Bài giảng Thuốc điều chỉnh rối loạn hô hấp - Trần Thanh Tùng

Nội dung text: Bài giảng Thuốc điều chỉnh rối loạn hô hấp - Trần Thanh Tùng

1. Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này sinh viên phải: 1. Phân biệt được các cơ chế chính của: thuốc chữa ho, thuốc chữa THUỐC ĐIỀU CHỈNH hen, thuốc làm long đờm. 2. Chỉ định, tác dụng không mong muốn và lưu ý khi sử dụng của: RỐI LOẠN HÔ HẤP - Codein và dextromethorphan - - N-acetyl cystein TS.Trần Thanh Tùng - - Salbutamol, Theophylin Bộ môn Dược lý Đại học Y Hà Nội Nội dung trình bày I. THUỐC LÀM THAY ĐỔI BÀI TIẾT DỊCH KHÍ PHẾ QUẢN I. Thuốc làm thay đổi bài tiết dịch khí - phế quản - Dịch khí - phế quản II. Thuốc chữa ho -Thuốc làm giảm tiết dịch III. Thuốc chữa hen phế quản -Thuốc long đờm IV. Thuốc hồi sức trong hô hấp 1
2. 1.1. Dịch khí - phế quản 1.2. Thuốc giảm tiết dịch - Được bài tiết từ các tế bào niêm mạc, tuyến tiết dưới niêm mạc  Thuốc huỷ phó giao cảm - Acetylcholin và các thuốc cường phó giao cảm làm tăng bài tiết  Thuốc kháng histamin H1 - Vai trò của dịch khí phế quản: Ít dùng vì có thể làm chất tiết đặc quánh, khó tống ra ngoài, dễ gây + Làm dịu tự nhiên niêm mạc đường hô hấp. xẹp phế nang. + Dịch nhày có tác dụng bám dính các hạt bụi, vi khuẩn, sau đó nhờ hệ thống lông mao đẩy ra ngoài. 1.3. Thuốc long đờm  Thuốc làm tăng dịch tiết - Kích thích các receptor - Kích thích trực tiếp các tế bào xuất tiết  Thuốc làm tiêu chất nhầy 1.3. Thuốc long đờm 1.3. Thuốc long đờm  Thuốc làm tăng dịch tiết  Thuốc làm tiêu chất nhầy Làm tăng bài tiết dịch ở đường hô hấp, bảo vệ niêm mạc chống lại * N- acetylcystein (NAC, Mucomyst, Acemuc) các tác nhân kích thích, làm tan và loại trừ dễ dàng. Cơ chế: - Kích thích các receptor niêm mạc dạ dày để gây phản xạ phó giao + Làm thay đổi cấu trúc → giảm độ nhớt của chất nhày, các “nút” cảm làm tăng bài tiết dịch ở đường hô hấp, liều có tác dụng thường nhày dễ dàng di chuyển ra khỏi đường hô hấp nhờ hệ thống lông làm đau dạ dày và có thể gây nôn. Một số thuốc: chuyển hoặc khạc đờm. Natri iodid và kali iodid, Natri benzoat, Amoni acetat, Ipeca + Thuốc có nhóm thiol tự do (như acetylcystein) có tác dụng cắt đứt - Kích thích trực tiếp các tế bào xuất tiết các cầu nối disulfit –S –S – của các sợi mucopolysaccharid → lỏng Thường dùng các tinh dầu bay hơi như terpin, dịch tiết gaicol, eucallyptol. - Các thuốc làm tiêu chất nhày có thể làm phá vỡ hàng rào chất nhày Những tinh dầu này còn có tác dụng sát khuẩn. bảo vệ ở dạ dày → thận trọng ở người có tiền sử loét dạ dày- tá tràng. 2
3. 1.3. Thuốc long đờm 1.3. Thuốc long đờm  Thuốc làm tiêu chất nhầy  Thuốc làm tiêu chất nhầy * N- acetylcystein (NAC, Mucomyst, Acemuc) * N- acetylcystein (NAC, Mucomyst) Chỉ định Tác dụng không mong muốn - Dùng làm thuốc tiêu chất nhày trong bệnh nhày Buồn nôn, nôn, buồn ngủ, nhức đầu, phản ứng dị ứng. nhớt (mucoviscidosis) Lưu ý - Các bệnh lý hô hấp có đờm nhày quánh: viêm phế - Không dùng ở người có tiền sử hen phế quản (nguy cơ co thắt) quản cấp, mạn. - Không dùng đồng