Bài giảng Rung nhĩ và các thuốc chống đông thế hệ mới - Nguyễn Tuấn Hải

Nội dung text: Bài giảng Rung nhĩ và các thuốc chống đông thế hệ mới - Nguyễn Tuấn Hải

1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HARVARD Bộ môn Tim mạch Trung tâm y khoa Beth Israel Deaconess RUNG NHĨ VÀ CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG THẾ HỆ MỚI Đối tượng: Bác sỹ gia đình BS. NGUYỄN TUẤN HẢI nguyentuanhai@hmu.edu.vn
2. CA LÂM SÀNG . Bệnh nhân nữ, 65 tuổi . Không có tiền sử THA hay đái tháo đường . Mệt, khó thở kèm theo hồi hộp trống ngực 1 tháng nay . Khám lâm sàng: – Tim mạch: • HA: 120/80 mmHg • Nhịp tim: 130 ck/ph, LNHT, không thổi • TM cổ nổi, phù nhẹ chi dưới – Hô hấp: • Phổi không ran – Tiêu hóa: BT
3. ĐIỆN TIM 1. Chẩn đoán? 2. Những câu hỏi cần đặt ra để điều trị bệnh nhân này? 3. Điều trị cho bệnh nhân trong vòng 24 giờ đầu? 4. Chiến lược điều trị cho bệnh nhân về sau?
4. ? RUNG NHĨ
5. . Một loại nhịp nhanh trên thất, đặc trưng bởi sự hoạt hóa nhĩ không đồng bộ. . Trên ĐTĐ, đặc trưng bởi sự thay thế sóng P bằng những sóng rung nhanh khác nhau về biên độ, hình dạng, thời gian, thường phổi hợp với đáp ứng thất nhanh (khi dẫn truyền nhĩ thất nguyên vẹn).
6. Phân loại Cơn rung nhĩ được chẩn đoán lần đầu RN kịch phát (thường ≤ 48 giờ) RN bền bỉ (cần chuyển nhịp) RN bền bỉ kéo dài ( > 1 năm) RN mạn tính European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429
7. Rung nhĩ vô căn (đơn độc) . Không có bệnh tim hoặc các yếu tố thúc đẩy sự hình thành RN. . Bệnh nhân có thể bị RN cơn kịch phát, bền bỉ hoặc mạn tính (15 - 30 % RN mạn tính và 25 - 45 % RN kịch phát) . Tuổi của BN rung nhĩ vô căn thường trẻ hơn so với các BN có bệnh tim cấu trúc . Tiên lượng tốt, đặc biệt nếu tuổi ít hơn 60 – 65 tuổi Causes of atrial fibrillations. www.uptodate.com
8. Thang điểm EHRA đánh giá triệu chứng ( European Heart Rhythm Association) Thang điểm Mức độ EHRA I ‘Không triệu chứng’ EHRA II ‘Triệu chứng ở mức độ nhẹ’; không ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày EHRA III ‘Triệu chứng ở mức độ nặng’; ảnh hưởng tới hoạt động hàng ngày EHRA IV ‘Triệu chứng ở mức độ trầm trọng’; không thể thực hiện được hoạt động sinh hoạt hàng ngày
9. CẬN LÂM SÀNG . Xét nghiệm máu: Bình thường • creatinin: 94 µmol/l • fasting glucose: 5,8 mmol/l • FT4: 15 pmol/l; TSH: 3,1 µU/ml . XQ tim phổi: Bóng tim không to, trường phổi b/thường . Siêu âm tim qua thành ngực: • Dd 52 mm; Ds 31 mm; EF 31%, • Hở hai lá nhẹ, không có huyết khối . Chụp động mạch vành: bình thường
10. CHẨN ĐOÁN Rung nhĩ bền bỉ, vô căn (EHRA III) Bệnh cơ tim do rối loạn nhịp nhanh
11. Hậu quả trên lâm sàng của RN Hậu quả Thay đổi ở bệnh nhân RN 1. Tử vong Tăng gấp đôi nguy cơ tử vong 2. Đột quỵ (bao gồm cả Nguy cơ đột quỵ tăng đột quỵ do chảy máu Đột quỵ ở BN rung nhĩ thường nặng nề hơn não) BN rung nhĩ thường xuyên phải vào viện 3. Nhập viện điều trị điều trị, làm giảm chất lượng cuộc sống. Rất thay đổi, từ không bị ảnh hưởng, tới suy 4. Chất lượng cuộc sống giảm nặng nề và khả năng gắng sức RN có thể làm BN rất mệt vì hồi hộp, trống ngực và nhiều triệu chứng khác. Rất thay đổi, từ không bị ảnh hưởng, tới 5. Chức năng thất trái bệnh cơ tim do rối loạn nhịp nhanh, và suy tim cấp. European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429
