Bài giảng Dịch tễ học thú ý - Trương Hà Thái (Phần 2)

Nội dung text: Bài giảng Dịch tễ học thú ý - Trương Hà Thái (Phần 2)

1. CHƯƠNG 5 CÁC THÔNG SỐ ĐO LƯỜNG DỊCH TỄ HỌC I. KHÁI NIỆM VỀ SỐ LIỆU VÀ BẢNG SỐ LIỆU 1. Số liệu (dữ kiện) Số liệu là những thông tin thu được trong quá trình điều tra, giám sát dịch tễ dưới dạng các biến số đơn lẻ. Các loại số liệu thường dùng là số liệu có tính chất định tính và số liệu có tính chất định lượng Số liệu có tính chất định tính thường trả lời cho câu hỏi có hay không? Dương tính hay âm tính? (Ví dụ: Tên gia súc hoặc số hiệu (nếu có), địa phương nghiên cứu, giống, loài, tuổi, tính biệt, đặc điểm riêng khác, xét nghiệm huyết thanh: âm tính hay dương tính). Số liệu có tính chất định lượng thường chia ra làm hai loại: + Số liệu định lượng theo khoảng thời gian: trọng lượng sữa/năm; vacxin tiêm mấy lần/năm; khối lượng tăng trung bình/tháng; số ca bệnh/năm, số ca bệnh/tháng; số động vật chết/năm, số động vật chết/tháng + Số liệu định lượng theo khoảng cách thứ tự: giá trị của khoảng cách này có tính nối tiếp và được định lượng theo quy ước của người nghiên cứu. Ví dụ: ứng với cách đánh giá thể trạng gia súc béo, tốt, trung bình, gầy, xấu ta có các số quy ước sau: 1, 2, 3, 4, 5 Chú ý: giữa các số này không có thang bậc nào khác, tức là không có bất kỳ một số trung gian hay một số lẻ nào khác như 1,5 hoặc 2,7 2. Bảng số liệu (bảng dữ kiện) Các biến số đơn lẻ điều tra thu thập được, sẽ được tập hợp thành bảng số liệu hay mục lục (có thể coi đây là cơ sở của dữ liệu hay ngân hàng số liệu). Tập hợp của các số liệu thường được sắp xếp theo hệ thống mô hình 2 chiều tên của các biến số được xếp theo chiều ngang còn các số liệu thu được xếp theo chiều dọc. Thông thường các bảng số liệu sẽ được sắp xếp theo những chuyên đề, khi cần có thể tra cứu dễ dàng. Có thể dùng máy tính để lưu trữ hoặc sắp xếp số liệu, nếu không có máy tình thì dùng tay để ghi chép, tổng hợp, lưu trữ, sắp xếp số liệu. Do các số liệu thu được là những thông tin rất cần thiết trong bất kỳ nghiên cứu nào nên cấu trúc của các bảng số liệu phải khoa học, có hệ thống. Đây là cơ sở để tra cứu, tích luỹ, phân tích, trao đổi thông tin và giúp phục hồi số liệu khi cần thiết một cách thuận lợi nhất. Tóm lại phải xây dựng được một cơ sở dữ liệu cho thật cẩn thận, chi tiết và dễ dàng xử lý khi cần thiết (số liệu không biết sắp xếp và xếp không đúng chỗ coi như số liệu đó đã chết hoặc bị mất). 3. Phương pháp thu thập số liệu Khi thu thập số liệu trong bất kỳ chương trình điều tra sức khoẻ và dịch bệnh động vật ta cần chú y đến các vấn đề sau: 57
2. Vấn đề nghiên cứu: xác định vấn đề nghiên cứu thuộc lĩnh vực nào từ đó thu thập số liệu thuộc lĩnh vực đó. Thu thập số liệu: bằng cách điều tra, quan sát, thống kê, thu thập các số liệu có liên quan đến vấn đề cần nghiên cứu Phương pháp thu thập số liệu: có thể tự điều tra (chủ động), hoặc dựa trên các tài liệu lưu trữ hoặc do người khác cung cấp (bị động). Nguồn gốc số liệu: có thể thu thập qua các tài liệu lưu trữ, báo cáo hàng ngày, quý, năm, qua tài liệu lưu trữ của các Cục, Vụ, Viện, Trường, Trung tâm cũng có thể tự mình điều tra các vấn đề cần quan tâm. Phân tích số liệu: dựa trên các số liệu thu thập được, tiến hành phân tích, mô tả rồi so sánh với các số liệu bình thường khi chưa có dịch xảy ra. Có thể biểu diễn bằng cách vẽ đồ thị, đánh dấu lên bản đồ dịch tễ, đánh giá vấn đề dịch bệnh ở mức độ nào, tính chất lưu hành của bệnh. Các biện pháp xử lý: đề xuất các biện pháp xử lý tuỳ thuộc tính chất và tình hình dịch bệnh. Lựa chọn biện pháp: nhận định, đánh giá, rút ra kết luận về các biện pháp đã giải quyết là được hay không được, chấp nhận hay không chấp nhận. Tuy nhiên, dù được hay chưa, chấp nhận hay không cũng đều phải được kiểm tra lại từ đầu. Hệ thống sắp xếp số liệu: sắp xếp lại các số liệu thu thập được theo từng chuyên đề nghiên cứu riêng hoặc đánh số, theo thư mục để khi cần sử dụng có thể tra cứu dễ dàng, thuận lợi. 4. Trao đổi dữ liệu Giữa những người làm công tác chuyên môn, giữa các trung tâm nghiên cứu có thể trao đổi dữ liệu: Trao đổi các báo cáo, thông tin về lĩnh vực chuyên môn Giới thiệu các kết quả nghiên cứu trên sách báo, tạp chí, Internet Thu nhận các thông tin qua máy tính có nối mạng giữa những người nghiên cứu, các phòng ban, Trung tâm, Cục, Vụ, Viện, Trường, địa phương, giữa các quốc gia về các vấn đề cùng quan tâm. II. KHÁI NIỆM VỀ TỶ SỐ, TỶ LỆ, TỶ SUẤT Thông số đo lường về bệnh là công việc đầu tiên, bắt buộc cho bất kỳ một nghiên cứu dịch tễ học nào. Đơn giản nhất là đếm số mắc bệnh, số chết. Nhưng trong nghiên cứu dịch tễ học ta còn phải biết cả kích thước của quần thể mà bệnh xảy ra, khoảng thời gian bệnh xảy ra mới có thể có những so sánh và đánh giá xác thực về dịch bệnh. Ta thường biểu diễn các khái niệm thống kê này dưới dạng những tỷ số, tỷ lệ, tỷ xuất. Chúng có những điểm chung, nhưng cũng có những khác biệt quan trọng khi sử dụng trong dịch tễ học. Chú ý: cần dùng cho đúng trong từng hoàn cảnh nghiên cứu để khai thác những thông tin có ích. 58
3. 1. Tỷ số (Ratio) Tỷ số là một biểu hiện của mối quan hệ giữa 2 đại lượng, một tỷ số có dạng: a/b hay (a/b) x k Trong đó tử số a là một số sự kiện nào đó, đại lượng a không nhất thiết là một phần của đại lượng b tạo ra mẫu của tỷ số. Còn mẫu số b là một số sự kiện đếm được trong thời điểm t hoặc trong một khoảng thời gian t 1 – t 2. Hệ số k có thể là 1, 10, 100, 1000 Không có một quy tắc chính thức nào để so sánh 2 đại lượng trong thành phần của tỷ số. Người ta thường sử dụng các tỷ số trong dịch tễ học để so sánh các tỷ lệ. (Thí dụ: trong một mẫu nghiên cứu về đại gia súc, trong đó có 600 trâu, 300 bò. Tỷ số trâu/bò là 2 hoặc bò/trâu là 0,5 hoặc 1/2, cả 2 tỷ số này hệ số k đều bằng 1). 2. Tỷ lệ (Proportion) Tỷ lệ là một phân số nói lên sự biến đổi của một đại lượng này (ghi ở tử số) so với sự thay đổi của một đại lượng khác (ghi ở mẫu số). Đại lượng ghi ở mẫu số này thường dùng là đơn vị thời gian, nên có sự quan hệ chặt chẽ giữa tử số và mẫu số. Tỷ lệ là một dạng đặc biệt của tỷ số, mà sự kiện được nêu đều xảy ra trong một khoảng thời gian xác định, trong đó số đo của tử số là một bộ phận của mẫu số, cả hai đại lượng này đều được đo đồng thời. Một tỷ lệ có dạng: {a/(a+b)}x100 Trong đó: a là tần số xuất hiện sự kiện, hiện tượng cần quan tâm, thí dụ: số con nhiễm, mắc bệnh, chết b là tần số không xuất hiện sự kiện, hiện tượng cần quan tâm trong quần thể xảy ra sự kiện, hiện tượng đó, thí dụ: số con không nhiễm, không mắc bệnh, số con khoẻ Một tỷ lệ nói chung đều được biểu thị bằng phần trăm, thường dùng để đánh giá những hiện tượng rủi ro. Đơn vị đánh giá của bất kỳ tỷ lệ nào là thời gian, được tính bằng đơn vị thích hợp nhất: ngày, tuần, tháng, quý, năm VD: tỷ lệ lợn mắc bệnh THT trong tháng 12 của trại lợn khoa CNTY, được tính bằng số con mắc bệnh trong tháng (25 con)/tổng số lợn của trại có trong tháng 12 (1000 con): 25/1000) x 100 = 2,5%. 3. Tỷ suất (Rate) Tỷ suất là số đo xác suất xuất hiện một hiện tượng xảy ra trong một đơn vị thời gian. Được biểu thị đơn giản bằng cách lấy số nọ chia cho số kia dưới dạng một phân số, mà không có một liên hệ gì đặc biệt giữa tử số và mẫu số. Tử số và mẫu số có thể là hai đại lượng khác nhau (đơn vị khác nhau) hoặc là cùng một hiện tượng, nhưng ở những quần thể khác nhau, thời gian khác nhau, không gian khác nhau. Số đo của mẫu số không bao gồm số đo của tử số. Tỷ suất được biểu thị dưới dạng: (a/b) x k 59
4. Trong đó: Tử số a của tỷ suất: là tần số xuất hiện sự kiện, hiện tượng A (nhiễm, ốm, bệnh, chết) ở một quần thể xảy ra trong một khoảng thời gian t 1 – t 2. Mẫu số b là tần số xuất hiện của sự kiện, hiện tượng B, trong thời gian đó, quần thể đó. b là tần số xuất hiện sự kiện A nhưng ở một thời gian khác, quần thể khác. Đại lượng mẫu số này (b) thường khó ước lượng được chính xác. Hằng số k là một luỹ thừa của 10, nó phụ thuộc vào kích thước tương đối của các đại lượng a và b. Chọn hằng số k sao cho tỷ suất chỉ có 1 đến 2 chữ số đứng trước dấu phẩy để tạo điều kiện khi đọc tỷ lệ. Chú ý: tính tỷ suất trong dịch tễ học là để so sánh cùng một hiện tượng ở 2 quần thể khác nhau, 2 thời gian khác nhau, 2 khu vực khác nhau, 2 hiện tượng khác nhau ở cùng một quần thể, cùng một thời gian và ngược lại * VD: trong một trại lợn có 500 con, sau bữa ăn trưa khoảng 5 tiếng có 50 lợn bị tiêu chảy, trong đó có 32 lợn con và 18 lợn hâu bị, ta có thể tính: + Tỷ lệ lợn trong trại bị tiêu chảy sau khi ăn là: (50/500)x100 = 10% + Tỷ suất mắc bệnh của lợn sau khi ăn là: (50/450)x100 = 11,11% = 0,1111 + Tỷ lệ lợn con trong trại bị tiêu chảy so với tổng số lợn bị tiêu chảy sau khi ăn là: (32/50)x100 = 64% + Tỷ lệ lợn hậu bị bị tiêu chảy so với tổng số lợn bị tiêu chảy sau khi ăn là: (18/50)x100 = 36% + Tỷ xuất giữa tỷ lệ lợn con bị tiêu chảy so với tỷ lệ lợn hậu bị bị tiêu chảy là: (64%/36%)x100 = (32/18)x100 = 177,78% = 1,7778 4. Đặc điểm tử số của tỷ lệ Trong một số trường hợp có hơn một lần sự kiện xảy ra trên cùng một đối tượng động vật trong thời gian nghiên cứu theo dõi, điều này sẽ dẫn tới 2 thứ tỷ lệ đối với cùng một loại sự kiện. VD: Động vật có thể bị tái nhiễm nhiều lần đối với một bệnh nào đó trong thời gian nghiên cứu kéo dài, ta có thể tính đuợc 2 loại tỷ lệ sau: Số động vật mắc bệnh Tỷ lệ 1 = x 100 Tổng số động số động vật có nguy cơ mắc bệnh Tỷ lệ này cho biết xác suất của bất kỳ động vật nào trong quần thể có nguy cơ sẽ có thể bị mắc bệnh trong thời gian nghiên cứu. Số lần động vật bị mắc bệnh Tỷ lệ 2= x 100 Tổng số động vật có nguy cơ mắc bệnh Tỷ lệ này ước tính số lần động vật có thể bị mắc bệnh trong quần thể có nguy cơ trong thời gian nghiên cứu. 60
5. * Chú ý: Cả 2 tỷ lệ này đều được tính cùng trong một thời gian nghiên cứu, khi có số sự kiện khác nhau như trên thì trong cả hai trường hợp tử số phải được xác định rõ ràng. Khi không có sự khác biệt thì tử số thường được tính là số động vật mắc bệnh và tỷ lệ mắc bệnh là biểu thị xác suất đối với một đối tượng động vật. 5. Đặc điểm mẫu số của tỷ lệ Mẫu số của tỷ lệ (nhiễm, mắc, chết ) là tổng số các cá thể có trong quần thể được đếm một cách chính xác trong thời gian nghiên cứu. Tuy nhiên, vì số mắc và số chết phải phủ kín trong thời gian nghiên cứu nên tổng số động vật trong quần thể có thể có những thay đổi, nhất là trong khoảng thời gian nghiên cứu dài. Do vậy, khi tính mẫu số cách đơn giản nhất là lấy tổng số động vật trong quần thể vào thời điểm giữa của thời kỳ nghiên cứu hoặc lấy số trung bình cộng của các đợt biến động trong thời kỳ nghiên cứu. III. CÁC THÔNG SỐ ĐO LƯỜNG DỊCH TỄ HỌC Đo lường bệnh tật của động vật là hết sức cần thiết và quan trọng, muốn vậy người làm công tác dịch tễ phải hiểu và nắm được những sự việc, những hiện tượng đã xảy ra trong quần thể. Trên cơ sở những thông tin, số liệu thu thập được trong quá trình điều tra, giám sát dịch bệnh có thể thiết lập được các thông số đo lường về dịch tễ. Cũng trên cơ sở các thông số đo lường này có thể khái quát được: tính chất của dịch, khả năng kiểm soát và đề ra chiến lược phòng chống bệnh phù hợp. 1. Số mắc bệnh và tỷ lệ mắc bệnh Số mắc bệnh: là số hiện mắc của một bệnh nhất định nào đó, bao gồm tất cả các cá thể đang có bệnh đó mà ta có thể đếm được trong một quần thể ở một thời điểm nhất định hoặc trong khoảng thời gian nhất định. Tỷ lệ mắc (phát) bệnh: là cơ sở nền móng của điều tra dịch tễ học, nó đánh giá sự rủi ro bình quân trở thành một ca bệnh hay đánh giá khả năng gây bệnh trong một giai đoạn nhất định. Tỷ lệ mắc bệnh có thể tính theo 2 cách: Tỷ lệ mắc bệnh so với tổng đàn bình quân: Số gia súc mắc bệnh trong giai đoạn nhất định TLMB/TĐBQ= x 100 Tổng đàn gia súc trung bình trong thời gian đó Tỷ lệ mắc bệnh so với tổng đàn gia súc bị đe doạ: Số gia súc mắc bệnh trong giai đoạn nhất định TLMB/TĐBĐD= x 100 Tổng đàn gia súc bị đe doạ trong thời gian đó * Chú ý: Tỷ lệ mắc bệnh là sự đánh giá khả năng gây bệnh của một “tác nhân” nào đó đối với quần thể. Nên tỷ lệ mắc bệnh phải bao gồm cả sự đánh giá về thời gian nằm trong mẫu số, vì vậy nó được đánh giá bằng những đơn vị thời gian nhất định. Do vậy khi nói tỷ lệ mắc bệnh bao giờ cũng phải xác định thời gian kèm theo, nếu không sẽ không mang ý nghĩa gì về mặt dịch tễ học. 61
