Bài giảng Đột quỵ - Lâm sàng, chuẩn đoán và điều trị - Nguyễn Bá Thắng

71 trang hapham 3251

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Đột quỵ - Lâm sàng, chuẩn đoán và điều trị - Nguyễn Bá Thắng", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

bai_giang_dot_quy_lam_sang_chuan_doan_va_dieu_tri_nguyen_ba.pdf

Nội dung text: Bài giảng Đột quỵ - Lâm sàng, chuẩn đoán và điều trị - Nguyễn Bá Thắng

ThS BS Nguy ễn Bá Th ắng Bài gi ảng cho SV YLT ĐK và YHCT 20:10
Mục tiêu học t ập Ch ẩn đoán độ t qu ỵ: Chẩn đoán đượ c m ột tr ườ ng h ợp độ t qu ỵ b ằng lâm sàng và hình ảnh h ọc Phân bi ệt xu ất huy ết d ướ i nh ện v ới nh ồi máu não ho ặc xu ất huy ết não Ch ẩn đoán nguyên nhân: Phân tích đượ c các y ếu t ố nguy c ơ và nguyên nhân c ủa độ t qu ỵ Bi ết ch ỉ đị nh và m ục đích c ủa các c ận lâm sàng tìm nguyên nhân Xử trí c ấp c ứu Trình bày đượ c quy trình x ử trí t ại khoa c ấp c ứu đố i v ới m ột tr ườ ng h ợp độ t qu ỵ Phân tích ch ỉ đị nh điều tr ị tái thông m ạch và ph ẫu thu ật đố i v ới t ừng lo ại độ t qu ỵ Trình bày cách x ử trí t ăng huy ết áp trong độ t qu ỵ c ấp Trình bày các bi ện pháp điều tr ị chung tr ướ c m ắt và lâu dài Phòng ch ống các bi ến ch ứng c ấp: t ăng ALNS, thuyên t ắc ph ổi, nhi ễm trùng, loét tì đè, teo c ơ c ứng kh ớp Các bi ện pháp ph ục h ồi ch ức n ăng Các bi ện pháp c ần th ực hi ện để phòng ng ừa tái phát s ớm và lâu dài Thu ốc ch ống ti ểu c ầu, kháng đông, statins Điều ch ỉnh huy ết áp, đườ ng huy ết, các y ếu t ố nguy c ơ khác Xử trí h ẹp độ ng m ạch l ớn (trong s ọ và ngoài s ọ): thu ốc, ph ẫu thu ật, nong stent 20:10
Mục tiêu học t ập Y3LT Ch ẩn đoán độ t qu ỵ: Chẩn đoán đượ c m ột tr ườ ng h ợp độ t qu ỵ b ằng lâm sàng và hình ảnh h ọc Phân bi ệt xu ất huy ết d ướ i nh ện v ới nh ồi máu não ho ặc xu ất huy ết não Ch ẩn đoán nguyên nhân: Phân tích đượ c các y ếu t ố nguy c ơ và nguyên nhân c ủa độ t qu ỵ Bi ết ch ỉ đị nh và m ục đích c ủa các c ận lâm sàng tìm nguyên nhân Xử trí c ấp c ứu Trình bày đượ c quy trình x ử trí t ại khoa c ấp c ứu đố i v ới m ột tr ườ ng h ợp độ t qu ỵ Phân tích ch ỉ đị nh điều tr ị tái thông m ạch và ph ẫu thu ật đố i v ới t ừng lo ại độ t qu ỵ Trình bày cách x ử trí t ăng huy ết áp trong độ t qu ỵ c ấp Trình bày các bi ện pháp điều tr ị chung tr ướ c m ắt và lâu dài Phòng ch ống các bi ến ch ứng c ấp: t ăng ALNS, thuyên t ắc ph ổi, nhi ễm trùng, loét tì đè, teo c ơ c ứng kh ớp Các bi ện pháp ph ục h ồi ch ức n ăng Các bi ện pháp c ần th ực hi ện để phòng ng ừa tái phát s ớm và lâu dài Thu ốc ch ống ti ểu c ầu, kháng đông, statins Điều ch ỉnh huy ết áp, đườ ng huy ết, các y ếu t ố nguy c ơ khác Xử trí h ẹp độ ng m ạch l ớn (trong s ọ và ngoài s ọ): thu ốc, ph ẫu thu ật, nong stent 20:10
