Bài giảng Đặt Catheter tĩnh mạnh trung tâm - Văn Đức Hạnh

Nội dung text: Bài giảng Đặt Catheter tĩnh mạnh trung tâm - Văn Đức Hạnh

1. ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM BS. VĂN ĐỨC HẠNH Phịng Hồi sức cấp cứu Tim Mạch Viện Tim Mạch Việt Nam, BV Bạch Mai
2. CATHETER TĨNH MẠCH DƯỚI ĐỊN
3. CHỈ ĐỊNH ✤ Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) ✤ Truyền dịch, truyền vận mạch, nuơi dưỡng tĩnh mạch lâu dài ✤ Đo áp lực buồng tim, động mạch phổi ✤ Tạo nhịp tim ✤ Sốc tim ✤ Thận nhân tạo ✤ Chuẩn bị cho một số phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật tim
4. CHỐNG CHỈ ĐỊNH ✤ Tiểu cầu < 60.000/mm3 ✤ Rối loạn đơng máu ✤ Huyết khối tĩnh mạch trung tâm ✤ Nhiễm trùng da vùng định đặt catheter ✤ Tràn khí màng phổi ✤ Giãn phế nang quá mức ✤ Dị dạng xương địn và lồng ngực ✤ Gù vẹo cột sống ✤ Hạn chế dùng khi đang thơng khí nhân tạo
5. GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH DƯỚI ĐỊN ✤ Tĩnh mạch dưới địn chạy dưới xương địn ✤ Gần sát ĐM dưới địn và đỉnh phổi ✤ ĐM dưới địn ở trên và sau TM dưới địn
6. MỘT SỐ ĐƯỜNG VÀO ✤ Đường AUBANIAC: 1 khốt ngĩn tay dưới xương địn, giữa 1/3 trong và 2/3 ngồi xương địn. ✤ Đường WILSON: 1 - 2 cm dưới địn, trên đường giữa địn. ✤ Đường TESTART: 1 - 2 cm dưới địn, trên rãnh delta ngực ✤ Đường YOFFA: Bờ trên xương địn giao với bờ ngồi cơ ức địn chũm.
7. ƯU ĐIỂM ✤ Mốc giải phẫu dễ xác định ✤ Đường đi và hướng đi thuận lợi cho việc đẩy catheter vào tĩnh mạch chủ trên ✤ Đường kính Tĩnh mạch dưới địn khá lớn, khơng bị xẹp dù đang trụy mạch è thành cơng cao ✤ Dễ cố định, che phủ, chăm sĩc, sinh hoạt của BN ✤ Tỷ lệ nhiễm trùng ít do TM nằm sâu trong lồng ngực ✤ Áp lực máu khá thấp (từ 8 đến 10 cm H20) nên khơng gây tụ máu khi phải chọc nhiều lần hoặc sau khi rút catheter
8. NHƯỢC ĐIỂM ✤ Gần đỉnh phổi => dễ rách màng phổi gây tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da ✤ Dễ chọc vào ĐM dưới địn do gần động mạch dưới địn ✤ Khĩ ép cầm máu khi chọc vào Đm dưới địn ✤ Nguy cơ luồn catheter và truyền dịch vào khoang màng phổi
9. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN ๏ Nếu BN tỉnh: giải thích lợi ích và nguy cơ của thủ thuật cho BN, yêu cầu BN kí cam kết. ๏ Nếu BN hơn mê: giải thích lợi ích và nguy cơ của thủ thuật cho người nhà BN, yêu cầu kí cam kết.
