Đại cương về ung thư (Phần 2)

100 trang hapham 3690

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Đại cương về ung thư (Phần 2)", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

dai_cuong_ve_ung_thu_phan_2.pdf

Nội dung text: Đại cương về ung thư (Phần 2)

1 Chương VII CHẤT CHỈ ĐIỂM UNG THƯ Mục tiêu học tập 1. Trình bày được tiêu chuẩn của một chất chỉ điểm khối u 2. Trình bày được các ứng dụng lâm sàng các chất chỉ điểm khối u 3. Kể được một số chất chỉ điểm của một số loại ung thư chủ yếu: Vú, đại tràng, buồng trứng, tiền liệt tuyến, gan, giáp trạng, tế bào mầm và ung thư nguyên bào nuôi. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Mỗi năm có hơn 6 triệu người chết vì bệnh ung thư, 1.4 triệu ca ung thư mới được chẩn đoán trên thế giới. Theo đánh giá của Tổ chức y tế thế giới (WHO), trong 20 mươi năm tới các con số trên sẽ gia tăng và lên đến 10 triệu trường hợp tử vong và trên 16 triệu ca ung thư mới. Ở Việt Nam, bên cạnh các bệnh nhiễm khuẩn và suy dinh dưỡng ngày càng giảm dần, thì bệnh ung thư, bệnh tim mạch, tâm thần đang có nguy cơ gia tăng. Các loại ung thư hay gặp ở nước ta là ung thư phổi, dạ dày, vú, gan, vòm họng, đại trực tràng, hạch bạch huyết, tử cung, buồng trứng Trong khi ở nhiều nước, chương trình sàng lọc phát hiện sớm ung thư đạt kết quả tốt, đã góp phần chữa khỏi hơn 50% bệnh nhân ung thư thì ở nước ta đa số người bị ung thư khi được chẩn đoán đã ở giai đoạn muộn, tỉ lệ chữa khỏi bệnh còn rất thấp. Cơ hội chữa khỏi bệnh ung thư chính là làm sao phát hiện sớm ung thư. Chất chỉ điểm khối u có ngày càng có nhiều vai trò trong sàng lọc, đánh giá gánh nặng ung thư, tiên lượng bệnh, theo dõi kết quả điều trị và dự báo tái phát.
2 II. KHÁI NIỆM VỀ CHẤT CHỈ ĐIỂM KHỐI U 1. Định nghĩa Các chất chỉ điểm ung thư (CCĐUT) là những phân tử tự nhiên có trong huyết thanh, huyết tương và các dịch khác trong cơ thể, hoặc các mẫu thử lấy từ mô tươi hoặc mô đã nhúng paraffin để xác định sự hiện hữu của ung thư, để đánh giá tiên lượng bệnh nhân hoặc theo dõi sự đáp ứng của bệnh với phương pháp điều trị. Chất chỉ điểm ung thư còn được tìm thấy bên trong tế bào cả tế bào chất và nhân và những chất này liên kết với màng tế bào. CCĐUT thường có bản chất protein, xuất hiện trong máu, nước tiểu, trong các chất dịch, mô của cơ thể người bệnh và thường không xuất hiện rõ ở người khoẻ mạnh. Sự thay đổi nồng độ của CCĐUT có liên quan một cách chắc chắn tới sự phát triển các khối u ác tính của cơ thể đó. 2. Phân loại Có hai loại chỉ điểm khối u chính 2.1. Chỉ điểm tế bào: Là các kháng nguyên tập trung trên bề mặt của màng tế bào như trong bệnh Leucemie, các nội tiết tố và cơ quan thụ cảm nội tiết trong ung thư vú 2.2. Chỉ điểm dịch thể: Là những chất xuất hiện tập trung trong huyết thanh, nước tiểu hoặc các dịch khác của cơ thể. Các chất này được tổng hợp và bài tiết từ các mô của khối u, được giải phóng nhờ sự phân hủy tế bào u hoặc được tạo thành như là sự phản ứng của cơ thể đối với khối u.
3 2.3. Phân loại chất chỉ điểm theo bản chất và các ung thư liên quan chính Bảng 1. Phân loại CCĐUT theo bản chất và các chỉ định chính Các loại chất chỉ điểm ung thư Bệnh liên quan chính Các enzyme Alkaline phosphastase UT xương, gan và nhau thai Lactate dehydrogenase (LDH) U lymphô ác, UT máu Neuron specific antigen UT phổi TB nhỏ, u nguyên bào thần kinh Prostatic Acid Phosphastase UT tiền liệt tuyến Prostatic Specific Antigen (PSA) UT tiền liệt tuyến Các hormone Adrenocorticotrophic Hormone (ACTH) UT phổi TB nhỏ Calcitonin UT giáp thể tủy Human chorionic gonadotrophin Ung thư nhau thai Kháng nguyên thai ung thư α-Fetoprotein UT gan nguyên phát Carcinoembryonic antigen (CEA) UT đại trực tràng Kháng nguyên carbohydrate CA 15-3 UT vú CA 27-29 UT vú (tái phát) CA 125 UT buồng trứng và nội mạc tử cung
4 Receptor và các chất chỉ điểm khác Estrogen và Progesteron UT vú Immunoglobulin Đa u tủy, u lymphô ác Microglobulin Đa u tủy, u lymphô ác tế bào B Các chất chỉ điểm gen Các gen sinh UT: Đột biến gen N-ras U nguyên bào thần kinh, UT máu thể tủy Đột biến gen K-ras UT tụy, UT máy và u lymphô ác Khuyếch đại gen c-erb B-2 UT vú Chuyển đoạn c-myc U lymphô ác TB B và T Các gen áp chế ung thư Gen nguyên bào võng mạc mắt U nguyên bào võng mạc mắt Gen P53 UT vú, đại tràng Gen BRCA 1 và 2 UT vú Gen WT1 U Wilm Các kháng nguyên nhóm máu CA 19-9 UT đại trực tràng, UT tụy CA 72-4 Các UT tiêu hóa, buồng trứng
5 III. TIÊU CHUẨN CỦA CÁC CHẤT CHỈ ĐIỂM KHỐI U Chất chỉ điểm khối UT lý tưởng dùng để chẩn đoán ung thư, giúp sàng lọc, theo dõi diễn tiến UT. Vì vậy CCĐUT lý tưởng cần có các tiêu chuẩn sau: + Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. + Nồng độ thay đổi theo giai đoạn bệnh (phản ánh được gánh nặng của ung thư). + Tiên lượng được ung thư. + Dự đoán tái phát. Khái niệm độ nhạy và độ đặc hiệu của CCĐKUT: + Độ đặc hiệu: Độ đặc hiệu của một CCĐUT là tỉ lệ % người khỏe mạnh hoặc có bệnh lành tính trong đó kết quả xét nghiệm của họ có kết quả âm tính một cách chính xác. + Độ nhạy: Độ nhạy của một CCĐUT là tỉ lệ % người bệnh dương tính chính xác với CCĐUT. Độ nhạy và độ đặc hiệu cao có ý nghĩa: + Có thể phát hiện rất sớm từ khi chỉ có vài tế bào ung thư xuất hiện. + Đặc trưng cho cơ quan có u. + Tương quan với giai đoạn của khối u. + Có giá trị dự đoán tin cậy. Hiện nay, rất tiếc chưa có chất chỉ điểm khối u lý tưởng có đầy đủ 100% tiêu chuẩn về độ đặc hiệu, độ tin cậy chắc chắn, tính đặc trưng cơ quan và chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh. Tuy nhiên, một loại chỉ điểm khối u có những giá trị trên các tiêu chuẩn khác nhau và khi phối hợp 2 hay nhiều thử nghiệm lại có thêm nhiều giá trị mới bổ sung lẫn nhau. PSA, PAP (Prostatic Acide Phosphatase) và Thyroglobulin là những chất chỉ điểm đặc hiệu cho cơ quan có u.
6 Nhiều chất chỉ điểm khối u được xem là có tương quan với giai đoạn phát triển của u, có nồng độ tăng cao ở những giai đoạn muộn. Tuy khó xác định chắc chắn khối u đang ở giai đoạn nào và đôi khi có sự trùng chéo giữa các loại. Tuy nhiên, giá trị tiên lượng của một số chất chỉ điểm rất rõ và thường gắn với quá trình tiến triển và kết quả điều trị. Ví dụ: hàm lượng CEA trước mổ ung thư đại trực tràng, β2 Microglobulin trong u lympho ác không Hodgkin và bệnh đa u tủy. CA 125 trong ung thư buồng trứng càng cao thì tiên lượng càng xấu, khả năng tái phát, di căn càng nhiều Độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của một chất chỉ điểm được tính bằng công thức sau: Số lần dương tính (+) thật Độ nhạy = Số lần (+) thật + Số lần âm tính ( - ) giả Số lần âm tính ( - ) giả Độ đặc hiệu = Số lần (-) thật + Số lần ( + ) giả Một số tiêu chuẩn quan trọng khác là giá trị dự đoán của các chất chỉ điểm khối u. Giá trị dự đoán dương tính có nghĩa có khả năng có một khối ung thư nào đó xuất hiện mà có thể sử dụng 1 phức hợp các nghiệm pháp kiểm tra phát hiện được. Giá trị dự đoán âm tính chỉ ra rằng không thể có một loại ung thư nào đó xuất hiện nếu kết quả xét nghiệm âm tính.
7 Số lần âm tính (-) thật Giá trị dự đoán (-) = Số lần (-) thật + Số lần (-) giả Số lần dương tính (+) thật Giá trị dự đoán (+) = Số lần (+) thật + Số lần (+) giả IV. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA CHẤT CHỈ ĐIỂM KHỐI U 1. Sàng lọc Đa số các chất chỉ điểm khối u hiện nay không được khuyến cáo dùng trong sàng lọc phát hiện sớm ung thư do độ đặc hiệu và độ nhạy thấp. Tuy nhiên có thể dùng sàng lọc cho những nhóm người có nguy cơ cao. Ví dụ: α-FP đối với bệnh nhân xơ gan có nhiều nguy cơ mắc ung thư gan nguyên phát, Calcitonin đối với nhóm người trong những gia đình có nhiều người ung thư tuyến giáp. 2. Chẩn đoán ban đầu Thông thường ứng dụng này ít được sử dụng vì thiếu độ đặc hiệu và độ nhạy. Kết quả âm tính hay dương tính cũng không có giá trị quyết định chắc chắn có hay không có ung thư. 3. Xác định cơ quan có khối u PSA hoặc PAP tăng cao trong bệnh u tuyến tiền liệt, thyroglobulin tăng trong ung thư tuyến giáp thể tủy. Sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ nếu thyroglobulin tăng trở lại chứng tỏ bệnh tái phát.
8 4. Xác định giai đoạn Một vài chất chỉ điểm khối u có nồng độ liên quan đến giai đoạn bệnh, phản ánh được gánh nặng ung thư. Ví dụ: CEA trong ung thư đại trực tràng, CA 125 trong ung thư biểu mô buồng trứng 5. Tiên lượng Một số chất chỉ điểm khối u có giá trị tiên lượng: độ tập trung cao có giá trị tiên lượng xấu. Đo giá trị trước và sau điều trị sẽ có thể biết tiên lượng của bệnh. Ví dụ: CEA, CA 125, CA 15-3, β2-Microglobulin 6. Kiểm tra kết quả điều trị và theo dõi Đó là chỉ định quan trọng nhất của chất chỉ điểm khối u, là cách kiểm tra sớm và có hiệu quả kết quả điều trị bằng phẫu thuật, tia xạ, hoá chất - Các chỉ điểm khối u trở về mức bình thường chứng tỏ đã lấy đi hết hoặc thoái lui toàn bộ khối u. - Tồn tại dai dẵng ở mức bệnh lý hoặc tăng lên sau thời gian ngắn xuống dốc chứng tỏ bệnh vẫn còn tồn tại hoặc xuất hiện di căn. - Tăng lên trở lại sau khi đã ổn định ở mức bình thường (ví dụ sau phẫu thuật), chứng tỏ bệnh tái phát.
9 Bảng 2. Tóm tắt giá trị áp dụng lâm sàng của một số CCĐUT chính: UT nguyên Theo dõi sau điều trị Theo dõi đáp ứng CCĐUT phát Sàng lọc Chẩn đoán đầu tiên với điều trị CA 27.29 UT vú Không Không Theo dõi ở các BN có nguy Hữu ích cơ tái phát cao. Đánh giá lượng CA 27.29 mỗi 4 đến 6 tháng CEA UT đại trực Không Không BN có nguy cơ tái phát cao Rất hữu ích tràng cần đánh giá CEA mỗi 2 đến 3 tháng trong ít nhất 2 năm CA 19-9 UT tụy, UT Không Gợi ý chẩn Không Hữu ích đường mật đoán UT tụy AFP HCC, u tế Không UT không rõ BN UT tế bào mầm không Cần thiết trong UT bào mầm nguyên phát phải seminome, XN AFP và TB mầm không không phải biệt hóa kém; β-hCG mỗi 1 đến 2 tháng phải seminom. Rất seminome BN xơ gan trong năm đầu, sau đó mỗi 3 có giá trị theo dõi kèm khối u tháng vào năm thứ 2 rồi XN sau điều trị HCC gan thư dần
10 β Khối u tế bào Không UT không rõ Khối u tế bào mầm không Thiết yếu đối với -hCG mầm non nguyên phát phải seminom; UT lá nuôi bệnh nhân u tế bào seminom, biệt hóa kém, thai nghén, đo mức β-hCG mầm không bệnh lý phôi bệnh lý phôi mỗi tháng/lần trong 6 đến 12 seminom hoặc thai thai tháng bệnh lá nuôi thai nghén đã điều trị. CA 125 UT buồng Không Gợi ý chẩn Xét nghiệm mỗi 3 tháng Rất hữu ích trứng đoán khối u ở trong 2 năm đầu sau đó thực vùng chậu ở hiện thưa hơn. BN mãn kinh, báng ác tính ở phụ nữ bị UT không rõ nguyên phát. PSA UT tiền liệt Có UT không rõ Xét nghiệm PSA mỗi 6 Rất hữu ích tuyến nguyên phát, tháng trong 5 năm đầu sau scan xương có đó xét nghiệm hằng năm. tổn thương Nếu PSA tăng trở lại sau cắt rộng và khối u bỏ tiền liệt tuyến hoặc sau tiền liệt tuyến điều trị tia xạ luôn cho thấy tái phát.
11 Bảng 3. Chất chỉ điểm UT nguyên phát, thứ phát và tái phát 1 - 3 9 4 - - - AFP CEA 125 CA CA19 15 CA CA72 NSE HCG Feritin Loại Ung thư LoạiUng tự do PSA toàn phần PSA 21 CYFRA Microglobulin β2 Thyroglobulin Đại tràng ● ▲ Tụy ▲ ● Dạ Dày ▲ ■ ● Thực quản ● Gan ● Ống mật Vú ● ● Buồng trứng ● ▲ Cổ tử cung ● Nguyên bào nuôi ● UT phổi TB nhỏ ▲ ● UT phổi không phải ▲ ● TB nhỏ Tiền liệt tuyến ▲ ● Bàng quang ● Tuyến giáp ●
12 U lymphô ác ● UT + thiếu máu ● UT nguyên bào ● ▲ ● : các chất chỉ dấu nguyên phát ▲: các chất chỉ dấu thứ phát ■: các chất chỉ dấu tái phát Chú thích: CEA: Carcinoma Embryonic Antigen. αFP: α foetoprotein. HCG: Human Chorionic Gonadotropin. CA 15-3: Cancer Antigen 15-3. CA 19.9: Cancer Antigen 19.9 CA 72-4: Cancer Antigen 72-4 CA 125: Cancer Antigen 125 PSA: Prostate Specific Antigen PAP: Prostate Acid Phosphatase β2 Microglobulin: Beta 2 Microglobulin NSE: Neuron Specific Enolase
13 CÂU HỎI KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ 1. Trình bày các tiêu chuẩn của một chất chỉ điểm khối u và các ứng dụng lâm sàng của chất chỉ điểm khối u ? 2. Nêu một số chất chỉ điểm của các số loại ung thư sau: Vú, đại tràng, buồng trứng, tiền liệt tuyến, gan, giáp trạng, tế bào mầm và ung thư nguyên bào nuôi ? TÀI LIỆU THAM KHẢO I. TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1. Nguyễn Bá Đức. 1999. Bài giảng ung thư học. Nhà xuất bản Y học. Trang 58-64. 2. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương. 2002. Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học. 3. Richard D. Love, 1995. Cẩm nang ung bướu học lâm sàng (Tài liệu dịch từ Manual of Clinical Oncology) Nhà xuất bản Y học, Trang 160-184 II. TÀI LIỆU TIẾNG ANH 1. David N. Lewin. 2000. Laboratory Medicine. Trang: 400 – 408. 2. Greg L. Perkins, Evan D. Later, 2003. Serum Tumor Markers.
