Giáo trình Gây mê - Hồi sức cơ sở (Phần 2)

Nội dung text: Giáo trình Gây mê - Hồi sức cơ sở (Phần 2)

1. Chương 9 77 Liệu pháp oxy Mục tiêu học tập: 1. Trình bày được các tính chất cơ bản của oxy, phân loại thiếu oxy và chỉ định sử dụng liệu pháp oxy. 2. Nêu ra được nguyên tắc khi sử dụng các phương tiện cung cấp oxy và các biến chứng có thể xảy ra khi sử dụng các phương tiện trong liệu pháp oxy. 3. Thực hiện được một số phương pháp cho bệnh nhân thở oxy thường dùng. I. Đại cương Năm 1727 Stephen Hale điều chế được oxy. Năm 1777 Priestly khám phá ra oxy và nhận ra tầm quan trọng của nó. Năm 1780 - 1789 Lavoisier và cộng sự đã chứng minh được rằng oxy được hấp thu qua phổi, chuyển hoá trong cơ thể và thải ra ngoài thành CO2 và H2O. Từ đó giá trị của oxy trong điều trị tăng dần và những phương pháp sử dụng liệu pháp oxy ngày càng cải tiến. Sử dụng liệu pháp oxy là một công việc hết sức thông thường mà người thầy thuốc cần làm ở mọi tuyến cũng như mọi trường hợp có suy hô hấp. Để liệu pháp oxy đem lại hiệu quả cần nắm rõ tính chất vật lý, dược lý của khí oxy, những chỉ định và những nguy hiểm khi sử dụng liệu pháp này. II. Tính chất vật lý của liệu pháp oxy Oxy là một khí không màu, không mùi không vị, trọng lượng phân tử 32, trọng lượng riêng 1,105. Ở áp suất bình thường oxy hoá lỏng ở - 1830C, nhưng với áp suất 50 atmosphere sẽ hoá lỏng ở -1190C. Oxy rất dễ gây cháy nổ, những tai nạn xảy ra trong điều trị bằng oxy là do sự bùng cháy của những vật liệu có thể oxy hoá được như vải, len cao su trong một môi trường có nồng độ oxy cao. Oxy lỏng có thể làm lạnh thành dạng rắn và oxy rắn nóng chảy ở -2180C. Với dầu bôi trơn hoặc mỡ, dưới áp lực có thể nổ, tia oxy xịt ra đột ngột tiếp xúc với dầu mỡ gây ra nổ. Do đó tránh dùng dầu mỡ với sự hiện diện của oxy. III. Tính chất dược lý Oxy là một thành của không khí, chiếm khoảng 21% của khí thở vào. Do đó áp suất riêng phần của oxy trong không khí là: 760 x 21% = 159,6mmHg. Khi không khí vào hệ thống phế quản nó trộn lẫn với khí thở ra (có ít oxy), do đó áp suất riêng phần của oxy ở phế nang chỉ còn 100mmHg. Tuy nhiên vẫn đủ tạo một lực giúp đưa oxy qua màng phế nang mao mạch để vào máu vì áp suất riêng phần của oxy trong máu tĩnh mạch chỉ có 40mmHg. Phân áp oxy trong máu động mạch (PaO2): Bình thường PaO2 vào khoảng 80- 100mmHg. PaO2 không phản ánh sự oxy hoá tổ chức mà sự thu nhận oxy thay đổi tuỳ thuộc vào từng cơ quan. Nói chung bệnh nhân đòi hỏi phải thở oxy khi có PaO2 từ 60mmHg trở xuống. Khi PaO2 dưới 30mmHg bệnh nhân có thể tử vong. Trong máu động mạch bình thường 100ml vận chuyển được 18,9ml oxy kết hợp với Hb và chỉ có 0,3ml oxy hoà tan trong huyết tương. Số lượng oxy hoà tan không nhiều nhưng rất quan trọng vì qua đó oxy mới gắn kết hoặc tách rời khỏi Hb để đến mô. Khi một người được cung cấp oxy dưới áp suất 2- 3atm, lượng oxy hoà tan đủ đáp ứng nhu cầu oxy các mô mà không cần Hb (ứng dụng dùng oxy cao áp điều trị ngộ độc CO). Độ bão hoà của oxy với Hb (SaO2): Bình thường SaO2 khoảng 95-100% . Độ bão hoà của oxy với Hb tuỳ thuộc phần lớn vào áp suất của oxy trong máu (PaO2). Những yếu tố khác làm thay đổi độ bão hoà oxy với Hb là nhiệt độ và pH máu. Ở tốc độ chuyển hoá bình thường, cơ thể có thể lấy khoảng 5ml oxy từ mỗi 100ml máu.
2. Chương 9 78 Bảng 9.1. Các mức độ lâm sàng chung tương ứng của các mức độ SaO2 và PaO2 PaO2 ( mmHg ) SaO2 ( % ) Dấu hiệu lâm sàng 97 97 Người khỏe mạnh bình thường 80 95 Người khoẻ khi năm ngủ 70 93 Mức giới hạn thấp 60 90 Suy hô hấp nhẹ 50 85 Suy hô hấp cấn nhập viện 40 75 Suy hô hấp nặng IV. Phân loại thiếu oxy Thiếu oxy là tình trạng trong đó các mô không nhận đủ số lượng oxy cần thiết. 1. Phân loại thiếu oxy theo cổ điển Có 4 loại (HALDONE, 1926) - Thiếu oxy do không có oxy. Hemoglobine (Hb) không được oxy hoá đủ trong phổi, nguyên nhân thường là: Tắc nghẽn đường thở. Khí thở vào ít oxy. Liệt hô hấp. Xẹp phổi - Thiếu oxy do thiếu máu giảm khả năng vận chuyển oxy của máu: Thiếu Hb trong máu (thiếu máu, mất máu). Hb bị biến đổi không vận chuyển được oxy MetHb. Ngộ độc CO. - Thiếu oxy do ứ đọng tuần hoàn đến mô quá chậm, không đủ cung cấp oxy: Sốc các loại (chấn thương, mất máu) - Thiếu oxy do ngộ độc mô do ức chế sự oxy hoá của mô do cản trở hệ thống men dehydrogenase: Ngộ độc cyanide. Ngộ độc rượu. Ngộ độc thuốc mê 2. Phân loại theo giai đoạn (VAN ZIERE và STICKNEY,1963) - Thiếu oxy do thay đổi thành phần oxy trong khí thở vào: Giai đoạn khí. - Thiếu oxy do một yếu tố liên quan đến máu: Giai đoạn dịch. - Thiếu oxy do nguyên nhân tại mô. V. Liệu pháp oxy 1. Mục đích Mục đích của liệu pháp oxy là “cung cấp oxy cho nhu cầu chuyển hoá của tế bào”. Muốn đạt được mục đích đó thì phải thoả mãn những điều kiện sau: - Đảm bảo nồng độ oxy thích hợp trong khí thở vào: Bình thường tỷ lệ oxy khí thở vào là 21% (chính xác là 20,9%). Ở nồng độ này áp lực riêng phần của nó là 150mmHg và áp lực riêng phần oxy trong phế nang là 100mmHg. Oxy sẽ khuyếch tán qua màng phế nang - mao mạch vào máu cho đến khi áp lực cân bằng giữa 2 bên màng. - Đường thở thông thoáng và thông khí phổi tốt để đảm bảo đủ áp lực riêng phần oxy phế nang. - Oxy khuyếch tán được qua hàng rào phế nang - mao mạch. - Oxy phải được vận chuyển ở trong máu tốt. Bình thường trong máu oxy được vận chuyển dưới 2 dạng: + Dạng hoà tan: Chiếm khoảng 0,3ml/100ml máu động mạch, tạo nên một áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch là 100mmHg. Đây là dạng trao đổi trực tiếp với tổ chức. + Dạng kết hợp với Hb: Là dạng vận chuyển chủ yếu của oxy trong máu. Bình thường 1g Hb có thể vận chuyển được tối đa 1,34ml oxy, trong 100ml máu có khoảng 15g Hb và vận chuyển tối đa được 20ml oxy, nhưng thực tế chỉ có khoảng 97% Hb kết hợp với oxy tức có khoảng 19,5ml oxy được vận chuyển trong máu động mạch.
3. Chương 9 79 - Tuần hoàn đến phế nang và tương quan thông khí - tưới máu phế nang tốt. Tuần hoàn đến tổ chức tốt - Các men cần cho việc sử dụng oxy của tế bào hoạt động tốt và các tế bào sử dụng được oxy. Tóm lại khi một bệnh nhân có triệu chứng thiếu oxy thì người thầy thuốc cấp cứu không phải chỉ cho thở oxy là đủ mà phải đánh giá đầy đủ các điều kiện trên để điều chỉnh các rối loạn thích hợp. 2. Chỉ định và mức độ hiệu quả của liệu pháp oxy 2.1. Thiếu oxy máu do thiếu nguồn cung cấp oxy - Thiếu oxy do môi trường: Như các trường hợp thiếu oxy do lên độ cao, do ở trong các đám cháy: Các trường hợp này nếu cho thở oxy thì kết quả rất tốt. - Thiếu oxy do giảm thông khí phế nang: Tắc nghẽn đường thở do dị vật, đàm dãi, co thắt thanh khí quản: Hoặc hạn chế di động của lồng ngực do sau mổ ngực, bụng hay sau chấn thương, do gù vẹo cột sống. Các trường hợp này phải kết hợp thở oxy với khai thông đường thở, cải thiện thông khí phế nang mới đạt hiệu quả. - Thiếu oxy do cản trở sự khuyếch tán khí ở vách phế nang: Nguyên nhân do phù phổi, xung huyết phổi, xơ hoá phổi: Các trường hợp này nếu tăng FiO2 lên 50% có thể làm gia tăng khả năng khuyếch tán của oxy qua hàng rào phế nang - mao mạch. -Thiếu oxy do shunt nội phổi: Xảy ra ở các trường hợp đặc phổi, xẹp phổi các dị dạng mạch máu bẩm sinh có shunt động - tĩnh mạch gây tình trạng mất cân bằng giữa thông khí và tưới máu (tỷ lệ V/Q giảm). Các trường hợp này thở oxy chỉ có hiệu quả một phần do máu đi tắt qua chỗ nối nên không trao đổi oxy được. 2.2. Thiếu oxy máu do rối loạn huyết sắc tố (Hb) - Do thiếu máu: Oxy vận chuyển trong máu chủ yếu dưới dạng kết hợp với Hb nên khi thiếu máu sẽ gây thiếu phương tiện để vận chuyển oxy đến tổ chức. Thở oxy chỉ làm tăng lượng oxy hoà tan lên một ít. Biện pháp điều trị chủ yếu là cho truyền hồng cầu khối hoặc máu toàn phần để cung cấp đủ Hb. - Do nhiễm độc các chất làm Hb mất khả năng vận chuyển oxy: Như nhiễm độc các chất gây méthemoglobin máu. Trong các trường hợp này ngoài cho thở oxy thì biện pháp chính vẫn là phục hồi khả năng tải oxy của Hb (Dùng xanh méthylène 2mg/k/giờ, cho lặp lại nếu cần và vitamin C liều 20 - 40 mg/kg/lần x 2 - 4 lần/giờ bằng đường tĩnh mạch) 2.3. Thiếu oxy máu do nguyên nhân tuần hoàn - Do giảm thể tích tuần hoàn: Thiếu oxy do giảm tưới máu mô. Kết hợp thở oxy với biện pháp chủ yếu là phục hồi thể tích tuần hoàn. - Do giảm lưu lượng tim: Thiếu oxy do tim hoạt động không hiệu quả, không đảm bảo đủ máu đi nuôi cơ thể. Các trường hợp này thở oxy sẽ có lợi do làm giảm co mạch phổi, giảm hậu gánh thất phải và tăng lưu lượng máu về thất trái. - Do ứ trệ tuần hoàn: Nguyên nhân do ứ trệ tĩnh mạch, tắc động mạch. Cho thở oxy thường không có hiệu quả trong các trường hợp này. 2.4. Thiếu oxy do tổ chức - Do tăng nhu cầu oxy của tổ chức: Trong các trường hợp sốt cao, co giật, run lạnh nhu cầu oxy của cơ thể tăng cao. Các trường hợp này cho thở oxy cho kết quả tốt. - Do nhiễm độc tế bào: Một số trường hợp nhiễm độc như ngộ độc cyanua làm men cytochrome oxydase bị ức chế và tế bào sẽ không sử dụng được oxy. Cho thở oxy có thể giúp chuyển phản ứng oxy hoá sang 1 hệ thống men khác như oxygen tranferase và oxygen oxidase.
4. Chương 9 80 3. Nguyên tắc sử dụng oxy 3.1. Sử dụng đúng liều lượng Cần sử dụng đúng chỉ định và đúng liều lượng thích hợp. Sử dụng lưu lượng oxy tối thiểu đạt được hiệu quả mong muốn, tránh sử dụng quá cao gây tác dụng độc của oxy. 3.2. Phòng tránh nhiễm khuẩn Khi sử dụng oxy thì khả năng nhiễm khuẩn cao vì vi khuẩn phát triển nhanh trong môi trường khí oxy và đễ dàng xâm nhập vào bộ máy hô hấp đã bị tổn thương sẵn. Do đó cần đề phòng nhiễm khuẩn bằng cách: Dụng cụ vô khuẩn, sau mỗi lần thở dụng cụ phải được làm sạch và tẩy trùng. Tốt nhất là chỉ sử dụng một lần. Thay ống thông và đổi bên lỗ mũi 8 giờ/lần. Làm vệ sinh miệng cho bệnh nhân 3-4 giờ/lần. 3.3. Phòng tránh khô đường hô hấp - Oxy đựng trong các bình kín là khí khô nên dễ làm khô các tế bào niêm mạc đường hô hấp vì vậy cần làm ẩm oxy thở vào bằng dung dịch vô khuẩn. - Động viên bệnh nhân uống nước. 3.4. Phòng chống cháy nổ - Dùng biển “cấm lửa” hoặc “không hút thuốc” treo ở khu vực cho bệnh nhân thở oxy. - Giáo dục bệnh nhân, người nhà không được sử dụng các vật dụng phát lửa như bật lửa, diêm, nến, đèn dầu. - Các thiết bị dùng điện đều phải có dây tiếp đất để tránh sự phát tia lửa điện. 4. Tác dụng không mong muốn của liệu pháp oxy 4.1. Tác dụng độc đối với hô hấp - Oxy gây kích thích đường hô hấp làm tăng tiết và khô chất tiết gây bít tắc đường thở. Khi thở oxy 100% trên 12 giờ có thể gây: + Xẹp phổi + Xung huyết phổi + Viêm phổi + Tẩm nhuận bạch cầu ở phổi + Giảm 10 - 40% dung tích sống + Giảm thông khí phút + Giảm nhẹ khả năng khuyếch tán của oxy qua hàng rào phế nang - mao mạch. - Gây ngưng thở ở những bệnh nhân suy hô hấp mạn. Các bệnh nhân này luôn có phân áp CO2 máu (PaCO2) cao nên sự kích thích hô hấp chỉ phụ thuộc vào tình trạng thiếu oxy. Khi cho bệnh nhân thở oxy sẽ làm mất yếu tố gây kích thích trung tâm hô hấp và bệnh nhân sẽ ngưng thở. 4.2. Tác dụng độc đối với thần kinh - Ở trẻ sơ sinh nhất là trẻ đẻ non, thở oxy với FiO2 > 40% kéo dài có thể gây xơ hoá sau thuỷ tinh thể và gây mù. - Sử dụng oxy áp lực cao có thể gây cơn động kinh - Ngoài ra thở oxy 100% kéo dài có thể gây dị giác và làm giảm khoảng 13% lưu lượng máu não. 4.3. Tác dụng phụ đối với tuần hoàn - Tăng nhẹ sức cản ngoại vi - Giảm nhẹ cung lượng tim - Giảm nhẹ sức cản giường mao mạch phổi.
