›
›

Bài giảng Tai biến mạch máu não - Cao Phi Phong

pdf 210 trang hapham 2200
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Tai biến mạch máu não - Cao Phi Phong", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_tai_bien_mach_mau_nao_cao_phi_phong.pdf

Nội dung text: Bài giảng Tai biến mạch máu não - Cao Phi Phong

  1. Tai biến mạch máu não Chuyên khoa 1 nội PGS.TS. Cao Phi Phong
  2. Brain is not everything, but without brain, everything is nothing* Não không là mọi thứ, nhưng không có não, mọi thứ sẽ không có * Unknown 19/04/2014 Class 14 2
  3. Mục tiêu bài giảng  Phân lọai TBMMN  Sinh lý bệnh  Triệu chứng học  Chẩn đoán và điều trị Tham khảo thêm Thuchanhthankinh.com 19/04/2014 Class 14 3
  4. Tầm nhìn của vấn đề Tại các nước đang phát triển, cứ 1 triệu dân có 2.400 người bị tai biến mạch máu não (TBMMN). Riêng VN Điều tra dịch tễ năm 1996 tại ba thành phố của miền Nam (trong đó có TP.HCM) với tỉ lệ bệnh là 6.060 bệnh nhân/1 triệu dân (GS. Lê Văn Thành và cs,2004) 19/04/2014 Class 14 4
  5. Tầm nhìn của vấn đề Ở Hoa Kỳ 780,000 ca mới hay tái phát mỗi năm  nguyên nhân tử vong thứ 4 năm 2008  nguyên nhân tàn tật hàng đầu (Updated guidelines by the AHA and ASA released in January 31, 2013 ) 19/04/2014 Class 14 5
  6. Một vài số liệu  Một trong 4 người có thể bị đột quỵ nếu sống trên 85 tuổi.  Một trong 5 gường trong bệnh viện dành cho đột quỵ, con số lớn nhất cho bất cứ nhóm bệnh nào.  Đột quỵ người trẻ tương tự người già: 25% dưới 65 tuổi.  Tổ chức chăm sóc đột quỵ(trung tâm đột quỵ) làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật. 19/04/2014 Class 14 6
  7. Phụ nữ và đột quỵ  Phụ nữ chết vì đột quỵ nhiều hơn nam giới  Phụ nữ trên 30 tuổi hút thuốc lá và sử dụng estrogen(thuốc ngừa thai) nguy cơ đôt quỵ cao hơn 22 lần trung bình. 19/04/2014 Class 14 7
  8. Chi phí cho đột quỵ (Hoa kỳ) Indirect Costs Direct Costs 38% 62% $20 Billion $33 Billion $53.6 tỷ hàng năm Chi phí ở Vịệt Nam ? 19/04/2014 Class 14 8
  9. Trên 80% đột quỵ có thể phòng ngừa được! “Cần có phác đồ hướng dẫn giúp giảm nguy cơ bị đột quỵ .” 19/04/2014 Class 14 9
  10. Định nghĩa đột quỵ não  Việt Nam Tai biến mạch máu não  Đột quỵ não. 19/04/2014 Class 14 10
  11. Đột quỵ là gì ?  Hội chứng lâm sàng bao gồm các triệu chứng thần kinh khu trú phát triển nhanh chóng( hay toàn thể trong trường hợp hôn mê), rối loạn chức năng não kéo dài trên 24 giờ hay dẫn đến tử vong không có nguyên nhân khác rõ ràng hơn mạch máu. (A clinical syndrome consisting of rapidly developing clinical signs of focal (or global in case of coma) disturbance of cerebral function lasting more than 24 hours or leading to death with no apparent cause other than a vascular origin) (WHO). 19/04/2014 Class 14 11
  12. Định nghĩa đột quỵ não “BRAIN ATTACK, STROKE”  Tổn thương não đột ngột  Mất dòng máu đến não do cục máu đông hay vỡ mạch máu  Thiếu máu não ◙ thường gặp nhất  Chảy máu não ◙ chảy máu dưới màng nhện ◙ chảy máu trong não 19/04/2014 Class 14 12
  13. Đột quỵ não Đột quỵ là một bệnh lý tim mạch(cardiovascular disease), nó ảnh hưởng trên động mạch và kết hợp với não Đột quỵ Mạch máu Tắc do cục máu Vỡ mạch đông máu Một phần của não có thể không được tưới máu Mô não bắt đầu chết 19/04/2014 Class 14 13
  14. Hệ thống mạch máu não  Hệ thống tuần hoàn trước 1. ĐM não trước 2. ĐM não giữa  Hệ thống tuần hoàn sau 1. ĐM não sau 2. ĐM sống, thân nền . 19/04/2014 Class 14 14
  15. Hệ thống tuần hoàn trước Đm cảnh trong 19/04/2014 Class 14 15
  16. 19/04/2014 Class 14 16
  17. Hệ thống tuần hoàn sau (Đm. Não trước) (Đm. Não giữa)  Đm. Cảnh trong (Đm. Thân nền) 19/04/2014 Class 14 (Đm sống) 17
  18. 19/04/2014 Class 14 18
  19. SINH LÝ BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO 19/04/2014 Class 14 19
  20. Sinh lý bệnh tuần hoàn não  Não 2% trọng lượng cơ thể. 15% cung lượng tim . 20% O2. 25% Glucose . 15 giây ngưng toàn bộ tuần hoàn não: hôn mê. 5 phút: tổn thương cấu trúc tế bào . Lưu lượng não (Cerebral blood flow)(CBF ) = 50ml/100gm/phút 19/04/2014 Class 14 20
  21. Cơ chế tự điều hòa ở não  CBF hằng định khi huyết áp trung bình 60- 160mmHg  CBF ngưng khi HATB dưới 20mmHg.  CBF: 45-50ml/100g/phút. - 20ml: chất trắng. - 70ml: chất xám.  CBF 18-20ml: rối loạn điện sinh lý tế bào 19/04/2014 Class 14 21
  22. (Bình thường) (Thiếu máu) (Chết tế bào) Ngưỡng thiếu máu não 19/04/2014 Class 14 22
  23. Tự điều hòa não Lưu lượng máu não Huyết áp trung bình 19/04/2014 Class 14 23
  24. PENUMBRA (mô xung quanh vùng nhồi máu, ở nguy cơ, cần cứu hộ.) Can thiệp cấp cứu và điều trị nội khoa. 19/04/2014 Class 14 24
  25. Tranh tối tranh sáng Lõi nhồi máu 19/04/201419/04/2014 Class 14 25
  26. Thiếu máu não- thời gian (Lưu lượng bình thường) (lưu lượng thấp) ( Hồi phục) (Không hồi phục) (Thời gian) 19/04/2014 Class 14 26
  27. Áp lực tưới máu (Cerebral perfusion pressure) = huyết áp trung bình (mean systemic pressure) – áp lực nội sọ (intracranial press). CPP=MAP-ICP Thích hợp > 70 mmHg, Bình thường = 60 - 160 mmHg MAP = Diastolic + 1/3 PP PP = SBP - DBP 19/04/2014 Class 14 27
  28. Phân loại TBMMN 19/04/2014 Class 14 28
  29. (nguyên nhân đột quỵ) Nhồi máu Xuất huyết (Tim mạch) (Xơ vữa mạch não) (Nhánh động mạch xuyên) 19/04/2014 Class 14 (Ít gặp khác)29 (lỗ khuyết)
  30. Phân loại đột quỵ Lỗ khuyết Huyết khối thuyên tắc Xuất huyết dưới nhện Thuyên tắc do tim Xuất huyết Thiếu máu Xuất huyết não Khác Chưa rõ nguyên nhân 1919/04/2014/04/2014 Class 14 30 19/04/2014 Class 14 30
  31. Phân loại đột quỵ não  Cơn thiếu máu não thoáng qua (Transient Ischemic Attack (TIA)): - dấu thần kinh khu trú hồi phục trong 24 giờ - Các nghiên cứu gần đây hầu hết khỏi trước 1giờ, - trên phân nữa TIA theo đnh nghĩa củ có tổn thương trên DWI - sinh lý bệnh tương tự đột quỵ, không rõ tại sao chỉ gây TIA 19/04/2014 Class 14 31
  32. Phân loại đột quỵ não  Các thiếu hụt thần kinh còn hồi phục (Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) Trên 24 giờ nhưng ít hơn 3 tuần, 60% bệnh nhân TIA hay RIND có bằng chứng nhồi máu não. Các định nghĩa hiện nay: Nhồi máu não triệu chứng thoáng qua “cerebral infarction with transient symptoms (CITS)” hay “transient symptoms with infarction (TSI)” triệu chứng kéo dài < 24 giờ nhưng kết hợp nhồi máu não, Tuy nhiên, không có bằng chứng cung cấp cho sự thống nhất về bất cứ tiêu chuẩn thời gian nào cho CITS hay TSI. 19/04/2014 Class 14 32 .
  33. 19/04/2014 Class 14 33
  34. Đột quỵ thiếu máu não  80-85% đột quỵ  Nguyên do tắc mạch não đến nuôi dưỡng một vùng của não bộ. ◙ huyết khối (Thrombotic) ◙ thuyên tắc (Embolic) ◙ giảm tưới máu (Hypoperfusion) - toàn bộ hệ thống - lưu lượng máu thấp,hay không dòng chảy chu kỳ cách hồi. 19/04/2014 Class 14 34
  35. Đột quỵ thiếu máu não HUYẾT KHỐI  Tắc do cục máu đông cấp  Tắc do chồng lên nền hẹp mạn tính 19/04/2014 Class 14 35
  36. Xơ vữa động mạch-huyết khối-lấp mạch 19/04/2014 Class 14 36
  37. Sự trùng hợp bệnh lý mạch máu do xơ vữa huyết khối động mạch Đột quỵ thiếu maùu Đau thắc ngực khoâng ổn định Nhồi maùu cơ tim Bệnh động mạch ngoại bieân Ischemic stroke Unstable angina MI PAD (Tiểu cầu kết dính, hoạt (Mảng vỡ) hoá và kết tập) Platelet Plaque Thrombus adhesion, rupture formation activation, and aggregation (Huyết khối) Toån thöông maïch maùu Vascular events (MI, stroke, or CV death) Ness J, Aronow19/04/2014 WS. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1255-1256.Class 14 Schafer 37 AI. Am J Med. 1996;101:199-209.
