Bài giảng Giang mai bẩm sinh - Lê Phương Mai

Nội dung text: Bài giảng Giang mai bẩm sinh - Lê Phương Mai

1. GIANG MAI BẨM SINH BS LÊ PHƯƠNG MAI
2. Dịch tể Trong những năm gần đây tình hình bệnh giang mai II tăng theo số liệu khoa lâm sàng III ghi nhận năm 2011 3.9%, năm 2012 4.8%, sáu tháng đầu năm 2013 là 4.1% Tại Mỹ giang mai sớm gia tăng lại vào năm 1980 do homosexual và sử dụng ma túy Đỉnh cao năm 1990 và giảm dần từ 1991-1995:43000 - 17000 2000-2004 giang mai sớm tăng lại,2004 :8000 ca do MSM tăng + bùng nổ HIV do sử dụng internet để tiếp xúc bạn tình
3. Dịch tể Can thiệp vào internet ở nhóm MSM Giang mai ở những vùng khác cao hơn ở Châu Âu và Mỹ Tỉ lệ giang mai tăng cao ở Liên Bang Xô Viết năm 1990 do hệ thống sức khỏe cộng đồng bị phá vỡ Giang mai thường gặp ở Châu Phi và Đông Nam Á,Trung Quốc Tại Trung Quốc giang mai bùng phát trở thành vấn đề dịch tể
4. I. SINH BỆNH HỌC Lây truyền qua thai: – Lúc sanh – Đa số qua nhau thai T. pallidum duy nhất có thể xuyên qua nhau thai Nguy cơ giang mai bẩm sinh: – Mẹ bị giang mai thai kỳ – Thời gian tiếp xúc với thai nhi trong tử cung
5. I. SINH BỆNH HỌC (tt) Nguy cơ cao nếu mẹ bị nhiễm trong 4 năm đầu (du khuẩn huyết) Ingraham Report (1951): – Mẹ bị giang mai sớm trước 4 năm 41% trẻ sinh sống bị giang mai bẩm sinh 25% thai lưu 14% tử vong chu sinh 18% bình thường – Ngược lại, mẹ bị giang mai muộn hoặc trên 4 năm không điều trị: 2% trẻ bị giang mai bẩm sinh.
6. Bảng 1. Tiên lượng liên quan đến giai đoạn mẹ bị bệnh giang mai Primary & Outcome Early latent Late latent Normal secondary Prematurity 50% 20% 9% 8% Perinatal death 0% 20% 11% 1% Congential syphylis 50% 40% 10% 0% Healthy child 0% 20% 70% 90% Data from Fiumana NJ. Boston Hospital N. Engl J Med, 1952; 247 (2)
7. I. SINH BỆNH HỌC (tt) Trước đây, nhiễm trùng T. pallidum không xảy ra trước 18 tuần Do bảo vệ tế bào Langerhan Hiện nay bằng kính HVĐT Spirochetes ở mô thai sẩy tuần 9-10 → T. pallidum có thể xâm nhập thai ở giai đoạn sớm Giang mai bẩm sinh có thể lây nhiễm vào bất cứ giai đoạn nào. Nguy cơ lây nhiễm tăng dần theo tuổi thai
8. II. GIẢI PHẪU BỆNH Ảnh hưởng hầu như tất cả cơ quan Gan, thận, xương, tụy, lách, phổi, tim, não Mô học: – Viêm nội tâm mạc tắc nghẽn thâm nhiễm đơn bào & tương bào – Tăng sản nội mạch – Tế bào nội mô được hoạt hóa : receptor, cytokin → viêm nhiễm. Gunnmas: đơn bào, xơ hóa và đông máu.
9. III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
10. III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (tt) Biểu hiện lâm sàng giang mai bẩm sinh sớm Lách Thiếu Vàng Phát Pete Sổ Giả Gan to XQ to máu da ban chie mũi liệt 51% 49% 34% 30% 74% 22% 23% 61% 28 (109/212)
11. IV. CHẨN ĐOÁN Khó khăn do: (1) T-pallidum không cấy được Khó phát hiện bằng bệnh phẩm (2) Chẩn đoán huyết thanh phức tạp do kháng thể mẹ qua nhau (3) Phần lớn trẻ sơ sinh không có triệu chứng lâm sàng (4) IgM được tạo ra từ thai 3 tháng cuối IgM không đặc hiệu nhiễm trùng khác như Cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, Rubella.
