›
›

Bài giảng Phản ứng có hại của thuốc

pdf 100 trang hapham 3122
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Phản ứng có hại của thuốc", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_phan_ung_co_hai_cua_thuoc.pdf

Nội dung text: Bài giảng Phản ứng có hại của thuốc

  1. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC Từ Thực tế lâm sàng đến Phát hiện & Phòng tránh TT DI & ADR
  2. BIẾN CỐ BẤT LỢI TRONG SỬ DỤNG THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Biến cố LS bất lợi Quinine Sai sót sử dụng ADR thuốc Thuốc giả/ kém chất lượng Diethylene glycol
  3. Thuật ngữ  Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions): các hậu quả dược lý không mong muốn của một thuốc. Thất bại điều trị, quá liều cố ý, lạm dụng /sai sót không phải là ADR.  Dị ứng thuốc (Drug allergy): đáp ứng qua trung gian miễn dịch với một thuốc hoặc một chế phẩm (tá dược) ở người mẫn cảm.  Phản vệ (Anaphylaxis): phản ứng hệ thống xảy ra tức thì ở một người có mẫn cảm trước đó tái tiếp xúc với một dị ứng nguyên.
  4. Thuật ngữ  Phản ứng giả dị ứng (giống phản vệ) (Pseudoallergic reaction - Anaphylatoid): là phản ứng hệ thống, xảy ra tức thì giống phản vệ nhưng không qua trung gian IgE.  Không dung nạp thuốc (drug intolerance): là hậu quả dược lý không mong muốn có thể xảy ra với liều thấp hoặc liều thường dùng.
  5. Thuật ngữ  Đặc ứng thuốc (Drug idiosyncrasy): là hậu quả bất thường không định trước, không liên quan đến tác dụng dược lý hữu ý của một thuốc và có cơ chế chưa được biết rõ. Phản ứng có thể gây ra do bất thường về chuyển hóa, bài tiết hoặc sinh khả dụng của thuốc (vd: quinidine gây cảm ứng sốt do thuốc).  Bệnh hô hấp kịch phát do aspirin (Aspirin exacerbated respiratory disease - AERD): là bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng do aspirin hoặc các kháng viêm không steroids (NSAIDs) gây phản ứng hô hấp cảm ứng ở bệnh nhân có bệnh nền hen phế quản, viêm mũi, viêm xoang.
  6. ADR? ADR: phản ứng gây hại đáng kể hoặc bất lợi xảy ra sau một can thiệp có liên quan đến việc sử dụng thuốc. ADR của một thuốc có thể là cơ sở để dự đoán được mức độ nguy hại của việc sử dụng thuốc, để phòng, điều trị, điều chỉnh liều hoặc ngừng thuốc (WHO 2000).
  7. ADR điển hình THALIDOMIDE Một loại thuốc an thần rất hữu hiệu Trước khi đưa ra thị trường Thử nghiệm lâm sàng OK Phản ứng phụ & ADR OK
  8. Diethylstilbestrol (DES): • 1938: Estrogen tổng hợp không có cấu trúc steroid • Chỉ định: ngừa sảy thai và sanh non • 1940 – 1970: Hoa Kỳ: > 3 triệu PNCT sử dụng • Thế hệ đầu tiên (uống DES): Nguy cơ ung thư vú • Thế hệ thứ hai:  Con gái của những bà mẹ uống DES: ung thư tuyến dạng tế bào sáng ở âm đạo/ cổ tử cung, bất thường đường sinh sản, tăng nguy cơ vô sinh, sảy thai;  Con trai của những bà mẹ dùng DES: u nang mào tinh, suy sinh dục, dị tật tinh hoàn ẩn và lỗ tiểu thấp • Thế hệ thứ ba: Không chắc chắn: Khả năng sinh sản? Dị tật lỗ tiểu thấp? Dị tật thực quản? 8
