Dược lâm sàng sử dụng thuốc nhuận tràng hiệu quả, an toàn, hợp lý

Nội dung text: Dược lâm sàng sử dụng thuốc nhuận tràng hiệu quả, an toàn, hợp lý

1. Dược lâm sàng SỬ DỤNG THUỐC NHUẬN TRÀNG HIỆU QUẢ, AN TOÀN, HỢP LÝ MỤC TIÊU 1. Trình bày được tiêu chuẩn Rome III, sinh lý ruột, phân loại táo bón. 2. Trình bày được nguyên tắc điều trị táo bón. 3. Trình bày được cơ chế, dược động, tác dụng phụ, chống chỉ định, một số lưu ý khi sử dụng của các nhóm thuốc nhuận tràng. 4. Trình bày được nguyên tắc sử dụng thuốc nhuận tràng. NỘI DUNG I. ĐẠI CƯƠNG - Táo bón là một trong những triệu chứng thường gặp của hệ tiêu hóa (tiêu chảy, táo bón,chán ăn). Cơ chế do sự di chuyển của phân hoặc sự bài xuất của phân bị rối loạn và một số nguyên nhân khác như: sự bất thường ở các cơ quan tiêu hóa hoặc có sự rối loạn các hormon, thần kinh ruột. - Không có định nghĩa được chấp nhận rộng rãi trên lâm sàng hữu ích cho việc chẩn đoán táo bón. Chỉ tiêu đánh giá thường dùng là tần số đại tiện ít hơn 3 lần đi tiêu mỗi tuần và/hoặc lượng phân trung bình ít hơn 30g/ngày (bình thường 100 - 200 g/ngày đối với người lớn). Tuy nhiên, tiêu chuẩn Rome lần đầu giới thiệu vào năm 1988 và sửa đổi sau hai lần (Rome III) đã trở thành định nghĩa tiêu chuẩn của táo bón. - Tiêu chuẩn Rome III bệnh nhân có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau đây của táo bón, trong 3 tháng trước khi đến khám: + Giảm thể tích phân. + Phân cứng hoặc sần. + Mệt mỏi, mất sức khi tống phân. + Cần vận động mạnh hơn cần bình thường trong khi đại tiện. + Thiếu nhu cầu đi tiêu. II. SINH LÝ RUỘT Ruột già gồm có manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng. Chức năng của ruột già là hấp thu nước và chất điện giải từ dưỡng trấp và tích trữ phân cho đến khi phân được tống thoát. 1
2. Hình 1. Cấu tạo ruột già 1. Hoạt động cơ học Hoạt động cơ học của ruột già có vai trò làm tăng hiệu quả hấp thu nước, các chất điện giải và tống thoát phân ra ngoài. 1.1. Các vận động của ruột già 1.1.1. Vận động nhào trộn Ruột già được chia thành các đoạn giống như các túi. Trong lòng ruột, dưỡng trấp được nhào trộn qua lại, thay đổi tiếp xúc với niêm mạc ruột già. Nhờ vậy trong 1000 ml dưỡng trấp từ ruột non xuống ruột già chỉ có 80 – 150 ml là không được hấp thu và được đưa ra ngoài dưới dạng phân. 1.1.2. Nhu động Các sóng nhu động có tác dụng đẩy dưỡng trấp dọc theo ruột già với tốc độ rất chậm (5 cm/giờ). Có khi phải mất 48 giờ để dưỡng trấp đi qua hết ruột già. 1.1.3. Vận động toàn thể Khoảng 3 – 4 lần trong ngày có các vận động toàn thể đẩy nhanh dưỡng trấp về phía trực tràng. 1.2. Sự tống tháo phân - Thông thường trực tràng không có phân vì giữa ruột sigma và trực tràng có một cơ thắt (ở cách hậu môn khoảng 20 cm). Khi các vận động toàn thể đẩy phân vào trực tràng, người ta muốn đi đại tiện do phản xạ co bóp của trực tràng và giãn cơ thắt hậu môn. - Sự đẩy liên tục của phân qua hậu môn bị cản lại do sự co thắt trương lực của các cơ hậu môn. Có hai cơ thắt hậu môn: cơ thắt trong là cơ vòng và cơ thắt ngoài bao 2