Ti ếp cận đột quỵ Có phải là đột quỵ hay không? Chú ý các tình hu ống gi ống độ t qu ỵ. Nếu là đột quỵ, nó là thi ếu máu não, xuất huy ết trong não, hay xuất huy ết dưới nhện? Cần x ử trí khẩn c ấp gì? Điều tr ị ti ếp theo là gì, điều tr ị t ại đâu 20:10
Đị nh Nghĩa Đột Quỵ Đột quỵ (stroke) hay Tai bi ến mạch máu não (Cerebrovascular Accident): Bệnh lý do t ổn th ương c ục b ộ c ủa h ệ th ần kinh trung ương (h ơn là t ổn th ương toàn th ể) Xảy ra do t ổn th ương hệ th ống tu ần hoàn não một cách t ự phát (không ph ải do ch ấn th ương). Bi ểu hi ện b ằng các khi ếm khuy ết th ần kinh xảy ra một cách độ t ng ột Tồn t ại kéo dài ít nh ất 24 gi ờ, ho ặc t ử vong tr ước 24 gi ờ (Theo t ổ ch ức y t ế th ế gi ới) 20:10
Các ki ểu tổn thương mạch máu não Lấp m ạch não Huy ết kh ối XV ĐM Ch ảy máu trong nhu mô não Ch ảy máu khoang d ướ i nh ện 20:10
Hai loại Đột Quỵ Xuất huy ết trong s ọ (20-30%): Xu ất huy ết trong não (15-25%) Xu ất huy ết khoang d ưới nh ện (5-10%) Thi ếu máu não c ục bộ (70-80%) Thi ếu máu não th ực s ự = Nh ồi máu não Cơn thoáng thi ếu máu não? ○ Khi ếm khuy ết th ần kinh độ t ng ột nh ưng h ồi ph ục hoàn toàn trong vòng 24 gi ờ không để lại di ch ứng 20:10
Cơn thoáng thi ếu máu não Cơn thoáng thi ếu máu não Độ t ng ột khi ếm khuy ết th ần kinh Hồi ph ục hoàn toàn trong vòng 24 gi ờ không để l ại di ch ứng Đị nh nghĩa mới đề xuất Độ t ng ột khi ếm khuy ết th ần kinh Hồi ph ục hoàn toàn trong vòng 60 phút Không t ổn th ương phù h ợp trên MRI Cần thi ết phân bi ệt tri ệt để không? (c ơ chế, NN, x ử trí) 20:10
Các động mạch nuôi não 20:10
Tưới máu não 20:10
Cấp máu bàng hệ cho não Đa giác Willis Các vòng bàng h ệ khác Bàng h ệ v ỏ não (màng mềm) 20:10
Đột Quỵ: TổTê,n m thất ương não bộ Yếu/li ệt cảm nửa giác ng ườ i Bán manh, mù Th ất Mất Mất điều ngôn ngôn Hôn mê ng ữ ng ữ 20:10
Khi ếm khuy ết thần kinh đột ngột (Bi ểu hi ện lâm sàng) Tri ệu ch ứng độ t ng ột xảy ra trên ng ười đang sinh ho ạt, làm vi ệc bình th ường Đau đầ u độ t ng ột Lơ mơ, lú l ẫn độ t ng ột Nói khó/không nói đượ c Độ t ng ột mờ mắt một ho ặc c ả hai bên Độ t ng ột tê ho ặc Độ t ng ột xây yếu li ệt một bên xẩm, choáng váng 20:10
Chẩn đoán đột quỵ thế nào? Ch ẩn đoán lâm sàng Bám sát đị nh ngh ĩa: độ t ng ột xu ất hi ện các khi ếm khuy ết th ần kinh khu trú, quan tr ọng nh ất là: ○ Yếu li ệt tay chân một bên; li ệt mặt một bên ○ Tê mất c ảm giác n ửa ng ườ i ○ Nói đớ , nói khó, không nói đượ c, không hi ểu l ời ○ Bán manh đồ ng danh, mù một mắt ○ Lơ mơ, hôn mê (Ít đặ c hi ệu: đau đầ u, ói, choáng váng, xây x ẩm) Lo ại tr ừ các tr ạng thái gi ống độ t qu ỵ Ch ẩn đoán c ận lâm sàng CT não, MRI não: h ỗ tr ợ ch ẩn đoán độ t qu ỵ, phân bi ệt chính xác xu ất huy ết não v ới thi ếu máu não 20:10
