Bài giảng Sai sót trong sử dụng thuốc (Chuẩn bị và thực hiện) - Nguyễn Hương Thảo

Nội dung text: Bài giảng Sai sót trong sử dụng thuốc (Chuẩn bị và thực hiện) - Nguyễn Hương Thảo

1. 5/16/2015 RUG1 Sai sót trong sử dụng thuốc (Chuẩnbị & Thựchiện) TS. NguyễnHương Thảo BM Dược Lâm Sàng, Khoa Dược, ĐHYD Tp HCM Tp Hồ Chí Minh, 18-19/05/2015 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Nội dung ƒ Giới thiệu về sử dụng thuốc an toàn ƒ Định nghĩa sai sót trong sử dụng thuốc ƒ PP nghiên cứu ƒ Các yếu tố ảnh hưởng đến sai sót ƒ Cải thiện/phòng ngừa sai sót Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 1
2. 5/16/2015 Giới thiệu Case 1 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Giới thiệu Case 2 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 2
3. 5/16/2015 Giới thiệu Case 3 Mộtembé2 tuầntuổi (2 kg), đượcchothở oxy và tiêm truyền morphine liên tục. Bác sĩ tậpsự kê thêm 1 liều morphin 0.7 mg (35 microgram/kg). Điềudưỡng chuẩnbị thuốc, có kiểm tra kép vớimột đồng nghiệp khác. Sau đó, nhậnraliềucầnchuẩnbị là 0,07 mg morphine (không phải 0,7 mg). Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Giới thiệu Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 3
4. 5/16/2015 Giới thiệu Hậu quả ƒ Tổnhạichobệnh nhân ƒ Kéo dài thờigiannằmviện ƒ Cần thêm thuốc / xét nghiệm để điều trị độc tính/TDP ƒ Bệnh nhân mấtniềm tin vào hệ thống y tế Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Các biến cố không mong muốn do sử dụng thuốc (Adverse drug events/ADEs) ƒ Các NC ở USA, Australia, UK, Denmark ƒ 3-17% BN gặp phải 1 ADE / BV ƒ Khoảng ½ ADEs có thể phòng ngừa ƒ Khoảng 20% ADEs liên quan đến sử dụng thuốc Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 4
5. 5/16/2015 Giới thiệu Sai sót trong Bệnh gây ra Adverse drug sử dụng thuốc do thuốc / reactions điều trị Adverse drug events Dean Franklin et al. 2005 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Thuật ngữ Thuật ngữ Adverse drug reaction Tác dụng không mong muốn (TDP) Adverse event Biến cố không mong muốn Medication error/incident Sai sót trong sử dụng thuốc Adverse drug event Biến cố không mong muốn lq thuốc Drug related problems Những vấn đề liên quan đến thuốc Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 5
6. 5/16/2015 Quá trình sử dụng thuốc Sử dụng thuốc Kê toa Sao chép Phân phối / bệnh nhân Lucian, David (1995, 39% 12% 11% 38% ICU) 6ms, Prospective Ross, 2000 21% 20% 59% NICU, PICU 5ys, Retrospective Krahenbuhl-Melcher 16.5% 11% 53% (2007) 15ys, Review Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Giới thiệu ƒ Gđ sử dụng thuốcchobệnh nhân: quan trọng!? -Cơ hội phát hiện/ ngăn chặn/ sửa chữa: ít - Ảnh hưởng trực tiếp lên bn -Ítđược quan tâm - Trong khu vực / VN: vài nghiên cứu Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 6
7. 5/16/2015 Định nghĩa sai sót trong sử dụng thuốc (Medication errors) ƒ Tự định nghĩa? ƒ Định nghĩa / trong các nghiên cứu? Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Định nghĩa 1. Các tiêu chí mang tính chấtngụ ý dựatrênđánh giá của các chuyên gia 2. Các tiêu chí cụ thể Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 7
