Bài giảng Lý thuyết và thực tập - Giải phẫu bệnh (Phần 2)

Nội dung text: Bài giảng Lý thuyết và thực tập - Giải phẫu bệnh (Phần 2)

1. LÝ THUYẾT – ATLAS THỰC TẬP GIẢI PHẪU BỆNH
2. 111 NỐT TOPHI BỆNH GÚT Là 1 tổn thương đặc trưng của bệnh gút, có dạng nốt-cục, thường xuất hiện quanh các khớp nhỏ của bàn tay và bàn chân. Nốt tophi được hình thành do sự lắng đọng ngoại bào của các tinh thể urát trong mô mềm quanh khớp, kích thích mạnh phản ứng viêm mãn tính và hóa sợi. Nốt tophi nằm nông có thể loét ra da và rỉ dịch. Đại thể: Nốt tophi có dạng nốt-cục, xuất hiện quanh các khớp nhỏ của ngón tay và bàn tay (hình 1) Hình 1: Nốt tophi quanh các khớp ngón tay Vi thể: Mục tiêu cần tìm: 1. Các đám tinh thể urát lắng đọng ngoại bào 2. Các tế bào của phản ứng viêm mãn tính xung quanh đám urát: Đại thực bào, limphô bào, đại bào ăn dị vật 3. Phản ứng hóa sợi: nguyên bào sợi, sợi collagen Quan sát tiêu bản với vật kính (VK) 4, nốt tophi gồm các đám tinh thể urát to nhỏ không đều, mầu xám- tím nhạt, được bao quanh bởi mô sợi có thấm nhập các tế bào viêm mãn tính (hình 2). Với VK 10 và VK 40, ta thấy đám urát được viền bởi các đại thực bào và đại bào ăn dị vật. Đại thực bào có hình đa diện, nhiều bào tương, nhân bầu dục nằm lệch qua 1 bên. Đại bào ăn dị vật có kích thước rất lớn, chứa nhiều nhân hình bầu dục, rải đều trong bào tương. Giữa các đám urát là mô sợi tăng sinh, gồm các nguyên bào sợi là những tế bào hình thoi có nhân hình bầu dục hoặc hình thoi và ít bào tương; phân bố giữa các sợi collagen mầu hồng (hình 3). Tìm các tiểu tĩnh mạch trong mô sợi để thấy các limphô bào thấm nhập từ trong lòng mạch vào mô xung quanh (hình 4).
3. 112 Hình 2: 1- Các đám tinh thể urát lắng đọng ngoại bào; 2- Mô sợi có thấm nhập tế bào viêm mãn tính. Hình 3: 1- Đám tinh thể urát; 2- Đại thực bào; 3-. Đại bào ăn dị vật; 4- Nguyên bào sợi; 5- Sợi collagen; 6- Tiểu tĩnh mạch.
4. 113 Hình 4: 1- Urát; 2- Đại bào ăn dị vật; 3 -Nguyên bào sợi ; 4- Sợi collagen; 5- Tiểu tĩnh mạch; 6- Limphô bào.
5. 114 HẠCH NHIỄM CARBON Là hậu quả của tình trạng hít phải bụi than, thuờng gặp ở cư dân các thành phố có tình trạng ô nhiễm không khí nặng, người nghiện thuốc lá. Bụi than lọt đến phế nang sẽ được đại thực bào phế nang “ăn”; các đại thực bào ứ đầy bụi than di chuyển ngược lên tiểu phế quản hô hấp, xuyên thành và chui vào mạch bạch huyết để đến các hạch quanh phế quản và hạch rốn phổi. Đại thể : Một hạch nhiễm carbon ở rốn phổi có mầu đen như hắc ín (hình 1). Hình 1: Hạch nhiễm carbon ở rốn phổi xẻ đôi cho thấy mặt cắt mầu đen như hắc ín. Vi thể: Mục tiêu cần tìm: 1. Đại thực bào ứ đọng carbon, tập trung trong các xoang bạch huyết của hạch (xoang dưới vỏ, xoang quanh nang, xoang tủy). 2. Nang limphô thứ cấp trong vùng vỏ hạch. Lưu ý: Học viên cần ôn lại cấu tạo mô học của hạch limphô. Với VK 4, quan sát các thành phần cấu tạo mô học bình thường của hạch như vỏ bao sợi, vách ngăn sợi vào vùng vỏ, vùng vỏ với các nang limphô thứ cấp, vùng cận vỏ, vùng tủy, các xoang bạch huyết dưới vỏ, xoang quanh nang và xoang tủy (hình 2).
6. 115 Hình 2: 1- Vỏ bao sợi; 2- Xoang dưới vỏ; 3- Xoang quanh nang ; 4- Nang limphô thứ cấp. Với VK 10, quan sát trong xoang dưới vỏ và xoang quang nang thấy có chứa rất nhiều đại thực bào ứ đọng carbon (hình 3) . Hình 3: 1. Vỏ bao sợi; 2. Các đại thực bào ứ đọng carbon.
7. 116 Quan sát với VK 40, đại thực bào ứ đọng carbon là những tế bào lớn, nhân hình bầu dục hoặc hình khía lõm như quả thận, nằm lệnh bên, bào tương nhiều mầu hồng nhạt, có chứa các hạt bụi than nhỏ mầu nâu đen (hình 4). Hình 4: 1. Đại thực bào ứ đọng các hạt bụi than trong bào tương; 2. Limphô bào
8. 117 CHUYỂN SẢN GAI CỔ TỬ CUNG Cổ tử cung (CTC) gồm cổ ngoài được bao phủ bởi biểu mô lát tầng không sừng hóa, và cổ trong bởi biểu mô trụ đơn tiết nhầy. Nơi nối tiếp giữa biểu mô cổ ngoài và cổ trong được gọi là đường tiếp hợp gai–trụ, nằm ngay lỗ ngoài CTC ở trẻ gái chưa dậy thì. Ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục, sự phát triển của CTC làm biểu mô tuyến cổ trong lộn ra ngoài, tạo ra vùng lộ tuyến CTC, đẩy đường tiếp hợp gai - trụ ra xa khỏi lỗ ngoài CTC. Để thích nghi với môi trường mới có tính axít trong âm đạo, biểu mô trụ đơn trong vùng lộ tuyến sẽ chuyển sản gai thành biểu mô lát tầng nhờ hoạt động tăng sản của các tế bào dự trữ; kết cục tái tạo 1 đường tiếp hợp gai- trụ mới về đúng vị trí ban đầu; vùng chuyển sản gai còn được gọi là vùng chuyển dạng (hình 1). Hình 1: A- CTC ở trẻ gái chưa có vùng lộ tuyến; B- Sự hình thành vùng lộ tuyến làm đường tiếp hợp gai-trụ bị đẩy xa khỏi lỗ ngoài CTC; C- Hoạt động chuyển sản gai kết cục đã tái tạo ra 1 đường tiếp hợp gai-trụ mới (đường chấm chấm mầu xanh) tiến gần đến lỗ ngoài CTC.
9. 118 Đại thể: Vùng lộ tuyến cổ trong CTC có mầu đỏ tươi, chứa những vùng chuyển sản gai mầu hồng lợt tương tự biểu mô cổ ngoài CTC (Hình 1 C). Vi thể: Mục tiêu cần tìm: 1. Biểu mô trụ đơn của vùng lộ tuyến cổ trong CTC. 2. Biểu mô chuyển sản gai. Lưu ý: Học viên cần ôn lại cấu tạo mô học của cổ tử cung. Quan sát tiêu bản với VK 4 và VK 10, biểu mô trụ đơn bình thường của cổ trong CTC ở vùng lộ tuyến là 1 lớp tế bào hình trụ có nhân lệch về cực đáy, bào tương cực đỉnh chứa đầy chất nhầy; biểu mô này gấp nếp sâu xuống dưới mô đệm tạo ra các tuyến cổ trong CTC; giữa lớp tế bào trụ và màng đáy có các tế bào dự trữ phân bố rải rác (hình 2). Với VK 40, quan sát dọc theo lớp biểu mô trụ đơn bề mặt, ta thấy hiện tượng chuyển sản gai bắt đầu với sự tăng sản các tế bào dự trữ, tạo thành 1 lớp tế bào liên tục (tương ứng với lớp đáy của biểu mô lát tầng) nằm bên dưới lớp tế bào trụ đơn, hình thành 1 biểu mô chuyển sản gồm 2 lớp tế bào (hình 3). Các tế bào của lớp đáy lại tiếp tục tăng sản, tạo thành các lớp mới tương ứng với các lớp trung gian của biểu mô lát tầng, hình thành 1 biểu mô chuyển sản gồm nhiều lớp tế bào gai (tế bào đa diện, bào tương nhiều và ái toan); lớp tế bào trụ đơn bị đẩy lên trên cùng. Khi các tế bào trụ này bong tróc, sẽ để lại một biểu mô lát tầng giống biểu mô cổ ngoài CTC; quá trình chuyển sản gai từ biểu mô trụ đơn tiết nhầy thành biểu mô lát tầng đã hoàn tất (hình 4). Hình 2: 1- Lớp tế bào trụ đơn tiết nhầy; 2- Tế bào dự trữ nằm rải rác; 3- Mô đệm.
