Bài giảng Cao huyết áp và thai kỳ - Huỳnh Nguyễn Khánh Trang

Nội dung text: Bài giảng Cao huyết áp và thai kỳ - Huỳnh Nguyễn Khánh Trang

1. CAO HUYẾT ÁP VÀ THAI KỲ PGs. Ts. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang Bộ môn Phụ Sản ĐHYD Tp HCM Bệnh viện Hùng Vương
2. • Phân loại CHA mãn TSG – SG CHA mãn ghép TSG CHA thoáng qua • Tiền sản giật (TSG) • Sản giật (SG) • Cao huyết áp mãn
3. Phân loại và định nghĩa CHA mãn và thai 1. CHA khi HA max 140 mmHg hay HA min 90 mmHg 2. CHA có trước khi có thai hay trước tuần 20 của thai kỳ hay CHA lúc mang thai và kéo dài sau sanh 42 ngày
4. Phân loại và định nghĩa • TSG là tình trạng § HA cao + Đạm niệu Phù § Xảy ra ở các thai kỳ từ 20 tuần § Hết hoàn toàn sau sanh § Nếu xảy ra sớm: Đa thai, thai trứng § Sản giật là biến chứng cấp của TSG
5. Phân loại và định nghĩa • TSG nhẹ là tình trạng • 1. HA 140/90 mmHg, đo 2 lần cách 6 giờ • 2. Protein niệu 300 mg trong 24 giờ hay (1+) • 3. Phù : thường có nhưng không bắt buộc • Phù mềm, trắng lõm, không đau • Tăng cân nhanh 2 kgs mỗi tuần
6. Phân loại và định nghĩa • TSG nặngï là tình trạng • 1. Lúc nghỉ HA max 160 mmHg hay HA min 110 mmHg , đo 2 lần cách 6 giờ • 2. Protein niệu 5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+) • 3. Thiểu niệu : nước tiểu 1,2 mg% • 4. Rối loạn tâm thần hay thị giác : nhức đầu, mờ mắt, ám điểm, rối loạn nhận thức • 5. Phù phổi cấp hay tím tái • 6. Rối loạn chức năng gan : tăng men gan AST >70U/L • 7. Đau thượng vị hay hạ sườn phải • 8. Giảm tiểu cầu : TC < 100.000/ mm3 hay có tán huyết (Bi 1,2 mg%) hay tăng LDH 600 U/L
7. Phân loại và định nghĩa • SẢN GIẬT là tình trạng TSG có kèm theo cơn co giật • Cơn co giật gồm 4 giai đoạn § Xâm nhiễm: co giật ( miệng , mặt) vài giây § Co cứng toàn thân: 15- 20 giây § Co giật tay và toàn thân: từng cơn, mặt tím, ngưng thở, sùi bọt mép, hàm dưới đóng mở từng cơn, kéo dài 1 phút § Hôn mê: cử động co giật nhẹ, thưa dần rồi ngưng Hôn mê ( Khi tỉnh không nhớ gì trước co giật) • Trong và sau cơn giật: toan máu, các rối loạn chức năng nặng hơn, các biến chứng thường xảy ra lúc này
8. Phân loại và định nghĩa HỘI CHỨNG HELLP Heamolysis-Bi > 1,2mg % hay tăng LDH 600 U/L Elevated Liver enzymes AST >70U/L Low platelet < 100.000/ mm3 Lâm sàng : HC này có thể xảy ra trước (đa số) và sau sanh. Đau thượng vị 90%, buồn nôn và nôn 50%, hơn 90% bệnh nhân có khó chịu nhiều ngày trước đó. HA cao (20% không có, 30% ở thể nhẹ và 50% thể nặng). Có thể có tiểu máu và xuất huyết tiêu hoá. Chẩn đoán phân biệt : Giảm TC vô căn, bệnh lý gan mật, viêm gan siêu vi, viêm đài bể thận, viêm dạ dày-tá tràng
9. Phân loại và định nghĩa • CHA mãn ghép TSG là khi TSG xảy ra trên một CHA đã biết trước đó • CHA thoáng qua ( Transient hypertension) 1. HA tăng trong thai kỳ hay trong 24 giờ đầu sau sanh mà không có dấu khác của TSG hay CHA mãn 2. Cần phân biệt với TSG vì CHA thoáng qua liên quan với nguy cơ CHA sau này còn TSG-SG thì không
