Chăm sóc cơ xương với bác sỹ đa khoa: Đau khớp vai và khớp gối

Nội dung text: Chăm sóc cơ xương với bác sỹ đa khoa: Đau khớp vai và khớp gối

1. Chăm sóc cơ xương với bác sỹđa khoa: Đau khớp vai và khớp gối C. Christopher Smith, MD, FACP Phó́́́ Giáo sư Y khoa, Trường Đại Học Y Harvard Trung tâm Y khoa Beth Israel Deaconess Harvard Medical School
2. Thông tin về liên quan tài chính C. Christopher Smith, MD Không có liên quan về tài chính nào với bất kỳ đơn vị sản xuất, tiếp thị, bán hàng hay phân phối hàng hóa hoặc dịch vụ y tế mà nhbệ nhân tiêu thụ, sử dụng. Harvard Medical School
3. Đau khớp vai và khớp gối .Nhận biết, chẩn đoán và điều trị những nguyên nhân thường gặp nhất của đau khớp vai và khớp gối khi thăm khám ban đầu .Phân biệt được các nguyên nhân thường gặp gây đau khớp vai và khớp gối Harvard Medical School
4. Đau khớp vai và khớp gối .Giải phẫu .Lịch sử .Phân biệt các nguyên nhân theo tuổi, vị trí đau và các yếu tố bệnh sử khác .Các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng .Điều trị ban đầu Harvard Medical School
5. Đau khớp vai Harvard Medical School
6. Bệnh nhân nữ 65 tuổi, tiền sử ĐTĐ týp 2 đến khám vì đau vai trái. Đau xuất hiện khoảng 3 tuần, vị trí đau ở phía trước và ngoài khớp vai và ngày càng tiến triển nặng hơn. Đau âm ỉ, liên tục và làm bệnh nhân mất ngủ về đêm. Bệnh nhân cũng thấy khó chịu khi chải đầu hoặc các động tác với lên cao như lấy quần áo trên giá do đau và yếu tay. Không có tiền sử chấn thương trước đó. Bệnh nhân làm việc trông coi cửa hàng. Harvard Medical School
7. Giải phẫu khớp vai UpToDate, 2006 Harvard Medical School
8. Harvard Medical School
9. Các cơ chóp xoay của vai UpToDate, 2006 Harvard Medical School
10. Các nguyên nhân gây đau khớp vai .Viêm thoái hóa khớp cùng .Mất vững khớp vai đòn .Hội chứng hẹp khoang .Viêm quanh khớp vai dưới mỏm cùng vai .Viêm gân nhị đầu .Các bệnh viêm hệ thống .Viêm đám rối thần kinh .Đau do bệnh lý cơ quan cánh tay lân cận: cơ hoành, vùng .Bệnh lý rễ thần kinh cột dưới cơ hoành, trong lồng sống cổ ngực .Thoái hóa khớp vai Harvard Medical School
11. Nguyên nhân nào thường gặp nhất khi thăm khám ban đầu đau khớp vai không do chấn thương? A. Viêm gân nhị đầu dài B. Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai C. Viêm quanh khớp vai (thể đông cứng khớp vai) D. Thoái hóa khớp vai E. Thoái hóa khớp cùng đòn Harvard Medical School
12. Nguyên nhân nào thường gặp nhất khi thăm khám ban đầu đau khớp vai không do chấn thương? A. Viêm gân nhị đầu dài B. Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai C. Viêm quanh khớp vai (thể đông cứng khớp vai) D. Thoái hóa khớp vai E. Thoái hóa khớp cùng đòn Harvard Medical School
13. Các nguyên nhân gây đau khớp vai thường gặp khi thăm khám: Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai > 70% Viêm quanh khớp vai 12% Viêm gân nhị đầu dài 4% Thoái hóa khớp cùng vai đòn 7% Nguyên nhân khác 7% Harvard Medical Smith, J Gen Intern Med, 1992 School
