Bài giảng Sốc phản vệ - Phan Hữu Phúc

Nội dung text: Bài giảng Sốc phản vệ - Phan Hữu Phúc

1. Sốc phản vệ TS. Phan Hữu Phúc Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi trung ương
2. Trường hợp 1  Bạn đang trực, điều dưỡng báo có 1 bệnh nhân đang truyền thuốc trên khoa hô hấp xuất hiện mẩn ngứa .
3. Trường hợp 1  Bạn nghĩ gì về tình huống này?  Bạn cần làm gì?  Những bước đầu tiên bạn cần làm?  Bạn có cần làm xét nghiệm nào không?
4. Trường hợp 1  Thông tin khi tới phòng bệnh: BN 7 tuổi, đang truyền thuốc kháng sinh ceftiaxone được 15 phút, xuất hiện mẩn ngứa toàn thân, nhịp thở 54, nhịp tim 154, HA=68/38, cảm giác tức ngực.  Bạn cần làm gì?
5. Sốc phản vệ
6. Mục tiêu  Biết nhận định sốc phản vệ  Xác định tiêu chuẩn chẩn đoán sốc phản vệ  Biết được những nguyên nhân sốc phản vệ hay gặp  Biết xử trí cấp cứu một trường hợp sốc phản vệ
7. Định nghĩa phản vệ  Phản vệ (Anaphylaxis) là tình trạng lâm sàng xuất hiện đột ngột do hậu quả của sự kết hợp kháng nguyên với các thành phần miễn dịch IgE trên bề mặt tế bào ưa kiềm và các đại thực bào gây giải phóng các chất như histamin, leukotrienes và các hoá chất trung gian khác. Hậu quả của tình trạng này là tăng tính thấm thành mạch, giãn mạch, co thắt các cơ trơn tiêu hoá, hô hấp gây ra bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ.
8. Phản vệ và phản ứng dạng phản vệ  Phản vệ (anaphylaxis) là phản ứng mẫn cảm toàn thân nặng đặc. Bệnh nhân đã có tiếp xúc trước với kháng nguyên. Sốc phản vệ qua trung gian IgE làm đại bào (mast cell) mất hạt, gây phóng thích chất trung gian hóa học (histamin, kinin, leucotriene).  Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reaction) xảy ra không qua trung gian IgE và không cần có tiếp xúc nhậy cảm trước, với biểu hiện lâm sàng tương tự như phản vệ.
9. Phản ứng dạng phản vệ  Các loại phản ứng dạng phản vệ gồm:  Mất hạt của đại bào không qua trung gian IgE, xảy ra với thuốc cản quang, thuốc phiện, thuốc dãn cơ.  Phản ứng bổ thể, xảy ra khi truyền máu và các chế phẩm máu.  Phản ứng với thuốc kháng viêm không steroids do tạo tổng hợp leukotriene từ prostaglandines.  Vô căn .  Hiện nay, do triệu chứng và cách điều trị sốc tương tự nên dùng từ sốc phản vệ cho cả hai phản ứng qua IgE hay không qua IgE.
10. Am Fam Physician 2003
11. Thực tế . Hầu hết các trường hợp sốc phản vệ đều được các bác sỹ khoa cấp cứu- hồi sức xử trí, chứ không phải các bác sỹ CK dị ứng!