5. Chương 9 81 4.4. Các tác dụng phụ khác - Gây nhiễm trùng chéo trong bệnh viện do dụng cụ không đảm bảo vô trùng. Loét niêm mạc hoặc chảy máu do thương tổn niêm mạc khi đặt. Hơi vào dạ dày gây chướng bụng làm tăng suy hô hấp. 5. Các phương pháp cung cấp oxy Có 3 phương pháp thường dùng cho bệnh nhân thở oxy là thở oxy qua ống thông mũi, thở oxy qua mặt nạ và dùng lều oxy. Sự lựa chọn phương pháp nào tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, nồng độ oxy cần cho, trang bị của bệnh viện và sự thoải mái cho bệnh nhân. 5.1. Thở oxy qua ống thông mũi Phương pháp này có thuận lợi là bệnh nhân dễ chấp nhận, có thể ăn uống, nói chuyện trong khi thở oxy. Hình 9.1. Ống thông mũi các loại để thở oxy Tuy nhiên nó có một số bất lợi sau: - Nồng độ oxy thở vào (FiO2) thay đổi và không đo được chính xác vì tuỳ thuộc vào kiểu thở và thể tích thở của bệnh nhân. Không đạt được nồng độ oxy tối đa trong khí thở vào, chỉ làm tăng FiO2 được khoảng 3%/1 lít O2. - Lưu lượng khí chỉ nên giới hạn tối đa khoảng 5- 6 lít/phút. Nếu sử dụng lưu lượng cao hơn nó vẫn không tăng hiệu quả mà lại có nguy cơ khí vào dạ dày làm căng giãn dạ dày. - Dễ gây bít tắc ống do chất tiết. Khó làm ẩm khí thở. Thở oxy qua ống thông mũi chỉ nên áp dụng cho các trường hợp thiếu oxy nhẹ bệnh nhân còn tỉnh táo. 5.2. Thở oxy qua mask - Mask đơn giản: Là loại mask không có van và bóng dự trữ. Loại mask này có thể cung cấp nồng độ oxy khí thở ổn định hơn thở qua xông mũi. Cho FiO2 vào khoảng 35 - 60% với lưu lượng 5-6 lít/phút. Thay đổi các thông số hô hấp cũng có thể làm thay đổi FiO2. Thông thường ở người lớn nên thở ít nhất là 5 lít để tránh thở lại CO2. Hình 9.2. Mặt nạ thở oxy đơn giản
6. Chương 9 82 - Mask không thở lại: Là mask có bóng dự trữ và có van một chiều tránh thở lại. Mask này có thể cung cấp FiO2 đạt 100% nhưng phải thật kín để tránh lọt khí trời vào mask và lưu lượng khí phải đủ để làm căng bóng dự trữ. - Mask thở lại một phần: Mask này chỉ có bóng dự trữ, không có van một chiều. Với lưu lượng 10 lít/phút có thể cung cấp FiO2 50 -65%. Hình 9.3. Mặt nạ (mask) không thở lại - Mask Venturi: Là mask có cấu tạo theo nguyên lý Bernulli để dẫn một thể tích lớn không khí (đến 100lít/phút) để trộn với dòng oxy vào (2-12 lít/phút). Kết quả sẽ tạo khí trộn có nồng độ oxy ổn định từ 24 - 40%, phụ thuộc vào lưu lượng oxy. Hình 9.4. Mặt nạ (mask) Venturi 5.3. Thở oxy qua lều oxy Chỉ định dùng lều oxy thường áp dụng cho trẻ em hoặc những bệnh nhân không chịu đựng được với phương pháp dùng ống thông mũi hay mặt nạ. Tuy nhiên phương pháp này ít được sử dụng do khó trang bị, giá thành cao. Khi sử dụng lều oxy cần lưu ý: - Đảm bảo áp lực không khí dương tính trong lều, tránh để lều bị hở có thể làm giảm nồng độ oxy trong lều. Theo dõi và điều chỉnh độ ẩm và nhiệt độ trong lều. Tránh sự tích tụ CO2 trong lều - Thường xuyên vệ sinh và tiệt trùng lều sau mỗi lần sử dụng. Hình 9.5. Lều thở oxy
7. Chương 9 83 Câu hỏi đánh giá 1. Oxy: A. Là một chất khí nặng hơn không khí. B. Là một chất khí nhẹ hơn không khí. C. Là một chất khí không màu, không mùi, không vị. D. A và C đúng. E. C và C đúng. 2. Oxy: A. Có nhiệt độ hóa lỏng thấp hơn nhiệt độ hóa lỏng nitrogen. B. Có nhiệt độ hóa lỏng cao hơn nhiệt độ hóa lỏng nitrogen. C. Có nhiệt độ hóa lỏng bằng nhiệt độ hóa lỏng nitrogen. D. Có nhiệt độ hóa lỏng chênh lệch khoảng 50C đối với nitrogen. E. Có nhiệt độ hóa lỏng chênh lệch khoảng 100C đối với nitrogen. 3. Oxy: A. Dễ bắt lửa. B. Có thểí gây cháy nổ khi có các vật liệu có thể oxyt hóa như vải, len trong môi trường có nồng độ oxy thấp. C. Có thểí gây cháy nổ khi có các vật liệu có thể oxyt hóa như vải, len trong môi trường có nồng độ oxy cao. D. Có thể dùng dầu mỡ để bôi trơn chỗ nối bình oxy. E. Có thể hút thuốc trong phòng đang dùng oxy cho người bệnh 4. Oxy có thể được cung cấp : A. Trong những bình chứa có áp suất cao. B. Trong những bình chứa có áp suất như khí trời. C. Từ những trung tâm ở dạng lỏng và dạng rắn. D. Từ những trung tâm ở dạng lỏng và dạng khí. E. Từ những trung tâm ở dạng khí và dạng rắn. 5. Thành phần của oxy trong không khí: A. Có thành phần cao nhất trong không khí. B. Có thành phần thấp nhất trong không khí. C. Chiếm tỉ lệ khoảng 21%. D. Chiếm tỉ lệ khoảng 50%. E. Chiếm tỉ lệ khoảng 80%. 6. Áp suất riêng phần của oxy là: A. - 760 mmHg. B. 159,6mmHg C. 156,9mmHg D.169,6mmHg E. 560mmHg. 7. Trong máu động mạch: A. Phần lớn oxy kết hợp với hemoglobin. B. Phần lớn oxy hòa tan trong huyết tương . C. Chỉ một lượng nhỏ oxy kết hợp với hemoglobin. D. Oxy có thành phần bằng nhau giữa hemoglobin và huyết tương. E. Lượng oxy kết hợp với hemoglobin thấïp hơn lượng oxy hòa tan trong huyết tương. 8. Trong 100ml máu động mạch có: A.18,9 ml oxy kết hợp với hemoglobin và 3 ml oxy hòa tan trong huyết tương. B.18,9 ml oxy kết hợp với hemoglobin va 0,3 ml oxy hòa tan trong huyết tương. C. 9,8 ml oxy kết hợp với hemoglobin và 3 ml oxy hòa tan trong huyết tương.
8. Chương 9 84 D. 3 ml oxy kết hợp với hemoglobin và 19,8 ml oxy hòa tan trong huyết tương. E. 3 ml oxy kết hợp với hemoglobin và 18,9 ml oxy hòa tan trong huyết tương. 9. Độ bão hòa oxy với hemoglobin phụ thuộc : A. PaO2, PaCO2, nhiệt độ. B. PaO2, PaCO2, pH máu. C. PaO2,, nhiệt độ, pH máu. D. PaCO2, pH máu, nhiệt độ. E. PaCO2, pH máu, độ quánh máu. 10. Có bao nhiêu lọai thiếu oxy theo cổ điển: A. Có 5 loại B. Có 4 loại C. Có 3 loại D. Có 2 loại E. Có 1 loại 11. Có bao nhiêu loại thiếu oxy theo giai đoạn: A. Có 5 giai đoạn B. Có 4 giai đoạn C. Có 3 giai đoạn D. Có 2 giai đoạn E. Có 1 giai đoạn 12. Phản ứng của cơ thể đối với tình trạng thiếu oxy: A. Nhịp tim tăng, mạch máu giãn, tăng thông khí. B. Nhịp tim tăng, mạch máu co, tăng thông khí. C. Nhịp tim tăng, mạch máu co, giảm thông khí. D. Nhịp tim tăng, mạch máu giãn, giảm thông khí. E. Nhịp tim giảm, mạch máu giãn, giảm thông khí. 13. Liệu pháp oxy: A. Được chỉ định khi có dấu hiệu thiếu oxy: tím tái, thở nhanh, nhịp tim nhanh, rối loạn tri giác. B. Được chỉ định khi PaO2 > 60 mmHg C. Được chỉ định khi PvO2 > 30 mmHg D. Luôn phải dùng với nồng độ oxy 100% E. Luôn luôn có hại. 14. Khi thở với khí trời: A. Nồng độ oxy khi hít vào khoảng 21%. B. Nồng độ oxy khi hít vào khoảng 25%. C. Nồng độ oxy khi hít vào khoảng 50%. D. Nồng độ oxy khi hít vào khoảng 75%. E. Nồng độ oxy khi hít vào khoảng 85%. 15. Khi thở với khí trời: A. Nồng độ CO2 khi hít vào khoảng 4% B. Nồng độ CO2 khi hít vào khoảng 6% C. Nồng độ CO2 khi hít vào khoảng 8% D. Nồng độ CO2 khi hít vào khoảng 0,4% E. Nồng độ CO2 khi hít vào khoảng 0,04%. 16. Khi cho bệnh nhân thở oxy qua ống thông mũi với liều lượng 1 l/ phút sẽ cho nồng độ oxy trong khí thở vào FiO2 là: A. 21% B. 24% C. 28%
9. Chương 9 85 D. 40% E. 60% 17. Khi cho bệnh nhân thở oxy qua ống thông mũi với liều lượng 2 l/phút sẽ cho nồng độ oxy trong khí thở vào (FiO2)là: A. 21% B. 24% C. 28% D. 40% E. 60% 18. Khi cho bệnh nhân thở oxy qua ống thông mũi với liều lượng 5 l/phút sẽ cho nồng độ oxy trong khí thở vào (FiO2)là: A. 21% B. 24% C. 28% D. 40% E. 60% 19. Phương pháp dùng oxy cao áp : A. Là một phương pháp thông dụng và đơn giản. B. Không cần phải có những trang thiết bị đặc biệt. C. Được chỉ định trong ngộ độc CO, hoại thư sinh hơi,thuyên tắc khí mạch máu não D. Mục đích tăng độ bão hòa oxy với hemoglobin. E. Tât cả các câu trên đều đúng. 20. Những nguy hiểm của liệu pháp oxy: A. Có thể gây cháy nổ, nhiễm độc oxy, khô niêm mạc đường hô hấp. B. Chỉ gây nguy hiểm khi điều trị oxy cao áp. C. Có thể gây tổn thương ở phổi, tổn thương ở mắt. D. A và C đúng. E. A, B và C đúng. Danh mục sách tham khảo 1. Bộ môn Gây mê Hồi sức (2002). Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 1, Trường đại học Y Hà nội, NXB Y học. 2. Bộ môn Gây mê Hồi sức (2002). Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 2, Trường đại học Y Hà nội, NXB Y học. 3. Bộ môn Gây mê Hồi sức (1997). Bài giảng Gây mê Hồi sức, Trường đại học Y Dược TPHCM. 4. Alan R. Aitken., David J. Rowbotham (2001). Textbook of Anaesthesia, Churchill Livingstone, UK. 5. Edward Morgan G. (2002). Clinical Anesthesioloy, McGraw-Hill, USA 6. Fancis Bonnet (1998). Le livre de l’interne, Anesthésiologie, Flammarion Médecine- Sciences, France. 7. La collection de SFAR (2003). Elsevier. 8. Mark C. Rogers, Jone H. Tinker (1993). Principles and Practice of Anesthesiology, USA. 9. Miller R. D (2005). Miller 's Anesthesia, Vol 2, Esevier Churchill Livingstone, USA 10. Robert K. Stoelting, Ronald D. Miller (1989). Basics of Anesthesia, Churchill Livingstone. 11. Rogers, Tinker, Covino, Longnecker (1992). Principles and Practice of Anesthesiology. Volume I, II
10. Chương 9 86 12. Viars. P (1994). Anesthesie-Reanimation-Urgences, Tome I, II, III. Universite Paris VI - Medecins du Monde. Website: ykhoa.net
11. Chương 10 87 Vô khuẩn-khử khuẩn Mục tiêu học tập: 1. Trình bày được các biện pháp khử khuẩn vật lý, hóa học. 2. Vận dụng các kỹ thuật khử khuẩn thông thường để ứng dụng trong thực tế. 3. Trình bày được các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẫn vết mổ và các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. I. Đại cương Giữa thế kỷ XIX mặc dù trên thế giới đã tiến hành được các phẫu thuật phức tạp nhưng tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật vẫn còn cao, nhiều loại phẫu thuật như gãy xương hở, cắt bỏ vú, mổ bướu cổ tỷ lệ tử vong tới 50%. Cho đến khi Pasteur tìm ra vi khuẩn thì người ta mới biết chính vi khuẩn là một tác nhân gây tỷ lệ tử vong cao trong phẫu thuật. Năm 1890, hội nghị quốc tế Ngoại khoa lần thứ 17 tại Berlin đã quy định nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật. Năm 1893 Mikulicz lần đầu tiên sử dụng găng cao su trong phẫu thuật đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong. Những vi sinh vật gây bệnh bình thường không có mặt trong tổ chức của cơ thể, nó chỉ hiện diện và gây bệnh khi xâm nhập được vào trong cơ thể. Vì vậy mỗi một thủ thuật ngoại khoa từ những công việc nhỏ như thay băng vết mổ đến các phẫu thuật phức tạp đều đòi hỏi phải vô khuẩn. Muốn có được vô khuẩn phải khử khuẩn tất cả các vật liệu, dụng cụ và phương tiện trước khi đem sử dụng. Vô khuẩn: Là cách bảo vệ các dụng cụ đã khử khuẩn cũng như các vết mổ sạch không bị nhiễm khuẩn. Tình trạng vô khuẩn chỉ đạt được sau khi người ta đã áp dụng các phương pháp khử khuẩn vật lý và hoá học. Khử khuẩn: Là sử dụng các phương pháp vật lý hoặc hoá học để giết chết bất kỳ một loại vi sinh vật nào ở trong một phạm vi môi trường, cũng như những vật liệu phương tiện, dụng cụ để sử dụng trong phẫu thuật, trong khu mổ mà tự nó không thể vô khuẩn được. Thông thường vô khuẩn được đánh giá bởi người sử dụng và người ta thường hiểu là hoàn toàn không có vi khuẩn, khi phương tiện vật liệu đó đã được khử khuẩn. Khái niệm đó thật sự không hoàn toàn đúng. Cần phải hiểu rằng quá trình khử khuẩn vi sinh vật bị giết chết theo qui luật toán học. Khi khử khuẩn có một tỉ lệ phần trăm trong quần thể vi sinh vật bị giết chết trong một đơn vị thời gian. Có nghĩa là có một tỉ lệ phần trăm số lượng vi khuẩn sẽ chết và một tỉ lệ phần trăm sẽ còn sống sót trong một thời gian nhất định sau lần tiếp xúc ban đầu với các phương tiện áp dụng khử khuẩn. Ngày nay để đánh giá một vật liệu, dụng cụ được xem là vô khuẩn người ta dựa vào trị số MSI (Microbiological Safety survival Index). MSI được phát triển ở Canada để đo lường chất lượng đối với sản phẩm được xem là vô khuẩn sau khử khuẩn. Dựa vào trị số MSI người ta chấp nhận trong một triệu sản phẩm được khử khuẩn thì có 99,9999% có khả năng được vô khuẩn. Trị số MSI càng gia tăng càng đảm bảo được vô khuẩn. Như vậy sự vô khuẩn tuyệt đối không thể đạt được vì quá trình khử khuẩn không thể diệt hết hoàn toàn vi khuẩn và vẫn còn một tỉ lệ rất bé sống sót, tuy nhiên số lượng vi khuẫn này không đủ khả năng để gây nhiễm khuẩn. II. Các phương pháp khử khuẩn Những vi khuẩn có nha bào đề kháng mạnh nhất do nó có khả năng chịu đựng những tác nhân phá hủy nó từ bên ngoài. Do đó việc chọn lựa một phương pháp khử khuẩn để đạt được vô khuẩn tùy thuộc chủ yếu vào bản chất của vật phẩm cần khử khuẩn. Thời gian cần thiết để
12. Chương 10 88 giết chết các nha bào vi khuẩn của mỗi phương tiện, thiết bị đều được tiêu chuẩn hóa. Cũng như mỗi phương pháp khử khuẩn đều có những thuận lợi và bất lợi của nó. Các phương pháp khử khuẩn bao gồm 2 phương pháp chính như sau: - Khử khuẩn bằng phương pháp vật lý. - Khử khuẩn bằng phương pháp hóa học. 1. Các phương pháp vật lý 1.1. Khử khuẩn bằng hơi nóng (nhiệt ẩm) - Nguyên lý: + Nhiệt ẩm ở dưới dạng hơi nóng được bão hòa dưới áp lực là một tác nhân vật lý để tiêu diệt tất cả các dạng sống của vi sinh vật kể cả loại có nha bào. Nhiệt tạo ra hơi nóng phá hủy vi sinh vật nhưng quá trình này nhờ cộng thêm hơi ẩm vì nếu chỉ có hơi nóng tự nó không đủ để diệt khuẩn. Hơi nóng và nhiệt ẩm có được nhờ gia tăng nhiệt độ của nước. Người ta tạo ra một áp lực lớn hơn áp lực khí quyển để gia tăng nhiệt độ của nước nhằm tạo ra nhiệt nóng cao để phá hủy sức sống của vi sinh vật đồng thời với hơi nóng kết hợp với độ ẩm sẽ làm biến dạng chất protein bên trong tế bào. + Hơi nóng được bão hòa khi hơi nóng chứa một số lượng tối đa của nước bốc hơi. Tiếp xúc trực tiếp với hơi nóng bão hòa là bản chất chính của quá trình khử khuẩn bằng nhiệt ẩm. Khi hơi nóng đi vào buồng chứa để khử khuẩn dưới áp lực nó ngưng tụ lại khi tiếp xúc với vật liệu đem hấp. Sự ngưng tụ này sẽ phóng ra nhiệt, vừa sinh nhiệt vừa làm ướt vì thế nó cung cấp được nhiệt và ẩm. + Quá trình khử khuẩn theo phương pháp này được đề cập đến các thuật ngữ về độ của nhiệt và thời gian tiếp xúc mà không đề cập số cân của áp suất vì áp suất gia tăng độ sôi của nước nhưng nó không có tác dụng tiêu diệt vi sinh vật. Với phương pháp này hầu hết các vi sinh vật bình thường đều bị giết trong vài phút ở nhiệt độ 54-550C, một số vi sinh vật có nha bào sẽ chịu đựng nhiệt độ ở 1150C trong hơn 3 giờ. Tuy nhiên cũng không có loại vi khuẩn nào có thể sống sót ở nhiệt độ 1210C trong 15 phút tiếp xúc. Do đó nếu gia tăng được nhiệt độ thì thời gian tiếp xúc sẽ được giảm lại. + Mối liên hệ giữa nhiệt độ và thời gian tiếp xúc tối thiểu phải được duy trì trong suốt quá trình khử khuẩn để hoàn thành biện pháp khử khuẩn có hiệu quả. Thời gian tiếp xúc và nhiệt độ đạt được bên trong vật liệu và dụng cụ đem khử khuẩn tùy thuộc vào kích cỡ và loại vật liệu, dụng cụ chứa trong hộp (thùng) đem hấp. - Cách vận hành: + Cho dụng cụ, vật liệu đem hấp vào nồi hấp, chú ý không nén chặt vì sẽ cản trở sự đi qua của hơi. Đậy nắp thật chặt rồi đun nóng, lúc này chưa đóng van, khi nước sôi hơi nóng đẩy khí trời ra hết thì đóng van lại trong nồi chỉ còn hơi nước. + Khi đồng hồ áp suất chỉ 3 atmosphère thì giữ nguyên áp lực đó trong vòng 45 phút đến 1 giờ. Khi đã đủ thời gian thì cắt nguồn năng lượng, chờ đến lúc đồng hồ áp suất chỉ còn số 0, mở van cho hơi nước thoát ra và các đồ hấp sẽ khô. Ngoài ra có thể làm khô dụng cụ bằng máy làm khô chân không (không khí đã được lọc sạch). + Thời gian để làm khô dụng cụ khoảng 15-20phút. + Các trị số áp lực tương đương nhiệt độ khi hấp bằng phương pháp này là: 1 atmosphère tương đương 1200C. 2 atmosphère tương đương 1340C. 3 atmosphère tương đương 1430C. Để đánh giá nhiệt độ đạt được bên trong nồi hấp, người ta áp dụng các biện pháp sau: - Thử nhiệt độ bằng sự nóng chảy của một số chất: Lưu huỳnh nóng chảy ở nhiệt độ 1200C. Antipirin nóng chảy ở nhiệt độ 1140C. Acide salycilic nóng chảy ở nhiệt độ 1570C.