14. Vậy hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai là gì? Harvard Medical School
15. Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai UpToDate, 2006 Harvard Medical School
16. Bệnh sử điển hình của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai .Gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nguy cơ tăng cùng với tuổi .Đau phía trước hoặc phía ngoài khớp vai .Đau tăng lên khi dạng và gấp khớp vai về phía trước .Thường đau cả về đêm Harvard Medical School
17. Liên quan giữa tuổi và các nguyên nhân đau vai Người trẻ ( 60 y.o.) • Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai (rách không do chấn thương) • Viêm quanh khớp vai • Các bệnh lý toàn thân khác (nếu hai bên PMR, RA)Harvard Medical School
18. Thăm khám lâm sàng .Nhìn .Sờ .Đánh giá biên độ vận động • Lưu ý đánh giá vận động chủ động và thụ động .Đau chủ động nhiều hơn thụ động gợi ý các tổn thương mô mềm .Đau thụ động và chủ động như nhau, gợi ý tổn thương trong khớp .Đánh giá sức cơ và cảm giác Harvard .Các nghiệm pháp thăm khám chuyên biệt Medical School
19. Nghiệm pháp đánh giá hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai Harvard Medical Test đổ lon School
20. Nghiệm pháp đánh giá hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai Harvard Medical School Test Neer Neer, Clin Orthop 1983
21. Điều trị .Giảm các hoạt động nguy cơ .Vật lý trị liệu • Mục tiêu cải thiện các chức năng và khả năng vận động khớp .NSAIDs hoặc tiêm khoang dưới mỏm cùng vai • Cả hai đều tốt • Hiệu quả lâu dài khác biệt không đáng kể • Không tốt hơn khi phối hợp Harvard White, J Rheumatol 1986 Medical Petri Arthritis Rheum 1987 School
22. Rách gân cơ trên gai • Test “Drop-Arm” (cánh tay rơi) dương tính • Yếu cơ trên gai • Yếu động tác xoay ngoài • Dấu hiệu hẹp khoang dưới mỏm cùng vai • Bệnh nhân trên60 tuổi Harvard Murrell, Lancet 2001 Medical School
23. Chẩn đoán rách chóp xoay # Dấu hiệu Tuổi Khả năng có rách dương tính* chóp xoay Cả 3 Mọi lứa tuổi 98% 2 dhiệu bất kỳ > 60 98% 2 dhiệu bất kỳ 70 76% 1 dhiệu bất kỳ < 40 12% Không Mọi lứa tuổi 5% * Yếu cơ trên gai, yếu động tác xoay ngoài, dấu hiệu hẹp khoang dưới mỏm cùng vai dương tính Harvard Medical Murrell, Lancet 2001 School
24. Bệnh nhân nam 55 tuổi, có tiền sử ĐTĐ týp 1, THA, và trào ngược dạ dày-TQ đến khám vì đau phía ngoài vai trái tăng dần, đau nhiều về đêm từ3 tháng. Bệnh nhân đau với hầu như tất cả các động tác. Đánh giá biên độ vận động thấy đau và hạn chế vận động ở hầu hết các động tác. Đau cả vận động chủ động và thụ động. Harvard Medical School
25. Viêm quanh khớp vai hoặc đông cứng khớp vai • Sự dày và co rút của bao khớp vai • Khởi phát âm thầm • Đau đêm • Đau vùng cơ delta nhưng không có sưng đau khi sờ nắn • Đau và hạn chế cả động tác chủ động và thụ động • Cần chụp khớp vai thẳng nghiêng để loại trừ thoái hóa khớp • Điều trị: Vật lý trị liệu Harvard Medical School