Các tr ạng thái gi ống đột quỵ cấp (chẩn đoán phân bi ệt) Bệnh lý quan tr ọng (d ễ nh ầm l ẫn) Độ ng kinh v ới khi ếm khuy ết TK sau c ơn (li ệt Todd) Hạ đườ ng huy ết Migraine (th ể li ệt n ửa ng ườ i, có ti ền tri ệu) Bệnh não do t ăng huy ết áp Tình hu ống khác (ít nh ầm l ẫn h ơn) Tái ho ạt hóa các khi ếm khuy ết đã có tr ướ c Sang th ươ ng choán ch ỗ Bệnh lý ti ền đình ngo ại biên Rối lo ạn chuy ển d ạng (c ũ: hysteria) 20:10
Ti ếp cận đột quỵ Có phải là đột quỵ hay không? Chú ý các tình hu ống gi ống độ t qu ỵ. Nếu là đột quỵ, nó là thi ếu máu não, xuất huy ết trong não, hay xuất huy ết dưới nhện? Cần x ử trí khẩn c ấp gì? Điều tr ị ti ếp theo là gì, điều tr ị t ại đâu 20:10
Phân bi ệt XHDN với XHN/NMN Xu ất huy ết d ưới nh ện Nh ồi máu / Xu ất huy ết não Dấu th ần kinh khu trú: Dấu th ần kinh khu trú: thườ ng không có, ngo ại tr ừ th ườ ng có Yếu n ửa ng ườ i t ừ đầ u do Li ệt/y ếu n ửa ng ườ i, méo mi ệng Gi ảm t ướ i máu sau ch ỗ v ỡ Huy ết kh ối t ại phình m ạch Mất c ảm giác n ửa ng ườ i Kèm XH trong nhu mô Bán manh Yếu n ửa ng ườ i mu ộn Bất th ườ ng các dây s ọ Do bi ến ch ứng co m ạch Mất ngôn ng ữ, m ất nh ận th ức nửa ng ườ i Nh ức đầ u, ói là tri ệu ch ứng nổi b ật Nh ức đầ u, ói: có th ể có, ít nổi b ật Dấu màng não luôn có và Dấu màng não: đôi khi có nổi b ật 20:10
Phân bi ệt NMN và XHN Bi ểu hi ện lâm Thi ếu máu não Xu ất huy ết não sàng cấp Hoàn c ảnh kh ởi Th ườ ng lúc ng ủ, lúc Th ườ ng lúc th ức, phát ngh ỉ ng ơi. gắng s ức, xúc độ ng Ki ểu cách di ễn ti ến Tri ệu ch ứng t ăng Ti ến tri ển n ặng tri ệu ch ứng trong nhi ều gi ờ nhanh tr ong vòng 1, ho ặc ti ến tri ển t ừng 2 gi ờ đầ u nấc Đau đầ u, nôn ói Hi ếm g ặp Th ườ ng g ặp. Rối lo ạn tri giác Có ở kho ảng <20% Hay có r ối lo ạn tri giác h ơn Dấu màng não Không có Có trong kho ảng 30- 50 % tr ườ ng h ợp Ti ền c ăn c ơn Có th ể có Th ườ ng không có thoáng thi ếu máu não 20:10
CLS chẩn đoán xác đị nh Cắt l ớp điện toán Cộng h ưởng t ừ CT SCAN MRI Xác đị nh ch ẩn đoán Xác đị nh ch ẩn đoán Phân bi ệt XHN và NMN s ớm Pbi ệt d ễ và s ớm XHN v ới nh ưng cần ng ườ i đọ c kinh NMN nghi ệm. Th ấy đượ c vi XH, XH cũ Phát hi ện t ốt t ổn th ươ ng Không th ấy t ổn th ươ ng MNM r ất s ớm, NMN nh ỏ và thi ếu máu não s ớm ho ặc NM thân não; phân bi ệt rõ nh ỏ, ho ặc ở thân não hơn tu ổi t ổn th ươ ng Kh ảo sát mạch máu t ốt Kh ảo sát đượ c MM não – có ho ặc không tiêm thu ốc không nh ưng c ần c ản quang iode iode Ph ổ bi ến, chi phí v ừa ph ải, Đắ t ti ền, kh ảo sát lâu, đọ c k ết kh ảo sát nhanh qu ả khó h ơn 20:10