13. Chương 10 89 - Thử nhiệt độ bằng sự đổi màu: Hỗn hợp carbonate chì 1g, Lithium sulfua 0,5g trở nên đen ở nhiệt độ 1000C. Hỗn hợp carbonate chì 1g, Carbonate lithium 0,3g, lưu huỳnh 0,1g trở nên xám ở nhiệt độ 1000C/30 phút, 1100C/3-4 phút và 1200C/30 giây. - Dùng các băng chỉ thị màu dán ở hộp dụng cụ hấp. - Ngoài ra người ta dùng ống nghiệm có đựng loại vi khuẩn chịu nhiệt cao như subtilis hoặc các dải bào tử sinh vật. Các ống đựng các vi sinh vật này được đặt vào trong nồi hấp, sau khi hấp xong đem nuôi cấy ngay để xem vi khuẩn có bị chết hay không. Đây là phương pháp chính xác nhất nhưng phức tạp, mất nhiều thời gian nên chỉ được áp dụng để kiểm tra định kỳ hiệu quả tiệt khuẩn của nồi hấp. Những thuận lợi và bất lợi của phương pháp này là: - Thuận lợi: Đây là phương pháp dễ thực hiện, an toàn ít làm hư hỏng vật liệu hấp. Quá trình hấp nhanh, vòng thời gian ngắn. Về mặt kinh tế giá rẻ và dễ trang bị. - Bất lợi: Phải đóng gói đồ hấp kỹ, hấp nhiều dễ tạo ra quá tải làm nhiệt độ không đạt được nhiệt độ tiêu chuẩn, dễ làm ướt vật liệu hấp nếu vận hành không đúng quy cách. Dụng cụ hấp phải làm sạch, nếu có dầu, chất béo làm giảm hấp thu nhiệt. Hơi nóng tiếp xúc trực tiếp với dụng cụ hấp lại nhiều lần sẽ làm mau hỏng. 1.2. Khử khuẩn bằng nhiệt nóng (sấy khô) Nguồn năng lượng đốt bằng than hay bằng điện, nhiệt độ trong buồng sấy sẽ tăng dần lên đạt được 1800C. Thời gian hấp từ 15-45 phút. Ở nhiệt độ này các phân tử hữu cơ bị phân hủy thành carbon do đó vô khuẩn được tuyệt đối. Nhưng nhược điểm dụng cụ mau hỏng, đồ nhựa, cao su, vải sẽ bị cháy nên không áp dụng được. 1.3. Khử khuẩn bằng phương pháp đun sôi Các loại nấm, vi khuẩn chịu nhiệt và đặc biệt là các loại virut và nha bào vi khuẩn có thể sống ở nước sôi 1000C trong vài giờ. Do đó không nên khử khuẩn bằng đun sôi đơn thuần ở áp suất của khí quyển. Tuy nhiên trong những hoàn cảnh khó khăn có thể khử khuẩn dụng cụ bằng đun sôi ở nhiệt độ 1000C/30 phút, nếu cứ 1 lít nước cho thêm 10gam natri chlorua, natri bicarbonate hay natri borate thì cũng có thể nâng nhiệt độ đạt được 1050C. 1.4. Khử khuẩn bằng tia cực tím Tia phóng ra từ một đèn thủy ngân có bước sóng dài dễ hấp thu các chất hữu cơ ngay cả với dụng cụ trong suốt. Tác dụng diệt khuẩn khi ở gần tia và dụng cụ sạch. Vì vậy chỉ áp dụng trong phạm vi nhỏ. Nhược điểm của phương pháp này là không tác dụng khi phòng bị ô nhiễm và các vật có cản quang đều không hấp thu tia cực tím. 1.5. Khử khuẩn bằng siêu âm Siêu âm tác dụng với tần số cao trên các dịch các khí và không khí gần. Trong môi trường lỏng, siêu âm tạo nên những gốc hóa học tự do H+ là gốc có tác dụng oxy khử mạnh, OH- là gốc có tác dụng oxy hóa mạnh và nó có thể trùng hợp tạo nên như nước oxy già. Do vậy trên môi trường lỏng, siêu âm có tác dụng vừa oxy hóa và khử mạnh chính đó là tác dụng sát khuẩn. Hiện nay người ta ứng dụng siêu âm có tần số 50.000Hz để lau chùi các dụng cụ kim loại trước khi đem khử khuẩn bằng các phương tiện khác. 1.6. Khử khuẩn bằng phóng xạ Dùng tia phóng xạ (tia X hoặc đồng vị phóng xạ phát tia để khử khuẩn). Tác dụng chính là do các tia phóng xạ tách các electron, biến các vật thể thành ion âm và dương. Áp dụng phương pháp này cho thấy: mỗi loại vi khuẩn nhạy cảm mỗi tia khác nhau. Trên mỗi môi trường tia lại tác dụng khác nhau. Độ nhạy cảm với tia cũng khác nhau tùy theo loại vi khuẩn, nấm hay virus. 2. Khử khuẩn bằng phương pháp hóa học 2.1. Tiêu chuẩn của hoá chất khử khuẩn
14. Chương 10 90 Một hóa chất lý tưởng sát khuẩn phải đạt được tiêu chuẩn sau: Có tác dụng diệt khuẩn trong một thời gian dài và không làm thương tổn tổ chức sống. Dễ sử dụng và dễ tẩy sạch sau khi sát khuẩn. Đảm bảo hoặc không làm hư hỏng dụng cụ. Trên thực tế không có một hoá chất nào hoàn hảo, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn trên. Vì thế sử dụng các hoá chất thích hợp cho mỗi mục đích khác nhau. 2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của một hóa chất dùng để khử khuẩn - Yếu tố thời gian: Mỗi chất đòi hỏi một thời gian tác dụng khác nhau. Ví dụ nước javel tác dụng nhanh hơn hexylresorcine. - Yếu tố pH: Có ảnh hưởng đến tác dụng mạnh hay yếu của hoá chất đó. - Yếu tố nhiệt độ: Tác dụng sát khuẩn tăng nếu nhiệt độ tăng. Tuy nhiên chỉ ở một mức độ hạn định và nếu tăng cao nhiệt độ sẽ làm thương tổn tổ chức. - Yếu tố môi trường: Môi trường bẩn thuốc sẽ giảm tác dụng. - Đậm độ thuốc, dung dịch: Đậm độ cao thuốc tác dụng mạnh, đây cũng là một yếu tố quan trọng. Theo Béan thuốc sẽ giảm tác dụng hơn 1000 lần khi đậm độ giảm xuống một nửa. 2.3. Các loại hóa chất dùng để khử khuẩn 2.3.1. Khí ethylene oxyde (EO) EO có khả năng giết chết tất cả các loại vi sinh vật kể cả nha bào khi tiếp xúc trực tiếp trong một thời gian nhất định. Cơ chế chính là ức chế chuyển hóa bình thường của protein và quá trình tái sinh protein. Muốn có tác dụng diệt khuẩn, vật liệu cần diệt khuẩn phải tiếp xúc trực tiếp với khí EO. Trong thực hành, vì khí EO đơn thuần sẽ gây cháy và nổ cho nên người ta phải trung hòa với một khí khác như hydro carbone hay CO2. Khử khuẩn bằng khí này tùy thuộc vào nồng độ, nhiệt độ, độ ẩm và thời gian tiếp xúc với khí. Khí chứa trong một bình kim loại hỗn hợp gồm 10-12% EO. Nồng độ EO để khử khuẩn là: Cứ một lít trong buồng khử khuẩn chứa khoảng 450-800mg khí EO. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng diệt khuẩn của khí EO là nhiệt độ và thời gian tiếp xúc. Khi tăng nhiệt độ thì thời gian tiếp xúc có thể giảm. Tuy nhiên nếu vật liệu cần khử khuẩn mà làm bằng plastique hay cao su thì chỉ chịu nhiệt độ tối đa là 600C, vì vậy người ta sử dụng khí EO ở nhiệt độ bình thường của môi trường và để thời gian tiếp xúc lâu hơn mới tác dụng diệt các loại vi khuẩn có nha bào. Thời gian khử khuẩn trung bình EO từ 3-6giờ. Những thuận lợi và bất lợi - Thuận lợi: Là một phương pháp khử khuẩn để thay thế phương pháp khử khuẩn bằng nhiệt độ cho một số vật liệu, dụng cụ mà không thể áp dụng bằng phương pháp này. Duy trì thời gian vô trùng lâu hơn. - Bất lợi: Thời gian khử khuẩn lâu hơn phương pháp bằng nhiệt độ. Khí đắt tiền, trang thiết bị đặc biệt. Dễ nhiễm độc nhất là một số vật liệu dễ hấp thụ khí EO như cao su, silium. EO có thể gây bỏng. 2.3.2. Khử khuẩn bằng chất hoạt chất glutaraldéhyde Ngoài khí EO người ta có thể dùng hoạt chất glutaraldehyde để khử khuẩn, diệt khuẩn những vật liệu dụng cụ có nhạy cảm với nhiệt độ. Cách thức áp dụng tương tự như như khử khuẩn bằng khí EO. Tuy nhiên thời gian tiếp xúc trực tiếp đòi hỏi phải ≥ 6giờ. - Thuận lợi: Dung dịch của hoạt chất glutaraldehyde có sức căng bề mặt thấp nên dễ thấm, dễ xâm nhập và gia tăng nồng độ bên trong vật liệu được khử khuẩn. An toàn, không gây kích thích. Không làm hư hỏng dụng cụ. Cao su, plastic không bị hấp thụ. Glutaraldehyde có hiệu quả diệt khuẩn ở nhiệt độ bình thường. - Bất lợi: Dung dịch phải được hoạt hóa bằng pha trộn vào các dung dịch đệm. Nếu dùng dung dịch kiềm glutaraldehyde dễ thay đổi theo pH và sẽ mất tác dụng sau một ngày hoạt hóa. Có mùi đặc biệt và có độc tính nên cũng ảnh hưởng đến người sử dụng.