thời với thuốc chống ho hoặc thuốc làm giảm - Giải độc khi quá liều paracetamol bài tiết dịch phế quản. (NAC là tiền chất của glutathion) - Do tác dụng nhanh → có thể làm tràn dịch trong khí quản nếu - Nhỏ mắt: điều trị hội chứng khô mắt (viêm kết giác người bệnh không có khả năng ho để tống ra kịp. mạc khô) kết hợp với tiết bất thường chất nhầy. Kết hợp hút đờm loãng bằng máy hút 1.3. Thuốc long đờm Các dạng thuốc NAC  Thuốc làm tiêu chất nhầy * Bromhexin (Bisolvon) Chỉ định - Những rối loạn hô hấp đi kèm với ho có đờm. - Khi điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp, bromhexin làm tăng sự xâm nhập của một số kháng sinh vào dịch bài tiết phế quản, tăng đáp ứng với kháng sinh. 3
4. 1.3. Thuốc long đờm  Thuốc làm tiêu chất nhầy II. THUỐC CHỮA HO * Bromhexin (Bisolvon) Tác dụng không mong muốn  Đại cương - Rối loạn tiêu hóa, tăng nhẹ enzym gan, chóng mặt, nhức đầu, phát ban ở da.  Thuốc giảm ho ngoại biên - Khí dung bromhexin đôi khi gây ho hoặc co thắt phế quản ở những  Thuốc giảm ho trung ương người nhạy cảm. Lưu ý Thận trọng ở người có tiền sử loét dạ dày- tá tràng, bệnh hen, suy gan hoặc suy thận nặng. 2.1. Đại cương 2.2. Thuốc giảm ho ngoại biên * Ho là gì ? Làm giảm nhạy cảm của các receptor gây phản xạ ho đường hô hấp Là cơ chế tự vệ sinh lý quan trọng để tống các dị vật ở phần trên - Thuốc làm dịu ho do có tác dụng bảo vệ, bao phủ các receptor của đường hô hấp ra ngoài. cảm giác ở họng, hầu: glycerol, mật ong, các siro đường mía, Có thể là triệu chứng của một số rối loạn trong cơ thể (hen, trào - Thuốc gây tê các ngọn dây thần kinh gây phản xạ ho: ngược dạ dày- thực quản, ) benzonatat, bạc hà (menthol), lidocain, bupivacain. * Thuốc giảm ho chỉ dùng trong trường hợp ho không có đờm, ho nhiều làm người bệnh mệt mỏi, mất ngủ. - Không dùng trong trường hợp ho có đờm vì ho được coi như cơ chế bảo vệ có lợi, làm sạch đường thở. Mật ong 4
5. 2.3. Thuốc giảm ho trung ương 2.3. Thuốc giảm ho trung ương Các thuốc này ức chế trực tiếp làm nâng cao ngưỡng kích thích * Codein (methylmorphin) của trung tâm ho ở hành tuỷ, đồng thời có tác dụng an thần, ức chế - So với morphin: codein được hấp thu tốt hơn khi uống, ít gây táo nhẹ trung tâm hô hấp. bón hoặc co thắt đường mật, ít gây ức chế hô hấp và ít gây nghiện 2.3.1. Alcaloid của thuốc phiện và các dẫn xuất hơn nhưng tác dụng giảm đau kém hơn. * Codein (methylmorphin) Cơ chế Giảm ho do ức chế trực tiếp trung tâm ho, nhưng làm khô và tăng - Là alcaloid của thuốc phiện. Trong cơ thể, khoảng 10% codein bị độ quánh của dịch tiết phế quản. khử methyl thành morphin. Chỉ định → dïng codein liÒu cao, kÐo dµi cã thÓ g©y nghiÖn - Trường hợp ho khan gây khó chịu, mất ngủ - Giảm các chứng đau nhẹ và vừa 2.3. Thuốc giảm ho trung ương 2.3. Thuốc giảm ho trung ương * Codein (methylmorphin) * Dextromethorphan Tác dụng Chống chỉ định - Mẫn cảm với thuốc - Là chất tổng hợp, đồng phân D của morphin nhưng không tác - Trẻ em dưới 1 tuổi dụng lên các receptor của morphin nên không gây nghiện - Phụ nữ có thai - Không có tác dụng giảm đau, rất ít tác dụng an thần - Bệnh gan, suy hô hấp Cơ chế D¹ng thuèc Do ức chế trung tâm ho, dextromethorphan có tác dụng chống ho Thường ở dạng kết hợp với thuốc tương tự codein, nhưng ít gây tác dụng phụ hơn. + Giảm đau: Efferalgan Codein + Tăng dịch tiết: Terpin Codein 5