12. RN là loại rối loạn nhịp thường gặp, và nguy hiểm . RN làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gấp 5 lần. . Nguy cơ đột quỵ là tương đương ở BN rung nhĩ cơn kịch phát, bền bỉ hay vĩnh viễn. . Đột quỵ do RN thường trầm trọng hơn do các nguyên nhân khác, làm tăng bệnh suất, tử suất, và các rối loạn chức năng khác. 1. Savelieva et al. Ann Med 2007;39:371–391 2. Hart R et al. JACC 2000; 35:183-187
13. Cơ chế hình thành huyết khối trong RN Tam giác Virchow . Thay đổi cấu trúc giải phẫu trong và ngoài tim, thành mạch máu . Thay đổi bất thường về dòng máu (ứ trệ) . Thay đổi bất thường các thành phần trong máu (tăng đông)
14. Điều trị rung nhĩ Kiểm soát Chuyển tần số thất ? nhịp Dự phòng huyết khối
15. Phân tầng điều trị cho BN rung nhĩ Khám lâm sàng Rung nhĩ Ghi ĐTĐ 12 Thang điểm EHRA chuyển đạo Bệnh phối hợp Đánh giá ban đầu Chống đông đường Đánh giá Điều trị chống đông uống nguy cơ Aspirin huyết khối Không cần điều trị Phân loại RN Kiểm soát tần số Kiểm soát tần số và chuyển nhịp Chuyển nhịp Triệu chứng Thuốc chống loạn nhịp Can thiệp Xem xét Ức chế men chuyển Điều trị bệnh tim nền Statin bổ sung Điều trị “thượng nguồn” Thuốc khác
16. Đánh giá nguy cơ huyết khối Các yếu tố đánh giá nguy cơ đột quỵ Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình • Hẹp hai lá • Tuổi >75 • Van nhân tạo • Tăng huyết áp • Tiền sử đột quỵ hay • Đái tháo đường TBMN thoáng qua • Suy tim hoặc CNTTr↓ Nguy cơ thấp Yếu tố chưa rõ ràng • Tuổi từ 65–75 • Thời gian kéo dài của RN • Bệnh mạch vành • Phân loại RN (kịch phát hay • Giới nữ bền bỉ) • Cường giáp • Đường kính nhĩ trái Singer DE, et al. Chest 2004;126:429S. Fang MC, et al. Circulation 2005; 112: 1687.
17. Thang điểm CHADS2 Đánh giá nguy cơ đột quỵ của RN CHADS2 Risk Điểm Thang Số lượng % đột quỵ điểm BN hiệu CHADS2 (n = 1733) chỉnh/năm Suy tim 1 0 120 1.9 Tăng HA 1 1 463 2.8 2 523 4.0 Tuổi > 75 1 3 337 5.9 ĐTĐ 1 4 220 8.5 Đột quỵ/TBMN 2 5 65 12.5 thoáng qua 6 5 18.2 Nguy cơ thấp: 0 – 1 Van Walraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nguy cơ trung bình - cao: ≥ 2 Go A, et al. JAMA 2003; 290: 2685. Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287.
18. Thang điểm CHA2DS2VASc Điểm Số bệnh Tần số đột CHA2DS2-VASc Điểm CHA2DS2- nhân quỵ hiệu VASc (n = 7329) chỉnh CHF or LVEF 75 (Tuổi> 75) 2 2 1230 2.2 3 1730 3.2 Diabetes (ĐTĐ) 1 4 1718 4.0 Stroke/TIA/ Thromboembolism 2 (Đột quỵ/TBMNthoáng qua/HK) 5 1159 6.7 6 679 9.8 Vascular Disease 1 (Bệnh mạch máu) 7 294 9.6 Age 65 – 74 (Tuổi 65-74) 1 8 82 6.7 9 14 15.2 Sex category (Female) 1 (Giới nữ) Nguy cơ thấp: 0 – 1 Lip GYH, Halperin JL. Am J Med 2010; 123: 484. Nguy cơ trung bình-cao: ≥ 2
