›
›

Bài giảng Tai biến mạch máu não - Nguyễn Anh Tuấn

pdf 58 trang hapham 2930
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Tai biến mạch máu não - Nguyễn Anh Tuấn", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_tai_bien_mach_mau_nao_nguyen_anh_tuan.pdf

Nội dung text: Bài giảng Tai biến mạch máu não - Nguyễn Anh Tuấn

  1. Dr. Nguyen Anh Tuan Giảng viên ĐHY Hà Nội
  2. Mục tiêu  Xử trí TIA và đột quị  Thời gian cửa sổ cho tiêu sợi huyết, các khuyến cáo cập nhật  Điều trị bn xuất huyết não  Kiểm soát huyết áp ở Bn xuất huyết não  Xử trí cấp cứu xuất huyết dưới nhện
  3. Đột quị – dịch tễ NN tử vong 1. Bệnh lý tim mạch 2. Ung thư 3. Đột quị 531.000 ca đột quị mới và Ở 22 nước châu Âu 200.000 ca tái phát hàng 500 triệu dân năm tại Mỹ 1 triệu đột quị mỗi năm Sorelle R. Circulation 2000;102:E9047-9 Brainin M et al. Eur J Neurol 1999;7:5-10
  4. Stroke – Định nghĩa Tổn thương não do:  Giảm dòng máu tới não (ischaemic stroke) hoặc  Chảy máu trong não (haemorrhagic stroke)
  5. Yếu tố nguy cơ  THA  ĐTĐ  Bệnh lý tim mạch  RL mỡ máu  Hút thuốc lá  TS gia đình  Béo phì
  6. GP động mạch não
  7. Đa giác Willis
  8. Stroke – Chẩn đoán Stroke TR/chứng thường gặp Yếu, mất cảm giác nửa người RL ý thức RL nói hoặc phối hợp vđ
  9. Computed tomography (CT) Nhanh Ít tốn kém Phổ biến Không chính xác nếu chụp quá sớm CT scan CT Hiệu quả Chảy máu Giãn não thất Blood Phù não Tụt não Brain tissue
  10. Magnetic resonance imaging (MRI) Nhồi máu não Độ phân giải cao hơn Các phần khác nhau của não có tín hiệu khác nhau trên T1- or T2-weighted MRI scan
  11. CHT tưới máu (DWI) MRI Cách tốt nhất đánh giá stroke NMN có thể phát hiện sau 30 phút Tin cậy MRI scan Đặc điểm của vùng thiếu máu Phù tế bào Mất khoảng gian bào Giảm tưới máu Ischaemic region
  12. Ca lâm sàng  Lúc 6.30pm, 1 bệnh nhân nữ đột quị tại siêu thị  Lúc 6.40 bạn thấy bn ngồi trên ghế, chậm chạp nhưng còn đáp ứng  Thăm khám thấy:  Tim đều, không có dh sốc  Không đau ngực  Liệt nửa người phải  Nói khó Cần thăm khám thêm gì?
  13. Ca lâm sàng  BN nữ 63 tuổi  Liệt mặt  Yếu tay  Nói khó  BN có đủ 3 triệu chứng Chẩn đoán sơ bộ của bn là gì ?
  14. Lâm sàng: nhồi máu não  Tắc ĐM não giữa :  Bán cầu ưu thế: Ảnh hưởng đến lời nói, khả năng hiểu và diễn đạt ngôn từ. Nửa đối diện: bán manh  Liệt mềm tứ chi và mất phản xạ
  15. Lâm sàng: nhồi máu não  Tắc ĐM não trước : Liệt đối bên và mất cảm giác vỏ não chi  Tắc ĐM não sau: mù vỏ  Nhồi máu ổ khuyết: Tắc các mạch máu nhỏ, trong bao, đồi thị, cầu não, hạch nền, nhân xám trung ương  Tổn thương thân não
  16. Thiếu máu não Thời gian thiếu máu Nơ ron nhạy cảm bị tổn thương trong vòng 5 phút Nêu thiếu máu kéo dài >6h, nhồi máu hoàn toàn LS phụ thuộc vào vị trí đột quị
  17. Đột quị TMNCB là một CẤP CỨU  Đưa bn đến ngay bv, gọi xe cấp cứu 115
  18. Ca lâm sàng (continue )  7.15pm (45 phút từ khi có triệu chứng)  BN đến khoa cấp cứu, y tá phân loại BN vào khu vực đặc biệt, báo bs và đưa bn vào ứng cử viên của dùng thuốc tiêu sợi huyết  Các bước tiếp theo là gì?