10. 119 Hình 3: 1- Tế bào dự trữ tăng sản thành 1 lớp liên tục; 2- Tuyến cổ trong CTC. Hình 4: 1- Tế bào trụ đơn bị đẩy lên bề mặt; 2- Tế bào trụ đơn đã bong tróc; 3- Các lớp tế bào gai; 4- Màng đáy; 5- Mô đệm.
11. 120 NGHỊCH SẢN NẶNG – CARCINÔM TẠI CHỖ CỔ TỬ CUNG (CIN 3) Tổn thương nghịch sản và carcinôm CTC thường xuất phát từ vùng chuyển dạng là do hoạt động tăng sản và chuyển sản tại đây khiến nó dễ bị tác động bởi các tác nhân sinh u (HPV được xem là nhân tố chính). Nghịch sản là tình trạng rối loạn tăng sinh tế bào, biểu thị bởi sự rối loạn định hướng sắp xếp của các tế bào, thay đổi kích thước - hình dạng của tế bào và nhân, bất thường về vị trí của phân bào. Đối với biểu mô lát tầng, tùy theo các biến đổi nói trên còn giới hạn ở 1/3 dưới,1/3 giữa hoặc đã lên tới 1/3 trên của chiều dày biểu mô, phân biệt ra 3 mức độ nghịch sản: nhẹ, vừa và nặng; khi toàn bộ chiều dày biểu mô kể cả lớp bề mặt cũng bị biến đổi thì tổn thương được gọi là carcinôm tại chỗ. Nghịch sản được xem là tổn thương tiền ung thư vì nghịch sản nặng có thể chuyển thành ung thư. Ở CTC, nghịch sản nặng và carcinôm tại chỗ CTC được xếp chung vào tổn thương tân sinh trong biểu mô mức độ 3 (CIN 3) và được xử trí giống nhau (cắt bỏ bằng vòng điện, khoét chóp). Đại thể: Hình ảnh đại thể của CTC có chứa CIN 3 có thể cũng giống như một cổ tử cung bị lộ tuyến chuyển sản gai thông thường; để phát hiện sớm, cần tiến hành tầm soát định kỳ bằng phết mỏng Papanicolaou (hình 1). Hình 1: Hình ảnh cổ tử cung có tổn thương CIN 3 không khác viêm lộ tuyến chuyển sản gai. Vi thể: Mục tiêu cần tìm: 1. Biểu mô chuyển sản gai tại vùng chuyển dạng. 2. Tổn thương nghịch sản nặng: các tế bào biểu mô sắp xếp theo hướng thẳng góc với màng đáy, tế bào có hình dạng và kích thước thay đổi khác nhau, nhân tăng sắc méo mó, phân bào tăng và không còn giới hạn ở lớp đáy; các biến đổi trên đã lên tới 1/3 trên của chiều dày biểu mô nhưng lớp tế bào bề mặt vẫn có nhân dẹt giống biểu mô lát tầng bình thường. 3. Carcinôm tại chỗ: hình ảnh nghịch sản chiếm toàn bộ chiều dày của biểu mô, lớp tế bào bề mặt có nhân tăng sắc méo mó. Lưu ý: học viên cần ôn lại cấu tạo mô học biểu mô lát tầng của cổ ngoài CTC.
12. 121 Mẫu sinh thiết được lấy từ vùng chuyển dạng của cổ tử cung. Quan sát bằng mắt trần, tiêu bản gồm 2 lát cắt. Trên 1 lát cắt, ở VK4 và VK10, biểu mô tuyến cổ trong bị lộ ra ngoài đang chuyển sản gai ở nhiều mức độ khác nhau: chuyển sản gai mới bắt đầu với sự tăng sản các tế bào dự trữ, tạo thành 1 lớp tế bào liên tục nằm bên dưới lớp tế bào trụ đơn (hình 2); có nơi biểu mô chuyển sản đã dầy lên gồm nhiều lớp tế bào gai, đẩy lớp tế bào trụ đơn lên trên cùng; khi chuyển sản gai hoàn tất, các tế bào trụ bị bong tróc hết, để lại một biểu mô lát tầng giống biểu mô cổ ngoài CTC (hình 2 và 3). Hình 2: 1- Biểu mô tuyến tiết nhầy; 2- Tế bào dự trữ tăng sản thành 1 lớp liên tục; 3- Biểu mô chuyển sản gai; 4- Tế bào trụ đơn bị đẩy lên bề mặt; 5- Chuyển sản gai hoàn tất Hình 3: 1- Biểu mô chuyển sản gai chưa hoàn tất, tế bào trụ đơn bị đẩy lên bề mặt; 2- Chuyển sản gai hoàn tất, tế bào trụ đơn đã bong hết.
13. 122 Quan sát lát cắt còn lại, ở VK10 và VK40, biểu mô chuyển sản gai vùng chuyển dạng bị thay thế bởi biểu mô nghịch sản: mật độ tế bào cao hơn, tế bào chen chúc nhau, rối loạn định hướng sắp xếp với trục tế bào vuông góc với màng đáy, kích thước tế bào to nhỏ không đều, nhân lớn tăng sắc méo mó, tỉ lệ phân bào tăng và vị trí phân bào bất thường (hình 4). Khi những tế bào bất thường này chiếm gần toàn bộ bề dầy của biểu mô, chỉ chừa lại lớp tế bào bề mặt với nhân dẹt như biểu mô lát tầng bình thường, chúng ta có tổn thương nghịch sản nặng (hình 5). Khi toàn bộ bề dầy biểu mô, kể cả lớp bề mặt cũng bị biến đổi, nhân tế bào tăng sắc méo mó, thì gọi là carcinôm tại chỗ (hình 6). Nghịch sản và carcinôm tại chỗ có thể lan theo bề mặt và vào các khe tuyến cổ trong, có thể thấy chỗ tiếp nối liên tục với biểu mô tuyến tiết nhầy bình thường còn sót lại của khe tuyến; khác với các đám tế bào ung thư xâm nhập mô đệm, ở đây màng đáy quanh khe tuyến còn nguyên vẹn. Giữa các khe tuyến bị ăn lan, có các tuyến cổ trong bình thường. Ta thấy vùng nghịch sản nặng và carcinôm tại chỗ nằm nối tiếp xen kẽ nhau, vì vậy chúng được xếp chung vào tổn thương CIN 3 (hình 4). Hình 4: 1- Biểu mô nghịch sản nặng – carcinôm tại chỗ (CIN 3); 2- CIN 3 lan vào khe tuyến cổ trong; 3- Tuyến tiết nhầy cổ trong cổ tử cung bình thường
14. 123 Hình 5: Nghịch sản nặng CTC, hình ảnh nghịch sản lên tới 1/3 trên của biểu mô nhưng lớp tế bào bề mặt vẫn có nhân dẹt (đầu mũi tên) như biểu mô lát tầng bình thường, tỉ lệ phân bào tăng và vị trí phân bào bất thường (mũi tên). Hình 6: Carcinôm tại chỗ, nhân lớp tế bào bề mặt cũng méo mó, tăng sắc (đầu mũi tên), phân bào ở vị trí bất thường (mũi tên).
15. 124 VIÊM RUỘT THỪA CẤP TÍNH Là 1 cấp cứu ngoại khoa thường gặp, cần chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời để tránh biến chứng thủng gây viêm mủ phúc mạc có thể gây tử vong. Viêm ruột thừa cấp thường xảy ra ở độ tuổi thanh niên, nam nhiều hơn nữ. Đại thể: ruột thừa sưng to, phù nề, các mạch máu sung huyết nổi rõ dưới thanh mạc, dịch xuất tơ huyết đóng thành giả mạc trên bề mặt thanh mạc; xẻ đôi ruột thừa thấy mủ chảy ra từ trong lòng ruột thừa (Hình 1). Hình 1: 1- Mạch máu sung huyết nổi rõ dưới thanh mạc; 2- Giả mạc đóng trên bề mặt. Vi thể: 3 đặc điểm mô học chính của viêm cấp là sung huyết động, phù viêm và thấm nhập tế bào mà chủ yếu là các bạch cầu đa nhân trung tính. Mục tiêu cần tìm: 1. Hiện tượng sung huyết 2 . Hiện tượng phù viêm: - Dịch xuất thanh huyết - Dịch xuất xuất huyết - Dịch xuất tơ huyết - Dịch xuất mủ 3. Hiện tượng thấm nhập bạch cầu đa nhân 4. Hiện tượng hoại tử niêm mạc Lưu ý: Học viên cần ôn lại cấu tạo mô học của ruột thừa Quan sát bằng mắt trần, tiêu bản gồm 3 lát cắt: 1 lát cắt ngang nhỏ, 1 lát cắt ngang lớn và 1 lát cắt dọc qua đầu mút ruột thừa (hình 2).
16. 125 Hình 2: Tiêu bản viêm ruột thừa. 1- Lát cắt ngang nhỏ; 2- Lát cắt ngang lớn; 3- Lát cắt dọc. Với VK4, quan sát lát cắt ngang nhỏ, cấu tạo thành ruột thừa gồm 4 lớp: lớp niêm mạc với các tuyến Lieberkühn, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ trơn và lớp thanh mạc; trong mô đệm của lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc, có các nang limphô. Mặt ngoài thanh mạc có 1 lớp dịch xuất tơ huyết (hình 3). Hình 3: 1- Nang limphô trong lớp dưới niêm mạc; 2- Dịch xuất tơ huyết. Chuyển sang VK 10 và VK 40 quan sát lát cắt ngang lớn và lát cắt dọc để thấy: 1. Hiện tượng sung huyết động: thấy rõ ở 1/2 ngoài của thành ruột thừa, các tiểu tĩnh mạch giãn rộng, chứa đầy hồng cầu (hình 4).