19. So sánh CHA2DS2VASc và CHADS2  Hạn chế của CHADS2: • Một số YTNC không xác định được → đánh giá không đúng mức nguy cơ đột quỵ • Tuổi 75 không phải YTNC nhân đôi → đúng hơn là một sự liên tục với nguy cơ tăng lên mỗi 10 năm, kể từ tuổi 65. • Theo CHADS2,có 1 tỷ lệ lớn BN rung nhĩ nằm trong nhóm nguy cơ “trung bình” bị đột quỵ → không đánh giá đúng mức → không được điều trị chống đông đủ hiệu quả để dự phòng.  CHA2DS2-VASc: • Định danh nguy cơ của bệnh nhân xác thực hơn, với các ng/cứu cho thấy chỉ có rất ít biến cố đột quỵ xảy ra ở nhóm nguy cơ “thấp”. • Chỉ có một tỉ lệ nhỏ BN được xếp loại nguy cơ “trung gian”. • Đơn giản hóa sự lựa chọn của bệnh nhân để điều trị chống đông → Loại bỏ tính không chắc chắn về dạng điều trị phòng ngừa huyết khối tốt nhất Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124
20. Điều trị chống đông trong RN Giảm nguy cơ đột quỵ Warfarin tốt hơn Chứng: tốt hơn AFASAK Giảm tử vong do mọi nguyên nhân SPAF RRR = 26% BAATAF CAFA SPINAF Giảm đột quỵ EAFT RRR = 64% Aggregate 100% 50% 0 -50% -100% Hart R, et al. Ann Intern Med 1999;131:492
21. Hiệu quả dự phòng đột quỵ ở BN rung nhĩ của Warfarin so với Aspirin Warfarin tốt hơn Aspirin tốt hơn AFASAK I AFASAK II Chinese ATAFS RRR 38% EAFT (95% CI: 18–52%) PATAF SPAF II Age 75 yrs Age >75 yrs All trials 100 50 0 –50 –100 Random effects model; Error bars = 95% CI; *P>0.2 for homogeneity; †Relative risk reduction (RRR) for all strokes (ischaemic and haemorrhagic) Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67
22. ĐIỂM NGUY CƠ ĐỘT QUỴ Của CHA2DS2-VASc Điểm BN CHF or LVEF 75 2 Diabetes 1 CHA2DS2-VASc = 3 Stroke/TIA/ 2 Thromboembolism Vascular Disease 1 Age 65 - 74 1 1 Sex category (Female) 1 1
23. ĐIỀU TRỊ - Lovenox 0,4 ml tiêm dưới da bụng 2 lần/ngày - Sintrom 1 mg/ngày, chỉnh liều theo INR - Digoxin ½ mg tiêm tĩnh mạch, sau đó uống Digoxin ¼ mg/ngày. - Zestril 5mg/ngày - Spiromide ( Furosemide 20mg/Spironolactone 50mg) 1 viên/ngày
24. THEO DÕI INR INR 3 2.5 2 1.5 INR 1 0.5 0 0 5 10 15 20 25 Ngày RA VIỆN - Không khó thở - Tim LNHT 80ck/ph - Phổi không ran, HA 110/80 mmHg
25. TIẾN TRIỂN 2 tháng sau: - Vào cấp cứu tại PK tim mạch vì đột ngột yếu ½ người phải. - Khám lâm sàng: . Tỉnh . Liệt ½ người phải . Tim 90 ck/ph, LNHT . HA: 120/70mmHg. - INR: 1,3
26. Hầu hết đột quỵ xảy ra ở BN không đạt liều chống đông hiệu quả Liên quan giữa đột quỵ và hiệu quả chống đông ở bệnh nhân RN điều trị bằng warfarin trong các nghiên cứu lâm sàng Khoảng INR mục tiêu của nghiên cứu 4.0 Giá trị INR tại thời điểm xuất hiện đột quỵ 3.0 Khuyến cáo của INR ACC/AHA/ESC INR (2.0–3.0) 2.0 1.0 AFASAK CAFA SPAF BAATAF SPINAF Levi M et al. Semin Thromb Haemost 2009;35:527–42
27. Hạn chế của thuốc chống đông nhóm kháng vitamin K Đáp ứng không Nhiều tương tác tiên liệu được thức ăn - thuốc Kháng vitamin K có một số hạn chế Cửa sổ điều trị hẹp Nhiều tương tác gây ảnh hưởng tới (INR: 2.0–3.0) thuốc - thuốc việc sử dụng trong thực hành lâm sàng Khởi đầu/chấm dứt Đề kháng warfarin tác dụng chậm Theo dõi đông máu Thường xuyên thường quy chỉnh liều INR = International normalized ratio; VKA = vitamin K antagonist. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;22:129-137. Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26:169-187.
28. Điều trị kháng Vitamin K trong RN Những hạn chế → Điều trị không tối ưu INR trên ngưỡng 6% Không điều trị warfarin INR đạt ngưỡng 65% 15% INR không đạt liều hiệu quả 13% Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000;160:967.