1 Chƣơng IX ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT BỆNH UNG THƯ Mục tiêu học tập 1. Nắm được các nguyên tắc của điều trị phẫu thuật trong ung thư. 2. Kể được các loại phẫu thuật trong điều trị bệnh ung thư ? Điều trị phẫu thuật ung thư đã bắt đầu từ thời cổ đại và một thời gian dài phẫu thuật là phương pháp duy nhất để điều trị ung thư. Đến nay phẫu thuật vẫn là hòn đá tảng trong các phương pháp điều trị ung thư hiện đại. Theo các tác giả Timothy.J.Eberlein hoặc nhóm tác giả John M.Daly thì ngày nay có khoảng 60% đến 75% bệnh nhân ung thư được điều trị bằng phẫu thuật và các kỹ thuật ngoại khoa còn được sử dụng để chẩn đoán, xếp giai đoạn cho hơn 90% các bệnh ung thư. Những tiến bộ vượt bậc trong những năm gần đây về kỹ thuật mổ, gây mê, hồi sức đã cải thiện một cách đáng kể hiệu quả của phẫu thuật. Ngoài ra, những nghiên cứu về kết quả lâm sàng gần đây cho thấy phối hợp phẫu thuật với các phương pháp điều trị khác đã làm tăng hiệu quả của điều trị. I. SƠ LƢỢC LỊCH SỬ Phẫu thuật ung thư phát triển theo thời gian cùng với việc ứng dụng những thành tựu trong lĩnh vực gây mê hồi sức, chúng ta điểm qua vài mốc lịch sử quan trọng sau: - Albert Theodore Billroth ( 1829-1894 ) thực hiện lần đầu tiên cắt dạ dày, cắt thanh quản và thực quản.
2 - William Stewart Halsted (1852- 1922) đề ra nguyên tắc cắt bỏ ung thư thành một khối đặc biệt là trong phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vú triệt căn thành một khối và sau đó phẫu thuật này mang tên ông. - Hugh Young (1870- 1945) thực hiện phẫu thuật cắt triệt căn ung thư tiền liệt tuyến. - Enrst Wertheim (1864- 1920) thực hiện phẫu thuật cắt tử cung triệt căn năm 1904. - William.E.Miles (1869- 1947) thực hiện cắt bỏ trực tràng triệt căn qua đường bụng-tầng sinh môn năm 1906. - Evats Graham (1833- 1957) thực hiện phẫu thuật cắt phổi triệt căn thành công do ung thư phổi năm 1933. Ngày nay những kỹ thuật phẫu thuật hiện đại đã phát triển một cách nhanh chóng như vi phẫu thuật, phẫu thuật nội soi sẽ hứa hẹn nhiều thành công trong phẫu thuật ung thư. II. CÁC NGUYÊN TẮC CỦA PHẪU THUẬT UNG THƢ 1. Thảo luận đa phương thức điều trị trước khi phẫu thuật Ngoại trừ những trường hợp cấp cứu, bác sĩ phẫu thuật nên hội chẩn với các thành viên khác như bác sĩ xạ trị, bác sĩ hoá trị để thống nhất một liệu trình điều trị cho mỗi bệnh nhân. 2. Có kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh trước khi phẫu thuật Đây là quan điểm quan trọng nhất trong phẫu thuật ung thư: phẫu thuật viên phải biết về loại mô bệnh học của khối u trước khi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ. Trong ung thư vú, phải có kết quả sinh thiết bằng kim hoặc sinh thiết mở chứng tỏ tính chất ác tính của những hình ảnh nghi ngờ trên phim chụp nhũ ảnh. Đối với ung thư đầu cổ và một số loại ung thư khác như dạ dày, phổi, đại tràng thực hiện sinh thiết qua nội soi trước khi phẫu thuật.
3 Trong những trường hợp hạn hữu không thể sinh thiết được có thể thực hiện phẫu thuật thăm dò. Trong những trường hợp đó phẫu thuật viên nên kết hợp với bác sĩ giải phẫu bệnh để thực hiện sinh thiết tức thì trước khi quyết định cắt bỏ. 3. Viết bản tường trình về phẫu thuật Bản tường trình về phẫu thuật là tài liệu quan trọng nhất trong hồ sơ ung thư của bệnh nhân. Bảng tường trình nên viết ngay sau khi mổ xong và nên mô tả chi tiết một số nội dung sau: + Mô tả chi tiết những thương tổn quan sát được: + Kích thước của khối u nguyên phát + Vị trí chính xác của khối u + Lan tràn tới các cấu trúc lân cận +Dính của khối u với cơ quan lân cận + Kích thước và vị trí của các hạch di căn Mô tả rõ ràng các thao tác đã thực hiện trong phẫu thuật + Những thao tác đã thực hiện và không thực hiện do kỹ thuật hoặc lý do khác. + Vị trí chính xác của clip để lại trên diện khối u đã cắt bỏ. + Mô tả chính xác khối u để lại sau phẫu thuật, các mẫu bệnh phẩm được lấy để làm xét nghiệm. + Các mẫu bệnh phẩm đặc biệt để làm xét nghiệm sinh học phân tử. Mô tả chính xác hoàn thành phẫu thuật + Mô tả rõ ràng phẫu thuật được hoàn thành. + Mô tả bản chất ung thư của phẫu thuật (các bờ mép cắt). + Vị trí chính xác và mô tả khối u để lại sau phẫu thuật.
4 Chuẩn bị bệnh phẩm để xét nghiệm giải phẫu bệnh + Lấy các bì đựng bệnh phẩm riêng cho từng mẫu bệnh phẩm khác nhau + Các mép cắt của bệnh phẩm phải được đánh dấu. + Mẫu bệnh phẩm phải để nguyên vẹn, không nên cắt nhỏ ra. + Mẫu bệnh phẩm phải được bỏ vào dung dịch bảo quản (formalin hoặc dung dịch mới khác) nếu phải chuyển bệnh phẩm trong thời gian dài. + Mẫu bệnh phẩm cho các xét nghiệm sinh học phân tử phải được chuyển đi ngay và bảo quản theo chế độ riêng. + Mẫu bệnh phẩm cho nuôi cấy mô phải bảo quản trong môi trường đặc biệt. Sự chuẩn bị bệnh phẩm cẩn thận như vậy giúp cho các nhà giải phẫu bệnh thực hiện được xét nghiệm có chất lượng và trả lời một cách chính xác kết quả giải phẫu bệnh và các nhà sinh học thực hiện các xét nghiêm sinh học chuẩn mực hơn. III. CÁC LOẠI PHẪU THUẬT UNG THƢ 1. Phẫu thuật triệt căn Quan niệm cắt bỏ tổ chức ung thư thành một khối Trên quan niệm tổ chức ung thư thường xâm lấn, phát triển ra tổ chức chung quanh, không xác định rõ ranh giới của khối u nên phẫu thuật triệt căn là phải cắt bỏ tổ chức ung thư thành một khối gồm: khối u, cơ quan mang khối u, tổ chức liên kết chung quanh khối u cùng với hệ thống bạch huyết và hạch bạch huyết vùng. Khả năng di căn hạch vùng là rất lớn, do đó nên phẫu thuật vét các hạch vệ tinh ngay cả khi về đại thể nó chưa có dấu hiệu xâm lấn. Tối thiểu nên vét hạch mức I và lấy hết tổ chức liên kết nằm ở giữa khoảng u và hạch.
5 Trong những trường hợp khó khăn có thể thực hiện cắt bỏ giới hạn, cắt bỏ hoàn toàn khối u một cách rộng rãi đến giới hạn bờ khối u không tìm thấy tế bào ung thư. Như vậy phẫu thuật viên phải liên hệ với bác sĩ giải phẫu bệnh để trong lúc mổ sẽ làm xét nghiệm sinh thiết tức thì xác định xem bờ mép cắt đã sạch tế bào ung thư chưa. 2. Một số phẫu thuật triệt căn chính Đối với ung thư tiêu hoá một số phẫu thuật triệt căn được thực hiện: - Cắt toàn bộ thực quản trong ung thư thực quản. - Cắt toàn bộ dạ dày hoặc cắt rộng rãi dạ dày kèm vét toàn bộ hạch trong ung thư dạ dày. - Cắt nữa đại tràng phải trong ung thư manh tràng kèm theo vét hạch cho đến gốc động mạch đại tràng. Đối với ung thư vú: cắt bỏ toàn bộ tuyến vú kèm theo vét hạch nách. Đối với ung thư hệ sinh dục: cắt bỏ tử cung toàn phần kèm theo vét hạch chậu hai bên là phẫu thuật chuẩn đối với ung thư cổ tử cung và ung thư thân tử cung. Trong niệu học, đối với ung thư tinh hoàn cắt bỏ ung thư tinh hoàn qua đường bẹn, gồm buộc thừng tinh lên cao tránh phát tán tế bào ung thư. Đối với ung thư bàng quang ở nam giới, cắt bàng quang toàn phần kèm tái tạo lại bàng quang. 3. Những hạn chế của cắt bỏ ung thư thành một khối Quan niệm cắt bỏ ung thư thành một khối đôi khi khó áp dụng trong một số trường hợp, do đó giải thích nhiều thất bại trong phẫu thuật.
6 Đối với ung thư buồng trứng, về lâm sàng tổ chức ung thư thường xâm lấn lan toả phúc mạc làm cho phẫu thuật rất khó khăn. Một số phẫu thuật viên đề nghị cắt bỏ hoàn toàn phúc mạc, tuy nhiên phẫu thuật này gây nhiều biến chứng và người ta đã từ bỏ . Với ung thư tiền liệt tuyến, cắt bỏ toàn bộ tiền liệt tuyến là phẫu thuật triệt căn, tuy nhiên phẫu thuật viên muốn bảo tồn dây thần kinh cường dương và tiểu tiện tự chủ nên phải thực hiện phẫu thuật giới hạn và điều trị xạ trị hậu phẫu hổ trợ. Trong phẫu thuật ung thư vùng đầu cổ giới hạn các mốc giải phẫu rất gần giới hạn thương tổn cần cắt bỏ, do đó không cho phép phẫu thuật rộng rãi, cần bổ sung xạ trị sau phẫu thuật. 4. Vai trò của vét hạch trong phẫu thuật ung thư Mục đích của vét hạch một cách hệ thống trong phẫu thuật ung thư là để xác định khả năng tiến triển của ung thư. Hạch bị xâm lấn là một yếu tố tiên lượng đáng tin cậy: càng nhiều hạch xâm lấn tiên lượng càng xấu. Vét hạch được thực hiện bắt đầu từ khối u và vét theo từng trạm hạch từ mức một đến các mức kế tiếp. Di căn hạch cũng xẩy ra tuần tự, hiện tượng nhảy cóc là rất hiếm. Nhìn chung, vét hạch nên quan tâm tới trạm hạch đầu tiên, bởi vì qua khỏi trạm hạch này ung thư xem như có khả năng di căn. Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật vét các hạch bị di căn hầu như không làm thay đổi tiên lượng của bệnh nhưng cũng tránh được chèn ép, đau khi hạch lớn. Để tránh những biến chứng trong vét hạch rộng rãi (như phù bạch mạch chi trên và chi dưới), nhiều nghiên cứu đã được thực hiện với những khối u nhỏ, thường những u này không có di căn hạch, như vậy vét hạch trở nên vô dụng (ví dụ như khối u ở vú nhỏ hơn 5mm, ung thư cổ tử cung xâm lấn vi thể).
7 Trong phẫu thuật ung thư vú nhiều nghiên cứu về hạch gác (sentinel node), là hạch ở trạm hạch đầu tiên đã được chú ý nhiều nhất. Người ta dùng kỹ thuật phát hiện hạch bằng cách tiêm chất màu (Evans Blue) hoặc bằng đồng vị phóng xạ chung quang khối u, chất màu đi theo hệ bạch huyết và nhuộm xanh hạch gác giúp phẫu thuật viên dễ nhận biết để bóc hạch làm sinh thiết. Nếu tiêm chất đồng vị phóng xạ người ta sẽ dùng đầu dò phóng xạ để phát hiện hạch gác. 5. Phẫu thuật ung thư giới hạn Phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi ung thư thành một khối cũng đã gây ra nhiều tranh cải, bởi vì theo quan sát ngay cả khi khối u đang còn tại chỗ, thực sự đã có di căn mà lâm sàng chưa phát hiện được, do đó phẫu thuật cắt bỏ triệt căn không làm thay đổi được tiên lượng. Ví dụ về ung thư vú: Các nghiên cứu ngẫu nhiên đã chứng minh rằng phẫu thuật bảo tồn bằng cắt bỏ khối u vú rộng rãi (mammary lumpectomy) đến bờ mép cắt không còn tế bào ung thư kèm xạ trị vú sau mổ cũng có kết quả giống như cắt bỏ toàn bộ vú triệt căn. Yếu tố tiên lượng chính là tình trạng của hạch vệ tinh. Đường kính của khối u được cắt bỏ không làm thay đổi nguy cơ di căn xa. Khi hạch nách dương tính hoặc khối u có độ biệt hoá kém, điều trị hoá trị hỗ trợ hoặc nội tiết đóng vai trò quan trọng trong liệu trình điều trị. 6. Phẫu thuật giảm thể tích khối u Đối với một vài loại ung thư, mong muốn của phẫu thuật viên là phẫu thuật làm giảm tối đa thể tích của khối u trước khi sử dụng các phương pháp điều trị khác như xạ trị hoặc hoá chất. Điển hình là trong ung thư buồng trứng và lymphom Burkitt.
8 7. Phẫu thuật dự phòng Càng ngày người ta càng xác định được thêm những bệnh lý mà với thời gian sẽ phát triển thành ung thư. Điều trị khỏi những bệnh lý này bằng nhiều phương pháp trong đó phẫu thuật là một phương pháp chính sẽ loại bỏ được nguy cơ mắc ung thư như: - Hạ tinh hoàn lạc chỗ để dự phòng ung thư tinh hoàn - Cắt bỏ đại tràng trong viêm loét đại tràng mãn, bệnh đa polip đại tràng trong dự phòng ung thư đại tràng. - Cắt bỏ polyp đại trực tràng trước tuổi 20, phẫu thuật cắt tổn thương viêm đại trực tràng chảy máu. - Cắt tuyến giáp phòng ngừa ung thư tuyến giáp thể tủy ở bệnh nhân đa u tuyến nội tiết MEN II. - Cắt bỏ rộng rãi trong bệnh lý bạch sản để dự phòng carcinoma tế bào gai. - Cắt bỏ tuyến vú hoặc buồng trứng do những thương tổn lành bất thường ở những gia đình có tỷ lệ ung thư vú và buồng trứng cao. 8. Phẫu thuật chẩn đoán bệnh ung thư Phẫu thuật chẩn đoán chủ yếu là thăm dò để lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học. Gồm các loại: chọc hút sinh thiết, khoét chóp hoặc phẫu thuật cắt bỏ sinh thiết. Chẩn đoán chính xác bằng mô bệnh học là cơ sở để lập kế hoạch điều trị ung thư một cách chính xác và hiệu quả. Chọc hút bằng kim nhỏ để xét nghiệm tế bào học. Sinh thiết bằng kim lớn (True-cut, Vim- Silverman, Franklin). Mổ sinh thiết: Có thể lấy trọn khối u hoặc cắt một phần để làm xét nghiệm mô bệnh học.
9 Mổ thăm dò đối với những khối u ổ bụng ví dụ như u mạc treo ruột, u cơ thành ruột v.v. Một số lưu ý trong phẫu thuật chẩn đoán: - Lấy một mẫu mô điển hình với đủ cả bờ mô bình thường. - Không sinh thiết vào mô hoại tử. - Tránh gieo cấy vào mô bình thường lân cận. - Đường rạch da sinh thiết phải nằm trong phần mô mà sẽ được cắt bỏ bởi một phẫu thuật điều trị tận gốc tiếp theo sau. - Cung cấp những thông tin lâm sàng cần thiết cho nhà giải phẫu bệnh. 9. Phẫu thuật đánh giá tiến triển của ung thư Đối với một số khối u, phẫu thuật là một công cụ rất quan trọng để đánh giá đáp ứng của khối u đối với hoá trị liệu. Một trong những điển hình là phẫu thuật thám sát lần hai (second look laparotomy) trong ung thư buồng trứng. Phẫu thuật này được thực hiện một cách hệ thống để đánh gía đáp ứng của hoá trị và để kết thúc điều trị. Trong thực tế người ta đã chứng minh rằng phẫu thuật như vậy không thay đổi được thời gian sống thêm của bệnh nhân, do đó phẫu thuật mở bụng thám sát lần 2 ngày nay chỉ còn thực hiện trong nghiên cứu lâm sàng. Ngày nay người ta sử dụng Pet-Scan để chẩn đoán trước khi phẫu thuật, như vậy tránh được phẫu thuật không cần thiết. 10. Phẫu thuật đối với những khối u tái phát và di căn 10.1.Phẫu thuật khối u tái phát Một số khối u tái phát xẩy ra sau điều trị bảo tồn thì nên thực hiện phẫu thuật triệt căn - Đối với ung thư đầu cổ: cắt toàn bộ thanh quản sau điều trị bảo tồn tái phát.