17. 126 Hình 4: 1- Tiểu tĩnh mạch sung huyết giãn rộng, chứa đầy hồng cầu; 2- Bạch cầu đa nhân thấm nhập mô đệm ngoài mạch; 3- Dịch xuất xuất huyết; 4- Dịch xuất thanh huyết. 2. Hiện tượng phù viêm, biểu thị bởi sự hiện diện của các dịch xuất (dịch phù viêm): - Dịch xuất thanh huyết: các đám bắt mầu hồng, trong mô đệm ngoài mạch (hình 4). - Dịch xuất xuất huyết : các đám hồng cầu trong mô đệm ngoài mạch (hình 4, 5). - Dịch xuất mủ trong lòng ruột thừa, cấu tạo chủ yếu bởi các bạch cầu đa nhân thoái hóa (có nhân múi vỡ vụn), hồng cầu và đại thực bào (hình 6). - Dịch xuất tơ huyết, tạo thành giả mạc bám ngoài mặt thanh mạc ruột thừa, cấu tạo bởi lưới sợi tơ huyết bắt màu đỏ, giữa các mắt lưới có hồng cầu và bạch cầu (hình 3, 5). Hình 5: 1- Tiểu tĩnh mạch sung huyết giãn rộng; 2- Dịch xuất xuất huyết; 3- Dịch xuất tơ huyết .
18. 127 Hình 6: 1- Vùng niêm mạc bị hoại tử; 2- Dịch xuất mủ; 3- Tuyến Lieberkühn. 3. Hiện tượng thấm nhập bạch cầu đa nhân: ở các tiểu tĩnh mạch sung huyết, các bạch cầu bám vào bề mặt tế bào nội mô (hiện tượng tụ vách) và xuyên qua thành mạch để thấm nhập vào mô đệm ngoài mạch (hình 7 ). 4. Hiện tượng hoại tử niêm mạc: lớp niêm mạc ruột thừa có những chỗ bị hoại tử, không còn thấy biểu mô bề mặt và các tuyến Lieberkühn; thay vào đó là các đám chất hoại tử tạo bởi xác tế bào chết, bạch cầu và hồng cầu (hình 6). Hình 7: 1- Bạch cầu đa nhân tụ vách ở tiểu tĩnh mạch; 2- Bạch cầu thấm nhập mô đệm ngoài mạch.
19. 128 VIÊM LOÉT DA MÃN TÍNH Da bị viêm loét kéo dài nhiều tuần nhiều tháng, do tác nhân gây viêm còn tồn tại hoặc do phản ứng sửa chữa của cơ thể bị rối loạn (ở người mắc bệnh bệnh tiểu đường, suy dinh dưỡng, thiếu vitamin ) Đại thể: Vết loét có kích thước vài cm, bờ ổ loét hơi gồ lên do hoạt động tăng sinh tái tạo của lớp biểu bì; bề mặt ổ loét lổn nhổn dạng hạt mầu đỏ, dễ chảy máu khi đụng đến, có thể có thêm dịch xuất mủ hoặc dịch xuất tơ huyết khi ổ loét bị bội nhiễm với các tác nhân gây viêm cấp tính. (Hình 1) Hình 1: Ổ viêm loét da mãn tính. Vi thể: Viêm mãn tính có hai đặc điểm mô học chính là thấm nhập tế bào đơn nhân và tăng sinh mô liên kết - mạch máu. Mục tiêu cần tìm: 1. Hiện tượng thấm nhập tế bào đơn nhân : - Limphô bào - Tương bào - Đại thực bào 2. Hiện tượng tăng sinh mô liên kết - mạch máu - Nguyên bào sợi - Mạch máu tân sinh Lưu ý: Học viên cần ôn lại cấu tạo mô học của da Quan sát tiêu bản với VK 4, tại ổ loét không còn thấy biểu mô lát tầng nhưng ở bờ ổ loét, biểu mô này tăng sinh dầy lên (hình 2). Bề mặt ổ loét bị bội nhiễm, có hình ảnh của viêm cấp tính, chồng lên trên tổn thương viêm mãn tính nằm sâu hơn ở bên dưới. Ổ loét được phủ một lớp dịch xuất tơ huyết. Với VK 10 và 40 quan sát vùng tổn thương viêm cấp tính có hiện tượng sung huyết, phù viêm và thấm nhập bạch cầu đa nhân trung tính trong mô đệm. (Hình 3)
20. 129 3 5 4 2 5 1 Hình 2: 1- Bờ ổ loét hơi gồ lên do biểu bì tăng sinh tái tạo; 2- Ổ loét; 3- Dịch xuất tơ huyết; 4- Vùng viêm cấp tính.; 5- Vùng viêm mãn tính 2 7 3 1 5 6 4 Hình 3: 1- Dịch xuất tơ huyết; 2- Dịch xuất thanh huyết; 3- Sung huyết; 4- Xuất huyết; 5- Thấm nhập bạch cầu đa nhân trung tính; 6- Mạch máu tân sinh; 7- Tương bào
21. 130 Quan sát với VK 10 và 40 vùng tổn thương nằm sâu bên dưới của ổ loét để tìm thấy vùng viêm mãn tính với hình ảnh tăng sinh mô liên kết mạch máu và mô đệm ngoài mạch thấm nhập các tế bào đơn nhân khác nhau. (Hình 4) Hiện tượng tăng sinh mô liên kết - mạch máu được thấy rõ trong vùng mô đặc bên dưới ổ loét. Các nguyên bào sợi hình thoi, nhân hình bầu dục, nằm giữa các bó sợi collagen do chúng tổng hợp. Chen giữa mô sợi có nhiều mạch máu tân sinh; điểm đặc trưng của các mạch máu này là chúng được lót bởi các tế bào nội mô có nhân lớn sáng, hình tròn, thò vào trong lòng mạch. (Hình 4) 3 2 1 1 Hình 4: 1- Thấm nhập tế bào đơn nhân; 2- Tăng sinh mô liên kết 3- Mạch máu tân sinh (cắt ngang và cắt dọc). Các dạng tế bào đơn nhân: Limphô bào: đường kính 7-10 m (bằng hồng cầu), nhân tròn bắt mầu tím đậm, chiếm gần hết thể tích tế bào. (Hình 5 và 6). Tương bào: đường kính 12-15 m, nhân tròn nằm lệch 1 bên, chất nhiễm sắc kết thành từng đám bám ngay dưới màng nhân (nhân hình bánh xe); bào tương bắt mầu tím hồng, chừa lại một khoảng sáng cạnh nhân; màng tế bào rõ nét. (Hình 5 và 6). Đại thực bào: đường kính 25-30 m, nhân sáng, hình bầu dục hay hình có khía lõm như hạt đậu, hạch nhân nhỏ, nằm lệch 1 bên; bào tương nhiều và bắt mầu lạt, chứa nhiều không bào (trong lòng có thể chứa các vật thể được thực bào; màng tế bào sờn xơ, không rõ nét do hoạt động thực bào). Các đại thực bào thường được tìm thấy gần các mạch máu tân sinh. (Hình 6 và 7).
22. 131 1 4 3 2 6 5 7 Hình 5: 1- Mạch máu tân sinh; 2- Sợi collagen; 3- Nguyên bào sợi; 4- Tế bào sợi; 5- Limphô bào; 6- Tương bào; 7- Đại thực bào 2 4 3 1 5 Hình 6: 1- Mạch máu tân sinh; 2- Nguyên bào sợi; 3- Limphô bào; 4- Tương bào; 5- Đại thực bào
23. 132 6 1 5 4 2 3 3 Hình 7: 1- Limphô bào ; 2- Tương bào; 3- Đại thực bào; 4- Sợi collagen; 5- Nguyên bào sợi; 6- Tế bào sợi.
24. 133 VIÊM LAO HẠCH Là 1 dạng viêm hạt của hạch do vi khuẩn lao gây ra. Hạch viêm lao thường thấy ở vùng cổ, nách và trên đòn. Đại thể: Hạch viêm lao có kích thước 1-4 cm; mặt cắt cho thấy các nang lao chứa chất hoại tử bã đậu mầu vàng kem (hình 1). Hình 1: Hạch viêm lao với các nang lao chứa chất hoại tử bã đậu mầu vàng kem Vi thể: Đặc điểm mô học của viêm lao là sự hình thành các u hạt lao, còn gọi là nang lao. Nang lao là một tập hợp tế bào dạng biểu mô, được bao quanh bởi một viền limphô bào và tương bào. Các tế bào dạng biểu mô có thể hòa nhập với nhau thành đại bào Langhans. Khi các các tế bào dạng biểu mô và đại bào Langhans ở trung tâm nang lao bị hoại tử, sẽ tạo ra một chất màu vàng kem, mềm, giống như bã đậu nên còn được gọi là chất hoại tử bã đậu; nang lao trở thành nang bã đậu. Mục tiêu cần tìm: 1. Nang lao: - Tế bào dạng biểu mô - Đại bào Langhans - Chất hoại tử bã đậu - Viền limphô bào và tương bào 2. Mô limphô bình thường còn lại của hạch Quan sát tiêu bản với VK4, nhu mô hạch bên dưới vỏ bao sợi có chứa các nang lao với kích thước khác nhau, có hoặc không có chất hoại tử bã đậu ở giữa; giữa các nang lao là nhu mô hạch bình thường còn sót lại (hình 2).