3. quanh cơ thắt trong là cơ vân. Cơ vân do dây thần kinh thẹn chi phối, tức là chịu sự kiểm soát có ý thức. Hình 2. Sự tống tháo phân - Các phản xạ đại tiện gồm: + Phản xạ nội sinh: khi phân đi vào trực tràng, thành trực tràng bị căng ra, các tín hiệu kích thích truyền vào đám rối Auerbach, các sóng nhu động đi đến gần hậu môn ức chế cơ vòng làm cơ này giãn ra. Nếu lúc đó, cơ vân cũng giãn ra một cách có ý thức thì sẽ xảy ra động tác đại tiện. Nhưng phản xạ nội sinh thường yếu và phải được tăng cường bằng phản xạ ngoại sinh gọi là phản xạ tống phân phó giao cảm. + Phản xạ tống phân phó giao cảm: khi dây thần kinh đến trực tràng bị kích thích, các tín hiệu được truyền vào đoạn cùng tủy sống, rồi theo các sợi phó giao cảm trong dây thần kinh mu đến đại tràng xuống, đoạn sigma, trực tràng và hậu môn để làm tăng các sóng nhu động và giãn cơ vòng hậu môn. Kết quả là phản xạ nội sinh từ một phản xạ yếu, không có hiệu quả thành một quá trình tống phân mạnh. Các tín hiệu thần kinh từ tủy sống còn gây ra các tác dụng khác như hít sâu, đóng thanh môn, co cơ thành bụng để tống phân xuống đồng thời đáy chậu mở xuống dưới kéo cơ vòng hậu môn ra ngoài để tống phân ra. 3. Sự bài tiết ở ruột già Khi các chất chứa đựng trong dạ dày tiếp xúc với tuyến ruột già thì các tế bào tuyến ruột già sẽ bài tiết chất nhầy có tính kiềm. Các cơ chế thần kinh và hormon không điều hòa sự bài tiết cơ bản này. Các tuyến ruột già không bài tiết men tiêu hóa. 4. Vi khuẩn ở ruột già - Trong ruột non có rất ít vi khuẩn, nhưng trong ruột già hệ vi khuẩn rất phong phú:Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Bacteroides fragilis, - Các vi khuẩn này sử dụng một số chất trong ruột như: vitamin C, cholin, vitamin B12 làm chất dinh dưỡng. Ngược lại, chúng có thể tổng hợp nên một số chất khác như: vitamin K, acid folic, các vitamin nhóm B. 3
4. - Ngoài ra các vi khuẩn ruột cũng tạo ra một số chất khác như: NH3, histamin, tyramin từ các acid amin còn sót lại. 5. Thành phần của phân - Khối lượng phân bình thường khoảng 100 - 200 gam/ngày gồm 75% là nước, các chất xơ không tiêu hoá được của thức ăn, một số acid béo, một ít protein, các muối khoáng, sắc tố mật, các tế bào biểu mô của ruột bị bong ra, các loại vi khuẩn - Phân thường có màu nâu, đó là màu của các sản phẩm thoái hoá từ bilirubin như stercobilin, urobilin. Tuy nhiên, màu của phân có thể thay đổi tuỳ theo thức ăn. - Phân có mùi hôi đặc hiệu do các sản phẩm thoái hoá bởi vi khuẩn: indol, scatol, mercaptan, sulfua hydro, - Khi thành phần nước trong phân < 75% sẽ gây ra táo bón. III. NGUYÊN NHÂN 1. Táo bón sơ cấp 1.1. Ý thức - Do thói quen đại tiện không đúng giờ giấc,quên đi tiêu làm rối loạn phản xạ mót rặn. - Không chịu đi tiêu. Khi cơ thể đòi hỏi là phải đi tiêu, nhưng vì nhiều lý do khác nhau, bệnh nhân cố tình nhịn không đi. Chẳng hạn một số người không muốn dùng cầu tiêu công cộng, hay lo làm việc cố nhịn, thay đổi môi trường sống (công tác, du lịch) Khi phân ở hậu môn tạo cảm giác muốn đi tiêu. Nhịn hoài dần dần trở thành một thói quen. Dần dần hậu môn sẽ quen “tật” và khi tới lúc cần đi tiêu, họ quên cảm giác đó, lâu dần trở thành táo bón mạn tính. 1.2. Chế độ dinh dưỡng - Chế độ dinh dưỡng thiếu cân đối: + Mức sống nâng cao, tiết kiệm thời gian, + Thức ăn thiếu chất xơ. Chất xơ có nhiều trong các rau củ quả, một số loại chất xơ không bị tiêu hóa sẽ giúp làm phân mềm và không cứng, làm tăng nhu động ruột. Bình thường, chúng ta cần 30 – 40 g chất xơ trong khẩu phần ăn mỗi ngày. Thiếu chất xơ trong chế độ ăn thường gặp ở những người có thói quen dùng đồ ăn nhanh, ăn nhiều các loại thịt, trứng, sữa và sản phẩm từ sữa; người cao tuổi ngại ăn đồ ăn có nhiều chất xơ do không nhai nuốt được dễ dàng. + Cung cấp không đủ nước cho nhu cầu hàng ngày của cơ thể. Sử dụng đồ uống có chất kích thích như cà phê, rượu, bia 1.3. Thiếu vận động - Thức ăn sau khi được tiêu hoá và hấp thụ ở ruột non, tới đại tràng phần lớn nước được hấp thụ lại phân khô và đóng thành khuôn sẽ đi xuống đại tràng sigma, được tích chứa ở đó. Khi lượng phân nhiều đến một mức nào đó sẽ đi xuống trực tràng và kích thích niêm mạc trực tràng, gây nên phản xạ mót rặn: co cơ nâng hậu môn, mở cơ vòng hậu môn, đại tràng co bóp mạnh, đồng thời cơ hoành và các cơ thành bụng co, làm tăng áp lực trong ổ bụng, tất cả dẫn đến hiện tượng tống phân ra ngoài. 4