12. “ Phản vệ là một phản ứng nguy hiểm, dẫn tới nhiều biểu hiện triệu chứng lâm sàng, khởi phát nhanh và có thể dẫn tới tử vong, thường do các phản ứng dị ứng, nhưng cũng có thể không dị ứng ”
13. Nguyên nhân  Thuốc: Thuốc kháng sinh, đặc biệt là penicilline và các kháng sinh cùng nhóm Thuốc trong gây mê, gây tê Thuốc cản quang, vitamin C .  Máu và các chế phẩm máu, vaccine, kháng huyết thanh  Côn trùng: nọc ong, nhện, bò cạp  Cao su: latex  Thức ăn: trứng, cá biển, cua tôm, sữa, đậu phộng, đậu nành, trái cây nhập (phản ứng chéo với latex), bột ngọt
14. Nguyên nhân do thức ăn Clin Pediatr 2013
15. Lâm sàng  Biểu hiện cấp tính đe dọa tính mạng  Dấu hiệu lâm sàng đa dạng: suy hô hấp và suy tuần hoàn là biểu hiện đáng lo ngại  Phản ứng xuất hiện càng nhanh, tiên lượng càng nặng  Thường xuất hiện triệu chứng ngay sau vài phút tiếp xúc dị nguyên, nhưng đôi khi xuất hiện muộn (sau 30 phút hoặc muộn hơn)  Có thể xuất hiện phản vệ muộn hay hai pha (biphasic): thường xuất hiện lại dấu hiệu nặng sau 1- 72 giờ (thường trong vòng 10 h) sau lần nặng ban đầu
16. Các biểu hiện lâm sàng phản vệ Các cơ quan Các biểu hiện lâm sàng Toàn thân/CNS Vật vã, kích thích, lơ mơ, li bì, ngủ gà, giảm ý thức Da/niêm mạc Mẩn ngứa, mày đay, phù nề niêm mạc, nóng bừng Đường hô hấp Thở rít, khàn tiếng, phù thanh môn, hầu họng, phù trên nề môi lưỡi, hắt hơi, chảy mũi, tắc nghẽn đường hô hấp trên Đường hô hấp Ho, khó thở, co thắt phế quản, thở nhanh,suy hô dưới hấp Tim mạch Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, chóng mặt, ngất, loạn nhịp, vã mồ hôi, xanh tái, tím, ngừng tim Tiêu hóa Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau quặn bụng
17. Clin Pediatr 2013
18. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc phản vệ 2006  American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI);  American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI);  Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology; Chẩn đoán sốc phản vệ khi có bất kỳ 1 trong 3 tiêu chuẩn sau đây: J Allergy Clin Immunol 2010
19. Tiêu chuẩn 1  Khởi phát cấp tính (vài phút tới vài giờ) với các biểu hiện ở da, niêm mạc, hoặc cả hai (mẩn ngứa, nóng bừng, phù nề môi, lưỡi, hầu họng) VÀ CÓ ÍT NHẤT 1 TRONG CÁC DẤU HIỆU SAU  Biểu hiện hô hấp (vd; khó thở, khò khè/co thắt phế quản, thở rít, giảm PEF, thiếu ô xy)  Hạ huyết áp hoặc các dấu hiệu của thiếu máu các cơ quan (vd: giảm trương lực cơ, ngất, mất trương lực)
20. Tiêu chuẩn 2  Có hai hoặc nhiều hơn những biểu hiện sau đây và xuất hiện nhanh (vài phút tới vài giờ) sau khi tiếp xúc với chất có thể là dị nguyên với người đó:  Biểu hiện ở da và niêm mạc (eg, mẩn ngứa, nóng bừng, phù nề lưỡi, môi, mang hầu)  Biểu hiện hô hấp (eg, khó thở, khò khè/co thắt phế quản, thở rít, giảm PEF, thiếu ô xy)  Hạ huyết áp hoặc các dấu hiệu của thiếu máu các cơ quan (vd: giảm trương lực cơ, ngất, mất trương lực)  Các triệu chứng tiêu hóa dai dẳng (eg, đău quặn bụng, nôn)
21. Tiêu chuẩn 3  Hạ huyết áp nhanh (vài phút tới vài giờ) sau khi tiếp xúc với dị nguyên đã biết trước với người đó.  Trẻ em và nhũ nhi: Huyết áp tâm thu thấp (theo tuổi) hoặc giảm >30% HA tâm thu  Người lớn: Huyết áp tâm thu 30% so với HA lúc bình thường  Hạ huyết áp tâm thu ở trẻ em khi HA <70 mm Hg ở trẻ từ 1 tháng tới 1 tuổi, thấp hơn (70 mm Hg + [2 × tuổi]) với trẻ từ 1 tới 10 tuổi và <90 mm Hg với trẻ từ 11 tới 17 tuổi.