  38. Đột quỵ thiếu máu não THUYÊN TẮC  Vật liệu trong nội mạch,hầu hết cục máu động từ động mạch đến động mạch.  Cục máu đông từ tim(rung nhĩ) 19/04/2014 Class 14 38
  39. (Hẹp van 2 lá) (Sùi do viêm nội tâm mạc bán cấp) (Thay van tim) (Phình mạch (Nhồi máu cơ tim) tâm thất) (Bệnh lý xơ vữa động mạch tim) 19/04/2014 Class 14 39
  40. Thuyên tắc từ tim 19/04/2014 Class 14 40
  41. Đột quỵ xuất huyết  15-20% đột quỵ  Vỡ mạch máu trong não: xuất huyết não  Xuất huyết dưới màng nhện.  Tổn thương do ĐQXH - chấn thương trực tiếp tế bào não - khối choáng chổ lan rộng - tăng áp lực nội sọ - phóng thích các chất trung gian - co mạch - mất cung cấp máu phần xa. 19/04/2014 Class 14 41
  42. Đột quỵ xuất huyết TRONG NÃO  Máu thoát ra trực tiếp trong nhu mô não  Tăng huyết áp là nguyên nhân thường gặp (vi phình mạch)  Ít gặp bệnh thoái hóa dạng bột, thuốc chống đông 19/04/2014 Class 14 42
  43. Đột quỵ xuất huyết XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN  Máu thoát ra khỏi mạch máu và chảy vào khoang dưới nhện  Nếu động mạch xảy ra đột ngột và đau đầu  Hầu hết do vỡ túi phình động mạch (Aneurysms) 19/04/2014 Class 14 43
  44. XHDN chiếm 10% bệnh lý mạch máu não. Nguyên nhân:  Vỡ saccular aneurysm (85%).  Chấn thương, A-V malformation / fistulae.  Rối loạn chảy máu.  Thuốc: cocaine & amphetamines. 19/04/2014 Class 14 44
  45. Chẩn đoán XHDN bệnh sử thăm khám chẩn đoán hình ảnh chọc dò DNT 19/04/2014 Class 14 45
  46. Tầm soát phình mạch não (Cerebral Aneurysms)  Cần nhớ: trên 5% dân số có thể có cerebral aneurysm Phần lớn không bao giờ có triệu chứng  Tiền sử gia đình có aneurysms, nguy cơ 10%  Guidelines hiện nay: CT Angiogram hay MR Angiogram nếu có 2 người liên quan hay nhiều hơn biết có cerebral aneurysm Cẩn thận nếu có tiền sử bệnh thận đa nang (polycystic kidney disease) 19/04/2014 Class 14 46
  47. Các yếu tố nguy cơ TBMMN 19/04/2014 Class 14 47
  48. Yếu tố nguy cơ TBMMN  Các YTNC có thể điều chỉnh  Các YTNC không điều được chỉnh được ◙ tăng huyết áp: nguy cơ 4-6 lần. ◙ tuổi: sau 55 tuổi nguy cơ BT:120/80; tăng >140/90 gấp đôi cho mỗi thập niên ◙ rung nhĩ: nguy cơ gấp 6 lần, ◙ giới: nguy cơ nam cao hơn thường gặp trên 65 tuổi, bệnh nữ nhưng chết ở nữ cao tim, rối loạn tuyến giáp. hơn nam ◙ tăng cholesterol: trên 200mg/dL ◙ chủng tộc: Mỹ da đen nguy cơ gấp 2 người da trắng. Tây Ban Nha, châu Á/ Thái Bình Dương cao hơn da trắng. 19/04/2014 Class 14 48
  49. Yếu tố nguy cơ đột quỵ não  Các YTNC không điều  Các YTNC có thể điều chỉnh được chỉnh được ◙ đái tháo đường: tăng nguy cơ 2-4 ◙ tiền sử gia đình lần ◙ tiền sử đột quỵ hay thiếu ◙ thuốc lá: tăng gấp đôi nguy cơ máu não thoáng qua: 25- đột quỵ. Phụ nữ hút thuốc có 40% có nguy cơ tái phác. tiền sử migrain và dùng thuốc ◙ loạn sản xơ cơ ngừa thai nguy cơ gấp 34 lần. (fibromuscular dysplasia): ◙ uống rượu: uống nhiều có liên hệ mô xơ phát triển thành đột quỵ, uống trên 2 lần/ngày động mạch gây hẹp, 75% tăng 50% nguy cơ. ở động mạch thận. Nguyên nhân chưa rõ: ◙ béo phì: tăng nguy cơ tăng huyết gia đình, hút thuốc, yếu tố áp, tăng cholesterol và đái tháo nội tiết . đường.19/04/2014 Class 14 49
  50. Triệu chứng TBMMN 19/04/2014 Class 14 50
  51. Triệu chứng đột quỵ não Đột quỵ là cấp cứu nội khoa, cần biết triệu chứng báo hiệu và hướng dẩn người khác biết.  Đột ngột tê hay yếu mặt, tay, chân đặc biệt liệt nữa thân.  Đột ngột lú lẩn, rối loạn lời nói hay hiểu biết.  Đột ngột rối lọan thị giác một hay cả hai mắt.  Đột ngột đi lại khó khăn, loạng choạng mất thăng bằng hay phối hợp động tác.  Đột ngột đau đầu nhiều không rõ nguyên nhân. 19/04/2014 Class 14 51
  52. Nếu nghĩ đến một người đang bị đột quỵ, có thể thực hiện thăn khám nhanh (FAST) sau đây: Khám nhanh (F.A.S.T.) FACE Yeâu caàu beänh nhaân cöôøi (maët) ARMS Beänh nhaân ñöa 2 tay nra tröôùc (tay) SPEECH Beänh nhaân noùi, ñoïc töø (lôøi noùi) TIME Thôøi gian laø naõo (thôøi gian) 19/04/2014 Class 14 52
  53. Liệt mặt Liệt tay Lời nói 19/04/2014 Class 14 53
  54. Thời gian là não tại sao? (Time is Brain why?) vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng (The ischaemic penumbra) 19/04/2014 Class 14 54
  55. TRIEÄU CHÖÙNG 1. Heä thoáng tuaàn hoaøn tröôùc Maét: muø maét moät beân Baùn caàu naõo: baùn manh ñoàng danh, roái loaïn ngoân ngöõ (baùn caàu öu theá), lieät ½ thaân ñoái beân toån thöông . 19/04/2014 Class 14 55
  56. Mù mắt thoáng qua Mất ngôn ngữ khi tổn thương bán cầu ưu thế Liệt ½ người đối bên tổn thương 19/04/2014 Class 14 56
  57. TRIEÄU CHÖÙNG 2. Heä thoáng tuaàn hoaøn sau - choùng maët, thaát ñieàu, ñau ñaàu, oùi - suïp mi, nhìn ñoâi, dấu Horner, baùn manh muõi-thaùi döông, lieät ½ maët, nuoát khoù 19/04/2014 Class 14 57
  58. Chóng mặt, thất điều, mất cảm giác Liệt mặt ngoại biên Đau đầu, ói Nuốt khó Nói khó 19/04/2014 Class 14 58
  59. Chẩn đoán TBMMN 19/04/2014 Class 14 59
  60. Chẩn đoán  Hỏi bệnh sử  Thăm khám lâm sàng và thần kinh  Xét nghiệm cận lâm sàng.  Chụp cắt lớp vi tính não (CT scan), cộng hưởng từ(MRI). 19/04/2014 Class 14 60
  61. Hỏi bệnh sử Khám đáy mắt Nghe âm thổi Điện tim Điều trị 19/04/2014 Class 14 61
  62. Chẩn đoán hình ảnh nào cần thiết ?  CT scan (Computed Tomography) là chìa khóa chẩn đoán hình ảnh. Thường dùng đầu tiên cho bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ, giúp xác định nguyên nhân, vị trí và mức độ của đột quỵ. 19/04/2014 Class 14 62
  63. Chẩn đoán hình ảnh nào cần thiết ?  Chụp cộng hưởng từ (MRI (Magnetic Resonance Imaging) dùng một từ trường lớn tạo ra hình ảnh não. Tương tự CT, cho thấy vị trí và mức độ tổn thương . Hình ảnh sắc sảo và chi tiết hơn CT, dùng trong chẩn đoán tổn thương nhỏ và ở sâu . 19/04/2014 Class 14 63
  64. CT NÃO 19/04/2014 Class 14 64
  65. CT Angio & Perfusion (CT mạch máu & tưới máu) Xác định vị trí tắc động mạch Vùng tranh tối tranh sáng 19/04/2014 Class 14 65
  66. MRI NÃO 19/04/2014 Class 14 66
  67. Diffusion-Weighted Imaging Xác định vùng nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) 19/04/2014 Class 14 Perfusion-Weighted Imaging67
  68. DWI/PWI Mismatch 19/04/2014 Class 14 68
  69. Siêu âm xuyên sọ 19/04/2014 Class 14 69
  70. Chụp động mạch não(DSA) 19/04/2014 Class 14 70
  71. 19/04/2014 Class 14 71
  72. Điều trị TBMMN 19/04/2014 Class 14 72
  73. Điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp  Đột quỵ thiếu máu:  điều trị làm thông chổ tắc và phục hồi dòng chảy của máu,  điều trị biến chứng  phòng ngừa thứ phát sớm. 19/04/2014 Class 14 73
  74. “He’s had a Stroke. Get some of the King’s horses and a few of the King’s men.” “ông ta bị đột quỵ, cần một vài con ngựa và 19/04/2014 một số lính của vua” Class 14 74
  75. 90 phút vàng Điều trị đột quỵ thiếu máu cấp phút 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 19/04/2014 Class 14 75