6. Trong nghiên cứu dịch tễ học thì mẫu số cũng quan trọng như tử số, các đại lượng này có quan hệ chặt chẽ với nhau, nếu không có một trong 2 đại lượng trên thì không thể tính được các thông số của dịch tễ học. Bởi vì tử số là các trường hợp bệnh hoặc chết, còn mẫu số là các trường hợp không bệnh hoặc các động vật khoẻ hoặc số động vật bị đe doạ. 2. Tỷ lệ nhiễm Tỷ lệ nhiễm: là tỷ lệ mắc bệnh ở dạng đặc biệt dùng trong trong điều tra dịch tễ, thông thường là đồng nhất với tỷ lệ phát bệnh. Bởi vì các ổ dịch thường xảy ra trong thời gian tương đối ngắn nên tử số là số ca bệnh mới phát bệnh trong một giai đoạn nhất định còn mẫu số là tổng đàn gia súc bị đe doạ Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm trong các bệnh KST và một số bệnh truyền nhiễm không hẳn đã đồng nhất với tỷ lệ mắc bệnh. Đối với các trường hợp này phải căn cứ vào mức độ, vào cường độ nhiễm, hiệu giá gây nhiễm để đánh giá động vật đó có mắc bệnh hay không. 3. Số hiện mắc và tỷ lệ hiện mắc Số hiện mắc của một bệnh nhất định bao gồm tất cả số cá thể hiện đang có bệnh đó mà ta có thể đếm được trong một quần thể ở một thời điểm nhất định (trong nghiên cứu ngang) hoặc trong một khoảng thời gian nhất định (các nghiên cứu dọc). Tỷ lệ hiện mắc sẽ có được bằng cách đem số hiện mắc chia cho tổng số cá thể của quần thể (quần thể có nguy cơ, quần thể định danh ) tuỳ mục tiêu của nghiên cứu. Tỷ lệ hiện mắc được ký hiệu là P (Prevalence). Có 2 số đo của tỷ lệ hiện mắc: Tỷ lệ hiện mắc điểm: Tỷ lệ này được thu thập khi tiến hành một nghiên cứu ngang, nó cho biết chính xác tỷ lệ bệnh trong quần thể ở vào một thời điểm nhất định khi nghiên cứu. Số hiện mắc của quần thể vào một thời điểm Pđ = Tổng số cá thể trong quần thể vào thời điểm đó Chú ý: gọi là thời điểm cho dễ hình dung nhưng trên thực tế thời điểm ở đây được hiểu là một thời gian ngắn: một ngày, một tuần, 2 tuần Tỷ lệ hiện mắc kỳ: Tỷ lệ này được thiết lập khi tiến hành một cuộc nghiên cứu dọc (nghiên cứu hồi cứu hay tương lai). Trong đó: Tử số của tỷ lệ là tất cả mọi trường hợp bệnh bắt gặp trong thời gian nghiên cứu (không cần xác định thời điểm phát bệnh), còn mẫu số là số trung bình của tổng số các cá thể có trong quần thể nghiên cứu đại diện cho tổng số cá thể của quần thể trong suốt thời kỳ nghiên cứu Số hiện mắc của quần thể trong thời kỳ nghiên cứu Pkỳ = Tổng số cá thể trung bình của quần thể trong thời kỳ đó 62
7. Tỷ lệ hiện mắc kỳ là một tỷ lệ được dùng khá phổ biến, cần nhớ là khi nói tỷ lệ hiện mắc bao giờ cũng phải xác định thời gian kèm theo, nếu không sẽ không có ý nghĩa gì cả. VD: Tỷ lệ mắc bệnh Nhiệt thán ở trâu bò trong năm 1998 ở tỉnh Lai Châu là 4/1000 hay 0,4%. 4. Số mới mắc và tỷ lệ mới mắc Số mới mắc: Có được khi tiến hành một cuộc nghiên cứu dọc. Nghĩa là một nghiên cứu được tiến hành trong một khoảng thời gian dài, mà trong khoảng thời gian đó người ta chỉ đếm số mới mắc là số động vật mắc bệnh có thời điểm phát bệnh nằm trong khoảng thời gian nghiên cứu (Không gồm số động vật bệnh có thời điểm phát bệnh xảy ra trước thời điểm bắt đầu nghiên cứu). Tỷ lệ mới mắc: Có được khi đem số mới mắc chia cho tổng số cá thể đại diện cho quần thể nghiên cứu trong khoảng thời gian nghiên cứu. Tỷ lệ mới mắc có nhiều ý nghĩa và ứng dụng thiết thực trong dịch tễ học, rất có ích trong việc đánh giá nguy cơ phát bệnh theo thời gian, nghiên cứu vai trò của các yếu tố nguy cơ nghi ngờ một cách sát thực, đánh giá được hiệu lực của các biện pháp thú y đã được áp dụng hoặc can thiệp trong quần thể để làm giảm tỷ lệ mới mắc, có ích trong quá trình đánh giá một hiện tượng mắc hàng loạt, ước lượng được thời kỳ tiềm tàng của bệnh (thời kỳ ủ bệnh), đề ra được các biện pháp hợp lý và hữu hiệu để ngăn chặn bệnh. * Tỷ lệ mới mắc được biểu thị dưới nhiều dạng khác nhau, tuỳ theo tính chất và mục tiêu của nghiên cứu. Tốc độ mới mắc: Là tỷ lệ mắc trong một đơn vị thời gian xảy ra dịch tuỳ theo tình hình, diễn biến của dịch mà đơn vị thời gian tính có thể ngày, tuần, tháng, quí, năm. Được tính bằng tỷ lệ mới mắc trong thời kỳ nghiên cứu chia cho đơn vị thời gian nghiên cứu. Số này còn gọi là số mắc trung bình hoặc tốc độ mắc trung bình hoặc tốc độ tấn công trung bình ngày, tuần, tháng, quí, năm của bệnh đó. Tỷ lệ mới mắc trong thời kỳ nghiên cứu TĐMM = Đơn vị thời gian nghiên cứu VD: So sánh tốc độ mắc bệnh LMLM của trâu bò ở 2 huyện An Biên và Hòn Đất thuộc tỉnh Kiên Giang Huyện Thời gian nghiên Tổng số Tổng đàn dễ Số con Tỷ lệ % mới Tỷ lệ tấn có dịch cứu ngày nc mắc mới mắc mắc công/ngày An Biên 6/430/6/95 87 844 118 13,98 0,16 Hòn Đất 6/430/6/95 87 4039 293 7,25 0,083 Như vậy: Năm 1995 ở huyện An Biên cứ 100 con trâu bò thì có 0,16 mắc bệnh, huyện Hòn Đất cứ 100 con trâu bò thì có 0,083 con mắc bệnh. Nếu đem so sánh thấy tốc độ lây lan của bệnh LMLM ở huyện An Biên nhanh hơn ở huyện Hòn Đất. 63
8. Tỷ lệ tấn công (Attack Rate = AR): Một trường hợp đặc biệt, khi thời gian quan sát là thời gian xảy ra trọn vẹn một vụ bùng nổ thì tỷ lệ mới mắc được dùng với một thuật ngữ riêng là tỷ lệ tấn công. Tỷ lệ tấn công là một biểu hiện riêng của tỷ lệ mới mắc trong trường hợp: Sự kiện chỉ xảy ra trong một thời gian ngắn: đợt nhiễm độc thức ăn, phản ứng khi tiêm vacxin Ngoài thời gian đó có số mắc rất ít trong quần thể, và việc theo dõi nhận biết các trường hợp bệnh đó là không chính xác * Tỷ lệ tấn công được chia ra: + Tỷ lệ tấn công tiên phát: Tử số là những cá thể mắc ngay từ sau đợt bùng nổ đầu tiên thời gian đầu của sự kiện, mẫu số là các cá thể có nguy cơ trong thời gian đó. + Tỷ lệ tấn công thứ phát: Tử số là những cá thể mắc thêm (không tính các cá thể đã mắc đợt đầu), mẫu số là tổng số các cá thể có nguy cơ đã trừ đi số mắc lần đầu tiên. Cách tính này thường được áp dụng đối với những bệnh có “đuôi dịch”. VD: những vụ nhiễm độc thức ăn có kèm nhiễm khuẩn. + Tỷ lệ mới mắc tích luỹ (Cumulative Incidence Rate CIR): Nguy cơ phát ra một bệnh được lượng hoá bằng số mới mắc tích luỹ hay gọi là nguy cơ mới mắc. Tỷ lệ mới mắc tích lũy ngoài ý nghĩa chung của tỷ lệ mới mắc, còn cung cấp một ước lượng của xác xuất mà một cá thể trong quần thể có thể phát triển thành bệnh trong một khoảng thời gian nhất định. Tỷ lệ mới mắc tích luỹ: được tính bằng cách lấy số tích luỹ làm tử số, còn mẫu số là tổng số các cá thể có trong quần thể suốt thời gian nghiên cứu. Số mới mắc tích luỹ bao giờ cũng được biểu thị dưới dạng tỷ lệ mới mắc tích luỹ. Số mới mắc tích luỹ được tính bằng cách đếm số mới mắc được trong các đơn vị thời gian nghiên cứu Số mới mắc trong quần thể trong thời kỳ nghiên cứu CIR = Tổng số cá thể trong quần thể tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu VD: Theo dõi về khả năng mắc bệnh Lao của đàn bò 100 con (lúc đầu kiểm tra bằng phản ứng Tuberculin không có con nào mắc bệnh), cứ 6 tháng kiểm tra một lần, sau 3 năm (sau 6 lần kiểm tra) thì phát hiện có 15 con có phản ứng Tuberculin dương tính. Vậy tỷ lệ mới mắc tích luỹ ở đàn bò là: CIR = 15/100=0,15 tức 15% trong 3 năm; 5% trong 1 năm + Mật độ mới mắc (Incidence Density): Được biểu thị dưới dạng tỷ lệ, gọi là tỷ lệ mật độ mới mắc (Incidence Density RateIDR) hay còn gọi là tỷ lệ mới mắc thực (True Incidence RateTIR). Tỷ lệ mật độ mới mắc có được khi ta ước lượng một tỷ lệ mới mắc trung bình trong một đơn vị thời gian bằng cách thiết lập một phân số mà tử số là số trường hợp mới mắc còn mẫu số là tổng số đơn vị thời gian theo dõi được đối với từng cá thể trong quần thể nghiên cứu trong suốt khoảng thời gian nghiên cứu đó Đơn vị của mẫu số tính là thời giancon (thời gian cụ thể có thể là nămcon, quícon, thángcon, tuầncon, ngàycon tuỳ theo thời gian theo dõi đối với một con). 64
9. Số mới mắc trong quần thể trong thời kỳ nghiên cứu IDR= Tổng số đơn vị độ dài thời gian có nguy cơ theo dõi được đối với từng cá thể trong quần thể đó VD: nghiên cứu theo dõi một đàn gà mái 60 con đối với bệnh do Salmonella trong thời gian 12 tháng. Cứ 3 tháng kiểm tra phát hiện bệnh một lần bằng phản ứng huyết thanh ngưng kết. Nhận thấy có 55 con qua 4 lần kiểm tra đều bình thường (âm tính) và có 5 con ở lần kiểm tra thứ 3 (tức sau 9 tháng có phản ứng dương tính ở hiệu giá 1/160 – có bệnh). Ta có thể tính tổng số thời gian theo dõi đàn gà trên như sau: + Tổng thời gian theo dõi đối với 55 gà bình thường: 12 tháng x 55con = 660 tháng – con + Tổng thời gian theo dõi đối với 5 gà bệnh là: 9 tháng x 5 con = 45 tháng con + Tổng thời gian theo dõi của cả đàn gà là: 660 thángcon + 45 thángcon = 705 thángcon + Trong thời gian theo dõi này có 5 trường hợp mắc bệnh, do đó: IDR = 5/705 thángcon= 1/141 = 0,00709 tháng – con Như vậy, tỷ lệ mật độ mới mắc được coi là phương pháp tính tỷ lệ tức thời của sự phát triển bệnh trong một quần thể. Tỷ lệ này rất có ích và thuận lợi trong dịch tễ học vì trên thực tế những động vật được theo dõi có thể không cùng nghiên cứu vào một thời điểm có thể thôi không tham dự nghiên cứu vào cùng một thời điểm, có nghĩa là thời gian theo dõi nghiên cứu đối với tất cả mọi cá thể dự cuộc không đồng đều bằng nhau. Vì vậy ta có thể tính tỷ lệ mật độ mới mắc vào lúc toàn bộ quần thể đã cung cấp xong các thông tin cần thiết, mà không bắt buộc phải xong cùng một lúc. 5. Liên quan giữa tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc Khái niệm về bệnh kỳ và bệnh có tình hình dừng Bệnh kỳ: là thời gian kéo dài từ thời điểm phát bệnh đến thời điểm kết thúc bệnh bằng khỏi hoặc chết. Bệnh có tình hình dừng: là những bệnh có bệnh kỳ tương đối ổn định, không thay đổi mấy (do chưa có sự can thiệp hữu hiệu của ngành y tế, thú y ) Mối liên quan giữa tỷ lệ hiện mắc P và tỷ lệ mới mắc I được biểu diễn bằng các công thức sau: Nếu P thấp dưới 10% (P<10%): P = I x D Nếu P cao từ 10% trở lên (P≥10%): P = I x D/{1+ (I x D)} Sự liên quan này nhắc chúng ta một điều quan trọng là nếu muốn giảm tỷ lệ hiện mắc thì có thể thực hiện các biện pháp: Hoặc làm giảm số mới mắc (phòng chống dịch hiệu quả, cắt đứt quá trình truyền lây, có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu ), hoặc làm giảm bệnh kỳ (có biện pháp điều trị tốt, tăng cường sức khoẻ cho quần thể động vật ), hoặc cùng lúc tiến hành cả hai biện pháp này. 65
10. 6. Liên quan giữa tỷ lệ mới mắc tích luỹ (CIR) và mật độ mới mắc (ID) Khái niệm về thời kỳ tiếp xúc: Thời gian tiếp xúc (L) được tính là thời gian kể từ khi bắt đầu tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đến thời điểm phát hiện bệnh. Nó chính là thời gian đáp ứng đối với liều đáp ứng tối thiểu, nó tương đương với thời kỳ nung bệnh trong các bệnh truyền nhiễm. Mối liên quan được biểu diễn bằng công thức: ID = CIR/L VD: một bệnh có CIR = 1,87% trong 1 năm, mà thời kỳ nung bệnh L = 6 tháng thì ID = 0,0031 tháng con 7. Các tỷ lệ chết chủ yếu Tỷ lệ chết thô (Crude Death Rate = CDR): Tỷ lệ chết thô là số gia súc chết trong một giai đoạn nhát định mà không kể tới nguyên nhân gây chết được chia cho tổng đàn bình quân Số chết vì mọi nguyên nhân của quần thể trong một khoảng thời gian CDR = x 100 Tổng đàn bình quân của quần thể trong thời gian đó Tỷ lệ này có thể được thể hiện bằng nhiều cách khác nhau nó phản ánh nguy cơ chết cho cả một quần thể nên thường được dùng để so sánh nguy cơ chết của các quần thể khác nhau trong cùng một giai đoạn hoặc ở những giai đoạn khác nhau. Tỷ lệ chết vì một bệnh so với tổng đàn hay tỷ lệ chết đặc hiệu (Speccific Death Rate – SDR): Tỷ lệ chết đặc hiệu để biểu hiện tỷ lệ chết do một nguyên nhân bệnh tật nhất định so với tổng đàn bình quân trong một giai đoạn nhất định. Số gia súc chết vì một bệnh trong một khoảng thời gian SDR = x 100 Tổng đàn bình quân của quần thể trong thời gian đó Tỷ lệ chết vì một bệnh (Mortality Rate = MR): Tỷ lệ chết vì một bệnh được tính bằng cách lấy tử số là số gia súc chết vì một bệnh trong một giai đoạn nhất định, còn mẫu số là tổng số gia súc chết vì mọi nguyên nhân trong giai đoạn đó.Thường được dùng để biểu hiện và so sánh những tác hại do từng bệnh gây ra đối với quần thể đàn gia súc. Số gia súc chết vì một bệnh trong quần thể ở giai đoạn nhất định MR= x 100 Tổng số gia súc chết vì mọi bệnh trong quần thể trong giai đoạn đó Tỷ lệ chết trên mắc (Case Fatality Rate – CFR): Tỷ lệ này được tính bằng cách lấy tử số là tổng số các trường hợp gia súc chết vì một bệnh nào đó trong quần thể, còn mẫu số là tổng số gia súc trong quần thể mắc bệnh đó trong một giai đoạn nhất định.Tỷ lệ này thường được dùng để đánh giá về sự cường độc của mầm bệnh, diễn biến của bệnh hay sự nghiêm trọng của bệnh. 66