6. 2.3. Thuốc giảm ho trung ương Các dạng thuốc dextromethorphan * Dextromethorphan Chỉ định Dextromethorphan chỉ định tốt trong trường hợp ho khan, mạn tính. Chống chỉ định - Quá mẫn với thuốc - Trẻ em dưới 2 tuổi - Đang điều trị bằng thuốc ức chế monoaminoxydase (MAO). Thận trọng Người có nguy cơ hoặc đang suy giảm hô hấp, tiền sử bị hen, dị ứng. 2.3. Thuốc giảm ho trung ương 2.3. Thuốc giảm ho trung ương * Thuốc giảm ho kháng histamin H1 Thuốc giảm ho kháng histamin H1 Một số thuốc kháng histamin H1 trung ương và ngoại biên (thế hệ 1) Các thuốc đồng thời có tác dụng chống ho, kháng cholinergic, an thần. - Alimemazin (Theralen) Chỉ định - Promethazin (Phenergan) - Các chứng ho khan do dị ứng, do kích thích, nhất là về ban đêm. Tác dụng an thần của thuốc bất lợi khi dùng thuốc ban ngày, nhưng có thể thuận lợi khi ho ban đêm. 6
7. 3.1. Đại cương III. THUỐC CHỮA Hen phế quản (HPQ) là hội chứng viêm mạn tính đường hô hấp, có gia tăng tính phản ứng của phế quản với các tác nhân gây kích thích, HEN PHẾ QUẢN gây nên tình trạng co thắt, phù nề, tăng xuất tiết ở phế quản → tắc  Đại cương nghẽn đường thở.  Thuốc làm giãn phế quản - Nguyên nhân HPQ + Do dị ứng: bụi, phấn hoa, lông vũ, thực  Thuốc chống viêm phẩm  Sử dụng thuốc điều trị hen + Không do dị ứng: nhiễm khuẩn, rối loạn nội tiết, gắng sức, dùng thuốc chống viêm phi steroid PHÂN BIỆT HPQ VÀ COPD ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN, COPD HPQ điều trị theo GINA COPD điều trị theo GOLD Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 7
8. 3.2. Điều trị hen phế quản 3.2.1. Thuốc cường β2 Adrenergic • C¸c nhãm thuèc: §ưîc chia lµm 2 lo¹i: - Gi·n phÕ qu¶n: - Thuèc chèng viªm: - Lo¹i cã t¸c dông ng¾n (short acting β2 agonist: SABA): + Thuèc cưêng β2 Adrenergic: + Glucocorticoid salbutamol, terbutalin, fenoterol chñ yÕu dïng ®Ó c¾t c¬n hen; . T¸c dông nhanh: salbutamol, - Phòng hen Dïng dưíi d¹ng khÝ dung, t¸c dông sau 2- 3 phót, kÐo dµi 3- 6 giê. terbutalin + Cromolyn natri - Lo¹i cã t¸c dông dµi (long acting β2 agonist: LABA): salmeterol, . T¸c dông chËm: salmeterol, + Kh¸ng leucotrien: montelukast, formoterol g¾n vµo receptor β2 m¹nh h¬n salbutamol, t¸c dông formoterol zafirlukast kÐo dµi kho¶ng 12 giê, dïng phèi hîp víi corticoid ®Ó dù phßng dµi + Huû phã giao c¶m: h¹n vµ kiÓm so¸t hen. Ipratropium + Theophylin Thuèc cưêng β2 Adrenergic Thuèc cưêng β2 Adrenergic Salbutamol Salbutamol Cơ chế tác dụng Chỉ định - Cơ trơn đường hô hấp có nhiều receptor β2, khi bị kích thích sẽ + Hen phế quản làm tăng AMPc trong tế bào → gây giãn cơ trơn khí phế quản. + Tắc nghẽn đường hô hấp hồi phục được - Dùng dưới dạng khí dung, thuốc cường β2 Adrenergic + Chống đẻ non + Ức chế giải phóng histamin và leucotrien khỏi dưỡng bào ở phổi T¸c dông kh«ng mong muèn + Tăng chức phận của hệ thống lông mao - Thường gặp: trống ngực, nhịp tim nhanh, run nhẹ đầu ngón tay. + Giảm tính thấm của mao mạch phổi - Hiếm gặp: nhức đầu, mất ngủ, giãn mạch ngoại biên, loạn nhịp + Ức chế phospholipase A2 tim, hạ kali máu, tăng glucose và acid béo tự do trong máu, phản + Tăng khả năng chống viêm của corticoid khí dung. ứng quá mẫn. 8