12. IV. CHẨN ĐOÁN (tt) 1. Chẩn đoán xác định T-pallidum (+) : KHV nền đen Nhuộm bạc Hóa miễn dịch huỳnh quang KHV + MDHQ: Xuất tiết mũi Mãng niêm mạc Mụn nước,bóng nước sẩn ướt PCR: ối, nhau, dây rốn Giải phẫu bệnh : nhau, dây rốn
13. TIÊU CHUẨN GIÁM SÁT(SURVEILLANCE) GIANG MAI BẨM SINH CDC criteria Confirmed(xác định) Xác định nhờ CLS(+) Probable(có khả năng) Mẹ chưa điều trị hoặc điều trị chưa đủ dù con không có TCLS Hoặc con VDRL (+) đi kèm: TCLS(+) Bất kỳ bằng chứng nào của GMBS CSF : VDRL(+) CSF: TB hoặc protein tăng(1) (1)CSF : TB≥ 5, protein ≥ 40mg/dl
14. TIÊU CHUẨN GIÁM SÁT(TT) Kaufman criteria Definite T.Pallidum (+) KHV nền đen hoặc MDHQ Probable VDRL trẻ tăng trên 3 tháng hoặc không về âm tính sau 4 tháng 1 tiêu chuẩn chính hoặc 2 tc phụ(2) +VDRL hoặc TPHA (+) 1 tc chính và 1 tc XQ xương dài Possible VDRL(+) hoặc TPHA (+) TCLS(-)
15. TIÊU CHUẨN GIÁM SÁT(TT) (2)TC chính: sẩn ướt, viêm sụn xương, viêm màng xương,sổ mủi, viêm mũi xuất huyết Tc phụ : Nứt khóe môi, sang thương da, mãng niêm mạc,gan to, lách to,hạch,TCTKTW,thiếu máu, CSF TB≥20 hoặc protein≥100mg/dl
16. Guide for Interpretation of Syphilis Serlogic test results of mothers and their infants. Nontrepomema test Treponema test Mother Infant Mother Infant Interpretation No syphilis or incubating syphilis or - - - - prozone phenomenon No syphilis on mother or infant (false + + - - positive) Maternal syphilis with possible infant infection; mother treated syphilis during + + or - + + pregnancy; mother with latent syphilis and possible infant infection Recent or previous syphilis in mother, + + + + possible infant infection Mother successfully treated for syphilis - - + + or mother with lyme disease (false positive) infant syphilis unlikely Chỉ là hướng dẫn, cần khai thác bệnh sử mẹ, thời gian nhiễm bệnh, điều trị, chuẩn độ kháng thể của mẹ và con.
17. Protocol for evaluation and treatment of infants born to mothers with reactive serologic tests for syphilis Reactive maternal PRP/VDRL Non reactive maternal TPHA/FTA Reactive maternal TPHA/FTA False positive Infant VDRL nonreactive or * Infant VDRL 4 times No further evaluation undocumented , 4w beofre treatment (1) pregnancy $ 1m beofre delivery delivery or non PNC No evaluation treatment Treatment for early syphilis& VDRL titer not decrease 4 fold # False True Evaluation ? No evaluation Normal Abnormal not done or treatment (2) incomplete Treatment (2) Treatment (1)
18. V. ĐIỀU TRỊ Nồng độ 0,018mcg/ml đủ diệt khuẩn duy trì 7 ngày đối với cas sớm lên đến 3 tuần với cas muộn. Cohort, Alexander: 340 nữ mang thai benzathine PNC ngăn lây nhiễm cho thai đến 98%. 1. Điều trị mẹ mang thai – Chống chỉ định: Tetracycline & Doxycyline – Cẩn thận: Erythromycin vì còn khả năng lây cho thai và kích ứng dạ dày ruột – Không có dữ liệu Ceftriaxone
19. V. ĐIỀU TRỊ (tt) 1. Điều trị mẹ mang thai (tt) – Đề kháng với Azithromycine – 5 – 10% nữ mang thai dị ứng PNC – Nếu skin test (+) → oral PNC desensitization – Phản ứng Jarisch – Herxheimer thường ở giang mai sớm Ở nữ mang thai thường co thắt tử cung và tim thai nhanh, stress → Khuyến cáo siêu âm thai ở bệnh nhân điều trị giang mai sớm 3 tháng cuối.