  19. Khi bệnh nhân đến viện  Chẩn đoán  CT hoặc MRI não  ĐTĐ
  20. Tiêu sợi huyết (t-PA) Một số tiêu chuẩn lựa chọn Trong vòng 3h Không có giải thích nào khác cho các triệu chứng thần kinh Không có nguy cơ chảy máu rõ CT không có chảy máu Không có hình ảnh nhồi máu rõ trên CT Lợi ích 30% hồi phục gần hoàn toàn trong vòng 12 tháng Td phụ (5%) Chủ yếu là xuất huyết não
  21. Khuyến cáo cho tiêu sợi huyết  BN đột quị cấp trong vòng 3h từ khi có triệu chứng, khuyến cáo dùng tPA tĩnh mạch với cấp độ bằng chứng 1A  BN đột quị trong khoảng thời gian từ 3-4.5 giờ, vẫn khuyến cáo dùng TPA, cấp độ bằng chứng 2C
  22. Tiêu sợi huyết đường TM và ĐM  BN đột quị quá 4.5h, không dùng tiêu sợi huyết (Grade 1B).  BN đột quị do tắc đm lớn: cảnh trong, não giữa (đoạn gần, M1) không đủ tiêu chuẩn dùng tiêu sợi huyết đường TM thì khuyến cáo dùng TSH đường động mạch trong vòng 6 giờ (Grade 2C).  Lấy huyết khối: Merci vs Solitaire
  23. Chống ngưng tập tiểu cầu Sau khi đột quị Acetylsalicylic acid (ASA) Có tác dụng trong vòng 48h từ khi đột quị Nếu dùng tiêu sợi huyết, trì hoãn sau 24h BỆNH NHÂN đột quị tái phát đang dùng aspirin Cân nhắc kết hợp với clopidogrel hoặc dipyramidole
  24.  Bệnh nhân không thể dùng tiêu sợi huyết thì ASA là tốt nhất  Dùng sớm trong vòng 48 giờ đầu  Nếu có chống chỉ định với ASA, dypiridamole hoặc clopidogrel được cân nhắc.
  25. TM não CB thoáng qua (TIA)  Thiếu sót TK đột ngột trong một thời gian ngắn, sau đó hồi phục hoàn toàn, có thể kéo dài tới 24h  Tạm thời gián đoạn dòng máu não, không có tổn thương não
  26. Chẩn đoán phân biệt Co giật TIA Migraine Ngất Dịch tễ Mọi lứa tuổi BN cao tuổi, có YT Tuổi trẻ Mọi lứa tuổi nguy cơ Nữ>Nam Nữ>Nam Gặp Nam>nữ Tr/C TK Co giật, mất ý thức Không có: tê bì, rối Rối loạn thị giác, Đau đàu nhẹ, nhìn trung ương loạn thị giác, liệt, dị cảm, rối loạn mờ, giảm thức thất điều cảm giác thứ phát tỉnh thoáng qua Thời gian 20-80 giây, các cơn Thường vài phút-1 Thường 20-30 Thường vài giây, khác có thể ngắn hơn giờ phút xuất hiện rải rác Trầm cảm sau co giật Xuất hiện rải rác hàng năm Tr/c đi kèm Cắn lưỡi, tiểu tiện Có thể gặp đau Đau đầu, nôn, Vã mồ hôi, xanh không tự chủ, đau cơ, đầu nhìn đôi, ù tai tái, nôn đau đầu sau co giật
  27. Cần đặc biệt lưu ý với TIA  Không được bỏ qua TIA  1/3 tiến triển thành đột quị thực sự  5% đột quị trong vòng 1 tháng  12% đột quị xuất hiện trong vòng 1 năm  20% xuất hiện trong vòng 2 năm  25% xuất hiện trong vòng 3 năm
  28. TIA • Aspirin làm giảm nguy cơ đột quị 15-20% • Phẫu thuật bóc tách ĐM cảnh (CEA) cân nhắc ở những bệnh nhân có mảng xơ vữa lớn ĐM cảnh làm giảm dòng chảy hoặc hình thành huyết khối • CEA cần được làm trong vòng 2 tuần nếu như không có chống chỉ định với tỉ lệ biến chứng <6%. Làm quá sớm trong vòng 48h không khuyến cáo • BN rung nhĩ dùng warfarin (sintrom) nếu k có chống chỉ định
  29. XuÊt huyÕt: tăng tỉ trọng CT scan sä n·o
  30. Xuất huyết nhu mô não tiên phát  Nguyên nhân không do chấn thương thường gặp nhất là tăng huyết áp, phình động mạch não, và dị dạng mạch.  Thường xuất huyết trong bao và/ hoặc hạch nền nhưng cũng có thể xuất hiện bất cứ chỗ nào ở cầu não, vỏ não, tiểu não.