  76. Đánh giá và chẩn đoán cấp cứu Ñaùnh giaù: khí ñaïo, hoâ haáp, tuaàn hoaøn vaø thieáu soùt thaàn kinh Khoâng cho aên uoáng, naèm ñaàu cao 30 C (neáu khoâng coù choáng chæ ñònh) Thôû oxy 4-6 L/phuùt Cardiac monitoring vaø pulse oxymetri Huyeát aùp, nhòp tim 5-15 phuùt Đöôøng truyeàn tónh maïch, Normal Saline 50cc/giôø (euvolemia). Khaùm noäi khoa, thaàn kinh vaø ñaùnh giaù veà chöùc naêng nuoát 19/04/2014 Class 14 76
  77. Khuyeán caùo (Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ) Class I 1. Protocol ñaùnh giaù caáp cöùu nghi ngôø ñoät quî (level B), muïc tieâu ñaùnh giaù vaø ñieàu trò hoaøn thaønh trong 60 phuùt khi BN nhaäp caáp cöùu. 2. Duøng thang ñieåm NIHSS (level B). 3. Haïn cheá test huyeát hoïc, ñoâng maùu vaø sinh hoùa ñöôïc khuyeán caùo trong ñaùnh giaù caáp cöùu ban ñaàu(Level.B) 4. Beänh nhaân coù trieäu chöùng laâm saøng hay baèng chöùng khaùc beänh tim, hoâ haáp chuïp X quang phoåi(Level.B) 5. EEG19/04/2014 ñöôïc khuyeán caùo(Level.B)Class 14 77
  78. Class III 1. Haàu heát khoâng caàn X quang phoåi khi ñaùnh giaù ñaàu tieân(Level.B) 2. Haàu heát khoâng caàn choïc doø DNT(Level.B) 19/04/2014 Class 14 78
  79. Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA Class I. 1.Chaån ñoaùn hình aûnh ñöôïc khuyeán caùo ñaàu tieân tröôùc khi ñieàu trò ñaëc hieäu(L.A) 2. Trong haàu heát tröôøng hôïp CT cung caáp thoâng tin quyeát ñònh ñieàu trò caáp cöùu.(L.A) 3.Keát quaû CT, MRI keát hôïp BS laâm saøng vaø chaån ñoaùn hình aûnh(L.C) 4. Daáu hieäu CT: taêng quang ñoäng maïch nội sọ phoái hôïp döï haäu xaáu sau ñoät quî(L.A) 5. Multimodal CT, MRI theâm vaøo caûi thieän chaån ñoaùn ñoät quî thieáu maùu (L.A) 19/04/2014 Class 14 79
  80. Class II 1. CT kích thöôùc nhoài maùu >1/3 baùn caàu loïai tröø ñieàu trò t-PA(L.A, Class IIb) 2. Chaån ñoaùn hình aûnh maïch maùu chuaån bò caùc böôùc can thieäp t-PA ñoäng maïch, phaãu thuaät hay can thieäp noäi maïch.(L.B, Class IIa) 19/04/2014 Class 14 80
  81. Class III. 1. Ñieàu trò caáp cöùu ñoät quî khoâng trì hoaõn cho ñeán khi coù keát quaû hình aûnh multimodal CT (L.C, Class III) 2. Seõ khoâng trì hoaõn ñieàu trò beänh nhaân < 3 giôø ñeán khi coù chaån ñoaùn hình aûnh maïch maùu(L.B Class III) 19/04/2014 Class 14 81
  82. Điều trị thiếu máu não cấp 19/04/2014 Class 14 82
  83. Chiến lược điều trị đột quỵ cấp • Đã được chứng minh - Điều trị triệu chứng: – Điều trị thiếu oxy (hypoxia) – Giữ nhiệt độ bình thường(normothermia) – Tránh tăng đường huyết (hyperglycemia) – Truyền dịch và điều trị huyết áp cho phép - Tái thông mạch máu (Thrombolytics < 3 giờ) - Ngăn ngừa sự thành lập huyết khối - Thực hiện phòng ngừa thứ phát sớm 19/04/2014 Class 14 83
  84. Keát luaän vaø khuyeán caùo Class I. 1. Ñaët noäi khí quaûn, thôû maùy hoå trôï beänh nhaân giaûm yù thöùc hay toån thöông haønh tuûy aûnh höôûng khí ñaïo(L.C, Class I) 2. Beänh nhaân thieáu oxy thôû oxy((L.C, Class I), độ bảo hoa oxy >94% 19/04/2014 Class 14 84
  85. Keát luaän vaø khuyeán caùo 3. Ñieàu trò nguyeân nhaân soát, haï soát cho beänh nhaân ñoät quî coù soát: acetaminophen haï nhieät vöøa phaûi, hieäu quaû ñieàu trò haï soát caûi thieän döï haäu caû beânh nhaân soát vaø khoâng soát khoâng xaùc ñònh(L.C, Class I) 4. Monitoring chaån ñoaùn rung nhó vaø loïan nhòp caàn thieát can thieäp caáp cöùu tim maïch, monitoring trong 24 giô đaàu (L.B, Class I) 19/04/2014 Class 14 85
  86. Keát luaän vaø khuyeán caùo Class I. 5. Ñieàu trò taêng huyeát aùp coøn baøn caûi, thaän troïng ñieàu trò,nhieàu BN giaûm töï phaùt trong 24 giôø ñaàu (L.C, class I), ñieàu trò taán coâng khi coù chæ ñònh beänh noäi khoa khaùc. 6. Ñieàu trò t-PA: systolic ≤185mmHg, diastolic ≤110 (L.B,class I) tröôùc khi baét ñaàu, baûo ñaûm HA oån ñònh vaø thaáp hôn 180/105mmHg ít nhaát 24 giôø sau ñieàu trò t-PA. Neáu HA treân möùc khuyeán caùo trì hoaõn t-PA tónh maïch. 19/04/2014 Class 14 86
  87. Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA-2007 7. Cho ñeán khi coù döõ lieäu giaù trò, söï ñoàng thuaän caùc khuyeán caùo HA tröôùc ñaây cho can thieäp tieâu sôïi huyeát ñoäng maïch(L.C, class I). 8. Söï ñoàng thuaän chung beänh nhaân taêng huyeát aùp coù theå haï thaáp 15% trong 24 giôø ñaàu sau ñoät quî. Ñoàng thuaän ñieàu trò khi HA taâm thu > 220mmH hay HA trung bình>120 (L.C, class I) (coù thay ñoåi) 19/04/2014 Class 14 87
  88. Class I. 9. Tìm nguyeân nhaân gaây haï huyeát aùp. Hypovolemia duøng normal saline, loaïn nhòp tim coù theå giaûm cardiac output neân caàn ñieàu chænh (L.C, class I) 10. Ñieàu trò hypoglycemia ôû ñoät quî caáp (L.C, class I), muïc tieâu laø bình thöôøng. Traùnh taêng cao möùc ñöôøng huyeát. 19/04/2014 Class 14 88
  89. Class II. 1. Khoâng coù döõ lieäu höôùng daãn choïn thuoác haï huyeát aùp, khuyeán caùo thuoác treân cô sôû ñoàng thuaän(L.C, class Ia) (khuyeán caùo thuoác haï aùp AHA coù thay ñoåi) 2. Baèng chöùng töø nghieân cöùu laâm saøng choïn thuoác huyeát aùp ñaàu tieân trong 24 giôø lieân heä ñeán an toaøn. Taùi khôûi ñoäng ñieàu trò taêng HA # 24 giôø cho BN coù taêng HA tröôùc vaø daáu thaàn kinh oån ñònh tröø phi coù choáng chæ ñònh ñaëc bieät (class IIa, L.B). (khoâng coù trong khuyeán caùo tröôùc) 19/04/2014 Class 14 89
  90. 3. Baèng chöùng hyperglycemia>140mg/dl trong 24 giôø ñaàu tieân löôïng xaáu. Ngöôõng toái thieåu trong khuyeán caùo tröôùc ñaây coù theå quaù cao, coù theå haï thaáp hôn( coù theå >140-185) khôûi ñoäng ñieàu trò insulin, töông töï nhö caùc thuû thuaät caáp khaùc coù keøm taêng ñöôøng huyeát(class IIa, level C). Caàn monitoring glycemia, ñieàu chænh lieàu insulin, traùnh hypoglycemia. Ñoàng thôøi duøng glucose vaø potassium coù theå thích hôïp. Keát quaû caùc nghieân cöùu töông lai seõ roõ hôn (Có thay19/04/2014 đổi so khuyến cáo củ) Class 14 90
  91. Class III. 1. Beänh nhaân khoâng thieáu oxy(hypoxic) khoâng thôû oxygen(L.B, class III) 2. Döõ lieäu duøng oxy cao aùp (hyperbaric oxygen) thì khoâng keát luaän, moät vaøi soá lieäu coù haïi, ngoïai tröø ñoät quî do thuyeân taéc hôi(L.B, class III) (có thay đổi so trước) 3.Đieàu trò haï nhieät ñoä (Hypothermia) caûi thieän haäu quaû thaàn kinh sau ngöng tim, ñieàu trò haï nhieät trong ñoät quî caáp chöa thieát laäp.(L.B, class III) 19/04/2014 Class 14 91
  92. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: (rtPA:recombinant Tissue plasminogen activator)  rt-PA 19/04/2014 ChallengerClass 14 Disaster ??? 92
  93. Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA 2007 Class I 1. rtPA tónh maïch(0,9mg/kg, maximum 90mg) cho beänh nhaân choïn löïa trong 3 giôø khôûi phaùt ñoät quî caáp (class I, Level A). 2. Ngoaøi bieán chöùng xuaát huyeát, angioedema coù theå gaây taéc khí ñaïo töøng phaàn.(L.C, class I) 19/04/2014 Class 14 93
  94. Class II 1. BN taêng huyeát aùp coù theå ñieàu trò haï huyeát aùp baèng thuoác vaø ñaùnh giaù söï oån ñònh tröôùc khi ñieàu trò t-PA(class IIa, L.B) 2. BN coù ñoäng kinh trong thôøi gian khôûi phaùt ñoät quî coù theå ñöa vaøo ñieàu trò t-PA (class IIa, L. C) (khác khuyến cáo trước) 19/04/2014 Class 14 94