10 - Trong một số ung thư phụ khoa được điều trị bằng xạ trị đơn thuần tái phát: cắt rộng rãi vùng chậu đôi khi khả thi. - Đối với ung thư vú đã mổ cắt u bảo tồn vú (lumpectomy): khi tái phát muộn xẩy ra, người ta đề nghị cắt bỏ toàn bộ vú. Tuy nhiên trong một số trường hợp khối u tái phát sau điều trị tia xạ, không thể cắt bỏ rộng rãi được thì có thể cắt bỏ khối u tạm thời để làm sạch, giảm đau và giảm nhẹ triệu chứng. 10.2.Phẫu thuật những khối u di căn Trong quá khứ người ta không thực hiện phẫu thuật đối với các khối u di căn. Di căn xảy ra trong tháng đầu hoặc năm đầu sau phẫu thuật chứng tỏ rằng di căn đã có trong thời gian phẫu thuật, tuy nhiên khối u quá nhỏ chúng ta không thể phát hiện được bằng các phương pháp thông thường. Những năm gần đây các kiến thức về sinh học trong ung thư dần hoàn thiện và người ta đã đề nghị cắt bỏ những khối u di căn với những điều kiện sau: - Khi khối u nguyên phát ổn định hoặc đã biến mất - Khi u tái phát xảy ra phải cách lần phẫu thuật đầu tiên một thời gian dài, tối thiểu là 2 năm trở lên. - Khi ổ di căn là một ổ đơn độc (có thể 2-3 ổ nhưng nằm chung một chỗ). - Khi phẫu thuật tương đối đơn giản không nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. 11. Phẫu thuật giảm nhẹ triệu chứng Phẫu thuật đối với di căn xương Gãy xương bệnh lý (do di căn) sẽ được kết hợp xương như gãy xương bình thường làm cho ổ gãy được bất động tốt. Mặc khác di căn xương xẩy ra không có nghĩa là bệnh nhân sắp tử
11 vong, nó báo hiệu bệnh nhân rơi vào giai đoạn suy kiệt (nằm liệt gường, nguy cơ lở loét ở các điểm tỳ, mất khả năng tự phục vụ). Điều trị tích cực sẽ giúp bệnh nhân có thể phục hồi được vận động và tránh được các biến chứng do nằm lâu. Các tác giả khuyên nên phẫu thuật để phục hồi nhanh chóng gãy xương bệnh lý khi có thể để hồi phục lại vận động cho bệnh nhân. Một số trường hợp điển hình sau: - Gãy cổ xương đùi do di căn xương: phẫu thuật thay khớp háng - Gãy thân xương đùi: đóng đinh nội tuỷ - Xẹp cột sống: phẫu thuật làm vững cột sống (corporeal cementoplasty) Sự hiện diện của các khớp giả là không chống chỉ định trong xạ trị. Trong trường hợp di căn cột sống có chèn ép tuỷ (xuất hiện liệt) phải can thiệp phẫu thuật sớm trước 24 giờ, sau 24 giờ xuất hiện thương tổn mạch máu do chèn ép tuỷ. Như vậy chẩn đoán chèn ép tuỷ nên được điều trị cấp cứu và nên chuyển nhanh bệnh nhân đến phẫu thuật viên để mổ giải phóng chèn ép và cố định. Điều trị tia xạ bổ sung cũng có ích. 12. Phẫu thuật tạm thời Phẫu thuật tạm thời được thực hiện khi khối u gây ra tắc nghẽn đường hô hấp, tiêu hoá hoặc tiết niệu. Một số phẫu thuật điển hình: - Mở khí quản (đôi khi phải thực hiện cấp cứu) đối với ung thư đầu cổ hoặc ung thư tuyến giáp. - Làm hậu môn nhân tạo trong trường hợp ung thư đường tiêu hoá hoặc buồng trứng. - Mở thông dạ dày nuôi dưỡng đối với ung thư thực quản hoặc ung thư đầu cổ.
12 - Mở thông niệu quản hoặc bàng quang trong trường hợp ung thư tiền liệt tuyến hoặc ung thư phụ khoa. - Đặt shunts nội sọ trong trường hợp tăng áp lực nội sọ. Để tránh những chấn tương về mặt tâm lý cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật, phẫu thuật viên nên giải thích rõ cho bệnh nhân và gia đình. Phẫu thuật không nên thực hiện quá muộn khi các chức năng của cơ thể đã bị thương tổn, cũng không nên thực hiện quá sớm bệnh nhân khó chấp nhận. 13. Phẫu thuật làm sạch Phẫu thuật làm sạch cũng được đề nghị thực hiện không phải mục đích điều trị mà chỉ để làm cho bệnh nhân thoải mái hơn. Các khối u hoại tử không chỉ gây ra đau, nó còn có mùi hôi, chảy máu, bẩn thỉu khó nhìn làm cho bệnh nhân và gia đình không thoải mái. Chỉ định cắt bỏ u hoại tử đem lại sự thoải mái cho người bệnh.Ví du như cắt bỏ vú đối với những ung thư vú đã lở loét ra da, cắt bỏ những ung thư ruột non mặc dù đã có di căn gan, cắt bỏ các đường dò. 14. Phẫu thuật về nội tiết Phẫu thuật về nội tiết là phẫu thuật cắt bỏ một tuyến nội tiết mà chất tiết của nó liên quan đến sự phát triển của khối u. Trong thực hành chỉ có 2 loại ung thư thường hay thực hiện: - Cắt bỏ 2 buồng trứng trong ung thư vú có liên quan đến nội tiết ở những phụ nữ còn kinh nguyệt. - Cắt bỏ 2 tinh hoàn ở những bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến.
13 15. Phẫu thuật tạo hình Hầu hết các phẫu thuật cắt bỏ trong ngoại khoa đều nhắm vào mục đích bảo tồn chức năng các cơ quan của cơ thể khi có thể được. Tuy nhiên trong phẫu thuật ung thư, để đảm bảo mép cắt an toàn phải cắt bỏ rộng rãi khối u, như vậy phẫu thuật tái tạo lại trở nên là một phương diện rất quan trọng trong phục hồi điều trị cho bệnh nhân. Đôi khi phẫu thuật tạo hình được thực hiện cùng một lúc với phẫu thuật cắt bỏ. - Tái lập lưu thông tiêu hoá (ruột, thực quản). - Tạo hình bàng quang bằng các quai ruột trong cắt bàng quang toàn bộ. - Tạo hình thanh quản bằng Prosthesis trong cắt thanh quản toàn phần. - Tạo hình vú sau phẫu thuật cắt vú. - Làm prosthesis tinh hoàn sau cắt bỏ tinh hoàn. - Làm lại mắt giả sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu. Trong một số trường hợp phẫu thuật tạo hình được thực hiện sau khi đã hoàn tất các điều trị hỗ trợ: - Tạo hính vú sau khi đã điều trị hoá trị hoặc xạ trị hỗ trợ sau phẫu thuật. - Trong ung thư xương, tạo hình lại xương sau khi đã điều trị hoá trị Cuối cùng, một số phẫu thuật tạo hình nhằm mục đích sửa chữa lại các di chứng do điều trị: - Tạo hình lại xương hàm sau khi xương hàm bị hoại tử do xạ trị. - Tạo hình phức tạp sau các phẫu thuật rộng rãi vùng đầu cổ.
14 16. Phẫu thuật giảm đau Phẫu thuật giảm đau được chỉ định trong những trường hợp đặc biệt khi mà các thuốc giảm đau điều trị không có hiệu quả. Chúng là các thủ thuật giảm đau được thực hiện trong phòng mổ: - Kích thích thần kinh qua da - Gây tê qua tuỷ sống - Trong một số ít trường hợp thực hiện phẫu thuật cắt bỏ thần kinh 17. Phẫu thuật kết hợp với điều trị đa mô thức Theo thống kê của một số tác giả, khoảng 70% các trường hợp phẫu thuật đơn thuần bị thất bại thường do tái phát tại chỗ, tại vùng hoặc xuất hiện di căn sau mổ (thường đã có vi di căn trước lúc mổ). Do đó để đạt được kết quả điều trị tốt phải kết hợp điều trị đa mô thức nghĩa là sử dụng nhiều phương pháp điều trị để bổ khuyết cho nhau. Trong ung thư người ta thường kết hợp phẫu thuật, xạ trị và các phương pháp điều trị toàn thân gồm hóa trị, miễn dịch, nội tiết và các phương pháp khác. Phối hợp trước mổ: Sử dụng xạ trị đơn thuần hoặc kết hợp xạ trị và hóa trị trước mổ đối với một số loại ung thư như ung thư vú ở giai đoạn xâm lấn rộng tại chỗ, tại vùng, ung thư vùng đầu cổ, ung thư trực tràng xâm lấn chảy máu. Sau khi tia xạ khối u nhỏ lại, đỡ chảy máu tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật triệt căn. Phối hợp sau mổ: Điều trị xạ trị sau mổ sẽ làm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ đối với một số loại ung thư: ung thư vú, sarcome phần mềm, ung thư đầu cổ và ung thư trực tràng. Phối hợp phẫu thuật và xạ trị sau mổ còn cho phép để điều trị bảo tồn ung thư vú khi khối u còn nhỏ (cắt rộng khối u + vét hạch nách + xạ trị vào vú và hệ thống hạch vú trong, hạch thượng đòn. Trong sarcome phần mềm có thể cắt u rộng rãi kèm xạ trị để bảo tồn chi.
15 IV. KẾT LUẬN Với những tiến bộ nhanh chóng trong lĩnh vực phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và những liệu pháp mới như miễn dịch, nội tiết trị liệu, phẫu thuật phải đứng ở một vị trí đặc biệt để hỗ trợ cho các phương pháp điều trị trên. Bác sĩ phẫu thuật ung thư phải được huấn luyện về xạ trị và hóa trị để đưa ra chỉ định điều trị phù hợp với từng giai đoạn bệnh. Trong những trường hợp phẫu thuật phức tạp, bác sĩ phẫu thuật ung thư phải can đảm và bản lĩnh, tuy nhiên cũng phải biết lúc nào nên dừng lại để nhường chỗ cho bác sĩ xạ trị hoặc bác sĩ nội khoa ung thư. CÂU HỎI KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ 1. Nêu các nguyên tắc của điều trị phẫu thuật trong ung thư ? 2. Kể các loại phẫu thuật trong điều trị bệnh ung thư ? TÀI LIỆU THAM KHẢO I. TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1. Bộ Y tế, Bệnh viện K, 1999. Hướng dẫn thực hành chẩn đoán đỉều trị ung thư, trang 15-24. 2. Đại học Y khoa Hà Nội, 2002. Bài giảng ung thư học, trang 68-74. 3. Nguyễn Hồng Ri, Phó Đức Mẫn, Nguyễn Chấn Hùng, 2004. Đại cương phẩu trị ung thư-Ung bướu học nội khoa, nhà xuất bản Y học, trang 72-86. II. TÀI LIỆU TIẾNG ANH 1. Daly. J.M Bertagnolli. M, Decosse. J.j, Morton. D.l. Oncology. In: Mc graw-Hill internatonal edition. Principles of Surgery. Pp297-360. 2. Rosenberg.S.A. Principles of Cancer Management: Surgical Oncology. Principles & Practice of Oncology, 5th edition, pages 295-306.
1 Chƣơng X ĐIỀU TRỊ TIA XẠ BỆNH UNG THƯ Mục tiêu học tập 1. Nắm được nguyên lý và các nguyên tắc điều trị tia xạ. 2. Hiểu rõ chỉ định điều trị tia xạ trong ung thư. 3. Nắm được các tai biến trong xạ trị và biện pháp xử trí. I. ĐẠI CƢƠNG Điều trị tia xạ được áp dụng để điều trị ung thư hơn 100 năm qua với mốc đầu tiên được đánh dấu là Roentgen khám phá ra tia X năm 1895, sau đó người ta bắt đầu áp dụng tia X để điều trị ung thư. Từ đó,điều trị ung thư bằng tia phóng xạ đã phát triển thành một chuyên khoa sâu trong Y học. Gia đình Curie phát hiện ra chất phóng xạ Radium năm 1898 và sau đó Alexander Graham Bell gợi ý sử dụng nó trong điều trị tia xạ áp sát bằng cách cắm trực tiếp vào khối u ác tính dưới dạng các cây kim. Sau đó nguồn phóng xạ bằng cobalt và caesium được đưa vào sử dụng. Cuối năm 1940 tia xạ bằng máy gia tốc (linear accelerators) ra đời và phát triển. Thời gian đầu áp dụng điều trị tia xạ, người ta thiếu các phương pháp để tính toán giới hạn liều lượng một cách chính xác. Quy định đơn vị chuẩn của phóng xạ đầu tiên là liều gây ra đỏ da. Một trong những yếu tố làm hạn chế điều trị trong thời gian này là do mức chịu đựng của da kém, do đó người ta không dám nâng liều lên cao.
2 Những trở ngại ban đầu đó đã được Courtard giải quyết năm 1934 bằng cách áp dụng tia xạ phân liều nghĩa là chia tổng liều thành những liều nhỏ hơn làm nền tảng trong lĩnh vực xạ trị cho đến nay. Với sự khám phá ra máy chụp cắt lớp vi tính của Godfrey Hounsfield, phương pháp lập kế hoạch điều trị mới theo không gian 3 chiều đã được thực hiện và đã chuyển hẳn phương pháp lập kế hoạch điều trị từ 2 chiều sang 3 chiều. Bác sĩ xạ trị và kỹ sư vật lý phóng xạ không còn bị hạn chế về liều lượng bởi vì lập kế hoạch điều trị dựa trên chụp cắt lớp vi tính cho phép bác sĩ đo trực tiếp liều tia xạ ở các vị trí giải phẫu dựa trên hình ảnh của các mặt cắt ngang. Trong vài thập niên trở lại đây, kỳ vọng của những kỹ thuật hình ảnh mới như cộng hưởng từ trong những năm 1970 và PET (positron emission tomography) trong những năm 1980 cũng như sự phát triển những máy xạ trị có năng lượng cao, các quang tử và âm điện tử có năng lượng cao cùng với kỹ thuật số hóa đã chuyển điều trị tia xạ từ không gian 3 chiều thành IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) thành 4 chiều trong một tương lai gần. Những tiến bộ trong xạ trị đã đem lại kết quả điều trị tốt hơn và ít biến chứng hơn. Hiện nay 70% bệnh nhân ung thư được điều trị tia xạ như một phần trong liệu trình điều trị ung thư. II. CÁC LOẠI BỨC XẠ ION HÓA Trong những năm đầu của thế kỹ 20 người ta đã phát hiện ra rằng một vài chất có trong tự nhiên bị biến đổi tự phát về cấu trúc của chúng để làm cho chúng trở nên bền hơn. Các chất như thế được gọi là các chất phóng xạ và sự phân rã phóng xạ được định nghĩa là sự biến đổi xảy ra trong các nhân của nguyên tử làm cho chúng bền hơn. Các quá trình phân rã phóng xạ dẫn đến sự phát xạ của các hạt tích điện và các tia. Hầu hết sự phát xạ là phát ra các hạt alpha, hạt beta và tia gamma. Các phát xạ khác có thể phát ra positron, tiaX, và rất hiếm trường hợp phát ra nơtron.