20. V. ĐIỀU TRỊ (tt) – Inadequate treatment:điều trị sau 4 tuần trước sanh, nồng độ PNC ở mẹ và thai giảm do tăng độ lọc cầu thận và thể tích máu và thời gian thuốc đến thai nhi không đủ. – Không có tiêu chuẩn vàng chẩn đoán GMBS – CDC: điều trị tất cả Surveillance – case vì rất khó chẩn đoán ở trẻ không triệu chứng – Sản phụ nguy cơ cao: tầm soát ở lần đầu và tuần 28 – Nữ mang thai đôi khi VDRL (+) giả → Chẩn đoán phân biệt (+) giả và giang mai rất sớm (hỏi bệnh sử, lâm sàng, theo dõi huyết thanh)
21. V. ĐIỀU TRỊ (tt) Điều trị nếu không thể theo dõi - Phụ nữ có thai đã điều trị VDRL thấp Chẩn đoán phân biệt: Serofast & Reinfection Thực tế điều trị lại với VDRL > 1 : 2 Theo dõi huyết thanh điều trị lại nếu VDRL > 4 lần
22. V. ĐIỀU TRỊ (tt) 1) Infants with proven or highly probable disease Điều trị bắt buộc - Triệu chứng lâm sàng (+) - VDRL con > 4 lần VDRL mẹ - T-pallidum (+): KHV + MDHQ → Evaluation: CSF, CBC, Xquang, chức năng gan, siêu âm sọ não, khám mắt, tai. → Aqueous crystaline PNCG 100 – 150U/kg/ngày 50.000UI kg/IV q12h x 7 ngày và q8h x 10 ngày Hoặc procain PNCG 50.000U/kg/IM single daily dose x 10 ngày - Nếu bỏ 1 ngày → điều trị lại từ đầu
23. V. ĐIỀU TRỊ (tt) 2) Trẻ không có TCLS – VDRL con 4 lần VDRL mẹ - Mẹ không điều trị hoặc điều trị không đầy đủ hoặc không có chứng cứ điều trị - Mẹ điều trị Erythromycine hoặc không điều trị PNC - Mẹ điều trị < 4 tuần trước sanh → Evaluation → Nếu bình thường → Follow up Nếu bất thường → Phác đồ 1
24. V. ĐIỀU TRỊ (tt) 3) Trẻ không có TCLS – VDRL con 4 lần VDRL mẹ - Mẹ điều trị lúc mang thai và điều trị > 4 tuần trước sanh - Mẹ không có tái nhiễm hoặc tái phát → No Evaluation → Điều trị Benzathine PNCG 50.000U/kg/ single dose # (IM)
25. V. ĐIỀU TRỊ (tt) 4) Trẻ không có TCLS – VDRL con 4 lần VDRL mẹ - Mẹ điều trị đủ trước mang thai và - VDRL mẹ thấp và ổn định trước trong lúc mang thai và lúc sanh → No Evaluation → No treatment Có thể điều trị Benzathine PNCG 50.000U/kg IM, nếu không có điều kiện theo dõi.
26. TÀI LIỆU THAM KHẢO Sexually transmitted diseases, 4th edition, 2008, D. Fredericic Sparling. CDC STD Guidelines, 2006.
27. Xin chân thành cảm ơn !
28. Sẩn ướt giang mai
29. Săng và hạch
30. Đào ban giang mai