  9. ADR – vấn đề thách thức !
  10. Tỷ lệ nhập viện do ADR : NC Dịch tễ học:  Pháp 13,0%  Anh 16,0% 8 - 30% BN bị ADR  Na uy 11,5% 2 - 6% nhập viện vì ADR Tử vong do ADR ± 2% Tỷ lệ tử vong ở Mỹ do ADR:  # 0,3% Tốn kém chi phí điều trị  Đứng hàng thứ 3 sau tim mạch, ung thư và đột quỵ Nguồn: HN Pharmacovigilance – Philippine 2005
  11. THÔNG TIN AN TOÀN THUỐC TRƯỚC KHI LƯU HÀNH TRÊN THỊ TRƯỜNG CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN LÂM SÀNG CỦA THUỐC Giai đoạn I Giai đoạn III 20-50 người khỏe mạnh 250-4000 nhóm BN khác nhau để xác định để thu thập dữ liệu ban đầu an toàn và hiệu quả trong thời gian ngắn TN trên động vật về độc tính Giai đoạn II Giai đoạn IV cấp, tổn thương cơ quan, liều 150-350 người bệnh NC sau khi được chấp thuận độc lập, chuyển hóa, dược xác định tính an toàn xác định tính an toàn lực học, tính sinh K, quái thai và liều khuyến cáo đặc biệt TN tiền LS Giai đoạn IV Báo cáo Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III trên động vật Sau chấp thuận tự nguyện Đăng ký Phát triển Sau đăng ký Nguồn: WHO Policy and Perspectives on Medicines
  12. THÔNG TIN AN TOÀN THUỐC TRƯỚC KHI LƯU HÀNH TRÊN THỊ TRƯỜNG Hạn chế của theo dõi an toàn trong thử nghiệm lâm sàng  Số lượng bệnh nhân ít  Quần thể bệnh nhân hẹp  Chỉ định hẹp  Thời gian theo dõi ngắn  Chỉ cho phép phát hiện ADR thường gặp/liên quan đến tác dụng dược lý của thuốc
  13. Tại sao ADR vẫn xuất hiện và vẫn không được nhận biết như ADR?  Người kê toa và bệnh nhân có thể chậm trễ để chấp nhận rằng điều trị dẫn đến tác hại  ADR có thể trùng với triệu chứng thường gặp  ADR nhầm lẫn với triệu chứng của bệnh  ADR không liên quan dễ dàng với thuốc được kê toa – theo dõi biến cố  Chậm trễ giữa dùng thuốc và khởi phát ADR
  14. SỰ CẦN THIẾT THEO DÕI AN TOÀN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ  Đánh giá lại chỉ định: mở rộng hoặc hạn chế  Đặc điểm bệnh nhân (yếu tố nguy cơ, người cao tuổi/trẻ em)  Sử dụng không hợp lý (lạm dụng, kê đơn off-label)  Các tác dụng phụ nghiêm trọng, hiếm gặp (ADR < 1/10000 cần 30.000 bệnh nhân)  Độc tính dài hạn của thuốc  Đánh giá chi phí/lợi ích
  15. Trong thành phần công Paracetamol thức của > 38 loại thuốc Phenylpropanolamine HCl điều trị cảm cúm Chlorpheniramine maleate Decolgen fort, Dicol fort, Dehalogen, Andol fort, Tiffy, Tiflu, Devicogen, Contac, Allert fort PHENYLPROPANOLAMINE HCl Thay thế Phenylephrine HCl, Pseudoephedrine HCl Đột quỵ xuất huyết Phụ nữ
  16. Phenylbutazone Cerivastatine Levamisol Glafenin Rofecoxib . Đã bị rút khỏi thị trường thế giới
  17. MỘT SỐ THUỐC BỊ RÚT SỐ ĐĂNG KÝ DO ADR Thuốc Thời gian Terfenadin (Seldane) 1998 Astemisol (Histalong) 1999 Levamisol (Decaris) 1999 Cisapride (Propulside) 2000 Phenylpropylamin (thuốc cảm cúm đa thành phần) 2000 Cerivastatin (Lipobay) 2001 Rofecoxib (Vioxx) 2004 Benfluorex (Mediator) 2009 Sibutramin (Meridia) 2010 Rosiglitazon (Avandia) 2010 (châu Âu) Pioglitazon (Actos) 2011 (Pháp) Buflomedil (Fonzylane) 2011 Ketoconazol (Nizoral) đường uống 2011
  18. MỘT SỐ THUỐC CẦN TĂNG CƯỜNG GIÁM SÁT DO ADR Thuốc Giám sát Dihydroergotamin (Tamik) Co mạch nghiêm trọng, bệnh van tim, tăng áp động mạch phổi Ketoprofen dạng gel bôi (Ketum) Nguy cơ tăng nhạy cảm ánh sáng Nimesulid Tổn thương gan Metoclopropamid (Primperan) Hội chứng ngoại tháp đặc biệt ở TE Minocyclin (Minocyne) Phản ứng quá mẫn Acitretin (Soriatane) Nguy cơ gây quái thai Nitrofurantoin Độc tính trên gan/phổi khi dùng kéo dài Trimetazidin (Vastarel) Rối loạn vận động Parkinson
  19. THUỐC CẦN PHẢI CÓ KẾ HOẠCH GIẢM THIỂU NGUY CƠ (thuốc mới, thay đổi chỉ định, cách dùng, đối tượng sử dụng) Thuốc Biện pháp giảm thiểu nguy cơ Ivabradine (Procoralan) Tôn trọng chống chỉ định, chú ý tương tác thuốc Theo dõi và báo cáo ADR Sitagliptin (Januvia) Theo dõi và báo cáo ADR Dabigatran (Pradaxa) Theo dõi khả năng xuất huyết và độc trên gan Theo dõi trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết và nguy cơ tim mạch Budesonid/formoterol Tuân thủ thận trọng và cách sử dụng trong chiến lược SMART để điều trị hen (Symbicort) Tocilizumab (RoActemra) Theo dõi chặt chẽ nguy cơ nhiễm trùng, phản ứng khi truyền thuốc, nguy cơ thủng ruột Rivaroxaban (Xarelto) Tôn trọng chỉ định, theo dõi nguy cơ chảy máu, tác dụng phụ trên gan, tụy và thận