CT scan não Vùng nh ồi máu (NMN) Máu ch ảy trong khoang dướ i nh ện (XHDN) 20:10
NMN trên CT Dấu t ăng quang ĐMNG Dot sign (mũi tên đen) 20:10
Dấu hi ệu NMN sớm Mờ nhân đậu, nhân đuôi (mũi tên mở) Đầ u nhân đuôi Nhân đậ u Đồ i th ị Bao trong 20:10
Dấu hi ệu NMN sớm Dấu ruban thùy Mờ khe sylvius đảo (mũi tên) Khe Sylvius Không th ấy 20:10
Dấu hi ệu sớm NMN Mờ rãnh v ỏ não, mất ranh gi ới tr ắng xám 20:10
Ti ến tri ển hình ảnh 105 phút sau KP ĐQ 20:10 Ba ngày sau KP ĐQ
MRI não MRI khu ếch tán th ấy NMN s ớm 20:10
MRI T2W GRE thấy vi XH 20:10
Nguy cơ - Nguyên nhân – Cơ chế sinh bệnh 20:10
Các yếu t ố nguy cơ của ĐQ Các YTNC không Các YTNC điều ch ỉnh điều ch ỉnh được được Ch ủng t ộc Tăng huy ết áp Tu ổi Đái tháo đườ ng Nam gi ới Rối lo ạn lipid máu Ti ền c ăn TBMMN Các b ệnh tim mạch Ti ền c ăn gia đình Bệnh lý mạch máu ngo ại TBMMN biên Thu ốc lá Rượ u, thu ốc ng ừa thai, béo phì, l ối s ống ít v ận độ ng 20:10
Nguyên nhân Nhồi Máu Não Bệnh mạch máu l ớn Thuyên t ắc t ừ tim -Huy ết kh ối XMĐM Rung nh ĩ -Bóc tách độ ng m ạch Nh ồi máu c ơ tim -Viêm m ạch máu Bệnh c ơ tim Tắc mạch Bệnh van tim van nhân t ạo Bệnh mạch máu nh ỏ Bệnh lý huy ết h ọc -Lỗ khuy ết ( microatheroma / Tăng ti ểu c ầu lipohyalinosis): do THA Nhồi Đa h ồng c ầu -Viêm độ ng m ạch Tăng b ạch c ầu -Do thu ốc máu não Tr ạng thái t ăng đông 20:10
Nguyên nhân xuất huyết não Tăng huy ết áp Huy ết áp cao = áp l ực máu ch ảy trong mạch máu cao ⇒ lâu ngày làm rạn n ứt, t ổn th ương thành mạch ⇒ tạo các túi phình nh ỏ ⇒ vỡ. Dị dạng mạch máu não Thoái hóa mạch máu não U não Rối loạn đông máu Thuốc
XHN do t ăng huyết áp Bốn v ị trí điển hình: Nhân bèo Đồ i th ị Cầu não Ti ểu não Không điển hình: xuất huy ết não thùy Không c ần tìm thêm nguyên nhân nếu XHN ở v ị trí điển hình, tuổi trung niên – già, có t ăng huy ết áp 20:10
Xuất huyết dưới nhện Nguyên nhân: Vỡ phình mạch vùng n ền não, chi ếm 75- 80% Vỡ d ị d ạng độ ng t ĩnh mạch (10%) Rối lo ạn đông máu, ch ấn th ương Tỉ l ệ chết 35 t ới 40% 12% ch ết tr ước khi được ch ăm sóc thu ốc men 20:10 25% khác ch ết sau 3 tháng
Ti ếp cận đột quỵ Có phải là đột quỵ hay không? Chú ý các tình hu ống gi ống độ t qu ỵ. Nếu là đột quỵ, nó là thi ếu máu não, xuất huy ết trong não, hay xuất huy ết dưới nhện? Cần x ử trí khẩn c ấp gì? Điều tr ị ti ếp theo là gì, điều tr ị t ại đâu 20:10
Time is brain!!! 20:10