3 Các hạt và các tia được phát ra từ sự phân rã phóng xạ có đủ năng lượng để bứt các điện tử từ nguyên tử môi trường vật chất mà chúng đi qua. Các hạt, các tia này được xếp loại là bức xạ ion hóa. Như vạy bức xạ ion hóa được định nghĩa là một hạt hoặc một tia bất kỳ có đủ năng lượng để bứt các điện tử khỏi các nguyên tử, phân tử. Các bức xạ ion hóa bất kỳ từ nguồn nào khi tác động đến cơ thể con người gây ra các hiệu ứng sinh học bức xạ làm tổn thương các tế bào của cơ thể người. 1. Các đại lượng và đơn vị đo Năng lượng của bức xạ ion hóa được đo bằng đơn vị electronvolts(eV), là đơn vị rất nhỏ của năng lượng. Một electronvolt là năng lượng thu được bởi một điện tử khi gia tốc qua hiệu điện thế một volt và một cách toán học bằng 1,6x10-19 joules. Trong thực tế, đơn vị của năng lượng bức xạ ion hóa thường được biểu diễn dưới dạng bội số của electronvolt như kiloelectronvolt (keV hoặc 103 eV) hoặc megaelectronvolt (MeV hoặc 106 eV). 2. Các loại bức xạ ion hóa Các phát xạ phổ biến nhất sinh ra từ phân rã phóng xạ là các hạt alpha, các hạt beta và các tia gamma. Các phát xạ khác có thể bao gồm các hạt positron, tia X và rất hiếm là các hạt neutron. + Hạt Alpha: Hạt alpha bao gồm 2 proton và 2 neutron liên kết chặt chẽ với nhau. Nó có thể được coi là hạt nhân của nguyên tử Heli có số khối nguyên tử là 4u và điện tích là +2e. Hạt alpha được biểu diễn bằng ký hiệu α. + Hạt Beta: hạt Beta về cơ bản là hạt điện tử mà nó được phóng ra từ các hạt nhân phóng xạ trong quá trình phân rã phóng xạ. Chúng được tạo ra khi 1 nơtron trong hạt nhân đó chuyển thành một proton và 1 điện tử. Proton bị giữ lại trong hạt nhân còn điện tử thì được phát ra như một hạt Beta. Giống như các điện tử, các hạt beta có khối lượng nhỏ (xấp xỉ 1/1840 u, u là
4 đơn vị khối lượng nguyên tử) và một điện tích âm đơn lẻ (tức là một điện tích bằng-1e). Chúng được ký hiện là β. + Tia gamma: tia gamma là bức xạ điện từ được tạo ra từ hạt nhân của một nguyên tử. Bức xạ điện từ gồm các bó năng lượng còn gọi là các photon chúng được truyền dưới dạng sóng với tốc độ ánh sáng. Tia gamma không có khối lượng và điện tích, nó được ký hiệu là γ. + Positron:Positron được tạo ra khi một proton được biến đổi thành 1 nơtron và một điện tử dương( Positron). Nơtron ở lại trong hạt nhân còn positron được phát ra với tốc độ lớn. Positron cũng giống như hạt beta nhưng khác biệt chính là positron có một điện tích dương. Vì thế các positron được ký hiệu là β+ để chỉ ra sự giống nhau và sự khác nhau của chúng đối với các hạt beta. + Tia X : Giống như tia gamma, tia X cũng là tia bức xạ điện từ không có khối lượng và điện tích. Tuy nhiên tia X khác tia gamma ở chỗ tia gamma được tạo ra bởi sự biến đổi trong hạt nhân của một nguyên tử trong khi đó tia X được tạo ra khi điện tử nguyên tử bị thay đổi về quĩ đạo. + Nơtron (được ký hiệu là n) là hạt được tìm thấy trong hạt nhân của một nguyên tử với số khối là 1u và không có điện tích. III. CƠ SỞ SINH HỌC CỦA ĐIỀU TRỊ TIA XẠ Cơ chế chính xác của sự chết tế bào do tia xạ là một lĩnh vực đang được tích cực nghiên cứu. Hiện nay người ta đã tìm ra một số cơ chế sau: Dưới tác dụng của bức xạ ion hoá, trong tổ chức sống trải qua 2 giai đoạn biến đổi: giai đoạn hoá lý và giai đoạn sinh học.
5 1. Giai đoạn hóa lý Giai đoạn hoá lý thường rất ngắn, chỉ xảy ra trong khoảng thời gian 10-16- 10-13 giây. Trong giai đoạn này các phân tử sinh học cấu tạo tổ chức sống chịu tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp của bức xạ ion hoá. Dưới tác dụng trực tiếp: bức xạ ion hoá trực tiếp tác động vào DNA trong nhân tế bào làm DNA bị đứt, gãy liên kết làm cho tế bào không nhân lên được và chết. Hình 1: Cơ chế sinh học của xạ trị Dưới tác dụng gián tiếp: bức xạ ion hoá tác dụng lên phân tử nước (chiếm 75% trong cơ thể người) gây hiện tượng ion hoá các phân tử nước tạo thành các ion H+ và OH-, các hợp chất có khả năng oxy hoá cao HO2, H2O2, chúng tác dộng gián tiếp lên DNA gây tổn thương chúng. Các tổn thương ở giai đoạn này chủ yếu là tổn thương hoá sinh. Tia phóng xạ cũng tác động lên chu trình tế bào làm cho tế bào trở nên già yếu và chết theo lập trình. Nhiều quá trình hiện nay bắt đầu được làm sáng tỏ và vận dụng để làm cho điều trị tia xạ ngày càng hiệu quả hơn.
6 2. Giai đoạn sinh học Giai đoạn này có thể kéo dài vài giây đến vài chục năm sau khi bị chiếu xạ. Những tổn thương sinh hoá ở giai đoạn đầu nếu không được hồi phục sẽ dẫn đến những rối loạn về chuyển hoá, tiếp đến là những tổn thương về hình thái và chức năng của tế bào. Kết quả cuối cùng là những hiệu ứng sinh học trên cơ thể sống được biểu hiện hết sức đa dạng. Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh học bức xạ 3. Liều chiếu Liều chiếu là yếu tố quan trọng nhất quyết định tính chất và tổn thương sau chiếu xạ Liều càng lớn tổn thương càng nặng và xuất hiện càng sớm. Bảng 1: Liều chiếu Liều Hiệu ứng 0,1Gy Không có dấu hiệu tổn thương trên lâm sàng. Tăng sai lạc nhiễm sắc thể có thể phát hiện được. 1Gy Xuất hiện bệnh phóng xạ trong số 5-7% cá thể sau chiếu xạ. 2-3Gy Rụng lông, tóc, đục thuỷ tinh thể, giảm bạch cầu, xuất hiện ban đỏ trên da. Tử vong 10-30% số cá thể sau chiếu xạ. 3-5Gy Giảm bạch cầu nghiêm trọng, ban xuất huyết, xuất huyết, nhiễm khuẩn, rụng long tóc. Tử vong 50% số cá thể sau chiếu xạ. 6Gy Vô sinh vĩnh viễn cả nam lẫn nữ. Tử vong 50% số cá thể sau chiếu xạ kể cả khi được điều trị tốt nhất.
7 4. Suất liều chiếu Cùng với một liều hấp thụ như nhau, thời gian chiếu kéo dài sẽ làm giảm hiệu ứng sinh học của bức xạ. Nguyên nhân được giải thích bởi khả năng tự hồi phục của cơ thể ở các mức liều khác nhau. Với suất liều nhỏ tốc độ phát triển tổn thương cân bằng với mức độ hồi phục của cơ thể. Tăng suất liều thì quá trình hồi phục giảm nên mức độ tổn thương tăng lên,hiệu ứng sinh học sẽ tăng lên. 5. Diện tích bị chiếu Mức độ tổn thương sau chiếu xạ phụ thuộc rất nhiều vào diện tích bị chiếu, chiếu một phần (chiếu cục bộ) hay chiếu toàn cơ thể. Liều tử vong khi chiếu xạ toàn thân thường thấp hơn nhiều so với chiếu cục bộ. 6. Các tổn thương do phóng xạ 6.1.Tổn thương ở mức phân tử Khi chiếu xạ, năng lượng của chùm tia truyền trực tiếp hoặc gián tiếp cho các phân tử sinh học có thể phá vỡ mối liên kết hoá học hoặc phân ly các phân tử sinh học. Tuy nhiên bức xạ ion hoá khó làm đứt hết mối liên kết hoá học mà thường chỉ làm mất thuộc tính sinh học của các phân tử sinh học. 6.2.Tổn thương ở mức tế bào Khi bị chiếu xạ, các đặc tính của tế bào có thể thay đổi ở cả trong nhân và nguyên sinh chất. Nếu bị chiếu xạ liều cao tế bào có thể bị phá huỷ hoàn toàn. Các tế bào khác nhau có độ nhạy cảm với tia phóng xạ khác nhau: Các tế bào non đang trưởng thành (tế bào phôi), tế bào sinh sản nhanh, dễ phân chia (tế bào cơ quan tạo máu, niêm mạc ruột, tinh hoàn, buồng trứng) thường có độ nhạy cảm phóng xạ cao. Các tế bào thần kinh, tế bào lymphô tuy thuộc loại không phân chia nhưng cũng nhạy cảm với tia phóng xạ. Do vậy
8 không chỉ định chiếu xạ đối với phụ nữ có thai, đang cho con bú và đặc biệt đối với trẻ em nếu không bắt buộc. 6.3.Tổn thương ở mức toàn cơ thể Tổn thương sớm xuất hiện khi bị chiếu ở mức liều cao trong thời gian ngắn (chiếu toàn thân trên mức liều 500mSv). IV. ĐƠN VỊ ĐO BỨC XẠ Về đo bức xạ ion hoá cũng như đo lường bức xạ nói chung, hiện nay tồn tại hai hệ thống đơn vị: đơn vị mới là đơn vị hệ thống quốc tế còn gọi là đơn vị chuẩn SI, đơn vị cũ là đơn vị đặc biệt. Năm 1974 Uỷ ban quốc tế về các đơn vị bức xạ (International Commission on Radiation Units viết tắt là ICRU ) đã đề nghị việc sử dụng hệ thống quốc tế. Trong đo bức xạ tiêu chuẩn theo hệ thống quốc tế hiện nay (SI), liều hấp thụ bức xạ có đơn vị đo là Joule trên kg, ký hiệu là J/kg.1 Joule trên kilôgam (1 J/kg) là liều hấp thụ bức xạ mà khối lượng 1 kg của chất bị chiếu xạ hấp thụ được năng lượng bằng 1 Joule của bức xạ ion hoá loại bất kỳ. Đơn vị 1 J/kg được gọi là 1 Gray (ký hiệu là Gy ); như vậy 1 Gy = 1 J/kg. Bên cạnh đơn vị đo chính thống là Gray, ngày nay đơn vị đo ngoại hệ là Rad vẫn còn được sử dụng rất rộng rãi trong lĩnh vực đo liều hấp thụ bức xạ. 1 Gy = 1 J/Kg = 100 Rad. V. MỤC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ TIA XẠ 1. Điều trị tia xạ triệt căn Mục đích: Mục đích của điều trị tia xạ triệt căn là để tiêu diệt hoàn toàn các tế bào ung thư trong thể tích được chiếu xạ để đạt được điều trị tận gốc của bệnh ung thư. Điều kiện cần thiết: Không có di căn xa
9 Thời gian điều trị thường kéo dài nhiều tuần bởi vì cần phải sử dụng liều dung nạp cao trong khi phải bảo vệ mô lành và nhắm tới mục tiêu khối u một cách chính xác. Để điều trị triệt căn, liều xạ trị cần thiết để kiểm soát khối u phải thấp hơn liều chịu đựng của các cơ quan lân cận. Ranh giới giữa thành công và thất bại là tương đối hẹp, do đó bắt buột phải thực hiện kỹ thuật hết sức chặt chẽ: phải cân nhắc kỹ giữa nguy cơ tái phát tại chỗ và nguy cơ hoại tử nếu chúng ta tăng hoặc giảm liều. Nói chung, khối u phát triển nhanh nhạy cảm với tia xạ hơn là các khối u xâm lấn. Theo Pr.Jean-Pierre Gerard mức độ nhạy cảm của nhiều loại khối u với tia xạ như sau: Bảng 1: Mức độ nhạy cảm của khối u với tia xạ Loại Ung thư Liều trung bình để tiêu diệt khối u Leukeamia 15-25 Gy Seminoma 25-35 Gy Dysgerminoma 25-35 Gy U Wilms 25-40 Gy Bệnh Hodgkin 35-45 Gy U lympho không Hodgkin 35-55 Gy Malpighian carcinoma 55-75 Gy Adenocarcinoma 55-80 Gy Urothelial carcinoma 60-75 Gy Sarcoma 60-90 Gy Glioblastoma 60-80 Gy Melanoma 70-85 Gy
10 2. Điều trị tia xạ tạm thời Mục đích: làm giảm sự tiến triển của khối u đã xâm lấn rộng tại chỗ hoặc khối u đã cho di căn không thể điều trị triệt căn. Điều trị nên rút ngắn thời gian và liều tương đối thấp hơn liều điều trị triệt căn. 3. Điều trị triệu chứng Mục đích: làm giảm một số triệu chứng chính của ung thư giai đoạn cuối như: + Đau: do di căn xương. Hiệu quả giảm đau nhanh sau vài lần điều trị. Người ta nhận thấy rằng 75% bệnh nhân giảm đau một phần hoặc hoàn toàn vào cuối đợt điều trị. + Hội chứng xuất huyết. + Chèn ép: như là chèn ép tuỷ sống hoặc rễ thần kinh. Chèn ép tuỷ sống là một trong những cấp cứu của điều trị tia xạ, điều trị càng sớm càng tốt ngay khi ngay khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Điều trị tương đối có hiệu quả nếu bệnh nhân còn cảm giác 2 chi dưới VI. KỸ THUẬT THỰC HÀNH XẠ TRỊ Điều trị tia xạ phải đảm bảo nguyên tắc đủ liều tại khối u và che chắn tốt nhất tổ chức lành chung quanh. Thực hành xạ trị liên quan đến nhiều bước quan trọng. Chỉ định điều trị tia xạ Chỉ định điều trị tia xạ được thực hiện trong buổi hội chẩn với nhiều thầy thuốc của nhiều chuyên khoa khác nhau: Bác sĩ xạ trị, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ nội khoa ung thư, bác sĩ giải phẫu bệnh và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sau khi đã trình bày rõ ràng về khối u và tình trạng toàn thân của bệnh nhân. Một vài biện pháp dự phòng trước khi xạ trị nên đưa ra thảo luận tuỳ theo tình trạng bệnh nhân:
11 - Chăm sóc về răng miệng đối với các ung thư vùng đầu mặt cổ. - Chăm sóc về dinh dưỡng khi cần thiết. - Sử dụng Corticoid trị liệu trước khi tia xạ vào não. - Làm các xét nghiệm về máu, đặc biệt là khi tia xạ vào một thể tích lớn hoặc tia xạ sau điều trị hoá chất. - Làm các xét nghiệm về Xquang đặc biệt là CT-Scanner và cộng hưởng từ để xác định một cách chính xác thể tích bia cần điều trị. - Đối với những bệnh nhân bị kích thích, đau đớn phải dùng thuốc an thần, giảm đau để bệnh nhân nằm yên trong quá trình điều trị. - Với những bệnh nhân đã phẫu thuật trước đó phải kiểm tra vết thương liền sẹo trước khi tiến hành điều trị tia xạ. - Xác định thể tích bia Xác định thể tích bia cần điều trị phụ thuộc vào các yếu tố sau: - Kích thước của khối u (cần thêm sự phân tích của các bác sĩ Xquang) - Bản chất tự nhiên của bệnh ung thư (ví dụ: tia xạ một cách hệ thống vào hạch thượng đòn đối với các ung thư thực quản 1/3 trên). - Bản tường trình biên bản phẫu thuật, báo cáo về xét nghiệm giải phẫu bệnh học (cắt bỏ được hoàn toàn khối u hay không, xâm lấn vỏ của những hạch lấy ra làm xét nghiệm hay chưa.v.v.) Tiêu chuẩn của IRCU Theo tiêu chuẩn của IRCU (International Commission on Radiation Units and Measurements) nguời ta xác định nhiều thể tích để điều trị tia xạ:
12 - Thể tích bia thô: GTV (gross target volume) liên quan đến thể tích rõ ràng của khối u - Thể tích bia lâm sàng: CTV (clinical target volume) liên quan tới sự xâm lấn tới các tổ chức chung quanh. - Thể tích bia lập trình: PTV(planning target volume) liên quan tới bệnh nhân, sự di chuyển của khối u và sự không hoàn hảo của chùm tia. Lưu ý rằng các mô lành nhạy cảm có thể bao gồm trong thể tích bia lập trình và tạo thành những nguy cơ chính trong điều trị Sự phân định chính xác ranh giới cần được chiếu xạ, xem xét các cơ quan có nguy cơ bị thương tổn và liều lượng chiếu xạ là trách nhiệm của bác sĩ xạ trị và có sự hỗ trợ của kỹ sự vật lý phóng xạ. Dưới đây là ví dụ một lập trình điều trị của ung thư tiền liệt tuyến. Trực tràng là một trong những cơ quan bị nguy cơ chính.