  20. tion/default.htm
  21. Thực tế lâm sàng
  22. CHĂM SÓC Y TẾ: Môi trường NGUY CƠ CAO dễ tạo ra những “SAI SÓT Y KHOA” MD Đơn thuốc không rõ ràng, Lượng BN đông không đọc được Nhiều BS Số lượng kê đơn kê đơn cao Nhiều loại bệnh với T/C khác nhau Nhiều BN nhạy cảm, thiếu kiên nhẫn Thay đổi nhiều kíp trực Nhân viên y tế làm việc Cường độ căng thẳng, quá tải cấp cứu cao Prof. Rene T. Domingo www.rtdonline.com
  23. CHĂM SÓC Y TẾ: Môi trường NGUY CƠ CAO dễ tạo ra những “SAI SÓT Y KHOA” Dùng các thiết bị Nhiều thủ thuật Thuốc, hóa chất, dịch truyền xâm lấn Môi trường nguy cơ cao có bề ngoài / tên giống nhau lây nhiễm Bệnh có thể che dấu Nhiều sai lầm bị bỏ qua, sai sót y khoa Ghi chép nhiều BN thờ ơ, không tiếp xúc hậu quả nhẹ Prof. Rene T. Domingo www.rtdonline.com
  24. Không có hoạt động nào của con người là an toàn tuyệt đối / không có yếu tố nguy cơ Thuốc không Chỉ có ở thiên có nguy cơ ? đường ! Không có THUỐC nào là an toàn 100% Tất cả các thuốc đều nguy hiểm Chỉ một trong số đó là có ích Nicholas Moore, BMJ; 2005 YÊU CẦU: Nguy cơ cần được giảm đến mức thấp nhất
  25. Mỹ: Một triệu BN nhập viện. 16 liều thuốc / ngày / BN 16 triệu liều / ngày 2% là tỉ lệ sai sót do thuốc 320,000 sai sót do thuốc / ngày Prof. Rene T. Domingo www.rtdonline.com
  26. HAI MẶT CỦA ĐỒNG XU LỢI ICH ĐIỀU TRỊ ADR Phản ứng phụ Hiệu quả ADR Hiệu quả mong muốn Tác dụng độc không mong muốn
  27. LIÊN QUAN GIỮA SAI SÓT Y KHOA & ADR Nguồn gốc của những sai sót Y khoa nghiêm trọng Bates. et al,J. Gen Intern Med. Prof. Rene T. Domingo www.rtdonline.com
  28. LIÊN QUAN GIỮA SAI SÓT Y KHOA & ADR Aust Commission on Safety and Quality in Healthcare
  29. Tác dụng của thuốc trong cơ thể Tác dụng trị liệu Tác dụng vô hại của thuốc Tác dụng Không mong muốn có hại
  30. BÁC SĨ Tôi nghe nói bạn - Không phải không mắc sai lầm chưa mắc bất cứ - Ở một thời điểm nào đó có thể bị sai sót. sai sót nào !!! - Kê đơn quá nhiều thuốc và thuốc không thích hợp góp phần gây ra ADR - bn ở trong tình trạng đặc biệt nguy hiểm với những sai sót y khoa. Cách khôn khéo nhất là cần nghiên cứu lâu dài, làm việc tích cực và cảnh giác cao với ADR và các sai sót y khoa
  31. Kê đơn thuốc sai Những sai sót khi ra y lệnh – Cho thuốc không thích hợp – Liều dùng không đúng – Đường dùng thuốc sai – Dạng thuốc dùng không thích hợp – Thời gian dùng không thích hợp – Dịch truyền TM không phù hợp –
  32. Y lệnh không đầy đủ Y lệnh không đầy đủ dẫn đến sai sót y khoa – Liều dùng không đủ – Thiếu hướng dẫn / hướng dẫn sử dụng không đầy đủ – Thời gian điều trị không xác định – Y lệnh mơ hồ, không rõ ràng –
  33. Nếu thầy thuốc đảm bảo: Chẩn đoán đầy đủ, chính xác, chỉ định đúng thuốc, phối hợp thuốc đúng nguyên tắc KHÔNG PHẢI LỖI CỦA NGƯỜI THẦY THUỐC Vẫn xảy ra cho bệnh nhân Chuẩn bị đầy đủ các phương tiện cấp cứu BN
  34. Các yếu tố quyết định ADR THUỐC DÙNG  Các đặc điểm về dược động học, dược lực học và lý hóa của thuốc  Các yếu tố trong công thức:  Khả dụng sinh học của thuốc  Tá dược  Liều dùng  Tốc độ và đường dùng
  35. Các yếu tố quyết định ADR NGƯỜI BỆNH  Sự khác biệt về sinh lý: - Tuổi, giới - Thai nghén, dinh dưỡng  Sự khác biệt về bệnh lý: – Tổn thương các tạng, bệnh thận, gan , tình trạng dị ứng. – Di truyền - các đặc tính gene THẦY THUỐC  Trình độ chuyên môn  Khả năng  Đạo đức nghề nghiệp
  36. ADR theo Số lượng thuốc / đơn Mỹ Số thuốc /đơn % ADR 0 – 5 4.2 6 – 10 7.4 11 - 15 24.2 16 – 20 40.0 > 21 45.0
  37. “I stopped taking the medicine because I prefer the original disease to the adverse drug reactions.”
