Bài giảng Giảm đau sau mổ - Nguyễn Vũ Đăng Thư

Nội dung text: Bài giảng Giảm đau sau mổ - Nguyễn Vũ Đăng Thư

1. GIẢM ĐAU SAU MỔ Bs CKI. Nguyễn Vũ Đăng Thư ĐH Y Phạm Ngọc Thạch
2. MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Hiểu rõ cơ chế gây đau 2. Biết các phân loại đau 3. Biết liều lượng của các thuốc giảm đau đường uống 4. Kể được các phương pháp giảm đau sau mổ 5. Biết các biến chứng của các phương pháp giảm đau.
3. ĐỊNH NGHĨA ĐAU Đau là một sự khó chịu về cảm giác và cảm xúc đi kèm với tổn thương mô thực thể hoặc tiềm tàng. ( theo The International Association for the Study of Pain)
4. CƠ CHẾ GÂY ĐAU 1. Đường dẫn truyền thần kinh Ø Đau được dẫn truyền qua ba chặng đường dẫn truyền thần kinh ØDẫn truyền cảm giác khó chịu từ ngoại biên đến võ não.
5. CƠ CHẾ GÂY ĐAU (1) 2. Cảm thụ đau - Không có cấu trúc đặc trưng về mô học - Có ở da, cơ, khớp và các tạng - Có hai loại cảm thụ đau ở da: + cảm thụ cơ học ( Aδ) type 1 và 2: chỉ đáp ứng với các kích thích cơ học, khẩu kính nhỏ 1-5μm, dẫn truyền nhanh 4-30m/s + cảm thụ C: đáp ứng tất cả các loại kích thích: cơ học, hóa học và nhiệt, đường kính lớn, tốc độ 0,4-2m/s.
6. CƠ CHẾ GÂY ĐAU (2) 3. Các hóa chất trung gian - Tổn thương ở mô gây sản sinh các hóa chất trực tiếp hoạt hóa các cảm thụ đau như: H+, K+, serotonine, bradykinine. - Các chất khác gây tăng nhạy cảm của các cảm thụ đau đối với kích thích: prostaglandin, peptide
7. TISSUE INJURY INFLAMMATION H+ MACROPHAGE POLYNUCLEAR PLATELETS MAST CELL CYTOKINS PGs 5HT Edema HISTAMINES COX2 BRADYKININ NGF CAPILLARY FIBROBLAST Vaso Substance P Dilation CGRP NO NOCICEPTIVE FIBER Substance P PGs H+ BRADYKININ SYMPATHETIC NERVE
8. ViêmViêm vàvà phẫuphẫu thuậtthuật Tổn thương mô VIÊM AA K+ H+ BK PG Não Thụ thể đaur SENSIBILISATION AAE Moelle SP HISTAMINE ĐAU Mastocyte CGRP, chất P AA = acide arachidonique SÉROTONINE BK = bradykinine, PG = prostaglandines AAE = acides aminés excitateurs, SP = substance P CGRP = peptide g8án với gen calcitonine Tiểu cầu Theo Guilbaud G, Besson J-M. Ed. Maloine, Paris, 1997 : 7-22. Dickenson AH, Chapman V. Ed. Maloine, Paris, 1997 : 39-45.
9. CƠ CHẾ GÂY ĐAU (3) 3. Sừng sau tủy sống - Là đơn vị trung ương đầu tiên nhận các kích thích từ nơron hướng tâm. - Có nhiều lớp, mỗi lớp nhận các kích thích khác nhau - Tồn tại các synap giữa các nơron ngoại biên với các nơron của đường dẫn truyền hướng tâm.