10. CÁC BƯỚC CHUẨN BỊ ๏ Thầy thuốc đội mũ và đeo khẩu trang vơ khuẩn, rửa tay, mặc áo phẫu thuật.
11. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ ✤ Catheter Tĩnh mạch trung tâm: 1 nịng, 2 nịng, 3 nịng ✤ Kim thăm dị + Bơm tiêm 5ml, 10ml ✤ Chỉ khâu ✤ Sát trùng: Betadine, cồn iod ✤ Dung dịch cần truyền: dịch, vận mạch, thuốc + Chạc ba ✤ Lidocain gây tê ✤ Dụng cụ vơ trùng khác: khăn vơ trùng cĩ lỗ để phủ chỗ đặt catheter, kéo nhỏ, dao mổ ✤ Bộ chống sốc + Bộ cấp cứu ngừng tuần hồn: Bĩng Ambu + Mask
12. QUY TRÌNH THỰC HIỆN ✤ Thầy thuốc: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo vơ trùng, đeo găng, sát trùng rộng nơi chọc, trải khăn vơ trùng ✤ Gây tê tại chỗ. Chọc TM dưới địn thường gây tê sâu hơn, chú ý vùng gần màng xương bờ dưới xương địn ✤ Tư thế BN: tư thế Trendelenburg
13. QUY TRÌNH THỰC HIỆN ✤ Hướng kim: hướng kim về hõm trên xương ức hoặc đầu xương địn phía bên đối diện. ✤ Vừa đi vừa hút tạo chân khơng ✤ Thường đi vào TM sau khi đi sâu khoảng 2,5 đến 4 cm
14. PHƯƠNG PHÁP LUỒN CATHETER ✤ Áp dụng với catheter một nịng ๏ Luồn trực tiếp qua nịng kim ๏ Ưu điểm: đơn giản ๏ Nhược điểm: ๏ Dễ gây chấn thương do kim chọc to ๏ Xác suất thành cơng thấp hơn phương pháp Seldinger
15. PHƯƠNG PHÁP SELDINGER ✤ Ưu điểm: ๏ Kim chọc nhỏ ๏ Mọi vị trí catheter, mọi vị trí đặt ✤ Nhược điểm: ๏ Dụng cụ chuyên nghiệp ๏ Giá thành cao
16. PHƯƠNG PHÁP SELDINGER Bước 1: Chọc mạch máu bằng kim chọc mạch Bước 2: Luồn guidewire qua kim chọc mạch
17. PHƯƠNG PHÁP SELDINGER Bước 3: Rút kim chọc mạch ra, giữ lại guidewire Bước 4: Dùng que nong để nong
18. PHƯƠNG PHÁP SELDINGER Bước 5: Đưa catheter vào mạch máu theo dây guidewire Bước 6: Rút guidewire ra, ta đặt xong catheter
19. THEO DÕI ✤ Trong khi làm thủ thuật: Ý thức, Monitor theo dõi liên tục nhịp tim, Huyết áp, SpO2. ✤ Sau khi làm thủ thuật: ๏ Chụp Xquang phổi: vị trí catheter, phát hiện biến chứng. ๏ Ý thức, dấu hiệu sinh tồn 3 giờ / lần. ๏ Biến chứng: chảy máu tại chỗ, Tràn khí màng phổi, Tràn máu màng phổi, tuột catheter. ๏ Lâu dài: chăm sĩc tránh nhiễm trùng.
20. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ ✤ Tràn khí màng phổi: rút catheter, dẫn lưu khí màng phổi cấp cứu. ✤ Tràn máu màng phổi: rút catheter, dẫn lưu máu màng phổi. ✤ Đặt catheter vào màng phổi: rút catheter, dẫn lưu màng phổi. ✤ Tắc mạch hơi: để BN nằm đầu thấp, nghiêng trái. ✤ Chấn thương đám rồi TK cánh tay, TK quặt ngược, dây X, TK hồnh: theo dõi, xử trí triệu chứng
21. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ ✤ Dị động tĩnh mạch: theo dõi, đánh giá bằng Siêu âm Doppler mạch máu ✤ Nhiễm khuẩn nơi chọc và nhiễm khuẩn huyết: rút catheter và cấy đầu catheter. ✤ Đứt đoạn catheter trong lịng mạch è can thiệp gắp đoạn catheter hoặc phẫu thuật lấy đoạn catheter.