  38. Ví dụ về ADR  ticlodipine > giảm bạch cầu hạt  penicillin > phản vệ  alendronate > viêm thực quản  cerivastatin > ly giải cơ vân  cisapride > loạn nhịp tim  vancomycin > giảm bạch cầu hạt, giảm 3 dòng tb máu  rifampicine > viêm gan
  39. Một số “phản ứng phụ’’ có thể xem là ADR  warfarin > chảy máu  salbutamol > nhịp tim nhanh  morphine > táo bón  amitriptyline > bí tiểu  cyclosporin > tăng huyết áp  clozapine > giảm bạch cầu hạt
  40. Những thuốc được chú ý trong ADRs  Chống đông • Trợ tim  Kháng viêm • Lợi tiểu  Gây nghiện • Hạ áp  Corticoids • Thuốc ngủ  Chống ung thư • Chống co giật  Kháng sinh • Rối loạn tâm lý  Giảm đường máu Roughead & Semple. Review for the Aust Commission on Safety & Quality in Healthcare, 2008.
  41. ADR có thể do thuốc hoặc không do thuốc  Do phân tử thuốc:  Do chất phụ gia  Nguồn gốc?  Do độ tinh khiết  Kích thước?  Do bao bì, nút  Bản chất phân tử: insulin, EPO
  42. ADR DO THUỐC Dược Lực Học của thuốc Dược Động Học của thuốc  Liên quan đến cơ chế tác dụng  Liên quan đến tăng của thuốc nồng độ plasma  Do bản chất phân tử thuốc gây  Do tạo ra sản phẩm ra các đáp ứng bất thường liên chuyển hoá gây ADR quan đến miễn dịch Do tương tác thuốc
  43. Khả năng tương tác A B Biểu hiện lâm sàng trung bình 7% ở những BN dùng kết hợp thuốc Hạ kali máu Lợi tiểu 2-agonists digoxine Corticosteroids Nhuận tràng
  44. Khả năng tương tác A B A B C A C AB C A BC AC B
  45. Khả năng tương tác Kết hợp 5 loại thuốc cùng lúc có khả năng cho 365 tương tác thuốc Nếu mỗi khả năng tương tác này chỉ mang nguy cơ ADR 0.03% sẽ có tổng số nguy cơ ADR là hơn 11%
  46. Tương tác nguy hiểm Erythromycin – Terfenadin Xoắn đỉnh
  47. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LÀM TĂNG XUẤT HIỆN ADR . Sử dụng nhiều thuốc . Nhiều bệnh lý mắc kèm . Liều dùng và thời gian sử dụng thuốc . Tuổi (sơ sinh, trẻ em, người già) . Di truyền . Tiền sử dị ứng và quá mẫn . Suy giảm chức năng gan, thận . Thay đổi các yếu tố sinh lý . Kê đơn, sử dụng và giám sát trong quá trình sử dụng thuốc không hợp lý
  48. There are no safe drugs, only safe ways of using them Voltaire 1694-1778 Không có thuốc an toàn, chỉ có những cách an toàn trong sử dụng
  49. Phát hiện
  50. Phân loại ADR
  51. Phân loại ADR 6 loại • Loại A (Augmented): tăng lên • Loại B (Bizarre): dị hình • Loại C (Continuous): liên tục • Loại D (Delayed): chậm • Loại E (Ending of use): ngưng thuốc • Loại F (Failure of efficacy): thất bại
  52. Loại A  Liên quan đến tác dụng dược lý của thuốc  Có thể dự đoán được, đáp ứng liên quan đến liều để tăng hiệu quả điều trị.  Phòng ngừa đơn giản bằng điều chỉnh liều, chọn lọc thuốc, các biện pháp hạn chế tác dụng có hại Benzodiazepine: gây an thần/té ngã, chấn thương; Furosemide: gây RL nước điện giải; Heparin: gây chảy máu; Insulin: gây hạ đường huyết; Atropine: gây khô miệng; Captopril: gây ho; Codeine: gây bón; Fluvastatin: gây bệnh cơ; Nitroglycerin: gây nhức đầu; Phenothiazine: gây t/c ngoại tháp; Propranolol: gây hen PQ; Streptomycine: gây độc cho tai.