29. Thuốc chống đông lý tưởng Hoạt phổ điều trị rộng Tắc mạch Phổ điều trị Chảy máu an toàn mạch Tắc Liều lượng, nồng độ, hoạt độ của thuốc chống đông
30. Yêu cầu đặt ra với các thuốc thế hệ mới • Ít nhất phải hiệu quả như các thuốc chống đông hiện hành. • Ít nhất phải an toàn như các thuốc chống đông đang sử dụng. • Có thể dùng đường uống • Không cần theo dõi • Không có tương tác đáng kể với các thức ăn, hoặc các thuốc thông dụng. • Giá cả hợp lý Để giúp cho bệnh nhân tuân thủ điều trị, đồng thời tránh được các biến chứng tắc mạch, chảy máu nguy hiểm
31. ? CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG THẾ HỆ MỚI
32. Các thuốc chống đông mới đường uống Vị trí tác động đích Factor IX Factor VII Factor X FVIIa Kháng VTK FIXa Ức chế yếu tố •Warfarin Xa •Sintrom •Apixaban Factor Xa •Edoxaban Antithrombin •Rivaroxaban •Betrixaban Ức chế yếu tố IIa Factor II Factor IIa •Dabigatran (Prothrombin) (Thrombin) •Ximelagatran Fibrinogen Fibrin
33. So sánh các thuốc chống đông mới và warfarin Đặc điểm Warfarin Thuốc mới Khởi đầu Chậm Nhanh Liều dùng Thay đổi Cố định Chỉ định Tương tự Tương tự Tương tác t/ăn Có Không Tương tác thuốc Có Không Theo dõi Có Không T/g bán hủy Dài Ngắn Đối kháng Có Không
34. Thuốc chống mới Các đặc điểm quan trọng + các thử nghiệm lâm sàng chính Thuốc chống đông mới Ức chế YT IIa Ức chế YT Xa Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Thải qua thận Thải qua thận Thải qua gan Thải qua gan N/c RE-LY N/c ROCKET-AF N/c ARISTOTLE N/c ENGAGE Nhãn mở Mù đôi Mù đôi Mù đôi 2 liều 2 liều 2 liều 2 liều 2 lần/ngày 1 lần/ngày 2 lần/ngày 1 lần/ngày
35. Thuốc chống mới Các đặc điểm quan trọng + các thử nghiệm lâm sàng chính Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Edoxaban RE - LY ARISTOTLE ROCKET - AF ENGAGE IIa Đích Xa Xa Xa (thrombin) T/g đạt liều đỉnh 2 giờ 1-3 giờ 2-4 giờ 1-2 giờ Sinh khả dụng 7% 66% 80% > 45% T/g bán hủy 12-14giờ 8-15giờ 9-13giờ 8-10giờ Thải qua thận 80% 25% 33% 35% Liều 150 mg x2/ng 5 mg x2/ng 20 mg/ng 30mg/60mg/ng Liều hiệu chỉnh khi 110 mg x2/ng 2.5 mg x2/ng 15 mg/ng (nếu suy thận CrCl 30-49 ml/m) Dabigatran: - Hấp thu qua đường tiêu hóa phụ Rivaroxaban: thuộc vào pH, giảm hiệu quả ở BN - Tác dụng tăng ở BN suy gan, suy thận Các đặc điểm khác dùng thuốc kháng bơm proton - Hiệu quả kém hơn nếu BN nhịn đói, - Nguy cơ chảy máu tăng ở BN điều do vậy cần uống thuốc sau ăn trị verapamil/ amiodarone/ quinidine/ ketoconazole Ruff CR and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14 Ericksson BI, et al. Clin Pharmacokinet 2009;48:1-22
36. RE-LY .Rung nhĩ . ≥1 yếu tố nguy cơ . Không có chống chỉ định . 951 trung tâm, 44 nước Nghiên cứu ngẫu nhiên, nhãn mở, có mù, tiến cứu R Mở Mù Warfarin Dabigatran Dabigatran (INR 2.0-3.0) Etexilate Etexilate 110 mg x 2/ngày 150 mg x 2/ngày N = 6022 N = 6015 N = 6076 Tính hiệu quả số 1 = đột quỵ, tắc mạch hệ thống Tính an toàn số 1 = biến cố chảy máu chính Ngưỡng không tồi hơn = 1.46
37. Tính hiệu quả (Dabigatran) Đột quỵ, tắc mạch hệ thống Không tồi hơn Tốt hơn P-value P-value Dabigatran 110 đối với Warfarin < 0.001 0.34 Dabigatran 150 đối với Warfarin < 0.001 < 0.001 Margin = 1.46 = Margin 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 Connolly, et al. N Engl J Med HR (95% CI) 2009;361:1139-51