NMN và vùng tranh t ối tranh sáng Lưu l ượng máu não bình th ường 50 ml/100g não/phút Lưu l ượng 20-50: thi ếu máu còn bù (t ăng b ắt gi ữ, tăng chuy ển hóa oxy) Lưu l ượng = 0: mô não ch ết trong vòng 4 – 10p Lưu l ượng 0-8: ho ại t ử t ế bào (nh ồi máu não) Lưu l ượng 8-12: t ế bào não ng ừng ho ạt độ ng điện Lưu l ượng 12 – 20: r ối lo ạn ch ức n ăng t ế bào # Tranh t ối tranh sáng <16-18 ml: gây nh ồi máu não trong vòng một gi ờ 18 – <20ml: thi ếu máu c ục b ộ mà không gây nh ồi máu tr ừ khi kéo dài nhi ều gi ờ t ới vài ngày 20:10
NMN và vùng tranh t ối tranh sáng 20:10
Điều trị đột quỵ cấp 20:10
Phương pháp xử trí đột quỵ cấp Điều tr ị đột quỵ c ấp gồm Đả m b ảo ch ức n ăng sinh t ồn (ABC) Điều tr ị đặ c hi ệu: ○ Tái thông mạch máu cho TMN ○ Phẫu thu ật cho NMN / XHN ○ Can thi ệp túi phình XHDN (mổ / n ội mạch Điều tr ị chung Ph ục h ồi ch ức n ăng, tái hòa nh ập c ộng đồ ng Tìm nguyên nhân và d ự phòng tái phát 20:10
Xử trí đột quỵ t ại bệnh vi ện Điều tr ị đột quỵ c ấp gồm Đả m b ảo ch ức n ăng sinh t ồn (ABC) Điều tr ị đặ c hi ệu: ○ Tái thông mạch máu cho TMN ○ Phẫu thu ật cho NMN / XHN ○ Can thi ệp túi phình XHDN (mổ / n ội mạch) Điều tr ị chung Ph ục h ồi ch ức n ăng, tái hòa nh ập c ộng đồ ng Tìm nguyên nhân và d ự phòng tái phát
Tái thông mạch cho NMN Nhồi máu não: Thu ốc tiêu s ợi huy ết rt-PA: tái l ập tu ần hoàn, ch ỉ dùng trong vòng 3h t ừ khi kh ởi b ệnh. (mở rộng: t ới 4,5h) Can thi ệp n ội độ ng mạch: ph ải xác đị nh được độ ng mạch t ắc ngh ẽn ○ Dùng thu ốc tiêu huy ết kh ối đườ ng độ ng mạch: c ửa sổ điều tr ị 3-6 gi ờ t ừ lúc kh ởi phát ○ Dùng d ụng c ụ c ơ h ọc làm thông mạch máu: c ửa s ổ điều tr ị 3-8 gi ờ t ừ lúc kh ởi phát 20:10
Tiêu huyết khối TM (IV tPA) £ Tiêu chuẩn l ựa chọn § Bệnh nhân 18-80 tu ổi § Độ t qu ỵ thi ếu máu não c ục b ộ trên l ều § Th ời điểm kh ởi phát ph ải đượ c xác đị nh rõ § Từ lúc kh ởi phát đế n lúc dùng thu ốc không quá 3 gi ờ § Không có tri ệu ch ứng n ặng: không li ệt v ận nhãn kéo dài, không hôn mê. § Tri ệu ch ứng th ần kinh ph ải t ồn t ại t ới th ời điểm dùng thu ốc § Huy ết áp ≤ 185/110 cho t ới lúc dùng thu ốc THK § Đườ ng huy ết >50mg%, 100000 § Hct >25% § CT não không có xu ất huy ết, vùng gi ảm đậ m độ không quá 1/3 vùng t ướ i máu độ ng mạch não gi ữa. 20:10
Khuyến cáo AHA/ASA 2009 Cho rtPA mở r ộng 3-4,5 gi ờ Với bệnh nhân có thể điều tr ị trong 3- 4,5h sau khởi phát: nên dùng rtPA (Nhóm I, chứng c ớ B) Tiêu chuẩn t ương t ự đtr ị trong 3 gi ờ, tr ừ Lớn h ơn 80 tu ổi, ho ặc Đã dùng kháng đông, dù INR 25 Vừa có ti ền c ăn độ t qu ỵ và ti ền c ăn ĐTĐ
Hi ệu quả và độ an toàn Gi ảm t ử vong và s ống l ệ thuộc: 57,7% so v ới nhóm gi ả dược là 71,6%; OR 0,55 Xuất huy ết não có tri ệu chứng t ăng 10% so v ới 3% trong nhóm gi ả dược Không t ăng t ử vong có ý nghĩa: OR 0,95 Xuất huy ết nội s ọ có tri ệu chứng: OR 2,62