13 Sơ đồ này có 4 trường chiếu, trực tràng tiếp nhận khoảng 85% liều chiếu xạ (60-65Gy) và chỏm xương đùi tiếp nhận 50% liều chiếu. VII. LIỀU ĐIỀU TRỊ Liều lượng sử dụng trong điều trị tia xạ được đo bằng Gray (Gy). Theo qui ước liều điều trị thay đổi tùy theo loại ung thư và giai đoạn ung thư. Đối với những trường hợp điều trị ưng thư triệt căn, đặc biệt liều điều trị các loại ung thư biểu mô đặc thay đổi từ 60 - 80 Gy. Liều điều trị bổ trợ thường trong khoảng 45Gy- 60Gy với phân liều 1,8-2Gy (đối với ung thư vú, ung thư đầu mặt cổ). Các nhà xạ trị ung thư có thể chọn liều điều trị dựa vào một số yếu tố khác như là bệnh nhân đang điều trị hóa trị kết hợp, điều trị xạ trị tiền phẫu hoặc hậu phẫu và còn dựa vào mức độ thành công của phẫu thuật. 1. Phân liều điều trị Tổng liều điều trị được phân liều (trải dài trong quá trình điều trị) để cho các tế bào bình thường có thời gian phục hồi. Cách thức phân liều đặc thù hóa giữa các trung tâm điều trị xạ trị và ngay cả theo cá nhân các bác sĩ xạ trị. Ở Hoa kỳ, Úc, Châu Âu sự phân liều sắp xếp đối với người lớn là 1,8 - 2 Gy mỗi ngày, 5 ngày mỗi tuần. Ở Anh, phân liều thông thường là 2,67 - 2,75Gy mỗi ngày. Đối với trẻ em phân liều là 1,5 - 1,7Gy mỗi ngày. Trong một số trường hợp, 2 phân liều mỗi ngày được sử dụng ở cuối của liệu trình điều trị. Một trong các chế độ phân liều khác được biết là CHART (Continuous Hyperfactionated Accelerated Radiotherapy ). CHART được dùng để điều trị ung thư phổi, bao gồm 3 phân liều nhỏ mỗi ngày. Mặc dầu đã có những thành công đáng kể, CHART có thể là một công việc căng thẳng ở các khoa xạ trị.
14 2. Theo dõi điều trị Sự giám sát điều trị liên quan đến điều kiện kỹ thuật của tia xạ, sự dung nạp và hiệu quả thường do các kỹ sư vật lý đảm nhiệm. Các điều kiện giám sát kỹ thuật của điều trị tia xạ: + Kỹ sư vật lý và kỹ sư điện làm việc trong khoa xạ trị giám sát các thông số kỹ thuật và hệ thống điện của máy xạ trị. + Hệ thống vi tính kết nối với máy xạ trị kiểm tra thời gian điều trị và liều lượng của mỗi trường chiếu. + Bác sĩ xạ trị kiểm tra tư thế chính xác của bệnh nhân và chùm tia phóng xạ ở các buổi điều trị đầu tiên bằng cách dùng hệ thống đèn chiếu laser(gammagraphies). + Trong các buổi điều trị tiếp theo kỹ thuật viên tiếp tục thực hiện điều trị theo kế hoạch 3. Theo dõi lâm sàng Theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị tia xạ là công việc của bác sĩ tia xạ. Khi bắt đầu khám và điều trị lần đầu bác sĩ tia xạ phải giải thích cho bệnh nhân phương thức điều trị và các tác dụng phụ có thể gặp. Lo lắng,bất an và trầm cảm nên được xem xét và điều trị, những trường hợp thể trạng kém phải cho nhập viện để theo dõi và nên có chế độ vệ sinh, dinh dưỡng hợp lý. Nên theo dõi đều đặng trọng lượng của bệnh nhân. Theo dõi chính xác kích thước của khối u để đánh giá hiệu quả của điều trị. Nên có kế hoạch hội chẩn bệnh nhân hằng tuần để đánh giá lại đáp ứng của bệnh nhân với điều trị (trọng lượng, thể trạng chung, các độc tính về hệ tạo máu trong xạ trị), các phản ứng tại chỗ. Bác sĩ xạ trị cũng phải đánh giá về đáp ứng của khối u cũng như các yếu tố tâm lý lo lắng của bệnh nhân.
15 Ngừng điều trị tia xạ trong trường hợp bệnh nhân không chịu đựng được. Sau khi hoàn tất điều trị tia xạ, phải làm bản tường trình chi tiết về liều điều trị, kỹ thuật điều trị đã sử dụng và đáp ứng của bệnh nhân, bản tường trình được gởi đến các thầy thuốc điều trị có liên quan và để theo dõi. VIII. ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP Điều trị tia xạ có thể kết hợp với phẫu thuật, hoá chất hoặc điều trị nội tiết. Điều trị tia xạ đơn thuần: Ngoại trừ một số trường hợp điều trị tia xạ triệu chứng, điều trị tia xạ đơn thuần có thể thực hiện ở một số loại ung thư: ung thư đầu cổ, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư cổ tử cung.ung thư ống hậu môn hoặc bệnh Hodgkin. Kết hợp phẫu thuật và xạ trị: thường được thực hiện khi ung thư đang còn giai đoạn tại chỗ và tại vùng. Xạ trị hậu phẫu: mục đích để tránh nguy cơ tái phát tại chỗ, thực hiện sau khi vết thương liền sẹo, thường khoảng 1 tháng sau phẫu thuât. Ví dụ xạ trị vào vú sau mổ cắt 1/4 vú, xạ trị vào vùng cổ sau mổ ung thư đầu cổ. Xạ trị tiền phẫu: mục đích của xạ trị tiền phẫu là để giảm thể tích của khối u, biến khối u không cắt được trở thành khối u cắt bỏ được. Khoảng chừng 2 tháng sau xạ trị, tổ chức xơ sau xạ trị giảm nhiều thuận lợi hơn cho phẫu thuật. Ví dụ như xạ trị tiền phẫu trong ung thư trực tràng,cổ tử cung. Kết hợp xạ trị và hoá trị: nhìn chung hoá trị được chỉ định khi khối u có khả năng cho di căn cao. Hoá trị còn được chỉ định để làm giảm thể tích khối u đối với những khối u nhạy cảm với hoá trị trước khi phẫu thuật hoặc tia xạ. Kết hợp hoá trị và xạ trị cũng làm gia tăng độc tính của cả 2 phương pháp điều trị: độc tính trên hệ tạo máu, độc tính trên tim mạch, độc tính trên phổi.
16 Những phác đồ điều trị mới đã được thực hiện để cải thiện tái phát tại chỗ và tránh phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi: - Kết hợp hoá trị và xạ trị trong ung thư thực quản. - Kết hợp xạ trị ngoài, xạ trị áp sát và hoá trị đối với ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn để tránh cắt bỏ rộng rãi vùng chậu. - Kết hợp xạ trị và hoá trị trong ung thư bàng quang để tránh cắt bàng quang. - Kết hợp xạ trị và hoá trị trong ung thư thanh quản sớm để bảo tồn giọng nói. Xạ trị toàn thân: Xạ trị toàn thân được chỉ định để chống thải loại mảnh ghép trong ghép tuỷ xương đối với những bệnh nhân điều trị hoá chất liều cao trong bệnh bạch cầu cấp. Bệnh nhân nhận 1 liều 8Gy (liều gây chết người nếu bệnh nhân không được ghép tuỷ kịp thời). Liều tia xạ này cho phép phá huỷ các tế bào tuỷ gây thải loại mảnh ghép. IX. XẠ TRỊ ÁP SÁT Nguyên tắc cơ bản: xạ trị áp sát là sử dụng nguồn phóng xạ đặt trong khối u để phát xạ. Như vậy khối u sẽ nhận liều tia xạ cao nhất và liều sẽ giảm nhanh ra tổ chức lành chung quanh. Nguồn phóng xạ sử dụng là các nguồn mềm có thể uốn nắn được như Iridium 192 hoặc Cesium 137 và kỹ thuật nạp nguồn sau được đã được phát triển một cách nhanh chóng trong xạ trị áp sát. Trước hết các catheter rỗng được đặt vào bên trong khối u với gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân. Vị trí chính xác của catheter và sự phân bố về liều lượng được kiểm tra chặt chẽ, sau đó tiến hành đặt nguồn phóng xạ vào trong catheter. Ưu điểm chính của xạ trị áp sát là khả năng đưa liều phóng xạ lên cao trong một thể tích rất nhỏ và liều giảm nhanh ra ngoại vi không ảnh hưởng đến tổ chức lành chung quanh. Điều này đòi hỏi các bác sĩ xạ trị có kinh nghiệm để đặt một cách chính xác catheter vào khối u và tính toán chính xác sự phân bố về liều lượng.
17 Hình: Dụng cụ điều trị xạ trong Các phương pháp điều trị tia xạ áp sát Xạ trị áp sát xuất liều thấp: đây là phương pháp điều trị xạ trị áp sát chuẩn với thời gian xạ trị từ 1 đến 5 ngày với suất liều thấp (30-100cGy/giờ). Liều ở điểm tiếp xúc của nguồn là cao nhất nhưng giảm đi một cách nhanh chóng (trong khoảng vài mm), như vậy cho phép bảo vệ các tổ chức lành chung quanh. Bệnh nhân được giữ lại nằm vài ngày trong phòng tường có chắn chì, có hệ thống che chắn để bảo vệ nhân viên y tế trong quá trình chăm sóc. Xạ trị áp sát suất liều cao: kỹ thuật này sử dụng nguồn gia tăng hoạt độ phóng xạ, như vậy sẽ giảm thời gian tia xạ và giảm thời gian bất động bệnh nhân. Hình: Điều trị xạ áp sát ( Ung thƣ cổ tử cung )
18 Kết hợp với các phương pháp điều trị khác: xạ trị áp sát chỉ là một phần trong quá trình điều trị ung thư. Thông thường xạ trị áp sát kết hợp với điều trị phẫu thuật (đối với phần lớn các ung thư phụ khoa), kết hợp với điều trị tia xạ ngoài (trong ung thư phụ khoa hoặc ung thư tiền liệt tuyến) và mới đây xạ trị áp sát còn kết hợp với hoá trị. X.ĐIỀU TRỊ BẰNG ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ (Radioisotope Therapy) Điều trị tia xạ có thể thực hiện qua đường tiêm truyền hoặc bằng đường uống. Ví dụ như chuyền Metaiodobenzynguanidine (MIBG) để điều trị neuroblastoma, hoặc uống Iode-131 để điều trị ung thư tuyến giáp. Năm 2002, cơ quan FDA của Hoa kỳ đã cho phép sử dụng Ibritumomabtiuxetan (zevalin), là một kháng thể đơn dòng kháng CD20 kết hợp với phân tử Yttrium-90. Năm 2003 FDA cho phép Tositumomab Iodine-131 (Bexxar) kết hợp với một kháng thể đơn dòng kháng CD20. Những thuốc này là những tác nhân đầu tiên được gọi là miễn dịch phóng xạ trị liệu (radioimmunotherapy), chúng được cho phép sử dụng để điều trị bệnh Non-Hodgkins lymphoma không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác XI. CÁC PHẢN ỨNG CỦA TIA XẠ Điều trị tia xạ là phương pháp điều trị không gây đau. Điều trị tia xạ triệu chứng với liều thấp (ví dụ điều trị tia xạ di căn xương ) thường rất ít hoặc không gây ra triệu chứng gì. Điều trị với liều cao gây ra nhiều phản ứng phụ trong quá trình điều trị . Phản ứng xảy ra trong thời gian điều trị hoặc 2-3 tuần sau hoàn tất điều trị (phản ứng phụ cấp tính), trong nhiều tháng hoặc nhiều năm sau điều trị (phản ứng phụ lâu dài), hoặc phản ứng phụ xảy ra sau khi điều trị tia xạ lại (phản ứng phụ tích lũy). Tính chất, mức độ trầm trọng và thời gian kéo dài của phản ứng phụ tùy thuộc vào cơ quan tiếp nhận tia xạ, vào phương pháp điều trị (loại tia xạ, liều lượng, suất liều chiếu, hóa trị đồng thời ) và phụ thuộc vào bệnh nhân.
19 Hầu hết các phản ứng do tia xạ là có thể dự đoán được. Phản ứng phụ thường giới hạn ở những vùng bị chiếu xạ. Một trong những mục đích của điều trị tia xạ hiện đại là làm giảm phản ứng phụ tới mức thấp nhất và giúp bệnh nhân hiểu được và đối mặt với những phản ứng phụ không thể tránh khỏi đó. Bệnh nhân thường có cả phản ứng cấp và mãn tính, tuy nhiên thầy thuốc quan tâm nhiều hơn đến phản ứng mãn tính bởi vì phản ứng cấp tính gây ra khó chịu cho người bệnh nhưng có thể điều trị khỏi hoàn toàn, phản ứng mãn tính gây tổn thương tổ chức khó hồi phục, kéo dài mãn tính và tiến triển nặng thêm. Có 2 giả thuyết được đưa ra để giải thích cho các thương tổn mãn tính. Một lý thuyết cho rằng thương tổn mãn tính gây ra do sự phá huỷ các vi mạch máu trong quá trình điều trị tia xạ, trong khi giả thuyết khác cho rằng thương tổn mãn tính do sự suy yếu của tế bào mầm sau xạ trị. 1. Phản ứng cấp tính Thương tổn tế bào biểu mô bề mặt (epithelial surfaces): các tế bào biểu mô bề mặt như da, khoang miệng, vùng hầu họng, niêm mạc ruột, niêm mạc đường tiết niệu. Mức độ thương tổn tùy thuộc vào sự hồi phục của tế bào biểu mô. 1.1.Da Bắt đầu trở nên màu hồng và đau sau vài tuần điều trị và kéo dài sau khi kết thúc điều trị khoảng 1 tuần và da có thể bị nứt nhưng thường hồi phục nhanh chóng. Phản ứng da có khuynh hướng trở nên trầm trọng ở những vùng có nếp gấp của da như nếp gấp dưới vú ở phụ nữ, ở sau tai và ở các điểm tỳ. 1.2.Các biểu mô lót Niêm mạc khoang miệng, hầu họng, thực quản và ruột có thể bị thương tổn do tia xạ. Nếu tia xạ vào vùng đầu cổ, đau và viêm loét vùng khoang miệng, hầu họng thường xảy ra. Nếu trầm
20 trọng bệnh nhân nuốt đau, ăn uống kém dẫn đến suy kiệt. Mất mùi vị xảy ra sớm trong tuần thứ 2 điều trị kèm theo khô miệng. - Phần thấp của ruột già có thể bị ảnh hưởng trực tiếp bởi tia xạ do điều trị trực tiếp vào vùng hậu môn trực tràng, hoặc bị nhiễm xạ do điều trị tia xạ vào vùng khung chậu như tiền liệt tuyến, bàng quang, cổ tử cung .v.v. Triệu chứng đặc biệt là đau, bụng chướng, tiêu chảy và nôn mữa. 1.3.Máu và cơ quan tạo máu Biểu hiện lâm sàng là các triệu chứng xuất huyết, phù nề,thiếu máu. Giảm lympho, bạch cầu hạt,tiểu cầu và hồng cầu. Xét nghiệm tuỷ xương thấy giảm cả 3 dòng sớm nhất là dòng hồng cầu. 1.4.Sưng phù Sưng nề các mô mềm có thể gây ra nhiều triệu chứng trong quá trình điều trị. Phù não là biến chứng thường xảy ra trong khi điều trị tia xạ vào khối u não, hoặc các khối u di căn lên não, đặc biệt với những trường hợp đã có tăng áp lực sọ não trước đó. Đối với các khối u đã gây chít hẹp gần hoàn toàn khẩu kính (ví dụ thực quản,hạ họng thanh quản, khí quản, đường mật, trực tràng), tia xạ có thể gây phù nề và tắc nghẽn hoàn toàn. Có thể đề phòng bằng cách phẫu thuật trước khi điều trị tia xạ hoặc dùng steroids trong quá trình điều trị tia xạ để chống phù nề. 1.5.Vô sinh Buồng trứng và tinh hoàn rất nhạy cảm với tia xạ, chúng không thể tạo ra được giao tử sau khi hấp thụ các liều điều trị tia xạ thông thường, do đó cần che chắn tốt khi điều trị tia xạ vào vùng chậu. 1.6.Mệt mỏi toàn thân
21 2. Phản ứng muộn Các phản ứng muộn liên quan đến vị trí, liều điều trị, thể tích chiếu xạ và thời gian chiếu xạ. Các phương pháp điều trị khác như là phẫu thuật, hoá chất làm trầm trọng thêm bệnh liên quan đến xạ trị 2.1. Xơ hóa Mô bị chiếu xạ có xu hướng trở nên ít đàn hồi thường do quá trình sẹo hóa lan tỏa.Tia xạ liều cao vào vùng mặt cổ gây xơ hoá làm hạn chế vận động, gây khít hàm ăn uống khó khăn. 2.2. Rụng tóc Rụng tóc thường xẩy ra ở những bệnh nhân xạ trị vào não. Không giống như rụng tóc trong hóa trị, rụng tóc do xạ trị khó phục hồi và thường chỉ giới hạn ở vùng bị chiếu xạ. 2.3.Khô các tuyến tiết Tuyến nước bọt và tuyến lệ chịu được liều khoảng 30Gy trong phân liều 2Gy mỗi ngày. Trong điều trị xạ trị ung thư đầu mặt cổ thường sử dụng liều cao hơn nhiều do đó thường gây tổn thương tuyến nước bọt và tuyến lệ gây khô miệng (xerostomia) và khô mắt (xerophthalmia) làm ảnh hưởng trầm trọng chất lượng sống của bệnh nhân. Các tuyến mồ hôi cũng ngưng hoạt động gây khô da và khô vùng âm đạo khi tia xạ vào vùng chậu. 2.4. Nghẽn các hệ thống bạch huyết dưới da gây phù bạch huyết, có thể kết hợp với các giai đoạn viêm quầng (erysipelas). 2.5 Suy nhược Suy nhược là triệu chứng thông thường của điều trị tia xạ và có thể kéo dài vài tháng đến vài năm . Thiếu năng lượng, giảm các hoạt động và luôn luôn cảm thấy mệt là các triệu chứng thường xuyên.