  95. Class III 1. Streptokinase tónh maïch khoâng ñöôïc khuyeán caùo ñieàu trò(L.A, class III) 2. Duøng caùc thuoác tieâu sôïi huyeát ancrod, tenecteplase, reteplase, desmoteplase, urokinase hay thuoác tieâu huyeát khoái khaùc khoâng khuyeán caùo(L.C, class III) 19/04/2014 Class 14 95
  96. Tieâu sôïi huyeát ñưôøng ñoäng maïch Class I 1. IA choïn löïa ñieàu trò ñoät quî lôùn < 6 giôø do taéc ÑM naõo giöõa, khoâng coù chæ ñònh rt-PA IV(L.B, class I) 2. Ñieàu trò ñoøi hoûi BN chuïp ÑM naõo, tuyø thuoäc chaát löôïng ngöôøi can thieäp(L.C, class I) 19/04/2014 Class 14 96
  97. Class II 1. Ñöôøng ñoäng maïch cho nhöõng BN coù choáng chæ ñònh rt-PA nhö môùi phaãu thuaät(class IIa, L.C) Class III 1.Ñöôøng ñoäng maïch thöôøng khoâng bò ngaên caûn duøng rt-PA ñöôøng tónh maïch(L.C, class III) 19/04/2014 Class 14 97
  98. Phần lớn bệnh nhân đột quỵ không đến bệnh viện trong cửa sổ 3 giờ. Các nhà nghiên cứu châu Âu mở rộng cửa sổ điều trị từ 3 đến 4,5 giờ 19/04/2014 Class 14 98
  99. ECASS-3 tiêu chuẩn chọn bệnh  Khởi đầu điều trị 3-4,5 giờ khởi phát  Tuổi 18-80  Loại trừ - Đột quỵ nặng NIHSS>25 - Dấu hiệu nhồi máu sớm >2/3 ĐM não giữa - Tiền căn đột qụy và đái tháo đường The19/04/2014 Third European CooperativeClass 14 Acute Stroke Study 99
  100. Khuyến cáo AHA- cập nhật 2008  Điều trị rt-PA trong 3 giờ (guidelines 2007)  rt-PA sẽ điều trị cho bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn trong thời gian từ 3 đến 4,5 giờ sau đột quỵ (Class I, Level B). Loại trừ - trên 80 tuổi - dùng thuốc kháng đông uống INR≥1,7 điểm NIHSS>25, - có tiền sử hút thuốc+đái tháo đường 19/04/2014 Class 14 100
  101.  The American Academy of Emergency Medicine (năm 2002, trách nhiệm pháp lý trong luật y tế)  “ thảo luận về sự an toàn, hiệu quả và tính khả thi của tPA , giới hạn dùng rộng rãi. Tuy nhiên có sự gia tăng các bác sĩ dùng tPA so với không dùng”. Không đầy đủ bằng chứng dùng tPA trong đột quỵ như một chăm sóc chuẩn mực (standard of care). 19/04/2014 Class 14 101
  102. Thuốc choáng keát taäp tieåu caàu A Chống kết tập tiểu cầu đơn trị liệu: Aspirin 2 nghiên cứu lớn - International stroke trial (IST) - Chinese acute stroke trial (CAST) • Đột quỵ tử vong / không tử vong: giảm 11% • Aspirin dùng trong 48 giờ, có thể kết hợp với heparin dưới da liều thấp dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu. 19/04/2014 Class 14 102
  103. B. Choáng keát taäp tieåu caàu phoái hôïp Maëc duø coù söï ích lôïi keát hôïp giöõa aspirin vaø clopidogrel tuy nhieân khoâng coù ñuû döõ lieäu duøng trong ñoät quî caáp. C Choáng keát taäp tieåu caàu ñöôøng tónh maïch ÖÙc cheá glucoproteinIIb/IIIa tieåu caàu (abciximab*): gia taêng taùi thoâng töï phaùt vaø caûi thieän vi tuaàn hoaøn 19/04/2014 Class 14 103
  104. Keát luaän vaø khuyeán caùo Class I 1. Aspirin uoáng(lieàu ñaàu 325mg) trong 24-48 giôø sau khôûi phaùt ñoät quî ñöôïc khuyeán caùo ñieàu trò haàu heát beänh nhaân(L.A) (thay ñoåi lieàu aspirin so tröôùc) Class III 1. Aspirin khoâng thay theá cho nhöõng ñieàu trò khaùc bao goàm rt-PA(L.B) 2. Aspirin theâm vaøo trong 24 giôø sau duøng tieâu sợi huyết khoâng ñöôïc khuyeán caùo(L.A) 3. Clopidogrel ñôn thuaàn hay phoái hôïp aspirin khoâng khuyeán caùo trong ñieàu trò ñoäït quî caáp(L.C). Chôø keát quaû nghieân cöùu ích lôïi clopidogrel duøng trong caáp cöùu beänh nhaân ñoät quyï caáp. 4. Choáng keát taäp tieåu caàu ñöôøng tónh maïch khoâng ñöôïc khuyeán caùo(öùc cheá glycoproteinIIb/IIIa)(L.B) 19/04/2014 Class 14 104
  105. Thuốc kháng đông  Nghiên cứu quan trọng - IST (Heparin) - TOAST (Trial of ORG 10172) - FISS bis • Không lợi ích rỏ rệt (giảm tái phát, tăng nguy cơ xuất huyết) 19/04/2014 Class 14 105
  106. Keát luaän vaø khuyeán caùo Class III 1. Khaùng ñoâng khaån caáp muïc tieâu ngaên ngöøa ñoät quî taùi phaùt sôùm, laøm trieäu chöùng thaàn kinh giaûm xaáu hôn hay caûi thieän döï haäu sau ñoät quyï caáp, khoâng khuyeán caùo ñieàu trò BN ñoät quî caáp.(L.A) Khuyeán caùo coù theå thay ñoåi neáu theâm vaøo döõ lieäu chöùng minh ích lôïi ñieàu trò khaùng ñoâng sôùm BN nhoài maùu do huyeát khoái ÑM lôùn hay embolism töø tim(L.A). 19/04/2014 Class 14 106
  107. Class III 2. Khaùng ñoâng khoâng duøng khaån caáp cho ñoät quî trung bình ñeán naëng vì nguy cô bieán chöùng xuaát huyeát(L.A). 3. Duøng khaùng ñoâng ñieàu trò trong 24 giôø ñieàu trò rt-PA khoâng ñöôïc khuyeán caùo. (L.B) 19/04/2014 Class 14 107
  108. Taêng theå tích, daõn maïch vaø taêng huyeát aùp A. Laøm loaõng maùu (Hemodilution ) Keát luïaän vaø khuyeán caùo Laøm loaõng maùu coù hay khoâng trích maùu tónh maïch khoâng ñöôïc khuyeán caùo(class III, level A) B.Daõn maïch Methylanthine(pentoxifylline): daõn maïch, öùc cheá keát taäp tieåu caàu, thu goác töï do vaø öùc cheá toång hôïp thromboxan A2 Keát luaän vaø khuyeán caùo Thuoác pentoxyfylline khoâng khuyeán caùo(class III, level A) C Gaây taêng huyeát aùp Ñieàu trò huyeát aùp toái öu vaãn coøn baøn caõi, taêng huyeát aùp sau ñoät quî nguy cô gaây xuaát huyeát 19/04/2014 Class 14 108
  109.  Trong tröôøng hôïp ngoaïi leä coù theå duøng thuoác daõn maïch caûi thieän löu löôïng maùu naõo. Neáu duøng thuoác gaây taêng huyeát aùp theo doõi saùt thaàn kinh vaø monitoring tim maïch(class I, Level A)  Thuoác gaây taêng huyeát aùp khoâng khuyeán caùo ñieàu trò haàu heâùt BN ñoät quî caáp(class III, L.B) 19/04/2014 Class 14 109
  110. Can thieäp ngoaïi khoa A. Phaãu thuaät cắt bỏ noäi maïc ñoäng maïch caûnh (Carotid endarterectomy) B. Caùc phaãu thuaät khaùc Phaãu thuaät baéc caàu (Bypass) ñoäng maïch naõo trong vaø ngoaøi soï: khoâng caûi thieän döï haäu, nguy cô xuaát huyeát cao C. Khuyeán caùo vaø keát luaän Döõ lieäu thích hôïp phaãu thuaät ñoäng maïch caûnh, caùc phaãu thuaät khaùc khoâng ñaày ñuû cho pheùp 19/04/2014khuyeán caùo. Class 14 110
  111. Can thieäp noäi maïch A. Taùi taïo ñoäng maïch vaø ñaët stent (Angioplasty vaø stenting) B. Phaù vôõ cô hoïc cuïc maùu ñoâng (Mechanical Clot Disruption): ÑM naõo giöõa, ÑM caûnh C. Thu hoài cuïc maùu ñoâng (Clot extraction): MERCI Keát luaän vaø khuyeán caùo 1. Caûi thieän döï haäu sau ñoät quî chöa roõ(class IIb,L.B) 2. Ích lôïi ñieàu trò noäi maïc khaùc chöa xaùc ñònh(class IIb, L.C), chæ duøng trong nghieân cöùu laâm saøng. 19/04/2014 Class 14 111
  112. Can thiệp nội mạch 19/04/2014 Class 14 112
  113. Thu hồi cuïc thuyeân taéc trong thieáu maùu naõo 19/04/2014 Class 14 113 Đang nghiên cứu
  114. Can thieäp noäi maïch Trường hợp lấy huyết khối cơ học, stent ( như Solitaire FR hay Trevo) nhìn chung được ưa thích hơn coil (Merci) (C.I, LOE.A). Hiệu quả tương đối của Penumbra System so với lấy huyết khối bằng stent chưa rõ. (khuyến cáo mới) 19/04/2014 Class 14 114