  31.  Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vị trí tổn thương.  Tổn thương não lớn gây ra suy đồi ý thức.  Trên lâm sàng khó phân biệt xuất huyết và nhồi máu
  32. Xử trí cấp cứu  Bao gồm;  Cân nhắc PT lấy khối máu tụ  DL não thất hoặc dụng cụ theo dõi ALNS, điều trị tăng ALNS  Kiếm soát HA, đặt NKQ, điều chỉnh các rối loạn đông máu  Cooper D, Jauch E, Flaherty ML. Critical pathways for the management of stroke and intracerebral hemorrhage: a survey of US hospitals. Crit Pathw Cardiol. 2007;6:18 – 23.
  33. 1- PHẪU THUẬT LẤY KHỐI MÁU TỤ
  34.  Khối máu tụ gây chèn ép vật lý  Tuy nhiên các nghiên cứu về phẫu thuật lấy khối máu tụ chưa chứng minh được hiệu quả  Hai nghiên cứu gần đây nhất là: STICH II và MISTIE Mendelow AD, Gregson BA, Mitchell PM, Murray GD, Rowan EN, Gholkar AR. Surgical trial in lobar intracerebral haemorrhage (STICH II) protocol. Trials 2011; 12: 124 Morgan T, Zuccarello M, Narayan R, Keyl P, Lane K, Hanley D.Preliminary findings of the minimally- invasive surgery plus rtPA for intracerebral hemorrhage evacuation (MISTIE) clinical trial. Acta Neurochir Suppl 2008; 105: 147–51
  35. 2- KIỂM SOÁT SỰ LAN RỘNG CỦA KHỐI MÁU TỤ
  36.  Một nhóm bn cho thấy có sự lan rộng về thể tích khối máu tụ trong 24h đầu  Hai hướng nghiên cứu trên lâm sàng tập trung vào kiểm soát sự lan rộng của khối máu tụ
  37. Hướng thứ nhất  Sử dụng các thuốc tác dụng lên quá trình đông máu và tiêu sợi huyết: truyền yếu tố VIIa, truyền tiểu cầu ở những bn có dùng thuốc kháng tiểu cầu trước đó
  38. Truyền yếu tố VII hoạt hóa  Có hứa hẹn trong kiểm soát sự lan rộng của khối máu tụ nhưng làm tăng biến chứng tắc mạch  Nghiên cứu gần đây tập trung vào lựa chọn những bn nguy cơ cao có lợi từ việc dùng yếu tố VIIa  Đi tìm những bn có spot sign Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Effi cacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2008; 358: 2127–37 Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2005; 352: 777–85
  39. Truyền tiểu cầu  Những bn đang được dùng thuốc kháng tiểu cầu và có hoạt tính của tiểu cầu thấp  Nghiên cứu PATCH cho kết quả có lợi ích nhất định (some benefit) The Internet Stroke Center. Platelet transfusion in cerebral hemorrhage “PATCH”. clinicalstudies/platelet-transfusion-in-cerebral-hemorrhage/ description (accessed May 24, 2012)