8. 5/16/2015 Định nghĩa: Sai sót trong sử dụng thuốc là bất cứ sai sót nào xuất hiện trong quá trình kê toa, phân phối hay thực hiện thuốc trên bệnh nhân. (Bates et al. 1995; Kaushal et al, 2001) sai sót xuất hiện trong bất kỳ giai đoạn nào của quá trình phân phối thuốc cho dù có xảy ra hậu quả bất lợi hay không. (van den Bemt et al. 2000) Đặc điểm: • Sai sót là sai lệch của quá trình • Không nhất thiết là gây hại • Vòng lẩn quẩn: “an error is an error” Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Định nghĩa: “Sai sót trong sử dụng thuốc là một tình huống có thể phòng ngừa được mà có thể gây ra hay dẫn đến việc dùng thuốc không hợp lý hay gây tổn hại cho bệnh nhân khi thuốc được sử dụng bởi nhân viên y tế, bệnh nhân hay người tiêu dùng” National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) Đặc điểm: •Cóthể phòng ngừa •Sử dụng không hợplý • Không nhấtthiết là gây hại Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 8
9. 5/16/2015 Định nghĩa 1. Các tiêu chí mang tính chấtngụ ý dựatrênđánh giá của các chuyên gia 2. Các tiêu chí cụ thể Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care ĐN sử dụng các tiêu chí cụ thể ƒ Thường tập trung vào một giai đoạn của quá trình sử dụng thuốc, như: kê toa, thực hiện thuốc Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 9
10. 5/16/2015 Định nghĩa ƒ Sai sót trong sử dụng thuốc là sự khác biệtgiữa thuốcsử dụng trên bệnh nhân với: -Thuốc/ chỉ định trong toa bác sĩ - Chính sách / quy định củabệnh viện -Hướng dẫncủanhàsảnxuất. ƒ Bao gồmnhững sai sót xuấthiện trong giai đoạn chuẩnbị và sử dụng thuốctrênbn Dean 1999; Taxis, Barber 2004; Chua, Chua & Omar 2010; Nguyen et al. 2013 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Định nghĩa - Không đúng thuốc - Không đúng liều Chuẩnbị - Không đúng dạng bào chế - Thuốchỏng -Kỹ thuậtchuẩnbị thuốc không đúng -Bỏ sót - Thuốc không đượcchỉđịnh Thựchiện - Không đúng thời điểm -Kỹ thuậtthựchiệnthuốc không đúng Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 10
11. 5/16/2015 Phân loại Chuẩn bị Không đúng thuốc Thuốc được chuẩn bị khác với thuốc được chỉ định Không đúng liều Liều chuẩn bị nhiều / ít hơn liều chỉ định Không đúng dạng Dạng bào chế được chuẩn bị khác với dạng được chỉ định bào chế Thuốc hỏng Thuốc quá hạn dùng hay bị hỏng (vật lý / hóa học) do bảo quản không đúng Kỹ thuật chuẩn bị Chuẩn bị thuốc không đúng quy trình / kỹ thuật thuốc không đúng (vs hướng dẫn / nhà sản xuất; quy định / bệnh viện) Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Phân loại Sử dụng thuốc/bn Bỏ sót Thuốc được chỉ định nhưng không được dùng cho bn Thuốc không được Cho bệnh nhân dùng một thuốc không có trong toa bác sĩ chỉ định Không đúng thời Cho bệnh nhân dùng thuốc vào một thời điểm khác với thời điểm điểm ghi trong trong toa Kỹ thuậtthựchiện Dùng thuốc cho bệnh nhân không đúng quy trình / kỹ thuật thuốc không đúng (tốc độ tiêm thuốc, tương kỵ, đường dùng, liều dùng) Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 11
12. 5/16/2015 Ví dụ 1000mg 10ml Cefoperazone /Sulbactam 2000mg, 3.4ml of normal saline TMC (3-5min), 8PM IV / 1minute 5:50PM Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Sai sót trong sd thuốc trên TG Nghiên cứu Đường dùng thuốcTỷ lệ sai sót Taxis and Barber IV 49% (45 - 54%) (2003), UK Han et al. IV infusions 18% (2005), Australia Barker and Flynn All routes 19% (2002), USA Chua & Tea All routes 11.4% (9.5 - 13.3%) (2009), Malaysia Nguyen et al. PO & IV 37.7% (36.4 - 38.9%) (2013), VN Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 12