15. Chương 10 91 2.3.3. Khử khuẩn bằng các loại cồn - Cồn Ethylic: Sau vài giây tiếp xúc có tác dụng diệt các vi khuẩn không có nha bào, ức chế hoạt động của virus. - Cồn propylic: Diệt khuẩn mạnh nhưng nhược điểm là kích thích mạnh. 2.3.4. Khử khuẩn bằng formol - Formol là một thuốc khử khuẩn mạnh nhưng khá độc. Trong thực hành được dùng dưới hai dạng: dung dịch 4% formaldehyl và dạng polyme hóa thành viên trioxymethylène. Formol 4% thường được dùng để khử khuẩn phòng mổ, ngoài ra còn được dùng để khử khuẩn máy thở. - Trioxymethylene thường được dùng khử khuẩn các dụng cụ không hấp được như một số máy móc phẫu thuật, đồ nhựa, ống nội khí quản 2.3.5. Các chất khử khuẩn khác - Hypochlorite: Là những muối natri có nồng khác nhau, hypochlorite được trình bày dưới nhiều dạng khác nhau như dung dịch javel, dakin. - Các dung dịch cồn iode: Dung dịch 5% sát khuẩn mạnh nhưng kích thích da. - Nước oxy già 3%: Có tác dụng sát khuẩn, làm sạch vết thương bẩn. - Acide péacetic dung dịch 2%. - Các amonium hóa trị 3, phenol và các dẫn chất. - Các kim loại nặng như thủy ngân. III. Nhiễm khuẩn vết mổ và các biện pháp phòng ngừa 1. Nhiễm khuẩn vết mổ 1.1. Định nghĩa Một vết mổ được xem là nhiễm khuẩn khi có mủ được phát hiện từ vết mổ đó. Định nghĩa này không đề cập đến vấn đề có hay không có vi sinh vật được phân lập từ vết thương, mặc dù đây là yếu tố giúp quyết định liệu pháp điều trị. Trong thực tế lâm sàng có từ 25-50% trường hợp vết thương nhiễm khuẩn nhưng không phân lập được vi sinh vật, ngược lại người ta vẫn có thể phát hiện được vi khuẩn từ các vết thương đã lành tốt. Vì vậy để chẩn đoán một vết thương có nhiễm khuẩn hay không nên dựa vào các triệu chứng lâm sàng và nhất là có sự hiện diện của mủ tại vết thương. 1.2. Phân loại vết mổ Dựa vào đặc điểm của vết mổ người ta chia làm 4 loại như sau: - Phẫu thuật sạch (clean operation): Là những phẫu thuật ở những cơ quan sạch dưới các điều kiện vô khuẩn (ngoại trừ can thiệp vào đường hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu và sinh dục). Vết thương sạch, gọn khâu kín da thì đầu và không dẫn lưu. - Phẫu thuật sạch có thể bị ô nhiễm (clean-contaminated operation): Là những vùng mổ sạch nhưng có can thiệp vào các cơ quan có vi khuẩn ký sinh nhưng chưa gây bệnh hoặc vết thương có dẫn lưu. - Phẫu thuật bị nhiễm bẩn (contaminated operation): Là các vết mổ, vết thương lúc đầu sạch nhưng trong quá trình phẫu thuật tiếp xúc với các tạng rỗng có vi khuẩn ký sinh hoặc làm chảy nhiều dịch ra ngoài từ các tạng này hoặc có những sai sót lớn về kỹ thuật vô khuẩn khi mổ. - Phẫu thuật bẩn (dirty operation): Là các vết thương, chấn thương cũ và có biểu hiện nhiễm trùng tại vùng mổ, vết mổ ngay trước khi phẫu thuật. 2. Các yếu tố nguy cơ 2.1. Cơ quan phẫu thuật
16. Chương 10 92 Mổ xương thường nhiễm tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh. Mổ phổi có phế cầu, trực khuẩn lao. Mổ tiêu hoá, tiết niệu có các trực khuẩn đường ruột. 2.2. Cơ địa bệnh nhân - Bệnh nhân lớn tuổi. Béo phì. Có nhiễm khuẩn trước mổ, ngay cả với những vị trí ở xa vùng phẫu thuật. Đang điều trị corticoid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch. Đái tháo đường. Suy dinh dưỡng. 2.3. Các yếu tố tại chỗ Các vết mổ dập nát, tổn thương mô, chảy máu nhiều trong mổ. Vết mổ có dị vật. Cung cấp máu tại chỗ kém. Vết mổ có vị trí gần vùng bẹn, hậu môn. Vết mổ dài, có tụ máu, dịch hoặc tạo khoang ảo dưới da. Vết mổ có dẫn lưu 2.4. Tính chất cuộc mổ Phẫu thuật cấp cứu. Phẫu thuật bẩn hoặc phẫu thuật bị ô nhiễm. Phẫu thuật lớn, thời gian mổ kéo dài. 3. Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 3.1. Yêu cầu đối với khu mổ - Khu vực mổ phải được xây dựng xa các nơi bị nhiễm khuẩn như khoa lây, nhà xác, khu vệ sinh - Có phòng mổ vô khuẩn và hữu khuẩn riêng biệt - Có hệ thống cửa và lối đi một chiều. - Có hệ thống lọc và điều hoà không khí, đảm bảo nhiệt độ trong khu mổ là 24 - 280C và độ ẩm là 50%. - Tường và nền nhà phải nhẵn và không thấm nước. - Đảm bảo quy chế vệ sinh, khử khuẩn hàng ngày. - Có buồng tắm và phòng thay quần áo cho nhân viên khu mổ - Dụng cụ trong phòng mổ chỉ để tối thiểu và sắp xếp gọn gàng, dễ lau chùi. - Hạn chế số người vào phòng mổ, có hệ thống cửa kính hoặc vô tuyến truyền hình phục vụ người cần xem mổ. 3.2. Yêu cầu đối với nhân viên phòng mổ - Trước khi vào phòng mổ phải thay áo quần, đội mũ, đeo khẩu trang và mang bốt hay dép riêng theo quy định của khu mổ. - Không được đi lại, nói chuyện nhiều trong phòng mổ. - Những người đang bị bệnh lây nhiễm thì không được vào phòng mổ. - Những người vào nhà xác thì không được vào phòng mổ trong vòng 24 giờ. - Không đựơc đưa cáng, xe vận chuyển bệnn nhân từ trong khu mổ ra ngoài và ngược lại. - Nhân viên phòng mổ đã thay áo quần vô trùng thì không được ra ngoài khu mổ, nếu cần thiết thì ra vào phải thay lại như ban đầu. - Phẫu thuật viên và dụng cụ viên phải rửa tay, mặc áo, đi găng đúng quy cách.Trong khi mổ phải tuân thủ nghiêm ngặt các quy tắc vô khuẩn, có ý thức và làm đúng các thì mổ sạch và mổ bẩn. 3.3. Yêu cầu đối với bệnh nhân 3.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ - Đối với các trường hợp mổ chương trình: + Điều trị ổn định tất cả các nhiễm trùng hiện có + Cung cấp dinh dưỡng để nâng cao thể trạng nếu có suy dinh dưỡng
17. Chương 10 93 + Kiểm soát tốt đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường + Tắm rửa sạch bằng xà phòng sát khuẩn tối hôm trước mổ + Chỉ cạo lông nếu lông quá nhiều có ảnh hưởng đến vết mổ - Đối với các trường hợp mổ cấp cứu do không có đủ thời gian cho phép nhưng cũng cần chuẩn bị tốt nhất có thể được. Cần vệ sinh vùng mổ sạch, đặc biệt là các vết thương hở phải được rửa sạch bằng nước và xà phòng. 3.3.2. Sát khuẩn da - Thuốc sát khuẩn lý tưởng là thuốc sát khuẩn được cả da và ở lỗ chân lông, phải tác dụng sát khuẩn được với tất cả các loại vi khuẩn. Ngoài ra thuốc không gây kích thích da, không gây dị ứng và không bị phá huỷ bởi rượu, xà phòng và các chất hữu cơ khác. Thực tế hiện nay không có hợp chất sát khuẩn nào đáp ứng tất cả các yêu cầu trên. - Một số thuốc sát trùng đã và đang sử dụng trên lâm sàng: + Cồn ethanol: Có tác dụng diệt vi khuẩn, nấm và có thể diệt được virus. Thuốc tác dụng nhanh nếu ở nồng độ cao. + Cồn iode: Có tác dụng diệt vi khuẩn, nấm và cả virus. Thuốc có thể gây kích thích da và có thể giảm tác dụng nếu vết thương có nhiều máu, huyết thanh. + Tím gentian: Chỉ có tác dụng kìm khuẩn và có thể làm chậm liền vết thương. + Đỏ eosin: Có tác dụng kìm khuẩn, nấm và không gây chậm liền vết thương. - Cách sát khuẩn: + Đối với những vết thương bẩn thì trước khi sát khuẩn cần rửa sạch vùng mổ bằng nước và xà phòng. + Dùng dung dịch sát khuẩn để sát khuẩn vết mổ, bắt đầu từ trung tâm sau đó di chuyển dần ra ngoài theo đường xoắn ốc. + Vùng sát khuẩn phải đủ rộng để trong quá trình phẫu thuật tay phẫu thuật viên không bị tiếp xúc với vùng da chưa sát khuẩn. Dung dịch sát khuẩn nên để ướt trên da trong thời gian ít nhất là 2 phút. 3.3.3. Trải săng - Bệnh nhân phải được che phủ với săng vô khuẩn, chỉ để trống vùng mổ và những vùng cần cho hoạt động của người gây mê. Săng mổ phải trải sao cho đảm bảo phẫu trường rộng rãi, thuận lợi cho hoạt động phẫu thuật nhưng cũng phải giới hạn tối đa sự ô nhiễm. Bàn để dụng cụ phải được trải 1 tấm ni lông vô khuẩn ở dưới và trải khăn vô khuẩn lên trên. 3.3.4. Băng vết mổ Sau khi mổ xong phải lau sạch vết mổ, sát khuẩn lại vết mổ và băng kín bằng băng vô khuẩn. Khi thay băng vết mổ cũng cần tuân thủ quy trình vô khuẩn. Câu hỏi đánh giá 1. Oxy: A. Là một chất khí nặng hơn không khí. B. Là một chất khí nhẹ hơn không khí. C. Là một chất khí không màu, không mùi, không vị. D. A và C đúng. E. C và C đúng. 2. Oxy: A. Có nhiệt độ hóa lỏng thấp hơn nhiệt độ hóa lỏng nitrogen. B. Có nhiệt độ hóa lỏng cao hơn nhiệt độ hóa lỏng nitrogen.
18. Chương 10 94 C. Có nhiệt độ hóa lỏng bằng nhiệt độ hóa lỏng nitrogen. D. Có nhiệt độ hóa lỏng chênh lệch khoảng 50C đối với nitrogen. E. Có nhiệt độ hóa lỏng chênh lệch khoảng 100C đối với nitrogen. 3. Oxy: A. Dễ bắt lửa. B. Có thểí gây cháy nổ khi có các vật liệu có thể oxyt hóa như vải, len trong môi trường có nồng độ oxy thấp. C. Có thểí gây cháy nổ khi có các vật liệu có thể oxyt hóa như vải, len trong môi trường có nồng độ oxy cao. D. Có thể dùng dầu mỡ để bôi trơn chỗ nối bình oxy. E. Có thể hút thuốc trong phòng đang dùng oxy cho người bệnh 4. Oxy có thể được cung cấp : A. Trong những bình chứa có áp suất cao. B. Trong những bình chứa có áp suất như khí trời. C. Từ những trung tâm ở dạng lỏng và dạng rắn. D. Từ những trung tâm ở dạng lỏng và dạng khí. E. Từ những trung tâm ở dạng khí và dạng rắn. 5. Áp suất riêng phần của oxy là: A. - 760 mmHg. B. 159,6mmHg C. 156,9mmHg D.169,6mmHg E. 560mmHg. 6. Trong máu động mạch: A. Phần lớn oxy kết hợp với hemoglobin. B. Phần lớn oxy hòa tan trong huyết tương . C. Chỉ một lượng nhỏ oxy kết hợp với hemoglobin. D. Oxy có thành phần bằng nhau giữa hemoglobin và huyết tương. E. Lượng oxy kết hợp với hemoglobin thấïp hơn lượng oxy hòa tan trong huyết tương. 7. Trong 100ml máu động mạch có: A.18,9 ml oxy kết hợp với hemoglobin và 3 ml oxy hòa tan trong huyết tương. B.18,9 ml oxy kết hợp với hemoglobin va 0,3 ml oxy hòa tan trong huyết tương. C. 9,8 ml oxy kết hợp với hemoglobin và 3 ml oxy hòa tan trong huyết tương. D. 3 ml oxy kết hợp với hemoglobin và 19,8 ml oxy hòa tan trong huyết tương. E. 3 ml oxy kết hợp với hemoglobin và 18,9 ml oxy hòa tan trong huyết tương. 8. Có bao nhiêu lọai thiếu oxy theo cổ điển: A. Có 5 loại B. Có 4 loại C. Có 3 loại D. Có 2 loại E. Có 1 loại 9. Có bao nhiêu loại thiếu oxy theo giai đoạn: A. Có 5 giai đoạn B. Có 4 giai đoạn C. Có 3 giai đoạn D. Có 2 giai đoạn E. Có 1 giai đoạn 10. Phản ứng của cơ thể đối với tình trạng thiếu oxy: A. Nhịp tim tăng, mạch máu giãn, tăng thông khí.
19. Chương 10 95 B. Nhịp tim tăng, mạch máu co, tăng thông khí. C. Nhịp tim tăng, mạch máu co, giảm thông khí. D. Nhịp tim tăng, mạch máu giãn, giảm thông khí. E. Nhịp tim giảm, mạch máu giãn, giảm thông khí. 11. Liệu pháp oxy: A. Được chỉ định khi có dấu hiệu thiếu oxy: tím tái, thở nhanh, nhịp tim nhanh, rối loạn tri giác. B. Được chỉ định khi PaO2 > 60 mmHg C. Được chỉ định khi PvO2 > 30 mmHg D. Luôn phải dùng với nồng độ oxy 100% E. Luôn luôn có hại. 12. Khi thở với khí trời: A. Nồng độ oxy khi hít vào khoảng 21%. B. Nồng độ oxy khi hít vào khoảng 25%. C. Nồng độ oxy khi hít vào khoảng 50%. D. Nồng độ oxy khi hít vào khoảng 75%. E. Nồng độ oxy khi hít vào khoảng 85%. 13. Khi thở với khí trời: A. Nồng độ CO2 khi hít vào khoảng 4% B. Nồng độ CO2 khi hít vào khoảng 6% C. Nồng độ CO2 khi hít vào khoảng 8% D. Nồng độ CO2 khi hít vào khoảng 0,4% E. Nồng độ CO2 khi hít vào khoảng 0,04%. 14. Khi cho bệnh nhân thở oxy qua ống thông mũi với liều lượng 1 l/ phút sẽ cho nồng độ oxy trong khí thở vào FiO2 là: A. 21% B. 24% C. 28% D. 40% 15. Phương pháp dùng oxy cao áp : A. Là một phương pháp thông dụng và đơn giản. B. Không cần phải có những trang thiết bị đặc biệt. C. Được chỉ định trong ngộ độc CO, hoại thư sinh hơi,thuyên tắc khí mạch máu não D. Mục đích tăng độ bão hòa oxy với hemoglobin. E. Tât cả các câu trên đều đúng. 16. Những nguy hiểm của liệu pháp oxy: A. Có thể gây cháy nổ, nhiễm độc oxy, khô niêm mạc đường hô hấp. B. Chỉ gây nguy hiểm khi điều trị oxy cao áp. C. Có thể gây tổn thương ở phổi, tổn thương ở mắt. D. A và C đúng. E. A, B và C đúng. 17. Chọn câu đúng nhất về liệu pháp oxy: A. Được áp dụng cho mọi trường hợp suy hô hấp. B. Sử dụng giống nhau cho mọi trường hợp suy hô hấp. C. Không hiệu quả cho một số trường hợp suy hô hấp cấp. D. Không hiệu quả cho một số trường hợp suy hô hấp mạn. E. Không câu nào đúng. 18. Áp suất riêng phần ôxy trong phế nang ở điều kiện bình thường là: A. 60mmHg.
20. Chương 10 96 B. 80 mmHg. C.100mmHg. D.120mmHg. E. 760mmHg. Danh mục sách tham khảo 1. Bộ môn Gây mê Hồi sức (2002). Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 1, Trường đại học Y Hà nội, NXB Y học. 2. Bộ môn Gây mê Hồi sức (2002). Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 2, Trường đại học Y Hà nội, NXB Y học. 3. Bộ môn Gây mê Hồi sức (1997). Bài giảng Gây mê Hồi sức, Trường đại học Y Dược TPHCM. 4. Alan R. Aitken., David J. Rowbotham (2001). Textbook of Anaesthesia, Churchill Livingstone, UK. 5. Edward Morgan G. (2002). Clinical Anesthesioloy, McGraw-Hill, USA 6. Fancis Bonnet (1998). Le livre de l’interne, Anesthésiologie, Flammarion Médecine- Sciences, France. 7. La collection de SFAR (2003). Elsevier. 8. Mark C. Rogers, Jone H. Tinker (1993). Principles and Practice of Anesthesiology, USA. 9. Miller R. D (2005). Miller 's Anesthesia, Vol 2, Esevier Churchill Livingstone, USA 10. Robert K. Stoelting, Ronald D. Miller (1989). Basics of Anesthesia, Churchill Livingstone. 11. Rogers, Tinker, Covino, Longnecker (1992). Principles and Practice of Anesthesiology. Volume I, II 12. Viars. P (1994). Anesthesie-Reanimation-Urgences, Tome I, II, III. Universite Paris VI - Medecins du Monde. Website: ykhoa.net