25. 134 Hình 2: 1- Vỏ bao hạch; 2- Mô hạch còn sót lại; 3- Nang lao; 4- Chất hoại tử bã đậu. Với VK 10 và 40, nang lao là 1 tập hợp tế bào dạng biểu mô, bao quanh chất hoại tử bã đậu ở giữa, ngoài rìa là viền limphô bào và tương bào. Rải rác giữa các tế bào dạng biểu mô là các đại bào Langhans (hình 3) Hình 3: 1- Chất hoại tử bã đậu; 2- Viền limphô bào - tương bào; 3- Tương bào; 4- Các tế bào dạng biểu mô; 5- Đại bào Langhans.
26. 135 Tế bào dạng biểu mô có nhân hình bầu dục, màng nhân rõ, có 1 hạch nhân nhỏ, bào tương nhiều mầu hồng, giới hạn tế bào không rõ nên các tế bào này trông có vẻ như liên kết chặt chẽ với nhau giống tế bào biểu mô (vì vậy được gọi là tế bào dạng biểu mô, mặc dù bản chất của chúng là các đại thực bào biến đổi). Đại bào Langhans là những tế bào khổng lồ, có hàng chục nhân, phân bố ngay dưới màng tế bào (đặc điểm nhân giống hệt nhân tế bào dạng biểu mô). Chất hoại tử bã đậu có dạng hạt, bắt mầu hồng đậm (hình 4). Hình 4: 1- Chất hoại tử bã đậu; 2- Đại bào Langhans; 3- Các tế bào dạng biểu mô. Viền limphô bào và tương bào tuy không phân biệt rõ giới hạn với mô limphô bình thường còn sót lại của hạch, nhưng vẫn có thể nhận ra nhờ sự hiện diện của rất nhiều tương bào (hình 3).
27. 136 SẸO LỒI Do hoạt động tổng hợp quá đáng sợi collagen của các nguyên bào sợi trong quá trình sửa chữa các tổn thương bằng hình thức hóa sẹo. Đại thể: sẹo lồi thường gồ cao và có mầu sắc đậm hơn vùng da bình thường xung quanh (hình 1) Hình 1: Sẹo lồi gồ cao và có mầu sắc đậm hơn da xung quanh Vi thể: Mục tiêu cần tìm: 1. Nguyên bào sợi 2. Các bó sợi collagen tăng sinh 3. Các bó sợi hyalin hóa Quan sát tiêu bản với VK4, sẹo lồi được phủ trên bề mặt bởi một lớp biểu bì mỏng, bên dưới là mô sợi tăng sinh gồm có nguyên bào sợi, các bó sợi collagen tăng sinh và bó sợi hyalin hóa (hình 2). Hình 2: 1- Biểu bì teo mỏng; 2- Các bó sợi collagen.
28. 137 Với vật kính 10 và 40, các bó sợi collagen tăng sinh bắt mầu hồng lợt, gồm nhiều thớ sợi xếp song song; chen giữa các thớ sợi này có nhiều nguyên bào sợi hình thoi với nhân hình bầu dục, sáng, chứa 1-2 hạch nhân (hình 3). Các bó sợi hyalin hóa bắt mầu hồng đậm, đồng nhất, phân bố lộn xộn giữa các bó sợi tăng sinh (hình 4). Hình 3: Các bó sợi collagen tăng sinh. 1- Nguyên bào sợi; 2- Sợi collagen. Hình 4: 1- Bó sợi collagen tăng sinh; 2- Bó sợi hyalin hóa.
29. 138 TĂNG SẢN CỤC TUYẾN GIÁP ( PHÌNH GIÁP LẺ TẺ) Là loại bệnh lý tuyến giáp thường gặp nhất, xảy ra ở người trẻ, giới nữ nhiều hơn giới nam. Đại thể: Tuyến giáp phình to, có nhiều cục; mặt cắt mầu nâu, có những vùng xuất huyết hoặc hóa bọc (hình 1). Hình 1: Tuyến giáp phình to, có nhiều cục. Vi thể: Mục tiêu cần tìm: 1. Hiện tượng tăng sản tế bào nang giáp: nang giáp nhỏ, tế bào nang hình trụ thấp, tăng sinh tạo nhú. 2. Hiện tượng thoái hóa bọc: nang giáp giãn rộng đầy chất keo,tế bào nang dẹt. 3. Hiện tượng xuất huyết, lắng đọng tinh thể cholesterol, đại thực bào ứ đọng hemosiderin. 4. Mô đệm thấm nhập limphô bào, tăng sinh mô sợi. QuanLưu sát ý: tiêuHọc bản viên ở cần VK4, ôn u lại có cấu vỏ baotạo môsợi mỏnghọc tuyến bao giáp.bọc bên ngoài, bên trong là các Với VK4, quan sát các vùng tăng sản tế bào nang giáp, vùng thoái hóa bọc, vùng xuất huyết, vùng hóa sợi và thấm nhập limphô bào (hình 2). Với VK 10 và 40, vùng tăng sản gồm các nang giáp kích thước nhỏ, tế bào nang giáp hình vuông hoặc trụ thấp; trong 1 số nang giáp, tế bào nang tăng sinh tạo nhú thò vào lòng nang (hình 3). Ở vùng thoái hóa bọc, nang giáp giãn rộng chứa đầy keo giáp, tế bào nang giáp có chỗ bị ép dẹt, lòng nang có thể chứa hồng cầu (do xuất huyết) và đại thực bào ứ đọng hemosiderin mầu nâu trong bào tương (hình 4, 6). Mô đệm giữa các nang giáp tăng sinh mô sợi, thấm nhập limphô bào (hình 5). Cholesterol giải phóng từ màng tế bào chết lắng đọng thành các tinh thể hình kim trong mô đệm giữa các nang giáp (hình 6 ).
30. 139 Hình 2: 1- Vùng tăng sản tế bào nang giáp; 2- Vùng thoái hóa bọc; 3- Vùng xuất huyết; 4- Vùng mô đệm thấm nhập limphô bào. Hình 3: Vùng tăng sản với các nang giáp nhỏ, tế bào nang giáp hình vuông hoặc trụ thấp; trong 1 số nang giáp, tế bào nang tăng sinh tạo nhú thò vào lòng nang (mũi tên).
31. 140 Hình 4: Hiện tượng thoái hóa bọc, nang giáp giãn rộng, chứa chất keo, tế bào nang giáp bị ép dẹt (mũi tên). Hình 5: Mô đệm giữa các nang giáp tăng sinh mô sợi. 1- Nguyên bào sợi; 2- Sợi collagen; 3- Thấm nhập limphô bào .
32. 141 Hình 6: Hiện tượng xuất huyết trong lòng nang giáp. 1- Hồng cầu; 2- Đại thực bào ứ đọng hemosiderin; 3- Tinh thể cholesterol hình kim.
33. 142 MÔ TUYẾN TỤY LẠC CHỖ Ở THÀNH DẠ DÀY (Choristôm) Mô tuyến tuỵ lạc chỗ ở dạ dày hay gặp ở vùng hang vị, đa số nằm trong lớp dưới niêm mạc nhưng cũng có thể thấy trong lớp niêm mạc và lớp cơ. Mô tuyến tụy lạc chỗ thường không gây triệu chứng, nhưng cũng có thể tạo thành một tổn thương giả u gọi là choristôm; gây lầm lẫn với một ung thư. Đại thể: Tổn thương nằm trong lớp dưới niêm mạc dạ dày, đường kính 2-3 cm, giới hạn không rõ, mật độ chắc, mặt cắt trắng xám; có thể đội lên trên làm biến dạng các nếp gấp niêm mạc và chui vào lớp cơ bên dưới.(Hình 1) Hình 1: Mô tuyến tụy lạc chỗ đội lên lớp niêm mạc làm biến dạng các nếp gấp (A); tổn thương có giới hạn không rõ, mặt cắt trắng xám (B). Vi thể: Mục tiêu cần tìm: 1. Nang tuỵ ngoại tiết và ống bài xuất 2. Đảo tụy nội tiết Langerhans 3. Các lớp thành dạ dày 4. Hiện tượng chuyển sản ruột niêm mạc dạ dày Lưu ý: Học viên cần ôn lại cấu tạo mô học của dạ dày và tuyến tụy. Quan sát tiêu bản với VK4, phân biệt các lớp niêm mạc, dưới niêm mạc và lớp cơ của thành dạ dày để thấy ngay sự hiện diện của các các đám mô tuyến tụy mầu tím nằm lạc chỗ trong đó.(Hình 2)
34. 143 Hình 2: 1- Lớp niêm mạc; 2- Lớp dưới niêm mạc; 3- Mô tuyến tụy lạc chỗ. Chuyển sang VK10 và VK40, niêm mạc vùng hang vị được phủ bên trên bởi biểu mô tuyến trụ đơn, bên dưới là mô đệm niêm mạc chứa các tuyến hang vị. Sự hiện diện của các tế bào hình đài tiết nhầy trong biểu mô tuyến cùng với sự thấm nhập của các limphô bào trong mô đệm chứng tỏ vùng niêm mạc này đã bị chuyển sản ruột do viêm mãn tính. (Hình 3) Hình 3: 1- Tuyến hang vị chứa các tế bào hình đài tiết nhầy ( chuyển sản ruột); 2- Mô đệm niêm mạc thấm nhập limphô bào; 3- Lớp cơ niêm; 4- Mô tuyến tụy lạc chỗ.