11. Số gia súc chết vì một bệnh trong quần thể ở giai đoạn nhất định CFR = x 100 Tổng số gia súc mắc bệnh đó trong quần thể trong giai đoạn đó Tỷ lệ chết theo nhóm tuổi: Tỷ lệ này được tính bằng cách lấy tử số là số gia súc chết vì một bệnh (hoặc nhiều bệnh) trong quần thể ở một nhóm tuổi nhất định, còn mẫu số là tổng số gia súc có cùng nhóm tuổi ở quần thể đó trong một giai đoạn nhất định.Được dùng để so sánh tỷ lệ chết trong cùng một nhóm tuổi ở cùng một bệnh hay ở các bệnh khác nhau. Số gia súc chết vì một bệnh (nhiều bệnh) trong quần thể ở giai đoạn nhất định TLCTNT = x 100 Tổng số gia súc có cùng nhóm tuổi trong quần thể ở giai đoạn đó Tỷ lệ chết theo giống: Tỷ lệ này được tính bằng cách lấy tử số là số gia súc chết vì một bệnh (nhiều bệnh) ở một giống nào đó, còn mẫu số là tổng số gia súc trong cùng một giống có trong giai đoạn đó. Tỷ lệ này thường được dùng để so sánh tỷ lệ chết giữa các loài, giống khác nhau có khả năng mắc cùng một bệnh hoặc các bệnh khác nhau. Số gia súc ở một loài, giống chết vì một bệnh (nhiều bệnh) trong quần thể ở giai đoạn nhất định TLCTG = x 100 Tổng số gia súc ở cùng một loài, giống trong quần thể trong giai đoạn đó Tỷ lệ chết theo tính biệt: Tỷ lệ này được tính bằng cách lấy tử số là số gia súc đực (cái) bị chết trong quần thể, còn mẫu số là tổng số gia súc đực (cái) có trong quần thể ở một giai đoạn nhất định. Tỷ lệ này được dùng để so sánh tỷ lệ chết của gia súc có tính biệt khác nhau trong giai đoạn nhất định. Số gia súc đực (cái) chết trong quần thể ở giai đoạn nhất định TLCTTB = x 100 Tổng số gia súc đực (cái) trong quần thể trong giai đoạn đó 67
12. CHƯƠNG 6 DỊCH TỄ HỌC MÔ TẢ I. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MÔ TẢ 1. Định nghĩa Nghiên cứu mô tả là một nghiên cứu về hình thái xuất hiện bệnh có liên quan đến các biến số: Động vật – Không gian Thời gian. Những nghiên cứu này nói tóm tắt một cách có hệ thống các số liệu cơ bản về sức khoẻ, và nguyên nhân chủ yếu gây bệnh và tử vong. Đối với các nhà dịch tễ học, xác định các yếu tố mô tả sẽ tạo nên một bước quan trọng đầu tiên trong việc nghiên cứu các yếu tố quyết định hay yếu tố nguy cơ làm dịch bệnh phát triển để từ đó hạn chế các yếu tố này. 2. Mục đích của nghiên cứu mô tả Đánh giá chiều hướng của dịch bệnh động vật, so sánh giữa các vùng trong một nước hay giữa các nước. Cung cấp cơ sở cho việc vạch kế hoạch và đánh giá các điều kiện thú y cơ sở. Xác định vấn đề cần nghiên cứu, hình thành những giả thuyết sẽ được kiểm định bằng các nghiên cứu phân tích tiếp theo. Nghiên cứu mô tả có thể sử dụng thông tin từ nhiều nguồn khác nhau: tài liệu lưu trữ, thông tin đại chúng Vì những thông tin này được cập nhật thường xuyên và có sẵn nên nói chung nghiên cứu mô tả it tốn kém về thời gian và kinh tế so với nghiên cứu phân tích nên nó rất phổ biến trong các nghiên cứu dịch tễ. Tuy nhiên, nghiên cứu mô tả không có khả năng kiểm định các giả thuyết dịch tễ học. II. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MÔ TẢ Có 3 phương pháp nghiên cứu mô tả chính: + Nghiên cứu tương quan Correlation Study: Nghiên cứu hình thái của bệnh trong quần thể. + Báo cáo bệnh Case Reports hay đợt bệnh Case Series + Điều tra ngang Cross – Sectional Surveys Mỗi phương pháp này cung cấp thông tin về các đặc tính khác nhau về quần thể động vật, không gian, thời gian và mỗi nghiên cứu đều có những ưu điểm và hạn chế riêng của nó. 1. Nghiên cứu tương quan Nghiên cứu tương quan là nghiên cứu các hình thái của bệnh trong quần thể để tìm ra mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh nhằm so sánh tần số mắc bệnh ở những nhóm loài động vật khác nhau trên cùng một khoảng thời gian hoặc những nhóm động vật trong cùng một loài nhưng ở những thời điểm khác nhau. Cũng có thể nói nghiên cứu tương quan là nghiên cứu mô tả mối liên quan của bệnh với những yếu tố mà người nghiên cứu quan tâm như: tuổi, giống, loài, tính biệt, thời gian, không gian Để đánh giá mối quan hệ của các yếu tố người ta dùng hệ số tương quan. Đây là thông số mô tả mối quan hệ trong nghiên cứu tương quan, hệ số này xác định về mặt số lượng mối quan hệ tuyến tính giữa phơi nhiễm và bệnh. Có nghĩa là mỗi thay đổi về mức độ phơi nhiễm thì tần số mắc bệnh sẽ tăng giảm tương ứng theo. 68
13. + Thuận lợi: nghiên cứu tương quan đơn giản, dễ tiến hành, thực hiện nhanh chóng vì đã có sẵn những thông tin, những dữ kiện của quần thể, ít tốn kém. + Hạn chế: nghiên cứu tương quan ít hoặc không có khả năng suy diễn, thiếu khả năng kiểm soát ảnh hưởng của các yếu tố gây nhiễu và các chỉ số tương quan chỉ biểu thị mức độ phơi nhiễm trung bình của quần thể, chứ không biểu thị mức độ phơi nhiễm của từng cá thể. 2. Các báo cáo ca bệnh hay đợt bệnh Khác với nghiên cứu tương quan, người ta tiến hành xem xét toàn bộ quần thể. Trong nghiên cứu ca bệnh, đợt bệnh lại tập trung mô tả chi tiết, tỉ mỉ về căn nguyên, diễn biến của từng trường hợp bệnh hay một nhóm bệnh có cùng một chẩn đoán. Phương pháp nghiên cứu này có thể nhận biết được những nét khác thường của bệnh đang nghiên cứu và dẫn đến hình thành một hay nhiều giả thuyết mới. * Nghiên cứu từng trường hợp bệnh: Đây là phương pháp nghiên cứu phổ biến nó cung cấp thông tin về một hiện tượng bất thường về sức khoẻ, là điểm mốc cho việc xác định bệnh mới. Nghiên cứu này thể mở rộng ra nghiên cứu hàng loạt các trường hợp bệnh hay đợt bệnh trong cùng một giới hạn không gian và thời gian nhất định. * Nghiên cứu đợt bệnh: Là nghiên cứu thu thập các báo cáo bệnh của từng trường hợp bệnh xảy ra trong một thời gian ngắn. Nghiên cứu này rất quan trọng trong dịch tễ học vì nó thường được áp dụng để xác định sớm sự bắt đầu xuất hiện dịch hay một bệnh mới. * Nhận xét: Mặc dù nghiên cứu từng trường hợp bệnh hay đợt bệnh rất có ích trong việc hình thành giả thuyết, nhưng nó cũng có những hạn chế nhất định như sau: + Không có khả năng kiểm tra được sự có mặt của một kết hợp thống kê. + Phương pháp nghiên cứu này dựa trên tiến triển bệnh của một cá thể, do đó sự có mặt của bất kỳ yếu tố nguy cơ nào cũng có thể là một sự trùng hợp ngẫu nhiên mà nhiều khi ta không thể loại trừ hết. + Khi giải thích nguyên nhân thường bị hạn chế do thiếu nhóm so sánh tương ứng và làm mờ đi mối quan hệ hoặc lại gợi ý một kết hợp không có trong thực tế. 3. Nghiên cứu ngang Nghiên cứu ngang là nghiên cứu được thực hiện trên những cá thể có mặt trong quần thể nghiên cứu dù có bệnh hay không có bệnh, có phơi nhiễm hay không phơi nhiễm được lượng giá vào đúng thời điểm nghiên cứu được thực hiện. Mục tiêu chủ yếu của nghiên cứu ngang là mô tả dịch tễ học nhằm tìm ra tần số mắc bệnh hoặc sự phân bố của một hiện tượng sức khoẻ nào đó. Nghiên cứu ngang cung cấp thông tin về tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ, trong đó tình trạng bệnh và sự phơi nhiễm được đánh giá đồng thời ở một quần thể xác định tại một thời điểm nhất định. Có thể hiểu “nôm na” rằng nghiên cứu ngang cung cấp “hình ảnh chụp nhanh” về diễn biến sức khoẻ của quần thể ở một thời điểm đặc biệt. Những số liệu này rất có giá trị đối với những nhà nghiên cứu dịch tễ học, và người quản lý về lĩnh vực thú y trong việc đánh giá tình trạng sức khoẻ và các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khoẻ 69
14. cuả quần thể động vật đang nghiên cứu để từ đó có những giải pháp thích hợp nhằm hạn chế tình hình dịch bệnh, nâng cao sức khoẻ của quần thể mà ta quan tâm Nghiên cứu ngang có thể được tiến hành dưới dạng một cuộc điều tra sức khoẻ của quần thể, thông qua việc chọn một mẫu ngẫu nhiên các cá thể từ quần thể. Thông thường có thể tiến hành lập các bảng câu hỏi để biết thêm thông tin về các cá thể được chọn từ người chủ của chúng. Tuy nhiên vì mức độ phơi nhiễm và tình trạng bệnh được đánh giá ở cùng một thời điểm nên hạn chế của nghiên cứu ngang là: + Trong nhiều trường hợp không thể xác định được bệnh xảy ra là do phơi nhiễm với các yếu tố nguyên nhân quá nhiều hay phơi nhiễm là do hậu quả của bệnh. + Trong một số tình huống đặc biệt, nghiên cứu ngang có thể được coi như một nghiên cứu phân tích để kiểm tra một giả thuyết về dịch tễ học. Đó là khi giá trị của các thông số phơi nhiễm không thay đổi theo thời gian và nó đại diện cho giá trị lúc bắt đầu bị bệnh. Những thông số như vậy thường có từ khi mới sinh như: màu da, tính biệt III. NGHIÊN CỨU MÔ TẢ TRONG THÚ Y 1. Mô tả ca bệnh Là mô hình nghiên cứu cơ bản của phương pháp dịch tễ học mô tả dựa trên dữ kiện thu thập từ từng cá thể. Là bệnh án chi tiết, tỉ mỉ, đầy đủ do một hoặc nhiều bác sỹ thú y lâm sàng thực hiện trên một gia súc bệnh. Khi mô tả đòi hỏi phải khai thác đầy đủ, tỉ mỉ, đặc biệt là về căn nguyên nghi ngờ của bệnh. Kết quả phải nêu được một hay nhiều giả thuyết về quan hệ nhân – quả. * Lưu ý: Khi mô tả ca bệnh ngoài việc mô tả những biểu hiện chung, cần phải mô tả những biểu hiện không bình thường hoặc hiếm thấy của một bệnh thông thường. Phải trung thực khi mô tả những hiện tượng hoặc những biểu hiện của bệnh, tránh đưa ra những nhận xét về nguyên nhân gây bệnh hoặc những suy luận đánh giá qua kết quả điều trị tốt hay xấu. Cần chú ý những biểu hiện giống nhau ở một số bệnh trên cùng một loài động vật: 4 bệnh đỏ ở lợn; 3 bệnh Tụ huyết trùng, Khí ung thán, Nhiệt thán ở trâu bò 2. Mô tả các ca bệnh hay mô tả một chùm bệnh Cũng tương tự như mô tả một trường hợp bệnh nhưng để áp dụng mô tả cho một vài trường hợp cùng mắc một bệnh, cùng có chung một hiện tượng như nhau về sức khoẻ. Mô tả một chùm bệnh sẽ có giá trị hình thành giả thuyết cao hơn so với mô tả một trường hợp bệnh. Trong phạm vi một trại hay một địa phương có thể có nhiều ca bệnh xảy ra cùng một lúc hoặc muộn hơn hoặc sớm hơn. Do vậy yêu cầu phải mô tả chi tiết và trung thực quá trình biểu hiện lâm sàng của các loại ca bệnh đó trong một điều kiện nhất định giới hạn trong một thời gian nào đó, cùng với sự đánh giá tiên lượng. Nên khi đọc báo cáo về các loại ca bệnh, có thể đặt ra một số câu hỏi: + Quần thể hay tổng đàn tại khu vực không gian đó có bệnh loại nào? + Các ca bệnh đã báo cáo có giống các ca bệnh đã gặp trong thực tế không? 70
15. + Các ca bệnh đã được mô tả đầy đủ và khách quan chưa? + Có thể đại diện chung cho nhóm, đàn, loài gia súc chưa? 3. Khảo sát chung Là những nghiên cứu mô tả áp dụng cho một quần thể động vật, mục tiêu của khảo sát là cung cấp những số liệu về sự lưu hành, tính phổ biến của các đặc điểm như: + Tỷ lệ mắc, tỷ lệ chết, tuổi mắc, giống loài mắc, thời điểm, mùa vụ mắc + Các loại bệnh tật, tác nhân gây bệnh, phương thức, tập quán chăn nuôi, quy trình phòng bệnh, tính chất lây lan, mức độ trầm trọng của bệnh Ta có thể tiến hành khảo sát bằng phương pháp trực tiếp hoặc gián tiếp: + Phương pháp khảo sát trực tiếp có thể tiến hành bằng hình thức phỏng vấn cá nhân, điện thoại, thư tín + Phương pháp khảo sát gián tiếp thì do người khác làm theo mẫu có sẵn hoặc theo các câu hỏi mà người điều tra đưa ra 4. Kết luận Như vậy dịch tễ học mô tả quan tâm tới hàng loạt đặc điểm cơ bản về tình hình dịch bệnh, trong một khoảng không gian và thời gian nhất định, tập trung vào đặc điểm của đàn gia súc như: sức khoẻ, bệnh tật, tập quán chăn nuôi, phòng bệnh, tính chất lây lan thời gian và không gian phát sinh bệnh. Nghiên cứu mô tả là phương pháp đơn giản nhất và có thể còn nhiều thiếu sót trong khi thực hiện, sự thiếu sót này có thể là thiếu độ tin cậy tương đối và thông thường là chưa có đầy đủ lượng thông tin cần thiết. IV. GIẢ THUYẾT NHÂN QUẢ TRONG DỊCH TỄ HỌC Một mục tiêu quan trọng của dịch tễ học là hình thành được một giả thuyết nhân quả. Chính vì vậy các nghiên cứu mô tả phải đầy đủ chính xác để có thể gợi ý, phác thảo, hình thành một giả thuyết nhân quả. VD: mô tả tỷ lệ tiêm phòng vacxin liên quan đến tình hình dịch bệnh của gia súc Do vậy khi mô tả không chỉ mô tả về bệnh (hoặc một trạng thái, một hiện tượng sức khoẻ bất kỳ nào khác) mà còn phải mô tả song song với nó các yếu tố xét rằng có thể liên quan đến bệnh nghiên cứu. Chúng có thể là yếu tố nguy cơ nghi nghờ của bệnh. Không những thế cả bệnh và yếu tố nguy cơ nghi ngờ đều phải được biểu thị dưới dạng các biến và lượng. Như vậy có thể thấy chỉ khi nào một giả thuyết nhân quả được hình thành thì một bệnh trạng trong quần thể mới được ngăn ngừa, hạn chế phân bố một cách chủ động và hiệu quả. Giả thuyết nhân quả trong dịch tễ học là một mệnh đề đầy đủ để biểu thị cặp phạm trù nhân quả, trong đó phải xác định quá trình thay đổi về chất từ một sự vật này đến một sự vật khác với những điều kiện của nó. Cho nên giả thuyết nhân quả về phương diện dịch tễ học phải được bao gồm các thành phần sau: + Yếu tố nguy cơ căn nguyên + Hậu quả 71