21. Chương 11 97 Thăm khám bệnh nhân trước gây mê Mục tiêu học tập: 1. Nêu lên được mục đích của việc thăm khám bệnh nhân trước gây mê. 2. Trình bày được những việc cụ thể cần chuẩn bị cho bệnh nhân gây mê. 3. Trình bày được cách đánh giá bệnh nhân đặt nội khí quản khó và thái độ xử trí một trường hợp đặt nội khí quản khó dự đoán trước. 4. Mô tả được cách đánh giá tình trạng sức khoẻ nhằm dự đoán được những thuận lợi và không thuận lợi có thể xảy ra cho bệnh nhân. I. Đại cương Thăm khám bệnh nhân trước gây mê là những việc làm cần thiết đầu tiên cho tất cả các hoạt động gây mê hồi sức tiếp theo nhằm để đề phòng, hạn chế và xử trí các tai biến có thể xảy ra trong quá trình mổ và thời kỳ sau mổ. 1. Mục đích của thăm khám bệnh nhân trước gây mê - Biết được tiền sử gia đình. - Biết được tiền sử bản thân của bệnh nhân về bệnh tật, thói quen và tình trạng hiện tại. - Hiểu rõ về bệnh cảnh ngoại khoa cũng như các hoạt động phẫu thuật sẽ xảy ra. - Đề xuất các xét nghiệm chuyên khoa bổ sung nếu cần thiết. - Dự kiến, kế hoạch gây mê và hồi sức tốt nhất cho bệnh nhân. - Giải thích và động viên giúp cho bệnh nhân hiểu, tin tưởng và hợp tác với thầy thuốc. Tất cả các kết quả đều phải được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ của bệnh nhân. Bệnh nhân càng nặng, phẫu thuật càng gay go phức tạp càng đòi hỏi sự chuẩn bị tỉ mỉ, chu đáo. Tuy nhiên cũng không bao giờ coi thường các cuộc mổ mà ta quen gọi là “mổ nhỏ” (tháo phương tiện sau kết hợp xương, mổ trĩ ) 2. Phân loại phẫu thuật 2.1. Phẫu thuật cấp cứu Trong bối cảnh cấp cứu không thể chuẩn bị bệnh nhân như phẫu thuật có chuẩn bị do yêu cầu cấp bách của phẫu thuật. Vì thế những biện pháp chuẩn bị bệnh nhân cho cuộc mổ ở mức độ tối thiểu có thể được, như thực hiện bồi phụ nước điện giải, thăng bằng kiềm toan 2.2. Phẫu thuật có chuẩn bị (mổ kế hoạch) Các phẫu thuật này có thời gian để chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, giúp bệnh nhân ở trạng thái tốt nhất trên cả hai phương diện tinh thần và cơ thể. Sự thành công của phẫu thuật một phần nhờ vào sự chuẩn bị bệnh nhân trước mổ và nếu chuẩn bị tốt có thể đối phó kịp thời những tai biến có thể xảy ra trong và sau mổ. Hiện nay người ta cố gắng đưa nhiều phẫu thuật trước kia là cấp cứu hoặc cấp cứu trì hoãn thành phẫu thuật có chuẩn bị như cắt túi mật, sỏi mật, sỏi niệu quản để đảm bảo một cuộc mổ an toàn và hoàn thiện hơn. II. Các bước chuẩn bị bệnh nhân Đối với các trường hợp mổ có kế hoạch bệnh nhân cần được khám toàn diện tỉ mỉ, lần lượt từng cơ quan. 1. Quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân Khi phẫu thuật đã có chỉ định thì quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân được đặt ra một cách nghiêm túc. Bằng sự giải thích, thầy thuốc phải tạo cho bệnh nhân một lòng tin. Nói chuyện về diễn tiến cuộc mổ, cách dùng dẫn lưu, ống nội khí quản một cách chi tiết để bệnh nhân hiểu rõ từ đó có thể chấp nhận những vật này tốt hơn về tâm lý cũng như sinh lý. Những kinh nghiệm của lần mổ trước, thời kỳ hồi tỉnh được nhắc lại để trấn an bệnh nhân thêm. Đối với những phẫu thuật làm thay đổi hình dạng ở đầu, cổ, vú, cơ quan sinh dục, hậu môn nhân tạo, tiểu ra đường hậu môn phải giải thích rõ và cần sự đồng ý của bệnh nhân. Cũng cần phải nói cho bệnh nhân biết những tai biến có thể xảy ra trong khi mổ và những khó khăn
22. Chương 11 98 của thời kỳ hậu phẫu. Nếu giải thích để bệnh nhân rõ, tin tưởng thì sẽ hiệu quả hơn một tiền mê. 2. Khám bệnh nhân 2.1. Hỏi bệnh - Tiền sử bệnh nội khoa: + Bệnh tim mạch: Hỏi tiền sử đau ngực, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp, bệnh van tim, tăng huyết áp, viêm tắc động mạch + Bệnh hô hấp: Tiền sử hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao phổi cũ Ngoài ta cần phải khai thác thêm để biết bệnh nhân có các bệnh khác kèm theo như gan mật (viêm gan virus B,C), tiêu hoá (loét dạ dày tá tràng), tiết niệu, bệnh thần kinh (tiền sử động kinh, tai biến mạch máu não ), nội tiết (bướu cổ, đái đường ), bệnh hệ thống, sốt sét, sốt cao ác tính, porphyrin - Tiền sử bệnh ngoại khoa: Tiền sử phẫu thuật, loại phẫu thuật, các biến chứng, thời gian nằm hồi sức của lần mổ trước. - Tiền sử dị ứng: + Cơ địa dị ứng với thời tiết, thức ăn, hoá chất, phấn hoa, lông thú, nhựa latex + Dị ứng thuốc: Dị ứng kháng sinh họ Penicilin, thuốc tê, thuốc mê, giảm đau, vaccin - Tiền sử gia đình: Bệnh lý về máu, Porphyrin, hen phế quản, sốt cao ác tính, bệnh về cơ - Các thói quen: Thuốc lá, bia rượu, nghiện hoặc sử dụng thuốc phiện - Tiền sử đã và đang dùng thuốc: Trước một bệnh nhân đã và đang điều trị một số thuốc kéo dài mà cần phải mổ thì chúng ta cần cân nhắc cẩn thận nên dùng loại thuốc nào và cần phải duy trì loại nào dựa trên cơ chế và thời gian bán huỷ của từng loại thuốc. + Bệnh nhân tăng huyết áp (HA) đang điều trị thuộc chẹn β-adrenegic cần tiếp tục điều trị hoặc có thể giảm liều để tránh gây cường giao cảm làm nhịp tim nhanh, tăng HA hoặc nhồi máu cơ tim. Các thuốc ức chế canxi (nifedipin, nicardipin) dùng điều trị suy vành cao HA Cần duy trì trước, trong và sau mổ do có tác dụng giảm hậu gánh. + Các thuốc ức chế men chuyển nên ngừng trước mổ 24 giờ để tránh tụt HA và mạnh chậm khi khởi mê. Nhất là khi bệnh nhân có thiếu khối lượng tuần hoàn hoặc khi gây tê tuỷ sống. + Thuốc lợi tiểu nên ngừng trước mổ 24 giờ để tránh giảm khối lượng tuần hoàn và mất kali máu. + Các thuốc điều trị đái đường thể uống nên ngừng trước mổ 24 giờ, sau mổ tiếp tục duy trì để đường huyết ổn định. Nếu điều trị bằng Insulin thì cần phải duy trì trước và trong sau mổ. + Thuốc chống đông loại antivitamin K hoặc aspégic nên ngừng trước mổ vì có thể gây chảy máu nếu buộc phải dùng thì nên chuyển sang Heparin và duy trì theo kết quả đông máu. + Các bệnh nhân bị bệnh hệ thống hoặc các bệnh khác cần điều trị corticoid kéo dài thì cần phải duy trì. 2.2. Thăm khám lâm sàng Nguyên tắc: Thăm khám toàn diện, tỉ mỉ, lần lượt và định hướng theo một số cơ quan bằng các hình thức nhìn, sờ, gõ, nghe. - Khám toàn thân: + Thể trạng béo, gầy hay suy kiệt, phù, sốt, khó thở. Màu sắc da, niêm mạc, kích thước tuyến giáp. Lấy các dấu hiệu sinh tồn như mạch, HA, nhịp tim, tần số thở + Khám hệ thống xương khớp, thần kinh ngoại biên có thể ảnh hưởng tới bệnh nhân khi mổ xẻ. - Khám tim mạch: + Nghe tim xem nhịp đều hay không, tĩnh mạch cổ có nổi hay không, gan có to không. + Nếu có cao huyết áp phải đo huyết áp cả hai tay, hai chân để so sánh, nghe động mạch cảnh, hệ thống tĩnh mạch, khám động mạch quay và làm test Allen nếu theo dõi huyết áp động mạch trực tiếp. + Kiểm tra và nghe mạch cổ để phát hiện tiếng thổi động mạch cảnh xem có hẹp hay không.
23. Chương 11 99 + Đánh giá hệ thống tĩnh mạch, tìm kiếm các yếu tố toàn thân hay tại chỗ thuận lợi cho bệnh tắc mạch do huyết khối, nhất là người già. - Khám hệ hô hấp: + Nhìn hình dạng của lồng ngực, sờ, gõ, nghe phổi xem có ran hay không, có xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi không. + Có khó thở không, gắng sức hay thường xuyên, ổn định hay đang tiến triển. - Khám hệ tiết niệu: Tìm các dấu hiệu đặc hiệu như chạm thận, bập bềnh thận, điểm đau khu trú, số lượng, màu sắc nước tiểu. - Khám gan, mật, dạ dày: Cần phải xác định gan to hay không, mật độ cứng hay mềm, đau hay không, tìm các điểm đau đặc hiệu, khu trú Đánh giá tình trạng tâm lý của bệnh nhân qua khai thác. + Khám để giải thích một số hoạt động cần thiết trong quá trình mổ và gây mê cho bệnh nhân hiểu để quyểt định áp dụng phương pháp tiền mê, gây mê cũng như sử dụng các loại thuốc mê cho phù hợp với bệnh nhân. 3. Dự kiến đặt nội khí quản khó 3.1. Các yếu tố dự kiến đặt nội khí quản khó Khám đầu, mặt, cổ, răng miệng: Đây là khâu khám rất quan trọng, nó giúp cho người gây mê hồi sức tiên lượng được việc đặt nội khí quản khó hay dễ. 3.1.1. Tiêu chuẩn đánh giá theo Mallampati Được đánh giá ở bệnh nhân với tư thế ngồi, cổ ngửa thẳng, há miệng, thè lưỡi và phát âm “A”. Có 4 mức độ như sau (Hình 1) - I: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước và trụ sau Amygdales. - II: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, một phần lưỡi gà và thành sau họng. - III: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm và nền của lưỡi gà. - IV: Chỉ thấy khẩu cái cứng. Nếu ở mức độ III và IV là đặt nội khí quản khó. Hình 2.1. Đánh giá mức độ đặt nội khí quản khó theo Mallampati 3.1.2. Khoảng cách cằm-giáp Là khoảng cách từ bờ trên sụn giáp đến phần giữa cằm. Đo ở tư thể ngồi, cổ ngửa thẳng, hít vào. Nếu khoảng cách này < 6cm (3 khoát ngón tay) là đặt nội khí quản khó. 3.1.3. Khoảng cách giữa 2 cung răng Khoảng cách giữa 2 cung răng đo ở vị trí há miệng tối đa, nếu < 3cm là đặt nội khí quản khó.
24. Chương 11 100 3.1.4. Các dấu hiệu khác - Cổ ngắn - Hàm dưới nhỏ, hớt ra sau - Vòm miệng cao, răng hàm trên nhô ra trước (răng hô). - Khoang miệng hẹp, lưỡi to (ở trẻ em). - Ngực, vú quá to, béo bệu (phì) - Hạn chế vận động khớp thái dương - hàm, cột sống cổ. - U sùi vòm miệng, họng, thanh quản. 3.2. Thái độ xử trí khi gặp đặt nội khí quản khó Cần lưu ý rằng bệnh nhân không chết vì nội khí quản khó mà sẽ chết vì những biến chứng của nó như thiếu oxy, trào ngược. Vì vậy đứng trước một trường hợp đặt nội khí quản khó cần tính đến các yếu tố sau: - Bệnh nhân có khả năng thông khí bằng mask không. - Các trang thiết bị hiện có để đặt nội khí quản khó. - Kinh nghiệm của người gây mê. - Nguyên nhân đặt nội khí quản khó. - Thể trạng của bệnh nhân, các bệnh lý kèm theo . Cần tôn trọng nghiêm ngặt những nguyên tắc sau: - Không thực hiện một mình, phải luôn có ít nhất một người hỗ trợ. - Chuẩn bị sẵn sàng đầy đủ mọi dụng cụ cần thiết có sẵn. - Chuẩn bị hệ thống theo dõi liên tục độ bão hoà oxy, huyết áp động mạch, điện tim, mạch, tần số thở - Để bệnh nhân tỉnh táo và tự thở. - Cung cấp oxy 100% cho bệnh nhân vài phút trước đặt nội khí quản. - Gây tê tại chỗ tốt, nếu bệnh nhân phải cho ngủ thì vẫn phải giữ thông khí tự nhiên. Trường hợp ngoại lệ có thể dùng giãn cơ ngắn nhưng với điều kiện là bệnh nhân phải thông khí được bằng mask. 3.3. Một số kỹ thuật đặt nội khí quản khó 3.3.1. Thay đổi tư thế bệnh nhân - Có thể kê cao đầu bằng một gối nhỏ khoảng 10cm để làm cho trục khoang miệng và thanh quản thành một đường thẳng. - Nhờ người phụ ấn vào sụn thanh quản ra sau và lên trên. - Nhờ người phụ kéo môi trên ra sau để thấy thanh quản rõ hơn. 3.3.2. Dùng nòng nội khí quản hoặc que dẫn đường - Dùng nòng nội khí quản (Mandrin hay Stylet) cho vào ống nội khí quản để uốn cong nội khí quản theo hình cây gậy hoặc chữ S để đặt dễ dàng hơn. - Dùng que dẫn đường (guide) có một đầu mềm, đặt vào trong khí quản trước sau đó luồn ống nội khí quản theo que này. 3.3.3. Đặt nội khí quản mù qua mũi Đưa ống nội khí quản qua mũi khoảng 10cm sau đó vừa đẩy nhẹ nhàng vào ở thì bệnh nhân hít vào vừa kiểm tra hơi thở ra của bệnh nhân qua lỗ ngoài ống nội khí quản ở thì thở ra. Khi ống nội khí quản qua dây thanh âm, bệnh nhân sẽ có phản xạ ho và có hơi thoát ra khỏi ống. Kiểm tra vị trí của ống bằng bóp bóng và nghe phổi rồi cố định ống. 3.3.4. Các phương pháp khác - Đặt nội khí quản ngược dòng - Đặt nội khí quản bằng ống soi mềm - Dùng mask thanh quản - Chọc kim qua màng nhẫn giáp để thông khí - Mở khí quản. Đặt ống Combitube
25. Chương 11 101 Hình 2.2. Đặt mask thanh quản thường Hình 2.3. Mask thanh quản Proseal. Hình 2.4. Đặt NKQ ngược dòng Ghi chú: Hình A. G: Dây dẫn đường, N: kim chọc qua màng giáp nhẫn. Hình B: T: Ống NKQ luồn qua dây dẫn đường đưa vào khí quản Nguồn: Barriot và Riou Hình 2.5. Kỹ thuật thông khí qua màng giáp nhẫn Ghi chú: Hình A: Chọc kim qua màng giáp nhẫn. Hình B: Thông khí bằng bóng Ambu qua kim chọc màng giáp nhẫn Hình 2.5. Thông khí qua màng giáp nhẫn
26. Chương 11 102 Hình 2.6. Kỹ thuật đặt ống Combitube Ghi chú: Hình A: Óng combitube đặt ở vị trí thực quản, không khí vào khí quản qua các lỗ nằm trên thành thực quản. Hình B: Ống combitube đặt nằm trong khí quản, không khí vào trực tiếp khí quản Hình 2.7. Mask thanh quản fastrach ETT Hình 2.8. Nội soi mềm
27. Chương 11 103 4. Kiểm tra toàn bộ các xét nghiệm có liên quan đến cuộc mổ 4.1. Xét nghiệm cơ bản theo bệnh và tính chất cuộc mổ - Huyết học: Công thức máu (CTM), hồng cầu, bạch cầu, Hematocrit, huyết sắc tố, máu chảy, máu đông, nhóm máu - Sinh hoá: urê huyết, creatinin, đường máu, điện giải, protide , nước tiểu tìm hồng cầu, bạch cầu, cặn tinh thể, cấy tìm vi trùng v.v - X quang phổi: Các bất thường có thể phát hiện đó là tim to hoặc các bệnh phế quản phổi mạn tính tắc nghẽn, các di căn, lao phổi - Điện tim (ECG): Cho tất cả bệnh nhân trên 60 tuổi hoặc các bệnh nhân có tiền sử tim mạch, cao huyết áp, lao phổi, loạn nhịp, đái đường, rối loạn nước điện giải để điều chỉnh trước mổ. 4.2. Xét nghiệm bổ sung theo bệnh - Các bệnh nhân mạch vành: làm ECG, X quang phổi bắt buộc ở mọi lứa tuổi, siêu âm tim. Nếu nghi có nhồi máu cơ tim phải tìm SGOT, SGPT, CPK, LDH các thăm dò tim để đánh giá tình trạng của tim - Các bệnh nhân phổi: Như ung thư, lao, hen phế quản phải chụp phổi, thăm dò chức năng hô hấp hoặc chụp phế quản, soi đờm tìm vi trùng, phản ứng mantoux, nếu cần thì chụp cắt lớp để chẩn đoán. - Các bệnh nhân gan mật, dạ dày, đại tràng v.v xét nghiệm bilirubin, transaminase máu và nước tiểu, SGOT, SGPT, siêu âm đường mật, chụp đường mật, soi ổ bụng, tìm HBsAg, phản ứng Au, protid máu, albumin, soi dạ dày, chụp dạ dày có thuốc cản quang tìm khối u v.v - Các bệnh nhân tiết niệu: Chụp bụng không chuẩn bị, chụp UIV, UPR, siêu âm, soi bàng quang, làm CT Scanner bụng nếu u thận hay u thượng thận, cấy nước tiểu tìm vi trùng - Các bệnh nhân nội tiết: Đái đường làm xét nghiệm đường máu, đường niệu, chức năng gan, thận, tim mạch. Bướu cổ (Basedow) đo chuyển hoá cơ bản, định lượng độ tập trung iod 131, điện tim, định lượng cholesteron máu, đường máu. - Các xét nghiệm tìm HIV nếu có dấu hiệu nghi ngờ hoặc ở những vùng có nguy cơ cao 5. Xếp loại sức khoẻ của bệnh nhân theo tiêu chuẩn ASA (American Society of Anesthesiologists) - ASA1: Tình trạng sức khỏe tốt - ASA2: Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân. Ví dụ: cao huyết áp nguyên phát, thiếu máu, béo phì tuổi già, viêm phế quản mạn. - ASA3: Có bệnh có ảnh hưởng tới sinh hoạt của bệnh nhân. Cao huyết áp nguyên phát ít đáp điều trị, đái đường kèm biến chứng mạch máu - ASA4: Có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng. Phình động mạch chủ, suy tim xung huyết, hen phế quản nặng, bệnh van tim - ASA5: Tình trạng bệnh quá nặng, hấp hối khó có khả năng sống được 24 giờ dù có được mổ hay không. Chảy máu do vỡ phình mạch chủ bụng không kiểm soát, chấn thương sọ não 6. Đánh giá theo bệnh hiện tại có hay không có bệnh kết hợp kèm theo Nếu bệnh nhân có bệnh hiện tại mà không có bệnh kèm theo thì tùy theo thể trạng mà đánh giá để có kế hoạch gây mê hồi sức cho phù hợp. Nếu có các bệnh kèm theo thì phải đánh giá cụ thể: - Loét hành tá tràng lâu đã có biến chứng như hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa nhiều lần làm suy kiệt, rối loạn nước điện giải, thiếu máu , cần phải hồi sức trước mổ. - Có kèm bệnh tim phải xem chức năng tim có bị ảnh hưởng chưa. - Suy tim hay không. Nếu có phải điều trị. Khi mổ tránh dùng các thuốc ức chế cơ tim, gây mạch nhanh, giảm lưu lượng tim, tránh thiếu Oxy, tăng CO2 máu trong và sau mổ - Nếu có kèm theo sốc nhiễm trùng, sốc nhiễm độc, suy tim phải hồi sức trước. - Nếu có cao huyết áp phải thận trọng, cố gắng đưa huyết áp xuống dưới 160/100 mmHg, nếu trên 200/120 mmHg nên điều trị nội nếu trì hoãn được cuộc mổ.