  53. Loại B: dị hình  Các hậu quả bất thường không liên quan đến tính chất dược lý đã biết của thuốc  Đặc trưng: – Với liều rất nhỏ có thể gây phản ứng dị ứng hoặc đặc ứng (vd: penicillin gây tăng mẫn cảm, phản vệ) – Phản ứng mất đi khi ngưng thuốc – Thường được biết như một phản ứng miễn dịch – Không phát hiện được với các test qui ước – Ít hoặc không liên quan đến hiệu quả dược lý thông thường – Có đáp ứng muộn giữa lần đầu tiếp xúc với thuốc và sự xuất hiện của phản ứng có hại trong lần tiếp xúc kế tiếp
  54. Loại B: dị hình  Đặc ứng là một ví dụ ADR loại B  Đáp ứng bất thường xác định do di truyền đối với thuốc (vd: HC thần kinh ác tính)  Mặc dù đôi khi có thể tùy thuộc liều, những phản ứng như trên không dự đoán được trong phần lớn các trương hợp Bất thường về di truyền Thuốc Đáp ứng đặc ứng Hemoglobin bất thường Phenacetin, sulfonamide Methemoglobin máu Thiếu máu tán huyết Giảm men G6PD Aspirin, sulfonamide, Thiếu máu tán huyết vitamin C
  55. Adverse Drug Reactions Type A Type B Augmented Bizarre Có thể dự đoán Có Không Phụ thuộc liều Có Không Tần suất Cao Thấp Tỉ lệ mắc Cao Thấp Tỉ lệ chết Thấp Cao Xử trí Chỉnh liều Ngưng thuốc Lee, Adverse Drug Reactions, 2001
  56. Phản ứng thuốc có hại loại C: liên tục Hậu quả lâu dài thường liên quan đến liều và thời gian điều trị – Ethambutol: gây viêm thần kinh thị giác
  57. Loại D: muộn  Hậu quả sinh u: – Nội tiết tố – Độc tính trên gene – Thuốc giảm đáp ứng miễn dịch  Phản ứng có hại liên quan đến sinh sản: – Quái thai
  58. Loại E: ngưng thuốc  Rượu: gây sảng rượu - mất định hướng và ảo giác thị giác  Barbiturates: gây bức rứt co giật, tinh thần lẫn lộn  Benzodiazepine: mất ngủ, kích động, bức rứt  Clonidine: gây tăng huyết áp  Corticosteroid: gây suy thượng thận  Thuốc phiện: gây hội chứng cai nghiện
  59. Loại F: thất bại Thất bại điều trị đôi khi phụ thuộc vào sự mất hiệu quả của dược phẩm, thuốc giả – Thất bại kiểm soát nhiễm trùng do xuất hiện kháng thuốc của VK – Không kiểm soát được huyết áp – Đau dai dẳng
  60. ADR theo biểu hiện lâm sàng  Da và niêm mạc: loét niêm mạc, mề đay, ngứa, mẩn da, h/c Stevens Johnson, h/c Lyell.  Hệ tim mạch: choáng phản vệ, RL nhịp tim, hạ HA, tăng HA, suy tim, RL huyết động.  Hệ tiêu hóa: viêm loét dạ dày tá tràng, loét đại tràng, XHTH, thủng dạ dày, thủng ruột.  Hệ tiết niệu sinh dục: suy thận, RL kinh nguyệt, sẩy thai, đẻ non.  Hệ thần kinh: co giật, hôn mê, RL tâm thần, viêm dây TK ngoại biên .