  115. Can thieäp noäi maïch Trường hợp lấy huyết khối cơ học, stent ( như Solitaire FR hay Trevo) nhìn chung được ưa thích hơn coil (Merci) (C.I, LOE.A). Hiệu quả tương đối của Penumbra System so với lấy huyết khối bằng stent chưa rõ. (khuyến cáo mới) 19/04/2014 Class 14 115
  116. Can thieäp noäi maïch Merci, Penumbra system, Solitaire FR, Trevo có thể đạt được lợi ích khi tái thông đơn độc hay kết hợp với thuốc TSH ở những BN được chọn lọc cẩn thận. (C.IIa, LOE.B). Khả năng cải thiện dự hậu chưa được biết rõ. Những dụng cụ này nên được tiếp tục nghiên cứu trong những thử nghiệm lâm sàng. (sửa đổi so khuyến cáo trước) Class 14 116 19/04/2014
  117. Thuoác baûo veä teá baøo Keát luaän vaø khuyeán caùo 1. Hòeän nay khoâng coù can thieäp naøo ñöôïc cho laø coù taùc duïng baûo veä teá baøo caûi thieän ñöôïc döï haäu sau ñoät quî vaø do ñoù hieän taïi khoâng coù khuyeán caùo(class III, L.A) Penumbra 19/04/2014 Class 14 Infarction 117
  118. Điều trị đột quỵ cấp Ngăn ngừa tử vong/lệ Ngăn ngừa tử vong/lệ thuộc cho 100 ca nhập % BN có lợi thuộc cho 100 ca điều viện trị Stroke Unit 90% 5 4.5 10% Thrombolysis ischaemic 12 1 0-3hr strokes 65% Aspirin ischaemic 1 0.5 0-48hr strokes 0.5% Hemicraniectomy Ischaemic 22 0.1 0-48hr strokes 19/04/2014 Class 14 118 Slide by Prof G Ford, presented at UKCRN 21.11.2007 ,adapted from Gilligan et al 2005
  119. Nhập viện và điều trị tổng quát: 1. Chăm sóc tổng quát:  Sự kết hợp chặt chẽ giữa đơn vị chăm sóc đột quị toàn diện và phục hồi được khuyến cáo (I, A)  Lợi ích của các đơn vị chăm sóc đột quị chuẩn được khuyến cáo nhằm cải thiện điều trị chung (I,B)  Vận động sớm nhẹ nhàng có hiệu quả trên bệnh nhân và giúp ngừa các biến chứng bán cấp trong đột quị (I,C)  Điều trị các bệnh phối hợp (I, C)  Sớm có kế hoạch can thiệp để ngăn ngừa đột quị tái phát (I,C). 19/04/2014 Class 14 119
  120. Nhập viện và điều trị tổng quát (tt) 2. Dinh dưỡng, nước, điện giải:  Đánh giá chức năng nuốt trước khi cho bệnh nhân ăn hoặc uống (I,B).  Đặt sonde mũi dạ dày, sonde mũi tá tràng, mở dạ dày ra da cho những bện nhân không ăn đường miệng được trong thời gian đợi chức năng nuốt hồi phục. (IIa, B)  Cung cấp thêm các dưỡng chất là không cần thiết19/04/2014 (III, A) Class 14 120
  121. Nhập viện và điều trị tổng quát (tt) 3. Nhiễm trùng:  Bệnh nhân nghi ngờ có viêm phổi, nhiễm trùng tiểu phải được điều trị bằng kháng sinh (I,B)  Kháng sinh dự phòng không có chỉ định (III, B)  Nếu có thể nên hạn chế thay sonde tiểu do tăng nguy cơ nhiễn trùng đường tiết niệu (III, C) 19/04/2014 Class 14 121
  122. Nhập viện và điều trị tổng quát (tt) 4. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi:  Dùng kháng đông (TDD) được khuyến cáo cho những bệnh nhân bất động để ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (I,A). Thời điểm bắt đầu dùng thuốc thì chưa biết.  Aspirine có thể ngăn ngừa huyết khối nhưng ít hiệu quả so với kháng đông (IIa,A).  Dùng các dụng cụ chèn ép gián đoạn bên ngoài cho những bệnh nhân không dùng được thuốc kháng đông (IIa,B) 19/04/2014 Class 14 122
  123. Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp: 1. Phù não:  Phù não thường ở những bệnh nhân tắc tại gốc ĐM não giữa, khoảng ngày thứ 4 sau đột quị, phù não “ác tính” xảy ra trong vòng 24g đầu và gây tụt não.  Giảm phù não bằng Mannitol 20% 0,25-0,5g/kg mỗi 6h, tôi đa 2g/kg. 19/04/2014 Class 14 123
  124.  Mannitol : - Chæ söû duïng khi coù daáu hieäu taêng aùp löïc noäi soï - Caùc lôïi tieåu thaåm thaáu coù taùc duïng moät phaàn - Mannitol 20% vôùi lieàu 0,5 g /kg truyeàn tónh maïch nhanh moãi 6 giôø - Thôøi gian xöû duïng toái ña khoaûng 48 giôø 19/04/2014 Class 14 124
  125. Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp: 1. Phù não (tt):  Phẫu thuật giải ép bằng cách mở sọ vẫn còn là lựa chọn ưa thích, tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng phẫu thuật giải áp mang lại hiệu quả ít hơn mong đợi.  Tăng tỉ lệ tàn tật ở những bệnh nhân lớn tuổi (> 55t) và nhồi máu ở bán cầu ưu thế.  Nhồi máu tiểu não thường gây não úng thủy-> dẫn lưu trong não thất (I,B) nhưng nguy cơ thoát vị hướng lên vẫn còn→ mở sọ vùng dưới xương chẩm. 19/04/2014 Class 14 125
  126. Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp: 2. Chuyển dạng xuất huyết:  Không có điều trị đặc hiệu cho những BN chuyển dạng xuất huyết không triệu chứng (IIa,C)  Điều trị được khuyến cáo trong guideline cho xuất huyết nội sọ: hoàn trả các yếu tố đông máu, kiểm soát huyết áp. 19/04/2014 Class 14 126
  127. Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp: 3. Động kinh:  Động kinh tái diễn sau nhồi máu não điều trị như là biến chứng thần kinh cấp tính (I,B).  Không dùng thuốc chống động kinh để phòng ngừa cho BN đột quị cấp không có cơn động kinh (III, C)  Động kinh thường xảy ra trong 24giờ đầu, thường là động kinh cục bộ, có thể toàn thể hóa. 19/04/2014 Class 14 127
  128. Điều trị đột quy cấp năm 2013 và về trước Khởi phát đột quỵ Phòng ngừa thứ phát Dịch vụ cấp cứu Hồi phục hoàn toàn Khởi động(15 phút) Thuốc tiêu sợi huyết Đội đột quỵ (stroke team) CT não 19/04/2014 128 Class 14
  129. Điều trị xuất huyết não PGS.TS Cao Phi Phong
  130. ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO Cơ sở bằng chứng điều trị XHN 1. Không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trong XHN [4 small randomized surgical trials (353 total pts) 4 small medical trials (513 total pts)] 2. Thay đổi lớn trong điều trị 3. Không chứng minh ích lợi điều trị nội hay ngoại dựa trên các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng 7000 operations/year in US to remove ICH (Broderick JP et al. Stroke. 1999;30:905-915) 19/04/2014 Class 14 130
  131. Cập nhật điều trị XHN 1. Tỷ lệ tử vong và bệnh tật > thiếu máu não. tuy nhiên chưa có điều trị chính yếu 2. Nhiều nghiên cứu hứa hẹn: recombinant activated factor VII (rFVIIa), hạ huyết áp để ngăn ngừa lan rộng khối máu tụ. 3. Hiện nay điều trị chủ yếu nâng đở bao gồm: điều trị huyết áp, đường huyết, sốt, xuất huyết não thất . 19/04/2014 Class 14 131
  132. Xuất huyết não  10% trong tổng số đột quỵ  Tử vong trong 30 ngày:30-50%  Đời sống không lệ thuộc trong 6 tháng: 20% 19/04/2014 Class 14 132
  133. Tiên lượng dự hậu Thể tích Hematoma GCS Xuất huyết trong não thất Tuổi Vị trí xuất huyết(sâu) Gia tăng phù não (lệch đường giữa, thoát vị não) Manno EM, et al. Mayo Clin Proc. 2005;80:420-433; Garibi J, et al. Br J Neurosurg.19/04/2014 2002;16:355-361. Class 14 133
  134. Sự phát triển của Hematoma • 72% hematoma lan rộng trên 24 giờ đầu • 38% lan rộng (>33%) trên 24 giờ • 26% các trường hợp này xảy ra trong 1 giờ  Sự lan rộng của khối máu tụ là yếu tố độc lập tiên lượng tử vong và tàn tật* 19/04/2014 Class 14 134 Davis SM, et al. Neurology. 2006;66:1175-1181;Brott T, et al. Stroke. 1997;28:1-5.