16. + Mối quan hệ nhân quả + Quần thể 1. Yếu tố nguy cơ căn nguyên Yếu tố nguy cơ được hiểu một cách rộng rãi đó là tất cả những yếu tố thuộc những bản chất khác nhau (vật lý, hoá học, sinh vật, sinh lý, tâm lý, di truyền, khí tượng, yếu tố kinh tế, văn hoá, xã hội ) mà sự tác động của chúng có thể tạo nên cho động vật những tình huống nguy hại cho sức khoẻ. Các yếu tố này, xét về mặt thống kê phải có một kết hợp thống kê có ý nghĩa giữa chúng và bệnh và xét về mặt sinh học sẽ phải có những luận cứ căn nguyên sinh học trong kết hợp đó. Tuy nhiên, để xem xét được về phương diện thống kê, các yếu tố nguy cơ căn nguyên phải được định mức thành các các số đo về lượng để có thể định lượng, đo, đếm được một cách chính xác, sát thực. 2. Hậu quả Trong mối quan hệ nhân quả, thì hậu quả là tất cả mọi bệnh trạng mà ta quan tâm nghiên cứu, bao gồm các bệnh đã được định nghĩa rõ ràng, những khuyết tật, những trạng thái không bình thường khác của sức khoẻ động vật, của quần thể. Các bệnh trạng như vậy có thể được đếm tổng lượng là có bệnh hoặc chia ra thành từng giai đoạn, từng mức độ nặng nhẹ khác nhau trong cùng một bệnh tuỳ theo mục tiêu của nghiên cứu. Nhưng với điều kiện là khi tiến hành mô tả đã có cùng một thang chia mức thống nhất để có được những số đo tương ứng, từ đó mới có thể xử lý thống kê, đáp ứng được mức thống kê có ý nghĩa ở những ngưỡng xác suất khác nhau. 3. Mối quan hệ nhân quả Đây chính là mối tương tác qua lại giữa 2 thành phần không thể thiếu được trong giả thuyết nhân quả: yếu tố nguy cơ và bệnh. Do vậy khi mô tả căn nguyên và hậu quả phải mô tả như thế nào để nêu bật lên mối tương tác này. Khi mô tả yếu tố nguy cơ không những phải nêu bản chất mà còn phải gắn chặt với cường độ tác động của chúng, thời gian tiếp xúc với yếu tố nguy cơ của từng cá thể và quần thể trong từng hoàn cảnh cụ thể. Chúng ta có thể quan niệm mối tương tác quan hệ nhân quả chính là quan hệ lượng chất: + Sự tích luỹ về lượng nhiều hay ít sau một thời gian ngắn hoặc dài đến một ngưỡng nào đó sẽ xảy ra sự biến đổi về chất. + Điều này được tóm lại bằng liều đáp ứng và thời gian đáp ứng nhất định của một yếu tố đối với từng bệnh cụ thể. 4. Quần thể Phải quan niệm rằng, yếu tố nguy cơ mà chúng ta nghiên cứu tác động lên những cơ thể là như nhau. Nghĩa là mối quan hệ nhân quả đó phát huy tác dụng lên một quần thể nhất định. Quần thể này thường bao gồm một tập hợp những cá thể đồng nhất tối đa với nhau về các điều kiện kể cả các điều kiện nội sinh và ngoại sinh để đảm bảo rằng tác động của yếu tố nguy cơ và khả năng xuất hiện bệnh không chênh lệch khác biệt nhau. 72
17. VI. TÌNH HUỐNG CHO VIỆC HÌNH THÀNH GIẢ THUYẾT Một giả thuyết được nêu đầy đủ các thành phần sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc kiểm định giả thuyết và cũng chỉ sau khi được kiểm định, chấp nhận, giả thuyết đó mới đứng vững tiếp tục làm tiền đề cho những giả thuyết khác cao hơn, sâu hơn phục vụ đắc lực, hiệu quả cho các chương trình phòng chống, khống chế thanh toán dịch bệnh động vật. Trong dịch tễ học một giả thuyết mới ra đời sẽ có và chỉ có sức thuyết phục khi nó có thể trở thành động lực thúc đẩy mạnh mẽ cho các nghiên cứu trong tương lai. Nhưng trước hết nó mang trong mình tính đúng đắn hợp lý với trình độ, phản ánh nguyên vẹn thực tiễn, phù hợp với lợi ích của con người, khắc phục được những trở ngại đang gặp và giải đáp những vướng mắc, đáp ứng với yêu cầu thực tế thuộc lĩnh vực đó. 1. Tình huống chênh lệch thiếu Khu vực A Khu vực B Phân bố bệnh bệnh M rất phổ biến có mặt yếu tố r Bệnh M rất hiếm gặp, không thấy sự có mặt nghi nghờ của M của r Có nhiều khả năng để nghĩ rằng yếu tố r là nguy cơ nghi ngờ của M Tình huống này cho phép chúng ta nhấn mạnh đến vai trò của yếu tố nguy cơ nghi ngờ r đối với bệnh M. Một giả thuyết đã có thể được hình thành trong tình huống đó: “yếu tố nghi ngờ r có nhiều phần chắc chắn là yếu tố nguy cơ của M” Tuy nhiên sẽ khó khăn hơn khi sự khác biệt tuy có rõ về tần số mắc, lại không kéo theo sự khác biệt rõ rệt về nguy cơ nghi ngờ, hoặc lại kéo theo rất nhiều sự khác biệt về những nguy cơ có thể gán ghép. Trong những tình huống như vậy rất khó mô tả đầy đủ để xây dựng một giả thuyết có tính thuyết phục, ngay cả khi có phát hiện được nguy cơ đặc trưng của bệnh. 2. Tình huống nguyên nhân ẩn Có nhiều khu vực khác nhau A, B, C (theo không gian và điều kiện xã hội) đều thấy có tần số bệnh M cao. Điều tra dịch tễ ở mỗi khu vực đều thấy sự có mặt của nguy cơ nghi ngờ riêng phần cho từng khu vực đó r a, r b, r c. Các yếu tố nguy cơ nghi ngờ này được thấy có liên quan chặt chẽ riêng phần của chúng, nhưng không có liên hệ gì với nhau, không chập nhau ở điểm nào cả. Khu vực A Khu vực B Khu vực C Tần số bệnh M cao, có nguy cơ Tần số bệnh M cao, có nguy cơ Tần số bệnh M cao, có nguy nghi ngờ r a nghi ngờ r b cơ nghi ngờ r c Trong: r a, r b, r c đều có chứa đựng nguyên nhân R của bệnh M chung 73
18. Tình huống này có thể dẫn dắt chúng ta đến giả thuyết là có thể có một nguy cơ sâu xa chung R núp đằng sau, ẩn bên trong khó thấy trong tất cả các nguy cơ bộc lộ kể trên. 3. Tình huống song song Khu vực A Khu vực B Phân bố bệnh M rộng rãi Phân bố bệnh M hạn chế Nguy cơ nghi r thấy phổ biến Nguy cơ nghi r ít gặp Nguy cơ nghi ngờ r có nhiều khả năng trở thành nguy cơ nguyên nhân của bệnh M Ở các khu vực khác nhau, một nơi có phân bố bệnh rất rộng rãi, nơi khác có phân bố bệnh hạn chế. Ở nơi phân bố bệnh nhiều thấy có nguy cơ tương ứng của bệnh phổ biến, còn nơi bệnh hiếm gặp thì nguy cơ đó thấp. Tình huống này gợi ý cho chúng ta suy nghĩ về một giả thuyết là nguy cơ nghi ngờ đó có nhiều khả năng là nguy cơ có tính nguyên nhân của bệnh. 4. Tình huống cùng nguy cơ Ở cùng một khu vực, người ta thấy phân bố của bệnh M2 giống như phân bố của bệnh M1, mà với bệnh M1 người ta đã xác định được nguy cơ r 1 của nó, trong khi nguy cơ r 2 của M2 chưa được tìm ra. Tình huống này gợi ý cho chúng ta giả thuyết phải chăng có một nguy cơ nào đó chung chi phối đối với cả 2 bệnh, có khi chính là r 1? Cùng một khu vực Phân bố bệnh M1 phổ biến Phân bố bệnh M2 phổ biến giống như M1 Yếu tố nguy cơ nghi ngờ r 1 đã được xác định Yếu tố nguy cơ nghi ngờ r 2 chưa được xác định Có nhiều khả năng cho rằng r 2 của M2 cũng chính là r 1 của M1 (Nguy cơ nghi ngờ r 1 cũng chính là nguy cơ nghi ngờ của M2) 5. Những tình huống khác Trên đây là những tình huống thường gặp và gợi ý cho nhiều giả thuyết có giá trị về phương diện dịch tễ học, những không phải bao giờ chúng ta cũng bắt gặp được. Trong những trường hợp đó có những cơ sở chung để căn cứ vào đó mà thành lập giả thuyết. Giả thuyết mới có thể được hình thành bằng sự quan sát, kết hợp trên nhiều lĩnh vực khác nhau của y học, thú y học, trên nhiều góc độ khác nhau của dịch tễ học, trên nhiều khía cạnh khác nhau của thống kê học. + Góc độ thời gian cũng được sử dụng để nhìn nhận sự biến đổi tần số của một bệnh trạng trong quá trình hình thành giả thuyết. Đóng góp này rất quan trọng và rất có kết quả khi có những biến đổi tần 74
19. số xảy ra trong một thời gian ngắn, nói khác đi, những biến đổi mang tính đột ngột bao nhiêu càng gợi ý mạnh mẽ và chính xác bấy nhiêu cho việc thành lập giả thuyết có tính căn nguyên. + Giả thuyết mới được nêu trên “độ mạnh của test” khi cả hai bệnh đều cùng liên quan đến một nguy cơ nào đó. + Những trường hợp bệnh xuất hiện đơn độc, khác thường cũng là gợi ý giả thuyết về nguyên nhân. + Những trường hợp xuất hiện bất thường khác cũng có giá trị lớn trong việc xác định mối quan hệ nhân quả. + Những quan sát tương phản trong dịch tễ học có một ý nghĩa đặc biệt, nó nhiều khi không chỉ gợi ý mà còn dẫn dắt đến việc hình thành các giả thuyết về nguyên nhân một cách chắc chắn và thuận lợi. Như vậy trong quá trình hình thành giả thuyết về căn nguyên đối với một bệnh trạng thông thường người ta thu thập rất nhiều sự kiện quan sát được trong nhiều tình huống khác nhau nên có nhiều giả thuyết khác nhau được hình thành. Vấn đề đặt ra là cần phải chọn một trong các giả thuyết đó, từ tất cả các khả năng hiện có đối với các tiêu chuẩn được xét chọn, sao cho nó mang tính chất hiện thực cao. Việc chọn lựa và đánh giá các giả thuyết thường được căn cứ vào các nhận định sau: + Thông thường thì giá trị của một giả thuyết có tương quan nghịch với số lượng giả thuyết được hình thành xung quanh vấn đề đó. Nghĩa là càng nhiều giả thuyết được hình thành thì giá trị của mối giả thuyết càng ít, trong đó các mối quan hệ nhân quả càng nhiều thì giả thuyết về nguyên nhân càng nhiều và giá trị giả thuyết về nguyên nhân đó càng ít. Nên sự lựa chọn sẽ khó khăn, cần phân tích sâu hơn, đầy đủ hơn và lựa chọn thận trọng kỹ lưỡng hơn. Ngược lại nếu chỉ có ít mối quan hệ nhân quả, nhất là khi có một mối quan hệ nhân quả trội hẳn hoặc duy nhất sẽ nhanh chóng lựa chọn được giả thuyết cần tìm. + Giá trị của một giả thuyết đôi khi không thể đánh giá đúng ngay được trong chốc lát, mà là trong một quá trình thử thách, đánh giá dần từng bước một cách thận trọng, tỉ mỉ. + Một giả thuyết căn nguyên khó có thể và không cần luôn luôn đúng đối với tất cả các quan sát hiện có bởi vì một bệnh có thể có nhiều yếu tố có tính nguy cơ hoặc nguyên nhân khác nhau, đôi khi còn vì việc xác định bệnh với phân loại bệnh không chi tiết và có khi không thống nhất. + Cũng có thể gặp những giả thuyết không đúng, hoặc đúng một cách giả tạo nếu đánh giá không đầy đủ, không chính xác. Nói chung, dù gặp tình huống nào, với bất kỳ phương pháp mô tả nào, thì các giả thuyết cũng được hình thành ban đầu với một quan sát chung dựa trên sự mô tả các đặc tính của bệnh trên cả 3 góc độ quen thuộc của dịch tễ học: Động vật Không gian Thời gian. * Kết luận: Nghiên cứu mô tả rất có ích và thiết thực trong nghiên cứu dịch tễ học. Do vậy, các nghiên cứu mô tả cần phải thiết kế như thế nào để có cơ sở hình thành một giả thuyết nhân quả để làm tiền đề cho những mô tả tiếp theo sâu sắc hơn, sát thực hơn và cũng là tiền đề cho các nghiên cứu phân tích sau đó . Bởi bản thân các thiết kế nghiên cứu mô tả không thể kiểm định được các giả thuyết nhân quả. 75
20. CHƯƠNG 7 DỊCH TỄ HỌC PHÂN TÍCH PHẦN 1: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG I. ĐỊNH NGHĨA Nghiên cứu bệnh chứng là một loại nghiên cứu dịch tễ học phân tích quan sát, trong đó các đối tượng nghiên cứu được chọn trên cơ sở có hay không có một bệnh đặc hiệu mà ta nghiên cứu, được so sánh về tiền sử tiếp xúc với một yếu tố hay một đặc trưng có thể là căn nguyên của bệnh. Nghiên cứu này được gọi một cách chính xác là nghiên cứu nhóm so sánh với bệnh vì chúng khác với nhóm so sánh trong nghiên cứu thực nghiệm. II. THIẾT KẾ VÀ THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG Các vấn đề chủ yếu trong khi thiết kế và thực hiện nghiên cứu bệnh chứng là: + Lựa chọn các nhóm nghiên cứu: nhóm bệnh và nhóm đối chứng + Nguồn thông tin về sự phơi nhiễm và bệnh 1. Định nghĩa và lựa chọn nhóm bệnh Vấn đề đầu tiên quan trọng trong thiết kế nghiên cứu bệnh chứng là định nghĩa bệnh hay một hậu quả mà ta quan tâm sao cho nhóm bệnh đại diện cho một loại bệnh đồng nhất, vì sự biểu hiện rất giống nhau của bệnh có thể do nhiều căn nguyên khác nhau. Sau khi định nghĩa bệnh và tiêu chuẩn chẩn đoán được xác định một cách rõ ràng, nhóm bệnh được chọn từ nhiều nguồn khác nhau: Từ những cá thể bị bệnh mà ta đang điều trị. Tuy nhiên, phương pháp chọn lựa này được áp dụng phổ biến vì dễ làm và ít tốn kém. Từ những cá thể bị bệnh trong quần thể tại một thời điểm hay trong một khoảng thời gian xác định. Ưu điểm của phương pháp này là tránh được sai lệch lựa chọn do bất kỳ lý do nào mà chủ gia súc gọi ta đến. Hơn nữa việc lựa chọn nhóm bệnh từ quần thể cho phép mô tả một bức tranh toàn diện của bệnh trong quần thể, tính toán trực tiếp được tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm có phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm. Tuy nhiên phương pháp này ít được sử dụng thường xuyên do tốn kém, khó thực hiện. * Một vấn đề đặt ra là liệu nhóm bệnh được lựa chọn có đại diện cho tất cả các cá thể bị bệnh không? Cho nên khi tiến hành lựa chọn: Nhóm bệnh được chọn là những cá thể bệnh mà ta có thể thu được những thông tin đầy đủ và đáng tin cậy về tình trạng phơi nhiễm và bệnh. Còn nhóm đối chứng được chọn phải đại diện cho số cá thể không mắc bệnh còn lại trong quần thể nghiên cứu. Nếu thiết kế nghiên cứu được như vậy sẽ cung cấp sự ước lượng có giá trị về sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh, kết quả đạt được sẽ mang tính khái quát hơn. 2. Lựa chọn nhóm chứng Lựa chọn nhóm chứng là vấn đề khó khăn nhất trong thiết kế nghiên cứu bệnh chứng. Không có một nhóm chứng nào là tối ưu cho tất cả các tình huống. Sự lựa chọn nhóm chứng thích hợp để so sánh với nhóm bệnh có liên quan rất nhiều vấn đề như: 76