28. Chương 11 104 III. Tiền mê Vấn đề tiền mê hiện nay không còn được áp dụng một cách thường quy như trước đây. Do có các thuốc gây mê mới tác dụng nhanh, mạnh và ít tác dụng phụ lên hệ thần kinh tự động hơn. Điều này dẫn đến giảm số trường hợp phải tiền mê. Sự lựa chọn tiền mê hay không tùy thuộc tình trạng tinh thần của bệnh nhân, tình trạng sinh lý, phương pháp gây mê và phẫu thuật. Việc giải thích, động viên trấn an của thầy thuốc nhiều lúc còn hiệu quả hơn cả tiền mê. 1. Mục đích tiền mê Tiền mê chỉ còn được áp dụng trong các trường hợp cần thiết với mục đích sau: - Giúp bệnh nhân yên tĩnh, giảm hoặc mất cảm giác lo lắng sợ hãi. - Giúp giảm đau, an thần cho các trường hợp bệnh nhân có đau đớn trước mổ. - Giúp giảm tiết dịch, nhất là các trường hợp dùng ketamin. - Đề phòng nguy cơ trào ngược nhất là ở phụ nữ có thai. 2. Các thuốc tiền mê thường dùng Các thuốc tiền mê thường được sử dụng tuỳ theo cân nặng, tình trạng chung của bệnh nhân. Đường dùng là tiêm bắp 1 giờ hoặc uống 2 giờ trước gây mê. - Thuốc giảm đau họ morphin: + Morphin 0,1 - 0,2mg/kg tiêm bắp. + Pethidin (Dolosal) 1 -1,5mg/kg tiêm bắp. - Thuốc an thần: + Thuốc họ barbituric (phenobarbital): 1 - 4mg/kg. + Thuốc họ Bezodiazepin: Diazepam 0,15mg/kg tiêm bắp hoặc uống. Lorazepam (Temesta): 0,05mg/kg uống, Midazolam (Hypnovel) 0,1-0,2mg/kg uống hoặc tiêm bắp. - Thuốc kháng cholin: Atropin 0,02mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch khi khởi mê. - Thuốc đề phòng hội chứng Mendelson: + Thuốc kháng H1: Cimetidin 200-400mg uống/24giờ, Ranitidin 159-300mg uống /24 giờ. + Thuốc kháng acid: Natri citrate 30ml uống. IV. Mẫu kiểm soát chuẩn bị trước mổ - Đồng ý mổ: Làm giấy cam đoan phẫu thuật và gây mê hồi sức. - Chế độ ăn: Tất cả các trường hợp mổ chương trình phải nhịn ăn. + Phẫu thuật ngoài đường tiêu hóa: đêm hôm trước mổ đi cầu cho hết hoặc thụt tháo sạch. + Phẫu thuật trên ruột non: nhịn đói 6-12 giờ trước mổ. + Phẫu thuật trên ruột già: thường chuẩn bị kỹ hơn thường 3 ngày trước. - Cho chuyền dịch đủ đặc biệt với các bệnh nhân dùng thuốc xổ hay nhịn đói. - Tắm rửa toàn thân, cạo lông, rửa vùng mổ với thuốc sát trùng, băng vùng định mổ hoặc mặc quần áo sạch. - Lấy mạch, nhiệt, huyết áp, cân nặng, chiều cao. - Thuốc đặc biệt: Digital, Insuline, kháng sinh. - Cho bệnh nhân đi tiểu trước khi đi mổ. V. Kết luận Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ là công việc thường quy mà người thầy thuốc gây mê hồi sức cũng như ngoại khoa cần phải thực hiện. Hiện nay đối với các nước phát triển ngoài qui định về phương diện chuyên môn, công việc này được xem như là một qui định về phương diện pháp lý. Nếu chuẩn bị tốt bệnh nhân trước mổ chắc chắn sẽ hạn chế được nhưng tai biến về gây mê cũng như do phẫu thuật, đồng thời người thầy thuốc có thể dự đoán các biến chứng có thể xảy ra để chuẩn bị và sẵn sàng xử trí, tránh được những tai biến mà có thể dẫn đến nguy hiểm tính mạng bệnh nhân.
29. Chương 11 105 Câu hỏi đánh giá 1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ được áp dụng cho trường hợp nào sau: A. Tất cả các loại phẫu thuật. B. Tất cả các phẫu thuật cấp cứu. C. Tất cả các phẫu thuật chương trình. D. Các phẫu thuật lớn. E. Các phẫu thuật có bệnh lý kèm theo. 2. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ nhằm mục đích: A. Nắm được tiền sử và bệnh tình hiện tại của bệnh nhân. B. Tạo lòng tin cho bệnh nhân vào cuộc phẫu thuật. C. Đề xuất các xét nghiệm và điều chỉnh các rối loạn nếu có. D. Tất cả các câu trên đều đúng. E.Tất cả các câu trên đều sai. 3. Phẫu thuật nào sau đây là phẫu thuật cấp cứu. A. Mổ cắt túi mật. B. Mổ sỏi ống mật chủ. C. Mổ thoát vị bẹn. D. Mổ thủng dạ dày. E. Mổ sỏi niệu quản. 4. Phẫu thuật nào sau đây cần được chuẩn bị theo chương trình: A. Mổ ruột thừa viêm. B. Mổ thoát vị bẹn nghẽn. C. Mổ sỏi đài bể thận. D. Mổ lồng ruột cấp. E. Mổ thủng tạng rỗng. 5. Chuẩn bị trước mổ cho bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu là: A. Không thể thực hiện được do sự cấp bách của phẫu thuật. B. Luôn cần làm đầy đủ các loại xét nghiệm. C. Cần điều chỉnh các rối loạn trước mổ cho mọi trường hợp. D. Cần ổn định tinh thần và điều chỉnh các rối loạn ở mức độ có thể chấp nhận được. E. Không có câu nào đúng. 6. Chuẩn bị về mặt tinh thần cho bệnh nhân trước mổ có mục đích: A. Trấn an, động viên bệnh nhân tin tưởng vào cuộc mổ. B. Giải thích rõ những bất lợi và tai biến có thể xảy ra. C. Dùng thuốc tiền mê cho mọi trường hợp. D. A, B đúng. E. A, B, C đúng. 7. Thăm khám bệnh nhân trước mổ cần phải: A. Khai thác đầy đủ tiền sử nội, ngoại khoa, tiền sử dị ứng, nghiện rượu, thuốc lá . B. Chỉ cần tập trung vào cơ quan cần phẫu thuật. C. Thăm khám một cách hệ thống, chú ý khám đầu, mặt, cổ, răng miệng. D. A, C đúng. E. A, B, C đúng. 8. Một số xét nghiệm được làm thường quy trong mổ chương trình: A. Công thức máu, Xquang bụng, ECG. B. Công thức máu, TS, TC, uré, créatinin máu, protid máu. C. Uré, créatinin, khí máu, điện giải đồ máu. D. Công thức máu, Ts , Tc , Xquang phổi, nội soi tiêu hoá. E. Công thức máu, điện giải đồ, siêu âm bụng
30. Chương 11 106 9. Tình trạng sức khoẻ nào sau đây được xếp vào loại ASA2 A. Sức khoẻ bình thường. B. Có bệnh hệ thống đe doạ đến tính mạng. C. Có bệnh hệ thống ảnh hưởng đến sinh hoạt. D. Có bệnh hệ thống không ảnh hưởng đến sinh hoạt. E. Trong tình trạng hấp hối 10. Bệnh nhân trước mổ kèm hen phế quản nặng được xếp loại sức khoẻ nào sau: A. ASA1 B. ASA2 C. ASA3 D. ASA4 E. ASA5 11. Bệnh nhân phẫu thuật có kèm bệnh lý nào sau đây sẽ được xếp vào loại ASA4. A. Bị tăng huyết áp. B. Sỏi thận. C. Loét dạ dày tá tràng. D. Suy tim xung huyết. E. Viêm phế quản mạn tính. Danh mục sách tham khảo 1. Bộ môn Gây mê Hồi sức (2002). Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 1, Trường đại học Y Hà nội, NXB Y học. 2. Bộ môn Gây mê Hồi sức (2002). Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 2, Trường đại học Y Hà nội, NXB Y học. 3. Bộ môn Gây mê Hồi sức (1997). Bài giảng Gây mê Hồi sức, Trường đại học Y Dược TPHCM. 4. Alan R. Aitken., David J. Rowbotham (2001). Textbook of Anaesthesia, Churchill Livingstone, UK. 5. Edward Morgan G. (2002). Clinical Anesthesioloy, McGraw-Hill 6. Mark C. Rogers, Jone H. Tinker (1993). Principles and Practice of Anesthesiology, USA. 7. Robert K. Stoelting, Ronald D. Miller (1989). Basics of Anesthesia, Churchill Livingstone. 8. Rogers, Tinker, Covino, Longnecker (1992). Principles and Practice of Anesthesiology. Volume I, II 9. Dalens B. (2001). Traité d'anesthésie générale, Arnette. 10. Fancis Bonnet (1998). Le livre de l’interne, Anesthésiologie, Flammarion Médecine- Sciences, France. 11. La collection de SFAR (2003). Elsevier. 12. Viars. P (1994). Anesthesie-Reanimation-Urgences, Tome I, II, III. Universite Paris VI - Medecins du Monde. 13. Zetlaoui P (1999). Protocoles d'Anesthésie-Rénimation, Arnette. Website: ykhoa.net
31. Chương 12 107 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ Mục tiêu học tập: 1. Dự đoán được các biến chứng có thể xảy ra sau mổ. 2. Dự phòng và xử trí được các tai biến sau mổ I. Đại cương Sự thành công của cuộc mổ tùy thuộc một phần lớn vào sự chăm sóc sau mổ. Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao gồm các biến chứng về hô hấp, tuần hoàn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ gây ra do gây mê hoặc do phẫu thuật. Để phát hiện sớm các biến chứng này cần có những nhân viên được huấn luyện, có kinh nghiệm, cần có các phương tiện để theo dõi bệnh nhân sau mổ. Điều quan trọng trong giai đoạn này là không bao giờ được để bệnh nhân chưa tỉnh thuốc mê nằm một mình. II. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ thông thường 1.Vận chuyển bệnh nhân, thay đổi tư thế - Sau mổ khi đổi tư thế, vận chuyển bệnh nhân phải nhẹ nhàng. Thay đổi tư thế đột ngột có thể gây tụt huyết áp, trụy mạch, choáng. Do đó tốt nhất là đặt xe chuyển bệnh nhân cạnh bàn mổ và chuyển bệnh nhân nhẹ nhàng sang xe đẩy. - Trong trường hợp nặng bệnh nhân cần cho thở oxy từ phòng mổ đến hậu phẫu, có thể dùng loại tấm cuốn để chuyển bệnh nhân từ bàn mổ qua xe rất tiện lợi. 2. Giường, phòng bệnh nhân - Giường nằm phải êm, chắc chắn, thoải mái, giường có thể đặt tư thế đầu cao, tư thế Fowler, tư thế đầu thấp. - Trời rét phải có đủ chăn ấm, có túi nước nóng đặt xung quanh, có thể dùng máy sưởi, bố trí sẵn các đệm hơi nóng. - Mùa nóng phải phòng thoáng và tốt nhất có máy điều hòa. - Nếu bệnh nhân chưa tỉnh, phản xạ ho chưa có phải đặt bệnh nhân nằm nghiêng đầu sang một bên hoặc bệnh nhân nằm ngửa có một gối mỏng lót dưới vai cho cổ và đầu ngửa ra sau. 3. Dấu sinh tồn - Hô hấp: tần số thở, biên độ hô hấp, độ bão hoà oxy theo mạch đập (SpO2), màu da, niêm mạc. - Tuần hoàn: mạch, nhịp tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương. - Thần kinh: bênh nhân tỉnh hay mê - Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở 15-30 phút một lần cho đến khi ổn định (huyết áp trên 90/60mmHg), sau đó mỗi giờ một lần. - Những trường hợp đặc biệt cần theo dõi sát: rối loạn hô hấp, tím tái, chảy máu ở vết thương. - Ngày nay tại các phòng hồi tỉnh có các phương tiện theo dõi, nhưng thăm khám, kiểm tra không nên hoàn toàn tin tưởng vào các chỉ số trên màng hình. 4. Sự vận động - Thực hiện y lệnh nằm tại giường hoặc đi lại. Thường sau gây mê bệnh nhân phải được xoay trở mỗi 30 phút cho đến khi tự cử động được. - Tập thở sâu, tập ho, tập cử động hai chân, hai tay sớm để tránh các biến chứng.
32. Chương 12 108 5. Lượng xuất nhập - Ghi lại lượng dịch vào, ra trong 24 giờ, tính bilan dịch vào ra, trong một số trường hợp tính bilan dịch vào ra mỗi 6 giờ. - Cho chỉ thị nhịn hay chế độ ăn sớm - Nên cân bệnh nhân trong một số trường hợp cần thiết. 6. Nước tiểu Theo dõi lượng nước tiểu sau mổ đặc biệt một số trường hợp bệnh nặng hoặc chưa có nước tiểu 6- 8 giờ sau mổ, dùng thuốc lợi tiểu. 7. Ống dẫn lưu Phải có chỉ thị theo dõi các ống dẫn lưu nước tiểu, lồng ngực, bụng từ 1-2 giờ một lần. Trường hợp đặc biệt cần phải theo dõi các rối loạn về hô hấp, chảy máu ở vết thương, vết mổ hay máu chảy qua ống dẫn lưu. 8. Thuốc - Thường dùng các loại thuốc giảm đau, chống nôn, kháng sinh phải chú ý thuốc đặc biệt dùng trước mổ như insulin, digitalis - Trước khi cho thuốc phải: + Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau mổ, khám lâm sàng, hỏi bệnh. + Xem lại bảng gây mê hồi sức, các thuốc, các dịch, máu, huyết thanh đã dùng trong mổ. 9. Liệu pháp oxy (vận dụng kiến thức ở bài liệu pháp oxy ) III. Cách chăm sóc cụ thể 1. Thở oxy - Ở giai đoạn sau mổ thiếu oxy hay gặp do những thay đổi hô hấp xảy ra khi gây mê, do còn tác dụng của thuốc mê, do đau bệnh nhân thở yếu, do run lạnh làm tăng tiêu thụ oxy. Cung cấp oxy làm giảm tần số và mức độ nặng của giảm oxy sau mổ, giảm các biến chứng tim mạch, thần kinh, giảm buồn nôn, nôn và tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ. Vì vậy người ta khuyến cáo sử dụng oxy sau một cách hệ thống. - Có ba cách cho thở oxy chính: Dùng mặt nạ cho bệnh nhân chưa tỉnh hoặc bệnh nhân chỉ thở bằng miệng. Dùng ống thông mũi đơn hay ống thông mũi hai nòng cho những bệnh nhân thở đượ cả miệng-mũi tạo cho bệnh nhân dễ chịu, có thể nói chuyện được. - Liều lượng cần 3-10lít/phút. 2. Giảm đau sau mổ - Dự phòng và điều trị đau sau mổ là một vấn đề lớn trong chăm sóc sau mổ, nhiều kỹ thuật có thể áp dụng tuỳ theo mức độ đau đánh giá được mà có thể áp dụng riêng rẽ hay phối hợp các kỹ thuật. - Cần nhớ rằng thuốc giảm đau nên được cho theo giờ không đợi đến lúc xuất hiện cảm giác đau mới tiêm. - Đánh giá mức độ đau là dựa vào lâm sàng, dùng thang điểm đánh giá EVA (Echelle visuelle analogique) hoặc đánh giá định tính (đau ít, đau vừa, đau nhiều, đau khôn chịu nổi). - Các thuốc có thể dùng hiện nay: + Paracetamol: Prodafalgan 1g, dùng liều 15mg/kg/6giờ không dùng quá 6g/ngày. + Prodafalgan là tiền chất của paracetamol sau khi tiêm 1g prodafalgan sẽ bị thuỷ phân cho 0,5g paracetamol. + Diclofenac (Voltarene 75mg) liều lượng 3mg/kg/ngày.