26. Viêm quanh khớp vai hoặc đông cứng khớp vai • Hạn chế vận động là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất • 10% bệnh nhân có hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai tiến triển thành đông cứng khớp vai do hạn chế vận động khớp • Các yếu tố nguy cơ khác: • Đái đường • Suy tuyến giáp trạng • Hoại tử vô khuẩn chỏm xương cánh tay • Hội chứng đau vùng mạn tính Harvard Medical • Điều trị: Vật lý trị liệu School
27. Tóm tắt .Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai là nguyên nhân thường gặp nhất trong đau khớp vai khi thăm khám ban đầu .Thăm khám có hệ thống đóng vai trò quan trọng .Biên độ vận động: đau khi dạng vai, gấp về phía trước, chủ động > thụ động .Test đổ lon và Neer là test để khẳng định chẩn đoán .Drop arm test xác định tình trạng rách gân hoàn toàn, đặc biệt ở bệnh nhân > 60 tuổi Harvard Medical School
28. Tóm tắt .Viêm quanh khớp vai • DM hoặc giảm vận động khớp vai • Hạn chế vận động ở tất cả các động tác • Đau cả động tác chủ động và thụ động Harvard Medical School
29. Đau khớp gối Harvard Medical School
30. Bệnh nhân nam 23 không có tiền sử chấn thương trước đó, đến khám vì chấn thương gối phải khi đá bóng 1 ngày trước. Bệnh nhân mô tả chấn thương do 1 cầu thủ khác ngã đè vào phía ngoài khớp gối phải của anh ta. Bệnh nhân vẫn tiếp tục đá bóng được nhưng hơi tập tễnh. Bệnh nhân không nghe thấy tiếng kêu bất thường hoặc sưng nề ngay lập tức. Không có lỏng gối hoặc kẹt khớp. Đau mặt trong của gối phải, ngay phía trên khe khớp. Thăm khám cho thấy sưng nề nhẹ nhưng không có tụ máu. Có đau ngay trên khe khớp khi sờ và đau với nghiệm pháp valgus stress nhưng không có lỏng khớp. Harvard Medical School
31. Các nguyên nhân đau khớp gối Đau cấp tính Đau mạn tính .Chấn thương dây chằng .Thoái hóa khớp bên trong, bên ngoài .Đau khớp bánh chè lồi cầu .Chấn thương dây chằng chéo trước, chéo sau .Viêm khớp dạng thấp .Gãy xương .Bệnh lý u .Viêm túi thanh dịch .Nhiễm trùng •Chấn thương sụn •Thoái hóa khớp •Dây chằng chéo trước Harvard Medical School
32. Giải phẫu Calmbach, Am Fam Phys 2003 Harvard Medical Gối phải School
33. Cơ chế chấn thương Calmbach, Am Fam Phys 2003 Harvard Gối phải Medical School
34. Thăm khám lâm sàng .Nhìn • Dáng đi • Trục chi • Teo cơ tứ đầu đùi • Bầm tím • Biến dạng .Sờ nắn Varus Valgus .Biên độ Harvard Medical Varus School
35. Thăm khám lâm sàng .Sờ nắn •Lồi củ chầy Bánh chè •Túi hoạt dịch •Khe khớp •Hố khoeo •Sưng nề trong và ngoài khớp .Dấu hiệu bập bềnh bánh chè .Dấu hiệu Milking Harvard Medical School
36. Calmbach, Am Fam Phys 2003 Harvard Medical School
37. Valgus Stress Varus Stress Harvard Medical School