Làm thông mạch bằng thuốc chích (rtPA) Trước Sau đtrị rtPA 20:10
Tái thông bằng dụng cụ cơ học Merci retriever Penumbra Solitaire 20:10
Phẫu thuật NMN £ Với NMN ác tính ĐM não gi ữa §Xem xét ph ẫu thu ật mở s ọ gi ải áp s ớm (gồm mổ lấy b ản s ọ và r ạch màng c ứng): Kh ởi phát 50% vùng t ướ i máu độ ng mạch não gi ữa Kh ởi phát 7,5mm Lệch đườ ng gi ữa >4mm v ới ý th ức ng ủ gà, l ơ mơ £ Với đột quỵ ti ểu não §Điều tr ị thích h ợp là gi ải áp h ố sau và c ắt b ỏ TN 20:10
NNM ác tính – PT gi ải áp 20:10
Phẫu thuật gi ải áp cho NMN 20:10
Phẫu thuật XHN £Xuất huy ết đại não (AHA 2010) §Hi ệu qu ả còn ch ưa rõ ràng ⇒ th ận tr ọng, không mổ đạ i trà §Ch ỉ đị nh mổ XH não thùy kích th ướ c trung bình ho ặc l ớn, và Bề mặt kh ối máu t ụ cách v ỏ não <1cm, và Bệnh nhân tr ẻ, di ễn ti ến lâm sàng đang x ấu đi §Không mổ Xu ất huy ết não nh ỏ (<10 cm3) ho ặc lâm sàng ch ỉ có khi ếm khuy ết th ần kinh t ối thi ểu Bệnh nhân mê có điểm GCS < 4, tr ừ xu ất huy ết ti ểu não 20:10
Phẫu thuật XHN (tt) £Phẫu thuật xuất huy ết ti ểu não (AHA 2010) §Hiệu qu ả cao, ph ục h ồi ch ức n ăng t ốt XHTN chèn ép thân não, t ắc DNT tử vong cao Ph ẫu thu ật l ấy máu t ụ, gi ải ép, +/- dẫn l ưu não th ất cứu s ống CN ti ểu não đượ c bù tr ừ t ốt ph ục h ồi t ốt §Ch ỉ đị nh: Tri ệu ch ứng th ần kinh x ấu đi, và/ho ặc Có d ấu chèn ép thân não, và/ho ặc Giãn não th ất 20:10
Điều tr ị chuyên bi ệt XHDN Xuất huy ết dưới nhện: Ph ải ch ụp mạch máu não tìm túi phình mạch máu Lưu ý đặ c bi ệt ph ải ngh ỉ t ĩnh hoàn toàn, an th ần, gi ảm đau mạnh Can thi ệp ○ Ph ẫu thu ật k ẹp túi phình ○ Can thi ệp n ội mạch th ả coil làm thuyên t ắc túi phình 20:10
XH dưới nhện: điều tr ị túi phình ĐM 20:10
Time is brain! Xử trí đột quỵ cấp ngoài BV Ng ười thân: Nh ận bi ết các tri ệu ch ứng c ủa độ t qu ỵ: FAST = méo mi ệng, y ếu tay chân, nói/nghe khó, x ảy ra độ t ng ột Đặ t n ằm, gi ữ thông thoáng đườ ng th ở, không t ự dùng thu ốc dù HA cao Không c ạo gió, c ắt l ễ, cúng vái, ch ờ Chuy ển đế n c ơ s ở y t ế g ần nh ất Độ i c ấp c ứu ngo ại vi ện Nh ận bi ết độ t qu ỵ (FAST) Đả m b ảo ABC (Airway, Breathing, Circulation) Vận chuy ển nhanh đế n c ơ s ở điều tr ị: ○ Cơ s ở g ần nh ất, ho ặc ○ Cơ s ở đã bi ết có th ể điều tr ị đặ c hi ệu độ t qu ỵ - tốt nh ất báo điện tho ại tr ướ c 20:10
Time is brain! Phải làm gì t ại Khoa Cấp Cứu Khám nhận bệnh ngay khi BN t ới CC Nh ận bi ết độ t qu ỵ Phân lo ại b ệnh Đả m b ảo các ch ức n ăng sinh t ồn Nhận bi ết nhóm BN có thể can thi ệp tái thông ĐQ t ới trong vòng 3 gi ờ, 4,5 gi ờ, 6 gi ờ, 8 gi ờ Cho ch ụp CT scan kh ẩn Báo ngay cho ĐV độ t qu ỵ để ph ối h ợp điều tr ị cấp 20:10
Lược đồ xử trí ĐQ cấp 20:10