33. Chương 12 109 + Morphine được sử dụng sau các phẫu thuật mà mức độ đau nhiều, vẫn còn đau nhiều sau khi dùng các thuốc giảm đau như trên. - Bậc thang dùng thuốc giảm đau của Tổ chức y tế thế giới. I. Không thuộc nhóm thuốc phiện: aspirine, paracetamol. IIa. Thuốc phiện tác dụng yếu: codeine (Dafalgan codeine), dextropropoxyphen (Diantalvic). IIb. Thuốc phiện tác dụng trung bình: temgésic, nubaine, topalgic, contramal. IIIa. Thuốc phiện tác dụng mạnh: morphine, fentanyl. IIIb. Thuốc phiện mạnh dạng tiêm: morphine. 3. Truyền dịch sau mổ - Truyền dịch sau mổ để bù thể tích dịch thiếu do nhịn ăn, uống, dịch truyền cung cấp một ít năng lượng để giảm dị hoá. - Người lớn trọng lượng 60kg lượng dịch cung cấp từ 2000-2500ml/ngày hoặc cho 35- 40ml/kg/ngày, nếu thời tiết nóng hoặc bệnh nhân sốt có thể tăng lên 3000ml. - Nhu cầu Na+, K+ :1mmol/kg/ngày. - Các loại dịch có thể dùng sau mổ trong điều kiện hiện nay: dung dịch ringer lactate, dung dịch NaCl 0,9%, dung dịch glucose 5%, 10%. Có thể cho 500ml dung dịch ringer lactate, 500ml dung dịch NaCl 0,9%, 1000ml glucose 5%. Không nên cung cấp quá nhiều dung dịch NaCl 0,9% vì thận sẽ không thải hết natri. Không cung cấp quá nhiều dung dịch glucose vì bệnh nhân có nguy cơ ngộ độc nước nhất là ở trẻ em. - Nếu can thiệp phẫu thuật lớn trong mổ đã cung cấp đủ dịch sau mổ ngày đầu chỉ cho 2000ml. Ngày tiếp theo có thể cho 3000ml sau khi bệnh nhân có nước tiểu bình thường. - Bù Kali: Nên thêm 1g dung dịch KCl 10%(10ml) vào mỗi chai dịch trên. Chỉ cho kali khi bệnh nhân có nước tiểu bình thường, lượng kali duy trì tối đa 80mmol/ngày. Không nên dùng kali bơm tĩnh mạch trực tiếp. - Bù dịch mất qua xông dạ dày đồng thể tích với dung dịch NaCl 0,9% hút ra, nếu hút ra 500ml dịch dạ dày thì bù thêm 20mmol K+ vào dịch truyền tĩnh mạch. IV. Các biến chứng sớm ngay sau mổ 1. Biến chứng hô hấp Trong giai đoạn sau mổ có thể có các biến chứng sau: tắc nghẽn đường hô hấp trên, giảm oxy máu động mạch, giảm thông khí phế nang, hít dịch dạ dày. 1.1. Tắc nghẽn đường hô hấp trên Đây là nguyên nhân thường gặp ở phòng hồi sức sau mổ - Nguyên nhân: + Tụt lưỡi gây tắc hầu + Ứ đọng dịch, chất tiết trong hầu họng + Co thắt thanh quản, tổn thương trực tiếp thanh quản. + Co thắt thanh quản, phù thanh quản + Liệt dây thanh + Chèn ép từ bên ngoài: tắc nghẽn hầu, thanh quản có thể xảy ra sau khi phẫu thuật đầu, mặt cổ. - Triệu chứng lâm sàng: + Khó thở thì thở vào + Nghe âm thở ồn ào + Phập phồng cánh mũi
34. Chương 12 110 + Rút lõm hỏm trên xương ức, các khoảng gian sườn + Co cơ bụng, cơ hoành dữ dội. - Xử trí: + Ngửa đầu ra sau + Kéo hàm ra trước làm kéo lưỡi ra xa thành họng sau. + Đặt Airway nhưng có nguy cơ kích thích làm bệnh nhân nôn, ọe. 1.2. Hạ oxy máu động mạch - Nguyên nhân: + Còn tác dụng của thuốc mê + Đau làm hạn chế hô hấp nhất là sau phẫu thuật bụng, ngực. + Xẹp phổi gây nên shunt phải-trái trong phổi là nguyên nhân chung nhất. Xẹp phổi do tắc các phế quản nhỏ do chất tiết. Giảm chỉ số thông khí tưới máu, giảm thể tích dự trữ cặn chức năng. + Hít dịch dạ dày: đóng các đường dẫn khí phản xạ, mất chất surfactant, tổn thương mạch máu. + Tắc mạch phổi do khí. + Giảm cung lượng tim + Phù phổi do suy tim trái + Tràn khí màng phổi + Bệnh nhân lớn tuổi, béo phì là yếu tố thuận lợi của hạ oxy máu động mạch - Chẩn đoán hạ oxy máu đòi hỏi làm khí máu, gọi là hạ oxy máu khi PaO2 44 mmHg 2. Các rối loạn tuần hoàn 2.1. Hạ huyết áp - Nguyên nhân: Do nhiều nguyên nhân + Giảm tuần hoàn trở về và giảm thể tích là những nguyên nhân hay gặp nhất + Giảm co bóp cơ tim + Nhiễm trùng
35. Chương 12 111 + Tràn khí màng phổi + Tràn dịch màng tim - Xử trí: Tuỳ theo nguyên nhân + Bù dịch + Giải quyết nguyên nhân + Dùng thuốc vận mạch 2.2. Tăng huyết áp - Nguyên nhân: + Đau là nguyên nhân thường gặp + Tiền sử tăng huyết áp: 50% số bệnh nhân bị tăng huyết áp sau mổ có tiền sử tăng huyết áp + Các nguyên nhân khác do truyền quá nhiều dịch, tăng phân áp CO2 máu động mạch, giảm phân áp oxy máu động mạch. 2.3. Loạn nhịp tim - Nguyên nhân: + Phân áp oxy máu động mạch thấp là nguyên nhân đầu tiên + Giảm thể tích tuần hoàn + Đau + Hạ nhiệt độ + Dùng thuốc kháng cholin + Thiếu máu cơ tim + Rối loạn điện giải đồ + Toan hô hấp + Tăng huyết áp + Có loạn nhịp từ trước - Xử trí: chủ yếu là giải quyết nguyên nhân 3. Kích thích sau mổ Hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, sử dụng các thuốc kháng cholin. 4. Đau Đau thường xuyên xảy ra sau mổ nhất là ở giai đoạn hồi tỉnh vì vậy cần chú ý áp dụng các biện pháp giảm đau tốt. 5. Rối loạn chức năng thận Có thể do nguyên nhân trước thận như bù dịch chưa đủ trong mổ, nhưng cũng có thể do nguyên nhân thực thể vì vậy phải tìm kiếm nguyên nhân cụ thể để có biện pháp điều trị hợp lý. 6. Rối loạn đông chảy máu Nếu không có bệnh lý của máu thì nguyên nhân thường là do mất nhiều máu ở thời gian trước, trong mổ hoặc sau mổ còn tiếp tục chảy máu. 7. Hạ nhiệt độ Do truyền nhiều dịch trong mổ, thời gian mổ lâu nhất là về mùa đông đặc biệt sử dụng các thuốc mê bốc hơi. 8. Chế độ ăn sau mổ - Trong những ngày đầu bệnh nhân không ăn uống gì được, việc hồi sức bằng đường tĩnh mạch là cần thiết.
36. Chương 12 112 - Những ngày sau nếu như không phải mổ đường tiêu hoá thì cho bệnh nhân ăn sữa, cháo; Còn nếu mổ ở đường tiêu hoá thì chờ trung tiện (sự lưu thông ruột trở lại) mới được cho ăn. Tuy nhiên 6 giờ đầu sau mổ có thể cho bệnh nhân uống một ít (5-10ml) nước cho đỡ khô miệng. V. Các biến chứng trong thời gian hậu phẫu 1. Biến chứng tuần hoàn - Viêm tắc tĩnh mạch, thuyên tắc tĩnh mạch sâu - Tắc mạch phổi - Nhồi máu động mạch phổi Chú ý đề phòng viêm nhiễm chỗ tiêm tĩnh mạch, cho bệnh nhân tập cử động sớm, đi lại. Nếu cần cho các thuốc chống đông máu như heparine tiêu chuẩn hoặc heparine trọng lượng phân tử thấp. 2. Hô hấp - Xẹp phổi - Viêm phổi - Thuyên tắc và nhồi máu phổi 3. Vết mổ - Chảy máu vết mổ: do cầm máu không kỹ hoặc do rối loạn đông máu - Nhiễm trùng vết mổ - Bục vết mổ 4. Bụng - Liệt ruột - Giãn dạ dày cấp - Áp xe dưới cơ hoành 5. Bí tiểu sau mổ - Nguyên nhân: + Phản xạ co thắt cơ vòng do đau đớn hoặc lo sợ + Liệt cơ chế tống nước tiểu do mổ trong vùng chậu + Thuốc mê hoặc thuốc hủy phó giao cảm, gây tê tủy sống - Chẩn đoán: thường bệnh nhân muốn đi tiểu nhưng không tiểu được, sờ có cầu bàng quang. - Xử trí: thông bàng quang thường đưa đến nhiễm trùng bàng quang 20% trường hợp do đó phải dùng những biện pháp đơn giản trước. + Làm giảm đau, an thần + Cho bệnh nhân ngồi trên ghế có lỗ ở dưới hay đứng tiểu nếu bệnh nhân nam + Chườm nước nóng + Đặt ống thông tiểu khi các biện pháp trên thất bại có thể đặt lại sau 6-8giờ nếu cần. + Kích thích điện hoặc châm cứu sau khi đã loại bí tiểu do nguyên nhân cơ học. - Sốt: thường phải giải quyết nguyên nhân trước. Nếu nhiệt độ trên 400C phải dùng các biện pháp hạ nhiệt không đặc hiệu: đắp đá hoặc nước mát ở trán, ở các mạch máu lớn (nách, bẹn, cổ), lau toàn thân bằng cồn 700 để làm bốc hơi giảm nhiệt độ, dùng thuốc hạ sốt. - Buồn nôn và nôn: làm giảm triệu chứng này bệnh nhân sẽ dễ chịu và ngăn được rối loạn nước điện giải. - Nấc cục
37. Chương 12 113 - Táo bón - Mảng mục: thường xảy ra do nằm lâu, thường xuất hiện ở xương cụt, ụ ngồi, gót , ở những người già, suy dưỡng không được săn sóc, những người tiểu tiện không tự chủ trên giường gây kích thích da. + Đề phòng: biện pháp tốt nhất là săn sóc kỹ, xoa nắn vùng da sát xương, các điểm tì đè, cử động sớm, thay đổi tư thế, nuôi dưỡng tốt. Ở bệnh nhân nằm lâu phải quan sát thường xuyên vùng da dễ bị loét tránh để bẩn vì tiểu tiện. Giường có những nệm nhỏ, dùng đệm nước. + Điều trị: Biện pháp chung: thường xuyên thay đổi tư thế, thay khăn trải giường, giữ sạch và khô da bệnh nhân. Nuôi dưỡng tốt, kiểm soát vấn đề nhiễm khuẩn rất cần thiết để làm lành vết loét. Biện pháp tại chỗ: chỗ loét phải được giữ sạch, khô, băng vô trùng. Biện pháp ngoại khoa: ghép da nếu vùng loét lớn và không lành. Câu hỏi đánh giá 1. Theo dõi bệnh nhân sau mổ: A. Không cần thiết do nguyên nhân chính đã được giải quyết. B. Cần theo dõi sát vì dễ xuất hiện các biến chứng do gây mê phẫu thuật. C. Chỉ cần theo dõi các trường hợp mổ lớn. D. Chỉ cần theo dõi các trường hợp còn mê. E. Chỉ cần theo dõi trong 12 giờ đầu sau mổ. 2. Tư thế an toàn nhất cho bệnh nhân sau mổ chưa tỉnh là: A. Nằm sấp. B. Nằm nghiêng đầu về 1 bên. C. Nằm kê gối dưới đầu. D. Đầu cao 300 E. Tư thế Flowler. 3. Lượng dịch cung cấp cho một trường hợp sau mổ thông thường là: A.1000ml B.1300ml C.1500ml D. 2000ml E. 2500ml. 4. Theo dõi các ống dẫn lưu trong ngày đầu. A. Theo dõi mỗi 1 - 2h/lần. B. Theo dõi mỗi 4 - 6h/lần. C. Theo dõi mỗi 6 - 8h/ lần. D. Theo dõi số lượng, màu sắc mỗi 1 - 2h/lần. E. Theo dõi số lượng, màu sắc mỗi 6 - 8h/lần. 5. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn sau mổ như sau: A. Theo dõi mỗi 5 - 10 phút/lần B. Theo dõi mỗi 15 - 30 phút/lần C. Theo dõi mỗi 1h/lần trong 24h D. Theo dõi mỗi 15 - 30 phút/lần, đến khi ổn định 1h/lần. E. Theo dõi mỗi 2h/lần. 6. Biến chứng có thể hay xảy ra ngay sau mổ là:
38. Chương 12 114 A. Viêm tắc tĩnh mạch. B. Viêm phổi. C. Co thắt thanh quản. D. Áp xe dưới hoành. E. Nhiễm trùng vết mổ. 7. Nguyên nhân thường gặp nhất của tắc nghẽn đường hô hấp trên sau mổ là: A. Tụt lưỡi B. Co thắt thanh quản. C. Phù nề thanh âm. D. Tổn thương khí quản. E. Tổn thương thanh quản. 8. Khi phát hiện bệnh nhân bị tụt lưỡi cần xử trí. A. Bệnh nhân nằm sấp. B. Nghiêng đầu sang bên kéo hàm ra sau. C. Nghiêng đầu ra sau, kéo hàm ra trước. D. Kê cao đầu. E. Đặt ở tư thế Flowler. 9. Chẩn đoán hạ oxy máu khi: A. PaO2 40 mmHg B. PaCO2 > 44 mmHg C. PaCO2 > 50 mmHg D. PaCO2 > 54 mmHg E. PaCO2 > 60 mmHg. 11. Các nguyên nhân gây THA sau mổ thường găp: A. Tiền sử THA, đau, truyền nhiều dịch, giảm PaCO2. B. Tiền sử THA, truyền nhiều dịch, tăng PaCO2 C. Truyền nhiều dịch, tăng PaCO2, tràn dịch màng tim. D. Truyền nhiều dịch, giảm PaCO2, tăng PaO2. E. Truyền nhiều dịch, tăng PaO2, nhiễm trùng. 12. Vấn đề sử dụng Morphin sau mổ hiện nay là: A. Không còn sử dụng vì dễ gây ức chế hô hấp. B. Không còn sử dụng vì có thể gây nghiện C. Vẫn còn sử dụng một cách rông rãi. D. Chỉ sử dụng cho các phẫu thuật lớn, không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường. E. Không có câu nào đúng. 13. Hạ Oxy máu sau mổ: A. Là biến chúng rất nguy hiểm. B. Có rất nhiều nguyên nhân gây nên. C. Lâm sàng luôn kèm theo có mạch nhanh và tụt huyết áp.