38. Tính hiệu quả (Dabigatran) Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg 0.91 (0.74-1.11) Đột quỵ/tắc mạch hệ thống 0.66 (0.53-0.82) 1.11 (0.89-1.40) 0.76 (0.60-0.98) 0.31 (0.17-0.56) Đột quỵ do chảy máu 0.26 (0.14-0.49) 0.1 0.3 0.5 1.0 2.0 Dabigatran tốt hơn Warfarin tốt hơn
39. Tính an toàn (Dabigatran) Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg 0.80 (0.69-0.93) Chảy máu lớn 0.93 (0.81-1.07) 0.31 (0.20-0.47) Chảy máu nội sọ 0.40 (0.27-0.60) 1.10 (0.86-1.41) Chảy máu tiêu hóa 1.50 (1.19-1.89) 1.29 (0.96-1.75) Nhồi máu cơ tim 1.27 (0.94-1.71) 0.1 0.3 0.5 1.0 2.0 Dabigatran tốt hơn Warfarin tốt hơn
40. Các yếu tố nguy cơ • Suy tim • Tăng HA Ít nhất 2 • Tuổi 75 tiêu chuẩn • Đái đường Rung nhĩ HOẶC • Đột quỵ, TBMN thoáng qua, tắc mạch hệ thống Rivaroxaban Warfarin 20 mg/ngày INR đích = 2.5 15 mg nếu Cr Cl 30-49 Ngẫu nhiên, mù đôi, (2.0-3.0) giả dược kép (n = 14,266) Theo dõi hàng tháng, tuân thủ theo tiêu chuẩn của các khuyến cáo Tiêu chí chính: Đột quỵ và tắc mạch hệ thống ngoài hệ TKTW Chỉ số thống kê: không kém hơn, > 95% độ mạnh, 2,3% tỷ lệ biến cố với warfarin
41. ROCKET AF Tính hiệu quả ột quỵ/tắc mạch hệ thống Rivaroxaban Warfarin Tỷ lệ Tỷ lệ HR P-value biến cố biến cố (95% CI) Đang 0.79 1.70 2.15 0.015 điều trị (0.65, 0.95) N = 14,143 ITT 0.88 2.12 2.42 0.117 N = 14,171 (0.74, 1.03) 0.5 1 2 Rivaroxaban Warfarin tốt hơn tốt hơn Event Rates are per 100 patient-years Based on Safety on Treatment or Intention-to-Treat through Site Notification populations Patel, et al. N Engl J Med 2011;365(10);883-891
42. ROCKET AF-Tính hiệu quả Rivaroxaban Warfarin Hazard Ratio P- Biến cố (%/năm) (%/năm) (95% CI) value Đột quỵ do tắc mạch 1.34 1.42 0.94 (0.75-1.17) 0.581 Đột quỵ do chảy máu 0.26 0.44 0.59 (0.37-0.93) 0.024 Nhồi máu cơ tim 0.91 1.12 0.81 (0.63-1.06) 0.121 Tử vong chung 1.87 2.21 0.85 (0.70-1.02) 0.073 Tử vong do mạch máu 1.53 1.71 0.89 (0.73-1.10) 0.289 Patel, et al. N Engl J Med 2011; 365(10);883-891
43. ROCKET AF Tính an toàn Rivaroxaban Warfarin Hazard Ratio P- Biến cố (%/năm) (%/năm) (95% CI) value Chảy máu lớn và chảy 14.9 14.5 1.03 (0.96-1.11) 0.44 máu trên lâm sàng Chảy máu lớn 3.6 3.4 1.04 (0.90-1.20) 0.58 Chảy máu gây tử vong 0.2 0.5 0.50 (0.31-0.79) 0.003 Chảy máu nội sọ 0.5 0.7 0.67 (0.47-0.93) 0.02 Patel, et al. N Engl J Med 2011; 365(10);883-891
44. Nghiên cứu ARISTOTLE : Apixaban Gồm các YTNC Ngẫu nhiên, Loại trừ .Tuổi ≥ 75 Mù đôi, .Van nhân tạo cơ học .T/sử đột quỵ, TBMN .Suy thận nặng thoáng qua, tắc mạch Giả dược kép .Cần thêm aspirin và .Suy tim hoặc LVEF ≤ 40% (n = 18,201) thienopyridine .Đái tháo đường .Tăng huyết áp Apixaban 5 mg uống 2 lần/ngày Warfarin (2.5 mg 2 lần/ngày ở các BN chọn lọc) (Đích INR 2-3) Warfarin/warfarin –chứng hiệu chỉnh bởi INR /INR giả, dựa vào thiết bị kiểm tra được mã hóa Tiêu chí chính: Đột quỵ hoặc tắc mạch hệ thống Kiểm tra phân cấp: không kém hơn so với tiêu chí chính, tốt hơn so với tiêu chí chính, chảy máu lớn, tử vong
45. ARISTOTLE Tính hiệu quả: Apixaban (1.60 %/năm) HR 0.79 (0.66–0.95) 21% RRR (1.27 %/năm ) P (không kém hơn) < 0.001 P (hiệu quả hơn) = 0.011 Granger CB, et al. NEJM 2011; 365:981-992