38. Bệnh nhân nam 23 không có tiền sử chấn thương trước đó, đến khám vì chấn thương gối phải khi đá bóng 1 ngày trước đó. Bệnh nhân mô tả chấn thương do 1 cầu thủ khác ngã đè vào phía ngoài khớp gối phải của anh ta. Bệnh nhân vẫn tiếp tục đá bóng được nhưng hơi tập tễnh. Bệnh nhân không nghe thấy tiếng kêu bất thường hoặc sưng nề ngay lập tức. Không có lỏng gối hoặc kẹt khớp. Đau mặt trong của gối phải, ngay phía trên khe khớp. Thăm khám cho thấy sưng nề nhẹ nhưng không có tụ máu. Có đau ngay trên khe khớp khi sờ và đau với nghiệm pháp valgus stress nhưng không có lỏng khớp. Harvard Medical School
39. Chấn thương dây chằng bên trong .Khớp bị “bong gân” .Chấn thương trực tiếp vào bên đối diện vị trí đau (valgus stress) .Nếu mức độ nhẹ, có thể tiếp tục hoạt động .Phần lớn trường hợp liên quan đến đầu gần của dây chằng bên trong .Đau với nghiệm pháp valgus stress .Đây là nguyên nhân chủ yếu của chấn thương gối cấp tính khi thăm khám ban đầu (50%) Harvard Medical School
40. Valgus Stress và chấn thương dây chằng bên trong .Chấn thương độ 1 Đau dọc dây chằng • Lỏng gối <5mm nhưng điểm kết thúc nghiệm pháp chắc chắn .Chấn thương độ 2 • Lỏng khi gấp gối 30°, không lỏng khi duỗi gối • Điểm kết thúc nghiệm pháp vững .Chấn thương độ 3 • Lỏng rõ rệt khi gối gấp 30°; lỏng khi duỗi gối Harvard Medical • Điểm kết thúc không vững School
41. Điều trị chấn thương dây chằng bên trong .Độ 1, 2 điều trị bảo tồn .Kê chân, chườm đá, băng ép, nghỉ ngơi và thuốc NSAIDs .Vật lý trị liệu để phục hồi biên độ vận động và sức cơ .Nẹp gối bảo vệ .Độ 3 cũng có thể điều trị bảo tồn nhưng cần loại trừ tổn thương dây chằng khác bằng cách: • MRI • Khám bác sỹ chuyên khoa CTCH Harvard Medical School
42. Bệnh nhân nam 39 tuổi đến khám trên xe lăn do con trai 14 tuổi đẩy. Buổi sáng, khi chơi đá bóng với con trai, khi đang di chuyển, bệnh nhân dừng đột ngột và trụ trên chân phải để xoay thì gối bệnh nhân có vấn đề và bệnh nhân ngã xuống đất. Bệnh nhân nghe tiếng “pop” và đau và sưng nề gối ngay lập tức. Anh ta cần phải người trợ giúp để đứng lên và nhận thấy chân anh ta không vững. Harvard Medical School
43. Chấn thương dây chằng chéo trước .Tiền sử bệnh nhân thường bị chấn thương ở tư thế duỗi gối quá mức, gối bị xoắn vặn, đặc biệt khi chân làm trụ và lực ép từ bên ngoài vào. Spindler, NEJM 2008 Harvard Medical School
44. Harvard boston.com, accessed 9/08 Medical School
45. Chấn thương dây chằng chéo trước khớp gối .Tiền sử bệnh nhân thường bị chấn thương ở tư thế duỗi gối quá mức, gối bị xoắn vặn, đặc biệt khi chân làm trụ và lực ép từ bên ngoài vào. .Nghe tiếng kêu “Pop” .Không thể vận động tiếp được .Cảm giác lỏng gối .Tràn dịch khớp gối nhanh .Hay gặp hơn ở nữ giới Spindler, NEJM 2008 Harvard Medical School
46. Dấu hiệu ngăn kéo trước Harvard Medical School
47. Nghiệm pháp Lachman Harvard Medical School
48. Harvard Medical School
49. Điều trị . Điều trị phụ thuộc mức độ nặng của chấn thương và nhu cầu vận động của bệnh nhân. . Phần lớn các trường hợp có thể thực hiện các động tác vận động trên đường thẳng, không phức tạp . Cân nhắc phẫu thuật khi bệnh nhân đứt dây chằng hoàn toàn và: • <40 tuổi • Nhu cầu vận động cao • Tổn thương dây chằng kèm tổn thương sụn chêm hoặc các dây chằng bên • Đau, sưng nề hoặc lỏng gối tiến triển • Có thể tham gia quá trình phục hồi chức năng(6-12 months) . Điều trị cấp cứu: cải thiện tràn máu tron gkhowps vàbiên độ vận động Harvard . Nếu không điều trị, 50% tiến triển thành thoái hóa khớpMedical School