13. 5/16/2015 PP phát hiện ƒ Tự báo cáo (Anonymous self report) ƒ Báo cáo sự cố (Incident reports) ƒ Phân tích sự cố (Critical incident technique) ƒ Kiểm tra HSBA /HS sử dụng thuốc(Chart review) ƒ Quan sát trựctiếp (Direct observation) Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care PP phát hiện Diễn giải Ưu điểm Nhược điểm Tự báo cáo Người chứng -Rẻ Chỉ được báo kiến (nhưng - Tránh lo lắng bị cáo khi nhận không liên quan) kỷ luật thức được sai sót Báo cáo BC chính thức -Rẻ -Tỷ lệ sai sót sự cố (văn bản, - Cho thấy xu thấp hơn thực tế không ẩn danh, hướng của toàn -Sợ bị phạt do bv yêu cầu) bv Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 13
14. 5/16/2015 PP phát hiện Diễn giải Ưu điểm Nhược điểm Phân tích - Phân tích sâu Thông tin chủ Phụ thuộc sự cố từng sự cố quan từ những vào trí nhớ (quan sát/pvấn ) cá thể có liên - Tìm nguyên quan nhân Kiểmtra - ĐD được đào Tỷ lệ ss cao hon Thường tập HSBA tạo pp tự báo cáo trung vào khi có /HS sử -Kiểm tra toa tổnhạitrênbn dụng thuốc thuốc / KQ xét do ss nghiệm / phiếu sd thuốc Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care PP quan sát (trực tiếp) ƒ “Gold standard“ / NC sai sót trong chuẩn bị và sử dụng thuốc trên BN ƒ Sự hiện diện của người quan sát ảnh hưởng trên sai sót? (Dean et al. AmJHealth-Syst Pharm 2001) ƒ Lưu ý về mặt PP: ƒ Đào tạo người quan sát (reliability/validity) ƒ Quan sát liên lục / mẫu quan sát phải đại diện Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 14
15. 5/16/2015 PP quan sát (trực tiếp) ƒ Vấn đề Y đức / NC ƒ Chấp thuận của người tham gia - Từ ‘sai sót’ - Lý do nghiên cứu(đơngiản) ƒ Cấp cứu? ƒ Sai sót nguy hiểm? Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Phương pháp: Quan sát (trực tiếp): 6 Khoa/2 BV ƒ Giớithiệu / xin phép đi theo điềudưỡng / y tá ƒ Giải thích lý do quan sát ƒ Quan sát/ghi nhận quá trình chuẩnbị / cho bn sử dụng thuốc ƒ So sánh với toa / quy trình BV Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 15
16. 5/16/2015 Ý nghĩa lâm sàng 4 nhân viên y tế:1BS, 1ĐD, 2DS 012345678910 No harm Death Minor Moderate Severe Clinically relevant Source: Dean, Barber (1999) Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Kết quả (3.5%) (34.2%) 2060 # 8% (39.1%) (Keers et 3211 al. 2013) (1.4%) Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 16
17. 5/16/2015 Kết quả (1.8%) (2.3%) (15.7%) (23.5%) Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 5/16/2015mm-dd-yy | 34 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 17
18. 5/16/2015 5/16/2015mm-dd-yy | 35 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 5/16/2015mm-dd-yy | 36 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 18