9. Thuèc cưêng β2 Adrenergic 3.2.1. Thuốc hủy phó giao cảm Salbutamol Ipratropium bromid (Atrovent) là dẫn xuất amin T¸c dông kh«ng mong muèn (tiếp) bậc 4, dùng hít. - Dùng đường khí dung có thể gây co thắt phế quản - Khí dung: khoảng 1% thuốc được hấp thu, 90% - Dùng nhiều lần sẽ có hiện tượng quen thuốc bị nuốt vào đường tiêu hóa, không hấp thu nhanh (do số lượng receptor β2 của phế quản giảm) → ít tác dụng không mong muốn toàn thân. → xu hướng phải tăng liều. Thận trọng - Tác dụng giãn phế quản của ipratropium trên Cường giáp, bệnh tim mạch, tăng huyết áp, loạn bệnh hen: chậm và yếu hơn thuốc nhóm SABA, nhịp tim, đái tháo đường, đang điều trị thường phối hợp SABA + Ipratropium bromid bằng MAOI. 3.2.1. Thuốc hủy phó giao cảm Các dạng thuốc hủy PGC Ipratropium bromid (Atrovent) - Ipratropium cũng có tác dụng tốt trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). - Thận trọng: tăng nhãn áp, phì đại tuyến tiền liệt và bí tiểu, có thai và cho con bú. - Tác dụng không mong muốn: khô miệng, buồn nôn, táo bón, đau đầu. - D¹ng thuèc phối hợp: thuèc phun ®Þnh liÒu Berodual (ipratropium bromid + fenoterol, thuèc cưêng β2 adrenergic) • Ipratropium bromid Tiotropium bromid • Fenoterol hydrobromid 9
10. 3.2.3. Dẫn xuất xanthin Theophylin Bao gồm cafein, theophylin, theobromin T¸c dông Cơ chế tác dụng - Trên hô hấp: làm giãn phế quản, đồng thời kích thích trung tâm Do ức chế phosphodiesterase- enzym giáng hóa AMPc, theophylin hô hấp ở hành não, làm tăng biên độ và tần số hô hấp làm tăng AMPc trong tế bào nên tác dụng tương tự thuốc cường - Trên tim mạch: làm tăng biên độ, tần số và lưu lượng tim, tăng adrenergic. sử dụng oxy của cơ tim và tăng lưu lượng mạch vành. + Catecholamin Xanthin - Trên thần kinh trung ương: tác dụng kích thích TKTƯ kém + - cafein, làm dễ dàng cho các hoạt động của vỏ não, gây mất ngủ Adenyl cyclase Phosphodiesterase - Giãn cơ trơn đường mật và niệu quản ATP AMPv AMP - Tác dụng lợi niệu kém theobromin - T¨ng ®ưêng huyÕt - T¨ng huû lipid - Tim m¹ch Theophylin Theophylin T¸c dông kh«ng mong muèn Áp dụng lâm sàng + Thường gặp: nhịp tim nhanh, kích thích, bồn chồn, buồn nôn, nôn. - Theophylin uống giải phóng nhanh: ít được dùng trong điều trị hen + Ít gặp: kích ứng đường tiêu hóa, đau đầu, chóng mặt, mất ngủ, run, - Theophylin giải phóng chậm: duy trì đủ nồng độ thuốc trong máu co giật, loạn nhịp tim, hạ huyết áp, phản ứng dị ứng. 12 giờ để điều trị dự phòng và kiểm soát hen về đêm. Trong cơn hen nặng Chống chỉ định Chế phẩm: + Quá mẫn với thuốc + Loét dạ dày- tá tràng tiến triển + Rối loạn chuyển hóa porphyrin + Động kinh không kiểm soát được. Theostat Dùng đường tiêm là aminophylin 10