  61. HỘI CHỨNG STEVENS- JOHNSON do allopurinol
  62. HỘI CHỨNG STEVENS- JOHNSON do allopurinol
  63. ADR theo biểu hiện lâm sàng  Cơ quan tạo máu: giảm HC, BC, TC, suy tủy  Chức năng đông cầm máu: RL đông máu  Hệ cơ xương: viêm gân, đứt gân, viêm khớp, đau khớp, loãng xương, bệnh cơ, ly giải cơ vân  Hệ nội tiết: suy thượng thận, cường giáp, suy giáp .  Biểu hiện toàn thân: sốt kéo dài, SNCT .  Biểu hiện khác: sinh u, u quái, đột biến gien
  64. Những ADR thường gặp . Rối loạn tạo máu: giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, suy tủy . Sốc phản vệ . Trên hệ tiêu hóa: thủng dạ dày, ruột, XHTH . Loạn nhịp tim . Dị tật bẩm sinh cho thai . Gây ung thư . Suy thận, viêm gan, hen ác tính, co giật . H/C Stevens Johnson, h/c Lyell
  65. Biểu hiện lâm sàng Biểu hiện Đặc điểm lâm sàng Thuốc thường gặp Phản vệ Mề đay, phù mạch, viêm penicillin, thuốc ức chế thần mũi, hen PQ, đau bụng, kinh cơ trụy tim mạch Phổi Viêm phổi mô kẽ amiodarone, nitrofurantoine, Hen phế quản hóa trị ung thư, aspirin, NSAID, beta blocker Gan Viêm gan cấp hoặc mãn halothane, chlorpromazine, carbamazepine Huyết học Thiếu máu tán huyết, penicillin, alpha methyldopa, Giảm tiểu cầu, mephenamic A. furosemide, Giảm neutrophil, thiazide, muối vàng. Giảm bạch cầu hạt, phenylbutazone, NSAID, Thiếu máu bất sản penicillin, chloramphenicol, sulphonamide
  66. Biểu hiện lâm sàng Biểu hiện Đặc điểm lâm sàng Thuốc thường gặp Thận Viêm thận kẽ, H/c thận hư Cimetidine Tim Viêm cơ tim tăng eosinophil alpha methyldopa Cơ quan Bệnh huyết thanh, sốt do Thuốc chống co giật, lợi khác thuốc, viêm mạch máu, tiểu, kháng sinh, bệnh hạch lympho hydralazine, procaine amide, penicillamine
  67. Phản ứng dị ứng da do thuốc Biểu hiện Thuốc thường gặp Ngứa, mề đay, phù mạch, ban Phần lớn các thuốc dát sẩn Viêm da tiếp xúc Kháng sinh, ethylendiamine Viêm da ánh sáng Griseofulvine, sulphonamides Ban sắc tố cố định Metronidazole, penicilline, barbiturate Hoại tử thượng bì nhiễm độc Sulphonamides, phenytoine, carbamazepine , barbiturates, allopurinol
  68. Hậu quả do ADR gây ra  Kéo dài thời gian nằm viện  Điều trị hỗ trợ  Phức tạp cho chẩn đoán  Ảnh hưởng xấu tới tiên lượng  Gây tàn tật / tử vong
  69. Phát hiện bằng các báo cáo ADR
  70. Tầm quan trọng của “ Báo cáo ADR”  ADR thường bị bỏ sót, xem như là nguyên nhân của bệnh (viêm gan do thuốc, giảm bạch cầu hạt, rối loạn điện giải )  Phần nào đánh giá lợi ích / chi phí cho một thuốc ?  Xác định các yếu tố nguy cơ của ADR  Vấn đề giáo dục trong cộng đồng, đội ngũ nhân viên y tế, BS, ĐD, sinh viên
  71. BÁO CÁO ADR THUỐC NÀO ? ADR NÀO CẦN BÁO CÁO? Tất cả các phản ứng nghi ngờ do thuốc, vaccin, thuốc YHCT, chế phẩm từ máu Đặc biệt . ADR nghiêm trọng . Tử vong . Đe dọa tính mạng . Để lại di chứng . Cần phải nhập viện . Kéo dài thời gian nằm viện . Gây dị tật bẩm sinh ở thai nhi . ADR của các thuốc mới . ADR mới chưa được ghi nhận với các thuốc cũ
  72. AI THAM GIA BÁO CÁO  Vai trò của bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ  Khoa Dược bệnh viện và phòng Kế hoạch tổng hợp THỜI GIAN BÁO CÁO VÀ GỬI BÁO CÁO  Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của phản ứng và nhu cầu cần tư vấn chuyên môn  Sớm nhất sau khi xử trí ADR
  73. MẪU BÁO CÁO ADR Phụ lục 5, Thông tư 23/2011 BYT “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh”
  74. Đánh giá nhân quả của các ADR 1. Chắc chắn (Certainly) 2. Có khả năng (Probable / likely) 3. Có thể (Possible) 4. Không thể (Unlikely) 5. Điều kiện, không được phân loại (Conditionally, unclassified) 6. Không đánh giá được, không có thể phân loại (Unaccessible, unclassifiable)
  75. HOẠT ĐỘNG BÁO CÁO ADR tại Việt Nam Nguồn: TS Nguyễn Hoàng Anh, TT DI& ADR
  76. VAI TRÒ CỦA CẢNH GIÁC DƯỢC THEO DÕI ADR CỦA THUỐC TRONG GIAI ĐOẠN SỬ DỤNG Cảnh giác Dược: khoa học và hoạt động chuyên môn liên quan đến việc phát hiện, đánh giá, hiểu và dự phòng các tác dụng bất lợi của thuốc hay bất cứ vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc Cảnh giác dược: bảo đảm an toàn sử dụng thuốc
  77. Cảnh giác dược (Pharmacovigilance) Bác sĩ Điều trị Bệnh nhân Quan sát Chẩn đoán khả năng gây ADR Báo cáo AE / ADR TT Cảnh giác Dược . Đánh giá nguyên nhân . Giải thích . Phân tích . Hành động
  78. Thực trạng hiện nay Việc huấn luyện đào tạo cho y, bác sỹ, điều dưỡng về “Cảnh Giác Dược” chưa được chú ý đầy đủ (chưa có ?) Việc báo cáo ADRs & xử lý thông tin và phản hồi chưa được thực hiện tốt ở các cơ sở y tế. Không nhận biết được nguyên nhân và biểu hiện của ADRs - gây hậu quả nghiêm trọng vì xử trí sai trong nhiều trường hợp.