  40. Hướng thứ hai  Kiểm soát khối máu tụ thông qua việc kiểm soát huyết áp  Nghiên cứu INTERACT (1), nghiên cứu ICH ADAPT (2), nghiên cứu ATACH (3), đưa ra những kết quả bước đầu (1) Anderson CS, Huang Y, Arima H, et al. Eff ects of early intensiveblood pressure-lowering treatment on the growth of hematoma andperihematomal edema in acute intracerebral hemorrhage: the Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT). Stroke 2010; 41: 307–12 (2) Butcher K, Jeerakathil T, Emery D, et al. The Intracerebral Haemorrhage Acutely Decreasing Arterial Pressure Trial: ICHADAPT. Int J Stroke 2010; 5: 227–33 (3) Qureshi AI, Palesch YY, Martin R, et al. Eff ect of systolic blood pressure reduction on hematoma expansion, perihematomal edema, and 3-month outcome among patients with intracerebral hemorrhage: results from the antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage study. Arch Neurol 2010; 67: 570–76
  41. Xuất huyết dưới nhện  Nguyên nhân  Vỡ phình mạch hình túi: 70%.  Dị dạng động - tĩnh mạch(AVMs): 10%.  Không rõ: 20%.  Lâm sàng  Đau đầu dữ dội , cơn đau chưa bao giờ gặp  Nôn hoặc buồn nôn xuất hiện do tăng áp lực nội sọ.
  42.  Triệu chứng đột ngột đau đầu (97% các ca) mô tả như là cơn đau nhất trong đời  Đau đầu một bên gặp trong 30% BN, thường ở bên tổn thương. Đau đầu có thể kèm với mất ý thức ngắn, co giật, buồn nôn, nôn hoặc cứng gáy  Các triệu chứng đi kèm xuất hiện trong khoảng 35-77% số BN
  43.  Khoảng 30-50% các bn có cơn “rò rỉ” từ túi phình đặc trưng bởi triệu chứng đau đầu dữ dội đột ngột xuất hiện khoảng 6-20 ngày trước khi túi phình vỡ  Các nghiên cứu hệ thống từ năm 2002 đến nay cho thấy tỉ lệ đau đầu báo trước gặp khoảng từ 10-43%
  44. Xử trí cấp cứu  Thường xuyên đánh giá lại chức năng thần kinh.  Nghỉ ngơi tại giường, truyền dịch.  Giảm đau đầu: codeine (các loại giảm đau mạnh hơn có thể làm suy đồi ý thức và che lấp diễn biến).  Nimodipine (a calcium-channel blocker): giảm co thắt mạch, và thời gian nằm viện cũng như tỉ lệ tử vong.
  45.  Kiểm soát huyết áp (nếu túi phình đã được can thiệp cần lưu ý HA để phòng co thắt mạch não)  Sử dụng thuốc chống co giật còn đang bàn cãi nhưng nên dùng khi có co giật xuất hiện.  Chuyển bệnh nhân tới trung tâm phẫu thuật thần kinh hoặc trung tâm có thể can thiệp mạch
  46. Kết luận  Không được bỏ qua TIA, aspirin giảm nguy cơ đột quị, nếu có rung nhĩ dùng warfarin • Trong TIA, nếu có chỉ định bóc tách ĐM cảnh nên làm trong vòng 2 tuần Đột quị TMNCB: thời gian là não, thời gian cho TPA là 3 giờ, có thể có tác dụng tới 4,5 giờ  Tắc mạch lớn có thể dùng tiêu sợi huyết đường động mạch trong vòng 6h
  47. Kết luận  Aspirin có tác dụng trong trường hợp đột quị cấp và điều trị duy trì  Bệnh nhân XHN: Kiểm soát huyết áp qua đó kiểm soát sự lan rộng của khối máu tụ, phẫu thuật lấy khối máu tụ còn nhiều tranh cãi. Tìm dấu hiệu spot-sign  Bệnh nhân XHDN: chuyển đến trung tâm có thể can thiệp phẫu thuật hoặc nút coil