5. - Do cuộc sống thiếu vận động: xem TV, hội họp, semimar, đặc tính nghề nghiệp lượng phân sẽ bị dồn ứ. Hệ tiêu hóa không có sự hoạt động, không có nước trong phân khiến phân cứng rắn, đường ruột bị khô. Nhu động ruột bị giảm, hoạt động kém đi, do đó nó sẽ khó khăn trong việc đẩy phân ra ngoài gây táo bón. - Do suy nhược: những người già, suy nhược, mắc bệnh mạn tính phải nằm lâu, làm nhu động ruột và trương lực các cơ thành bụng giảm gây nên táo bón. 2. Táo bón thứ cấp 2.1. Táo bón có nguồn gốc dạ dày - ruột 2.1.1. Thần kinh - Khi thần kinh ở ruột, thần kinh nội tạng, tủy sống, não bị tổn thương gây táo bón do rối loạn thần kinh thực vật. - Rối loạn tâm thần: lo lắng, trầm cảm không để ý đến đại tiện, mất phản xạ mót rặn. 2.1.2. Cấu trúc ruột - Sự bất thường của các cơ quan: + Khối u trực tràng, đại tràng làm cản trở đường đi của phân. + Trĩ và nứt hậu môn: mỗi lần đại tiện rất đau, người bệnh không dám đại tiện và gây nên táo bón. + Hẹp trực tràng và hậu môn, di chứng của bệnh nhiễm khuẩn vùng hậu môn trực tràng. + Phụ nữ có thai, nhất là những tháng cuối, thai to đè vào trực tràng. - Rối loạn chức năng ruột: màng nhày ruột, cơ. 2.2. Táo bón có nguồn gốc tổng quát 2.2.1. Rối loạn chuyển hóa - Đái tháo đường: + Khi đường huyết quá cao sẽ được thận loại ra ngoài. Ðể hoàn thành công việc này, thận cần nhiều nước, do đó bệnh nhân đái tháo đường đi tiểu nhiều, nước trong cơ thể giảm, đưa tới táo bón. + Ðường huyết cao cũng làm tổn thương mạch máu ở ruột và dây thần kinh kiểm soát nhu dộng ruột, trì hoãn đẩy phân ra ngoài. + Những bệnh nhân đái tháo đường thường bị khống chế rất chặt chẽ về chế độ ăn uống. Họ ăn quá ít nên khó có thể tác động và kích thích sự vận động của ruột. - Suy thận:khi đó thận không thực hiện được đầy đủ chức năng của nó, gây rối loạn bài tiết nước và điện giải dẫn đến táo bón. - Giảm kali máu: sẽ dẫn đến giảm trương lực cơ. Nếu nhẹ gây liệt ruột cơ năng, gây chướng bụng, táo bón. Nếu nặng hơn sẽ gây nhược cơ toàn thân, loạn nhịp tim và có thể tử vong. 5
6. 2.2.2. Rối loạn nội tiết - Nhược giáp hay tuyến giáp hoạt động kém: làm giảm nhu động ruột do giảm sức co bóp của cơ trơn thành ruột và phản xạ mót rặn. - Phụ nữ mang thai: nồng độ estrogen và progesteron cao trong quá trình mang thai cũng gây táo bón. - Bài tiết quá mức glucagon: glucagon ức chế mạnh phản xạ dạ dày ruột. Do đó, làm giảm khả năng vận động của ruột nên gây táo bón. 2.3. Nguyên nhân do thuốc Bảng 1. Các thuốc gây táo bón Thuốc ho và giảm đau opioid Thuốc trị đau dạ dày (sucralfat, nhôm (codein,oxycodon, morphin) hydrocid, calci carbonat) Thuốc kháng cholinergic (atropin, Thuốc chống trầm cảm (thuốc chống scopolamin) trầm cảm 3 vòng, IMAO, lithium) Thuốc chẹn kênh calci (verapamin Thuốc đối kháng α-adrenegic (11%), diltiazem) (clonidin, guanabenz, guafacin) Thuốc nhuận tràng kích thích (lạm Thuốc lợi tiểu dụng) Thuốc ức chế HMC – CoA (statin) Thuốc an thần Thuốc trị parkinson (levodopa, Kim loại (bismuth, sắt, kim loại nặng) bromocriptin) IV. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị táo bón sơ cấp 1.1. Điều trị không dùng thuốc 1.1.1. Nếp sống lành mạnh - Uống nhiều nước: khoảng 1,5 – 2 lít (40ml/kg cân nặng). Nếu lao động thể lực trong điều kiện nóng ẩm, những ngày mùa đông có độ ẩm thấp, phụ nữ đang cho con bú, người đang trong tình trạng sốt cần uống nước nhiều hơn. - Thức ăn đa dạng, có nhiều cellulose: rau xanh, hoa quả, trái cây khô, hạt ngũ cốc; ăn các chất lâu tiêu như bánh mỳ đen, gạo lức Các thức ăn này chứa nhiều chất xơ và chất pectin tạo điều kiện thuận lợi cho các chủng vi khuẩn có lợi trong đường ruột phát triển. Ngoài ra, các chất này làm tăng khối lượng phân nên kích thích lên thành ruột, gây tăng nhu động ruột và phản xạ mót rặn.Nên ăn một cốc sữa chua trước khi ngủđể cải thiện số lượng vi khuẩn có lợi trong ruột. - Tập thói quen đi đại tiện 1 lần/ngày, đi đúng giờ. Khi đã có cảm giác muốn tiêu thì không được nhịn. Không rặn khi đi đại tiện để tránh các biến chứng như trĩ, nứt thành hậu môn. 6
7. - Kiêng ăn các thức ăn tinh chế như cháo, súp đặc (khoai tây, cà rốt nghiền ), các thức ăn nhanh (fast food), các thức ăn nóng, các chất kích thích như hạt tiêu, ớt cay, nước chè đặc, ca cao, rượu nho đỏ. Hạn chế uống rượu, cà phê, hút thuốc. 1.1.2. Vận động cơ thể - Tập thể dục, chơi thể thao. - Vận động nhẹ nhàng: 15-20 phút đi bộ mỗi ngày. - Massage bụng theo chiều kim đồng hồ trong vòng 5-10 phút/ngày. 1.2. Sử dụng thuốc - Sau khi điều trị không dùng thuốc 2 – 3 tuần, tình trạng táo bón không cải thiện, tiến hành sử dụng các thuốc nhuận tràng nhưng vẫn kết hợp thay đổi lối sống. - Các nhóm thuốc nhuận tràng: + Nhóm nhuận tràng tạo khối. + Nhóm nhuận tràng thẩm thấu. + Nhóm nhuận tràng kích thích. + Nhóm nhuận tràng làm mềm phân. + Nhóm nhuận tràng làm trơn. 2. Điều trị táo bón thứ cấp 2.1. Táo bón có nguồn gốc dạ dày ruột - Rối loạn thần kinh:điều trị triệu chứng bằng các dung dịch tẩy xổ. - Tâm lý (stress, trầm cảm): tư vấn, tìm nguyên nhân. Nếu cần thiết mới sử dụng thuốc nhuận tràng. - Sự bất thường của các cơ quan (ung thư, hẹp ruột, ): xử lý cục bộ. - Rối loạn chức năng ruột: chưa có điều trị đặc hiệu. 2.2. Táo bón có nguồn gốc tổng quát Rối loạn chuyển hóa/nội tiết: điều trị rối loạn chuyển hóa/nội tiết, cung cấp các chất bổ sung khi cần thiết. 2.3. Nguyên nhân do thuốc Chuyển nhóm thuốc hoặc ngưng sử dụng thuốc. V. THUỐC NHUẬN TRÀNG 1. Thuốc nhuận tràng tạo khối 1.1. Cơ chế - Thuốc nhuận tràng tạo khối là các polysaccharid thiên nhiên hoặc tổng hợp (cellulose, hemicellulose, pectin, lignine, polycarbophil )không hòa tan, không hấp thu trong ruột, trương nở trong nước tạo thành một khối gel do đó làm tăng thể tích phân và giảm độ cứng của phân. 7
8. - Ở ruột già, các polysaccharid được tiêu hóa thành từng phần bởi hệ vi khuẩn đường ruột, phân giải ra nước, CO2, metan và các acid béo bay hơi (acid acetic, propionic, butiric, ). Chính những sản phẩm sinh ra trong lên men có tác động kích thích nhu động ruột. 1.2. Dược động - Tác dụng trong vòng 12 - 24 giờ,tác dụng hoàn toàn 2 - 3 ngày. - Tương đối an toàn, ít gây tác dụng phụ, có thể sử dụng cho phụ nữ có thai, cho con bú. 1.3. Tác dụng phụ - Do quá trình lên men của vi khuẩn ruột kết gây đầy bụng. Khi lượng chất xơ quá nhiều làm phân đóng chặt, khó đẩy ra khỏi trực tràng. - Khi sử dụng liều cao, thuốc gây tiêu chảy nghiêm trọng. - Tắc nghẽn ruột, thực quản khi không uống đủ nước. 1.4. Chống chỉ định Hẹp ruột, dính ruột, tắc nghẽn đường tiêu hóa, ruột kết hay trực tràng phình to. 1.5. Tương tác thuốc Giảm sự hấp thu digoxin, warfarin, salicylat, tetracyclin, quinolon, 1.6. Lưu ý sử dụng - An toàn nhất trong các thuốc nhuận tràng. - Nên uống với nhiều nước (ít nhất 240 ml nước cho một liều thuốc) để tránh táo bón ngược lại và nghẽn