Lược đồ xử trí ĐQ cấp 20:10
Ti ếp cận đột quỵ Có phải là đột quỵ hay không? Chú ý các tình hu ống gi ống độ t qu ỵ. Nếu là đột quỵ, nó là thi ếu máu não, xuất huy ết trong não, hay xuất huy ết dưới nhện? Cần x ử trí khẩn c ấp gì? Điều tr ị ti ếp theo là gì, điều tr ị t ại đâu 20:10
Điều tr ị chung Đảm bảo thông khí, thở Oxy nếu c ần Nghỉ ngơi yên t ĩnh Nằm tuy ệt đố i v ới xu ất huy ết d ưới nh ện Xu ất huy ết não: n ằm đầ u cao 30 0 nếu huy ết độ ng ổn, không có ch ống ch ỉ đị nh nào khác Nh ồi máu não: Nằm đầ u ngang trong 12-24 gi ờ đầ u, sau đó - Nằm đầ u ngang ti ếp n ếu huy ết áp th ấp, ho ặc có h ẹp độ ng mạch không đả m b ảo t ướ i máu não - Nằm đầ u cao 15-30 độ n ếu t ướ i máu đủ Cho ng ồi khi đã đả m b ảo t ướ i máu não t ốt (huy ết áp ổn, th ần kinh ổn, không có h ẹp độ ng mạch lớn ) 20:10
Điều tr ị chung Chống t ăng đường huy ết: Gi ữ đường huy ết không quá 150 mg/dL: insulin nếu c ần Insulin truy ền t ĩnh mạch ○ Ch ỉ đị nh khi đườ ng huy ết >250mg/dL ○ Có th ể dùng li ều bolus 0,1-0,15 đv/kg nếu c ần ○ Tốc độ truy ền: ( ĐH-60)x0,03 = __ đơ n v ị/gi ờ ○ Mục tiêu đạ t ĐH <150 mg/dL (lý t ưở ng 80-110) ○ Th ử ĐH mỗi gi ờ, điều ch ỉnh t ốc độ truy ền theo công th ức trên v ới tr ị s ố ĐH mới ○ Khi ĐH <200, th ử ĐH mỗi 2 gi ờ 20:10
Điều tr ị chung Điều tr ị huy ết áp: Không h ạ HA nhanh, vì làm x ấu t ướ i máu não Không dùng nifedipine ng ậm d ướ i l ưỡ i. Giai đoạn c ấp ○ Xu ất huy ết não: điều ch ỉnh huy ết áp khi XHN: HA ≥ 180/100 mmHg (m ới: 140/90) ○ Thi ếu máu não: không h ạ áp, tr ừ khi HA ≥ 220/120 mmHg v ới NMN, ho ặc Bệnh nhân đượ c điều tr ị b ằng tPA, ho ặc Bệnh nhân có t ổn th ươ ng c ơ quan đích do t ăng huy ết áp c ấp c ứu (suy tim sung huy ết, nh ồi máu c ơ tim, b ệnh não do t ăng huy ết áp, phình độ ng mạch ch ủ bóc tách ) ○ Thu ốc l ựa ch ọn: h ạ áp t ĩnh mạch: nicardipine, labetalol, nitroprusside Nicardipine TTM 5mg/giờ, t ăng li ều 2,5mg/gi ờ m ỗi 5 phút t ới khi đạ t HA mục tiêu, t ối đa 15mg/gi ờ ○ Mục tiêu h ạ 15% tr ị s ố HA trong 12-24h đầ u 20:10
Cơ sở cho điều chỉnh huyết áp Sinh lý t ưới máu não £ Lưu l ượng máu não: 55mL/100g não/ phút. £ Cơ ch ế t ự điều hòa: l ưu l ượng máu não không thay đổ i dù HA dao độ ng, v ới điều ki ện HATB trong kho ảng 60-150 mmHg. (HATB = 2/3 HATTr + 1/3 HATT)
Điều tr ị chung Chống TALNS - Bi ện pháp chung: Nằm đầ u cao 30 độ (n ếu không ch ống CĐ) Hạn ch ế d ịch truy ền: bù d ịch theo nhu c ầu Đả m b ảo thông thoáng đường th ở và th ở t ốt Ch ống t ăng thân nhi ệt: thu ốc, v ật lý, đtr ị c ăn nguyên Ch ống táo bón, ho r ặn, g ắng s ức, xúc độ ng: đặ c bi ệt quan tr ọng trong xu ất huy ết d ưới nh ện 20:10