10. SỪNG SAU TỦY SỐNG Phân chia thành nhiều lớp ( Rexed 1952): - Lớp I, II và V là các lớp chủ yếu đáp ứng kích thích đau ở da và tạng Các chất dẫn truyền hiện diện tại sừng sau: - Chất P: dẫn truyền đau, có nhiều ở lớp 1 và 2 - Glutamate, somatostatin
11. SCHEMATIC DIAGRAM OF DORSAL HORN ORGANISATION BULBO SPINAL PATHWAYS 5HT, NE WDR NEURON INTER ASCENDING NEURONS PATHWAYS 5HT3 5HT1 GABA a2 k µ d NK3 µ NK2 S CCK NK1 C GABA AMPA NMDA NK CCK D B GLUCINE NK GABA E ENKEPHALIN A E a2 NO SYNTH k DYNORPH FIBER A G SP D G d µ A A ASPARTATE FIBER C G GLUTAMATE SP SUBSTANCE P C CGRP NK NEUROKININ S SOMATOSTATIN
12. Đường hướng tâm từ sừng sau  Sừng sau tủy sống gửi xung động lên thể lưới ở hành tủy, cầu não, vùng đồi thị và tới vỏ não.  Đường bên, phía đối diện, cột trước bên của tủy sống
13. KIỂM SOÁT CẢM GIÁC ĐAU 3 yếu tố chính  Kiểm soát đường vào của cảm giác đau; đau: đóng cổng vào của các kích thích đau  Ức chế đường ly tâm bỡi các noradrenergic, opiod, các chất dẫn truyền thần kinh serotonergics.  Hệ thần kinh trung ương giúp giảm các cảm giác đau ban đầu bỡi opioid nội sinh như enkephalin, endorphin, dynorphin, phân bố ở não, tủy sống
14. CENTRALCENTRAL SENSITIZATIONSENSITIZATION PRE-SYNAPTIC NMDA RECEPTORS NEFOPAM BLOCKERS GABAPENTIN - DEXTROMETORPHAN - S(+) KETAMINE Ca2+ Na+ Ca2+ / Na+ voltage- NK NK2 AMPA 1 NMDA dependant SYNAPTIC GAP G G PLC PKC metabotrope Ca2+ Ca2+ IP3 C-JUN (PROTO-ONCOGEN) POST-SYNAPTIC C-FOS DYNORPHIN
15. PHÂN LOẠI ĐAU - Đau cấp tính: thời gian ngắn, do chấn thương, tổn thương thật sự - Đau mạn tính: kéo dài,thường trên 3 tháng VD: ung thư, đau khớp .
16. PHÂN LOẠI ĐAU CẤP  Do thụ thể Đau (Nociceptive) gây ra do kích thích cơ học, viêm, hóa học hay nhiệt ở các thụ thể cơ khớp (Somatic) hay nội tạng (visceral)  Thần kinh (neuropathic) : do tổn thương TK ngoại vi , rễ TK hay TK trung ương . (Td: đau sau herpes, bệnh lý TK do tiểu đường)
17. CÁC ĐỊNH NGHĨA ĐAU 1. Dị cảm: cảm giác khó chịu bất thường 2. Nhạy đau: đau do một kích thích mà bình thường không gây đau 3. Tăng đau: tăng đáp ứng với kích thích gây đau bình thường
18. CÁC ĐỊNH NGHĨA ĐAU
19. Hậu quả xấu của Đau  Đau đớn về thể xác và tinh thần  Rối loạn giấc ngủ  Hậu quả tim mạch  Tăng tiêu thụ oxy Điều trị không đúng mức đau nhiều cấp tính sẽ làm tăng nguy cơ đau mạn tính với : -Nguy cơ thay đổi hành vi kéo dài 1 năm ở trẻ em -Người lớn mất hòa nhập xã hội và bị cô lập
20. ĐAU SAU MỔ - Là loại đau cấp - Do các mô bị tổn thương - Có thể trở thành đau mạn do thay đổi các cấu trúc tế bào - Mức độ đau tùy thuộc loại phẫu thuật và cơ địa bệnh nhân - Kiểm soát đau tốt: cải thiện nhanh tình trạng bệnh
21. Đau sau mổ - được kiểm soát kém  Tổng quan 13 nghiên cứu về PT trong ngày cho thấy 45% BN báo cáo có đau sau khi ra viện Wu , Anesthesiology 2002, 96:994-1003
22. Nguy cơ đau mạn tính sau phẫu thuật Phẫu thuật HC Đau Tần suất Đoạn chi Đau chi bóng ma 30-81% Mở lồng ngực Đau sau mở lồng ngực > 60% PT vú Đau sau đoạn nhũ Sẹo 11-57% Bóng ma 13-24% Tay, vai 12-51% PT túi mật Đau sau cắt túi mật 3-56% PT thoát vị bẹn Đau vùng háng 11,5% (0-37%) Perkin FM và Kehlet H, Anesthesiology , 2000, 93:1123-1133
23. MỤC TIÊU GIẢM ĐAU SAU MỔ Gỉảm đau Cải thiện chât lượng sống Giảm biến chứng Giúp hồi phục nhanh Ra viện sớm
24. Lợi ích của giảm đau sau mổ tốt Biến chứng Hài lòng của BN Có thể HC Giảm đau sau Có thể TG mổ tốt đau mạn tính nằm viện Chi phí Sử dụng nguồn lực