21. + Nguồn nhóm bệnh + Khả năng thu thập thông tin có thể so sánh giữa nhóm bệnh và nhóm chứng + Giá thành kinh tế và khả năng thực hiện được. Bởi phụ thuộc vào nhóm bệnh nên nhóm chứng được lựa chọn sẽ phải đại diện cho số cá thể không bị bệnh trong quần thể (bao gồm nhóm đã phát triển bệnh). Bất kỳ một sự loại trừ hay hạn chế nào được áp dụng trong khi tiến hành lựa chọn nhóm bệnh phải được thực hiện giống như đối với nhóm đối chứng và ngược lại. Nhóm chứng có thể chọn từ nhiều nguồn khác nhau, mỗi nguồn có những ưu nhược điểm riêng do vậy trước khi lựa chọn cần phải cân nhắc kỹ lưỡng các vấn đề : Bản chất của nhóm bệnh Nguồn chọn nhóm bệnh Loại thông tin thu thập được * Nguồn nhóm chứng từ các cá thể đang bị bệnh khác (không phải bệnh mà ta đang nghiên cứu) Ưu điểm: Dễ xác định, dễ tập hợp, có đủ số lượng, ít tốn kém về kinh tế, khi động vật bị bệnh người chủ sẽ quan tâm hơn , s ự hợp tác sẽ cao hơn, tích cực hơn Nên sẽ thu thập được nhiều thông tin trong quá khứ. Nhược điểm: Do bị bệnh nên các cá thể này khác với những cá thể khoẻ mạnh về nhiều mặt, nó có thể liên quan đến bệnh . Do vậy nhiều khi nó không đại diện một cách chính xác cho sự phân bố cảm nhiễm của quần thể mà từ đó nhóm bệnh được chọn ra. Một vấn đề quan trọng được đặt ra là những loại bệnh nào được chọn làm nhóm chứng? Về mặt thực hành, những cá thể và bệnh được biết là có sự kết hợp hoặc âm tính hoặc dương tính với phơi nhiễm phải được loại từ ra khỏi nhóm chứng. Một số cá thể thay đổi mức độ phơi nhiễm sau khi mắc bệnh cũng phải được loại trừ ra khỏi nhóm chứng. Tuy nhiên đối với nhiều phơi nhiễm không phải lúc nào cũng dễ dàng có được nhóm chứng thực sự không liên quan tới yếu tố nghiên cứu. * Nguồn nhóm chứng là quần thể tổng quát : Khi nhóm chứng được chọn từ những cá thể bị bệnh không đạt đủ tiêu chuẩn về khoa học và khả năng thực hiện mà ta mong muốn nhóm chứng có thể được chọn từ quần thể tổng quát. Ưu điểm: Trong trường hợp này sử dụng nhóm chứng từ quần thể đảm bảo sự so sánh tốt nhất vì các cá thể này xuất phát từ cùng một nguồn mà ta chọn nhóm bệnh. Có thể chọn lựa bằng nhiều cách khác nhau: có thể lấy các cá thể khoẻ mạnh sống trong cùng một khu vực, cùng một trang trại, một xí nghiệp chăn nuôi . Nhược điểm: Việc xác định và lựa chọn thường tốn kém và mất thời gian hơn nhóm chứng lấy từ các cá thể đang có bệnh , c hất lượng thông tin thu thập được có thể khác nhau giữa nhóm bệnh và nhóm chứng vì những người chủ của nhóm chứng nhiều khi không thể nhớ được tiền sử phơi nhiễm chính xác. Người chủ thường ít có động cơ tham gia nghiên cứu do chưa thấy được hết tác hại của bệnh tật. 77
22. * Số nhóm chứng: Sau khi lựa chọn nhóm chứng, vấn đề đặt ra là nên sử dụng một hay nhiều nhóm chứng. Lý tưởng nhất là có một nhóm chứng thích hợp với nhóm bệnh. Thực tế cho thấy rất khó có được một nhóm so sánh thích hợp, đặc biệt khi nhóm chứng được chọn từ những cá thể bị bệnh. Trong trường hợp này nhất thiết phải sử dụng nhiều nhóm chứng được chọn từ các cá thể với những chẩn đoán khác nhau, điều này có thể cung cấp các thông tin có giá trị về bản chất của sự kết hợp mà ta nghiên cứu cũng như về các sai lệch có thể xảy ra Đôi khi việc sử dụng nhiều nhóm chứng được tiến hành khi có sự lo ngại rằng một nhóm chứng đã được lựa chọn có một sự thiếu hụt đặc biệt nào đó đòi hỏi phải bổ sung bằng các nhóm chứng khác. Do đó một nhóm chứng thứ hai được đưa vào nghiên cứu là nhóm chứng chọn từ quần thể tổng quát. * Số cá thể ở nhóm chứng : Khi nhóm bệnh dễ xác định, nhóm chứng lớn và việc thu thập thông tin không tốn kém: tỷ số giữa các cá thể ở nhóm chứng với nhóm bệnh là 1/1. Ngược lại, khi cỡ mẫu ở nhóm bệnh nhỏ, giá thành cho việc thu thập thông tin lớn, tỷ số các cá thể ở nhóm chứng với nhóm bệnh có thể thay đổi để đạt cỡ mẫu mong muốn. Khi tỷ số này tăng lên, sức mạnh thống kê của nghiên cứu cũng tăng lên, nhưng không nên tăng quá tỷ lệ 4/1. Khi quần thể từ đó chọn ra nhóm chứng đã được xác định và số cá thể cần thiết đã biết: Các cá thể ở nhóm chứng sẽ được chọn theo cách lấy mẫu ngẫu nhiên hay mẫu hệ thống dựa trên những đặc trưng đồng nhất về điều kiện chăm sóc nuôi dưỡng, phong tục tập quán chăn nuôi với nhóm bệnh. Bất kể nhóm chứng được chọn theo phương pháp nào, điều quan trọng là để có được những thông tin khách quan, trách được sai lệch có hệ thống. VD: việc loại trừ những cá thể khó tiếp cận được sẽ làm sai lệch kết quả nếu nó có liên quan đễn mức độ phơi nhiễm mà ta nghiên cứu. 3. Thu thập thông tin về bệnh và tình trạng phơi nhiễm Thông tin về tình trạng bệnh có thể thu thập từ nhiều nguồn khác nhau: chủ gia súc, tài liệu, hồ sơ lưu trữ của các cơ quan quản lý về thú y các cấp Tuy nhiên, dù thu thập thông tin từ bất kỳ nguồn nào cũng phải đảm bảo chính xác, khách quan, dễ so sánh giữa các nhóm nghiên cứu dựa trên những tiêu chuẩn chẩn đoán chặt chẽ và nghiêm ngặt từ đó nhóm bệnh sẽ được xác định. Thông tin có thể thu thập bằng cách trực tiếp hoặc gián tiếp. Tuy nhiên phương pháp thu thập phải giống nhau giữa nhóm bệnh và nhóm chứng. Cần chú ý đánh giá ảnh hưởng của phơi nhiễm, tức là xác định khoảng thời gian phơi nhiễm có thể dẫn đến bệnh, điều này phụ thuộc vào hiểu biết về cơ chế của quá trình bệnh. Trong nhiều nghiên cứu bệnh chứng, sử dụng khoảng thời gian tiếp xúc quá dài, sẽ gộp cả khoảng thời gian không liên quan đến nguyên nhân gây bệnh và sẽ dẫn đến phân loại sai hay đánh giá sai ảnh hưởng của phơi nhiễm. Vấn đề là phải đánh giá các khoảng thời gian khác nhau, và từ đó sẽ có thông tin về khoảng thời gian thích hợp nhất có thể là nguy cơ phát bệnh. III. PHÂN TÍCH NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG Phân tích nghiên cứu bệnh chứng là so sánh tần số phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ giữa nhóm bệnh và nhóm chứng. 78
23. Để tính toán sự kết hợp, số liệu dịch tễ học được trình bày thành bảng tiếp liên (2x2): Bảng tiếp liên (2x2) có thể được phát triển thành các bảng (rxc), trong đó: r là số hàng và c là số cột để nghiên cứu mức độ phơi nhiễm khác nhau và các giai đoạn bệnh khác nhau. Bảng tiếp liên (2x2) Chủ động Bệnh Không bệnh Tổng chọn vào nghiên cứu Có phơi nhiễm a b a + b Không phơi nhiễm c d c + d Tổng a + c b + d a + b + c + d Trong đó: a: là số gia súc được chọn có bệnh mà khi nghiên cứu thấy có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ b: là số gia súc không có bệnh, nhưng có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ c: là số gia súc có bệnh, nhưng không có tiếp xúc d: là số gia súc không có bệnh và cũng không có tiếp xúc 1. Nguy cơ tương đối (Relative risk: RR) Nguy cơ tương đối đánh giá mức độ kết hợp giữa phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ và bệnh, nói lên khả năng phát triển bệnh một cách tương đối ở nhóm bệnh có phơi nhiễm. * Nguy cơ tương đối được tính theo công thức: Ie a/(a+b) RR= = Io c/(c+d) Trong đó: Ie: là tỷ lệ mới mắc ở nhóm có phơi nhiễm Io: là tỷ lệ mới mắc ở nhóm không phơi nhiễm Công thức này được áp dụng nếu nghiên cứu bệnh chứng dựa trên quần thể Tỷ lệ bệnh ở nhóm có phơi nhiễm và không phơi nhiễm được tính toán trực tiếp hay nếu tỷ lệ mắc bệnh của quần thể được biết từ một nguồn khác. Chủ động chọn Bệnh Không bệnh Tổng Chuồng trại ẩm thấp 1350 1296 2646 Chuồng trại sạch sẽ 55 145 200 Tổng 1405 1441 2846 1350/(1350+1296) 1350/2646 1350x200 270000 RR= = = = = 1,86 55/(55+145) 55/200 2646x55 145530 79
24. 2. Tỷ suất chênh (Odds ratio) Trong đa số các trường hợp nghiên cứu bệnh chứng, ta không thể tính toán trực tiếp tỷ lệ bệnh ở nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm. Do đó không thể áp dụng công thức tính nguy cơ tương đối (RR) mà phải tính gián tiếp qua tỷ suất chênh. Tỷ suất chênh cũng là một số đo của nguy cơ so sánh, nó so sánh độ chênh của bệnh sẽ xảy ra trong số cá thể có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và độ chênh của bệnh sẽ xảy ra trong số cá thể không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ. Trong các bệnh hiếm gặp, tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm có phơi nhiễm và không phơi nhiễm là rất thấp. Tổng số: (a+b) ≈ b và (c+d) ≈ d . Do vậy ta có công thức tính tỷ suất chênh OR như sau: a/(a+b) a/b ad RR = ≈ ≈ = OR c/(c+d) c/d bc Nếu OR > 1 chỉ sự kết hợp giữa bệnh với sự phơi nhiễm, trị số OR càng lớn thì sự kết hợp càng mạnh. Nếu OR = 1 thì bệnh và sự phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ không có liên quan gì đến nhau. Nếu OR 0: có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh. Số các trường hợp bệnh ở nhóm có phơi nhiễm được quy cho là phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, và số trường hợp bệnh ở nhóm có phơi nhiễm sẽ giảm đi nếu ta hạn chế phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ. AR<0: Có sự kết hợp âm tính 80
25. Để đánh giá sự giảm tỷ lệ mới mắc bằng giảm phơi nhiễm, nguy cơ quy thuộc thường được tính bằng phần trăm. Phần trăm nguy cơ quy thuộc, được tính bằng công thức sau: AR Ie – Io RR – 1 AR% = x 100 = x 100 AR% = x100 Ie Ie RR VD: Từ nghiên cứu nguy cơ mắc bệnh giữa chuồng trại ẩm thấp và chuồng trại sạch sẽ ta có: AR% = {(1,861)/1,86}x100=46,24% Nếu chuồng trại ẩm thấp gây ra bệnh; 46,24% bệnh là do chuồng trại ẩm thấp, có thể làm giảm tỷ lệ bệnh bằng cách giữ vệ sinh chuồng trại. * Trong nghiên cứu bệnh chứng: Nếu tỷ lệ mắc bệnh ở quần thể tổng quát có thể ước lượng hay biết được từ một nguồn khác. Nếu sự phân bố phơi nhiễm ở nhóm chứng được coi là đại diện cho quần thể. Những thông số này có thể dùng để ước lượng tỷ lệ mới mắc ở nhóm có phơi nhiễm và không phơi nhiễm. Tỷ lệ mắc bệnh tổng cộng trong quần thể (I ) được tính như sau: T I =(Ie)(Pe) + (Io)(Po) (1) T Trong đó: + Ie: Tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm có phơi nhiễm + Io: Tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm không phơi nhiễm + Pe: Tỷ lệ các cá thể trong quần thể có phơi nhiễm + Po: Tỷ lệ các cá thể trong quần thể không phơi nhiễm RR = (Ie/Io) Ie =(RR)(Io) (2) RR có thể ước lượng bằng OR, ta thay thế công thức (2) vào công thức (1), ta có: I =(OR)(Io)(Pe) + (Io)(Po)=Io[(OR)(Pe)+(Po)] T Io=I /[(OR)(Pe)+(Po)] T Sau khi tính được Io; ta tính Ie theo công thức (2), và sau đó có thể tính được nguy cơ quy thuộc AR 4. Nguy cơ quy thuộc của quần thể (Population Attributable Risk: PAR) Nguy cơ quy thuộc của quần thể là sự tăng cao tỷ lệ mắc bệnh trong quần thể quy cho là do phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ. PAR = I – Io hay PAR = (AR)(Pe) T Nếu tỷ lệ phơi nhiễm ở nhóm chứng được coi như tỷ lệ phơi nhiễm của quần thể (Pe), hay nếu tỷ lệ này có được từ các nguồn khác, ta có thể tính được nguy cơ quy thuộc của quần thể tính theo phần trăm (PAR%). Công thức này được biểu diễn như sau: (Pe)(RR1) a PAR% = x 100 hay PAR% = AR% x (Pe)(RR1)+1 (a+c) 81
26. Tương tự, nếu một nghiên cứu bệnh chứng mà tỷ lệ mắc bệnh được biết và tỷ lệ phơi nhiễm ở nhóm chứng là đại diện cho quần thể, nguy cơ quy thuộc quần thể có thể xác định trực tiếp. Tóm lại, các chỉ số đo lường sự kết hợp trong nghiên cứu bệnh chứng gồm: ad RR1 RR = (OR) = AR% = x 100 bc RR AR = Ie – Io nếu nghiên cứu dựa trên quần thể PAR = (AR)(Pe) nếu tỷ lệ mắc bệnh của quần thể được ước lượng (Pe)(RR1) a PAR% = x 100 hay PAR%= AR% x (Pe)(RR1)+1 (a+c) IV. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Sai lệch lựa chọn (Selection Bias) Sai lệch lựa chọn có thể xảy ra bất kỳ lúc nào trong quá trình chúng ta lựa chọn nhóm bệnh và nhóm chứng vào nghiên cứu. Có nhiều tình huống dẫn đến sai lệch lựa chọn: Các tình huống có chung một đặc điểm: Đó là sự khác nhau về tình trạng bệnh và phơi nhiễm giữa những đối tượng tham gia nghiên cứu. Có những đối tượng đủ tiêu chuẩn nhưng không tham gia hoặc không được lựa chọn. Sai lệch này xuất hiện khi tỷ lệ trả lời thấp hay trả lời không giống nhau giữa chủ nhóm bệnh và nhóm chứng. 2. Sai lệch quan sát (Observation bias) Sai lệch quan sát là sự sai lệch trong việc thu thập thông tin về tình trạng phơi nhiễm và bệnh. Sai lệch này xảy ra do thông tin về phơi nhiễm được thu thập từ những đối tượng nghiên cứu sau khi đã mắc bệnh. Trình độ của chủ gia súc cũng ảnh hưởng tới việc báo cáo, ghi chép hay giải thích thông tin về bệnh. 3. Sai lệch hồi tưởng (Recall bias) Sai lệch hồi tưởng là sai lệch về sự nhớ lại tiền sử phơi nhiễm ở nhóm bệnh và nhóm chứng. Phương pháp thu thập thông tin trong nghiên cứu bệnhchứng là hỏi trực tiếp chủ gia súc nên nó có thể cho những kết quả khác nhau tuỳ theo sự hợp tác và sự nhiệt tình của họ. 4. Sai lệch phân loại Sai lệch phân loại có liên quan với những sai lệch trong việc phân loại sai phơi nhiễm và tình trạng bệnh. Những sai lầm như vậy là không thể tránh khỏi trong bất kỳ nghiên cứu nào. Sai lệch phân loại ngẫu nhiên: Khi phân loại tình trạng phơi nhiễm hay bệnh sai như nhau ở cả nhóm bệnh và nhóm chứng 82
27. Sai lệch phân loại không ngẫu nhiên: khi phân loại tình trạng phơi nhiễm hay bệnh không như nhau ở cả nhóm bệnh và nhóm chứng Như vậy nghiên cứu bệnh – chứng có những ưu điểm và nhược điểm sau: * Ưu điểm : Thực hiện tương đối nhanh, ít tốn kém hơn so với các nghiên cứu phân tích khác . Đặc biệt thích hợp với những bệnh có thời kỳ ủ bệnh kéo dài . Tối ưu khi nghiên cứu các bệnh hiếm vì các đối tượng nghiên cứu được lựa chọn trên cơ sở tình trạng bệnh . Có khả năng điều tra ảnh hưởng của nhiều yếu tố căn nguyên và là bước khởi đầu cho việc xác định các yếu tố phòng bệnh hay nguyên nhân của một bệnh mà ta còn biết rất ít. * Nhược điểm : Không có hiệu quả khi nghiên cứu các phơi nhiễm hiếm, trừ khi nghiên cứu rất lớn hay phơi nhiễm phổ biến ở những đối tượng mắc bệnh. Không tính toán được trực tiếp tỷ lệ mắc bẹnh ở nhóm phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm trừ khi nghiên cứu dựa trên quần thể. Trong một vài trường hợp, mối quan hệ về mặt thời gian giữa phơi nhiễm và bệnh có thể xác định được. Nhạy cảm với các sai lệch đặc biệt là sai lệch lựa chọn và hồi tưởng. Nghiên cứu bệnh chứng là một nghiên cứu đặc biệt điều tra các bệnh hiếm và vai trò của yếu tố nguy cơ: Vì giá thành thấp và hiệu quả cao, nghiên cứu bệnh chứng là bước đầu tiên trong việc xác định ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ đối với bệnh. Nếu thiết kế và thực hiện chính xác, nghiên cứu bênhchứng là một phương pháp nghiên cứu có giá trị và đáng tin cậy để kiểm tra các giả thuyết dịch tễ học. 83