50. Chấn thương sụn chêm .Phổ biến đặc biệt là bệnh nhân có tổn thương thoái hóa .Đau cấp và mạn tính .Cơ chế gối bị xoắn vặn khi trụ Englund, NEJM 2008 Harvard Medical School
51. Chấn thương sụn chêm .Phổ biến (35% tất cả các ca)—đặc biệt ở bệnh nhân thoái khớp (tới 80% các BN có thoái khớp) • Ở BN thoái khớp ít khả năng có triệu chứng cơ học .Biểu hiện cả đau cấp và mạn tính .Cơ chế chấn thương do gối bị xoắn vặn khi chân trụ .Thường ban đầu bệnh nhân vẫn có thể tiếp tục hoạt động .Kẹt gối, tiếng kêu là những triệu chứng chính-nhất là khi rách phía trước dây chằng bên trong (rách “quai giỏ”) .Đau không liên tục, thường gặp ở động tác xoắn vặn gối .Tràn dịch gối muộn Englund, NEJM 2008 Harvard Medical School
52. Chấn thương sụn chêm .Đau khe khớp .Test McMurray .Dáng đi như vịt .Test Lachman dương tính - khoảng 1/3 các trường hợp có tổn thương dây chằng chéo trước kèm theo Poehling, Clin Sports Med 1990 Harvard Medical School
53. Harvard Medical School
54. Điều trị .Điều trị phụ thuộc vào mức độ của triệu chứng và tình trạng chức năng của bệnh nhân • Thuốc giảm viêm • Vật lý trị liệu-nâng cao thẳng chân để phục hồi lực • Tham khảo ý kiến bác sỹ chuyên khoa nếu đau và hạn chế vận động kéo dài 2-4 tuần. Harvard Medical School
55. Giá trị của thăm khám lâm sàng .Đưa ra tần suất mắc trong phòng khám ban đầu; nếu thăm khám âm tính, khả năng tổn thương dây chằng và sụn chêm <1.5% .Nếu thăm khám lâm sàng dương tính, khả năng chính xác là50 % .MRI có độ nhậy cao hơn một chút nhưng độ đặc hiệu thấp hơn Jackson, Ann Intern Med 2003 Scholten, J Fam Pract 2001 Solomon, JAMA 2001 Liu, J Bone Joint Surg 1995 Harvard Medical Rose, Arthroscopy 1996 School
56. Các nguyên nhân gây đau khớp khác .Bệnh viêm khớp tinh thể .Viêm khớp nhiễm khuẩn .Viêm khớp do “thấp khớp” .Viêm cân căng mạc đùi .Hội chứng bánh chè lồi cầu .Đau rễ L5-S1 .Viêm túi thanh dịch • Trước bánh chè • Gân chân ngỗng Harvard Medical School
57. Tóm tắt .Đau khớp gối tương đối thường gặp .Có rất nhiều nguyên nhân gây đau cấp và mạn tính .Khai thác tiền sử chi tiết có thể cung cấp những thông tin giá trị để chẩn đoán .Thăm khám chi tiết, có hệ thống đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân .Các BS Chăm sóc ban đầu/Nội khoa có thể chẩn đoán những nguyên nhân chính và điều trị chính xác Harvard Medical School
58. Tài liệu tham khảo Clinical Evaluation of the Knee—Review Article and Video Teresa L. Schraeder, M.D., Richard M. Terek, M.D., and C. Christopher Smith, M.D. New England Journal of Medicine 2010; 363:E5July 22, 2010 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0803821 Harvard Medical School
59. Câu hỏi? Harvard Medical School