  135. Khuyến cáo chẩn đoán,theo dõi và điều trị cấp cứu bệnh nhân xuất huyết não 19/04/2014 Class 14 135
  136. Điều trị huyết áp  Cho đến khi các nghiên cứu lâm sàng can thiệp huyết áp kết thúc, các thầy thuốc lâm sàng phải điều trị huyết áp trên cơ sổ các bằng chứng chưa đầy đủ hiện nay. Khuyến cáo đề nghị hiện nay cho đích điều trị huyết áp thay đổi theo tình huống và tiềm năng các thuốc có thể xem xét (Class IIb, Level of Evidence C).  Các thuốc truyền tĩnh mạch có thể dùng kiểm soát tăng huyết áp cho bệnh nhân xuất huyết não 19/04/2014 Class 14 136
  137. Điều trị huyết áp  Chọn lựa đích HA  Ngưỡng huyết áp điều trị trên cơ sở (dữ liệu cung cấp người bệnh hạn chế) – ranh giới huyết áp – SBP #180 mm Hg – thời gian khởi phát và/hay XHN – MAP <130 mm Hg – nguyên nhân XHN  Thuốc đường tĩnh – tuổi mạch tác dụng ngắn – tăng áp lực nội sọ dễ kiểm soát Hiện nay19/04/2014 các khuyến cáo về dùng thuốcClass 14 kiểm soát HA còn nhiều bàn 137cãi (IIb,C)
  138. 1. SBP > 200 mm Hg MAP >150 mm Hg, truyền tĩnh mạch và theo dõi mỗi 5 phút 2. SBP > 180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và có bằng chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, theo dõi áp lực nội sọ (monitoring ICP) hạ huyết áp ngắt quảng hay liên tục và giữ áp lực tưới máu não (cerebral perfusion pressure) từ 60-80 mmHg .SBP:huyết áp tâm thu, MAP: huyết áp trung bình 19/04/2014 Class 14 138
  139. 3. SBP >180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và không có bằng chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, giảm nhẹ huyết áp (MAP 110 mm Hg hay 160/90 mm Hg) truyền ngắt quảng hay liên tục và theo dõi lâm sàng mỗi 15 phút CPP=MAP-ICP 60-80mmHg 19/04/2014 Class 14 139
  140. 4. Ở bệnh nhân có huyết áp tâm thu 150-220mmHg, việc hạ ngay huyết áp về 140mmHg có thể là an toàn. (Class IIa; Mức độ bằng chứng: B) (Khuyến cáo mới) 19/04/2014 Class 14 140
  141. Điều trị sớm yếu tố VIIa giảm sự lan rộng của khối máu tụ 19/04/2014 Class 14 141
  142.  Được chấp nhận dùng trong chứng máu khó đông(hemophiliacs); cầm máu đầu tiên – tác dụng lên lớp nội mô bị phá vỡ và mạch máu tổn thương – giảm chảy máu bệnh nhân không có bệnh lý đông máu(coagulopathy) – bình thường nhanh chóng INR trong XHN do dùng kháng đông 19/04/2014 Class 14 142
  143. rFVIIa Phase IIb Dose-Response Study: kết luận So sánh placebo, điều trị rFVIIa – giảm phát triển hematoma (P=.01) – giảm tỷ lệ tử vong: giảm 38% (P=.02) – cải thiện dự hậu bệnh nhân Thromboembolic ở cơ tim và nhồi máu não 7% rFVIIa so 2% placebo (P=.12) Mayer S, et al. N Engl J Med. 2005;352:777-785. 19/04/2014 Class 14 143
  144. Khuyến cáo Điều trị rFVIIa trong 3 đến 4 giờ đầu làm sự chảy máu tiến triển cho thấy hứa hẹn trong nghiên cứu phase II mẫu trung bình, tuy nhiên hiệu quả và an toàn điều trị cần phải xác định trong nghiên cứu phase III trước khi khuyến cáo dùng cho bệnh nhân xuất huyết não (Class IIb, Level of Evidence B). 19/04/2014 Class 14 144
  145. Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH Điều trị nội khoa ICH: • Những Bn ICH cần phải theo dõi và kiểm soát trong đơn vị săn sóc đặc biệt vì tình trạng bệnh cấp tính, sự tăng áp lực nội sọ, HA, thường cần đặt NKQ, hỗ trợ hô hấp, nhiều biến chứng nội khoa. (I,B) • Dùng thuốc chống động kinh thích hợp ở những Bn ICH có động kinh. (I,B) • Điều trị nguyên nhân gây sốt, dùng thuốc hạ sốt cho những Bn đột quị có sốt. (I,C) • Cũng như các Bn nhồi máu não, Bn ICH cần sớm vận động và phục hồi chức năng khi các triệu chứng lâm sàng ổn định. (I,C) 19/04/2014 Class 14 145 ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất
  146. Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH Điều trị nội khoa ICH:  Điều trị tăng áp lực nội sọ cần được thực hiện từng bước, đầu tiên là các biện pháp đơn giản như: nằm đầu cao, giảm đau, an thần. Các biện pháp mạnh hơn làm giảm áp lưc nội sọ như: 1. Lợi tiểu thẩm thấu (Mannitol,dung dịch muối ưu trương). 2. Dẫn lưu DNT bằng catheter vào não thất 3. Phong bế thần kinh cơ 4.Tăng thông khí Mục đích duy trì áp lưc tưới máu não > 70 mmHg (IIa,B) 19/04/2014 Class 14 146
  147. Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH Điều trị nội khoa ICH:  Đường huyết > 140mg% liên tục trong 24h đầu sau đột quị liên quan đến dự hậu xấu. Cũng như trong nhồi máu não dùng Insuline khi đường huyết > 180mg%, có thể là >140mg%. (IIa,C)  Điều trị phòng ngừa sớm với thuốc chống động kinh 1 thời gian ngắn sau đột quị có thể giảm nguy19/04/2014 cơ động kinh sớmClass ở 14 Bn xhn thùy. (IIb, C)147
  148. Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH Ngăn ngừa huyết khối TM sâu và thuyên tắc phổi:  Bn ICH có liệt nửa người cần phải đè ép bằng hơi (pneumatic compression ) ngắt quãng để ngăn ngừa huyết khối thuyên tắc TM. (I,B) 19/04/2014 Class 14 148
  149. Ngăn ngừa huyết khối TM sâu và thuyên tắc phổi.  Sau khi có bằng chứng của sự ngưng chảy máu não, LMW- heparin hoặc không phân nhánh có thể được xem xét ở bn ICH có liệt nửa người vào ngày thứ 3-4 (IIb,B):5000UI x 3/ ngày (TDD)  Bệnh nhân ICH có huyết khối cấp đoạn gần tĩnh mạch, đặc biệt, có triệu chứng LS hay dưới LS của thuyên tắc phổi, có thể xem xét gắn máy lọc tĩnh mạch chủ trên. (IIb, C) 19/04/2014 Class 14 149
  150. Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH:  Với những Bn có xuất huyết tiểu não > 3cm với tình trạng thần kinh xấu, chèn ép thân não có hay không não úng thủy tắc nghẽn phải phẫu thuật càng sớm càng tốt (I,B) 19/04/2014 Class 14 150
  151. Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH:  Mặc dù truyền urokinase qua ống cứng vào khối máu tụ trong vòng 72giờ có vẻ làm giảm cục máu nhưng lại làm tăng tỉ lệ tử vong, chảy máu tái phát, không cải thiện dự hậu, vì thế tính lợi ích chưa rõ. (IIb,B)  Mặc dù về mặt lý thuyết, các xâm lấn tối thiểu làm giảm cục máu đông bằng nhiều cách nhưng hiện nay lợi ích vẫn chưa rõ ràng. (IIb,B) 19/04/2014 Class 14 151
  152. Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH(tt):  Bn có ICH thùy vùng trên chẩm, d= 1cm, ở nông, có thể xem xét mở sọ lấy cục máu (IIb,B)  Mở sọ lấy máu tụ thường qui cho những Bn ICH vùng trên chẩm trong vòng 96giờ khởi phát thì không được khuyến cáo (III,A). 19/04/2014 Class 14 152
  153. Thời điểm phẫu thuật:  Hiện tại chưa có bằng chứng rõ ràng về việc phẫu thuật sớm giúp cải thiện dự hậu và tỉ lệ tử vong. Những Bn phẫu thuật rất sớm có liên quan tăng nguy cơ xuất huyết tái phát (IIb.B), khuyến cáo ủng hộ trong 12giờ ?  Những Bn hôn mê với xuất huyết não sâu phẫu thuật làm dự hậu xấu hơn và không được khuyến cáo(III,A). 19/04/2014 Class 14 153
  154. Phẫu thuật giải ép:  Vài dữ liệu gần đây cho thấy khả năng phẫu thuật giải ép có cải thiện dự hậu. (IIb,B) 19/04/2014 Class 14 154
  155. Ngăn ngừa XHN tái phát  Điều trị tăng huyết áp ngoài giai đoạn cấp là rất quan trọng giảm nguy cơ XHN tái phát(I,A)  Hút thuốc, uống rượu nhiều, dùng ma túy tăng nguy cơ XHN. Ngưng dùng các chất này được khuyến cáo ở Bn XHN. (I,B) 19/04/2014 Class 14 155
  156. Tương lai Bằng chứng khoa học trong điều trị XHN có thể đạt được trong vòng 5 năm tới hoặc sớm hơn. Các nghiên cứu mới về điều trị tăng huyết áp, phẫu thuật lấy khối máu tụ và các điều trị hổ trợ đang tiếp tục, mục tiêu cố gắng làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho bệnh nhân đột quỵ 19/04/2014 Class 14 156
  157. Getting to the Right Place at the Right Time Can Be Tough! 19/04/2014 Class 14 157
  158. Điều trị xuất huyết dưới nhện PGS.TS Cao Phi Phong
  159. Xuất huyết dưới nhện . Tử vong 50% – tức khắc hay sau nhập viện . Sống sót 50% .1/3 thiếu sót thần kinh nặng . Một số ít hồi phục hoàn toàn . Không có thay đổi dự hậu đáng kể  trên 50 năm qua  mặc dù có nhiều “tiến bộ” đáng kể trong điều trị 19/04/2014 Class 14 159