ruột. - Tác dụng phụ: đầy hơi, đau bụng, tiêu chảy, - Thận trọng với bệnh nhân tắc ruột hoặc loét đường tiêu hóa. 1.7. Một số biệt dược 1.7.1. Methylcellulose - Citrucel (bột uống 364 mg/g, 105 mg/g) + Người lớn: 1 – 2 g x 1 – 3 lần/ngày. + Trẻ em: 0,5 g x 1 – 3 lần/ngày. - Viên nén methylcellulose 500 mg + Người lớn, trẻ em > 12 tuổi: tối đa 6 g/ ngày. + 6 – 11 tuổi: tối đa 3 g/ngày. 1.7.2. Gôm cây trôm (Stercullia gum) - Normacol (vi hạt uống 6,1/10 g), 2 – 4 gói/ngày. - Normacol Bourbaine (vi hạt uống + 24 mg anthraquinon), 1 gói/ngày. 8
9. 2. Thuốc nhuận tràng thẩm thấu 2.1. Cơ chế 2.1.1. Poly – alcohol - Gồm: lactulose, sorbitol, glycerin, macrogol 4000 (PEG 4000) là các dung dịch ưu trương nên làm tăng áp suất thẩm thấu trong lòng ruột do đó gây giữ nước, làm mềm phân, tăng nhu động ruột. - Lactulose là disaccharid tổng hợp, không hấp thu qua màng ruột vì không có men phân giải thành đường đơn. Tại trực tràng, vi khuẩn ruột phân giải lactulose thành acid ngắn (acid lactic, acid formic, acid acetic). Các acid này có tác dụng thẩm thấu làm tăng khối lượng phân và kích thích nhu động ruột. Sự acid hóa trực tràng cũng ức chế NH3 từ ruột vào máu, ngược lại còn làm NH3 từ máu vào ruột. Sau đó, NH3 + + H NH4, NH4 không hấp thu qua màng ruột nên theo phân ra ngoài. Nhờ cơ chế này mà NH3 huyết giảm nên được sử dụng trong điều trị hôn mê não do gan. 2.1.2. Các muối vô cơ - Gồm các ion kém hấp thu như magie, sulfat, phosphat và citrat nên tạo áp suất thẩm thấu kéo nước vào lòng ruột. - Muối magie kích thích màng nhày tá tràng phóng thích cholecytokinin là hormon kích thích nhu động ruột và bài tiết dịch. 2.2. Dược động - Thuốc nhuận tràng thầm thấu tác dụng rất nhanh. Các chế phẩm trực tràng như thuốc đạn, khởi phát tác dụng trong 15-30 phút, còn dạng uống cần đến 4 giờ. - Lactulose tác động tương đối chậm (sau vài ngày) nhưng an toàn và hiệu quả đối với phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ sơ sinh, bệnh nhân đái tháo đường, người già và táo bón mãn tính không rõ nguyên nhân. - Thuốc tăng hiệu quả khi bụng đói. 2.3. Tác dụng phụ - Đầy bụng, đau bụng, tiêu chảy. - Gây rối loạn cân bằng nước và điện giải nếu sử dụng thuốc lâu dài. - Bệnh nhân suy tim sung huyết: hạn chế sử dụng thuốc nhuận tràng chứa các muối phosphat vì ion phoshat kết hợp với ion calci trong ruột nên làm giảm lượng calci trong máu. Do đó làm nặng thêm tình trạng suy tim sung huyết. - Thuốc chứa magie làm tăng magie huyết, chú ý magie sulfat độc đối với người suy thận. 2.4. Chống chỉ định 2+ 3- - Trẻ em dưới 2 tuổi (Mg , PO4 ) - Thuốc có chứa natri: chống chỉ định với bệnh nhân cao huyết áp, suy tim và phù. - Suy tim sung huyết, bệnh trĩ, kết tràng to bẩm sinh. 9
10. 2.5. Lưu ý sử dụng - Sử dụng liều thấp có tác dụng nhuận tràng, liều cao có tác dụng tẩy xổ (được sử dụng để khám chẩn đoán bệnh đường ruột hay làm sạch ruột trước phẫu thuật). - Phải luôn uống với nhiều nước để tránh mất nước. - Nên uống lúc đói để tăng hiệu quả. - Khi sử dụng các muối vô cơ nên bổ sung các chất điện giải để tránh thẩm thấu quá mức. 2.6. Một số biệt dược 2.6.1. Phosphat - Dung dịch Fleet Phospho – soda (1,8 g Na2HPO4 + 4,8 g NaH2PO4/10 ml). - Viên Visicol (1,5 g Na3PO4). 2.6.2. Lactulose - Duphalac (siro 50%/15 ml, 200 ml), pha với nước. - Có thể dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú. 2.6.3. Sorbitol - Sorbitol Delalande (bột uống 5 g ). - Microlax (ống bơm trực tràng). 2.6.4. Glycerin - Babylax (ống bơm trực tràng 4 ml). - Sani-Supp (trẻ em, người lớn). 