11. 3.3. Thuốc chống viêm Glucocorticoid (GC, corticoid) Glucocorticoid(GC, corticoid) Dùng dưới dạng hít ít tác dụng không mong muốn toàn thân. HiÖu qu¶ tèt trong ®iÒu ®iÒu trÞ hen do cã t¸c dông chèng viªm, - Tác dụng không mong muốn tại chỗ: nhiễm nấm Candida miệng gi¶m phï nÒ, gi¶m bµi tiÕt dÞch nhÇy vµo lßng phÕ qu¶n, lµm họng, khản tiếng, ho. Dùng liều cao kéo dài có thể gây ức chế thượng gi¶m c¸c ph¶n øng dÞ øng. thận, giảm mật độ khoáng ở xương, tăng nhãn áp. GC có hiệu quả rất tốt trong HPQ do • Chế phẩm phối hợp: - Tác dụng chống viêm, giảm phù nề Seretide = salmeterol + fluticason propionat - Giảm bài tiết dịch nhày vào lòng phế quản - Giảm các phản ứng dị ứng. Dùng toàn thân điều trị cơn hen cấp nặng - Phục hồi đáp ứng các receptor β2 với các thuốc cường β2 adrenergic hoặc kiểm soát hen mạn tính nặng. Cromolyn natri LƯu ý khi dïng glucocorticoid Tác dụng Dïng glucocorticoid liÒu gi¶m dÇn - Ức chế dưỡng bào của phổi giải phóng chất trung gian hóa học T¸c dông phô: g©y lo·ng xư¬ng ®Ó tr¸nh suy thưîng thËn cÊp - Ức chế tác dụng hoạt hóa của các peptid hóa hướng động trên bạch cầu trung tính, ưa acid hoặc đơn nhân. Vïng dưíi ®åi - Chỉ có tác dụng phòng cơn, ngăn ngừa đáp ứng hen với các kích thích do dị ứng hoặc không do dị ứng, không có tác dụng điều trị cơn TuyÕn yªn hen cấp. Trẻ em đáp ứng với thuốc tốt hơn người lớn. - Cromolyn natri dùng theo đường hít, ít được hấp thu nên ít độc tính toàn thân. TuyÕn thưîng thËn 11
12. Thuèc kh¸ng leucotrien THUỐC PHÒNG VÀ CẮT CƠN HEN Montelukast (Singulair) Zafirlukast (Accolate) - Ng¨n c¶n t¸c dông cña c¸c cysteinyl leucotrien ë ®ưêng h« hÊp nªn lµm gi·n c¬ tr¬n khÝ phÕ qu¶n. ĐiÒu trÞ hen khi dïng riªng hoÆc khi phèi hîp víi GC hÝt (t¸c dông hiÖp ®ång céng) - ChØ ®Þnh: dù phßng hen - T¸c dông kh«ng mong muèn: rèi lo¹n tiªu hãa, kh« miÖng, kh¸t, ®au ®Çu, chãng mÆt, rèi lo¹n giÊc ngñ, ®au khíp, ®au c¬, phï, ph¶n øng nh¹y c¶m. Kh«ng dïng cho trÎ em díi 12 tuæi, suy gan, cho con bó. 3.4. Sử dụng thuốc điều trị hen 3.4. Sử dụng thuốc điều trị hen Đường dùng thuốc Xử trí hen - Đường hít - Cắt cơn hen: hít thuốc SABA . Hít định liều (đơn thuần hoặc phối hợp hủy phó giao cảm) . Buồng hít (spacing devices) - Điều trị duy trì: corticoid hít + LABA hít . Dung dịch khí dung Cân nhắc phối hợp thêm với uống một trong các thuốc sau: - Đường uống theophylin giải phóng chậm, thuốc cường β2 giải phóng chậm, thuốc - Đường tiêm: thuốc cường β2, corticoid hoặc aminophylin dùng kháng leucotrien hoặc corticoid. đường tiêm chỉ trong cấp cứu cơn hen nặng, cấp tính khi đường khí - Xem xét lại điều trị sau 3 tháng, điều chỉnh điều trị cho phù hợp. dung không đủ hoặc không phù hợp. - Dự phòng cơn co thắt phế quản khi gắng sức, do khí lạnh hoặc do tác nhân môi trường: hít cromolyn natri hoặc SABA (hít, uống). 12
13. IV. THUỐC HỒI SỨC HÔ HẤP • Xanthin: Theophylin • Nikethamid (Coramin) • Bemegrid I wish you good luck, healthy, success in your work ! 13