  160. Ñieàu trò xuất huyết dưới nhện  XHDN thường chẩn đoán nhầm  CT thì nhạy nhưng không phải hết sức rõ ràng (not fool-proof)  Chọc dò khi CT bình thường hay không rõ ràng  Mạch não đồ sớm và can thiệp ngoại khoa sớm  Điều trị: Phòng ngừa viêm phổi hít, tăng huyết áp, tổn thương tim hay phổi do thần kinh Kiểm soát cơn động kinh và tăng áp lực nội sọ Phòng ngừa tái xuất huyết và thiếu máu não do co mạch trể 19/04/2014 Class 14 160
  161. Điều trị phình mạch não Surgical Clipping Phương pháp điều phổ biến phình mạch não Endovascular Coiling Hiện nay được ưa chuộng trong điều trị phình mạch não NEJM 2006;355:928-39. 19/04/2014 Class 14 161
  162. Ñieàu trò xuất huyết dưới nhện  Can thiệp phẫu thuật thường khuyến cáo cả đặt clip kim lọai ở đáy còn gọi là cổ của phình mạch hay cắt bỏ bất thường mạch máu trong dị dạng động tĩnh mạch. 19/04/2014 Class 14 162
  163. aneurysm? 19/04/2014SAH Class 14 163
  164. 19/04/2014 Class 14 164
  165. 19/04/2014 Class Surgical14 clip 165
  166. 19/04/2014Trước Class 14 Sau 166
  167. 19/04/2014 clips Class 14 167
  168. Thời gian phẫu thuật XHDN  Clipping aneurysm sớm ngăn ngừa tái xuất huyết, nguyên nhân chính gây tử vong sau XHDN  Tuy nhiên có thể làm xấu đi(do phù, viêm nhiễm)  Câu hỏi về an toàn và hiệu quả ? 19/04/2014 Class 14 168
  169. Thời gian phẫu thuật 1. Định nghĩa:  Sớm trong 72 giờ  Trễ thực hiện sau 3 ngày. 2. Chỉ định: hiện nay hầu hết các BSPTTK a. sớm(1-3 ngày),khẩn cấp khuyến cáo grade tốt đến trung bình(Hunt and Hess I-III) ít nguy cơ tái xuất huyết. b. grade xấu (Grade IV-V), phẫu thuật sớm khuyến cáo khi hiện diện: - Hematoma - Hydrocephalus 19/04/2014 Class 14 169
  170. Phẫu thuật có thể trì hoãn khi hiện diện: - Ischemia hay infarction - Angiographic vasospasm nặng - XHDN lan toả(Fisher Grade III) aneurysm phức tạp trên angiography. c. Điểm cắt tuổi phẫu thuật sớm không khuyến cáo khi không có suy các cơ quan(cho người lớn tuổi) 19/04/2014 Class 14 170
  171. Ñieàu trò xuất huyết dưới nhện  Can thiệp nội mạc (Endovascular Procedures) như đặt "coils" Can thiệp nội mạc ít xâm lấn, dùng catheter xuyên qua các động mạch lớn ở chân hay tay hướng dẫn đến phình mạch hay dị dạng động tĩnh mạch. 19/04/2014 Class 14 171
  172. Aneurysm Coiling  Hệ thống Guglielmi Detachable Coils (GDC) 19/04/2014 Class 14 172 NEJM 2006;355:928-39
  173.  GDC là radiopaque platinum coil đưa qua microcatheter đến aneurysm.  Năm 1995 FDA phê chuẩn: điều trị aneurysms  GDCs ưu tiên can thiệp thay cho phẫu thuật BN không có chống chỉ can thiệp nội mạch  Trong 5 năm qua endovascular coiling là ưu tiên số 1 điều trị aneurysms ở nhiều trung tâm tại Mỹ 19/04/2014 Class 14 173
  174. COILING 1. Có thể thực hiện cả bệnh nhân grade tốt và xấu. 2. Giảm tỷ lệ tái xuất huyết cho grade xấu nếu điều trị bảo tồn. 3. Vasospasm không có chống chỉ định và có thể đặt coiling 4. Có thể gây tê khu trú khi cần thiết. 19/04/2014 Class 14 174
  175.  Hình ảnh trước và sau endovascular coiling 19/04/2014 Class 14 175
  176. Khuyến cáo AHA -2009  Phẫu thuật kẹp túi phình hay thuyên tắc bằng đặt coils nên được thực hiện nhằm làm giảm tỉ lệ tái chảy máu sau XHDN do vỡ túi phình ( Class I, Level B). Bọc túi phình (Wrapped or coated aneurysms) hay kẹp không hoàn toàn, đặt coils có nguy cơ tái chảy máu cao hơn so với nhóm được gây thuyên tắc hoàn toàn và do vậy đòi hỏi chụp mạch máu kiểm tra về sau. Gây tắc hoàn toàn túi phình nên thực hiện bất cứ khi nào có thể ( Class I, Level B) 19/04/2014 Class 14 176
  177. Khuyến cáo AHA -2009  BN vỡ túi phình được xem xét bởi các bác sĩ ngoại thần kinh mạch máu và can thiệp nội mạch bằng coil có thể thực hiện cả phẫu thuật và gây thuyên tắc bằng coils, can thiệp nội mạch đặt coils có thể có lợi (Class I, Level B) Tuy nhiên còn tùy theo từng bệnh nhân mà chọn lựa phương pháp tối ưu, có thể thực hiện cùng lúc cả hai khi cần (Class I, Level B)  Mặc dù nghiên cứu trước đây cho thấy tiên lượng phục hồi chung không khác nhau giữa phẫu thuật sớm và muộn, nhưng điều trị sớm làm giảm nguy cơ tái chảy máu sau XHDN, và các phương pháp mới có thể làm tăng hiệu quả của điều trị túi phình sớm. Có thể chỉ định cho đa số các trường hợp. (Class IIa, Level19/04/2014 B) Class 14 177
  178. 19/04/2014 Class 14 178
  179. Neurosurgical Clipping 19/04/2014 Class 14 179
  180. Coils: endovascular treatment 19/04/2014 Class 14 180
  181. Biến chứng xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch  Tái xuất huyết  Hạ natri máu  Co mạch não  Các biến chứng  Cơn động kinh khác  Hydrocephalus 19/04/2014 Class 14 181
  182. Khuyến cáo phòng ngừa tái chảy máu của XHDN bằng thuốc- AHA 1. Nên theo dõi huyết áp và kiểm soát để cân bằng nguy cơ đột quỵ, tái chảy máu do tăng huyết áp( HA tâm thu >160mmHg), và duy trì áp lực tưới máu não (Class I, Level B). 2. Chỉ riêng nghỉ ngơi tại giường không đủ để ngừa tái chảy máu sau XHDN. Chỉ có thể xem như một thành phần của kế hoạch điều trị lớn hơn, cùng với các phương pháp khác (Class IIb, Level B). 19/04/2014 Class 14 182
  183. Khuyến cáo phòng ngừa tái chảy máu của XHDN bằng thuốc- AHA-09 3 Các bằng chứng gần đây ủng hộ việc điều trị sớm và ngắn hạn thuốc kháng tiêu sợi huyết phối hợp điều trị túi phình sớm, sau đó ngừng thuốc kháng tiêu sợi huyết và phòng ngừa giảm thể tích và ngừa co mạch. (Class IIb, Level B). Hơn nữa, có thể xem xét điều trị kháng tiêu sợi huyết ở 1 số tình huống lâm sàng nhất định, như những bệnh nhân có nguy cơ co mạch thấp và/ hay ảnh hưởng có lợi của trì hoãn phẫu thuật (Class IIb, Level B). 19/04/2014 Class 14 183
  184. Biến chứng xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch  Tái xuất huyết  Hạ natri máu  Co mạch não  Các biến chứng  Hydrocephalus khác  Cơn động kinh 19/04/2014 Class 14 184
  185. Khuyến cáo về điều trị co mạch máu não. AHA-09 1. Nimodipine uống được chỉ định nhằm làm giảm tiên lượng phục hồi kém liên quan XHDN do vỡ túi phình (Class I, Level A). 2. Bắt đầu sớm việc điều trị co mạch máu não trên bệnh nhân vỡ túi phình, duy trì thể tích tuần hoàn và tránh làm giảm thể tích (Class IIa, Level B) 19/04/2014 Class 14 185
  186. Khuyến cáo về điều trị co mạch máu não. AHA-09 3. Điều trị hợp lý co mạch máu não có triệu chứng là tăng thể tích nội mạch, tăng huyết áp, pha loãng máu(triple-H therapy)(Class IIa, Level B) 4. Chọn lựa khác, điều trị giãn mạch trong lòng động mạch chọn lọc và/ hay tạo hình mạch máu não có thể phù hợp sau khi, đồng thời, hay thay thế triple- H, tùy thuộc tình huống lâm sàng (Class IIb, Level B) Chỉ có 1NC ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả, 2 NC nhỏ khuyên tránh hypovolemia, không bằng19/04 chứng/2014 prophylactic hyperdynamicClass 14 therapy 186
  187. Khuyến cáo điều trị tràn máu não thất AHA -2009 1 Dẫn lưu tạm thời hay vĩnh viễn dịch não tủy được khuyến khích trên những bệnh nhân giãn não thất mãn có triệu chứng sau XHDN (Class I, Level B) 2 Dẫn lưu não thất có thể hữu ích trên những bệnh nhân giãn não thất và cải thiện mức độ tri giác sau XHDN cấp (Class IIa, Level B). 19/04/2014 Class 14 187
  188. Khuyến cáo về điều trị động kinh AHA-09 1 Dùng thuốc chống động kinh để phòng ngừa có thể được xem xét ngay sau XHDN (Class IIa, Level B) 2 Dùng thuốc chống động kinh lâu dài không được khuyến khích (Class III , Level B), nhưng có thể xem xét trên những bệnh nhân có các nguy cơ như đã có động kinh, máu tụ trong nhu mô não, nhồi máu, hay túi phình động mạch não giữa (Class IIb, Level B). 19/04/2014 Class 14 188
  189. Khuyến cáo về điều trị hạ Natri máu AHA-09 1 Truyền nhược trương và làm giảm thể tích nội mạch nên tránh sau XHDN (Class I, Level B 2 Theo dõi thể tích nội mạch bằng cách phối hợp: áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực động mạch phổi, cân bằng dịch, và cân nặng hợp lý, điều trị giảm thể tích với dung dịch đẳng trương (Class IIa, Level B) 3 Dùng flurocortisone acetate và muối ưu trương để điều chỉnh hạ Natri máu (Class IIa, Level B). 4 Một19/04 /2014số trường hợp, giảm dịchClass 14 truyền để duy trì tình 189 trạng thể tích tối ưu (Class IIb, Level B).