28. PHẦN 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP I. ĐỊNH NGHĨA Nghiên cứu thuần tập (Cohort Studies) hay còn gọi là nghiên cứu theo dõi (Followup Studies). Là loại nghiên cứu phân tích quan sát, trong đó một hay nhiều nhóm cá thể được chọn trên cơ sở có phơi nhiễm hay không phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ. Tại thời điểm tình trạng phơi nhiễm được xác định, tất cả các đối tượng nghiên cứu chưa mắc bệnh mà ta nghiên cứu và được theo dõi trong một thời gian dài để đánh giá sự xuất hiện của bệnh đó. Hay nói cách khác điểm xuất phát của nghiên cứu thuần tập là căn cứ vào sự kiện: Có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ (nhóm chủ cứu), Không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ (nhóm đối chứng) r ồi sau đó mới xem xét theo dõi về bệnh trạng ở cả 2 nhóm đó như thế nào? Thời điểm bắt đầu tiến hành nghiên cứu là hiện tại, những thời điểm xảy ra sự kiện có thể khác nhau tuỳ theo thiết kế ban đầu. II. CÁC LOẠI NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP 1. Nghiên cứu thuần tập hồi cứu Thời điểm bắt đầu nghiên cứu vào lúc cả phơi nhiễm và bệnh trạng đã xảy ra hoàn toàn. Nhưng điểm khác biệt với thiết kế nghiên cứu bệnh chứng là ở thiết kế thuần tập hồi cứu này là: Chủ động chọn sự kiện phơi nhiễm vào nhóm chủ cứu (Không chủ động chọn bệnh trạng làm nhóm chủ cứu) . Sau đó mới lần trở lại xem tình hình bệnh trạng đã xảy ra như thế nào ở cả hai nhóm chủ cứu và đối chứng. 2. Nghiên cứu thuần tập tương lai Trong nghiên cứu này, tại thời điểm nghiên cứu: Các cá thể nghiên cứu đã bắt đầu có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ nhưng chưa xuất hiện bệnh và được theo dõi một thời gian ngắn hoặc dài, có thể rất dài trong tương lai . Điều này phụ thuộc vào liều đáp ứng và thời gian đáp ứng của yếu tố nguy cơ đối với bệnh trạng 3. Nghiên cứu thuần tập vừa hồi cứu vừa tương lai Các thông tin thu thập được vừa hồi cứu vừa tương lai trên cùng một quần thể. Loại nghiên cứu này rất có ích đối với các phơi nhiễm vừa có ảnh hưởng ngắn v ừa có ảnh hưởng dài VD: một chất hoá học có thể làm tăng nguy cơ dị dạng bẩm sinh trong một vài năm sau khi phơi nhiễm hoặc nguy cơ ung thư sau hàng chục năm. Sự lựa chọn thiết kế nghiên cứu này nhằm kiểm định lại một giả thuyết nào đó dựa trên sự cân nhắc hợp lý và khoa học, bởi các lý do sau: Nghiên cứu thuần tập hồi cứu: Được thực hiện nhanh và ít tốn kém hơn vì các sự kiện đã xảy ra vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu, nó cũng hiệu quả khi nghiên cứu những bệnh có thời gian ủ bệnh kéo dài đòi hỏi phải theo dõi trong một thời gian dài mới thu thập được số mẫu thích hợp. Tuy nhiên, vì nghiên cứu thuần tập hồi cứu thường đánh giá phơi nhiễm ở những thời gian trước đó nên nó phụ thuộc nhiều vào nhiều yếu tố. VD: Chủ gia súc có nhiệt tình tham gia hay không , hồ sơ lưu trữ (có thể được ghi chép vì mục đích khác, chứ không phải cho giả thuyết đang nghiên cứu) điều này dẫn đến là thiếu các 84
29. thông tin cần thu thập và không thể so sánh được. Những thông tin về các yếu tố khác như chế độ chăm sóc nuôi dưỡng thường không có trong hồ sơ lưu trữ Nghiên cứu thuần tập tương lai: Người nghiên cứu được sử dụng hồ sơ mới ghi chép c ó thể đánh giá trực tiếp tình trạng phơi nhiễm. Thu thập được các thông tin về các yếu tố gây nhiễu thông qua quan sát và hỏi trực tiếp chủ gia súc nếu cỡ mẫu lớn và theo dõi được toàn bộ, nghiên cứu thuần tập tương lai là rất đáng tin cậy và cung cấp được nhiều thông tin. 4. Nghiên cứu thuần tập lồng nghiên cứu bệnh chứng Trong các nghiên cứu dịch tễ học, người ta thường thực hiện lồng nghiên cứu bệnh chứng vào một nghiên cứu thuần tập hồi cứu hoặc tương lai. Thiết kế nghiên cứu này đặc biệt thích hợp khi thực hiện trong những nghiên cứu lớn, tuy nhiên đòi hỏi chi phí tốn kém. • VD: Thu thập mẫu máu của những lợn được nuôi bằng thức ăn có chứa kháng sinh, sau đó tiếp tục theo dõi để xác định lượng kháng sinh tồn dư trong sản phẩm và ảnh hưởng của nó. III. THIẾT KẾ VÀ THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP 1. Lựa chọn quần thể có phơi nhiễm Tuỳ từng nghiên cứu thuần tập, nhóm cá thể có phơi nhiễm được chọn từ nhiều nguồn khác nhau. Sự lựa chọn phụ thuộc vào việc cân nhắc tính khoa học và khả năng thực hiện, tần số phơi nhiễm, n hu cầu đạt được các thông tin theo dõi về phơi nhiễm chính xác và đầy đủ từ tất cả các đối tượng nghiên cứu, bản chất của các vấn đề cần nghiên cứu Đối với các phơi nhiễm phổ biến thì có thể dễ dàng xác định một số lượng đủ lớn các cá thể có phơi nhiễm từ quần thể tổng quát. Nghiên cứu này có thể dùng để điều tra và nghiên cứu đối với các bệnh phổ biến, c ho phép đánh giá ảnh hưởng của nhiều yếu tố nguy cơ đối với nhiều bệnh . Những đối tượng nghiên cứu được điều tra xác định tình trạng phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ và được theo dõi sức khoẻ định kỳ nhằm phát hiện bệnh trong tương lai. Đối với các phơi nhiễm hiếm có liên quan tới các yếu tố môi trường của những vùng địa dư xác định, thông thường người ta sẽ chọn một nhóm đặc biệt. VD: chọn các cá thể sống gần môi trường độc hại, có chất tồn dư, phóng xạ Lựa chọn quần thể có phơi nhiễm từ những nhóm đặc biệt này cho phép tích luỹ số cá thể có phơi nhiễm đủ lớn trong một khoảng thời gian hợp lý. Sử dụng những nhóm thuần tập giúp ta xác định những yếu tố bệnh căn trong những hoàn cảnh cụ thể. Là những phương pháp có hiệu quả xác định sự có mặt của yếu tố nguy cơ trong quần thể tổng quát v ì những nhóm đặc biệt này có phơi nhiễm nhiều hơn so với quần thể tổng quát, nên sẽ cung cấp những bằng chứng đầu tiên về mối quan hệ giữa phơi nhiễm và bệnh. Việc sử dụng những nhóm thuần tập đặc biệt cho phép đánh giá các bệnh hiếm trong quần thể v ì nó lại tương đối phổ biến ở những nhóm có phơi nhiễm đặc biệt và ta có thể thu thập được số cá thể đủ lớn cần thiết cho nghiên cứu dễ theo dõi và thu thập được những thông tin cần thiết. 2. Lựa chọn nhóm so sánh Việc lựa chọn nhóm so sánh gồm những cá thể không có phơi nhiễm cũng quan trọng và khó như việc lựa chọn nhóm chứng trong nghiên cứu bệnh chứng. 85
30. Nguyên tắc chủ yếu của việc lựa chọn: Nhóm so sánh phải giống nhóm có phơi nhiễm ở mức tất cả các yếu tố khác có thể liên quan đến bệnh t rừ một yếu tố mà ta nghiên cứu để đảm bảo rằng nếu không sự có kết hợp thực sự giữa phơi nhiễm và bệnh tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm so sánh sẽ giống như nhóm chủ cứu. Một điều quan trọng là phải đảm bảo rằng thông tin thu thập có thể so sánh được với nhóm có phơi nhiễm. 2.1. Nhóm so sánh bên trong Nếu nghiên cứu thuần tập dựa trên một nhóm thuần tập tổng quát, các cá thể được chia thành các mức độ phơi nhiễm, người ta áp dụng nhóm so sánh bên trong. VD: Nghiên cứu của Doll và Hill, so sánh tỷ lệ tử vong do ung thư phổi ở những người không hút thuốc lá với những người hút thuốc lá ở các mức độ khác nhau. Nghiên cứu này cho thấy rằng: Tỷ lệ chết do ung thư phổi ở những người hút thuốc lá tăng cao hơn so với người không hút thuốc lá v à tỷ lệ tử vong do ung thư phổi tăng theo mức độ hút thuốc lá. Như vậy để giảm tỷ lệ chết do ung thư phổi cần giảm tỷ lệ hút thuốc lá 2.2. Nhóm so sánh bên ngoài Đối với nghiên cứu thuần tập có sử dụng những nhóm phơi nhiễm đặc biệt, người ta không thể xác định một nhóm so sánh mà hoàn toàn không có phơi nhiễm. Trong trường hợp này, nhóm so sánh bên ngoài được áp dụng. VD: nhóm quần thể tổng quát ở vùng mà nhóm có phơi nhiễm sống. Tỷ lệ mắc bệnh quan sát được ở nhóm chủ cứu được so sánh với tỷ lệ mắc bệnh của quần thể tổng quát tại thời điểm nghiên cứu. Việc so sánh với nhóm quần thể tổng quát chỉ áp dụng được đối với những quần thể mà ta biết rõ được tỷ lệ bệnh mà ta nghiên cứu: tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong Tuy nhiên chỉ nên coi nhóm quần thể tổng quát là nhóm không có phơi nhiễm khi chỉ có một phần nhỏ của quần thể tổng quát có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ mà ta nghiên cứu. Thực tế, sự so sánh như thế thường dẫn tới ước lượng non sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh. Để khắc phục những vấn đề trên nhóm so sánh từ quần thể tổng quát được chọn là nhóm thuần tập tương tự với nhóm chủ cứu về các đặc trưng (tuổi, giống, điều kiện chăm sóc nuôi dưỡng ) nhưng không có phơi nhiễm. Trong các nghiên cứu về ảnh hưởng của các phong tục tập quán, điều kiện chăn nuôi nhóm chủ cứu và nhóm so sánh có thể lấy từ những địa điểm khác nhau, nhưng đồng nhất về các đặc trưng nói trên. Việc lựa chọn một nhóm thuần tập so sánh có ưu điểm: Dễ so sánh hơn nhóm so sánh là quần thể tổng quát. Ngoài ra ta có thể thu thập được thông tin về các yếu tố gây nhiễu từ các đối tượng nghiên cứu, kiểm soát được sự khác nhau khi phân tích kết quả 2.3. Nhiều nhóm so sánh Việc sử dụng nhiều nhóm so sánh trong nghiên cứu thuần tập rất có ích đ ặc biệt khi không có một nhóm so sánh nào có đủ những đặc trưng giống nhau so với nhóm có phơi nhiễm để đảm bảo tính giá trị của việc so sánh. Do trên thực tế rất khó có thể có một nhóm so sánh tối ưu, nên thông tin về vai trò của các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển bệnh có thể được làm sáng tỏ tốt nhất bằng cách so sánh kết quả từ các nghiên cứu thuần tập sử dụng các thiết kế nghiên cứu khác nhau. 86
31. 3. Nguồn số liệu Khi thiết kế bất kỳ một nghiên cứu thuần tập nào: Vấn đề quan tâm hàng đầu là phải thu thập được thông tin chính xác và đầy đủ t ừ đó cho phép phân loại các đối tượng nghiên cứu thành các nhóm có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ hay nhóm có phát triển bệnh. 3.1. Nguồn thông tin về phơi nhiễm Sử dụng nguồn thông tin về phơi nhiễm là hồ sơ có từ trước có nhiều ưu điểm: Những thông tin này thường có sẵn và không tốn kém khi thu thập. Trong hầu hết các trường hợp những thông tin này được ghi chép từ trước khi phát triển bệnh mà ta nghiên cứu Do đó nó cho phép phân loại tình trạng phơi nhiễm một cách khách quan và không gặp phải sự phân loại sai có hệ thống về tình trạng phơi nhiễm. Hỏi chủ của đối tượng tham gia nghiên cứu: Đối với nhiều phơi nhiễm, các hồ sơ có trước không có đủ chi tiết đáp ứng các vấn đề nghiên cứu. Ngoài ra các hồ sơ đó không có số liệu về các yếu tố gây nhiễu những thông tin này chỉ có thể có được thông qua chủ của đối tượng tham gia nghiên cứu, nhưng cũng có khi thông tin thu thập được không khách quan. Do vậy một điều rất quan trọng là khi không thể có được các thông tin khách quan về tình trạng phơi nhiễm thì phải đảm bảo rằng các thông tin thu được từ các đối tượng nghiên cứu có thể so sánh được với nhau. Khám sức khoẻ hay làm xét nghiệm: Một số phơi nhiễm mà ta nghiên cứu không có trong hồ sơ, do đó cần phải khám sức khoẻ hay làm xét nghiệm. Thông tin này cho phép ta phân loại các đối tượng nghiên cứu theo tình trạng phơi nhiễm một cách khách quan và không sai lệch. Điều tra về môi trường sống: Có thể tiến hành điều tra trực tiếp thông qua lấy mẫu xét nghiệm để đánh giá mức độ ô nhiễm * Chú ý: Để có được thông tin thích hợp về phơi nhiễm trong nghiên cứu thuần tập, phải sử dụng phối hợp nhiều nguồn thông tin. 3.2. Nguồn thông tin về bệnh Đối với những bệnh có tỷ lệ tử vong cao, cần ghi chép, thu thập thông tin đầy đủ và chính xác về những trường hợp tử vong. Cần chú ý tới các tiêu chuẩn chẩn đoán nghiêm ngặt đã đề ra. Do vậy, phải có những thông tin chắc chắn thông qua mổ khám và hồ sơ theo dõi. Hỏi chủ của đối tượng tham gia nghiên cứu Làm xét nghiệm định kỳ: Sẽ cho những thông tin chính xác, tin cậy, khách quan. Tuy nhiên sẽ tốn kém và mất thời gian hơn khi thu thập thông tin từ các nguồn khác. Một điều quan trọng là bảo đảm không cho những người điều tra biết được tình trạng phơi nhiễm của đối tượng nghiên cứu. Dù thông tin về tình trạng bệnh được thu thập theo phương pháp nào, điều quyết định đối với giá trị của nghiên cứu là phương pháp thu thập thông tin phải giống nhau ở cả hai nhóm chủ cứu và so sánh. 3.3. Theo dõi các đối tượng nghiên cứu Trong bất kỳ một nghiên cứu thuần tập nào dù hồi cứu hay tương lai việc đánh giá hậu quả phát triển bệnh phải dựa vào việc theo dõi tất cả các đối tượng nghiên cứu từ khi có phơi nhiễm trong một thời gian dài để xác định xem liệu các đối tượng này có phát triển bệnh hay không? 87