35. 144 Di chuyển xuống lớp cơ, giữa các bó cơ trơn có các đám nang tuyến tuỵ ngoại tiết cùng với các ống bài xuất (ống nhỏ được lót bởi biểu mô vuông đơn; ống lớn bởi biểu mô trụ đơn tiết nhầy). (Hình 4) Hình 4: 1- Các bó cơ trơn của lớp cơ; 2- Các đám nang tụy ngoại tiết; 3- Các ống bài xuất. Các nang tuỵ ngoại tiết tạo bởi tế bào trụ thấp, nhân tròn lệch về cực đáy, cực đỉnh chứa các hạt tiền enzym (zymogen granules) bắt mầu ái toan. Sản phẩm chế tiết được đổ vào các ống bài xuất có đường kính lớn dần. Giữa các các nang tụy ngoại tiết , có các đảo tụy nội tiết Langerhans, tạo bởi các tế bào có nhân tròn, bào tuơng nhạt mầu. (Hình 5) Hình 5: 1- Nang tụy ngoại tiết, tế bào hình trụ thấp, cực đỉnh chứa các hạt tiền enzym ái toan (mũi tên); 2- Ống bài xuất nhỏ; 3- Đảo Langerhans.
36. 145 U NHÚ DA Là một loại u lành tính của da, gồm các cấu trúc nhú tạo bởi biểu bì tăng sản bao quanh trục liên kết mạch máu. U nhú xảy ra ở mọi độ tuổi, trên bất kỳ vùng da nào của cơ thể. Đại thể: U nhú da có đường kính 0,5 – 1 cm, nổi gồ trên mặt da, bề mặt nhô lên các nhú nhỏ. (Hình 1) Hình 1: U nhú da tạo bởi các cấu trúc nhú, nhô lên trên bề mặt. Vi thể: Mục tiêu cần tìm: 1. Nhú biểu bì 2. Biểu bì tăng sản - Hiện tượng tăng gai - Hiện tượng tăng sừng 3. Trục liên kết mạch máu Quan sát tiêu bản với VK4, u tạo bởi các cấu trúc dạng nhú, gồm 1 biểu bì tăng sản (dày gấp 2-3 lần so với biểu bì của vùng da bình thường xung quanh), bao quanh 1 trục liên kết có chứa các mạch máu. (Hình 2) Với VK 10 và VK 40, so sánh giữa biểu bì tăng sản của cấu trúc nhú và biểu bì của vùng da bình thường xung quanh để thấy rõ: Hiện tượng tăng gai với số lượng các lớp tế bào gai tăng lên gấp 2-3 lần, các tế bào gai có hình đa diện, nhân bầu dục nằm chính giữa, các tế bào được liên kết với nhau bằng cầu liên bào (desmosomes). Hiện tượng tăng sừng với lớp sừng dầy hẳn lên, tạo bởi các vảy sừng ái toan nằm chồng chất lên nhau. Ngoài ra, số lượng các hạt keratohyalin trong lớp hạt cũng tăng rõ rệt. Trục liên kết mạch máu nằm giữa các cấu trúc nhú, tạo bởi 1 mô liên kết thưa gồm 1 ít nguyên bào sợi, sợi collagen và các mạch máu. (Hình 3) Trong lớp bì, có thể thấy các phần phụ da bình thường như nang lông tuyến bã, tuyến mồ hôi.
37. 146 1 3 2 Hình 2: 1- Nhú biểu bì; 2- Trục liên kết mạch máu; 3- Biểu bì bình thường. 4 3 1 2 Hình 3: 1- Hiện tượng tăng gai; 2- Hiện tượng tăng sừng; 3- Trục liên kết mạch máu 4- Lớp hạt có số lượng hạt keratohyalin tăng lên.
38. 147 U TUYẾN ỐNG RUỘT GIÀ U tuyến thường có dạng polýp nên còn được gọi là polýp tuyến (adenomatous polyp). U tuyến xuất hiện chủ yếu ở đại tràng với xuất độ tăng dần theo tuổi tác, tỉ lệ mắc bệnh giới nam/nữ ngang bằng nhau. Sự hình thành u tuyến là kết quả hoạt động tăng sản kèm nghịch sản của biểu mô ruột; nghịch sản có thể xảy ra ở mọi mức độ, từ nhẹ đến nặng và có thể tìm thấy cả những ổ carcinôm tại chỗ. Vì vậy, có thể xem u tuyến là 1 tổn thương tiền ung. Về mặt mô học, phân biệt 3 loại u tuyến: U tuyến ống, u tuyến nhánh và u tuyến ống-nhánh. Tiêu bản được quan sát ở đây là u tuyến ống, loại u tuyến thường gặp nhất (90% các u tuyến). Đại thể: U tuyến ống thường có kích thước nhỏ (ít khi > 2,5cm) bề mặt tương đối láng và có cuống. (Hình 1A). Hình 1: A- u tuyến ống ở đại tràng dạng polýp có cuống (mũi tên) . B- Lát cắt u tuyến trên tiêu bản cho thấy rõ phần đầu và cuống polýp (mũi tên). Vi thể: Mục tiêu cần tìm: 1. Biểu mô tuyến ruột tăng sản và nghịch sản ở phần đầu polýp. 2. Niêm mạc ruột bình thường ở phần cuống polýp và thành ruột bình thường quanh u. 3. Lõi sợi của cuống polýp. Lưu ý: Học viên cần ôn lại cấu tạo mô học của đại tràng. Bằng mắt trần, có thể thấy rõ hình dạng polýp có cuống của u tuyến ống đại tràng (hình 1B). Quan sát tiêu bản với VK4, phần đầu của polýp được tạo bởi các tuyến ruột tăng sản và nghịch sản, làm cho lớp niêm mạc ruột tại đây dày hẳn lên; phần cuống polýp có lõi là mô sợi chứa các mạch máu, xuất phát từ lớp dưới niêm mạc của thành ruột và được bao quanh bởi lớp niêm mạc ruột tương đối bình thường (hình 2). Thành ruột quanh u có cấu tạo bình thường, gồm 4 lớp là niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ và thanh mạc (hình 3).
39. 148 Hình 2: 1- Niêm mạc ruột với các tuyến tăng sản và nghịch sản ở phần đầu polýp; 2- Niêm mạc ruột bình thường ở phần cuống; 3- Lõi sợi của cuống polýp. Hình 3: Thành ruột bình thường quanh u, 1- Lớp niêm mạc; 2- Lớp dưới niêm mạc; 3- Lớp cơ; 4- Lớp thanh mạc; 5- Lớp cơ niêm. Với VK 10 và VK 40, các tuyến ruột tăng sản và nghịch sản ở phần đầu polýp cóù hình dạng ngoằn ngoèo, xếp chen chúc nhau, lớp mô đệm giữa các ống tuyến thấm nhập nhiều limphô bào. Đặc điểm của tình trạng nghịch sản biểu mô ruột được thấy rõ gồm các tế bào có nhân tăng sắc, hình bầu dục kéo dài; xếp chồng lên nhau thành nhiều tầng; tỉ lệ phân bào tăng;
40. 149 số lượng tế bào đài tiết nhầy giảm hẳn; trái ngược với biểu mô ống tuyến Lieberkühn bình thường chỉ gồm 1 lớp tế bào và có nhiều tế bào đài. (hình 4, 5). Hình 4: 1- Các tuyến ruột tăng sản và nghịch sản; 2. Tuyến ruột tương đối bình thường của phần cuống; 3- Tế bào đài; 4- Mô đệm thấm nhập limphô bào. Hình 5: 1- Nghịch sản biểu mô ruột, nhân tăng sắc, xếp thành nhiều tầng; 2- Phân bào; 3- Mô đệm thấm nhập limphô bào.
41. 150 U MỠ Là loại u phần mềm lành tính thường gặp, xảy ra ở người lớn từ 40-60 tuổi. U lớn chậm, không gây triệu chứng, hình khối tròn, mềm, giới hạn rõ, di động, kích thước trung bình khoảng 3 cm, thường được tìm thấy trong mô dưới da của vùng cổ, lưng và vai. Đại thể: U mỡ có vỏ bao sợi mỏng, mặt cắt vàng đồng nhất, mật độ mềm; mô chủ u được phân thành các tiểu thùy bởi các dải mô sợi (Hình 1) Hình 1: U mỡ có vỏ bao, mặt cắt mầu vàng đồng nhất; các dải mô sợi mầu trắng phân chia mô chủ u thành nhiều tiểu thùy. Vi thể: Mục tiêu cần tìm: 1. Các tế bào u có hình dạng giống tế bào mỡ trưởng thành. 2. Các tế bào sợi và các dải sợi collagen 3. Vỏ bao sợi mỏng Quan sát tiêu bản với VK4, u có vỏ bao sợi mỏng bao bọc bên ngoài, bên trong là các tế bào u có hình dạng giống tế bào mỡ trưởng thành, kích thước đồng đều, sắp xếp thành các tiểu thùy. Giữa các tiểu thùy mỡ có các vách sợi gồm tế bào sợi, nguyên bào sợi và sợi collagen (hình 2). Quan sát tế bào u với VK 40, bào tương chứa 1 không bào mỡ lớn, ép dẹt nhân ra ngoại vi (hình 3).