  190. Phòng ngừa đột quỵ PGS.TS Cao Phi Phong 19/04/2014 Class 14 190
  191.  Ñieàu trò ñoät quî raát toán keùm, ít hieäu quaû  Beänh ñeå laïi caùc di chöùng vaø beänh nhaân laø gaùnh naëng cho gia ñình vaø xaõ hoäi  Phoøng ngöøa coù theå laøm giaûm tyû leä ñoät quî  Phoøng ngöøa nguyeân phaùt vaø thöù phaùt 19/04/2014 Class 14 191
  192. Phoøng ngöøa nguyeân phaùt  Treân ngöôøi chöa bò ñoät quî naõo  Thay ñoåi caùc yeáu toá nguy cô  Ñieàu trò cao huyeát aùp Laø vaán ñeà quan troïng nhaát vôùi phoøng ngöøa nguyeân phaùt 50% ñoät quî cao huyeát aùp - 50% coù ñieàu trò - % ñieàu trò ñuùng ?  Khaùng keát taäp tieåu caàu ? 19/04/2014 Class 14 192
  193. Phoøng ngöøa nhoài maùu thöù phaùt Caùc böôùc cô baûn trong phoøng ngöøa thöù phaùt Kiểm soaùt huyeát aùp Rung nhó Haï cholesterol Thay ñoåi caùch soáng: Thuoác laù, Thöùc aên, Taäp luyeän, Theå trang̣ beó phi,̀ Röôïu. 19/04/2014 Class 14 193
  194. Thay ñoåi yeáu toá nguy cô  Taêng huyeát aùp ▪ Giaûm huyeát aùp trung bình 5mmHg giaûm 10% tai bieán ▪ Ñieàu trò taêng huyeát aùp taâm thu ñôn thuaàn ▪ Giaûm muoái 3g/ngaøy giaûm 20% tai bieán mạch maùu naõo 19/04/2014 Class 14 194
  195. Thay ñoåi yeáu toá nguy cô Muoái vaø huyeát aùp. Giaûm NaCl moåi 5g/ngaøy (83 mmol) giaûm HA 7.2/3.2 mmHg Nhu caàu NaCl laø 10 mmol/ngaøy (0.6g) Thöôøng duøng khoaûng 160 mmol/ngaøy Lôïi ích thaáy roû nhaát ôû ngöôøi lôùn tuoåi 19/04/2014 Class 14 195
  196. Thay ñoåi yeáu toá nguy cô  Rung nhó Aspirin vs Warfarin Caàn thieát phaân taàng nguy cô beänh nhaân  Beänh nhaân nguy cô cao WARFARIN  Tiền căn đột quỵ, TIA, hay tắc mạch hệ thống  Tiền sử tăng huyết áp  Rối loạn chức năng thất trái  Trên 75 tuổi  Bệnh van tim hậu thấp/thay van tim 19/04/2014 Class 14 196
  197. Thay ñoåi yeáu toá nguy cô  Rung nhó  Nguy cô trung bình Nếu 1 yếu tố nguy cơ WARFARIN hay ASPIRIN Nếu nhiều hơn một yếu tố nguy cơ WARFARIN  65-75 tuổi  Đái tháo đường  Bệnh mạch vành chức năng thất trái bình thường  Nguy cô thaáp ASPIRIN  < 65  Không bệnh mạch vành 19/04/2014 Class 14 197
  198. Thay ñoåi yeáu toá nguy cô  Thuoác laù Taêng nguy cô töông ñoái 1.5-2.0 Coù theå traùnh ñöôïc 12% đột quỵ neáu khoâng coù thuoác laù Nguy cô cao neáu treân 20 ñieáu/ngaøy Nguy cô giaûm neáu ngöng thuoác 5 naêm Ngöøng huùt thuoác coù theå giaûm nguy cô tai bieán 30-40% JAMA 1995; 274: 155-60 19/04/2014 Class 14 198
  199. Thay ñoåi yeáu toá nguy cô  Ñaùi thaùo ñöôøng  Taêng nguy cô töông ñoái Tai bieán naëng hôn gaáp 3 laàn Coù theå do giaûm löu löôïng maùu hay sinh lactate 19/04/2014 Class 14 199
  200. Thay ñoåi yeáu toá nguy cô  Taêng cholesterol Muïc tieâu giaûm total Cholesterol < 5.0 mmol/l, LDL chol < 3.2 mmol/l Söû duïng nhoùm statin laøm giaûm nguy cô tai bieán Dinh döôõng 19/04/2014 Class 14 200
  201. Thay ñoåi yeáu toá nguy cô  Beùo phì Taêng nguy cô töông ñoái 1.5-2.0 Thöôøng phoái hôïp vôùi Taêng huyeát aùp Taêng lipides maùu Khoâng dung naïp glucose  Hoaït ñoäng theå chaát Lôïi ích cho caùc beänh tim maïch 19/04/2014 Class 14 201
  202. Thay ñoåi yeáu toá nguy cô  Boå xung acide folique Tình traïng taêng homocysteine trong huyeát thanh laøm taêng tæ leä ñoät quî naõo vaø beänh maïch vaønh  Acide folique vaø vitamine B coù theå laøm giaûm tình traïng naøy vaø giaûm nguy cô ñoät quî naõo 19/04/2014 Class 14 202
  203. Ñieàu trò côn thoaùng thieáu maùu naõo  15% tai bieán tröôùc ñoù ñaõ coù côn thoaùng  50% côn thoaùng thieáu maùu khoâng ñieàu trò  Tai bieán coù theå xaûy ra vaøi giôø sau côn thoaùng thieáu maùu  8% coù nguy cô tai bieán trong thaùng ñaàu tieân  20% coù toån thöông nhoài maùu nhoû treân CTscan  Aspirine vaø caùc thuoác khaùng keát taäp tieåu caàu coù theå laøm giaûm tyû leä tai bieán 19/04/2014 Class 14 203
  204. Nguy cơ đột quỵ sau TIA: ABCD2 Score  7-Ngày nguy cơ 8.6-10.5 %  Tuổi (Age) >60 =1 điểm  Huyết áp (Blood Pressure) SBP>140 hay DBP>90 =1 điểm  Lâm sàng (Clinical Features) Yếu 1 bên =2 điểm Rối loạn lời nói không kèm yếu =1 điểm  Thời gian (Duration) >60 phút =2 điểm 10-59 phút =1 điểm  19/04Đ/2014ái tháo đường(DiabetesClass 14 )=1 điểm 204 Johnston SC et al: Lancet 369:283, 2007
  205. 19/04/2014 Class 14 205 NICE guidelines, July 2008
  206. Caùc thuoác choáng keát taäp tieåu caàu Aspirine 50-325 mg/ngaøy Ticlopidine 500 mg/ngaøy Clopidogrel 75 mg/ngaøy Dipyridamole 400 mg/ngaøy Phoái hôïp Aspirine vaø Dipyridamole(aggrenox) Caùc thuoác treân ñeàu laøm giaûm nguy cô nhoài maùu naõo 19/04/2014 Class 14 206
  207. CƠ CHẾ TÁC DỤNG 19/04/2014 Class 14 207
  208. Stroke Units (ñôn vò ñoät quî) Vai trò tổ chức đơn vị đột quỵ Đánh giá đơn vị đột quỵ Hiệu quả đơn vị đột quỵ 19/04/2014 Class 14 208
  209. Caâu hoûi ? 19/04/2014 Class 14 209
  210. Cảm ơn sự theo dõi stroke Time is Everything 19/04/2014 Class 14 210