2.6.5. Polyethylen glycol (PEG) - Liều cao: tạo tác dụng tẩy xổ, sử dụng trong thục rửa ruột trước khi chụp X – quang, phẫu thuật, nội soi (4 lít dung dịch 3 – 4 giờ trước khi tiến hành). Biệt dược Colyte, Golytely là dung dịch đẳng trương của PEG với Na2SO4, NaHCO3, NaCl, KCl. - Liều thấp (250 – 500 ml mỗi ngày) có tác dụng nhuận tràng. Biệt dược Miralax, Forlax: gói bột uống, dùng trong điều trị táo bón ngắn hạn (<2 tuần). 3. Thuốc nhuận tràng kích tích 3.1. Kích thích ruột non - Gồm: dầu thầu dầu (castor oil). - Cơ chế: bị thủy giải ở ruột non thành acid ricinoleic có tính kích thích nhu động ruột. - Dược động: khởi đầu tác động 2 – 6 giờ, tác động chủ yếu ở ruột non, điều đó gây tác dụng tẩy xổ mạnh (mất nhiều nước và chất điện giải). - Chỉ định: giải độc các chất. - Chống chỉ định: không dùng cho những chất độc thân dầu, phụ nữ có thai vì có thể gây sinh non. 10
11. 3.2. Kích thích ruột già Gồm: anthraquinon, diphenylmethan (phenolphtalein, bisacodyl, picosulfat natri, sennosid, ) 3.2.1. Cơ chế Các thuốc này hoạt hóa đám rối thần kinh ở thành ruột và niêm mạc kết tràng làm tăng nhu động ruột. Đồng thời, chúng thay đổi tính thấm của tế bào niêm mạc kết tràng làm nước và các chất điện giải từ các tế bào niêm mạc ruột vào trong lòng ruột, hạn chế sự hấp thu nước từ lòng ruột vào. Do đó, làm tăng bài tiết nước và chất điện giải, điều tiết nhu động ruột. 3.2.2. Dược động - Uống: hiệu quả sau 6 – 12 giờ. Do đó, nên uống 1 liều trước khi đi ngủ, để có thể đi tiêu vào sáng hôm sau. - Đương trực tràng: hiệu quả nhanh hơn (15 phút – 2 giờ). 3.2.3. Chỉ định - Giảm co thắt khi đi tiêu (sau phẫu thuật, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, ) - Giảm cảm giác đau trong trường hợp có sự tổn thương ở hậu môn: nứt hâu môn, trĩ. 3.2.4. Tác dụng phụ - Đau bụng, buồn nôn, rối loạn cân bằng nước – điện giải. - Dạng tọa dược gây kích ứng, nóng rát ở trực tràng. - Mất trương lực ruột, gây lệ thuộc thuốc nếu sử dụng lâu dài. 3.2.5. Chống chỉ định - Viêm kết tràng, đau bụng không rõ nguyên nhân. - Phụ nữ có thai, cho con bú. 3.2.6. Một số biệt dược - Bisacodyl: + Apo-bisacodyl (tọa dược 10 mg, viên nén 5 mg). + Dulcolax (viên nén 5 – 10 mg, tọa dược 5 – 10 mg). - Sodium Picosulphat: Fructines, Uphatin (viên ngậm 5 mg). - Sennosid: + Laxaton (viên nén 15 mg). + Mucinum (viên bao 2,1 mg). 3.3. Lưu ý sử dụng - Uống một liều trước khi đi ngủ để trị táo bón. - Không dùng quá 1 tuần và không dùng thường xuyên (khoảng cách vài tuần). 11
12. - TDP: đau bụng, buồn nôn, gây kích ứng, bỏng rát trực tràng (tọa dược), - Không dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú. - Hiện nay, phenolphtalein không còn sử dụng do động tính cao. 4. Thuốc nhuận tràng làm mềm phân 4.1. Cơ chế - Thuốc nhuận tràng làm mềm phân gồm: poloxamer, dehydrocholat, docusat natri, docusat calci, docusat kali. - Bản chất các thuốc nhuận tràng làm mềm phần là các chất diện hoạt anion nên chúng đóng vai trò là các chất nhũ hóa, làm tăng tương tác giữa nước, chất béo, các chất xơ trong phân. Ngoài ra, thuốc còn kích thích bài tiết nước và các chất điện giải vào ruột non và ruột già. Chính vì vậy, phân được làm ẩm và mềm nên giúp quá trình tống tháo phân dễ dàng. 4.2. Dược động Thuốc tác dụng chậm (sau vài ngày) vì cần thời gian nhũ hóa nước và chất béo. 4.3. Tác dụng phụ - Cảm giác đắng, rát cổ họng, tiêu chảy, đau thắt vùng bụng nhẹ. - Docusat: rối loạn nước và điện giải (dùng lâu dài), ngăn trở sự hấp thu vitamin tan trong dầu, hít vào trong phổi có khả năng gây viêm phổi (người cao tuổi, suy nhược), 4.4. Chống chỉ định Không dùng docusat natri cho bệnh nhân cao huyết áp, suy tim xung huyết. 4.5. Tương tác thuốc - Làm tăng nồng độ của các thuốc nhuận tràng khác. - Docusat kết hợp với dầu khoáng làm tăng độc tính ở gan. 4.7. Một số biệt dược 4.7.1 Docusat - Doxinate ( viên nang 240 mg, siro 50 mg/ml). - Norgalax (ống bơm trực tràng chứa 120 mg). - Dialose, Regutol (viên nén 50 – 100 mg). 4.7.2. Acid dehydrocholic - Cholen HMB (viên nén 130 mg). - Decholin (viên nén 250 mg). - Bilax (viên nang 50 mg + 100 mg Docusat). 12
