Bài giảng Chỉ định phẫu thuật bệnh tim mắc phải và bệnh tim bẩm sinh - Phạm Nguyễn Vinh

Nội dung text: Bài giảng Chỉ định phẫu thuật bệnh tim mắc phải và bệnh tim bẩm sinh - Phạm Nguyễn Vinh

1. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT BỆNH TIM MẮC PHẢI VÀ BỆNH TIM BẨM SINH PGS.TS.PhạmPGS.TS.Phạm NguyễnNguyễn VinhVinh ĐạiĐại HọcHọc YY KhoaKhoa PhạmPhạm NgọcNgọc ThạchThạch BệnhBệnh ViệnViện TimTim TâmTâm ĐứcĐức ViệnViện TimTim Tp.HCMTp.HCM1
2. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Các nhóm bệnh tim n Bệnh tăng huyết áp n Bệnh van tim n Bệnh màng ngoài tim n Bệnh cơ tim n Bệnh tim bẩm sinh n Thiếu máu cục bộ cơ tim (bệnh ĐMV) n Tâm phế n Một số bệnh khác (TD: bướu tim, bệnh ĐMC) 3 câu hỏi: 1. Thời điểm mổ? 2. Khi nào không mổ được ? 3. Mổ có tăng sống còn? 2
3. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Hở van 2 lá nn Độ nặng của hở van (1,2,3,4): lâm sàng, siêu âm, chụp buồng tim nn Triệu chứng cơ năng nn Rối loạn chức năng thất trái nn Tiến triễn của hở van 3
4. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Bảng 1: Yếu tố tiên lượng sống còn và triệu chứng cơ năng sau thay van trên bệnh nhân hở van 2 lá (5) 4
5. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh 5
6. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh BảngBảng 2:2: ChỉChỉ địnhđịnh phẫuphẫu thuậtthuật hởhở vanvan 22 lálá mãnmãn Triệu chứng cơ năng + + - - Rối loạn chức năng thất trái - + + - A B C D Triệu chứng cơ năng: NYHA độ 3 dù điều trị nội Rối loạn chức năng thất trái [khảo sát xâm nhập hay không xâm nhập (TD:siêu âm) 2 lần liên tiếp] LVEDD > 7 cm hoặc > 4 cm/ m2 ; LVESD>5 cm hoặc 2.6 cm/ m2 ; Phân xuất co thắt 195 mmHg; Tỷ lệ ESWSI/ ESVI< 5-6 ± 0.9 A= Cần phẩu thuật B= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu bệnh nhân còn mổ được không? C= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu hở van hai lá là vấn đề độc nhất của người bệnh? D= Theo dõi bằng khảo sát không xâm nhập (TD: siêu âm tim) mỗi 6 tháng hay 12 tháng LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu ESWSI: Chỉ số sức căng thành cuối tâm thu ESVI : Chỉ số dung lượng cuối tâm thu 6
7. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Tóm tắt n HởHở 22 lálá độđộ 3,43,4 ++ NYHANYHA ≥≥ 3:3: CCầnần phẫuphẫu thuậtthuật ngayngay n HởHở 22 lálá độđộ 3,43,4 ++ RungRung nhĩnhĩ :: MổMổ n HởHở 22 lálá độđộ 3,43,4 ++ TimTim tráitrái ngàyngày càngcàng lớn:lớn: MổMổ NYHA:NYHA: NewYorkNewYork HeartHeart AssociationAssociation (Phân(Phân độđộ suysuy timtim theotheo t/ct/c cơcơ năng)năng) 7
8. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Mổ theo kỹ thuật nào? n SửaSửa van:van: PhươngPhương pháppháp CarpentierCarpentier ThậpThập niênniên 7070 n ThayThay van:van: – VanVan sinhsinh học:học: heo,heo, bò,bò, ngườingười (homogreffe)(homogreffe) – VanVan cơcơ học:học: VanVan STARRSTARR VanVan StSt JudeJude 8
9. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Hẹp van 2 lá - N/c Olesen: Hẹp 2 lá có NYHA 3: điều trị (1962) nội => sống còn 62% sau 5 năm 38% sau 10 năm - N/c Rapaport: 133 bệnh nhân hẹp 2 lá điều trị (1975) nội => sống còn 80% sau 5 năm 60% sau 10 năm - Phẫu thuật: sống lâu hơn • Nong van kín: không máy tim phổi nhân tạo • Nong van theo mổ tim hở • Nong van bằng bóng (Percutaneous balloon commissurotomy) 9
10. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Chỉ định nong van n Hẹp khít van 2 lá (DT ≤ 1 cm2 hoặc ≤ 0.6 cm2/m2) n Hẹp van 2 lá có biến chứng rung nhĩ n Hẹp van 2 lá + NYHA ≥ 2 hoặc khó đáp ứng sinh hoạt hằng ngày n Có cơn thuyên tắc n Hẹp 2 lá kèm tăng áp ĐMP 10
11. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Quyết định mổ tim kín hay mổ tim hở nn Tính chất lá van (dầy, sợi hoá, vôi hoá) nn Bộ máy dưới van nn Hẹp đơn thuần hay kèm hở van nn Có cục máu đông nn Tổn thương phối hợp van khác 11
12. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Hở van động mạch chủ 12
13. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh BảngBảng 5:5: ChỉChỉ địnhđịnh phẫuphẫu thuậtthuật hởhở vanvan ĐMCĐMC mãnmãn Triệu chứng cơ năng + + - - Rối loạn chức năng thất trái - + + - A B C D Triệu chứng cơ năng NYHA 3 Rối loạn chức năng thất trái (khảo sát xâm nhập 1 lần hay không xâm nhập 2 lần liên tiếp) ESD> 55mm; Phân xuất phụt < 55% A= Cần phẫu thuật B= Xem xét việc phẫu thuật. Còn mổ được không? C= Cần phẫu thuật D= Theo dõi mỗi 6 tháng 13
14. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Tóm tắt n HởHở vanvan ĐMCĐMC nặngnặng (độ(độ 3,4)3,4) ++ NYHANYHA ≥3:≥3: điềuđiều trịtrị ngoạingoại dùdù chưachưa cócó rốirối loạnloạn chứcchức năngnăng n HởHở vanvan ĐMCĐMC nặngnặng ++ PhânPhân xuấtxuất phụtphụt > 5050 mm:mm: phẫuphẫu thuậtthuật n HởHở vanvan ĐMCĐMC nặngnặng ++ RốiRối loạnloạn chứcchức năngnăng thấtthất trái:trái: phẫuphẫu thuậtthuật 14
15. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Hẹp van động mạch chủ 15
16. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Chỉ định phẫu thuật Hẹp Van ĐMC nn Hẹp van ĐMC nặng (độđộ chênhchênh ápáp lựclực thấtthất trái/trái/ ĐMCĐMC ≥≥ 7070 mmHg)mmHg) ccóó kèmkèm triệutriệu chứngchứng cơcơ năngnăng :: phẫuphẫu thuậtthuật nn Cần can thiệp phẫu thuật trước khi có rối loạn chức năng cơ tim 16
17. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Bệnh tim bẩm sinh n TầnTần suấtsuất 8/10008/1000 n BTBSBTBS khôngkhông tímtím TD: Thông liên thất Thông liên nhĩ Còn ống động mạch n BTBSBTBS tímtím TD: Tứ chứng Fallot Chuyển vị đại động mạch n PhẫuPhẫu thuậtthuật sữasữa chữachữa tạmtạm thời:thời: – Làm nhẹ bớt độ nặng – Gia tăng lượng máu lên phổi hay giảm lượng máu lên phổi 17
18. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Thông liên nhĩ n Qp:Qp: LưuLưu lượnglượng máumáu ởở phổiphổi n Qs:Qs: LưuLưu lượnglượng máumáu ởở mạchmạch hệhệ thốngthống n TLNTLN ++ Qp/QsQp/Qs ≥≥ 2:2: MMổổ TuổiTuổi thíchthích hợphợp :: 3-53-5 tuổituổi n TLN+TLN+ Qp/QsQp/Qs [1,5-1,9]:[1,5-1,9]: TheoTheo dõidõi sátsát cócó thểthể mổmổ sớmsớm n TLNTLN lổlổ nhỏ:nhỏ: TheoTheo dõidõi bằngbằng siêusiêu âmâm n ÁpÁp lựclực độngđộng mạchmạch phổi:phổi: cầncần đođo mỗimỗi khikhi siêusiêu âmâm 18
19. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Thông liên thất n TLTTLT ++ ALĐMP/ALĐMP/ ALMHTALMHT ≥≥ 0.75+0.75+ SuySuy timtim khkhôngông kiểmkiểm soátsoát đượcđược :: MổMổ ngayngay n TLTTLT ++ ALĐMP/ALĐMP/ ALMHTALMHT ≥≥ 0.750.75 ++ SuySuy timtim kikiểmểm soátsoát đượcđược bằngbằng thuốcthuốc :: ChờChờ đếnđến thángtháng 1212 n TLTTLT ++ ALĐMP/ALĐMP/ ALMHTALMHT << 0.750.75 ++ KhKhôngông suysuy timtim :: ChờChờ đếnđến 44 tuổituổi 19
20. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Còn ống động mạch n Trẻ thiếu tháng: 75% ống động mạch tự bít trong vòng 3 tháng n Trẻ đủ tháng: 40% ống động mạch tự bít trong 3 tháng =>Trong 3 tháng đầu, ống động mạch không làm suy tim : chưa mổ n Nguy cơ ống động mạch nhỏ, vừa: – Biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng – Vôi hoá thành ống động mạch – Suy thất trái Þ Tất cả ống động mạch: cần mổ (cắt, khâu) n Biến chứng Eisenmenger (Shunt đảo) : không mổ được 20
21. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Tứ chứng Fallot 10% tổng số BTBS n ThôngThông liênliên thấtthất n HẹpHẹp ĐMPĐMP n ĐMCĐMC cưỡicưỡi ngựangựa n DầyDầy thấtthất phảiphải • PhẫuPhẫu thuậtthuật triệttriệt để:để: vává TLT,TLT, sửasửa hẹphẹp ĐMPĐMP • PhẫuPhẫu thuậtthuật tạmtạm thời:thời: Blalock-Blalock- TaussigTaussig (DTHC(DTHC >> 65%)65%) ChỉChỉ địnhđịnh tạmtạm thờithời hayhay triệttriệt đểđể tuỳtuỳ thuộcthuộc siêusiêu âmâm 21