39. Chương 12 115 D. A, B đúng. E. A, B, C đúng. 14. Nguyên nhân của hạ oxy máu sau mổ: A. Ức chế hô hấp do thuốc mê. B. Xẹp phổi. C. Hít dịch vị. D. Tràn khí màng phổi. E. Tất cả đều đúng. 15. Xử trí hạ huyết áp sau mổ: A. Bù dịch. B. Dùng thuốc vận mạch C. Bù dịch và dùng thuốc vận mạch D. Bù dịch theo CVP và dùng thuốc vận mạch, trợ tim khi cần. E. Không có câu nào đúng. Danh mục sách tham khảo 1. Bộ môn Gây mê Hồi sức (2002). Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 1, Trường đại học Y Hà nội, NXB Y học. 2. Bộ môn Gây mê Hồi sức (2002). Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 2, Trường đại học Y Hà nội, NXB Y học. 3. Bộ môn Gây mê Hồi sức (1997). Bài giảng Gây mê Hồi sức, Trường đại học Y Dược TPHCM. 4. Alan R. Aitken., David J. Rowbotham (2001). Textbook of Anaesthesia, Churchill Livingstone, UK. 5. . Edward Morgan G. (2002). Clinical Anesthesioloy, McGraw-Hill 6. . Jonathan L. Benumof, Lawrence J. Saidman (1992). Anesthesia and perioperative complications. 7. Mark C. Rogers, Jone H. Tinker (1993). Principles and Practice of Anesthesiology, USA. 8. Robert K. Stoelting, Ronald D. Miller (1989). Basics of Anesthesia, Churchill Livingstone. 9. Rogers, Tinker, Covino, Longnecker (1992). Principles and Practice of Anesthesiology. Volume I, II 10. Fancis Bonnet (1998). Le livre de l’interne, Anesthésiologie, Flammarion Médecine- Sciences, France. 11. La collection de SFAR (2003). Elsevier. 12. Viars. P (1994). Anesthésie-Réanimation-Urgences, Tome I, II, III. Université Paris VI - Médecins du Monde. Website: ykhoa.net
40. Chương 13 116 Sốc phản vệ và dạng phản vệ Mục tiêu học tập: 1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của sốc phản vệ. 2. Mô tả được các triệu chứng của sốc phản vệ. 3. Trình bày và thực hiện được các bước cơ bản xử trí sốc phản vệ và biện pháp dự phòng. I. Đại cương Sốc phản vệ là một tình trạng bệnh lý đòi hỏi phải cấp cứu khẩn cấp, có thể xảy ra mọi nơi, mọi lúc. Về mặt lý thuyết người ta phân biệt sốc phản vệ với sốc quá mẫn (dạng phản vệ) vì sốc quá mẫn là hiện tượng giải phóng trực tiếp các chất amin vận mạch được hoạt hóa mà không qua giai đoạn trung gian của phản ứng miễn dịch. Nhưng trên thực tế sự phân biệt này rất khó vì triệu chứng lâm sàng của hai loại sốc đều giống nhau và cách điều trị đều như nhau. Vì thế người thầy thuốc hồi sức cấp cứu cũng như gây mê hồi sức cần phải hiểu rõ sinh lý bệnh của sốc phản vệ để chẩn đoán và dược học các thuốc để xử trí khi gặp sốc phản vệ xảy ra trong quá trình điều trị và chăm sóc bệnh nhân. II. Định nghĩa Sốc phản vệ là một tình trạng suy tuần hoàn-hô hấp cấp do giải phóng ồ ạt các chất trung gian vận mạch (histamin) được hoạt hóa bởi phản ứng miễn dịch, xảy ra sau khi đưa vào cơ thể một chất gây dị ứng trên một cơ thể có sẵn sự nhạy cảm với chất đó. III. Nguyên nhân Vật lạ từ bên ngoài xâm nhập vào bên trong cơ thể gọi là kháng nguyên. Có hai loại kháng nguyên: - Kháng nguyên đầy đủ: Những chất có trọng lượng phân tử cao. - Hapten: Những chất có trọng lượng phân tử thấp, có đặc tính kháng nguyên khi gắn với một chất trung gian có trọng lượng phân tử cao, thông thường là albumin của huyết tương. 1. Kháng nguyên đầy đủ Một số loại thường gặp: - Chất độc côn trùng: ong chúa, bọ cạp - Huyết thanh khác loài: ngựa hoặc bò. - Enzyme: Penicillinase, hyaluronidase, - Hormon: Insulin, ACTH - Thức ăn: Tôm, cua, cá 2. Hapten - Kháng sinh: penicillin, cephalosporin, tetracyclin, sulfamid. - Chất cản quang có iode. - Thuốc gây mê: Thiopental. - Thuốc giãn cơ: Succinylcholin, vecuronium, rocuronium. - Thuốc giảm đau: Salicylate, pyrazolé. - Vitamin: B1, B6, B12. IV. Cơ chế bệnh sinh 1. Các yếu tố thuận lợi gây sốc phản vệ
41. Chương 13 117 - Đường vào: mọi đường tiếp xúc và đưa vào cơ thể các kháng nguyên đều có thể gây sốc phản vệ ( uống , tiêm dưới da, cơ, mạch máu, tiêm trong khớp, váo tuỷ sống, nhỏ mắt, đặt hậu môn) - Liều lượng thuốc: Không phân biệt liều lớn hay nhỏ, thậm chí vài microgam cũng có thể gây sốc - Cơ địa: Tiền sử đã bị dị ứng thuốc, thức ăn - Tình trạng stress: Dễ gây giải phóng histamin khi có một kích thích dù nhỏ cũng có thể góp phần khởi phát gây sốc. - Sử dụng thuốc lặp lại nhiều lần: tạo điều kiện sản xuất kháng thể gây sốc - Sử dụng thuốc chẹn bêta kéo dài: trường hợp này dễ gây tụt huyết áp, mạch chậm vì các receptor adrenegic trơ với các thuốc catecholamin (adrenalin), mất cơ chế bù trừ của hệ thống tim mạch. - Gây tê tuỷ sống, ngoài màng cứng: Ức chế đáp ứng sinh lý của catecholamin khi bị hạ huyết áp, nếu xảy ra sốc phản vệ thì huyết áp tụt nhanh và ngay từ đầu biểu hiện lâm sàng rất nặng, nguy cơ đe doạ tử vong cao. - Phụ nữ có thai: nguy cơ cả bà mẹ lẫn thai nhi - Nghiện thuốc lá: nguy cơ suy hô hấp nặng khi có co thắt thanh phế quản 2. Cơ chế miễn dịch Sốc phản vệ là do sự giải phóng các chất trung gian hóa học xuất phát từ các tế bào ưa kiềm (basophile) trong máu và các dưỡng bào (mastocyte) ở tổ chức. Sự phá vỡ đột ngột các tế bào này do phản ứng của một kháng nguyên với kháng thể IgE gắn lên bề mặt các tế bào ưa kiềm tại ổ cảm thụ đặc hiệu. Sự gắn kháng nguyên và kháng thể IgE trên bề mặt tế bào ưa kiềm và dưỡng bào khởi phát một loạt các phản ứng phức tạp, đồng thời kéo theo sự phá vỡ các tế bào này và giải phóng vào trong dòng máu những chất trung gian hóa học: Histamin, serotonin, bradykinin, SRSA (slow reacting substance A) có tác dụng gây giãn tiểu động mạch, tăng tính thấm mao mạch, co thắt phế quản. Nhiều nghiên cứu cho rằng histamin hoạt động nhanh và ngắn, còn SRSA phản ứng chậm, hoạt động kéo dài và trội hơn. Những tế bào ưa kiềm trong hệ tuần hoàn khi được kích thích sẽ làm hoạt hóa hệ thống bổ thể theo con đường kinh điển dưới ảnh hưởng của globuline miễn dịch loại IgM hoặc IgG hoặc theo con đường khác mà nguyên nhân là do nội độc tố vi khuẩn, dextran, chất cản quang có iode. Sự hoạt hóa hệ thống bổ thể này xuất phát từ sự giải phóng yếu tố C3a, C5a, quá trình này gọi là phản ứng quá mẫn nhiễm độc gây nên các triệu chứng ở phế quản, mạch máu. Bảng 13.1. Tác dụng của Histamin và SRSA trên cơ quan đích Cơ quan đích Tăng tính thấm Giản tiểu động Co thắt phế quản mao mạch mạch Chất trung gian hoá học Histamin + + ++ Chất phản ứng chậm (SRSA) + + - 3. Cơ chế không miễn dịch Một số chất và thuốc sử dụng tác động trực tiếp vào các tế bào ưa kiềm, dưỡng bào (mastocyte) gây giải phóng histamin làm giãn tiểu động mạch, tăng tính thấm mao mạch, co thắt phế quản.
42. Chương 13 118 Cơ chế giải phóng các chất trung gian vận mạch từ các tế bào ưa kiềm, dưỡng bào, đại thực bào và tiểu cầu gây giãn mạch, co thắt phế quản do tác động của phức hợp kháng nguyên- kháng thể IgE chúng nói lên bản chất của quá trình phản vệ đó là bản chất của miễn dịch. Sự phân biệt giữa cơ chế miễn dịch và không miễn dịch của sốc phản vệ chỉ về mặt lý thuyết vì trên lâm sàng rất khó xác định. Bởi vì biểu hiện lâm sàng của hai loại này gần giống nhau. Hơn nữa những chất gây giải phóng histamin cũng có thể một kháng nguyên thực thụ. SRSA Histamin Yếu tố hoạt hoá TC Tiểu cầu PGF2 Sốc phản vệ TB ưa kiềm hoặc Đại thực dưỡng bào bào C5a Giải phóng Histamin Sốc dạng Thuốc, phản vệ một số Kháng thể IGE C3a Sốc quá mẫn nhiễm độc chất tác dụng trực tiếp Kháng nguyên Ca Hình 13.1. Sơ đồ cơ chế của sốc phản vệ, dạng phản vệ và quá mẫn nhiễm độc (dựa theo Beuveriste 1978) V. Triệu chứng và chẩn đoán sốc phản vệ 1. Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là các dấu hiệu về tim mạch, da và niêm mạc, hô hấp và tiêu hóa. Chúng chỉ xảy ra vài phút sau khi dùng thuốc (uống, bôi, tiêm bắp, tĩnh mạch). Nhưng chúng có thể xuất hiện muộn sau khi dùng hay trong quá trình gây mê nếu bệnh nhân đang được phẫu thuật. 1.1. Triệu chứng nhẹ - Cảm giác mệt mỏi - Chẹn sau xương ức - Ù tai - Buồn nôn - Khó thở - Nhịp tim nhanh - Hạ huyết áp nhẹ. Ở bệnh nhân khi đã mê thì không còn dấu hiệu này, chỉ trừ dấu hiệu tim mạch. 1.2. Các triệu chứng nặng
43. Chương 13 119 1.2.1. Triệu chứng da và niêm mạc Có ở 80% các bệnh nhân thường gặp đầu tiên, dấu hiệu nổi mẫn bắt đầu ở vùng ngực, cổ, đầu rồi lan ra toàn thân. 1.2.2. Triệu chứng tim mạch Đây là các dấu hiệu chính và thường gặp ở tất cả các bệnh nhân. - Nhịp tim nhanh >120 lần/phút - Thường kèm theo tụt huyết áp, xảy ra chỉ vài phút sau khi tiêm thuốc ở người bệnh khỏe mạnh. - Tụt huyết áp nặng có thể gặp ở các bệnh nhân này đặc biệt là các bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế bêta hoặc gây tê vùng. - Ngoại tâm thu nhiều ổ hoặc có triệu chứng của thiếu máu cơ tim, đặc biệt các bệnh nhân có bệnh tim từ trước. - Rất hiếm khi gặp ngừng tim, thường xảy ra ngừng tim thứ phát sau thiếu oxy do sốc kéo dài mà không được điều trị hoặc do co thắt phế quản nặng. 1.2.3. Triệu chứng về hô hấp - Co thắt phế quản: Các bệnh nhân thường được biểu hiện bằng triệu chứng ho khi đang tiêm thuốc, thở nhanh, tăng tiết đờm dãi. Thông khí bằng mặt nạ (mask) hoặc qua nội khí quản khó khăn, thậm chí không thể hô hấp được khi có co thắt nặng, nếu bệnh nhân đang thở máy có thể thấy áp lực đường thở tăng cao hoặc bệnh nhân thở chống máy và tím tái. - Phù phổi: sẽ dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp, có thể là do hậu quả của suy cơ tim hoặc sốc nặng. 1.2.4. Triệu chứng thần kinh Do hậu quả thiếu oxy não, có thể gây: - Phù não - Đau đầu - Co giật - Hôn mê hoặc hội chứng ngoại tháp. 1.2.5. Triệu chứng tiêu hóa Trong quá trình xảy ra sốc có thể gây đau bụng, nôn hoặc ỉa chảy. 2. Triệu chứng cận lâm sàng (sinh hóa) 2.1. Histamin huyết tương Định lượng histamin huyết tương ít khi tăng nếu chỉ có dấu hiệu về da và niêm mạc. Nhưng khi có hạ huyết áp nhiều thì histamin trong máu tăng cao. Thực tế histamin được giải phóng nhiều nhất từ 2-4phút sau khi tiêm thuốc vào tĩnh mạch. 2.2. Catecholamine trong máu Nồng độ catecholamine trong máu tăng cao khi có sốc phản vệ. Nồng độ adrenaline đạt tối đa trong phút đầu, noradrenaline đạt tối đa ở phút thứ 3. 2.3. Định lượng men tryptase Là men chứa trong các dưỡng bào (mastocyte) được giải phóng trong khi xảy ra phản ứng, đậm độ tối đa đạt được trong huyết tương từ 1-2 giờ sau khi bắt đầu phản ứng miễn dịch, giảm hết sau 8-10 giờ. 2.4. Xét nghiệm nước tiểu
44. Chương 13 120 Định lượng methylhistamine: Là sản phẩm chuyển hóa của histamin, được thải qua đường nước tiểu, nó chứng tỏ có sự tăng giải phóng histamin. Thường tiến hành xét nghiệm vào 4-6 tuần sau khi xảy ra sốc, được thực hiện bởi các nhà miễn dịch học. Ngoài ra người ta dựa vào các hồ sơ bệnh án để thử nghiệm các chất nghi là yếu tố gây dị ứng thông qua các test bì hoặc phản ứng trong da và các kháng thể đặc hiệu. VI. Điều trị Cần phải bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt khi phát hiện các triệu chứng lâm sàng. Mục đích điều trị là phòng ngừa thiếu oxy não và tim, do sốc gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch làm thiếu khối lượng tuần hoàn và co thắt phế quản. Vì vậy, cơ sở xử trí cấp cứu là: Adrenalin + Oxy + Bù dịch Điều trị sốc phản vệ theo các bước sau: 1. Xử trí ngay tại chỗ (xử trí cấp cứu) - Ngừng ngay các thuốc đang sử dụng khi nghi ngờ là nguyên nhân gây sốc phản vệ (thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi) hoặc thay ngay găng, các dụng cụ dùng cho bệnh nhân có latex hay kể cả vật liệu không có latex. - Cho bệnh nhân nằm tại chỗ. - Đảm bảo đường thở thông thoáng. - Thuốc: Adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ. - Adrenalin dung dịch 1/1.000, ống 1ml=1mg, tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau: + 1/2 -1 ống ở người lớn. + Không quá 0,3ml ở trẻ em (ống 1ml (1mg) + 9ml nước cất =10ml sau đó tiêm 0,1ml/kg) + Hoặc adrenaline 0,01mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lớn - Tiếp tục tiêm liều như trên 10-15 phút/lần cho đến khi huyết áp trở lại bình thường. - Ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10-15phút/lần (nằm nghiêng nếu có nôn). Nếu sốc quá nặng đe doạ tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm adrenaline dung dịch 1/10.000 (pha loãng 1/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp. 2. Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau 2.1. Xử trí suy hô hấp Tuỳ theo tuyến và mức độ khó thở có thể sử dụng các biện pháp sau: - Thở oxy mũi, thổi ngạt. - Bóp bóng Ambu có oxy. - Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. - Mở khí quản nếu có phù thanh môn. - Truyền tĩnh mạch chậm: + Aminophylline 1mg/kg/giờ hoặc terbutaline 0,2microgam/kg/phút. + Có thể dùng: Terbutaline 0,5mg, 1ống dưới da ở người lớn và 0,2mg/10kg ở trẻ em. Tiêm lại sau 6-8giờ nếu không đở khó thở. - Xịt họng terbutaline, salbutamol mỗi lần 4-5 nhát bóp, 4-5 lần trong ngày. 2.2. Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch
45. Chương 13 121 Truyền adrenaline để duy trì huyết áp, bắt đầu bằng 0,1microgam/kg/phút, điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng 2mg adrenaline/giờ cho người lớn 55kg). 2.3. Các thuốc khác - Methylprednisolone 1-2mg/kg/4giờ hoặc hydrocortisone hemisuccinate 5mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở). Dùng liều cao hơn nếu sốc nặng (gấp 2-5lần). - Natriclorua 0,9% 1-2lít ở người lớn, không quá 20ml/kg ở trẻ em. - Diphenhydramine 1-2mg tiêm bắp hay tĩnh mạch. 2.4. Điều trị phối hợp - Uống than hoạt 1g/kg nếu nguyên nhân là kháng nguyên từ đường tiêu hoá. - Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc. 3. Đối với một số trường hợp đặc biệt - Bệnh nhân suy mạch vành: Khi sử dụng adrenalin cần thận trọng và phải theo dõi sát về tim mạch. - Đối với bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc chẹn beta, adrenalin không có hiệu quả trong trường hợp này cần phải tăng liều adrenalin, có thể sử dụng atropine liều cao 1-2mg tĩnh mạch và glucagon 1-5mg tĩnh mạch kết hợp với bù khối lượng tuần hoàn và mặc quần chống sốc. VII. Dự phòng sốc - Việc làm trước tiên là thăm khám kỹ trước kê đơn thuốc cho bệnh nhân. - Tìm tiền sử dị ứng và tìm các yếu tố nguy cơ của người bệnh. Trong một số trường hợp phát hiện bệnh nhân có nguy cơ dị ứng phải thực hiện bằng “test lẩy da” (prick test) sẽ cho kết quả sau 15 phút. Khi đã có bằng chứng chắc chắn bệnh nhân có dị ứng với sản phẩm nào đó tuyệt đối tránh dùng loại sản phẩm đó cho người bệnh, đồng thời phải tránh các sản phẩm có nguy cơ gây dị ứng chéo. Chỉ trong trường hợp có dị ứng với dextran, người ta có thể dùng promit để ức chế kháng thể chống dextran trước khi truyền dextran. Nhưng promit chỉ hạn chế tỉ lệ dị ứng và mức độ nặng của sốc phản vệ chứ không hoàn toàn tránh gây ra dị ứng. - Kê đơn thuốc phải nắm chắc tác dụng chính và tác dụng phụ của thuốc. - Luôn chuẩn bị đầy đủ các phương tiện cấp cứu sốc phản vệ. - Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân sau khi đã sử dụng thuốc đặc biệt là kháng sinh. - Khi phát hiện bệnh nhân có dấu hiệu sốc phản vệ phải tiến hành cấp cứu ngay và kịp thời, trường hợp nhẹ sau khi đã thoát sốc phải tiếp tục theo dõi trong vòng 24 giờ. Trường hợp nặng sau khi cấp cứu tạm ổn định chuyển bệnh nhân tới trung tâm hồi sức cấp cứu gần nhất để tiếp tục theo dõi và điều trị. Câu hỏi đánh giá 1. Kháng thể liên quan đến sốc phản vệ là: A. IgG B. IgM C. IgE D. IgA E. α,β 2. Các chất trung gian hoá học trong sốc phản vệ có tác dụng, ngoại trừ: A. Giãn tiểu động mạch B. Co thắt phế quản