13. 5. Nhuận tràng làm trơn (dầu khoáng) 5.1. Cơ chế Dầu khoáng không bị tiêu hóa có tác dụng bao quanh trực tràng làm trơn phân và niêm mạc ruột. Đồng thời, ngăn chặn sự tái hấp thu nước từ niêm mạc ruột. Do đó làm khối phân dễ di chuyển. 5.2. Dược động Thuốc có tác dụng sau 6 – 8 giờ. 5.3. Tác dụng phụ - Hòa tan các vitamin tan trong dầu (A, D, K, E) nên làm giảm hấp thu vitamin tan trong dầu. - Bệnh viêm phổi lipid do hít phải dầu khoáng. Thường xảy ra đối với trẻ em, người cao tuổi, khó nuốt, suy nhược. Vậy không nên uống dầu khoáng lúc đi ngủ hay nằm. - Dầu khoáng gây rỉ ở hậu môn, gây ngứa và khó chịu quanh hậu môn. 5.4. Chống chỉ định Trẻ em dưới 6 tuổi, bệnh liệt giường, người già. 5.5. Lưu ý sử dụng - Dùng đường uống để ngăn chặn tổn thương mô trĩ hoặc ngăn kích ứng chỗ nứt hậu môn và làm giảm căng thẳng do đại tiện cho người bệnh tim mạch. - Không nên uống lúc bụng đói. - Không uống trước khi đi ngủ hay nằm. - Bổ sung các vitamin tan trong dầu khi cần thiết. 5.6. Một số biệt dược - Neo-Cultol (dung dịch uống 55%). - Agoral Plain (hỗn dịch uống 1,4 g/5 ml). 6. Thuốc điều trị táo bón mạn tính 6.1. Cisaprid 6.1.1. Cơ chế Cisapirid làm tăng tiết acetylcholin từ đám rối thần kinh ruột nên làm tăng nhu động của cả hệ thống tiêu hóa. Do đó, làm tăng khả năng tống tháo phân ra ngoài. 6.1.2. Dược động học - Liều dùng 5 – 20 mg/ngày, hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn sau khi uống. - Sinh khả dụng 40 – 50% và tăng lên khi có thức ăn. - Thời gian bán thải từ 7 – 10 giờ. 13
14. 6.1.3. Tác dụng phụ Không đáng kể như: đau bụng, sôi bụng, tiêu chảy. 6.1.4. Chống chỉ định - Suy tim sung huyết, phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), suy đa cơ quan, ung thư tiến triển. - Sử dụng đồng thời với macrolid (erythromycin, clarithromycin, ), nhóm azol trị nấm (ketoconazol, itraconazol, ) 6.1.5. Tương tác thuốc - Cimetidin làm tăng sinh khả dụng của cisaprid. - Cisaprid làm tăng hấp thu các thuốc chống đông máu. - Thận trọng khi sử dụng đồng thời với các thuốc chống đông. 6.2. Naloxon - Naloxon là một dẫn chất opioid đang trong quá trình thử nghiệm điều trị táo bón. - Naloxon có tác dụng điều hòa nhu động ruột. - Liều 20 – 30 mg/ngày làm cải thiện đáng kể tình trạng táo bón. VI. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC NHUẬN TRÀNG 1. Thay đổi lối sống - Việc đầu tiên của chữa trị táo bón là tập thể dục thường xuyên để tăng cường trương lực ruột. - Thay đổi lối sống như: + Tăng cung cấp nước và thực phẩm nhiều chất xơ vào khẩu phần ăn. + Tập thói quen đi tiêu đúng giờ, hàng ngày. 2. Sử dụng thuốc nhuận tràng - Nếu thay đổi lối sống không giải quyết dược táo bón thì sử dụng thuốc nhuận tràng tạo khối. Có thể sử dụng thuốc nhuận tràng tạo khối hàng ngày và liên tục ở hầu hết bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân táo bón mạn tính. Ngoài ra có thể sử dụng glycerin đặt hậu môn. - Nếu không hiệu quả có thể dùng đến diphenylmethan hoặc dẫn xuất anthraquinon liều thấp hoặc muối nhuận tràng. - Nếu sử dụng thuốc nhuận tràng hơn 1 tuần vẫn không giải quyết được táo bón thì nên đến bác sĩ tìm nguyên nhân táo bón để giải quyết theo hướng khác như phẫu thuật. - Chống chỉ định chung của thuốc nhuận tràng: buồn nôn, ói mửa, đau bụng, tắc nghẽn ruột, không được dùng thường xuyên và kéo dài. - Một số lưu ý khi sử dụng thuốc nhuận tràng: + Không được tự ý dùng quá 1 tuần. 14