42. 151 Hình 2: 1- Tiểu thùy mỡ; 2- Vách sợi Hình 3: 1- Nguyên bào sợi; 2- Sợi collagen; 3- Tế bào mỡ có nhân bị ép dẹt.
43. 152 CARCINÔM TẾ BÀO GAI CỦA DA Là loại ung thư thường gặp ở người lớn tuổi, giới nam nhiều hơn giới nữ, trên vùng da lộ ra ánh sáng mặt trời. Ung thư xuất phát từ các tế bào biểu mô có khả năng tăng sinh của lớp đáy; chuyển dạng ác tính, tăng sinh và biệt hóa theo hướng tế bào gai. Khi ung thư còn trong giai đoạn tại chỗ, tổn thương có dạng một dát đỏ đóng vảy trên da. Khi ung thư đã xâm nhập qua màng đáy, tổn thương có dạng chồi sùi, loét hoặc thâm nhiễm cứng. Đại thể: Carcinôm tế bào gai xâm nhập của da thường có dạng chồi sùi, loét hoặc thâm nhiễm, bề mặt đóng nhiều vảy sừng mầu trắng; đường kính 1-2 cm (Hình 1) Hình 1: A- Carcinôm tế bào gai dạng chồi sùi. Đóng vảy trắng; B- Dạng loét thâm nhiễm. Vi thể: Carcinôm tế bào gai xâm nhập của da thường thuộc loại biệt hóa tốt, tạo được cầu sừng; tế bào ung thư có bào tương ái toan, liên kết nhau bằng cầu liên bào. Mục tiêu cần tìm: 1. Đám tế bào gai ung thư xâm nhập mô đệm. 2. Carcinôm tế bào gai biệt hoá tốt: tạo cầu sừng, cầu liên bào. 3. Phân bào bất thường. Với VK4, quan sát vùng da bình thường quanh u, gồm biểu bì với lớp đáy, các lớp gai trung gian, lớp hạt và lớp sừng; bên dưới màng đáy là lớp bì thấm nhập một ít tế bào viêm. Chuyển sang vùng u, các đám tế bào gai ung thư đã xâm nhập sâu xuống lớp bì (hình 2). Với VK 10 và VK 40, các đám tế bào gai ung thư có nhân dị dạng, tăng sắc, to nhỏ không đều; hạch nhân lớn; tỉ lệ phân bào tăng và có một số phân bào bất thường. Đa số carcinôm tế bào gai của da thuộc loại biệt hóa tốt nên giữa các đám tế bào gai ung thư có các cầu sừng ái toan, là một cấu trúc gồm các vảy sừng cuộn lại với nhau. Các tế bào ung thư có bào tương ái toan, liên kết với nhau bằng các cầu liên bào (hình 3, 4).
44. 153 Hình 2: 1- Biểu bì bình thường; 2- Màng đáy; 3- Các đám tế bào gai ung thư xâm nhập. Hình 3: 1- Cầu sừng; 2- Đám tế bào gai ung thư.
45. 154 Hình 4: 1- Nhân dị dạng, hạch nhân lớn; 2- Phân bào bất thường; 3- Cầu liên bào.
46. 155 CARCINÔM TẾ BÀO GAI DI CĂN HẠCH Carcinôm tế bào gai của da, hốc miệng, thanh quản, thực quản, cổ tử cung, một khi đã chuyển sang giai đoạn xâm nhập đều có thể chui vào mạch bạch huyết trong mô đệm để cho di căn đến các hạch vùng. Đại thể: Hạch di căn tăng kích thước; mật độ cứng chắc hoặc mềm tùy theo mức độ tăng sinh mô sợi và hoại tử trong hạch; vỏ bao hạch có thể còn nguyên vẹn hoặc đã bị phá vỡ; mặt cắt đa dạng do có các ổ xuất huyết, hoại tử và thoái hóa bọc (hình 1) Hình 1: 1- Ổ ung thư di căn; 2- Thoái hóa bọc; 3- Nhu mô hạch bình thường. Vi thể: Mục tiêu cần tìm: 1. Đám tế bào gai ung thư biệt hoá vừa, xâm nhập phá hủy nhu mô hạch. 2. Hiện tượng hoại tử trung tâm. 3. Nhu mô hạch còn sót lại. Quan sát tiêu bản với VK4, dưới vỏ bao hạch là các đám tế bào gai ung thư có kích thước khác nhau, đang xâm nhập phá hủy nhu mô hạch; nhưng vẫn còn thấy vài nang limphô thứ cấp của vùng vỏ hạch còn sót lại (hình 2). Ở các đám tế bào ung thư lớn, có hiện tượng hoại tử trung tâm do thiếu dinh dưỡng (hình 3). Với VK 40, do ung thư di căn thuộc loại carcinôm tế bào gai biệt hóa vừa, vì vậy các tế bào ung thư có nhân dị dạng, hạch nhân lớn, bào tương ái toan; liên kết với nhau bằng cầu liên bào nhưng không tạo được cầu sừng. Tỉ lệ phân bào tăng và có những hình ảnh phân bào bất thường; các phân bào bất thường này làm tế bào chết, không hoàn tất được quá trình phân bào (hình 4).
47. 156 Hình 2: 1- Vỏ bao hạch; 2- Mô mỡ quanh hạch; 3- Nang limphô thứ cấp; 4- Các đám tế bào gai ung thư xâm nhập phá hủy nhu mô hạch. Hình 3: 1- Các đám tế bào gai ung thư xâm nhập phá hủy nhu mô hạch; 2- Hoại tử trung tâm; 3- Nhu mô hạch còn lại.
48. 157 Hình 4: 1- Đám tế bào gai ung thư; 2- Cầu liên bào; 3- Phân bào bất thường (tế bào chết); 4- Nhu mô hạch còn lại.
49. 158 CARCINÔM TUYẾN RUỘT GIÀ XÂM NHẬP Carcinôm tuyến chiếm 98% các ung thư đại trực tràng, tuy có thể xuất hiện ở bất kỳ nơi nào trong khung đại tràng nhưng vị trí thường gặp nhất là ở đại tràng sigma và trực tràng. Bệnh diễn tiến âm thầm nên thường được phát hiện trễ, khi ung thư đã xâm nhập vào lớp cơ thành ruột (Dukes B) thì tỉ lệ sống thêm 5 năm chỉ còn 55-67% so với tỉ lệ trên 90% nếu ung thư còn giới hạn trong lớp niêm mạc và dưới niêm mạc (Dukes A). Đại thể: Tổn thương có dạng sùi, loét hoặc thâm nhiễm; ở 1 bên thành ruột hoặc lan vòng theo chu vi ruột, lan ngược lên đoạn ruột phía trên hoặc xuống phía dưới; làm dầy cứng thành ruột, nhăn nhúm thanh mạc và có thể gây chít hẹp lòng ruột. (hình 1) Hình 1: Carcinôm tuyến đại tràng sigma, tổn thương dạng sùi loét. Vi thể: Mục tiêu cần tìm: 1. Đám tuyến ung thư xâm nhập 2. Tuyến Lieberkühn bình thường Quan sát tiêu bản với VK4, có sự tương phản rõ rệt giữa vùng niêm mạc ruột chứa các tuyến Lieberkühn bình thường với vùng niêm mạc chứa các đám tuyến ung thư xâm nhập bắt mầu đậm hơn (hình 2). Với VK 10 và VK 40, các đám tuyến ung thư có hình dạng méo mó nhưng đa số có lòng ống với một ít chất nhầy bên trong; vì vậy đây là một carcinôm tuyến biệt hoá tốt. Các tế bào ung thư có nhân tăng sắc, dị dạng; xếp chồng chất lên nhau thành nhiều tầng; tỉ lệ phân bào cao và có thể thấy phân bào bất thường. Một số tế bào ung thư biệt hóa tốt sản xuất được chất nhầy, có hình dạng giống tế bào đài bình thường. So sánh với các tuyến Lieberkühn của vùng
50. 159 niêm mạc ruột bình thường, biểu mô lót gồm một lớp tế bào hình trụ với rất nhiều tế bào đài (hình 3). Tính chất ác tính còn được biểu thị bởi hiện tượng xâm nhập của các đám tuyến ung thư vào mô đệm của lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc và lớp cơ (hình 4). Hình 2: 1- Các tuyến Lieberkühn bình thường; 2- Các đám tuyến ung thư. Hình 3: 1. Các tế bào ung thư xếp thành nhiều tầng; 2- Tế bào ung thư sản xuất chất nhầy giống tế bào đài; 3- Phân bào bất thường; 4- Lòng ống chứa chất nhầy.