25. ẢNH HƯỞNG TIÊU CỰC KHI KIỂM SOÁT ĐAU SAU MỔ KHÔNG TỐT RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG GiẢM VẬN ĐỘNG - MẠCH NHANH - TẮC MẠCH - TĂNG HA - NGHẼN MẠCH - TIÊU THỤ O2 - CHẬM HỒI PHỤC THIẾU MÁU ĐAU - THIẾU O2 - THỪA CO2 - LO LẮNG - NHIỄM TRÙNG - RỐI LOẠN GiẤC NGỦ - XẸP PHỔI RỐI LOẠN HÔ HẤP BN KHÔNG THOẢI MÁI 27
26. Giảm đau và tăng đau trung ương Sensibilisation do Đau 10 Tăng đau 8 Đáp ứng bình thường với Đau 6 sensibilisation 4 Nhậy đau Cường độ đau Cường độ đau 2 0 Không đau Đau Cường độ kích thích Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001
27. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐAU  Cần đánh giá mức độ đau.  Các thang điểm: VAS, FPS( Face Pain Scale)
28. Đo mức độ đau Thước VAS (visual analogue scale) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không Đau vừa Đau đau dữ dội Không Đau Đau Đau Đau Đau đau Nhẹ vừa nhiều rất nhiều dữ dội (phân độ bằng số hay bằng lời) Bảng câu hỏi Đau của McGill
29. Các phương thức giảm đau
30. Giảm đau đa phương thức : PP được chọn  Phối hợp các loại thuốc giảm đau khác nhau và thuốc tê có thể cho phép giảm đau hiệu quả ở liều thuốc thấp và nhờ thế ít bị tác dụng phụ Td: Tê ngoài màng cứng với thuốc tê và thuốc phiện, các phương pháp gây tê và thuốc kháng viêm không steroids với thuốc phiện để hỗ trợ
31. Thời điểm cho thuốc giảm đau ThuThuốốcc ThThờờii điđiểểmm LiLiềềuu Morphine 20-30 phút trước tỉnh mê 0,1-0,15 mg/kg SulfentanilSulfentanil LúcLúc ttỉỉnhnh mêmê 5-105-10 mcg/kgmcg/kg ParacetamolParacetamol 3030 phútphút trtrướướcc ttỉỉnhnh 0,5-10,5-1 gg mêmê NefopamNefopam 3030 phútphút trtrướướcc ttỉỉnhnh 2020 mgmg TMCTMC 3030 mêmê phútphút DiclofenacDiclofenac 6060 phútphút trtrướướcc ttỉỉnhnh 7575 mgmg mêmê
32. Kế hoạch giảm đau chu phẫu - I Trong mổ Perfalgan 1 g IVL Profénid 100 mg IVL Chọn liều morphine IV Hồi tỉnh PCA NEFOPAM 20 mg IV BƠM ĐIỆN Perfalgan 1 g x 4 / N IVL Sau mổ N0 Profénid 50 mg x 4 /N IVL Morphine SC hay PCA Nefopam 20 mg IV BĐTĐ DiAntalvic hay Efferalgan-Codeine Chuyển thuốc Profénid uống Tramadol
33. Giảm đau đa phương thức Trong thực hành Hơn 125 cách giảm đau đa phương thức  Paracetamol n TNMC KT/ PCEA  NSAIDs n Tê tủy sống  KhángCoxII n Tê đám rối  nefopam  tramadol n Tê rễ TK KT  Ketamine n Tiêm thấm PCRA  Morphine PCA  Gabapentine, Thuốc tê prégabaline  Chống co thắt (spasfon) Khác (gỉảm lo, châm cứu, )
34. Các thuốc giảm đau được dùng Giảm đau không phải thuốc phiện Thuốc phiện yếu -Paracetamol -Codeine -NSAIDs, ức chế COX2 - Tramadol -Gabapentin và Prebagalin - Paracetamol +codeine/tramadol Thuốc phiện mạnh -Morphine Thuốc hỗ trợ -Diamorphine - Ketamine -Pethidine - Clonidine -Piritramide -Oxycodone
35. GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
36. Các loại thuốc giảm đau 1. Giảm đau không thuộc nhóm thuốc phiện: a. Aspirin: 10- 15 mg/ kg mỗi 4-6 giờ Liều tối đa: 4g/ngày Tác dụng phụ: kích thích dạ dày không dùng cho trẻ <12 tuổi vì nguy cơ hội chứng Reye’s BN suyễn, viêm mũi dị ứng, polyp mũi: có thể nổi mẫn, phù mạch máu TK và sốc. Những BN này cũng có thể nhạy cảm với NSAIDs Không áp dụng ngay sau phẫu thuật vì tăng nguy cơ chảy máu chu phẩu Đường dùng: uống hoặc đặt trực tràng
37. Giảm đau không thuộc nhóm thuốc phiện b. Acetaminophen ( Paracetamol) - Liều dùng: Trẻ em: 10- 15 mg/kg Người lớn: 500- 1000mg - Có thể lặp lại sau 4-6 giờ - Tác dụng phụ: viêm gan do thuốc
38. Kháng viêm không steroide Tác dụng phụ: _ kích thích, loét dạ dày _ có thể gây suy thận với các yếu tố nguy cơ: suy tim, suy thận mạn, xơ gan báng bụng, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh lý mạch máu ngoại biên và đa u tủy _ gây kéo dài PT ở BN có dùng thuốc kháng đông.