Điều tr ị chung Ch ống TALNS - Bi ện pháp tích c ực Dùng thu ốc: Mannitol 20% Li ều đầ u 0,5g/kg TTM C g/p, sau đó 0,25g/kg mỗi 6 gi ờ, 3- 5 ngày Ít hi ệu qu ả trong NMN, do đó h ạn ch ế s ử d ụng XHN: ghi nh ận hi ệu qu ả, nh ưng ng ắn h ạn và có rebound XHDN: không có b ằng ch ứng, có th ể xem xét ng ắn h ạn khi có RLYT Tăng thông khí ch ủ độ ng (pCO2 30-35 mmHg) Hạ thân nhi ệt ch ủ độ ng: d ịch l ạnh, mền l ạnh nhi ều bch ứng, hi ệu qu ả ch ưa đượ c ch ứng minh Ph ẫu thu ật 20:10
Điều tr ị chung Dinh dưỡng: Nh ịn ăn trong 12-24 gi ờ đầ u Test nu ốt n ếu c ần, sau đó Cho ăn mi ệng n ếu không s ặc/nguy c ơ s ặc Đặ t sonde mũi-dạ dày cho ăn Mở d ạy dày ra da qua n ội soi (PEG) n ếu ăn ống lâu dài Ch ế độ ăn theo b ệnh lý (t ăng huy ết áp, đái tháo đường, suy th ận ) 20:10
Điều tr ị chung Xoay tr ở chống loét, chống ứ đàm viêm phổi, chống nhi ễm trùng ti ểu Tập v ật lý tr ị li ệu s ớm ngay khi tình tr ạng cho phép. Ng ồi và r ời gi ường càng s ớm càng t ốt Với các b ệnh nhân co c ứng c ơ nhi ều, có th ể dùng thu ốc BTA (Botulinium toxin type A) chích để mềm c ơ thu ận l ợi cho t ập luy ện h ơn 20:10
Phòng ngừa tái phát sớm và lâu dài Tìm nguyên nhân, x ử trí theo nguyên nhân, đánh giá và điều chỉnh các y ếu t ố nguy c ơ
Tìm nguyên nhân và YTNC NMN KS mạch máu: SA Doppler, CTA, MRA, DSA KS tim: ECG, XQ ph ổi, SA tim, SA tim qua TQ XN máu: bilan lipid XHN Tìm NN n ếu: không có THA, ho ặc v ị trí không điển hình c ủa THA, ho ặc tu ổi tr ẻ Ch ụp mạch máu não, ch ụp MRI não, làm các XN t ự mi ễn, viêm XHDN Ch ụp mạch máu não: DSA / CTA / MRA 20:10
Phòng ngừa tái phát TMN Với ĐQ thi ếu máu não Thu ốc ch ống k ết t ập ti ểu c ầu: ○ Aspirin, Clopidogrel, Dipyridamol + aspirin, Cilostazol Heparin và thu ốc kháng đông u ống: ○ Ngăn lan r ộng huy ết kh ối và phong ng ừa tái phát ○ Ch ỉ đị nh trong : l ấp mạch t ừ tim (rung nh ĩ ), bóc tách ĐM ○ Trì hoãn, vì bi ến ch ứng XH t ăng mà l ợi ích s ớm không nhi ều Statin: gi ảm chol, ổn đị nh mảng x ơ, ch ống viêm Can thi ệp h ẹp độ ng mạch c ảnh n ặng có tri ệu ch ứng 20:10
Ghi nhớ Đột quỵ: khởi bệnh đột ngột, dấu thần kinh đị nh v ị Chẩn đoán lâm sàng, xác đị nh bằng hình ảnh Phân bi ệt XHN và NMN bằng CT, MRI Điều tr ị c ấp c ứu IV tPA, IA tPA, l ấy huy ết kh ối c ơ h ọc Ph ẫu thu ật gi ải ép NMN, PT l ấy máu t ụ Can thi ệp túi phình: Clip, Coil Điều tr ị khác: HA, ĐH, oxy, chống TALNS, VLTL, thuốc chống huy ết khối, statin 20:10
Hết! TLTK Th ần kinh h ọc, BM Th ần Kinh ĐHYD TPHCM, 2006 Sổ tay lâm sàng th ần kinh, Bộ Môn Th ần Kinh, 2009 Sổ tay Độ t Qu ỵ, Bộ Môn Th ần Kinh ĐHYD TPHCM 2005 Tai bi ến mạch máu não, Bộ môn Th ần Kinh, 2007 20:10