51. 160 Hình 4: 1- Các đám tuyến ung thư; 2- Lớp cơ trơn thành ruột.
52. 161 CARCINÔM TUYẾN RUỘT GIÀ DI CĂN GAN Carcinôm một khi đã tiến triển qua giai đoạn xâm nhập thường cho di căn trước tiên theo đường bạch huyết đến các hạch vùng; nhưng cũng có thể cho di căn theo đường máu nhờ vào các thông nối tự nhiên giữa hệ thống mạch bạch huyết và hệ thống mạch máu, hoặc do bản thân tế bào ung thư xâm nhập trực tiếp vào các tĩnh mạch. Có khoảng 75-77% các trường hợp carcinôm tuyến đại tràng cho di căn đến gan, chủ yếu theo đường tĩnh mạch cửa; tỉ lệ sống thêm 5 năm của những bệnh nhân này (Dukes D) chỉ còn dưới 10%. Đại thể: Carcinôm đại tràng di căn gan thường tạo thành nhiều ổ ung thư thứ phát; các ổ có kích thước không đều, mặt cắt không đồng nhất, mật độ bở; các ổ lớn có hoại tử trung tâm (hình 1). Hình 1: Carcinôm đại tràng di căn gan, tạo ra nhiều ổ thứ phát; 2 ổ lớn có hoại tử trung tâm (mũi tên). Vi thể: Mục tiêu cần tìm: 1. Đám tế bào tuyến ung thư xâm nhập mô gan. 2. Hoại tử trung tâm. 3. Tiểu thùy gan bình thường. Lưu ý: Học viên cần ôn lại cấu tạo mô học của gan. Quan sát tiêu bản với VK4, trong mô gan có các ổ di căn được tạo bởi các đám tuyến ung thư dị dạng; vùng tế bào gan ngoài rìa ổ di căn bị chèn ép và có sự thấm nhập nhiều limphô bào (hình 2). Với VK 10, các đám tuyến ung thư phần lớn có lòng ống rõ rệt, vì vậy đây là một carcinôm tuyến biệt hóa tốt di căn gan. Ở các đám tuyến lớn, có hiện tượng hoại tử trung tâm (hình 3). Với VK 40, các tuyến ung thư được lót bởi các tế bào có nhân tăng sắc, dị dạng; xếp chồng lên nhau thành nhiều tầng; tỉ lệ phân bào tăng và có hình ảnh phân bào bất thường. Lòng ống tuyến chứa chất nhầy do tế bào ung thư sản xuất. Giữa các ống tuyến có phản ứng tăng sinh mô sợi (hình 4).
53. 162 Mô gan xung quanh các ổ di căn có cấu tạo bình thường, gồm các tiểu thùy gan với tĩnh mạch trung tâm và khoảng cửa; trong khoảng cửa có nhánh của động mạch gan, nhánh của tĩnh mạch cửa và tiểu quản mật (hình 5). Hình 2: 1- Các đám tuyến ung thư; 2- Mô gan quanh ổ di căn; 3- Limphô bào. Hình 3: 1- Các đám tuyến ung thư; 2- Hoại tử trung tâm.
54. 163 Hình 4: 1- Các đám tuyến ung thư; 2- Lòng ống chứa chất nhầy; 3- Phân bào bất thường; 4- Mô sợi tăng sinh. Hình 5: 1- Tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy gan; 2- Khoảng cửa.
55. 164 SARCÔM CƠ TRƠN DI CĂN GAN Sarcôm thường cho di căn trước tiên theo đường máu. Tế bào ung thư phá hủy thành tĩnh mạch, chui vào dòng máu phát tán đi khắp nơi trong cơ thể, thường gặp nhất là đến gan và phổi. Đại thể: Sarcôm cơ trơn di căn gan có thể một hoặc nhiều ổ, mặt cắt u có nhiều thùy, màu xám nhạt, có vùng hoại tử, xuất huyết. Hình 1: A- Bề mặt u có nhiều thùy; B- Mắt cắt xám nhạt, không đồng nhất,có vùng hoại tử và xuất huyết. Vi thể: Mục tiêu cần tìm: 1. Các đám tế bào cơ trơn ác tính, nhân dị dạng, có khuynh hướng tạo bó. 2. Mô gan bình thường. Quan sát tiêu bản với VK 4, ta thấy trong mô gan có các ổ di căn tạo bởi những tế bào cơ trơn hình thoi, dị dạng (Hình 2). Với VK 10 và VK 40, những tế bào u có xu hướng sắp xếp tạo thành các bó ngắn đan chéo nhau. Tế bào u hình thoi có ít bào tương màu hồng, nhân hình bầu dục thuôn dài với 2 đầu tù, tăng sắc, dị dạng, rải rác có các phân bào (hình 3 và 4). Mô gan bình thường xung quanh ổ di căn cấu tạo bởi các tiểu thùy gan với các bè tế bào gan, tĩnh mạch trung tâm, khoảng cửa (hình 3 và 4).
56. 165 Hình 2: 1- Các đám tế bào cơ trơn ác tính; 2- Mô gan bình thường bị xâm nhập; 3- Tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy gan; 4- Khoảng cửa. Hình 3: 1- Các đám tế bào u xếp thành bó ngắn; 2- Nhân tế bào u hình bầu dục thuôn dài với 2 đầu tù; 3- Phân bào.
57. 166 Hình 4: 1- Các tế bào u tạo bó; 2- Phân bào; 3- Mô gan bị xâm nhập.
58. 167 DANH SÁCH CÁC MỤC TIÊU THỰC TẬP GIẢI PHẪU BỆNH 1. Nốt Tophi bệnh Gút 1. Các đám tinh thể urát lắng đọng ngoại bào 2. Các tế bào của phản ứng viêm mãn tính xung quanh đám urát: Đại thực bào, limphô bào, đại bào ăn dị vật 3. Phản ứng hóa sợi: nguyên bào sợi, sợi collagen 2. Hạch nhiễm carbon 1. Đại thực bào ứ đọng carbon, tập trung trong các xoang bạch huyết của hạch (xoang dưới vỏ, xoang quanh nang, xoang tủy). 2. Nang limphô thứ cấp trong vùng vỏ hạch. 3. Chuyển sản gai cổ tử cung (CTC) 1. Biểu mô trụ đơn của vùng lộ tuyến cổ trong CTC. 2. Biểu mô chuyển sản gai. 4. Nghịch sản nặng– carcinôm tại chỗ CTC 1. Biểu mô lát tầng của cổ ngoài cổ tử cung : lớp đáy, các lớp trung gian, lớp bề mặt. 2. Tổn thương nghịch sản nặng: hướng sắp xếp của các lớp tế bào trung gian thẳng góc với màng đáy, tế bào có hình dạng và kích thước thay đổi khác nhau, nhân tăng sắc méo mó, phân bào tăng và không còn giới hạn ở lớp đáy, nhưng lớp tế bào bề mặt vẫn có nhân dẹt giống biểu mô lát tầng bình thường. 3. Carcinôm tại chỗ : hình ảnh nghịch sản chiếm toàn bộ chiều dày của biểu mô, lớp tế bào bề mặt có nhân tăng sắc méo mó. 5. Viêm ruột thừa cấp 1. Hiện tượng sung huyết 2 . Hiện tượng phù viêm: - Dịch xuất thanh huyết - Dịch xuất xuất huyết - Dịch xuất tơ huyết - Dịch xuất mủ 3. Hiện tượng thấm nhập bạch cầu đa nhân 4. Hiện tượng hoại tử niêm mạc 6. Viêm loét da mãn tính 1. Hiện tượng thấm nhập tế bào đơn nhân : - Limphô bào - Tương bào - Đại thực bào 2. Hiện tượng tăng sinh mô liên kết - mạch máu - Nguyên bào sợi - Mạch máu tân sinh 7. Viêm lao hạch 1. Nang lao: - Tế bào dạng biểu mô - Đại bào Langhans - Chất hoại tử bã đậu - Viền limphô bào và tương bào 2. Mô limphô bình thường còn lại của hạch
59. 168 8. Sẹo lồi 1. Nguyên bào sợi 2. Các bó sợi collagen tăng sinh 3. Các bó sợi hyalin hóa 9. Tăng sản cục tuyến giáp 1. Hiện tượng tăng sản tế bào nang giáp: nang giáp nhỏ, tế bào nang hình trụ thấp, tăng sinh tạo nhú. 2. Hiện tượng thoái hóa bọc: nang giáp giãn rộng đầy chất keo,tế bào nang dẹt. 3. Hiện tượng xuất huyết, lắng đọng tinh thể cholesterol, đại thực bào ứ đọng hemosiderin. 4. Mô đệm thấm nhập limphô bào, tăng sinh mô sợi. 10. Mô tuyến Tụy lạc chỗ ở thành dạ dày (Choristôm) 1. Nang tụy ngoại tiết và ống bài xuất. 2. Đảo tụy nội tiết Langerhans. 3. Các lớp thành dạ dày. 4. Hiện tượng chuyển sản ruột niêm mạc dạ dày. 4. Phần phụ da bình thường: nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi. 11. U nhú da 1. Nhú biểu bì 2. Biểu bì tăng sản - Hiện tượng tăng gai - Hiện tượng tăng sừng 3. Trục liên kết mạch máu 12. U tuyến ống ruột già 1. Biểu mô tuyến ruột tăng sản và nghịch sản ở phần đầu polýp. 2. Niêm mạc ruột bình thường ở phần cuống polýp và thành ruột bình thường quanh u. 3. Lõi sợi của cuống polýp. 13. U mỡ 1. Các tế bào u có hình dạng giống tế bào mỡ trưởng thành. 2. Các tế bào sợi và các dải sợi collagen 3. Vỏ bao sợi mỏng 14. Carcinôm tế bào gai của da 1. Đám tế bào gai ung thư xâm nhập mô đệm. 2. Carcinôm tế bào gai biệt hoá tốt: tạo cầu sừng, cầu liên bào. 3. Phân bào bất thường. 15. Carcinôm tế bào gai di căn hạch 1. Đám tế bào gai ung thư biệt hoá vừa, xâm nhập phá hủy nhu mô hạch. 2. Hiện tượng hoại tử trung tâm. 3. Nhu mô hạch còn sót lại. 16. Carcinôm tuyến ruột già 1. Đám tuyến ung thư xâm nhập 2. Tuyến Lieberkühn bình thường 17. Carcinôm tuyến RG di căn gan 1. Đám tế bào tuyến ung thư xâm nhập mô gan. 2. Hoại tử trung tâm. 3. Tiểu thùy gan bình thường. 18. Sarcôm cơ trơn di căn gan 1. Các đám tế bào cơ trơn ác tính, nhân dị dạng, có khuynh hướng tạo bó 2. Mô gan bình thường