22 2.7. Ung thư Tia xạ có thể gây ra ung thư, và ung thư thứ hai đã bắt gặp ở một số ít bệnh nhân sau điều trị tia xạ. 2.8. Phản ứng phụ do tích lũy liều (Cumulative side effects): phản ứng phụdo tích lũy liều không nên nhầm lẫn với phản ứng muộn. Phản ứng phụ do tích lũy liều sẽ biến mất trong thời gian ngắn còn phản ứng muộn có biểu hiện lâu dài. Tia xạ lại những trường hợp này còn đang tranh cải. 2.9.Phản ứng về sinh thể Giảm tuổi thọ, đục thuỷ tinh thể, tần suất xuất hiện bệnh ung thư cao hơn là ung thư máu, ung thư da, ung thư xương, ung thư phổi. 2.10. Phản ứng về di truyền Tăng tần suất xuất hiện các đột biến về di truyền, dị tật bẩm sinh, quái thai. Hiệu ứng này còn gọi là hiệu ứng ngẫu nhiên do bản chất ngẫu nhiên của nó. Hiệu ứng này xảy ra trong toàn bộ dãi liều CÂU HỎI KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ 1. Nắm được nguyên lý và các nguyên tắc điều trị tia xạ. 2. Hiểu rõ chỉ định điều trị tia xạ trong ung thư. 3. Nắm được các tai biến trong xạ trị và biện pháp xử trí.
23 TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng, 2002. Công tác phòng chống ung thư ở Việt Nam và vai trò của ghi nhận ung thư trong công tác phòng chống ung thư. Tài liệu tập huấn ghi nhận ung thư 2. Phạm Thụy Liên, 1999Tình hình ung thư ở Việt Nam, nhà xuất bản Đà Nẵng. 3. Oxford Handbook of Oncology 2002, Epidermiology of cancer, pages 3-11.
1 Chƣơng XI HÓA TRỊ UNG THƯ Mục tiêu học tập 1. Kể được mức độ đáp ứng với hóa trị của một số loại ung thư. 2. Nêu được cơ chế của hóa trị ung thư. 3. Kể được các độc tính của hóa trị ung thư. I. ĐẠI CƢƠNG Hóa trị ung thư là một trong các biện pháp điều trị ung thư mang tính chất toàn thân. Bên cạnh các phương pháp điều trị tại chỗ-tại vùng như phẫu thuật và xạ trị, các biện pháp điều trị toàn thân ngày càng có những đóng góp quan trọng trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân ung thư. Hóa trị ung thư thường được hiểu như là phương pháp điều trị ung thư bằng các thuốc hóa học gây độc tế bào (cytotoxic drugs) để phân biệt với điều trị nội tiết (hormonotherapy) dùng các tác nhân nội tiết và điều trị sinh học (biologic therapy) dùng các tác nhân làm biến đổi đáp ứng sinh học (biologic modulators). Thực ra sự phân định trên chỉ có tính chất tương đối vì hiệu quả của tất cả các biện pháp điều trị toàn thân trên đều thông qua cơ chế tác động cuối cùng là làm thay đổi đáp ứng sinh học của cơ thể theo hướng chống ung thư. Hơn nữa, tất cả các tác nhân điều trị toàn thân (thuốc gây độc tế bào, nội tiết hay miễn dịch, sinh học ) đều có bản chất hóa học. Do vậy người ta thường phát triển khái niệm hóa trị ung thư như là biện pháp điều trị toàn thân bằng các thuốc hóa học, cấu thành một nội dung rất quan trọng của ung thư học nội khoa. II. VAI TRÒ CỦA HÓA TRỊ ĐỐI VỚI CÁC LOẠI UNG THƢ Vai trò của hóa trị khác nhau theo từng loại ung thư và theo từng tình huống lâm sàng cụ thể. Tuy vậy người ta thường chia thành các nhóm theo mức độ đáp ứng với hoá trị:
2 Nhóm ung thư có thể điều trị khỏi bằng hoá trị +Bệnh bạch cầu lymphô cấp ở trẻ em +U lymphô Burkitt +Ung thư nhau thai +Ung thư tế bào mầm tinh hoàn +Bệnh Hodgkin và một số u lymphô ác không Hodgkin có độ mô học thấp hoặc trung gian + U Wilms + Ung thư tế bào mầm tinh hoàn Nhóm ung thư hoá chất có khả năng kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh + Ung thư biểu mô tuyến vú + Bệnh bạch cầu lymphô mãn + Một số u lymphô ác tính không Hodgkin + Ung thư biểu mô buồng trứng + Ung thư phổi tế bào nhỏ + U quái tinh hoàn + Ung thư vùng đầu mặt cổ + Bênh bạch cầu tuỷ cấp Các loại ung thư hóa trị có vai trò cải thiện thời gian sống thêm + Sarcom xương + Đa u tuỷ + Ung thư phần mềm + Ung thư dạ dày
3 + Ung thư bàng quang + Ung thư tiền liệt tuyến + Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ + Ung thư phổi tế bào nhỏ Các loại ung thư ít nhạy cảm với hóa chất + Ung thư đại trực tràng + Melanome ác + Ung thư tụy + Ung thư thận III. CƠ CHẾ CỦA HÓA TRỊ UNG THƢ Để hiểu rõ cơ chế của điều trị hóa chất chống ung thư, chúng ta cần nắm một số khái niệm về sự phát triển của tế bào và tác động của thuốc lên các tế bào của khối u sau đây: 1. Chu kỳ tế bào Tổng hợp DNA không diễn ra liên tục mà gián đoạn từ pha phân bào (mitosis) đến kỳ phân bào khác. Thời gian giữa 2 lần phân bào được chia thành một số giai đoạn. Bao gồm 4 giai đoạn hay 4 pha. Pha G1: Thời gian từ lúc kết thúc phân bào đến khi bắt đầu pha S. Giai đoạn này tế bào tập trung chuẩn bị tổng hợp RNA và các protein chức năng có liên quan. Pha S: giai đoạn tổng hợp DNA Pha G2: khoảng thời gian ngắn để nhân tế bào chuẩn bị cho sự phân bào. Pha M: giai đoạn phân chia tế bào Pha G0 gồm các tế bào không tham gia chu kỳ tế bào. Đây là các tế bào không đáp ứng với các tín hiệu khởi xướng việc tổng hợp DNA mà các tế bào ở pha G1 vẫn có. Tuy
4 vậy các tế bào ở pha G0 vẫn tổng hợp RNA và các protein chức năng, vẫn duy trì chức năng của tế bào biệt hóa. Các tế bào ở pha G0 còn là nguồn dự trữ và sẳn sàng đi vào chu kỳ tế bào, tham gia phân chia để tái lập, gia tăng dân số của khối ung thư. Hình 1. Các giai đoạn phân bào-sự không đồng bộ dân số tế bào 2. Động học của tế bào Khối u thường không thuần nhất mà được tạo bởi hỗn hợp tế bào tại các giai đoạn khác nhau. Có ba nhóm được mô tả: Các tế bào tham gia vào các giai đoạn phân chia tức là nhóm tế bào đang trong chu kỳ tế bào. Các tế bào có khả năng tham gia vào các giai đoạn phân chia nhưng chưa tham gia phân chia gọi là các tế bào ở pha G0. Các tế bào được loại ra sau mỗi chu kỳ tế bào và không thể quay trở lại chu kỳ tế bào gọi là các tế bào chết tự nhiên. Số lượng tế bào thuộc một trong ba nhóm trên thay đổi tuỳ từng khối u, từng loại bệnh ung thư và từng cá thể người bệnh.
5 3. Thời gian nhân đôi Thời gian nhân đôi của ung thư là thời gian cần cho một khối u tăng gấp đôi số lượng tế bào. Nghiên cứu invitro cho thấy thời gian này dao động từ 15 giờ cho đến 72 giờ. U Thời gian nhân đôi (ngày) U lymphô Burkitt 1.0 Ung thư nhau thai 1.5 Bệnh bạch cầu cấp thể lymphô 3-4 Hodgkin 3-4 U quái tinh hoàn 5-6 Ung thư vú 60 Ung thư đại tràng 80 Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ 100 4. Khối u lớn Làm hạn chế kết quả hoá trị bởi vì: - Một số lượng lớn tế bào ở thời kỳ G0 - Hệ mao mạch nuôi dưỡng u không đồng nhất, một số vùng thiếu máu nuôi dưỡng hoặc hoại tử nên thuốc hoá chất khó vào. - Một số lượng tế bào đòi hỏi phải điều trị nhiều đợt, hình thành sự kháng thuốc. Chính vì các nguyên nhân trên, nên trong một số trường hợp như ung thư buồng trứng người ta tiến hành phẫu thuật công phá khối u (debulking surgery) để làm tăng nhạy cảm của u còn lại với hoá trị.
6 5. Thời gian điều trị Hình 2: Mối liên quan giữa số tế bào khối ung thƣ và các đợt hóa trị Dựa vào sơ đồ trên chúng ta nhận thấy mỗi một chu kỳ hóa trị sẽ ‘tiêu diệt’ số l ượng không đổi tổng số tế bào ung thư chứ không ‘tiêu diệt’ một số lượng tuyệt đối tế bào. Chính vì vậy hóa trị phải được thực hiện qua nhiều đợt để giảm dần dân số tế bào ung thư. Khả năng ‘tiêu diệt’ toàn bộ tế bào ung thư bằng hóa trị là một điều rất khó thực hiện vì bên cạnh sự tích tụ độc tính khi hóa lâu dài còn có hiện tượng kháng thuốc của tế bào bướu. Tình trạng bệnh ổn định lâu dài trong nhiều trường hợp là do vai trò miễn dịch chống ung thư của cơ thể người bệnh. 6. Sự kháng thuốc Cơ chế như sau: + Dùng thuốc không đủ liều + Giảm hoạt tính của từng loại thuốc + Giảm sự cung cấp các chất chuyển hóa. + Vậy để giảm thiểu sự kháng thuốc cần chon lựa thuốc dựa theo nguyên tắc sau:
7 + Chỉ sữ dụng thuốc khi đã biết có tác dụng với loại tế bào đó + Dùng các loại thuốc có các cơ chế khác nhau lên các giai đoạn khác nhau của sự phân chia tế bào + Liều lượng thuốc không giống nhau + Có tác dụng hiệp đồng chống ung thư III. PHÂN NHÓM THUỐC CHỐNG UNG THƢ 1. Nhóm chống chuyển hoá Tác động vào quá trình chuyển hoá các chất pyrimidine và purine. Ví dụ 1. 5 Fluoro- Uracile (5FU) ức chế sinh tổng hợp vòng purine, ức chế methyl hoá axít deoxyurydylic thành axit thymidylic; 2. methotrexate ức chế men khử dihydrofolate reductase cần thiết cho việc tạo các folate khử vốn là các gốc methyl trong tổng hợp thymidine - Methotrexate - Cytosine arabinos - 6 Mercaptopurine - Gemcutabine - 5 Fluorouracil 2. Nhóm Alkyl hoá, mutard nitơ Các nhóm alkyl có trong cấu trúc phân tử sẽ gắn vào cấu trúc ái điện tử trong DNA tạo ra các liên kết chéo giữa 2 chuổi DNA và các liên kết ngang giữa các bazơ nitơ gần nhau làm ức chế hoạt động của DNA. - Chlorambucine - Cisplatine - Mechlorethamine - Dacarbazine - Cyclophosphamide 3. Nhóm các sản phẩm tự nhiên (các kháng sinh chống bướu) Nhóm này gây cản trở quả trình sao chép axit ribonucleic (RNA) từ đó làm ngưng trệ tổng hợp protein.
8 - Adriamycine - Actinomycine D - Daunorubicine - Mitomycine C vv 4. Nhóm các alkaloid thực vật Tác động theo nhiều cơ chế: - Ảnh hưởng hoạt động của thoi vô sắc trong quá trình phân bào (các vinca alkaloids, nhóm taxane ) - Ức chế enzyme topoiomerase I và II cần thiết cho việc tháo xoắn của DNA trong quá trình sao chép. - Vincristine - Etoposide - Vinblastine - Paclitaxel, docetaxel (nhóm taxane) 5. Nhóm các thuốc khác Hoạt động kiểu enzyme thuỷ phân protein (L-asparaginase, Hydrourea ) Cần chú ý rằng cơ chế tác động của các hoá chất chống ung thư là không có tính đặc hiệu. Hoá chất cũng ảnh hưởng đến tế bào và tổ chức mô bình thương nên thường gây ra các tác dụng phụ. Hiện nay người ta đã và đang nghiên cứu để tìm ra các loại thuốc có tính đặc hiệu cao do có cơ chế chọn lọc hơn dựa vào sự tiến bộ của sinh học ung thư mà cụ thể là gen sinh ung thư và cơ chế hoạt đọng của nó. 6. Các phương pháp hóa trị ung thư khác Hóa chất điều trị di căn xương : Nhóm Diphosphonate : pamidronate, zoledronic acid Điều trị miễn dich : Điều trị miễn dịch thụ động không đặc hiệu: interferon, interleukin Điều trị miễn dịch chủ động không đặc hiệu : vaccine BCG bơm vào bàng quang.
9 Liệu pháp điều trị nhắm trúng đích phân tữ : Là phương pháp điều trị mới bao gồm Các kháng thể đơn dòng : Trastuzumab (Herceptin) Rituximab (Mabthera, Rituxan) Alemtuzumab (Mabcampath) Cetuximab (Erbitux) Các phân tữ nhỏ hoạt tính : Imatinib mesylate (Gliveec) Gefitinib (Iressa) Erlotinib (Tarceva) Các chất chống tân tạo mạch máu nuôi khối u : Bevacizumab (Avastin) Thalidomide Các chất chống proteasome : Bortezomide (Velcade) IV. CÁC CHỈ ĐỊNH HÓA TRỊ UNG THƢ Các chỉ định chính bao gồm: Hóa trị gây đáp ứng: Chỉ định cho các ung thư giai đoạn tiến xa Hóa trị hổ trợ sau điều trị tại chỗ và tại vùng các ung thư giai đoạn sớm Hóa trị tân hổ trợ trước khi điều trị tại chỗ và tại vùng các ung thư giai đoạn sớm Hóa trị tại chỗ nhằm làm tăng nồng độ thuốc có hiệu quả tại vị trí tổn thương bằng nhiều kỹ thuật như bơm thuốc vào các xoang hốc của cơ thể, bơm thuốc vào động mạch
10 V. ĐỘC TÍNH CỦA HÓA TRỊ Hóa trị gây ra nhiều độc tính và được phân thành 2 nhóm chính : Độc tính cấp : Độc tính muộn : Các thuốc hóa trị ung thư đều gây nên những tác dụng phu bên cạnh hiệu quả mong đợi là ức chế tăng trưởng tế bào ung thư. Các tế bào, tổ chức của cơ thể có tốc độ tăng trưởng nhanh như niêm mạc ống tiêu hóa, hệ tạo huyết, tế bào lớp đáy biẻu mô, tế bào sinh dục thường có biểu hiện độc tính hóa trị rõ rang nhất. Độc tính của hóa trị rất đa dạng và được phân theo mức độ nặng từ I đên IV hoặc theo hệ cơ quan. Có thể phân loại độc tính hóa trị theo thởi điểm xảy ra như dưới đây: Phản ứng tức thời: sốc phản vệ rất hiếm xảy ra. Một vài lọai thuốc như paclitaxel hoặc các kháng thể đơn dòng như rituximab có thể gây phản ứng sốc phản vệ nên cần phải điều trị dự phòng trước và theo dõi cẩn thân trong khi sữ dụng. Các phản ứng sớm: Xảy ra trong vòng một vài ngày sau hóa trị Buồn nôn và nôn mữa Mệt mỏi, sốt, phản ứng giả cúm Phản ứng muộn sau vài ngày đến vài tháng sau hóa trị Giảm sinh tuỷ: Giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu Rối loạn tiêu hóa: Đau bung, chán ăn, tiêu chảy, táo bón Hệ lông tóc móng: rụng tóc, xam da, thay đổi màu sắc móng Hệ thần kinh: Dị cảm đầu chi, giảm thính lực Hệ sinh dục: Rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, vô sinh Quái thai
11 . Các phản ứng muộn: thường sau nhiều năm Vô sinh Đột biến di truyền Sinh ung thư thứ hai Suy tim Xơ phổi Ngoài các tác dụng phụ thường gặp như buồn nôn, nôn mữa, rụng tóc, suy tuỷ mỗi thuốc hóa trị có thể có các tác dụng phụ chuyên biệt nên cần phải chú ý khi phối hợp các thuốc với nhau. Thường người ta thường tránh phối hợp các thuốc có cùng độc tính và tránh sử dụng các thuốc vượt quá liều tích lũy tối đa cho phép để tránh các độc tính nặng không hồi phục được. VI. KẾT LUẬN Hóa trị là phương pháp điều trị ung thư mang tính chất toàn thân. Những tiến bộ vượt bậc trong những thập niên vừa qua đã góp phần khẳng định và nâng cao vai trò của hóa trị ung thư. Các tiến bộ trong lĩnh vực sinh học ung thư đã và đang hoàn thiện phương pháp điều trị này với các thuốc mới có cơ chế tác động mang tính đặc hiệu hơn, các phương pháp nâng đỡ hữu hiệu hơn. CÂU HỎI KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ 1. Kể các mức độ đáp ứng với hóa trị của một số loại ung thư ? 2. Nêu cơ chế của hóa trị ung thư ? 3. Nêu các thường gặp độc tính của hóa trị ung thư ?