  79. Thực trạng hiện nay • Thiếu hiểu biết về TƯƠNG TÁC THUỐC khi dùng phối hợp thuốc, do đó kê đơn còn nhiều phối hợp dẫn đến tương tác BS nguy hiểm. • Bán thuốc có nhiều phối hợp thuốc nguy hiểm DS • Chưa biết tương tác thuốc, tương kỵ thuốc do đó cho người ĐD bệnh dùng thuốc chưa đúng cách (thời điểm, thời gian). Hiệu quả điều trị không cao, có thể gây nguy hiểm cho người bệnh
  80. Phòng tránh
  81. ADR CÓ PHÒNG TRÁNH ĐƯỢC KHÔNG? Nghiên cứu tại 1 BV ở Anh  Ít nhất 1/7 (14.7%) số BN nội trú có ADR  Các thuốc hay gây ADR: giảm đau opioid, lợi tiểu, corticoid, chống đông và kháng sinh  Hơn ½ số ADR là có thể tránh được Davies EC et al. PLoS ONE 2009; 4(2): e4439 [www.plosone.org]
  82. ADR CÓ PHÒNG TRÁNH ĐƯỢC KHÔNG? 70% ADR là phòng tránh được . Sử dụng thuốc không hợp lý với bệnh cảnh lâm sàng allopurinol trong điều trị tăng acid uric không có triệu chứng . Liều dùng, đường dùng, khoảng cách đưa thuốc không phù hợp (tuổi, cân nặng, bệnh mắc kèm) kháng sinh aminosid ở bệnh nhân suy thận . Theo dõi, giám sát bệnh nhân không đầy đủ theo dõi kali máu khi điều trị bằng thuốc ƯCMC-chẹn AT1/digoxin . Dùng thuốc trên bệnh nhân có tiền sử dị ứng/phản ứng với thuốc kháng sinh penicillin/cephalosporin trên bệnh nhân dị ứng Schumock GT, Thornton JT. Clin. Pharmacol. Ther. 1992; 30: 239-245
  83. ADR - Những nguyên nhân có thể phòng tránh Tự dùng thuốc .một số vấn đề:  Không đúng thuốc – không đúng bệnh Sai thuốc Sai liều ADR Thất bại  Dùng sai liều – đúng bệnh  Thiếu hiểu biết về tương tác của những Bạn tự điều trị bệnh ? thuốc khác nhau và khả năng ADR  BN có thể bị dị ứng thuốc và có thể không BN không thể hiểu biết đầy đủ các biết gì về nó thuốc điều trị vì những thuốc  Không dung nạp thuốc, hậu quả là điều trị thường được kê đơn mang tính thất bại trong những trường hợp nhiễm trùng chuyên khoa.
  84. ADR - Những nguyên nhân có thể phòng tránh Thuốc không đạt chuẩn và thuốc giả:  Thuốc không đủ số lượng hoạt chất  Có thể bị lây nhiễm nguy hại  Thuốc giả: các phiên bản không hợp pháp của các thuốc đã được chấp nhận và có thể cũng không đạt chuẩn.  Một số thuốc được bán sau khi hết hạn sử dụng. Thuốc được cất giữ trong những điều kiện làm hỏng các hoạt chất.
  85. ADR - Những nguyên nhân có thể phòng tránh Những sai lầm dùng thuốc:  Tên thuốc tương tự nhau – dùng sai thuốc  Y lệnh viết tay, xấu, không đọc được  Đường cho thuốc sai (tiêm TM thay vì TB)  Chuẩn bị thuốc sai (liều cao bằng muỗng lớn)