22. Chẩn đoán phân biệt • Trụy mạch, ngất (vasovagal-neurocardiogenic) • Các trường • Hạ huyết áp tư thế • Hội chứng nóng bừng mặt • Rối loạn tâm lý (Cơn sợ hãi, rối loạn thanh âm) • Phù mạch (vd phù mạch do di truyền ) • Các nguyên nhân gây sốc khác (vd sốc tim) • Các tình trạng rối loạn tim mạch, hô hấp khác
23. Xử trí cấp cứu  Ngừng ngay dị nguyên (nếu đang tiếp xúc)  Tiêm Adrenaline ngay  Đặt bệnh nhân đầu thấp  Đánh giá bệnh nhân theo trình tư A B C
24. ADRENALINE  Dung dịch 1: 1000 (1mg/ml)  Liều: Người lớn: 0.2-0.5 mg Trẻ em: 0.01 ml/kg, tối đa 0.3 mg  Tiêm bắp, vào mặt trước bên đùi (đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh cao hơn tiêm dưới da và tiêm cơ delta)  Không khuyến cáo tiêm dưới da  Nhắc lại mỗi 5 -15 phút nếu cần thiết tùy theo đáp ứng của liều trước đó
25. Adrenaline  Tác dụng trên cả receptors β1, β2 và α ở tim và cơ trơn mạch máu.  Tác dụng α gây co mạch, tăng sức cản mạch hệ thống, giảm tình trạng phù mạch và mẩn ngứa  Tác dụng β: tăng sức co bóp cơ tim, tăng nhịp tim, làm tăng cung lượng tim  Tác dụng β2: giãn phế quản, làm giảm giải phóng các chất trung gian gây viêm từ mast cells và bạch cầu ưa kiềm  Phối hợp các tác dụng làm đảo ngược tiến triển của phản ứng phản vệ, cải thiện tình trạng hô hấp, tuần hoàn và các dấu hiệu ngoài da
26. Adrenaline  Khi nào nên sử dụng Adrenaline đường tĩnh mạch cho bệnh nhân sốc phản vệ?
27. Adrenaline Do nguy cơ loạn nhịp, chỉ định adrenaline tĩnh mạch khi:  Cấp cứu ngừng tuần hoàn  Hạ huyết áp dai dẳng dù đã nhắc lại vài liều tiêm bắp và truyền dịch nhanh  Nên truyền tĩnh mạch liên tục liều từ 0.1- 1 mcg/kg/phút, điều chỉnh liều theo huyết áp  Cần theo dõi liên tục huyết động và nhịp tim
28. Cấp cứu ngừng tuần hoàn do sốc phản vệ  Xử lý theo phác đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn  Vô tâm thu  Mất mạch còn điện tim
29. Điều trị phối hợp . Kiểm soát đường thở . Thở ô xy . Bù dịch: 20 ml/kg trong trường hợp có sốc, hạ huyết áp, có thể tới 30-40 ml/giờ nếu cần . Thuốc kháng histamines và steroid KHÔNG là thuốc bắt buộc đầu tiên và KHÔNG sử dụng đơn thuần để thay thế Adrenaline
30. Điều trị phối hợp  Kháng Histamin H1: Diphenhydramine hay được dùng nhất: 1-2 mg/kg. Hoặc promethazin (Pipolphen) 0,5 – 1mg/kg TB mỗi 6 – 8 giờ  Kháng Histamine H2  Chưa có các nghiên cứu so sánh trực tiếp các thuốc nhóm này với nhau  Phối hợp kháng H1 & H2 hiệu quả cao hơn dùng kháng H1 đơn độc trong điều trị các biểu hiện da trong phản vệ  Ranitidine: 1-2 mg/kg
31. Điều trị phối hợp  Corticosteroids  Chưa có thử nghiệm có đối chứng với giả dược để đánh giá tác dụng CS trong điều trị phản vệ.  Tác dụng sau 4-6h  Có thể làm giảm xuất hiện phản vệ hai pha  Methylprednisolone: 1 mg/kg x 2 lần/ngày có thể lên tới 80 mg  Hoặc Hydrocortisone 5mg/kg/lần mỗi 4 – 6 giờ