10. XUẤT ĐỘ TSG - SG § Thường gặp ở con so, đặc biệt dưới 20 và trên 40 tuổi § Ở VN chưa xác định xuất độ chính xác. Y văn 7 –10% trong tất cả ca sanh, tử vong chiếm 17% trong tổng tử vong mẹ. Trong tổng số TSG-SG : 10% tử vong chu sinh, 20% KPCD, 15% mổ sanh, 10% chấm dứt thai kỳ còn non tháng. 17.6% tử vong mẹ tại Hoa Kỳ (Walker-2000;Koonin-1997) 21.3% tử vong mẹ tại Việt Nam (LMAT-2000) § Có thể liên quan đến môi trường sống và di truyền
11. NGUYÊN NHÂN Chưa rõ, song có nhiều quan điểm cho rằng TSG có thể liên quan với: § Di truyền § Dinh dưỡng § RL nội tiết § Thiếu máu TC - nhau
12. BỆNH SINH Mất quân bình giữa Prostagcyclin và TX - Prostaglandin có vai trò trong sự dãn mạch, ngăn co cơ tử cung và ngừa kết dính tiểu cầu. Gây co thắt toàn bộ các tiểu động mạch
13. BỆNH HỌC ØThương tổn đặc hiệu ở thận: Tb nội mô sưng phồng vi cầu to ra, lòng mao mạch hẹp lại ØCo thắt mạch thiếu máu cục bộ tổn thương gan, tim, phổi thận và bánh nhau • Hậu quả: • MẸ: Suy tim, suy thận, TBMMN, thuyên tắc mạch • CON: Chậm tăng trưởng trong TC, chậm phát triển tâm thần, tử vong
14. DIỄN TIẾN • TSG nhẹ TSG nặng SG • Các dấu hiệu nặng lên của TSG: vLâm sàng: • HA cao, Phù (mặt và tay), nhức đầu, mờ mắt, đau thượng vị, rối loạn thị giác, buồn nôn, nôn, PXGX tăng, thiểu niệu ( < 100ml/ 4g) vCận lâm sàng: • Hct , TC , Men gan
15. Điều trị TSG-SG Chấm dứt thai kỳ sao FĐiều trị triệt để cho có lợi nhất cho Mẹ -Con FĐiều trị hỗ trợ - Ngừa co giật MgSO4 Hạ áp - Kiểm soát HA Giảm đau Sanh giúp
16. Điều trị TSG-SG • Chấm dứt thai kỳ là điều trị triệt để Chấm dứt thai Chấm dứt thai kỳ kỳ quá SỚM quá TRỄ THAI NHI THAI PHỤ
17. Điều trị TSG-SG • TSG nhẹ • Có thể điều trị ngoại trú • 1. Nghỉ ngơi nhiều • 2. Aên uống bình thường (không qúa kiêng muối) • 3. HA đo mỗi 4 giờ lúc thức • 4. Mỗi ngày : cân, để ý nước tiểu, phù, cử động thai • 5. NST cho thai mỗi tuần (hay ½ tuần) • 6. Biểu đồ tăng trưởng của thai mỗi 2 tuần • 7. Hướng dẫn các dấu trở nặng : nhức đầu, mờ mắt, đau thượng vị/ hạ sườn, tiểu ít, tiểu sậm màu, cử động thai giảm, thai chậm tăng trưởng
18. ĐIỀU TRỊ TSG NHẸ § Nghỉ ngơi tại nhà § Theo dõi mỗi 1 -2 tuần một lần § Dặn dò những dấu trở nặng § Vào viện khi : Có dấu trở nặng Có dấu thai chậm tăng trưởng
19. Điều trị TSG-SG • TSG nặng tuỳ thuộc tuổi thai và mức độ nặng • Nếu tuổi thai 34 tuần, chấm dứt thai kỳ có thể xem xét. • Nếu từ 27 – 34 tuần, điều trị triệu chứng, kích trưởng thành phổi thai, theo dõi sát diễn tiến bệnh. • Nếu 25 – 27 tuần, cần chọn lọc xem có thể kéo dài thai kỳ thêm. • Nếu < 25 tuần, chấm dứt thai kỳ vì mẹ nên được xem xét
20. ĐIỀU TRỊ TSG NẶNG § Theo dõi tại BV : Mẹ :HA mỗi 6 giờ, cân, đạm niệu mỗi ngày. XN: Hct, TC, men gan, creatinin/máu. Thai : SÂ, NST, Biophysical profile § Nghỉ ngơi tuyệt đối. Ăn nhiều đạm, không quá hạn chế muối. § Cho an thần, hạ áp chỉ dùng khi HA≥ 160/110mmHg. Nếu không đáp ứng điều trị, cần chấm dứt thai kỳ dù tuổi thai là bao nhiêu.