  86. Bạn có thể đọc được không ?
  87. Để phòng tránh ADR hiệu quả  BS, DS, ĐD cần được huấn luyện về CẢNH GIÁC DƯỢC để có khả năng xác định thế nào là ADR  Hiểu biết về dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của ADR  Đánh giá các phương pháp để xác định ADR  Biết cách tính các nguy cơ tuyệt đối, nguy cơ tương đối và số lượng bn cần để ghi nhận nguy cơ  Vai trò của HỘI ĐỒNG THUỐC VÀ ĐIỀU TRỊ trong giảm tỉ lệ mới và nguy hiểm của ADR
  88. Bác sỹ  Thận trọng khi kê đơn thuốc, đặc biệt cho người cao tuổi  Hạn chế kê đơn một số thuốc dễ gây ADR . Các bác sỹ chuyên khoa hoặc các bác sỹ có kinh nghiệm trong điều trị bệnh . Một số thuốc chỉ nên do các bác sỹ chuyên khoa chỉ định  Phải được huấn luyện xử trí cấp cứu ADR nghiêm trọng
  89. Phòng ngừa ADR  Hỏi tiền sử cẩn thận  Bắt đầu bằng liều thấp, tăng liều chậm  Chỉnh liều theo mục đích trị liệu  Chỉnh liều theo Cplasma tối ưu Thuốc Adjust bài dosetiết qua to RF, thận LF, Diseases, Drugs • Chỉ 26% trong 38 bệnh nhân được cân trước khi kê đơn • 45% trong 192 bệnh nhân nhập viện bị suy thận có liều thuốc quá cao Hilmer et al 2007; Med J Aust 37:647-650; Pillans et al 2003; Intern Med J 33: 10-13.
  90. Điều dưỡng / Kỹ thuật viên  Phải được huấn luyện về cảnh giác dược.  Phải tuân thủ đúng qui trình thực hiện y lệnh điều trị, theo dõi bệnh nhân, phát hiện ADR kịp thời.  Phải được huấn luyện xử trí cấp cứu ADR nghiêm trọng (cấp cứu choáng phản vệ )
  91. Dược Sĩ  Đào tạo, nâng cao sự hiểu biết về dược lâm sàng.  Phối hợp chặt chẽ với các BS lâm sàng trong việc phát hiện ADR, cung cấp các thông tin về cảnh giác dược kịp thời, nhất là với các thuốc có khả năng gây ADRs cao và kể cả các sản phẩm OTC phức hợp  Những DS làm công tác cấp phát thuốc phải được huấn luyện đào tạo cẩn thận.
  92. Bệnh Nhân  Theo dõi chặt chẽ Lâm sàng Xét nghiệm ECG  Loại bỏ, không dùng các thuốc nghi ngờ gây ADR
  93. Hệ thống báo cáo ADR  Được nhấn mạnh ở cấp quốc  Tự nguyện & liên quan đến gia, hệ thống báo cáo sau khi thuốc được đưa ra thị trường thiện ý của người báo cáo  Kết quả của những nghiên cứu  Trách nhiệm nghề nghiệp LS trước khi đưa ra thị trường không đủ của BS, DS, và ĐD . Quá ít số người  Báo cáo của người tiêu . Quá ngắn dùng cũng gia tăng . Người tham gia tương đối khỏe mạnh trên một vài thuốc khác
  94. Vai trò của Bệnh viện An toàn cho bệnh nhân là quan trọng nhất: cần phải thông tin và phản hồi khẩn trương tích cực.
  95. Chính sách thuốc Quốc Gia  Thuốc có hiệu quả và an toàn cao  Tiếp cận bình đẳng với thuốc cần thiết  Sử dụng thuốc đúng đắn  Vai trò của Hội Đồng Thuốc & Điều Trị trong thiết lập danh mục, đánh giá chọn thuốc có chất lượng để hạn chế ADR
  96. Kết luận  Chẩn đoán ADR vẫn là một thách thức đối với các thầy thuốc  Loại A có thể phòng tránh được  Loại B không dự đoán trước được  Cần biết về các biểu hiện lâm sàng của ADR, các nguy hiểm và các yếu tố nguy cơ, trong đó tính sinh u, đột biến cũng là ADR  Sử dụng thuốc có chất lượng là một trả lời
  97. Kết luận  Tăng cường xây dựng hệ thống báo cáo và phản hồi ADR  Sử dụng hệ thống dữ liệu trung tâm, thông tin và phản hồi kịp thời giúp theo dõi và phân tích chi tiết ADR.  Tăng cường cảnh báo cho nhân viên y tế, nhà cung cấp dịch vụ y tế và cộng đồng về tầm quan trọng của “Cảnh giác dược”.  Xây dựng và cải thiện các kênh thông tin về báo cáo AE, ADR, có thể xây dựng báo cáo “on line”.
  98. Chấp nhận thực tế khách quan Củng cố mạng lưới Cảnh giác dược Đặt yếu tố an toàn cho bệnh nhân lên hàng đầu Tập huấn và báo cáo ADR là một yêu cầu cơ bản cần khuyến khích thực hiện
  99. Những phản ứng nghi ngờ (mặc dù chưa rõ nguyên nhân) để kịp thời ngăn chặn
  100. Trân trọng cảm ơn