19. 5/16/2015 Các yếutốảnh hưởng Defences Error Latent Active producing conditions failures conditions Accident Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care % đồng ý Yếutố chủ quan của điềudưỡng Không nắm đủ thông tin về thuốc. 48,7 Quên hay vô tình mắc lỗi trong các bước. 46,9 Chưa nhận thức được hay đánh giá chưa đầy đủ việc tuân thủ 30,8 các bước. Mệt mỏi và kiệt sức. 48,2 Thuốc Tên và hình dáng thuốcgiống nhau. 51,3 Nhãn, bao gói của dược phẩm kém chất lượng, hỏng 46,9 Môi trường làm việc Công việc quá nhiều hay căng thẳng. 67,9 Nhầm lẫn trong truyền y lệnh. 37,5 Điều dưỡng không được đào tạo đầy đủ về trang thiết bị 16,5 Chậm trễ trong cấp phát thuốc từ khoa Dược. 57,1 Giao tiếp giữa bn và điều dưỡng chưa tốt. 25,9 Pharmacotherapy & 38 Pharmaceutical Care 19
20. 5/16/2015 Các yếu tố ảnh hưởng Sai sót Định nghĩaVídụ Mistake Không biếtTiêmtruyền nhanh vancomycin Dẫn đếnhạ huyếtáp Tiêm nướccất vs vaccin Slips and lapses Biết, Lấy nhầm ống tiêm nhưng quên Nhầm vaccin/thai phụ Violation Không làm theo Tiêm TM chậm nhanh hơn quy trình/ quy quy định (< 3 - 5 phút) định Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Các yếu tố ảnh hưởng Actrapid (L) / Mixtard (R) KCl (L) / MgSO4 (R) (fast-acting) (fast/long-acting) Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 20
21. 5/16/2015 Các yếu tố ảnh hưởng Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Các yếu tố ảnh hưởng Ngày Day Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat Total Obs. 317 327 237 240 298 270 284 1973 Error 89 124 66 81 78 74 76 588 Rate 28.1 37.9 27.8 33.8 26.2 27.4 26.8 29.8 (%)* * P=0.01 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 21
22. 5/16/2015 Các yếu tố ảnh hưởng Đường dùng Route PO Injection Observation 1404 477 Error 231 278 Rate (%)* 16.5 58.3 * P=0.00 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Yếu tố ảnh hưởng Oral Intravenous Simple Complex Simple Complex 10.5% 14.6% 53.9% 90.2% Generalized Linear Model-GLM Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 22
23. 5/16/2015 Quy trình sử dụng thuốctiêm 1. Lấy 2. Lấy 3. Hoàn 4. Kiểm tra thuốc dung môi nguyên bệnh nhân (5%) (7%) (31%) (0,1%) 8. Kiểmtra 7. Kiểm tra 6. Kiểmtra 5. Kiểm tra cannula liều đường dùng dịứng (5%) (4%) (0,5%) (15%) 9. Đẩykhí 10. Tiêm 12. Ký tên khỏibơm 11. Rửa 12. Ký tên tiêm thuốc cannula (1%) (22%) (6%) (5%) McDowell et al., 2010 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Cải thiện / phòng ngừa sai sót? ƒ Cải thiện năng lực của nhân viên y tế ƒ Thay đổi môi trường làm việc ƒ Thay đổi / đề cao văn hóa an toàn (safety culture) Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 23
24. 5/16/2015 Đề xuất phòng ngừa/giảm thiểu sai sót % đồng ý Theo dõi tuân thủ “5 Đúng” 85,7 Cung cấp quy trình hướng dẫnchuẩnbị và sử dụng thuốc 55,4 Chuẩnbị và sử dụng thuốccho1bnbởi1ĐD 45,1 Thường xuyên đào tạovề chuẩnbị và sử dụng thuốc 44,2 Tăng cường tiếpcậnvàcậpnhật thông tin thuốc 25,9 Bổ sung thêm điềudưỡng 22,3 Áp dụng hệ thống ra đơnbằng máy tính 6,7 Cảithiệngiaotiếpgiữa các nhân viên y tế 5,8 Nâng cao hiểubiếtcủa bn, tăng cường giao tiếpgiữabnvàĐD 4,9 Khoa Dược nên chuẩnbị thuốctiêmtruyền nguy cơ sai sót cao 4 Đề xuất khác Pharmacotherapy0,5 & Pharmaceutical Care AMIKAYE – BIODACYNA 500mg 2ml (Amikacin sulfat 500mg) Dạng bào chế: Dung dịch Đường dùng: Truyềntĩnh mạch Dung môi và NaCl 0.9% 100ml cách pha Hướng dẫn sử Truyềntĩnh mạch trong 30-60phút dụng Tương kỵ với nhiều thuốc Bảo quản Dung dịch đã pha ổn định trong 24h (nhiệt độ 2-8) Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 24