21. ĐIỀU TRỊ SẢN GIẬT § Giữ yên tĩnh, tránh kích thích, không ăn uống, ngáng lưỡi nếu có co giật, nằm nghiêng nếu hôn mê. § MgSO 4 § Hạ áp khi HA min ≥ 110 mmHg § Chỉ dùng lợi tiểu khi có phù phổi § Giới hạn dịch truyền § Chấm dứt thai kỳ
22. Điều trị TSG-SG • CHẤM DỨT THAI KỲ • Mổ sanh ngay không phải là chỉ định cho tất cả mọi trường hợp. • Vẫn có thể tiến hành khởi phát chuyển dạ và theo dõi sanh ngả âm đạo. • Nếu chuyển dạ đã diễn ra, thường sẽ nhanh hơn chuyển dạ trong những trường hợp thông thường
23. Điều trị TSG-SG • Chấm dứt thai kỳ bất chấp tuổi thai trong những trường hợp sau 1. Sản giật 2. Giảm tiểu cầu < 100.000/ mm3 3. Tán huyết ( ghi nhận được từ phết máu ngoại biên) 4. Tăng men gan 5. Phù phổi cấp 6. Thiểu niệu 7. Huyết áp không khống chế được với điều trị nội
24. Một số vấn đề điều trị TSG-SG • Kiểm soát co giật 1. Dùng Magnesium Sulfate, ống 10ml, 15% 2. Tiêm truyền mạch (đa số), loading 3 gr, duy trì 1gr/ 1giờ 3. Nồng độ ngộ độc : 8 –10 mEq/L mất PXGX, 12 mEq/L ngưng thở, hơn 12 mEq/L ngưng tim. 4. Theo dõi lâm sàng : gõ PXGX, đếm nhịp thở, luợng nước tiểu 5. Khi có ngộ độc : ngưng Magnesium ngay, tiêm mạch chậm 1gr Calcium gluconate (ống 10ml, 10%)
25. Một số vấn đề điều trị TSG-SG • Kiểm soát dịch truyền 1. Cung cấp trong khoảng 84 –125 ml/giờ 2. Thiểu niệu khi nước tiểu 100 ml trong 4 giờ. Nếu phổi bình thường, truyền 500ml dịch (tinh thể), nếu chưa đáp ứng có thể thêm 500ml nữa. Sau 1l dịch, nếu vẫn chưa có nước tiểu, nên đặt Swan-Ganz + CVP theo dõi lượng dịch đưa vào sau đó. 3. Thường sau sanh sẽ có hiện tượng lợi niệu, 12-24 giờ sau sanh
26. Một số vấn đề điều trị TSG-SG • Kiểm soát huyết áp • 1. Dùng hạ áp khi HA min 105mmHg. Nguyên tắc : – HA nên được duy trì ổn định – Tránh hạ HA nhanh đột ngột – Cần có hạ áp duy trì (Điều trị “nền”) để ổn định HA – Chống CĐ: IEC Lợi tiểu (trừ trường hợp CHA mạn tính) 2. Thận trọng trong dùng HẠ ÁP - giảm tuần hoàn nhau-thai - tăng nguy cơ IUGR 3. Khuyến cáo Hydralazin (Nepressol, Hydrapress) Labetalol (Trandate) Nifedipine (Adalate)
27. Cao HA mãn và thai • Nguy cơ • Sanh non, nhau bong non, thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Càng xấu hơn nếu ghép thêm TSG • Mức độ Nhẹ khi HA min 90 – 104 mmHg Trung bình 105 –114 mmHg Nặng 115 mmHg Nguyên tắc điều trị 1. Hạn chế muối 4 gr / ngày 2. Ngưng hút thuốc hay uống rượu, nếu có 3. Giảm vận động 4. SÂ từ tuần 18, mỗi 4 –6 tuần theo dõi tăng trưởng thai. NST từ tuần 32, mỗi 1 –2 tuần.