22. CHỈ ĐỊNH RÚT CATHETER ✤ Khi đường truyền catheter khơng cịn cần thiết ✤ Cĩ dấu hiệu kích thích, viêm đỏ hoặc đau tại da nơi chọc kim ✤ Cĩ dấu hiệu viêm tĩnh mạch được đặt catheter: đau nhiều và kéo dài vùng chọc hoặc dọc theo Tm cĩ sonde ✤ Sốt khơng rõ nguyên nhân (cần cấy máu đầu catheter)
23. CATHETER TĨNH MẠCH CẢNH TRONG
24. CHỈ ĐỊNH ✤ Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) ✤ Truyền dịch, truyền vận mạch, nuơi dưỡng tĩnh mạch lâu dài ✤ Sốc tim ✤ Chuẩn bị cho một số phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật tim
25. CHỐNG CHỈ ĐỊNH ✤ Tiểu cầu < 60.000/mm3 ✤ Rối loạn đơng máu ✤ Huyết khối tĩnh mạch trung tâm ✤ Nhiễm trùng da vùng định đặt catheter ✤ U tuyến giáp quá to ✤ Cứng gáy ✤ Chấn thương cột sống cổ ✤ Hạn chế: trẻ em, truỵ mạch (khơng bắt được ĐM cảnh)
26. GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH CẢNH TRONG ✤ Tĩnh mạch cảnh trong đi sát ngồi động mạch cảnh ✤ Điểm chọc Đường cao: Bờ trên sụn giáp và bờ trước cơ ức địn chũm hoặc ngay sát ngồi ĐM cảnh
27. TAM GIÁC SEDILLOT ✤ Tam giác Sedillot được xác định bởi: ๏ Bờ trên xương địn ๏ Nhánh ức và nhánh địn của cơ Ức địn chũm ✤ Điểm chọc đường Daily: đỉnh tam giác Sedillot
28. ƯU ĐIỂM, NHƯỢC ĐIỂM ✤ ĐƯỜNG CAO: ✤ ĐƯỜNG DAILY: ✤ Ưu: ✤ Ưu: • Dễ xác định mốc ๏ Dễ đặt • Xa màng phổi ✤ Nhược: ✤ Nhược: ๏ Dễ gây tràn khí màng phổi • Gần xoang cảnh ==> ๏ Khơng ép được khi chọc dễ ngừng tim ở trẻ vào động mạch em
29. ĐẶT CATHETER ĐƯỜNG CAO ✤ Tư thế BN: gối dưới vai, đầu quay sang bên đối diện sao cho đường phân giác của gĩc tạo bởi đường giữa cổ và bờ trong cơ ức địn chũm vuơng gĩc với đường nối 2 mỏm vai. ✤ Xác định điểm chọc ✤ Hường kim: chếch 30 độ so với mặt da, hường xuống núm vú cùng bên hoặc điểm nối giữa 1/3 trong và 2/3 ngồi xương địn cùng bên
30. ĐẶT CATHETER ĐƯỜNG DAILY ✤ Tư thế BN: gối dưới vai, đầu quay sang bên đối diện sao cho đường phân giác của gĩc tạo bởi đường giữa cổ và bờ trong cơ ức địn chũm vuơng gĩc với đường nối 2 mỏm vai. ✤ Xác định điểm chọc ✤ Hường kim: chếch 30 - 45 độ so với mặt da, hướng về đáy theo đường phân giác. Tránh chọc sâu (vào đỉnh phổi).
31. ĐẶT CATHETER ĐƯỜNG DAILY
32. ĐẶT CATHETER TM CẢNH TRONG ✤ Chuẩn bị Bệnh nhân ✤ Phương pháp luồn Catheter Tương tự trên ✤ Theo dõi ✤ Biến chứng ✤ Rút Catheter
33. CVP: Central Venous Pressure ✤ CVP bình thường: 5 - 10 cm H20 ✤ CVP tăng 3 - 5 cm H20 khi thở máy ✤ CVP đánh giá áp lực trong buồng nhĩ phải ==> phản ánh sự thay đổi áp lực cuối tâm trương thất phải ✤ CVP phản ánh gián tiếp chức năng thất phải và thể tích dịng máu trong tĩnh mạch chủ
34. CVP: Central Venous Pressure CVP tăng: ✤T ăng thể tích tuần hồn ✤Suy tim CVP giảm ✤Gi ảm cung lượng tim ✤ ✤Ép tim, TDMT Giảm thể tích ✤TAL ĐMP ✤S ốc phân bố ✤Nh ồi máu phổi ✤Hít thở sâu ✤Tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi ✤Th ở máy
35. ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH BS. VĂN ĐỨC HẠNH Viện Tim Mạch Việt Nam
36. Nhược điểm khi theo dõi Huyết áp khơng xâm nhập • Là phương pháp gián tiếp theo dõi HA của BN • Khi dùng thuốc vận mạch è HA khơng cịn chính xác. • Khơng theo dõi được HA liên tục è Khĩ theo dõi diễn biến của BN để xử lý kịp thời
37. CHỈ ĐỊNH ✤ 1. Theo dõi huyết động học: • Những BN có hạ hoặc tăng HA cấp tính. • BN Sử dụng các lọai thuốc vận mạch. ✤ 2. Thường xuyên lấy máu: BN có thông khí cơ học. • Khó thực hiện đường truyền TM. ✤ 3. Sử dụng các thuốc bằng đường ĐM. ✤ 4. Đặt bóng đối xung ĐMC (IABP).