46. ARISTOTLE Tính hiệu quả Apixaban Warfarin (N = 9120) (N = 9081) Biến cố Tần suất Tần suất HR (95% CI) P Value biến cố biến cố (%/năm) (%/năm) Đột quỵ hoặc tắc mạch hệ thống 1.27 1.60 0.79 (0.66, 0.95) 0.011 Đột quỵ 1.19 1.51 0.79 (0.65, 0.95) 0.012 Tắc mạch hoặc không rõ 0.97 1.05 0.92 (0.74, 1.13) 0.42 Chảy máu 0.24 0.47 0.51 (0.35, 0.75) < 0.001 Tắc mạch hệ thống 0.09 0.10 0.87 (0.44, 1.75) 0.70 Tử vong do mọi nguyên nhân 3.52 3.94 0.89 (0.80, 0.998) 0.047 Đột quỵ, tắc mạch, tử vong 4.49 5.04 0.89 (0.81, 0.98) 0.019 Nhồi máu cơ tim 0.53 0.61 0.88 (0.66, 1.17) 0.37 Granger CB, et al. NEJM 2011; 365:981-992
47. ARISTOTLE Tính an toàn Apixaban Warfarin Hazard Ratio P- Biến cố (%/năm) (%/năm) (95% CI) value Chảy máu chính theo < 2.13 3.09 0.69 (0.60-0.80) ISTH 0.001 < Chảy máu nội sọ 0.33 0.80 0.42 (0.30-0.58) 0.001 Mức độ trầm trọng theo < 0.52 1.13 0.46 (0.35-0.60) GUSTO 0.001 Chảy máu tiêu hóa 0.76 0.86 0.89 (0.70-1.15) 0.37 Granger CB, et al. NEJM 2011; 365:981-992
48. ARISTOTLE: Apixaban Chứ ận Đột quỵ, tắc mạch Chảy máu lớn Tần suất biến cố/năm biến suất Tần Mức lọc cầu thận theo Cockcroft-Gault eGFR mL/min Hohnloser SH, et al. EHJ 2012 (epub August 29)
49. Pha III: Thiết kế nghiên cứu Rung nhĩ trên ĐTĐ 2 MÙ ĐÔI Lựa chọn ngẫu nhiên theo 1. CHADS2 2-3 đối với 4-6 GIẢ DƯỢC KÉP R 2. Sự thanh thải thuốc Liều thấp Liều cao Warfarin kiểm Edoxaban 30 mg/ngày Edoxaban 60 mg/ngày soát hiệu quả (n ≈ 7000) (n ≈ 7000) (n ≈ 7000) Median Duration of Follow-up 24 Months Mục tiêu chính Edoxaban hiệu quả tương tự như Warfarin DỰA THEO Mục tiêu chính = Đột quỵ hoặc tắc mạch hệ thống SỰ KiỆN Mục tiêu phụ = Đột quỵ hoặc tắc mạch hệ thống, hoặc tử vong do tim mạch Tính an toàn = chảy máu lớn, chức năng gan Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41
50. Những nghiên cứu quan trọng về RN ểm cơ bản RE-LY ARISTOTLE ENGAGE AF-TIMI 48* ROCKET-AF (Dabigatran) (Apixaban) (Edoxaban) (Rivaroxaban) Tổng số BN 18,113 18,201 21,105 14,264 Tuổi (năm) 72 ± 9 70 [63-76] 72 [64-77] 73 [65-78] Giới nữ 36% 35% 38% 40% Điểm CHADS2 ≥3 32% 30% 52% 87% Kháng VTK 50% 43% 41% 38% RN kịch phát 33% 15% 25% 18% TS đột quỵ/TBTQ 20% 19% 18% / 12% 55% Đái đường 23% 25% 36% 40% TS suy tim 32% 35% 56% 62% Tăng huyết áp 79% 87% 90% 91% Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-51 Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365:883-91 * Số liệu ban đầu Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365:981-92 Gồm cả tiền sử tắc mạch hệ thống Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41
51. Những nghiên cứu quan trọng về RN Các kết quả chính RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE Thuốc Liều dùng (mg) Dabigatran Rivaroxaban Apixaban 110 x 2 150 x 2 20 mg /ngày 5 mg /ngày Không kém ITT : Không kém hơn Đột quỵ + tắc mạch Tốt hơn Tốt hơn hơn Đang điều trị: tốt hơn Chảy máu nội sọ Tốt hơn Tốt hơn Tốt hơn Tốt hơn Chảy máu Thấp hơn Tương tự Tương tự Thấp hơn Tử vong Tương tự P = 0.051 Tương tự Tốt hơn: P = 0.047 Đột quỵ tắc mạch Tương tự Thấp hơn Tương tự Tương tự TTR trung bình 64% 55% 62% Dừng thuốc 21% 23% 23% Rút khỏi ng/cứu 2.3% 8.7% 1.1% TTR = Tỷ lệ thời gian trong khoảng trị liệu
52. Hiệu quả của các thuốc chố ới Đột quỵ, tắc mạch Đột quỵ do tắc mạch hoặc không xác định 13% Đột quỵ do chảy máu 55% Ủng hộ thuốc mới Ủng hộ Warfarin The American Journal of Cardiology Volume 110, Issue 3 2012 453 - 460