39. 2. Kháng viêm không steroide a. Ketorolac: là thuốc thường được sử dụng Liều: 15-30mg mỗi 8 giờ tiêm bắp hoặc tiêm mạch: - Không dùng cho BN có chức năng thận kém b. Ibuprofen ( Alaxan, Hildene 200 ) Liều: NL: 200-400mg mỗi 4-6 giờ TE: 10mg/kg c. Celecoxib (celebrex) Liều: NL: 100-200mg/kg
40. 3. Thuốc Phiện - Dùng thuốc phiện toàn thân được chọn lựa hàng đầu đối với giảm đau sau mổ - Tác dụng phụ: - + suy hô hấp: nguy hiểm hàng đầu - + tăng đau - + tăng nhu cầu - + nghiện - + ngứa - + nôn ói
41. Thuốc phiện (tt) a. morphinique: - Đường dùng: tủy sống, ngoài màng cứng, tiêm mạch, tiêm bắp, dán ngoài da. - hóa giải: Naloxone: 0,04- 0,1mg IV b. Các loại morphinique:
42. Thời điểm cho thuốc giảm đau ThuThuốốcc ThThờờii điđiểểmm LiLiềềuu Morphine 20-30 phút trước tỉnh mê 0,1-0,15 mg/kg SulfentanilSulfentanil LúcLúc ttỉỉnhnh mêmê 5-105-10 mcg/kgmcg/kg ParacetamolParacetamol 3030 phútphút trtrướướcc ttỉỉnhnh 0,5-10,5-1 gg mêmê NefopamNefopam 3030 phútphút trtrướướcc ttỉỉnhnh 2020 mgmg TMCTMC 3030 mêmê phútphút DiclofenacDiclofenac 6060 phútphút trtrướướcc ttỉỉnhnh 7575 mgmg mêmê
43. Biến Chứng Của Các Phương Pháp Giảm Đau  Đối với các thuốc giảm đau: dựa trên tác dụng phụ của từng loại.  Đối với các phương pháp giảm đau khác: + Phương pháp tê ngoài màng cứng: Hạ huyết áp, ngộ độc thuốc tê và ức chế vận động, nhiễm trùng, tổn thương sợi thần kinh + các phương pháp gây tê khác: Ngộ độc thuốc tê và ức chế vận động, tổn thương thần kinh.
44. KẾT LUẬN 1. Đau sau mổ là đau cấp 2. Điều trị tốt sẽ giảm tỉ lệ đau mạn tính 3. Đem lại sự thoải mái, dễ chịu cho BN 4. Giảm đau phối hợp 5. Chú ý các tai biến và biến chứng khi sử dụng thuốc cũng như các phương pháp giảm đau khác.
45. Tài liệu tham khảo  Physiologie de la nociception Gs Philippe SCHERPEREEL- Professeur Emérite d’Anesthesiologie Faculté de Médecine de Lille, France.  Giảm đau sau mổ, TS BS Nguyễn Thị Thanh, BM gây mê hồi sức ĐH Y Phạm Ngọc Thạch.  Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital.  Bài giảng GMHS GS Nguyễn Thụ, ĐH Y Hà Nội.