25. 5/16/2015 Hướng dẫn: Digoxin Heparin Cefepim Albumin Dopamin Amikacin I: tương kỵ Cefazolin Ceftazidim Furosemid Dobutamin Bromhexin C: thích hợp Clorid Calci Clindamycin Esomeprazol Ciprofloxacin Hydrocortison Ô trống: chưa có dữ Calci gluconat liệu trinitrat Glycerin Aminoacid (amigold)Aminoacid Imipenem + Cilastatin Albumin I Amikacin ICCCIICCC I IC Aminoacid (amigold) I I CC CIC CCI I ICI Bromhexin Calci Clorid C Calci gluconat CIII Cefazolin CI Cefepim II Ceftazidim I ICC Ciprofloxacin CI C I I I CCCI I Clindamycin CICI C Esomeprazol Digoxin CCI Dobutamin I IC I CICIPharmacotherapy & Pharmaceutical Care Dopamin ICCCICC Cặptương kỵ Loại tiếp xúc Mô tả tương kỵ Nhũ dịch lipid -Midazolam (Paciflam) Qua Y-site Nhũ dịch bị phân hủy ngay lập tức Furosemid (Rodanis)-Dobutamin Qua Y-site Kết tủa ngay lập tức Ciprofloxacin-Furosemide Qua Y-site Tạo tủa khi truyền chung Aminoacid (Amigold)- Qua Y-site Tủa và mù đục trắng ngay lập tức Midazolam(Paciflam) Ciprofloxacin-Cefepim Qua Y-site Bị mờ ngay lập tức Furosemid - midazolam Qua Y-site Kết tủa ngay lập tức Noradrenalin (Levonor)-NaCl 0,9% Dung dịch Không được pha Noradrenalin với NaCl 0.9% Furosemid (Rodanis)-Vitamin C Qua Y-site Furosemid bị tủa khi dùng chung với thuốc có tính acid Piperacillin/ tazobactam (Tazocin) - Qua Y-site Kết tủa bông hình thành ngay lập tức vancomycin Vancomycin – albumin Qua Y-site Kết tủa vẫn đục ngay lập tức Morphin-Furosemid (Rodanis) Qua Y-site Tủatrắng tạo thành dưới ánh sángPharmacotherapy huỳnh quang & Pharmaceutical Care 25
26. 5/16/2015 Can thiệp ICU: Intensive Care Unit - intervention ward PSU: Post-Surgical Unit - control ward M1, M2: pre- and post-intervention measurements Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Can thiệp PS (control) ICU (Intervention) 80% 60% Relevant_post 57.9% 40% 64.1% Relevant_pre 63.9% 48.8% Minor 20% 15.0% 9.3% 9.6% 0% 3.4% Overall error P=0.904 P=0.025 Clinically relevant error P=0.132 P<0.001 Pharmacotherapy & OR = 2.60 (1.27-5.31) Pharmaceutical Care 26
27. 5/16/2015 Can thiệp Errors/Intervention ward Error type Pre % Post % Wrong drug 0.4 0.0 Wrong dosage-form 0.0 0.0 Wrong dose* 11.4 2.2 Deteriorated drug* 7.2 0.7 Wrong preparation-technique * 28.4 14.0 Omission 1.3 0.2 Unordered drug 2.1 2.7 Wrong administration-technique 44.9 46.9 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Thay đổi môi trường ƒ Sử dụng thuốc tiêm không cần qua pha chế (Ready-to-use injectables) ƒ Chuẩn bị những thuốc có nguy cơ sai sót cao tại khoa dược ƒ Sử dụng bơm tiêm, mã vạch (smart pumps, bar- coding administration) ƒ Kê toa điện tử Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 27
28. 5/16/2015 5/16/2015mm-dd-yy | 55 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Đề cao văn hóa an toàn ƒ Tăng nhận thức tại CS y tế cũng như ở tầm quốc gia về sử dụng thuốc an toàn ƒ Xây dựng hệ thống báo cáo sai sót Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 28
29. 5/16/2015 Các vấn đề? ƒ Dược sĩ lâm sàng/Hội đồng thuốc và điều trị? ƒ Hợp tác và chia sẻ trách nhiệm: ƒ Đa ngành ƒ Ủng hộ của ban lãnh đạo Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care Thank you for your kind attention Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care 29