53. ộ an toàn của các thuốc chố ới Chảy máu lớn Chảy máu nội sọ 51% Chảy máu tiêu hóa GI Ủng hộ thuốc mới Ủng hộ Warfarin The American Journal of Cardiology Volume 110, Issue 3 2012 453 - 460
54. ải pháp chố ối ư Mặc dù kháng vitamin K vẫn tiếp tục được sử dụng, các thuốc chống đông thế hệ mới được nhiều hiệp hội y khoa đánh giá là giải pháp chống đông tối ưu để điều trị dự phòng đột quỵ cho bênh nhân rung nhĩ : → Cập nhật khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu 2012 về RN → Khuyến cáo 2012 của ACCP → Khuyến cáo của Hội Tim mạch Canada về RN
55. Lựa chọn thuốc chống đông RUNG NHĨ Có RN do bệnh van tim* Không (RN không do bệnh van tim) Có < 65 tuổi và RN vô căn (gồm cả phụ nữ) Không Đánh giá nguy cơ đột quỵ CHA2DS2-VASc 0 1 ≥2 CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG Đánh giá nguy cơ chảy máu (Điểm HAS-BLED) xem xét các trị số sinh học, và chọn lựa của bệnh nhân Không điều trị Thuốc chống Kháng VTK chống đông đông mới Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719-47
56. Khuyến cáo 2012 của Hội Tim mạch Châu Âu cập nhật về Đặc điểm Nhóm/loại CHA2DS2-VASc = 0 Không điều trị chống đông I B Kháng vitamin K (INR 2-3) HOẶC CHA DS -VASc = 1 IIa A 2 2 Dabigatran / Rivaroxaban / Apixaban (Favored) được khuyến cáo, trừ khi chống chỉ định Bệnh nhân nữ: < 65 tuổi + RN vô căn CHA DS -VASc = 1 2 2 Không điều trị chống đông IIa B Kháng vitamin K (INR 2-3) HOẶC Dabigatran / Rivaroxaban / Apixaban CHA DS -VASc ≥ 2 I A 2 2 . Được khuyến cáo, dựa trên sự đánh giá (Favored) về nguy cơ chảy máu, và sự lựa chọn của bệnh nhân. Nếu BN từ chối sử dụng mọi thuốc chống đông, cần cân nhắc chỉ định dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu với liều phối hợp aspirin 75–100 mg và clopidogrel 75 mg hàng ngày (nếu nguy cơ chảy máu thấp), hoặc kém hiệu IIa B quả hơn: aspirin 75–325 mg hàng ngày
57. Khuyến cáo 2012 của Hội Tim mạch Châu Âu cập nhật về Nhóm/ Khuyến cáo Loại Khi không thể sử dụng kháng VTK chỉnh liều trên BN RN có chỉ định dùng thuốc chống đông do khó khăn giữ trong khoảng điều trị, có các tác dụng phụ của kháng VTK, hoặc không thể tham gia theo dõi INR, một trong các thuốc chống đông mới, hoặc là: I B Thuốc ức chế thrombin trực tiếp (dabigatran); hoặc Một thuốc ức chế FXa đường uống (rivaroxaban, apixaban*) được khuyến cáo Khi có chỉ định điều trị chống đông, 1 thuốc chống đông mới được khuyến cáo, hoặc là: Thuốc ức chế thrombin trực tiếp (dabigatran); hoặc IIa A Một thuốc ức chế FXa đường uống (rivaroxaban, apixaban*) (Favored) nên được cân nhắc hơn là kháng VTK chỉnh liều (INR 2–3) cho hầu hết các bệnh nhân bị RN không do van tim, dựa trên lợi ích lâm sàng chung của họ
58. Khuyến cáo 2012 của Hội Tim mạch Châu Âu cập nhật về Nhóm/ Khuyến cáo Loại Khi dùng dabigatran, nên cân nhắc liều 150 mg 2 lần/ngày cho hầu hết các bệnh nhân so với liều 110 mg 2 lần/ngày, liều thấp được khuyến cáo cho: • BN ≥80 tuổi • Sử dụng đồng thời với các thuốc có tương tác (vd: IIa B verapamil) • Nguy cơ xuất huyết cao (điểm HAS-BLED ≥3) • Suy thận trung bình (CrCl 30–49 mL/ph) Khi sử dụng rivaroxaban, nên cân nhắc liều 20 mg/ngày cho hầu hết các bệnh nhân so với liều 15 mg/ngày, liều thấp được khuyến cáo sử dụng cho những bệnh nhân có: IIa C •Nguy cơ xuất huyết cao (HAS-BLED ≥3) •Suy thận trung bình (CrCl 30–49 mL/ph)