38. ƯU ĐIỂM ✤ Phản ánh chính xác trị số huyết áp ở các BN cĩ huyết động khơng ổn định è giúp điều chỉnh các biện pháp điều trị phù hợp. ✤ Dựa vào hình dạng sĩng Huyết áp động mạch è giúp đánh giá hiệu quả của tưới máu khi BN bị rối loạn nhịp tim ✤ Khi phải lấy khí máu nhiều lần làm XN thì cần đặt catheter ĐM.
39. CÁC VỊ TRÍ ĐẶT CATHETER ĐM ✤ Động mạch quay ✤ Động mạch cánh tay ✤ Động mạch nách ✤ Động mạch đùi ✤ Động mạch mu chân
40. KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER ĐM • Yếu tố quyết định vị trí đặt: ✓ ĐM lý tưởng phải có THBH rộng rãi. ✓ Vị trí thuận lợi, dễ chăm sóc. ✓ Tránh những vị trí dễ nhiễm trùng hoặc làm tổn thương hàng rào thượng bì. • ĐM quay thường sử dụng lần đầu trừ khi BN bị shock hay không bắt mạch được, khi đó sẽ sử dụng ĐM đùi.
41. TEST ALLEN ü Eùp 2 ĐM quay và trụ, bảo BN nắm và mở bàn tay nhiều lần cho đến khi lòng bàn tay trắng nhợt (bàn tay không nên duỗi quá mức dể gây kết quả âm tính giả). ü Sau đó thả 1 bên ĐM và tính thời gian lòng bàn tay hồng trở lại. Kết quả: ü Bình thường:lòng bàn tay hồng lại hoàn toàn 15 giây: có bất thường (test -).
42. TEST ALLEN
43. KỸ THUẬT CHỌC ĐỘNG MẠCH QUAY ✤ Kỹ Thuật: nên chọn tay không thuận ✤ Bàn tay ở tư thế gấp lưng 30-60o, tránh ngón cái dạng quá mức. ✤ Sát khuẩn, trải khăn vô khuẩn. ✤ SC 0,5ml lidocaine ở 2 bên ĐM. Lidocaine có tác dụng làm giảm đau và co thắt mạch. ✤ Sử dụng kim 20 gauge, tạo 1 góc 30-60o. ✤ Vị trí: 5-8cm từ nếp gấp cổ tay xa. ✤ Đưa kim và sonde vào cho đến khi máu đẩy piston. ✤ Khi thực hiện lần đầu thất bại, thực hiện lại ở vị trí gần nếp gấp cổ tay hơn.
44. HÌNH DẠNG SĨNG ĐƯỜNG ĐM
45. HÌNH DẠNG SĨNG ĐM ✤ (1) Systolic upstroke, ✤ (2) systolic peak pressure, ✤ (3) systolic decline, ✤ (4) dicrotic notch, ✤ (5) diastolic runoff, and ✤ (6) end-diastolic pressure
46. HÌNH DẠNG SĨNG ✤ Bình thường ✤ Hẹp van động mạch chủ
47. ✤ Hở van ĐMC ✤ Bệnh cơ tim phì đại
48. Sự thay đổi sĩng áp lực động mạch ở Bn thở máy
49. BIẾN CHỨNG ✤ Đặt catheter ĐM là một thủ thuật xâm lấn tương đối an toàn, tỷ lệ BC chung 15-40%. ✤ Các yếu tố tiên đoán BC dễ xảy ra: o Cannula rộng Xơ vữa ĐM. (>20G, trừ khi đặt ở ĐM lớn). Tình trạng tăng đông. o Tụt HA. Thủ thuật ngoại khoa. o RLĐM. Vị trí viêm nhiễm. o Giảm CO. Truyền ngắt quãng. o Nhiều điểm chọc. Nhiễm khuẩn huyết. o Sử dụng thuốc vận mạch.
50. BIẾN CHỨNG ✤ Vị trí Biến chứng ✤ Mọi vị trí Đau, sưng Huyết khối Thuyên tắc Máu tụ Xuất huyết Thiếu máu chi Nhiễm trùng catheter (tại chỗ và toàn thân) Mất máu Giả phình mạch Giảm tiểu cầu liên quan đến Heparin
51. BIẾN CHỨNG ✤ Vị trí Biến chứng ✤ ĐM quay Thuyên tắc não Bệnh lý TK ngoại biên ✤ ĐM đùi XH sau PM Thủng ruột Dò ĐM-TM ✤ ĐM nách Thuyên tắc não Bệnh lý đám rối TK cánh tay ✤ ĐM cánh tay Tổn thương TK giửa Thuyên tắc não.
52. XIN CẢM ƠN !