32. Tuy nhiên, thất bại trong việc thu thập thông tin từ các cá thể ở nhóm có phơi nhiễm và không phơi nhiễm là nguyên nhân dẫn đến sai số có hệ thống và làm cho ta không giải thích được kết quả. Do đó vấn đề thu thập thông tin trong quá trình theo dõi, cũng như vấn đề tài chính và thời gian là mối quan tâm chủ yếu của các nhà nghiên cứu. Thời gian theo dõi hay khoảng thời thời gian từ khi xác định tình trạng phơi nhiễm đến khi xuất hiện bệnh có liên quan tới thời kỳ ủ bệnh. Thời kỳ ủ bệnh có thể thay đổi từ vài ngày đến vài tuần đối với các bệnh cấp tính, vài tháng vài năm đối với các bệnh mạn tính. Nhìn chung thời kỳ này càng dài, càng khó theo dõi đầy đủ. Do vậy, để đảm bảo theo dõi tốt cần phối hợp nhiều nguồn thông tin khác nhau. IV. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phân tích kết quả trong nghiên cứu thuần tập có liên quan đến việc tính toán các tỷ lệ mắc bệnh ở các nhóm thuần tập mà ta nghiên cứu: Nhóm có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ Nhóm không có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ Các mức độ phơi nhiễm khác nhau đối với các yếu tố nguy cơ Sự phối hợp giữa các yếu tố nguy cơ với nhau. Bảng tiếp liên (2x2) Hậu quả Chủ động chọn vào nghiên Tổng cứu Bệnh Không Có phơi nhiễm a b a + b Không phơi nhiễm c d c + d Tổng a + c b + d a + b + c + d Trong đó a: là số cá thể được chọn phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, mà khi nghiên cứu thấy phát triển bệnh b: là số cá thể có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, nhưng khi nghiên cứu không thấy phát triển bệnh c: là số cá thể không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, nhưng khi nghiên cứu thấy có phát triển bệnh d: là số cá thể không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và cũng không phát triển bệnh. Đối với nghiên cứu thuần tập có thời gian theo dõi thay đổi, người ta trình bày số liệu theo một bảng khác vì lúc này kết quả thu được là đơn vị thời giancon các cá thể theo dõi có phơi nhiễm và không phơi nhiễm không phải là tổng số cá thể ở mỗi nhóm nghiên cứu. Ngoài ra, trong trường hợp này không cần thiết phải tính toán tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm có phơi nhiễm và không phơi nhiễm. Ta có thể lập ra bảng tiếp liên (2x2), như sau: 88
33. Bảng tiếp liên (2x2) Hậu quả Thời gian theo dõi Chủ động chọn Bệnh Không (thời giancon) Có phơi nhiễm a PY 1 Không phơi nhiễm c PY 0 Tổng a + c PY 1 + PY 0 Trong đó a: là số cá thể được chọn phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, mà khi nghiên cứu thấy phát triển bệnh c: là số cá thể không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, nhưng khi nghiên cứu thấy có phát triển bệnh PY1: Tổng thời gian theo dõi đối với các cá thể a PY0: Tổng thời gian theo dõi đối với các cá thể c 1. Nguy cơ tương đối (Relative risk: RR) Dựa vào số liệu được trình bày ở bảng 2x2 ta có thể tính được nguy cơ tương đối: CI eR Ie a/(a+b) RR= = = CI oR Io c/(c+d) CI eR: là tỷ lệ mới mắc tích luỹ ở nhóm có phơi nhiễm CI oR: là tỷ lệ mới mắc tích luỹ ở nhóm không phơi nhiễm Nếu RR>1: có sự kết hợp dương tính hay nguy cơ mắc bệnh tăng cao ở nhóm có phơi nhiễm Nếu RR=1: không có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh, tức yếu tố phơi nhiễm không ảnh hưởng đến quần thể động vật. Nếu RR<1: có sự kết hợp âm tính, hay làm giảm nguy cơ mắc bệnh ở nhóm có phơi nhiễm Chọn vào Hậu quả Tổng nghiên cứu Bệnh Không Ăn sống 111 139 250 Ăn chín 47 203 250 Tổng 158 342 500 *VD: 500 lợn được phân làm 2 lô, mỗi lô 250 con, được cho ăn theo chế độ khác nhau, theo dõi trong vòng 01 tháng. Kết quả được trình bày tại bảng trên. Ta có thể tính được nguy cơ tương đối như sau: RR = 111/47 = 2,36 Như vậy có thể nhận thấy, nếu cho lợn ăn sống nguy cơ mắc bệnh tăng gấp 2,36 lần so với cho lợn ăn chín. Đối với nghiên cứu thuần theo đơn vị thời giancon: 89
34. Nguy cơ tương đối được tính bằng tỷ suất giữa tỷ lệ mật độ mới mắc ở những cá thể có phơi nhiễm và không phơi nhiễm. Công thức được biểu diễn: ID e a/PY 1 RR = = ID o c/PY 0 Trong đó: ID e: Tỷ lệ mật độ mới mắc ở nhóm có phơi nhiễm ID o: Tỷ lệ mật độ mới mắc ở nhóm không phơi nhiễm Nếu RR>1: có sự kết hợp dương tính hay nguy cơ mắc bệnh tăng cao ở nhóm có phơi nhiễm Nếu RR=1: không có kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh Nếu RR 0: có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh, số các trường hợp bệnh ở nhóm có phơi nhiễm được được quy cho là phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ 90
35. AR<0: có sự kết hợp hoặc kết hợp âm tính Để đánh giá sự giảm tỷ lệ mới mắc bằng giảm phơi nhiễm, nguy cơ quy thuộc thường được tính bằng phần trăm. Công thức tính được biểu diễn như sau: RR – 1 AR% = x100 RR * VD: trong nghiên cứu bổ sung canxi cho lợn con, nguy cơ quy thuộc phần trăm được tính như sau: AR% = [(3,091)/3,09] x 100 = 67,64% Như vậy, có đến 67,64% lợn con bị còi xương là do không bổ sung canxi, do vậy cần bổ sung canxi để hạn chế bệnh còi xương. 3. Nguy cơ quy thuộc quần thể và nguy cơ quy thuộc quần thể theo phần trăm Nếu tỷ lệ mắc bệnh ở quần thể tổng quát có thể ước lượng hay biết được từ một nguồn khác, nếu sự phân bố phơi nhiễm ở các nhóm nghiên cứu được coi là đại diện cho quần thể. Những thông số này dùng để ước lượng tỷ lệ mới mắc ở các nhóm có phơi nhiễm và không phơi nhiễm. Nguy cơ quy thuộc của quần thể (Population Attributable Risk: PAR) là sự tăng cao tỷ lệ mắc bệnh trong quần thể quy cho là do phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ. PAR = I – Io hay PAR = (AR)(Pe) T Nếu tỷ lệ phơi nhiễm ở các nhóm nghiên cứu được coi như tỷ lệ phơi nhiễm của quần thể (Pe), ta có thể tính được nguy cơ quy thuộc quần thể theo phần trăm. Phần trăm nguy cơ quy thuộc quần thể phản ánh tỷ lệ bệnh ở quần thể nghiên cứu được quy cho phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và có thể hạn chế tỷ lệ bệnh nếu hạn chế phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ. Công thức này được biểu diễn như sau: PAR PAR% = x 100 I T Trong đó: I là tỷ lệ mới mắc của bệnh trong quần thể, được ước lượng: a+c/a+b+c+d T I Là tỷ lệ mới mắc bệnh của bệnh trong số không có phơi nhiễm, được ước lượng: c/c+d o AR: là nguy cơ quy thuộc của nhóm phơi nhiễm trong quần thể, được ước lượng: a/(a+b) – c/(c+d) Pe là tỷ lệ các cá thể có phơi nhiễm trong quần thể, được ước lượng: a+b/a+b+c+d * VD: trong thí nghiệm bổ sung cho lợn ăn sống và ăn chín, có thể tính nguy cơ quy thuộc quần thể như sau: PAR= 158/500 47/250 = 0,128 = 128x10 3 PAR=(111/25047/250)x250/500=0,128=128x10 3 Như vậy, nếu ngừng cho lợn ăn sống ta có thể loại trừ tỷ lệ lợn bị mắc bệnh là 128 phần 1000. Ta có thể tính phần trăm nguy cơ quy thuộc quần thể như sau: 91
36. PAR%=(0,128/0,316)x100=40,51% Như vậy, có thể nhận thấy 40,51% lợn bị bệnh trong quần thể là do ăn sống, có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh bằng cách không cho ăn sống. V. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Vai trò của sai số có hệ thống 1.1. Sai lệch lựa chọn Nhìn chung khả năng xảy ra sai lệch lựa chọn trong nghiên cứu thuần tập ít hơn so với nghiên cứu bệnhchứng, đặc biệt là trong nghiên cứu thuần tập tương lai. Vì trong nghiên cứu thuần tập tương lai tình trạng phơi nhiễm được xác định trước khi xuất hiện bệnh nên sự phân loại phơi nhiễm không bị ảnh hưởng bởi tình trạng bệnh. Tuy nhiên, trong nghiên cứu thuần tập hồi cứu, giống như trong nghiên cứu bệnh chứng, cả tình trạng phơi nhiễm và bệnh đã xảy ra trước thời điểm nghiên cứu. Trong trường hợp này, sai lệch lựa chọn có thể xuất hiện khi sự hiểu biết về bệnh có ảnh hưởng đến sự lựa chọn hoặc phân loại các cá thể nghiên cứu thành các nhóm có và không có phơi nhiễm. 1.2. Sai lệch phân loại Một nguyên nhân chủ yếu dẫn đến sai số trong nghiên cứu thuần tập là mức độ chính xác của việc phân loại các đối tượng nghiên cứu thành các nhóm có và không có phơi nhiễm. Nhiều cá thể có phơi nhiễm được xếp vào nhóm không phơi nhiễm và ngược lại. Tương tự như vậy, sai số cũng xảy ra khi đánh giá tình trạng bệnh. Tính giá trị của nghiên cứu không chỉ bị ảnh hưởng bởi tính chính xác và hoàn hảo của thông tin về phơi nhiễm và bệnh mà ta thu được m à còn bị ảnh hưởng bởi mức độ sai lệch trong phân loại các nhóm nghiên cứu. Thông thường có các loại sai lệch sau: Sai lệch phân loại ngẫu nhiên: xảy ra khi sự phân loại không chính xác các đối tượng nghiên cứu giống nhau ở cả hai nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm. Sai lệch này hay xảy ra vì việc đo lường các biến số là một việc khó khăn dẫn đến làm lu mờ hay ước lượng non sự kết hợp thực sự giữa phơi nhiễm và bệnh. Sai lệch phân loại không ngẫu nhiên: xảy ra khi sai số về phân loại phơi nhiễm hay bệnh không giống nhau ở cả hai nhóm nghiên cứu. Tuỳ từng trường hợp, sai lệch này có thể dẫn đến ước lượng non hay trội sự kết hợp thực sự giữa phơi nhiễm và bệnh. 2. Ảnh hưởng của việc mất các đối tượng nghiên cứu trong quá trình theo dõi Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến sai số có hệ thống trong nghiên cứu thuần tập có liên quan đến việc theo dõi đối tượng nghiên cứu, là khoảng thời gian từ khi phơi nhiễm đến khi phát triển bệnh. Nhiều cá thể ở nhóm phơi nhiễm hay không phơi nhiễm sẽ không theo được vào thời điểm nghiên cứu kết thúc . Nếu tỷ lệ này lớn, khoảng 3040%, sẽ dẫn đến nghi ngờ tính giá trị của kết quả nghiên cứu. Vấn đề đánh giá kết quả sẽ trở nên khó khăn hơn, nếu tỷ lệ này không lớn. Khả năng mất cá thể nghiên cứu có thể liên quan đến phơi nhiễm hay bệnh, hoặc cả hai vì rất khó biết được các yếu tố làm mất các đối tượng nghiên cứu. Cách tốt nhất để loại trừ sai số có hệ thống này là 92
37. làm cho việc mất các đối tượng nghiên cứu ở mức thấp nhất có thể. Người nghiên cứu phải tiến hành xác định hậu quả phát triển bệnh của các đối tượng không theo được bằng nhiều nguồn khác nhau, rồi so sánh với các số liệu đã thu thập được từ các cá thể đã theo dõi được 3. Ảnh hưởng của sự không tham gia nghiên cứu Trong thực tế ở mỗi nghiên cứu thuần tập, chỉ có một phần những đối tượng đủ tiêu chuẩn tham gia vào nghiên cứu. Những đối tượng đồng ý tham gia vào nghiên cứu sẽ khác với những đối tượng không tham gia vào nghiên cứu về nhiều khía cạnh quan trọng bao gồm: động cơ, thái độ và tình trạng phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, điều này dẫn đến hạn chế tính khái quát của nghiên cứu hoặc ước lượng non kết hợp thực sự giữa phơi nhiễm và bệnh. Do vậy cần phải so sánh các đối tượng tham gia và không tham gia nghiên cứu về một số đặc trưng cần thiết: điều kiện nuôi dưỡng, chăm sóc, môi trường chăn nuôi, tuổi, giống, loài Nếu thấy những đặc trưng này giống nhau ở cả đối tượng tham gia và không tham gia, thì các ảnh hưởng khác cũng tương tự nhau. VI. NHỮNG ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP 1. Ưu điểm Rất có giá trị và tối ưu khi nghiên cứu ảnh hưởng của các phơi nhiễm nhiễm gặp. Cho phép người điều tra xác định được cơ mẫu thích hợp ở nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm vì các cá thể lựa chọn vào nghiên cứu được dựa trên tình trạng phơi nhiễm. Có thể kiểm định ảnh hưởng nhiều mặt của một phơi nhiễm đến sự phát triển bệnh, làm sáng tỏ mối quan hệ về thời gian giữa phơi nhiễm và bệnh vì tại thời điểm nghiên cứu, các đối tượng nghiên cứu chưa bị bệnh . Hạn chế các sai số có hệ thống trong khi xác định tình trạng phơi nhiễm vì trong nghiên cứu thuần tập tương lai, tại thời điểm nghiên cứu bệnh chưa xuất hiện. 2. Nhược điểm Không có hiệu quả khi đánh giá các bệnh hiễm gặp, trừ khi quần thể nghiên cứu cực kỳ lớn, khi bệnh phổ biến ở những người có phơi nhiễm. Nghiên cứu thuần tập tương lai rất tốn kém về kinh tế và thời gian so với nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập hồi cứu. Nếu là nghiên cứu thuần tập hồi cứu đòi hỏi phải có dữ liệu đầy đủ n ếu không cũng sẽ gặp phải sai số có hệ thống như đối với nghiên cứu bệnh chứng. Giá trị của nghiên cứu có thể bị ảnh hưởng lớn do mất đối tượng nghiên cứu trong quá trình theo dõi. Kết luận: Nghiên cứu thuần tập nếu được thiết kế và thực hiện tốt sẽ là một chiến lược nghiên cứu cực kỳ có giá trị về sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh. Việc chọn lựa một thiết kế nghiên cứu thuần tập hay bệnh chứng phải dựa trên một giả thuyết cần được điểm định, nguồn tài chính sẵn có và những hiểu biết về phơi nhiễm và bệnh. Vấn đề là phải chọn được một thiết kế nghiên cứu tối ưu mang lại kết quả có giá trị và có lượng thông tin cao. 93