32. Điều trị phối hợp . Nếu co thắt phế quản, khò khè xịt 5-10 xịt liên tục hoặc mỗi 20 phút hoặc khí dung salbutamol 2.5- 5mg . Nếu thở rít (stridor) do phù nề thanh quản Khí dung adrenaline, và steroid
33. Điều trị phối hợp  Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta giao cảm bị sốc phản vệ, có thể hạ huyết áp dai dẳng không đáp ứng adrenaline  Cho Glucagon 20 μg/kg to 30 μg/kg TM trong 5 phút (tối đa 1 mg) sau đó duy trì liên tục 5-15 μg/kg/phút
34. Theo dõi sau cấp cứu  Phản vệ hai pha (biphasic) có thể xuất hiện sau khi đáp ứng ban đầu từ 1-72 giờ  5-20% có phản vệ 2 pha, khoảng 3% cần xử lý cấp cứu  Nguy cơ xuất hiện hai pha: chậm tiêm adrenaline, cần > 1 liều adrenaline, biểu hiện nặng ban đầu  Cần theo dõi sát trong vòng 4-6 h đầu, chú ý trong 72 giờ  Những trường hợp có nguy cơ hai pha, cần nhập viện để theo dõi  BN cần hỗ trợ hô hấp, Adrenalin TM, Glucagon, cần nhập khoa ICU
35. LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ Paediatr Child Health 2011
36. Dự phòng sốc phản vệ  Sau khi ra viện, hướng dẫn cho tất cả bệnh nhân sốc phản vệ về cách phòng, nhận biết, và xử trí  Hỏi kỹ tiền sử dị ứng.  Tránh tiếp xúc các yếu tố nguy cơ ở các bệnh nhân có tiền sử dị ứng.  Chuẳn bị sẵn sàng hộp chống sốc.  Epi-pen
37. Bút Adrenaline (Epi-Pen) Bút epinephrine 0,15mg (hộp 15-30 kg xanh lá cây) Bút epinephrine 0,3mg > 30 kg (hộp màu vàng)
38. Cách dùng Epi-Pen
39. Tóm tắt  Phản vệ là một tình trạng nguy kịch, cần phát hiện và xử trí ngay bằng tiêm Adrenaline để tránh tiến triển nhanh tới shock  Triệu chứng lâm sàng đa dạng, biểu hiện da, niêm mạc, suy hô hấp, tuần hoàn hay gặp  Triệu chứng xuất hiện càng nhanh, tiên lượng càng nặng  Adrenaline & ô xy là biện pháp điều trị chính. Nếu nghi ngờ, tốt nhất là nên cho Adrenaline  Cần theo dõi bệnh nhân sát trong 4-6 giờ để tránh phản vệ hai pha  Có biện pháp dự phòng thích hợp
40. Tài liệu tham khảo chính  Cheng A. Emergency treatment of anaphylaxis in infants and children . A Canadian Paediatric Society Acute Care Committee, Paediatr Child Health 2011;16(1):35-40  Tang A . A Practical Guide to Anaphylaxis, Am Fam Physician 2003;68:1325- 32,1339-40.  Wagner R. Anaphylaxis in pediatric patient: optimize management and prevention. J Pediatr Health Care 2013, 27, S5-S17  Chipp BE, Update in Pediatric Anaphylaxis : A Systematic Review , Clinical Pedatrics 2013, 52; 541  Boyce JA et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Summary of the NIAID Sponsored Expert Panel Report, J Allergy Clin Immunol 2010;126(suppl 1):S1-S58  Nowak R et al. Customizing Anaphylaxis Guideline for Emergency Medicine, J Emerg Medicine 2013; 45 (2); 299-306
41. Tài liệu tham khảo
42. THANK YOU !