60. Tài liệu tham khảo 169 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bibbo M., Wilbur D.C. : Comprehensive cytopathology, 3rd edition, Saunders, 2008. 2. Colby TV, Koss MN, Travis WD. : Tumors of the lower respirstory tract. Atlas of tumor pathology, 3rd series, fascicle 13, AFIP 1995. 3. Cagle P.T., Allen, T.C. : Basic concepts of molecular pathology, Springer, 2009. 4. Cheng L., Bostwick D.G. : Essentials of Anatomic Pathology, 3rd edition. Springer, 2011. 5. Crum C.P. , Nucci M.R., Lee K.R. ; Boyd T.K. : Diagnostic gynecologic and obstetric pathology, 2nd edition, Saunders 2011. 6. Damjanov I. : Pathology secrets, 3rd edition, Mosby Elsevier, 2009. 7. Damjanov I., Linder J. : Upper digestive tract, Gastrointestinal tract. In: Pathology, A color Atlas, Mosby. 2000. 8. Devita V.T., Laurence T.S., Rosenberg S.A. : Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 9th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2011. 9. Dudley J. : Retroviruses and Insights into Cancer, Springer, 2011. 10. Fletcher, C.D.M. : Diagnostic histopathology of tumors, 4th edition, Elsevier Saunders, 2013 11. Gnepp D.R., Diagnostic surgical pathology of the head and neck, 2nd edition, Saunders, 2009. 12. Goldblum J.R., Weiss S.W. : Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors, 6th edition, Elsevier, 2014 13. Gompel C., Silverberg S.G. : Pathology in Gynecology & Obstetrics, 4th edition, JB Lippincott Company, 1994. 14. Harris JR, Lippman M.E., Morrow M., Osbone C.K. : Diseases of the breast, 2nd edition, Lippincott Williams & Willkins, 2000. 15. Horvai A.E. : Bone and soft tissue pathology, 1st edition, Elsevier Saunders, 2012 16. Hossfield D.K., Sherman C.D. : Manual of Clinical Oncology, 5th edition, UICC, Springer Verlag, 1990. 17. Hesketh T.R. : The oncogene and tumor suppressor gene factsbook, 2nd edition, Academic press, 1997. 18. Ioachim H.L. : Ioachim’s lymph node Pathology, 4th edition, , Lippincott Williams & Willkins, 2009. 19. Jaffe, E.K. : Hematopathology 1st edition, Elsevier Saunders, 2011 20. Kemp W.L, Burns D.K., Brown T.G. : The big picture Pathology, Mc Graw-Hill, 2008. 21. K.Krishnan Unni: Tumors of the bone & joints. Atlas of tumor pathology, 4th series, fascicle 2, AFIP 2006. 22. Kumar V. : Robbins and Cotran's Pathologic basis of diseases 9th edition, Saunders, 2015. 23. Kurman R.J, Norris H.J., Wilkinson E. : Tumors of the Cervix, Vagina & Vulva. Atlas of Tumor Pathology, 4th series, fascicle 13, AFIP 2011. 24. Kurman R.J. : Blaustein’s Pathology of the Female Genital tract, 6th edition, Springer, 2011. 25. Lakhani S.R.: WHO classification of tumours of the breast, 4th edition IARC: Lyon 2012 26. Lewin K.J., Apperman H.D. : Tumors of the Esophagus & Stomach. Atlas of the Tumor Pathology, 3rd series, fascicle 18, AFIP 1996. 27. Mendelsohn J. : The molecular basis of cancer, 3rd edition, Saunders, 2008. 28. Mills, S.E. : Histology for Pathologists, 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012. 29. Mills, S.E. : Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology, 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2010. 30. Murphy W.M., Beckwith J.B., Farrow G.M. : Tumors of the Kidney, Bladder & Related urinary structures. Atlas of Tumor Pathology, 4th series, fascicle 1, AFIP 2004. 31. Nguyễn Sào Trung : Bệnh học tạng và hệ thống. Nhà xuất bản y học TPHCM 2003 32. Nguyễn Vượng : Giải phẫu bệnh học. Nhà xuất bản y học Hà nội, 1998. 33. Orell S.R. : Orell and Sterrett’s fine needle aspiration cytology. – 5th edition. Elsevier, 2012. 34. Rosai J., Carcangiu M.L., Delelis R.A. : Tumors of the Thyroid gland. Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, fascicle 5, AFIP 1992.
61. Tài liệu tham khảo 170 35. Rosai J. : Rosai and Ackerman's Surgical Pathology, 10th edition, Elsevier, 2011. 36. Rosen P.P. : Rosen's Breast Pathology, 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2014. 37. Rubin R., Strayer, D.S. : Rubin's Pathology : Clinicopathologic Foundations of Medicine, 7th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2015. 38. Scully R.E., Young R.H., Clement P.B. :Tumors of the Ovary, maldevelopped gonads, falloppian tube & broad ligament. Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, fascicle 23, AFIP 1998. 39. Silverberg S.G., Kurman R.J. :Tumors of the Uterine corpus & gestational trophoblastic disease. Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, fascicle 3, AFIP 1992. 40. Swerdlow S.H., Jaffe E.S., Harris N.L., : WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, 4th edition IARC: Lyon 2008. 41. Tạp chí ung thư học Việt nam, số 3, Hội ung thư Việt nam, 2011. 42. Tạp chí ung thư học Việt nam, số 4, Hội ung thư Việt nam, 2012. 43. Tavassoli FA, Devilee : Pathology & Genetics. Tumors of the breast & female genital organs, IARC Press, 2003. 44. Trần Phương Hạnh. Bệnh học đại cương, Trường Đại học Y dược TPHCM, 1996. 45. Trần Phương Hạnh. Từ điển giải nghĩa Bệnh học,ấn bản lần 2, Trường Đại học Y dược TPHCM, 1999. 46. Ulbrigh T.M., Amin M.B., Young R.H. : Tumors of the Testis, Adnexa, Spermatic cord & scrotum. Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, fascicle 25, AFIP 1999. 47. Underwood J.C.E. : General and systematic Pathology, 4th edition Elsevier 2007. 48. Warne RA, Weiss LM, Chan JK, Cleary ML, Dorfman RF Tumors of the Lymph node & spleen. Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, fascicle 14, AFIP 1995. 49. Weidner N. : Modern surgical pathology, 2nd edition, Saunders 2009. 50. Weinberg R.A. : The biology of cancer, 2nd edition, Garland Science, Taylor & Francis Group, LLC, 2014.
62. 171 ĐIỀU KIỆN THI, CÁCH THI, CÁCH TÍNH ĐIỂM, THANG ĐIỂM NỘI DUNG: Chứng chỉ Giải phẫu bệnh gồm 2 phần: - Lý thuyết: 12 tiết. - Thực tập: 5 buổi, mỗi buổi 2 tiết. Quan sát tổng cộng 18 tiêu bản. Học viên không được dự thi hết môn thực tập nếu vắng từ 2 buổi trở lên. CÁCH THI: - Thi lý thuyết: 30 câu trắc nghiệm. Điểm tính trên 10. - Thi thực tập: 20 câu quan sát vi thể (chạy bàn). Điểm tính trên 10. CÁCH TÍNH ĐIỂM: - Điểm học phần Giải phẫu bệnh là trung bình cộng (TBC) của lý thuyết và thực tập. - Nếu TBC < 5, phải thi lại phần lý thuyết hoặc thực tập < 5. - Học viên không được dự thi (vắng mặt thực tập ≥ 2 buổi) vắng mặt trong kỳ thi không lý do được tính điểm 0 cho điểm lần 1. (Giấy xin phép hoãn thi hợp lệ phải được gởi đến Bộ môn \ trước ngày thi).