59. Khuyến cáo 2012 của Hội Tim mạch Châu Âu cập nhật về Nhóm/ Khuyến cáo Loại Đánh giá chức năng thận lúc ban đầu và thường xuyên sau đó (bằng CrCl) được khuyến cáo cho BN sau khi họ bắt đầu sử IIa B dụng bất kỳ thuốc chống đông mới nào. Nên đánh giá chức năng thận mỗi năm nhưng thường xuyên hơn, CrCl 2-3 lần/năm ở những BN suy thận trung bình Các thuốc chống đông mới (dabigatran, rivaroxaban, và apixaban) không được khuyến cáo trên những bệnh nhân bị III A suy thận nặng (CrCl <30 mL/min)
60. Cân nhắc lợi ích và nguy cơ chảy máu Chảy máu Tắc mạch
61. ểm HAS-BLED đánh giá nguy cơ chảy máu Đặc điểm lâm sàng Điểm Hypertension (THA với HA max > 160 mmHg) 1 Abnormal renal or liver function (Rối loạn c/n gan, thận) 1 + 1 Stroke (Đột quỵ) 1 Bleeding (Chảy máu) 1 Labile INRs (INR không ổn định) 1 Elderly (Tuổi > 65) 1 Drugs or alcohol (Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu 1 + 1 cầu, kháng viêm non steroit hoặc rượu) Điểm tối đa 9 Pisters R, et al. Chest. 2010;138:1093-1100.
62. Tỉ lệ chảy máu cao liên quan với điểm số HASBLED cao (p có xu hướng <0.001) Tỷ lệ chảy máu cộng dồn* theo thang điểm HAS-BLED 10 HAS-BLED 8 Điểm 7 Điểm 6 6 Điểm 5 Điểm 4 Điểm 3 4 Điểm 2 Điểm 1 Tỷ lệ cộng dồn (%) dồn cộng lệ Tỷ 2 Điểm 0 0 0 100 200 300 Ngày từ lúc xuất viện *Non-OAC cohort Olesen J et al. J Thromb Haem 2011
63. Khuyến cáo 2012 của Hội Tim mạch Châu Âu cập nhật về Nhóm/ Khuyến cáo Loại Đánh giá về nguy cơ chảy máu được khuyến cáo khi kê đơn 1 thuốc I A chống đông (dù là với kháng VTK, thuốc chống đông mới, Aspirin/Clopidogrel hoặc Aspirin) Điểm HAS-BLED nên được dùng để đánh giá nguy cơ chảy máu, với IIa A HAS-BLED≥3 cho thấy “nguy cơ cao” và do đó cần thận trọng và thường xuyên theo dõi sau khi bắt đầu chống huyết khối, dù với thuốc chống đông hoặc thuốc kháng tiểu cầu. Nên xử trí các yếu tố có thể điều chỉnh cho biến chứng chảy máu (vd: huyết áp không kiểm soát, INRs không ổn định nếu BN dùng kháng IIa B VTK, các thuốc sử dụng đồng thời, rượu, ) Nên dùng điểm HAS-BLED để xác định các yếu tố chảy máu có thể điều chỉnh, nhưng không nên sử dụng nó đơn thuần để lọai bỏ liệu pháp điều trị chống đông IIa B Nguy cơ chảy máu nặng với thuốc kháng tiểu cầu IIa B (Aspirin/Clopidogrel hoặc Aspirinđơn trị đặc biệt với BN lớn tuổi) nên được xem xét tương tự như với thuốc chống đông
64. ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI - Betaloc ZOK 50mg X 1viên/ngày. - Pradaxa 150mg X 2viên/ngày. - Zestril 5 mg x 1 viên/ngày - Tanakan 40mg X 2viên/ngày.
65. KẾT LUẬN • Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp phổ biến nhất trong tim mạch • Dự phòng bằng chống đông là điều trị duy nhất được chứng minh là giảm tỷ lệ tử vong ở BN rung nhĩ (26 %) • Các thuốc chống đông thế hệ mới có độ an toàn cao hơn, hiệu quả hơn, và thuận tiện hơn. Các nghiên cứu lâm sàng chứng tỏ có giảm tỷ lệ chảy máu nội sọ và tử vong do chảy máu, so với thuốc chống đông kháng vitamin K.
66. KẾT LUẬN (tiếp) • Các nghiên cứu lâm sàng về dự phòng chống đông ở BN rung nhĩ cho thấy các thuốc chống đông mới ít nhất cũng có hiệu quả tương đương, và trong một số trường hợp, tốt hơn kháng vitamin K • Kháng vitamin K vẫn còn tiếp tục được sử dụng vì tính hiệu quả, giá cả thấp, và đã được công nhận trong thời gian dài.
67. Xin ch©n thµnh c¶m ¬n! @ Tunglam garden