12 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Bá Đức. 2003. Hóa chất điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học. Trang 11-56, 288-318 2. Nguyễn Chấn Hùng. 2004. Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học. Trang 111-146. 3. Richard R. Love.1995. Cẩm nang ung bướu học lâm sàng (Tài liệu dịch từ Manual of Clinical Oncology). Trang: 289-320. Nhà xuất bản Y học Tp HCM. 4. David S. Fischer, M Tish Knobf, Henry J. Durivage, Nancy J. Beaulieu. 2003. The cancer chemotherapy handbook. pp 1-15, 37-48. 479-511. Mosby press. 5. Jim Cassidy, Donald Bissett, Roy A J Spence OBE. 2002. Oxford handbook of oncology. pp 135-180. Oxford press.
1 Chƣơng XII ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TRONG UNG THƯ Mục tiêu học tập 1. Giúp sinh viên đánh giá được mức độ đau trong ung thư. 2. Sử dụng các thuốc giảm đau theo tiêu chuẩn quốc tế I. ĐẠI CƢƠNG Bệnh nhân ung thư cần được giảm đau ở tất cả các giai đoạn bệnh của họ. Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ rằng khoảng 75% bệnh nhân ung thư ở giai đoạn muộn đều có đau ở mức độ trung bình hoặc đau dữ dội. Ở Việt Nam có khoảng 79% bệnh nhân ung thư có đau kể từ lúc được chẩn đoán. Nhiều tác giả cho rằng đau ở bệnh nhân ung thư không được đánh giá đúng mức bởi nhiều lý do: + Thầy thuốc không đánh giá đúng mức độ đau của bệnh nhân. + Thầy thuốc nghi ngờ về cảm giác đau của bệnh nhân. + Bệnh nhân không báo sự đau đớn của họ vì sợ làm phiền thầy thuốc hay nếu có báo thì không được xử trí gì hoặc đôi khi sợ sử dụng thuốc giảm đau. Tất cả bệnh nhân phải được điều trị khi có xuất hiện đau để làm giảm sự đau đớn và cải thiện chất lượng cuộc sống ở tất cả các giai đoạn trong quá trình bệnh tật của họ. Thuốc điều trị đau gồm: + Loại bỏ hoàn toàn cơn đau hoặc ít nhất cũng làm giảm mức độ trầm trọng của cơn + Đau tới một mức độ có thể chịu đựng được.
2 + Phòng ngừa cơn đau tái phát + Làm giảm đau để bệnh nhân có thể thực hiện được các sinh hoạt hằng ngày. Điều trị giảm đau tùy thuộc vào đáp ứng của từng cá thể với những phương pháp như: điều trị bằng thuốc, gây tê, phẫu thuật thần kinh, tâm lý học. Song bài này chủ yếu tập trung vào điều trị bằng thuốc bởi vì trong lĩnh vực này đã có sự hiểu biết đầy đủ và kinh nghiệm lâm sàng về phương hướng điều trị chung cho tất cả bệnh nhân ung thư có đau. Các thử nghiệm đã cho thấy rằng thuốc có hiệu quả trong phần lớn bệnh nhân, nếu nó được sử dụng chính xác: đúng thuốc, đúng liều vào đúng giai đoạn. II. VÀI NÉT LỊCH SỬ Lịch sử phát triển của điều trị triệu chứng bắt đầu từ thế kỷ 18 Baptiste Godinot thành lập viện ung thư đầu tiên, nhận điều trị những khối u hoại tử, thối rữa Năm 1842 Jeanne Garnier, một quá phụ trẻ thành lập hospice để cống hiến cuộc đời của họ cho những bệnh nhân không thể điều trị được. Quan điểm chăm sóc triệu chứng hiện đại đến từ Cicely Saunders, bà đã thành lập Christopher Hospice chăm sóc cho những bệnh nhân nghèo đang hấp hối. Bà là người đầu tiên sử dụng Morphin để điều trị đau cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. Elisabeth Kuble- Ross, thầy thuốc thụy sĩ sống ở Chicago, bà nghiên cứu các bước của quá trình hấp hối và kêu gọi mọi người giúp đở họ. Pro. Maurice Abiven là người đầu tiên đưa chương trình giảng dạy chăm sóc triệu chứng vào các trường Đại học.
3 Cicely Saunders Elisabeth Kuble-Ross Pro. Maurice Abiven III. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU Đau ở những bệnh ung thư có thể là do: Gây nên bởi chính bản thân ung thư (rất phổ biến). Bản thân ung thư gây đau do các cơ chế : + Xâm lấn tới tổ chức phần mềm. + Thâm nhiễm tới nội tạng. + Thâm nhiễm tới xương. + Chèn ép thần kinh. + Tổn thương thần kinh. + Tăng áp lực nội sọ. Liên quan tới ung thư: ví dụ như co cơ, sưng nề bạch mạch, táo bón, viêm loét do nằm lâu). Mô bị thương tổn do do bội nhiễm, do thiếu máu cục bộ
4 Liên quan tới điều trị ung thư: ví dụ như đau do sẹo mạn tính sau phẫu thuật, viêm niêm mạc do điều trị bằng hóa chất. Gây ra bởi một rối loạn đồng thời: ví dụ như thoái hóa cột sống, viêm xương khớp. Nhiều bệnh nhân ung thư ở giai đoạn muộn, đau nhiều do sự phối hợp đồng thời nhiều nguyên nhân trên. IV. ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI ĐAU DO UNG THƢ 1. Đánh giá đau Là một bước quan trọng có tính chất quyết định trong kiểm soát đau do ung thư. Phải khám toàn diện, cần tìm hiểu thêm có bệnh khác cùng đi kèm với ung thư hay không, phải đánh giá chức năng gan thận, theo dõi ảnh hưởng của thuốc giảm đau lên sự hấp thu, chuyển hóa và bài tiết. Phim X quang và CT-Scanner về các vùng liên quan và xạ hình xương cũng cần thiết để so sánh với các kết quả khám trước đây để theo dõi diễn biến bệnh và dự đoán, tiên lượng bệnh. Khai thác bệnh sử của cơn đau Thời gian - Đau bắt đầu từ khi nào? - Cơn đau kéo dài bao lâu - Đau xuất hiện thường xuyên hay đau từng cơn Vị trí - Vị trí đau ở đau, có thể chỉ chính xác vị trí đau - Đau có lan đi đâu không?
5 Tính chất cơn đau - Bảo bệnh nhân mô tả cơn đau. Đau giống như gì: đau như kiến bò, nóng rát, đau như tên bắn, đau như dao đâm. - Cố gắng phân biệt đau do cảm giác và đau do thần kinh - Yếu tố làm dịu hay gây đau: Điều gì làm dịu đau hay đau tăng lên. - Mức độ trầm trọng : Đau đến mức nào? Thường áp dụng thang điểm từ 0-10. 0 : không đau và 10 là đau tột bậc Để bệnh nhân tự chọn điểm đau của mình sau khi đã được hướng dẫn. Ví dụ đau 5/10 hoặc 7/10 .v.v. Thang điểm đau:Thang điểm đau dùng để đánh giá mức độ trầm trọng của triệu chứng đau. Thang điểm đau giúp bệnh nhân mô tả mức độ trầm trọng cơn đau của họ với thầy thuốc và thang điểm đau còn giúp thầy thuốc trao đổi thông tin về kinh nghiệm điều trị đau với các đồng nghiệp. Trẻ em có thể dùng loại bảng điểm có hình ảnh dễ hiểu hơn. V. PHÂN LOẠI ĐAU DO UNG THƢ 1. Đau do cảm giác Là loại đau thường gặp nhất bắt đầu từ các thụ thể nhận cảm giác đau ở thần kinh ngoại biên khi nó bị đè ép, căng, kéo hay bị kích thích bởi các chất trung gian hóa học như prostaglandin phóng thích từ tổ chức viêm (thí dụ: một ung thư xâm lẫn vào mô mềm, u làm căng thùy gan, phá hủy xương). Đau do cảm giác thường chia thành các dạng như sau :
6 + Đau nông (ví dụ : trầy xước, sùi loét da, viêm sùi loét da niêm mạc). + Đau sâu: Đau xương, khớp. + Đau nội tạng: bụng, tạng rỗng bị kích thích do di căn, do nghẽn, sưng hoặc bị viêm nhiễm do nhiều nguyên nhân khác nhau. Đau này thường không khu trú và có cảm giác như bị chèn ép. 2. Đau do thần kinh Đau xuất phát từ chính các sợi thần kinh khi bị kích thích bởi đè ép hay xâm lấn ví dụ : Ung thư xâm lấn vào đám rối thần kinh cánh tay. Chẩn đoán bằng cách : + Tìm yếu tố bệnh lý có thể gây tổn thương hay kích thích các trục và sợi thần kinh. + Kiểm tra các triệu chứng của dây thần kinh: tê tay, thay đổi cảm giác, yếu cơ .v.v + Điều trị bằng thuốc giảm đau thông thường ít đáp ứng. Hai dạng đau này đòi hỏi điều trị với các loại thuốc khác nhau. Đau do cảm giác luôn đáp ứng với các thuốc giảm đau, bao gồm thuốc có nguồn gốc opioids. Đau thần kinh có thể giảm đau một phần với thuốc và có nguồn gốc opioids và cần cho thêm các thuốc ổn định màng tế bào thần kinh và thuốc có ảnh hưởng lên chất dẫn truyền (thí dụ : thuốc chống trầm cảm và thuốc động kinh).
7 VI. KHÁM LÂM SÀNG Khám lâm sàng một cách tỉ mỉ toàn cơ thể và hệ thống các cơ quan sẽ giúp phát hiện ra các nguyên nhân gây đau. Cố gắng tránh gây khó chịu, đau đớn cho bệnh nhân khi thăm khám. - Ví dụ như khi đặt ngồi dậy sẽ làm bệnh nhân đau đớn thì thăm khám 2 trường phổi phía sau lưng bằng ống nghe là không cần thiết. - Khi cơn đau cản trở các hoạt động bình thường, nên thực hiện thăm khám hệ thần kinh một cách hệ thống. Các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán được nguyên nhân gây đau: - Chụp Xquang thường và chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện được khối u, gãy xương, chèn ép thần kinh hoặc những nguyên nhân gây đau khác. - Chụp xạ hình xương để phát hiện ra đau do di căn xương. - Chụp PET-Scan để phát hiện di căn. - Sinh thiết hoặc xét nghiệm tế bào học có thể phát hiện u ác tính hoặc viêm. - Xét nghiệm máu và xét nghiệm vi khuẩn có thể phát hiện ra nguyên nhân nhiễm trùng. - Xét nghiệm huyết thanh có thể phát hiện ra bệnh thấp khớp, bệnh tự miễn.v.v.
8 VII. CÁCH DÙNG THUỐC GIẢM ĐAU 1. Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau - Theo đường uống : Dùng đơn giản, dễ dàng nhất ngoại trừ trường hợp bệnh nhân không thể uống được hoặc cơn đau quá trầm trọng phải cần tiêm hoặc chuyền để có tác dụng giảm đau nhanh. - Theo bậc thang: bước đầu tiên là dùng thuốc không có Opioide, nếu đau không giảm thì dùng Opioide nhẹ rồi đến mạnh (morphin). - Theo giờ: không chờ đến khi bệnh nhân đau một cách chính xác, nên cho thuốc giảm đau đều đặn để liều kế tiếp có tác dụng trước khi cơn đau xảy ra. - Theo từng cá thể: không có liều chuẩn cho những thuốc Opioide, liều đúng là liều có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân. - Nguyên tắc chung: ngăn chặn đau tốt hơn là điều trị đau. 2. Bậc thang giảm đau Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra khái niệm bậc thang giảm đau như là một cách khuyến khích việc sử dụng thích hợp các Opioide giảm đau ở các quốc gia ít sử dụng loại thuốc này. Bảng này nhấn mạnh trong các cơn đau dữ dội cần cho thuốc giảm đau mạnh (Thí dụ : các loại thuốc Opioides) và không giới hạn liều tối đa. Liều hợp lý là liều mang lại hiệu quả giảm đau mà không có rối loạn nào do tác dụng phụ của thuốc. Thuốc Opioides là một thuật ngữ dùng để chỉ các “OPIATES” có nguồn gốc tự nhiên như Morphin và loại Narcotic tổng hợp như Methadone.
9 BẬC III Đau tột bậc Morphin, Pethidine, Oxycodone BẬC II Đau trung bình Codeine, Tramadol, NSAID’S BẬC I Đau nhẹ Paracetamol, Aspirine, NSAID’S 3. Các thuốc giảm đau Điều trị cơn đau nhẹ (bậc I theo bậc thang của WHO): Dùng các thuốc giảm đau không có opioid, có thể kết hợp các thuốc giảm đau khác nếu nguyên nhân gây đau do thần kinh.
10 3.1.Các thuốc Non-opioid Thuốc kháng viêm không chứa Steroid (NSAID’S) có nhiều loại, trong chăm sóc làm dịu thường sử dụng. + Ibuprofen 400 mg-800 mg ngày 3 lần, liều tối đa không quá 2400mg/ngày. + Naproxen 250 mg-500 mg ngày 2 lần hoặc tọa dược 500 mg hay loại phóng thích chậm 1000 mg. + Diclofenac 25 mg-75mg/mg ngày 2 lần, liều tối đa 200mg/ngày + Indomethacin 25 mg-50 mg ngày 3 lần. +Acetaminophen (paracetamol) 500-1000mg ngày 4 lần, tối đa không quá 4000mg/24 giờ Đây là các thuốc phụ trợ tốt để giảm đau kèm với giảm viêm, đặc biệt là đau liên quan đến xương. Các thuốc Nsaid’s đều kích thích dạ dày. Do đó nên uống sau khi ăn và uống kèm các thuốc kháng thụ thể H2 (thí dụ: Ranitidine 150 mg-2 lần/ngày hay trước khi ngủ) hoặc Sucralfate 1g - 4 lần/ngày có thể bảo vệ niêm mạc dạ dày, thận trọng đối với những người suy chức năng gan thận, các bệnh lý về hệ tạo máu. Điều trị cơn đau trung bình ( Bậc II theo thang điểm của WHO) Sử dụng các thuốc opioid nhẹ: + Efferalgan codein (zandol) phối hợp với codein (30 mg codein + 500 mg Paracetamol)
11 + Codein photphate viên 30 mg là 1 loại thuốc phiện nhẹ, có tác dụng hiệp đồng giảm đau cùng với Aspirin hay Paracetamol, dùng 60 mg/4-6 giờ, liều tối đa 360mg/ngày, dễ gây táo bón nên thường xuyên dùng kèm theo thuốc nhuận trường. + Dextro propoxyphene thường phối hợp với Paracetamol (Dextro Propoxyphene 30 mg + paractamol 400 mg) được dùng cho cơn đau vừa phải, có tác dụng giảm đau tốt. + Tramadol: là loại opiod tổng hợp, có tác dụng giảm đau thần kinh trung ương, dùng đường uống có hiệu quả, Tramadol mạnh gấp 2 lần codein viên 50 mg, ít gây bón. Điều trị cơn đau tột bậc Sử dụng các thuốc pioid mạnh Trong trường hợp cường độ cơn đau trầm trọng sử dụng các thuốc giảm đau bậc I và bậc II không hiệu quả thì sử dụng các thuốc opioid mạnh (như Morphin), có thể kết hợp với các thuốc Non-steroid hoặc các thuốc giảm đau thần kinh nếu nguyên nhân gây đau do thần kinh. + Morphin sulfat Liều uống: Bắt đầu liều 5mg, đánh giá lại sau 60 phút. Nếu cơn đau vẫn còn trầm trọng, tăng liều lên hằng giờ đến khi có hiệu lực giảm đau, cho liều lượng này mỗi 4 giờ/lần. Có thể gia tăng liều lên 50% hoặc 100% nếu cơn đau vẫn còn dai dẳng. + Morphin phóng thích chậm có kiểm soát (Skennan), phóng thích Morphin từ từ trong một thời gian dài và cho một nồng độ ổn định với liều lượng đều đặn. Skenan có liều 10 mg, 30 mg, 60 mg. Skenan LP 2lần/ngày uống hoặc bơm qua sonde dạ dày. Viên thuốc phóng thích chậm ít gây nôn ói so với tiêm và kéo dài thời gian làm giảm đau suốt đêm. Thường cho 1 liều từ 8-12 giờ là an toàn.
12 Trong trường hợp sử dụng các thuốc Opioids uống cũng không có tác dụng nữa, để điều trị cơn đau một cách hiệu quả phải dùng Morphin tiêm, có thể sử dụng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Với liều lượng nhỏ được tiêm Morphin dưới da 2-5mg, đánh giá hiệu quả giảm đau sau khi tiêm 20 phút và tăng dần liều đến khi bệnh nhân hết đau. Tiếp theo sẽ chuyển thành bước điều trị giảm đau có liều lượng trên, tiêm khoảng cách 4 giờ/1lần. Giả sử liều bắt đầu 5 mg, liều thứ hai 10 mg không giảm đau nhiều, nhưng với liều 15 mg Morphin tiêm dưới da 4 giờ/1 lần, cơn đau được cắt. Tổng số Morphin chích trong 24 giờ: 15 mg x 6 = 90 mg. Nếu dùng đường uống thì nhân cho 3: 90 mg x 3 = 270 mg vì liều tiêm tác dụng gấp 3 lần liều uống khi dùng lâu dài. Dùng Morphin thường gây buồn nôn và bón nên kèm theo thuốc chống nôn (metoclopramide 10 mg) kèm chế độ ăn chống táo bón hoặc các loại thuốc nhuận trường như : Coloxyl với Senna 2 viên tối, Oxid Magne 5g, ngày 2 lần. Mê sảng hay hoang tưởng là một tác dụng phụ thường xảy ra khi cho Morphin nhưng nó sẽ nhẹ đi khi giảm liều hoặc sau khi dùng 1 đến 2 ngày. Nếu vẫn còn nghiêm trọng, có thể cho Morphin dưới da liều thấp có thể làm giảm dấu hiệu này. Nên dùng phối hợp xen kẽ với các thuốc khác như Tylenol hoặc Codein giữa các lần tiêm Morphin. +Fentanyl dán trên da: Fentanyl mạnh hơn Morphin gấp 50-100 lần. Fentanyl thấm qua da nên có thể dùng dưới dạng dán. Loại Fentanyl dán này cung cấp 1 lượng thuốc chậm qua da kéo dài đến 3 ngày. Chỉ định: Dùng cho bệnh nhân không thể uống thuốc được do nôn mữa, khó nuốt, hoặc bệnh nhân có rối loạn chức năng đường ruột.
13 Cơ chế hoạt động: Fentanyl sau khi dán trên da sẽ khuyếch tán vào lớp mỡ dưới da và đi vào máu. Miếng dán nên dán vào vùng có lớp mỡ dưới da như vùng bụng, vùng ngực trên hoặc vùng mông. Miếng dán Fentanyl phải mất 12 giờ mới có tác dụng giảm đau, do đó trong 12 giờ đầu phải dùng các loại giảm đau khác để khống chế cơn đau. Chống chỉ định: + Không nên dùng ở những bệnh nhân suy mòn không có lớp mỡ dưới da. + Bệnh nhân bị sốt bởi vì sẽ tăng hấp thụ thuốc và gây ra ngộ độc. + Bệnh nhân ra mồ hôi nhiều vì miếng dán sẽ không dính. + Bệnh nhân nghèo không có đủ tiền để mua, nên dùng morphin rẽ hơn. Một số tác dụng phụ hay gặp như với Morphin Điều trị cắt cơn đau Bệnh ung thư thường tiến triển theo thời gian làm cho ngưỡng đau ngày càng tăng lên, liều điều trị không còn tác dụng giảm đau, do đó để cắt cơn đau phải tăng liều thuốc giảm đau. Liều tăng thêm thường khoảng 10% liều điều trị. Ví dụ: Bệnh nhân đang điều trị Morphin uống với liều 10mg /4giờ -Tổng liều trong ngày : 10mg x 6 = 60mg -Liều tăng lên : 10% x 60 mg = 6mg mỗi 4 giờ Liều tương đương Liều tương đương thường dùng để chuyển đổi từ một opioid này sang một opioid khác. Do sự khác nhau về cấu trúc phân tử của mỗi loại opioid, bệnh nhân ít dung nạp với thuốc mới nên thuốc mới được chuyển đổi thường thấp hơn liều tính toán 25-50%.
14 Bảng 1 : Liều opioid tƣơng đƣơng Thuốc Đƣờng uống hoặc đƣờng trực Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dƣới tràng ( mg ) da (mg ) Morphin 30 10 Codein 200 120 Hydro-Morphon 7,5 7,5 Pethidin 300 75 Fentanyl 0,1 ( mcg ) Oxycodone 20 Hydrocone Bảng 2: Chuyển đổi từ Morphin tiêm sang Fentanyl dán trên da Morphin tiêm (mg/24 giờ) Fentanyl dán ( mcg/giờ) 18-35 25 36-59 50 60-83 75 84-107 100 108-131 125 132-156 150 Chuyển đổi từ codein sang Morphin Ví dụ: Bệnh nhân đang dùng Codein 60mg/4giờ nhưng bệnh nhân không đỡ đau, khi chuyển sang dùng Morphin chúng ta tính liều chuyển đổi như sau:
15 -Tính liều sử dụng Codein trong 24 giờ: 60mg Codein/4giờ = 360mg Codein/24giờ Hệ số chuyển đổi từ Codein uống sang Morphin uống như sau: Liều Codein x 0,15 = Liều Morphin Như vậy liều Morphin sử dụng sẽ là: Liều Morphin = 360mg Codein x 0,15 = 54mg Morphin/ngày hoặc 9mg/4giờ Liều chuyển đổi được tăng lên 25-50% như vậy liều Morphin sử dụng sẽ là 15mg/4giờ Điều trị đau do thần kinh: + Amitriptilin : Bắt đầu với liều 10-25mg, một lần trong ngày vào buổi tối. Liều tối đa 200mg/ngày. Quá liều đe dọa ngộ độc tim mạch. + Gabapentin: Bắt đầu với liều 300mg vào buổi tối, tăng liều dần sau 3 ngày với 300mg x 2 lần trong ngày, và 3 ngày kế tiếp với 300mg x 3 lần trong ngày. Liều tối đa không vượt quá 3600mg/ngày. Ngưng sử dụng Opioid: Điều trị opioid có thể ngưng lại khi triệu chứng đau đã được giải quyết. Nếu bệnh nhân đã sử dụng opioid trên 2 tuần thì phải giảm liều dần trước khi ngừng hẳn để tránh hội chứng dừng thuốc đột ngột (Withdrawal syndrome). Hội chứng này biểu hiện sốt, lạnh run, toát mồ hôi, buồn nôn và nôn mửa, đau co thắt bụng, tiêu chảy, đau cơ, mất ngủ, chảy mũi nước và tăng huyết áp.
16 Để tránh hội chứng này, liều opioid nên giảm dần trong 2-3 tuần trước khi ngưng hẳn. Khi triệu chứng xảy ra có thể dùng liều opioid cao hơn liều điều trị trước đó một ít. Các thuốc giảm đau khác : Dùng Steroide: Corticosteroid có tác dụng làm giảm tạm thời các phản ứng quanh khối u, giảm sưng và co kéo, do đó làm giảm đè ép các mô mềm quanh khối u. Bằng cách giảm phản ứng viêm của khối u, giảm sản xuất Cytokines và Prosraglandins, các chất này kích thích các mút tận cùng dây thần kinh cảm giác gây đau. Vì vậy, Steroid có giá trị đối với bất kỳ khối u nào. - Dexamethasone 4-16 mg/ngày uống 1 lần. - Predmisolone 25-100 mg/ngày nên dùng vào buổi sáng. Dexamethasone có tác dụng kháng viêm mạnh hơn so với Predmisolone, nó ít giữ muối và tác dụng kéo dài hơn. -Anticholinergic (dùng trong co thắt cơ trơn ống tiêu hóa): Scopolamine butylbromide 10-20mg/6-8giờ. + Xạ trị : Rất có giá trị để giảm đau ở các mô tổn thương tại chỗ do khối u gây ra. + Hóa trị liệu : Góp phần chính vào việc làm giảm đau nhờ tác dụng trực tiếp lên khối u, làm giảm đau kích thước của khối u và phản ứng viêm chung quanh. + Thủ thuật gây liệt thần kinh: là biện pháp triệt để nhất đối với cơn đau dữ dội. Trước hết là phong bế thần kinh tạm thời bằng gây tê tại chỗ. Sau đó nếu có chỉ định, một số phương pháp như phẫu thuật cắt bỏ, chích Phenol hay Alcohol hay hủy thần kinh bằng phương pháp đông khô được dùng.
17 CÂU HỎI KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ 1. Đánh giá được mức độ đau trong ung thư ? 2. Cách sử dụng các thuốc giảm đau theo tiêu chuẩn quốc tế ? TÀI LIỆU THAM KHẢO I. TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1. Bộ Y tế, Bệnh viện K, 1999. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, NXB Y học, trang 15-37. 2. Đại học Y Hà Nội, 1999. Bài giảng ung thư học, nhà xuất bản Y học, trang 65-80. 3. UICC, 1995.Ung thư học lâm sàng, trang 225-317 II. TÀI LIỆU TIẾNG ANH 1. Jim Cassidy,2002. Oxford Handbook of Oncology 2002, Pages 83-189. 2. Vincent T. DeVita, 2001. Principles & Practice of Oncology, Pages 236-296.
1 Chƣơng XIII ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP TRONG UNG THƯ GIAI ĐOẠN CUỐI Mục tiêu học tập 1. Mô tả được một số triệu chứng, hội chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. 2. Giải thích được nguyên nhân và đề xuất các phương pháp điều trị phù hợp. I. ĐẠI CƢƠNG Chăm sóc bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối dành cho người bệnh trước khi từ trần khoảng 3 tháng, khi mà bệnh tiến triển có tiên lượng xấu, mà sự điều trị tích cực không mang lại hiệu quả gì. Trong giai đoạn này bệnh nhân bắt đầu xuất hiện một số triệu chứng do di căn của ung thư làm cho bệnh nhân đau đớn khó chịu. Mục đích của điều trị là làm giảm bớt các triệu chứng, đem lại sự thoải mái, dễ chịu cho người bệnh. II. NÔN VÀ BUỒN NÔN Nôn và buồn nôn kéo dài là những triệu chứng gây khó chịu và thường gặp nhất trong ung thư giai đoạn cuối. Có thể có nhiều nguyên nhân gây buồn nôn. Các nguyên nhân thường gặp : - Do sử dụng một số thuốc chống ung thư, morphin để điều trị giảm đau. - Dạ dày chướng hơi, bị chèn ép bởi khối u hoặc bị kích thích. - Tắt ruột, bệnh lý ở gan. - Kích thích tâm lý gây nôn.
2 Để điều trị nôn không nên chỉ dùng một loại thuốc quen thuộc mà phải tìm nguyên nhân gây nôn và lựa chọn thuốc điều trị cho phù hợp. Sự chọn lựa thuốc tùy theo nguyên nhân Nguyên nhân Điều trị Thuốc NSAID Bắt đầu sử dụng thuốc chống nôn kèm theo thuốc Opioid 1-5-5 mg haloperidol 2-3 lần/ngày 5-10 mg prochlorperazine (stemetil) 2-3 lần/ngày Thuốc Opioids (60%) Thiethyperazine (torecan) 10 mg viên, tọa dược hay tiêm 2 lần/ngày Hóa trị liệu và xạ trị liệu Ondansetron 4 mg- 2 lần/ngày Domperidone (motilium) 10 mg - 3 lần/ngày 10 mg metoclopramide lên đến 3 lần/ngày Cyclixine 25 - 10 mg - 3 lần/ngày Tăng áp lực nội sọ Dexamethasone 4-8 mg 2-3 lần/ngày Prochlorperazine 5 - 25 mg 3 lần/ngày Trướng bụng đầy hơi (do tác dụng Metoclopramide 10 mg 3 lần/ngày - Steroids phụ của thuốc hoặc do suy giảm Domperidone (motilium) 10 mg 3 lần/ngày chức năng gan) Cisapride (prepulsid) 5-10 mg 3 lần/ngày Bón và tạo thành cục phân Thuốc nhuận trường - nhiều loại.
3 Tắc ruột Nếu tắc ruột thấp, ăn chế độ ít chất bả (xơ) tốt và tiêu hóa được. Nếu tắc ruột hơi cao, nhịn ăn, ngậm đá nhỏ và uống Haloperidol 1,5-5 mg hay hyoscine butylbromide 20 mg 3 lần/ngày Dexamethazone 8 mg truyền tĩnh mạch Mở dạ dày qua da bằng nội soi Rối loạn tiền đình Prochlorperazine 5-25 mg 3 lần/ngày Hyoscine 1,5 mg trong 3 ngày liên tiếp Lo lắng Động viên, thư giản Diazepam 5-10 mg 2 lần/ngày Truyền dịch midazolam 5-50 mg/24 giờ Haloperidol 1,5-5 mg - 3 lần/ngày Tăng Ca+ máu Truyền nước Truyền dung dịch muối Biphosphonate Tăng Urê máu Chlorpromazine 25-50 mg 3 lần/ngày III. TÁO BÓN Táo bón thường gặp trong giai đoạn cuối của bệnh ung thư do ít hoạt động, uống ít nước và ngay cả môi trường chung quanh không quen thuộc. Suy yếu các cơ bụng và sàn chậu làm giảm khả năng bài tiết qua trực tràng. Hơn nữa, hầu hết các thuốc giảm đau mạnh, thuốc phiện,
4 thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng cholin gây liệt nhẹ đám rối thần kinh của ruột và gây táo bón, nên cho thuốc nhuận trường (nếu cần). Hỏi kỹ và ghi hồ sơ đều đặn về chức năng đường ruột rất cần thiết, thăm khám trực tràng là phần quan trọng của việc đánh giá người bệnh ở giai đoạn cuối. Khi táo bón không giảm và bệnh nhân không nhận biết có thể gây đau bụng, làm đau tăng khắp nơi, tiểu dầm hay tiêu chảy giả, tắc ruột, vật vả và đưa đến trầm cảm. Để giúp nhu động ruột chúng ta có : 1. Thuốc làm tăng khối lượng phân Các loại thuốc này làm tăng sự kích thích đường ruột với lượng dịch cho vào được duy trì đều đặn và đủ. Nhưng đối với người bệnh giai đoạn cuối uống vào ít và các cơ yếu, hiếm khi họ thích nghi và có thể làm tăng táo bón. 2. Các thuốc làm mềm phân 2.1. Lactulose Là loại thuốc có tính thẩm thấu, nó kéo nước vào trong đường ruột. Sử dụng 10-30 ml 3 lần/ngày, nhiều người bệnh không thích vị ngọt của thuốc. Loại rẻ tiền hơn là dung dịch Sorbitol- Sorbilax. Một số người bệnh thích mùi của muối Magne hơn ví dụ : MgO hay MgSO4 có cùng tác dụng 2.2. Docusate Là loại thuốc làm phân mềm mà nó tác động như chất hoạt diện, kích thích các chất bài tiết và giúp chúng xâm nhập vào phân. Viên Coloxyl 50 mg bất kỳ ngày nào mà đường ruột không thông hay cho 2 lần/ngày; 3 lần/ngày; nếu bón kéo dài.