38. CHƯƠNG 8 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM I. ĐỊNH NGHĨA Nghiên cứu thực nghiệm là một nghiên cứu can thiệp có kế hoạch. Nghiên cứu thực nghiệm có thể được coi là một nghiên cứu thuần tập tương lai vì các đối tượng nghiên cứu cũng được xác định dựa trên tình trạng phơi nhiễm, sau đó tiến hành theo dõi sự phát triển của bệnh. Nhưng khác với nghiên cứu thuần tập, trong nghiên cứu thực nghiệm, tình trạng phơi nhiễm của các đối tượng nghiên cứu là do người nghiên cứu chỉ định. Nghiên cứu thực nghiệm được coi là phương pháp nghiên cứu dịch tễ học cung cấp bằng chứng đáng tin cậy và có giá trị nhất về mối quan hệ nhân quả. II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM 1. Nguyên tắc và mục tiêu Nguyên tắc: dựa trên nền tảng của hai nhóm cơ bản là thí nghiệm và đối chứng, so sánh giữa hai nhóm gia súc mắc bệnh và khoẻ mạnh, đánh giá giữa một phương pháp điều trị mới với phương pháp điều trị hiện hành, so sánh giữa nhóm gia súc được phòng bệnh và không phòng bệnh. Về mặt lâm sàng là sự so sánh giữa gia súc thí nghiệm với gia súc khoẻ mạnh hoặc với các tài liệu sách vở kinh điển. Mục tiêu của nghiên cứu thực nghiệm không phải chỉ đơn thuần trình bày, giải thích giả thuyết mà phải có một sự so sánh đánh giá giữa hai nhóm nền tảng từ đó chứng minh tính đúng đắn, rõ ràng nhất về mối quan hệ nhân quả. 2. Thực nghiệm trong điều kiện không kiểm soát Là loại nghiên cứu được tiến hành trên diện rộng đ ối tượng nghiên cứu là tất cả các động vật nuôi trong một địa phương hay trong một vùng đều được quan tâm, không kể là động vật có bệnh hay không có bệnh. Ta sẽ tiến hành đưa vào đối tượng này các yếu tố về trị liệu, thuốc, vacxin rồi theo dõi diễn biến hay hậu quả của những tác động này 3. Thực nghiệm trong điều kiện có kiểm soát Là loại nghiên cứu được tiến hành trên diện rộng, nhưng có giới hạn: Chỉ trên một phần của đàn động vật đã được chọn lựa và phần khác dùng làm đối chứng . Được thực hiện trong một khu thí nghiệm hoặc được khoanh vùng thực nghiệm. Khi ta đưa vào các đối tượng này các biện pháp nhằm so sánh hiệu quả của 2 hay nhiều phương án nhằm bảo vệ sức khoẻ cho đàn động vật. III. CÁC LOẠI NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM 1. Nghiên cứu thực nghiệm trong phòng thí nghiệm Là phương pháp thường quy, kinh điển hiện đang được dùng trong các phòng thí nghiệm. Bao gồm các bước: nuôi cấy, phân lập, chẩn đoán, xét nghiệm, định lượng, gây bệnh, kiểm tra sức đề kháng, hiệu quả của các thuốc, vacxin 2. Thử nghiệm lâm sàng Thử nghiệm lâm sàng là một thử nghiệm có kế hoạch được thực hiện trên thực địa, được bố trí một cách chặt chẽ, khách quan trên hai nhóm nền tảng để so sánh, đánh giá kết quả quan sát được. * VD: Đánh giá hiệu lực của vacxin, thuốc điều trị mới, đặc hiệu đối với bệnh nào đó. 94
39. 2.1. Thử nghiệm phương pháp điều trị Nhiều thử nghiệm lâm sàng nghiên cứu hiệu quả của các phương pháp điều trị. VD: phương pháp phẫu thuật, cách quản lý chế độ chăm sóc nuôi dưỡng, hộ lý Thử nghiệm gây tê bằng phương pháp châm cứu hoặc gây tê bằng phương pháp dùng thuốc tê khi phẫu thuật. 2.2. Thử nghiệm thuốc điều trị Thử nghiệm thuốc điều trị, được chia làm 4 phần: Giai đoạn 1: Dược lý lâm sàng và độc tính. Giai đoạn này nghiên cứu tính an toàn chứa không phải tính hiệu quả của thuốc, rồi sau đó xác định liều sử dụng thích hợp. Trước tiên được thử trên động vật thí nghiệm, sau đó mới tiến hành thử nghiệm với một số nhỏ động vật khoẻ mạnh. Giai đoạn 2: Điều tra ban đầu ảnh hưởng lâm sàng của thuốc điều trị. Giai đoạn này điều tra trên một phạm vi nhỏ về hiệu quả và sự an toàn của thuốc do vậy cần theo dõi sát sao các động vật vật bệnh được điều trị thử nghiệm. Tuy nhiên cần tính toán cỡ mẫu cho phù hợp. Giai đoạn 3: Đánh giá tác dụng của thuốc trên một phạm vi lớn. Sau khi xác định tính hiệu quả của thuốc, cần phải so sánh với các phương pháp hiện đang được áp dụng. Giai đoạn này thực chất đồng nghĩa với khái niệm “thử nghiệm lâm sàng”. Là một phương pháp khoa học và chính xác nghiên cứu tác dụng lâm sàng của một thuốc điều trị mới. Giai đoạn 4: Giám sát thuốc trên thị trường. Giai đoạn này nhằm giám sát các ảnh hưởng phụ của thuốc, nghiên cứu bổ sung lâu dài trên phạm vi lớn về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, sự quan tâm chú ý của những người hoạt động về lĩnh vực thú y. 2.3. Thử nghiệm phòng bệnh Thử nghiệm các biện pháp phòng bệnh có liên quan đến việc đánh giá tác dụng của một tác nhân hay một phương pháp làm giảm nguy cơ phát triển bệnh ở những quần thể động vật khoẻ có nguy cơ mắc bệnh: Tiêm phòng vacxin để phòng bệnh cho gia súc. Có thể dùng vacxin sống nhược độc, chết, đa giá, tái tổ hợp Đề ra các biện pháp phòng bệnh hữu hiệu khác: vệ sinh thức ăn, nước uống, chuồng trại, khu vực chăn nuôi Trong khi thử nghiệm lâm sàng thường được áp dụng ở các cá thể thì thử nghiệm phòng bệnh cũng có thể được áp dụng ở các cá thể nhưng thường là trên quần thể toàn bộ, mang tính chất rộng rãi hơn IV. NHỮNG VẤN ĐỀ TRONG NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM Trong khi người nghiên cứu hoàn toàn thụ động trong nghiên cứu phân tích quan sát thì trong nghiên cứu thực nghiệm họ chủ động chỉ định đối tượng nghiên cứu nhận một loại thuốc hay một phương pháp điều trị, phòng bệnh. Do đó, họ phải cân nhắc các khía cạnh đạo đức, khả năng thực hiện và giá thành của nghiên cứu. 95
40. 1. Đạo đức Sự cân nhắc về đạo đức đã loại bỏ nhiều nghiên cứu đánh giá các thuốc, vacxin hay phương pháp điều trị trong nghiên cứu thực nghiệm: Người nghiên cứu không được phép chỉ định nghiên cứu những chất được biết là độc hại. Tương tự, những liệu pháp điều trị được biết là có hiệu quả phải được áp dụng cho tất cả các cá thể bị bệnh. 2. Khả năng thực hiện Sự chấp nhận rộng rãi một phương pháp điều trị hay phòng bệnh trong quần thể tổng quát có thể ảnh hưởng đến khả năng thực hiện nghiên cứu. Khó xác định được một quần thể đủ lớn các cá thể mong muốn tiếp cận một loại thuốc, vacxin hay một phương pháp điều trị mới, nếu không có bằng chứng rõ ràng khẳng định tính hiệu quả. Do đó, tốt nhất nên thử nghiệm ngẫu nhiên khi một loại thuốc hay một phương pháp lần đầu tiên được áp dụng. 3. Giá thành Trước đây, việc thực hiện các nghiên cứu thực nghiệm thường tốn kém hơn so với các nghiên cứu quan sát. Từng đối tượng nghiên được thử nghiệm thuốc, vacxin, phương pháp điều trị và đánh giá, nên giá thành của thử nghiệm lâm sàng thường tốn kém. Gần đây, người ta bắt đầu tiến hành các thử nghiệm lớn với quy trình hợp lý được thiết kế cận thận để giảm giá thành và thời gian nghiên cứu. IV. THIẾT KẾ VÀ THỰC HIỆN THỬ NGHIỆM THỰC NGHIỆM 1. Lựa chọn quần thể nghiên cứu 1.1. Quần thể có liên quan Quần thể có liên quan là nhóm tổng quát mà người nghiên cứu muốn áp dụng kết quả của thử nghiệm, bao gồm tất cả mọi cá thể, nếu kết quả nghiên cứu có thể áp dụng rộng rãi được. Ngược lại, quần thể liên quan chỉ giới hạn theo vùng, tuổi, giống hay một đặc trưng nào đó. 1.2. Quần thể thực nghiệm Quần thể thực nghiệm là nhóm cá thể ta sẽ áp dụng thử nghiệm thực nghiệm. Người nghiên cứu luôn mong muốn rằng nhóm này không khác với quần thể có liên quan, để thu được những kết quả có giá trị mang tính khái quát cao. Do vậy, lựa chọn quần thể thực nghiệm là bước quyết định để đạt được mục đích nghiên cứu. Những vấn đề cần quan tâm khi lựa chọn quần thể thực nghiệm: Xác định xem quần thể thực nghiệm có đủ lớn để đạt được cỡ mẫu nghiên cứu cần thiết kế không. Phải có đủ số cá thể phát triển bệnh hay một hậu quả cho phép so sánh có ý nghĩa giữa các phương pháp thử nghiệm khác nhau trong một khoảng thời gian hợp lý. Phải đảm bảo khả năng thu thập thông tin theo dõi đầy đủ chính xác trong thời gian thử nghiệm. Khi quần thể thực nghiệm được xác định, các đối tượng tham gia phải được thông báo đầy đủ về mục đích của thử nghiệm, quy trình của thử nghiệm, lợi ích và những nguy cơ có thể xảy ra. Các đối tượng tham gia nghiên cứu sẽ được sàng lọc theo những tiêu chuẩn đã đề ra. 96
41. Sự loại trừ đối tượng nghiên cứu phụ thuộc vào các yếu tố như tiền sự bệnh, nhu cầu và chống chỉ định của thuốc, vacxin hay phương pháp điều trị. Quần thể có liên quan Quần thể thực nghiệm Đối tượng tham gia Đối tượng không tham gia (Quần thể nghiên cứu) Chỉ định điều trị Nhóm điều trị Nhóm so sánh Sơ đồ phân loại quần thể trong nghiên cứu thực nghi ệm 1.3. Quần thể nghiên cứu Những đối tượng tham gia nghiên cứu và đủ tiêu chuẩn đề ra sẽ được tập hợp lại thành quần thể nghiên cứu. Quần thể này thường là một nhóm nhỏ của quần thể thực nghiệm. Một điều dễ nhận thấy là những đối tượng tham gia nghiên cứu này khác với những đối tượng không tham gia về nhiều khía cạnh có thể ảnh hưởng đến sự phát triển bệnh mà ta nghiên cứu. Những đối tượng tình nguyện và đủ tiêu chuẩn nghiên cứu thường có tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong thấp hơn những đối tượng không tham gia nghiên cứu. Sự tình nguyện này có liên quan đến nhu cầu, nhận thức, trình độ, điều kiện kinh tế của người chăn nuôi Vấn đề những đối tượng tham gia nghiên cứu có đại diện cho toàn bộ quần thể thực nghiệm hay không? Có thể không ảnh hưởng đến tính giá trị của kết quả nghiên cứu nhưng có thể ảnh hưởng đến khả năng khái quát hoá kết quả cho nhóm quần thể thực nghiệm hay quần thể có liên quan. 2. Chỉ định chế độ nghiên cứu Vì những đối tượng tham gia và không tham gia nghiên cứu có sự khác nhau về những yếu tố quan trọng có liên quan đến sự phát triển bệnh. Nên việc chỉ định các nhóm thử nghiệm khác nhau chỉ được tiến hành sau khi các đối tượng được xác định là đủ tiêu chuẩn và tình nguyện tham gia nghiên cứu. Ảnh hưởng của một loại thuốc, một phương pháp hay một chương trình có thể được so sánh với một hay nhiều nhóm khác về: Liều khác nhau của cùng một loại thuốc, vacxin Một liệu pháp điều trị hay một chương trình khác 97
42. Sự tiếp tục điều trị như cũ hay thuốc trơ (placebo) * Để tăng khả năng so sánh giữa các nhóm nhận các thử nghiệm khác nhau, việc chỉ định chế độ nghiên cứu phải được tiến hành ngẫu nhiên. 3. Duy trì và đánh giá sự tuân thủ chế độ nghiên cứu Việc thực hiện và duy trì sự tuân thủ chế độ nghiên cứu là một vấn đề quan trọng trong khi thiết kế, tiến hành các bước thử nghiệm lâm sàng. Bởi các đối tượng tham gia nghiên cứu có thể không thực hiện đúng theo chế độ vì nhiều lý do khác nhau. Mức độ không tuân thủ nghiên cứu phụ thuộc vào khoảng thời gian nghiên cứu và sự phức tạp của quy trình nghiên cứu. Giám sát sự tuân thủ nghiên cứu rất quan trọng vì không theo đúng quy trình nghiên cứu sẽ làm giảm sức mạnh thống kê của thử nghiệm nhằm phát hiện ảnh hưởng thực sự của các phương pháp mà ta nghiên cứu. Như vậy, khi đánh giá bất kỳ một kết quả nào của thử nghiệm lâm sàng phải chú ý đến mức độ tuân thủ của chế độ nghiên cứu. Mức độ tuân thủ nghiên cứu càng cao, càng phản ánh sự khác nhau thực sự về hiệu quả của các phương pháp đã được áp dụng. Có nhiều phương pháp đánh giá sự tuân thủ nghiên cứu: tự báo cáo, lấy mẫu xét nghiệm. Tuy nhiên, phương pháp lấy mẫu xét nghiệm có hạn chế là chỉ phản ánh được việc sử dụng thuốc một hay hai ngày trước đó, do đó không phải là phương pháp đáng tin cậy và đánh giá sự tuân thủ trong thời gian dài. 4. Xác định hậu quả bệnh với tỷ lệ cao và đồng nhất Trong việc xác định bệnh, trước hết phải đảm bảo rằng kết quả không bị sai lệch bằng cách thu thập thông tin đầy đủ, chính xác từ các nhóm nghiên cứu. Ngoài ra để xác định bệnh đồng nhất đòi hỏi phải theo dõi đầy đủ các đối tượng nghiên cứu trong suốt thời gian thử nghiệm. Cần áp dụng mọi biện pháp có thể để hạn chế tới mức thấp nhất sai số trong việc xác định một hậu quả (bệnh) mà ta nghiên cứu. 5. Thiết kế giai thừa Để nâng cao tính hiệu quả của thử nghiệm về phương diện giá thành và khả năng thực nghiệm, người ta tiến hành kiểm tra đồng thời hai hay nhiều giả thuyết bằng một thiết kế giai thừa. Một kiểu thử nghiệm lâm sàng kiểm định hai giả thuyết có thiết kế giai thừa 2x2: Trong đó các đối tượng nghiên cứu trước hết được chọn ngẫu nhiên, nhận chế độ thử nghiệm A hay B để kiểm định giả thuyết thứ nhất. Sau đó mỗi nhóm trên lại được chọn ngẫu nhiên để nhận chế độ thử nghiệm khác a và b để đánh giá giả thuyết thứ hai. Tương tự, trong một thiết kế giai thừa 2x2x2 mỗi nhóm nhỏ lại được chọn ngẫu nhiên để tiếp tục kiểm định giả thuyết thứ ba và cứ thế tiếp tục. Ưu điểm cơ bản của thiết kế giai thừa: Có khả năng trả lời hai hay nhiều cầu hỏi ở trong cùng một thử nghiệm mà giá thành lại không cao. Cho phép kiểm định một giả thuyết chưa chín muồi đồng thời với một giả thuyết đã chín muồi mà ta đã có bằng chứng đáng tin cậy để chứng minh nó. Tuy nhiên, chế độ thử nghiệm thêm không được làm phức tạp hoá các bước tiến hành thử nghiệm, không ảnh hưởng đến khả năng thực hiện hay không gây ra những ảnh hưởng phụ làm giảm tuân thủ chế độ và mất đối tượng 98