15. + Không dùng khi đau bụng không rõ nguyên nhân. + Không lạm dụng thuốc nhuận tràng để giảm cân. + Táo bón mạn tính, không phức tạp nên dùng thuốc nhuận tràng tạo khối. + Tránh dùng dạng tọa dược, thụt trực tràng khi đường uống còn hiệu quả. + Nên dùng loại đơn chất. + Tránh phối hợp trên 2 loại. + Chỉ dùng trong 1 tuần: thuốc nhuận tràng thẩm thấu liều thấp, thuốc nhuận tràng kích thích và tọa dược glycerin. 3. Sử dụng thuốc nhuận tràng cho một số bệnh nhân đặc biệt 3.1. Trẻ em - Táo bón trẻ em thường do thần kinh, chuyển hóa hoặc bất thường về giải phẩu nếu táo bón kéo dài. Nếu không liên quan tới bệnh lý thì cách xử lý cũng giống người lớn. - Trẻ sơ sinh nên cho trẻ uống các loại nước trái cây giàu chất xơ (táo, lê, quả mâm xôi, ) hoặc ăn bột nhuyễn chứa sorbitol. -Đối với điều trị táo bón ngắn hạn ở trẻ em, bắt đầu điều trị với thuốc nhuận tràng làm mềm phân (docusat), nhuận tràng thẩm thấu (PEG, lactulose, sữa magie) hoặc một lượng lớn nhuận tràng tạo khối (methylcellulose). Tuy nhiên, ưu tiên sử dụng polyethylen gycol (PEG) hơn lactulose và sữa magie. PEG có tác dụng nhuận tràng tốt hơn vì vừa làm tăng số lần thải phân và số lượng phân, vừa tạo càm giác dễ chịu. thải phân dễ chịu và hoàn toàn hơn. PEG không mùi, vị, màu sắc nên có thể trộn vào thức ăn hoặc nước cho trẻ. - Táo bón cấp nên dùng thuốc đạn glycerin và thuốc nhuận tràng magie. Thuốc nhuận tràng kích thích và thuốc thụt là biện pháp sau cùng. 3.2. Người cao tuổi - Nguyên nhân táo bón: + Người cao tuổi hay quên, không cảm thấy khát nên làm giảm lượng nước trong khối phân, gây táo bón. + Mất hay giảm trương lực cơ ở ruột, giảm phản xạ mót rặn. + Bệnh lý đường tiêu hóa, các bệnh mạn tính khác: đái tháo đường, suy thận, làm thay đổi chuyển hóa và nội tiết. + Sử dụng thuốc gây táo bón: thuốc thần kinh, thuốc chống trầm cảm, bổ sung calci, thuốc chống tăng huyết áp, - Đối với người cao tuổi nên đánh giá táo bón có liên quan đến bệnh lý hay do sử dụng thuốc. Nếu không liên quan đến đến bệnh lý và sử dụng ưu tiên thuốc nhuận tràng tạo khối. - Trị táo bón cấp: thuốc đạn glycerin và lactulose. 15
16. 3.3. Bệnh nhân liệt giường - Sử dụng nhuận tràng tạo khối hàng ngày. Tuy nhiên, cũng có thể sử dụng loại mạnh hơn với điều kiện dùng liều có hiệu lực thấp nhất trong thời gian ngăn nhất (> 3 tuần/lần) để duy trì trương lực bình thường của ruột. Trong trường hợp này có thể dùng lactulose, sữa magie, diphenylmetan. - Tránh sử dụng dầu khoáng vì nguy cơ hít phải, gây viêm phổi do lipid. - Trước khi dùng thuốc nhuận tràng đường uống nên giải quyết khối phân lèn chặt trong đường tiêu hóa bằng phương pháp cơ học như thụt tháo bằng dung dịch muối tẩy xổ. 3.4. Phụ nữ có thai - Nguyên nhân táo bón: + Do thay đổi hormon trong cơ thể làm thay đổi bài tiết nước và các chất điện giải. + Bào thai lớn dần chèn ép ruột già. + Thường sử dụng sắt. - Cần tránh các loại thuốc nhuận tràng: + Nhuận tràng kích thích: hấp thu toàn thân. + Dầu khoáng: ảnh hưởng đến hấp thu các vitamin. + Dẩu thầu dầu: gây sinh non. - Nên uống các thuốc nhuận tràng tạo khối và nhuận tràng làm mềm phân. Dược sỹ Phan Thị Thanh Nhàn Trường Trung học Y tế Kon Tum 16