28. Cao HA mãn và thai • Hạ áp • Ức chế men chuyển và lợi tiểu nên tránh dùng khi có thai. Riêng lợi tiểu có thể còn dùng trong trường hợp nặng Các thuốc thường được dùng Methyldopa 250mg, 3lần/ ngày (tối đa 2gr/ngày) Hydralazin Labetalol
29. TSG-SG Xử trí- Corticoid • Corticoid để tăng độ trưởng thành PHỔI thai nhi • Trước đây » Betamethason 12mg x 2 » Hydrocortison 500mg x 4 » Dexamethason 5mg x 4 Dùng nhiều đợt cách nhau 1 tuần Hiện nay Betamethason 12mg x 2 Duøng 1 ñôït cho tuoåi thai 29-34 tuaàn
30. CHA thai kỳ-TSG: Vấn đề tồn tại • Cô cheá beänh sinh chöa roõ – Giaû thuyeát veà baát ñoàng geøne (genetic conflict theory) caàn theâm baèng chöùng • Chöa coù thöû nghieäm döï baùo TSG ñaùng tin caäy • Chöa coù phöông thöùc höõu hieäu döï phoøng – Vit E, C coù nhieàu höùa heïn – Calcium, Aspirin lieàu thaáp cho coäng ñoàng nguy cô cao
31. Kết luận Có nhiều thay đổi trong tiêu chuẩn chẩn đoán CHA thai kỳ/TSG theo hướng dự phòng, chính xác Các biện pháp dự phòng có thể chỉ định cho nhóm sản phụ nguy cơ cao. Điều trị TSG phải đúng phác đồ và đủ liều
32. Kết luận Điều trị CHA thai kỳ/TSG tốt nhất là chấm dứt thai kỳ Kéo dài thai kỳ đòi hỏi sự theo dõi chặt chẽ và sự cộng tác tốt của sản phụ. Cần đặt vấn đề chấm dứt thai kỳ kịp thời tránh biến chứng
33. Dự báo CHA thai kỳ/TSG • Có rất nhiều thử nghiệm được nghiên cứu – HA trung bình/tam cá nguyệt 2nd 85-90mmHg – HA trung bình tại tuần lễ 20th 90mmHg – Rollover test tại tuần lễ 28-32nd – Thử nghiệm angiotensin tại tuần lễ 26-30 – Đo nồng độ Inhibin, -fetal protein, acid urique – Đánh giá bằng Doppler velocimetry
34. Dự báo CHA thai kỳ/TSG • CHA thai kỳ/TSG có nhiều nguyên nhân nên khó có một thử nghiệm đơn độc có được khả năng dự báo cao • Chưa thể dự báo TSG bằng 1 thử nghiệm
35. Dự phòng CHA thai kỳ/TSG • Có rất nhiều phương thức được áp dụng để dự phòng – Bổ xung vitamin C, E – Bổ xung Calcium – Aspirin liều thấp – Bổ xung Magnesium; kẽm; dầu cá – Chế độ ăn giàu đạm, ít muối
36. Dự phòng CHA thai kỳ/TSG FBổ xung vit C (1000mg/n), vit E (400mg/n) – Cơ chế:giảm kích thích tế bào nội mạch – Kết quả ban đầu có nhiều hứa hẹn (Chappell-1999) – Cần thêm bằng chứng từ những n/cứu thực nghiệm lớn
37. Dự phòng CHA thai kỳ/TSG • Bổ xung Calcium (600-2000mg/ngày) – Cơ chế: tần suất TSG cao trong nhóm có chế độ ăn ít Calcium (Marcoux-1991) – Ít hiệu quả (aOR 0.72 [0.6,0.86]) (Atallah-2000;Sibai-1998; Levine-1997) – Hiệu quả trên cộng đồng nguy cơ (aOR 0.22-0.32) (WHO trial; Atallah-2000; Crowther-1999) – Không khuyến cáo dùng thường qui (ACOG-2002)
38. Dự phòng CHA thai kỳ/TSG • Aspirin liều thấp (60-80mg/ngày) – Cơ chế: điều chỉnh Prostacyclin/TA2 (CLASP-1994) – Ít hiệu quả (Sibai-1993;CLASP- 1994;JAMAICA-1998; Caritis-1998;BLASP- 1998) – Hiệu quả trong nhóm nguy cơ cao còn bàn cãi (McParland-1990;Morris-1996;Bower-1996) – Không khuyến cáo dùng thường qui (ACOG-2002)
39. Dự phòng CHA thai kỳ/TSG • Không khuyến cáo sử dụng Calcium, Aspirin liều thấp cho mọi sản phụ • Sử dụng vitamin E, C có nhiều hứa hẹn • Cần thêm thông tin về Sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp