Giáo trình Sinh lý bệnh - Nguyễn Đình Tuấn (Phần 1)

88 trang hapham 2450

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Sinh lý bệnh - Nguyễn Đình Tuấn (Phần 1)", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

giao_trinh_sinh_ly_ben_nguyen_dinh_tuan_phan_1.pdf

Nội dung text: Giáo trình Sinh lý bệnh - Nguyễn Đình Tuấn (Phần 1)

TRUONG CAO DANG Y TE QUANG NAM – KHOA NOI SINH LÝ BỆNH [Đại học Y Dƣợc Huế] [2008] B S NGUYEN DINH TUAN ( ST)
MỤC LỤC GIỚI THIỆU MÔN SINH LÝ BỆNH 3 KHÁI NIỆM VỀ BỆNH 11 KHÁI NIỆM VỀ BỆNH NGUYÊN 19 KHÁI NIỆM VỀ BỆNH SINH 26 RỐI LOẠN CÂN BẰNG GLUCOSE MÁU 33 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID 46 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA PROTID 62 RỐI LOẠN CÂN BẰNG NƢỚC – ĐIỆN GIẢI 71 RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE 89 RỐI LOẠN ĐIỀU HÕA THÂN NHIỆT 108 VIÊM 118 RỐI LOẠN PHÁT TRIỂN TỔ CHỨC 134 SINH LÝ BỆNH QUÁ TRÌNH LÃO HÓA 147 Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 2
Chƣơng 1 GIỚI THIỆU MÔN SINH LÝ BỆNH I. Đại cương 1. Định nghĩa Sinh lý bệnh lý học hay gọi tắt là sinh lý bệnh học là môn học nghiên cứu về cơ chế phát sinh, phát triển và kết thúc của bệnh; tức là nghiên cứu những thay đổi của cơ thể bị bệnh trong quá trình bệnh lý điển hình và cuối cùng để tìm hiểu những quy luật hoạt động của bệnh nói chung. Theo Purkinje: “Sinh lý bệnh là sinh lý của cơ thể bị bệnh“ Sinh lý bệnh nghiên cứu những trƣờng hợp bệnh lý cụ thể, phát hiện và mô tả những thay đổi về sự hoạt động chức năng của cơ thể, cơ quan, mô và tế bào khi chúng bị bệnh; từ đó rút ra những quy luật chi phối chúng, khác với những quy luật hoạt động lúc bình thƣờng: đó là sinh lý bệnh học cơ quan, bộ phận. Ví dụ Sinh lý bệnh tuần hoàn (Sinh lý bệnh cơ quan). Tuy nhiên, có những rối loạn có thể xảy ra ở nhiều cơ quan chức năng rất khác nhau nhƣ viêm gan, viêm cơ, viêm khớp và mỗi bệnh lại diễn tiến theo những quy luật riêng của nó: viêm gan không giống nhƣ viêm khớp. Tuy nhiên mỗi bệnh này lại cùng tuân theo một quy luật chung hơn, đó là quy luật bệnh lý viêm nói chung và quy luật này lại đƣợc trình bày trong bài viêm (Sinh lý bệnh đại cương). Từ việc nghiên cứu quy luật hoạt động của từng bệnh, từng cơ quan, đến quy luật hoạt động của các quá trình bệnh lý điển hình chung: Sinh lý bệnh học tìm cách khái quát hóa để tìm hiểu quy luật hoạt động của bệnh cũng nhƣ quy luật hoạt động của nguyên nhân gây bệnh, quy luật phát sinh phát triển của bệnh, của quá trình lành bệnh cũng nhƣ quá trình tử vong. Tất cả xuất phát từ hiện tƣợng đi tìm bản chất của vấn đề là tìm hiểu đƣợc bệnh là gì ? bệnh do đâu mà có ? bệnh tiến triển nhƣ thế nào? quá trình lành bệnh và tử vong xảy ra nhƣ thế nào? 2. Nội dung môn học Nội dung giảng dạy sinh lý bệnh gồm có hai phần: - Sinh lý bệnh đại cƣơng: gồm các khái niệm và quy luật chung nhất về bệnh; sinh lý bệnh các quá trình bệnh lý chung. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 3
- Sinh lý bệnh cơ quan: nghiên cứu sự thay đổi của các chức năng và các cơ quan khi bị bệnh. II. Vị trí, tính chất và vai trò của môn học 1. Vị trí 1.1. Môn học tiền lâm sàng Sinh lý bệnh và môn Giải phẩu bệnh là hai môn học tiền thân của môn bệnh lý học hay nói một cách khác: trong quá trình phát triển từ nghiên cứu về thay đổi hình thái sang nghiên cứu về thay đổi chức năng của bệnh lý học, do vậy Sinh lý bệnh đƣợc xếp vào nhóm các môn học tiền lâm sàng, sinh viên đƣợc học trƣớc khi chính thức học các môn lâm sàng và dự phòng bệnh 1.2. Nền tảng của môn Sinh lý bệnh Sinh lý học và Hoá sinh học là hai môn học cơ sở liên quan trực tiếp và quan trọng nhất của Sinh lý bệnh học bên cạnh các môn học liên quan khác nhƣ di truyền học, miễn dịch học, vi sinh Ngoài ra, Sinh lý bệnh còn phải vận dụng kiến thức của nhiều môn khoa học khác nữa, kể cả các môn khoa học cơ bản 2. Tính chất và vai trò 2.1. Tính chất tổng hợp Để làm sáng tỏ và giải thích các cơ chế bệnh lý, Sinh lý bệnh phải vận dụng những kết quả của nhiều môn học khác nhau. Phƣơng pháp phân tích giúp cho khoa học đi sâu vào bản chất của sự vật một cách chi tiết và chính xác đồng thời hình thành nhiều chuyên khoa sâu chuyên biệt. Tuy nhiên, muốn tìm ra quy luật Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 4
hoạt động chung thì phải có phƣơng pháp tổng hợp tốt, nắm đƣợc cái gì là nguyên nhân, cái gì là hậu quả, cái gì là cốt lõi, cái gì là chính, cái gì là phụ để đi đến bản chất của vấn đề. Môn sinh lý bệnh, nhƣ định nghĩa đã nêu rõ; đi từ những hiện tƣợng bệnh lý cụ thể, tìm cách khái quát hóa thành những quy luật hoạt động của cơ thể bị bệnh; tất nhiên đòi hỏi một đầu óc tổng hợp sắc bén. 2.2. Tính chất lý luận Sinh lý bệnh học cho phép giải thích cơ chế của bệnh và các hiện tƣợng bệnh lý nói chung, đồng thời làm sáng tỏ các quy luật chi phối sự hoạt động của cơ thể, cơ quan, tổ chức và tế bào khi bị bệnh. Do đó, trong đào tạo ngoài nhiệm vụ trang bị kiến thức môn học; trong đào tạo nó còn có nhiệm vụ trang bị phƣơng pháp lý luận và cách ứng dụng các lý luận đó khi học các môn lâm sàng và nghiệp cụ khác. Sinh lý bệnh cung cấp cho ngƣời thầy thuốc quan điểm và phƣơng pháp đúng, nghĩa là một quan điểm duy vật biện chứng và một phƣơng pháp luận khoa học trong cách nhìn nhận, phân tích và kết luận về mọi vấn đề trong y học. Mọi ngƣời đều biết hiện tƣợng bệnh lý là một thực tại khách quan, nhƣng nhìn nó theo góc cạnh nào, hiểu nó nhƣ thế nào là một vấn đề chủ quan của con ngƣời. Chính vì vậy mà trong lịch sử y học đã có biết bao học thuyết đối lập, trƣờng phái khác nhau, biết bao cuộc đấu tranh ác liệt giữa quan điểm duy tâm và quan điểm duy vật. Mục tiêu của sinh lý bệnh là xây dựng cho ngƣời thầy thuốc một quan điểm, một phƣơng pháp suy luận trong y học. 2.3. Sinh lý người là một trong những cở sở của y học hiện đại Y học hiện đại kế thừa những tinh hoa của y học cổ truyền để phát triển và thay thế dần y học cổ truyền. Điều kiện để y học hiện đại ra đời là sự áp dụng phƣơng pháp thực nghiệm vào nghiên cứu y học. Nhờ phƣơng pháp thực nghiệm khoa học mà môn Giải phẩu học và Sinh lý học ra đời, tạo nền tảng vững chắc cho y học hiện đại phát triển. Hypocrate là ông tổ của y học cổ truyền cũng là ông tổ của y học hiện đại và của y học nói chung. Giải phẫu học và Sinh lý học là hai môn học quan trọng cung cấp những hiểu biết về cấu trúc và hoạt động của cơ thể con ngƣời bình thƣờng. Trên cơ sở hai môn học trên, y học hiện đại nghiên cứu trên ngƣời bệnh để hình thành môn bệnh học và Sinh lý bệnh là môn học cơ sở. Hiện nay trong công tác đào tạo, Sinh lý Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 5
bệnh đƣợc xếp vào môn học tiền lâm sàng, tạo cơ sở về kiến thức và phƣơng pháp để sinh viên học tốt các môn lâm sàng. III. Phương pháp nghiên cứu trong sinh lý bệnh GS. Thomas “ Thực nghiệm trên súc vật và quan sát trên ngƣời bệnh là phƣơng pháp cơ bản của sinh lý bệnh “. Phƣơng pháp thực nghiệm trong Y học đƣợc Claude Bernard phát triển và tổng kết từ gần 200 năm trƣớc đây, đã giúp cho các nhà Y học nói chung và Sinh lý bệnh nói riêng một vũ khí quan trọng trong nghiên cứu. Mục đích của y học thực nghiệm là phát hiện đƣợc những quy luật hoạt động của cơ thể bị bệnh qua các mô hình thực nghiệm trên súc vật. Phƣơng pháp thực nghiệm là phƣơng pháp nghiên cứu xuất phát từ sự quan sát khách quan từ các hiện tƣợng tự nhiên (hiện tƣợng bệnh lý xảy ra), sau đó dùng các kiến thức hiểu biết từ trƣớc tìm cách cắt nghĩa chúng (gọi là đề ra giả thuyết); sau đó dùng một hay nhiều thực nghiệm để chứng minh giả thuyết đúng hay sai (có thể thực nghiệm trên mô hình súc vật). 1. Các bước nghiên cứu thực nghiệm 1.1. Quan sát và đặt giả thuyết Trƣớc một hiện tƣợng bệnh lý, dù là nhà y học cổ truyền hay y học hiện đại, ngƣời ta đều quan sát và nhận xét những hiện tƣợng bệnh lý. Sau khi quan sát (chủ quan hay khách quan), ngƣời ta tìm cách cắt nghĩa và giải thích những điều quan sát đƣợc. Những ngƣời quan sát có thể đồng thời phát hiện giống nhau nhƣng cũng có thể khác nhau; cũng có thể giải thích khác nhau về cùng một hiện tƣợng mà họ Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 6
cùng quan sát; tuy nhiên những giải thích trên mang tính chủ quan của con ngƣời, tuỳ thuộc vào quan điểm triết học của ngƣời quan sát mà nội dung giải thích cũng khác nhau (duy tâm, duy vật, biện chứng hay siêu hình), tuỳ thuộc vào từng thời kỳ phát triển của y học mà ý nghĩa cũng thay đổi. Từ quan sát, Hypocrate (500 năm BC) đã cho rằng: dịch mũi trong do não tiết ra; thể hiện tình trạng cơ thể bị lạnh; máu đỏ do tim tiết ra, thể hiện tình trạng nóng; còn máu đen do lách tiết ra, thể hiện tình trạng ẩm; và mật vàng do gan tiết ra, thể hiện tình trạng khô. Mọi bệnh lý xảy ra do sự mất cân bằng của 4 chất dịch trên. Phƣơng pháp thực nghiệm do Claude Bernarde đã yêu cầu nhà khoa học: - Quan sát thật tỉ mỉ, khách quan. Càng nhiều thông tin trung thực thì giả thuyết càng dễ gần chân lý . - Khi giải thích, càng vận dụng những kết quả lý luận đã co,ï càng làm cho việc đặt giả thuyết càng có nhiều cơ hội tiếp cận chân lý. Ngày nay, cần lƣu ý đến những thành tựu của nhiều ngành khoa học khác nhau, và tuỳ theo điều kiện cụ thể mà vận dụng cho thích hợp. Ngƣời bệnh đến với thầy thuốc với những triệu chứng, cần đƣợc phát hiện bằng mọi cách một cách khách quan. Trƣớc tiên ngƣời thầy thuốc phải dùng ngũ quan của mình để quan sát; sau đó kết hợp với những phƣơng tiện kỹ thuật cận lâm sàng để tăng cƣờng phát hiện những hiện tƣợng mà khả năng quan sát con ngƣời không làm đƣợc. Các xét nghiệm cận lâm sàng và thăm dò chức năng cho những kết quả khách quan, chính xác và nhạy hơn những điều mà bản thân thầy thuốc thu nhận đƣợc bằng ngũ quan của mình, song những kỹ thuật ấy cũng do con ngƣời làm ra nên chúng phải đƣợc tuân thủ những quy tắc và điều kiện thực hiện thì mới có đủ sức tin cậy. Khả năng quan sát của ngƣời thầy thuốc chỉ có thể phát triển khi đƣợc tiếp xúc với ngƣời bệnh thƣờng xuyên. Sau khi có đầy đủ các dữ kiện ở ngƣời bệnh, ngƣời thầy thuốc hình thành trong trí óc của mình một mô hình bệnh lý nhất định. Đồng thời so sánh mô hình này với các mô hình khác (có đƣợc qua học tập, kinh nghiệm) để xem nó giống mô hình nào nhất và định hƣớng chẩn đoán phù hợp nhất. Nhƣ vậy chẩn đoán chỉ là một giả thuyết mà ngƣời thầy thuốc đặt ra dựa trên những quan sát khách quan thu đƣợc. 1.2. Chứng minh giả thuyết bằng thực nghiệm Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 7
Đây là bƣớc bắt buộc, nhƣng Y học cổ truyền đã không có điều kiện thực hiện mà chỉ dừng lại ở bƣớc 1, tức là quan sát; rồi giải thích sau khi thử áp dụng "Y lý" của mình trong thực tiễn. Các thực nghiệm khoa học thƣờng xây dựng các mô hình thực nghiệm trên súc vật từ những quan sát lâm sàng để chứng minh cho các giả thuyết đề ra. Các thực nghiệm này đƣợc tiến hành chủ động cấp diễn hoặc trƣờng diễn, cho các hình ảnh bệnh lý sinh động theo thời gian thực nghiệm. Thực nghiệm có thể tiến hành trên từng tổ chức, từng cơ quan cô lập và trên cơ thể nguyên vẹn; hoặc phối hợp với nhau và tiến hành trên cơ thể sống (in vivo) hoặc trong ống nghiệm (in vitro). Nếu chẩn đoán đúng thì quyết định đƣợc biện pháp điều trị thích hợp và bệnh khỏi. Nhƣ vậy điều trị cũng là một bằng chứng thực nghiệm. Cần lƣu ý bằng chứng này cũng có những điều kiện riêng cuả nó. Ví dụ nhƣ sức đề kháng của cơ thể cần thiết cho quá trình tự khỏi của bệnh, hổ trợ cho ngƣời thầy thuốc cũng nhƣ điều trị và làm cho quá trình tự lành bệnh đƣợc nhanh hơn. Cũng có bệnh tuy chẩn đoán ra nhƣng khoa học hiện nay vẫn chƣa điều trị khỏi. Cuối cùng nếu bệnh quá nặng, điều trị không phù hợp thì ngƣời bệnh chết và phƣơng pháp giải phẩu thi thể và chẩn đoán sinh thiết là một bằng chứng thực nghiệm vô cùng quý giá. Muốn có kết quả cần thiết phải có các phƣơng pháp đúng, Claude Bernard:”Chỉ có những phương pháp tốt mới cho phép chúng ta phát triển và sử dụng tốt hơn những khả năng mà tự nhiên đã phú cho chúng ta”. Muốn vậy phải có đƣợc những nhận xét lâm sàng chính xác, khách quan; đề ra những giả thuyết đúng đắn, khoa học; tìm các phƣơng pháp thực nghiệm thích hợp để chứng minh cho sự phù hợp giữa thực tế lâm sàng và giả thuyết đã nêu; từ đó rút ra đƣợc những quy luật chung nhất của bệnh lý và cuối cùng là ứng dụng rộng rãi và có hiệu quả trong thực tế (đối với công tác phòng bệnh và điều trị). 2. Vận dụng phương pháp thực nghiệm trong lâm sàng Thầy thuốc là ngƣời làm khoa học, quá trình khám để phát hiện đúng bệnh giống nhƣ quá trình phát hiện chân lý, nghĩa là tuân thủ theo đúng các bƣớc đi trên. Chẩn đoán bệnh thực chất là ứng dụng các bƣớc của phƣơng pháp thực nghiệm để tăng khả năng tìm ra đƣợc chân lý. Tác phong và đức tính của ngƣời thầy thuốc trong trƣờng hợp này vẫn là tỉ mỉ, chính xác, trung thực. IV. Sinh lý bệnh soi sáng công tác dự phòng và điều trị Ngƣời ta có thể gây bệnh thực nghiệm và điều trị thực nghiệm trƣớc khi ứng dụng vào lâm sàng, do đó hiểu rõ mối quan hệ giữa bệnh nguyên và bệnh Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 8
sinh, hiểu rõ cơ chế phát sinh, phát triển và kết thúc của bệnh mà thầy thuốc biết khi nào cần điều trị. Có nhiều biện pháp điều trị nhƣ điều trị triệu chứng, điều trị nguyên nhân v.v. Biện pháp điều trị triệu chứng chỉ sử dụng khi chẩn đoán nguyên nhân chƣa rõ và khi biểu hiện bệnh lý quá mạnh có thể ảnh hƣởng đến sinh mạng bệnh nhân nhƣ đau quá có thể gây sốc, sốt cao gây co giật ở trẻ em.v.v. Tuy nhiên không nên quá lạm dụng vì nhiều khi có hại hơn có lợi và cũng chỉ là biện pháp đối phó. Điều trị nguyên nhân là đúng nhất vì đánh vào yếu tố gây bệnh. Song cũng có nhiều bệnh hiện nay chƣa rõ nguyên nhân hoặc nhƣ trong nhiều bệnh có nguyên nhân đã rõ nhƣng khi bệnh hình thành thì có thể diễn biến mạnh hơn, nguy hiểm cho ngƣời bệnh thì cần phải sử dụng khái niệm dự phòng trong điều trị tức là thông qua quy luật diễn biến nhất định của bệnh lý (sinh lý bệnh học của bệnh) mà đề ra những biện pháp điều trị thích đáng ngăn cản hoặc hạn chế những diễn biến xấu có hại. Sự hiểu biết về vai trò của nguyên nhân và điều kiện gây bệnh sẽ giúp cho việc đề ra kế hoạch phòng bệnh đúng. Có thể phòng bệnh bằng cách tiêu diệt và ngăn ngừa nguyên nhân phát triển, ngăn chặn các điều kiện thuận lợi cho nguyên nhân nảy sinh (môi trƣờng sống, các vectơ truyền bệnh, dinh dƣỡng .v.v.), tăng cƣờng sức đề kháng của cơ thể. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vũ Triệu An. 2000. Đại cƣơng Sinh lý bệnh học. NXB Y Học, Hà Nội. 2. Bộ môn Miễn dịch học - Sinh lý bệnh trƣờng Đại học Y khoa Hà Nội (2002). Sinh lý bệnh. Nhà xuất bản Y học 3. Bộ môn Miễn dịch học - Sinh lý bệnh trƣờng Đại học Y khoa TPHCM. (2000). Sinh lý bệnh. Nhà xuất bản Y học. 4. Ganong W (1996) Review of medical physiology. Nhà xuất bản Appeleton and Lange 5. Guyton A.C ; Hall J.E. Textbook of medical physiology. Nhà xuất bản W.B. Saunder company. 6. Harrison‟s principles of internal medecine. Nhà xuất bản Mc Graw Hill. 7. Nguyễn Ngọc Lanh. 2002. Khái niệm về bệnh. Trong: Sinh lý bệnh (Nguyễn Ngọc Lanh chủ biên). Trang 16-30. NXB Y Học, Hà Nội. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 9
8. Sigmund Freud. 1970. Phân tâm học nhập môn. Bản dịch của Nguyễn Xuân Hiếu. Trang 5-263. NXB Khai Trí. Sài Gòn. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 10
Chương 2 KHÁI NIỆM VỀ BỆNH I. Sơ lược sự phát triển về khái niệm bệnh 1. Bệnh theo quan niệm y học Đông phương 1.1. Trung quốc và các dân tộc chịu ảnh hưởng văn minh Trung quốc Y học Trung quốc cổ đại chịu ảnh hƣởng của triết học, cụ thể là của Dịch học. Các nhà y học Trung quốc đã áp dụng Dịch lý vào trong Y lý vì cho rằng “Thiên địa vạn vật nhất thể”. Cơ thể con ngƣời đƣợc xem nhƣ là một thế giới thu nhỏ (Nhân thân tiểu thiên địa) có liên quan đến các yếu tố nguyên thủy: Âm Dƣơng, ngũ hành. Bảng 2.1: Tương quan giữa đại và tiểu vũ trụ theo kinh Dịch và Y dịch ĐẠI VŨ TRỤ TIỂU VŨ TRỤ Thái cực Toàn thân Lƣỡng nghi Trên -dƣới, Trái -phải Tứ tƣợng, Tứ thời Tứ chi Ngũ hành Ngũ tạng, Ngũ dịch, Ngũ giác quan 24 tiết 24 đốt xƣơng sống Bát tiết, Bát chính. Bát môn, Kỳ kinh bát mạch. Cửu thiên, Cửu châu Cửu khiếu 12 tháng 12 đốt khí quản, 12 kinh lạc Sông ngòi Huyết mạch Lục khí Lục phủ, lục kinh 360 ngày của 1 năm 360 đốt xƣơng Trong đại vũ trụ (cũng nhƣ trong cơ thể ngƣời) luôn có sự vận hành giữa 2 lực đối kháng: Âm-Dƣơng. Chu Liêm Khê khi giải thích Thái cực đồ thuyết có nói: Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 11
"Vô cực là thái cực, thái cực động mà sinh ra dƣơng, động cực rồi tĩnh, tĩnh mà sinh ra âm, tĩnh cực rồi trở lại động, một động một tĩnh làm căn bản và giúp đỡ lẫn nhau, phân âm phân dƣơng, lƣỡng nghi lập thành, dƣơng biến âm hợp mà sinh ra thủy, hỏa, mộc, kim, thổ, ” Khí âm dƣơng luân chuyển biến hóa mà tạo ra ngũ hành, sự sinh khắc của ngũ hành là nguồn gốc của sự chế hóa trong vũ trụ. Hợp với nhau là sinh, là tiếp tục tiến hóa. Trái với nhau là khắc, là hạn chế sự tiến hóa. Trong sự vận hành của khí chất đã có sinh thì phải có khắc, có khắc thì phải có sinh, sinh khắc có mục đích giữ quân bình trong sự sinh hóa của vạn vật. Âm dƣơng có hòa và ngũ hành có bình thì trời đất mới yên mà muôn loài đƣợc thành toại, sinh tồn. Vậy bệnh là do mất sự quân bình âm dƣơng, ngũ hành. Nguyên nhân của sự mất quân bình nầy có thể là nội thƣơng do trạng thái tâm lý thái quá (Thất tình: hỷ, nộ, ái, ố, lạc, tăng, bi), là ngoại cảm do tiết khí (Lục khí: phong, hàn, thử, thấp, táo, hỏa). Trị liệu bệnh căn cứ vào sự sinh khắc của ngũ hành (Hƣ: bổ, Thực: tả) để nhằm lập lại sự quân bình âm dƣơng cho cơ thể. Lý luận âm dƣơng ngũ hành có vẻ mơ hồ, trừu tƣợng nhƣng các thầy thuốc Đông y khi áp dụng vào trong điều trị bệnh đã thu đƣợc kết quả rất khả quan, không thể phủ nhận. 1.2. Ấn Độ và các dân tộc chịu ảnh hưởng văn minh Ấn Độ Văn minh Ấn Độ cổ đại đƣợc phản ảnh trong bộ kinh Veda (đƣợc viết khoảng thế kỷ 15 đến thế kỷ thứ 7 trƣớc CN) gồm 4 tập: Rig Veda (tụng niệm) trong đó có đề cập nhiều kiến thức y học, Sama Veda (ca vịnh), Ayur Veda (tế tự) và Atharva Veda (phù chú ma thuật) trong đó có bàn nhiều đến phẫu thuật. Y học Ấn độ cổ đại quan niệm sức khỏe hoặc bệnh tật là sự kết hợp hài hòa hoặc sự rối loạn của 3 yếu tố cấu tạo: Khí, dịch nhầy và mật, đồng thời chịu ảnh hƣởng của thời tiết (mƣa, nắng, bão) và thời gian (ngày, tháng, năm). Về các lãnh vực khác nhƣ giải phẫu học và phẫu thuật, dƣợc học, triệu chứng học, vệ sinh và y học cộng đồng, có nhiều tiến bộ ảnh hƣởng đến các nền y học cổ đại Hy Lạp, La Mã và có tác động tích cực đến nền y dƣợc học Tây phƣơng sau nầy. Tuy nhiên cần nói thêm rằng y học Ấn Độ cổ đại chịu chi phối mạnh mẽ của triết thuyết Phật giáo, cho bệnh chỉ là một mắc xích trong vòng luân hồi sanh tử do nghiệp (Karma) tạo tác. Sở dĩ con ngƣời tạo nghiệp là do vô minh và dục, vì vậy điều trị khỏi bệnh không quan trọng bằng diệt dục để khỏi tạo nghiệp. Nghiệp mỗi khi không còn tạo tác, luân hồi sẽ dứt, bệnh theo đó cũng sẽ tiêu biến đi. Có lẽ triết thuyết nầy đã có ít nhiều tác dụng tiêu cực đến sự phát triển của nền y học Ấn. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 12
2. Bệnh theo quan niệm y học Tây phương 2.1. Học thuyết thể dịch của Hippocrate Chịu ảnh hƣởng những luận thuyết của Empedocles (thầy thuốc kiêm triết gia, 504-433 trƣớc CN) coi nền tảng vật chất của thế giới gồm 4 yếu tố (đất, nƣớc, lửa, không khí) tạo nên những biến đổi trong thiên nhiên (ấm, nóng, lạnh, khô), các yếu tố đó vừa kết hợp với nhau vừa đối kháng với nhau. Hippocrate (460-377 trƣớc CN) cũng quan niệm hoạt động sống của cơ thể dựa trên 4 thể dịch: máu ở tim cũng khô nhƣ không khí, chất nhầy ở não cũng lạnh nhƣ nƣớc, mật vàng ở gan cũng nóng nhƣ lửa, mật đen ở lách cũng ẩm nhƣ đất. Theo ông, sự tác động qua lại của các thể dịch đó quyết định không chỉ tính tình của mỗi con ngƣời (nóng nảy, trầm tĩnh, thờ ơ, buồn phiền) mà còn là nền tảng của sức khỏe và nguyên nhân của bệnh tật. Bệnh là do rối loạn các thể dịch đó. Ví dụ: có quá nhiều dịch nhầy ở khắp nơi nhƣ ở phổi (sẽ gây viêm, lao), ở ổ bụng (gây cổ chƣớng), ở ruột (gây ỉa lỏng, lỵ), ở trực tràng (gây trĩ), Nguyên lý điều trị bệnh là phục hồi lại cân bằng cho cơ thể bằng cách sử dụng các thuốc có những đặc tính của các dịch (thuốc mát, thuốc nóng, thuốc làm khô, thuốc làm ƣớt). Quan niệm nầy mặc dù thiếu cơ sở khoa học nhƣng đã đặt một nền tảng vật chất cho sự hiểu biết, khác xa với những quan niệm siêu hình thần bí vốn thịnh hành trong thời đại đó. 2.2. Thuyết hóa học Trong đêm dài Trung cổ, y học và các ngành khoa học khác không tiến bộ thậm chí còn đi thụt lùi do sự thống trị của tôn giáo. Về cuối thời kỳ nầy, Paracelcius (1493-1541) một ngƣời thầy thuốc Đức nổi tiếng, nêu lên quan niệm cho rằng: - Lƣu huỳnh, nguyên tố khí, biểu hiện sức mạnh của linh hồn - Thủy ngân, nguyên tố lỏng, biểu hiện các lực của trí tuệ - Các muối, cặn của chất đặc, biểu hiện nguyên lý của vật chất. Ba chất đó nối con ngƣời với vũ trụ và qua chúng, con ngƣời tham gia vào chuyển hóa chung của thiên nhiên. Bệnh là hậu quả của những rối loạn cân bằng các chất nói trên. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 13
Jean Baptiste van Helmont (1577-1644) và Sylvius (1614-1672) cho rằng mọi quá trình sinh lý trong cơ thể đều do hoạt động của các enzyme đặc hiệu khác nhau. Bệnh là một rối loạn hóa học enzyme trong cơ thể. Khái niệm hóa học về bệnh sang thế kỷ XX nhờ những tiến bộ trong ngành hóa và hóa sinh nên có nhiều thay đổi. Ngƣởi ta ngày càng thấy rõ tính chất tƣơng đối ổn định của các thành phần hóa học trong cơ thể. Hans Seley khi nghiên cứu về Stress đã đƣa ra quan niệm bệnh là do rối loạn khả năng thích nghi của cơ thể (rối loạn tình trạng đối kháng giữa 2 loại hormone đƣợc tiết ra khi có stress. Ví dụ giữa mineralocorticoids và glucocorticoids). Linus Pauling phát triển khái niệm nầy bằng cách đƣa ra danh từ bệnh lý phân tử để chỉ những bệnh có sai sót trong cấu trúc phân tử của các chất sinh học. 2.3. Thuyết cơ học Trong thời kỳ Phục hƣng, sự phát triển vƣợt bậc của các môn khoa học nhƣ toán học, vật lý học, đã dẫn đến một khái niệm mới về bệnh. Descartes (1596-1650) xem cơ thể con ngƣời nhƣ một bộ máy, quan niệm nầy đƣợc những ngƣời theo thuyết Y Vật lý (Iatrophysic) tán thành vì họ nhận thấy mọi hoạt động của cơ thể động vật đều dựa trên nền tảng hoàn toàn cơ giới. Ví dụ: Hoạt động của các cơ, xƣơng nhƣ tác dụng của các lực lên trên những đòn bẩy. Hoạt động của tim và mạch máu không khác hoạt động của hệ thống bơm và các ống dẫn. Hoạt động chuyển hóa là một chuỗi các phản ứng hóa học nhằm đốt cháy thức ăn cung cấp năng lƣợng cho cơ thể. Do vậy, cơ thể bị bệnh cũng giống nhƣ một cỗ máy bị hỏng: “Cơ thể sống khác biệt với cơ thể chết nhƣ chiếc đồng hồ đang chạy khác biệt với những bộ phận đồng hồ bị tháo rời”. Schroedinger (1887-1961) thì cho rằng sự khác biệt giữa những sinh vật và những vật không phải sinh vật chỉ là sự khác biệt giữa một quá trình phức tạp với một quá trình đơn giản mà thôi. Khái niệm cơ học nầy hiện nay còn đƣợc thấy trong sự phát triển của môn phỏng sinh học (Bionic) và môn điều khiển học (Cybernetic). 2.4. Thuyết tế bào Thế kỷ XVIII là thời kỳ phát triển cao độ của môn hình thái vi thể (tổ chức học, bào thai học, giải phẫu bệnh) lại có thêm những thành tựu về quang học (phát minh kính hiển vi), về hóa học (phát minh thuốc nhuộm) nên đã thu đƣợc những thành tựu đáng kể. Phƣơng pháp giải phẫu lâm sàng đã giúp cho việc so sánh bệnh Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 14
cảnh lâm sàng với những thƣơng tổn thấy đƣợc khi mổ tử thi dẫn đến khái niệm giải phẫu cục bộ về bệnh. Khái niệm nầy cho rằng bệnh có liên quan đến những thƣơng tổn đầu tiên ở các cơ quan, bộ phận, ngăn cản cơ quan, bộ phận đó hoạt động. Morgani (1682-1771), Bichat (1771-1802), Rokitanski (1804-1878) qua kết quả những công trình giải phẫu đại thể, vi thể đã làm phát triển mạnh mẽ quan niệm bệnh học nầy. Vào cuối thế kỷ XIX, thuyết nầy đạt đỉnh cao với công trình “Bệnh học tế bào” của Wirchov(1821-1902). Trong cuốn sách nầy ông đã kết luận rằng: " Đời sống của cơ thể là tổng số đời sống của những tế bào riêng lẻ đã hợp nhất trong cơ thể đó Nơi diễn tiến các quá trình bệnh chính là bản thân tế bào và mô kế cận Sự hoạt động không bình thƣờng của tế bào là nguồn gốc của bệnh tật Tôi chắc chắn rằng không một thầy thuốc nào có thể hiểu biết đầy đủ các quá trình bệnh lý nếu họ không cố gắng xác nhận nơi đã xảy ra bệnh tật Cuối cùng mọi trƣờng hợp bệnh đều dẫn ta tới nguyên ủy: tế bào. Tế bào là cơ sở vật chất, là hòn đá tảng của lâu đài y học ”. Wirchov cũng là ngƣời đã nêu lên một định đề nổi tiếng “Mỗi tế bào đều sinh ra từ một tế bào” (Omnis cellulae cellula). Armand Trousseau (1801-1867) nhà lâm sàng học ngƣời Pháp nhận xét : "Bệnh học tế bào đã quên mất con ngƣời mà chỉ chú ý đến những tế bào nhỏ bé, do đó đã bị chìm lấp trong muôn vàn những giá trị nhỏ bé” 2.5. Thuyết thần kinh luận Trƣờng phái y học Nga với những công trình của Setchenov (1829-1905), Botkin, Pavlov (1849-1936) đề ra thuyết thần kinh về bệnh. Theo thuyết nầy cho rằng hoạt động phản xạ của hệ thần kinh giúp cho việc bảo tồn sự hoạt động và sự toàn vẹn của cơ thể giữa những điều kiện luôn luôn thay đổi của môi trƣờng sống. Sự kết hợp chặt chẽ của hoạt động vỏ não và dƣới vỏ não, giữa hệ thần kinh và hệ nội tiết có tác dụng điều hòa chính xác và kịp thời mọi hoạt động của con ngƣời, bảo đảm mối tƣơng quan thống nhất giữa con ngƣời và ngoại cảnh. Bệnh là do rối loạn hoạt động của phản xạ của hệ thần kinh, rối loạn mối tƣơng quan giữa những khu vực khác nhau của hệ thần kinh là cơ chế phát triển của bệnh. Thuyết thần kinh đã tuyệt đối hóa vai trò của vỏ não, làm cho thuyết nầy trở nên phiến diện và làm cản trở cho những nghiên cứu phát triển các ngành học khác nhƣ nội tiết, sinh hóa thần kinh, hệ thần kinh thực vật, 2.6. Thuyết phân tâm học Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 15
Sigmund Freud (1856-1939), thầy thuốc nổi tiếng ngƣời Áo cho rằng những hiện tƣợng kinh nghiệm thu nhận trong cuộc sống của con ngƣời chỉ trở thành ý thức (conscience) khi nó phù hợp với cái máy lọc xã hội (gồm những qui định của xã hội: ngôn ngữ, luân lý, và những đặc tính của xã hội: cấm kỵ). Những hiện tƣợng kinh nghiệm sống không phù hợp sẽ không đƣợc chuyển thành ý thức và sẽ bị dồn ép (pression) vào trong tiềm thức (insconcience) (còn gọi là vô thức) "Cá nhân không thể tự cho phép mình nhận thức những tƣ tƣởng hay tình cảm khác với những khuôn mẫu của nền văn hóa mà hắn sống, do đó hắn buộc phải dồn ép chúng" (E. Fromm). Những tƣ tƣởng hay tình cảm bị dồn ép vào trong tiềm thức đó không bị mất đi mà vẫn tồn tại và có năng lực sống riêng (Freud gọi là Libido), chúng tìm cách biểu hiện ra bên ngoài bằng: - Những hành vi sai lạc nhƣ: sự lỡ lời (viết sai, đọc sai, nghe nhầm), sự quên (tên ngƣời, chữ, dự định, cảm giác) hoặc sự lầm lẫn (đánh mất đồ vật, không tìm lại đƣợc đồ vật đã cất). Những hành vi sai lạc thực sự là những hành vi hoàn toàn đúng đắn, chỉ xuất hiện với mục đích thay thế cho hành vi mà ngƣời ta muốn làm hoặc đang chờ đợi. Trong cuốn Phân tâm học nhập môn, Freud nói: “Sự dồn ép một ý muốn nói một điều gì chính là điều kiện cần thiết cho sự phát sinh của một sự lỡ lời”. - Những giấc mơ. Cái tôi trong giấc mơ theo Freud, đã rũ bỏ đƣợc hết những ràng buộc về luân lý, thỏa mãn mọi sự đòi hỏi của bản năng tình dục, của bản năng luôn luôn bị nền giáo dục cấm đoán, những bản năng chống lại mọi sự kìm kẹp của luân lý. - Những tài năng trong thi ca, âm nhạc, hội họa, - Những chứng bệnh tâm thần kinh, thậm chí cả một số bệnh thực thể. Vậy bệnh là sản phẩm của một sự dồn ép, do đó trị bệnh là phải tìm cách giải phóng cho những dồn ép đó (dépression) bằng phƣơng pháp phân tâm học (psychanalyse). II. Một số điểm cần chú ý để hiểu khái niệm bệnh Theo tiến hóa luận, mọi sinh vật khởi điểm từ những chất hữu cơ, đƣợc tổ chức lại thành các sinh vật bậc thấp (cơ thể đơn bào) rồi tiếp tục tiến hóa thành các sinh vật bậc cao (cơ thể đa bào). Sinh vật bậc cao với những cơ quan có những hoạt động biệt hóa và chức năng khác nhau nhƣng đều nhằm đếïn một mục đích chung là duy trì sự sống cho cơ thể sinh vật đó. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 16
Vì vậy, từ thế giới vi mô sang vĩ mô, tất cả những màng ngăn cách (màng nhân, màng tế bào, màng mạch, da, ) chỉ có tính chất tƣơng đối do chúng có quan hệ trao đổi chất, quan hệ tác động qua lại ảnh hƣởng lẫn nhau nhƣng vẫn giữ đƣợc tính chất riêng của nó. Nhƣ thế, sinh vật nói chung và con ngƣời nói riêng có tính thống nhất giữa nội môi và ngoại môi. Thống nhất nhƣng vẫn có mâu thuẩn vì ngoại môi thì luôn luôn thay đổi, biến động trong khi nội môi thì đòi hỏi một sự ổn định để có thể hoạt động bình thƣờng. Muốn duy trì đƣợc sự ổn định của nội môi, cơ thể phải có khả năng thích nghi bù trừ. Quan niệm nhƣ thế sẽ giúp cho ngƣời thầy thuốc có đƣợc một thái độ xử lý đúng về bệnh trong thực tế cuộc sống nhƣ sau: 1. Bệnh có tính chất của một cân bằng mới kém bền vững Sự hằng định của nội môi là kết quả của một cân bằng sinh lý: sinh sản = hủy hoại. Ví dụ glucose máu, hồng cầu, Khi cơ thể bị bệnh vẫn có một sự cân bằng, đó là cân bằng bệnh lý: Yếu tố gây bệnh ( hủy hoại bệnh lý = Phản ứng cơ thể ( phòng ngự sinh lý. Cân bằng bệnh lý là một cân bằng kém bền, thay đổi theo hƣớng hồi phục về cân bằng sinh lý (nếu cân bằng lệch về phòng ngự sinh lý) hoặc diễn tiến theo chiều hƣớng ngày càng trầm trọng để đi đến kết thúc là tử vong (nếu cân bằng nghiêng về hủy hoại bệnh lý). Tóm lại, yếu tố gây bệnh tác hại lên cơ thể sống làm rối loạn hoạt động bình thƣờng kéo cơ thể về một chiều, phản ứng cơ thể qua sự phòng ngự, kéo cơ thể về chiều đối nghịch. Kết quả sẽ tạo ra một cân bằng mới kém bền vì, hoặc đƣa đến hồi phục hoặc đi đến tử vong. Thái độ cần có: Tôn trọng cân bằng sinh lý. Điều trị là nhằm hạn chế những hiện tƣợng hủy hoại bệnh lý, tăng cƣờng sự phòng ngự sinh lý nhằm đƣa cơ thể bị bệnh sớm trở về lại cân bằng sinh lý bình thƣờng. 2. Bệnh giới hạn khả năng thích nghi của cơ thể Trong khi ngoại môi luôn luôn thay đổi mà nội môi lại đòi hỏi một sự hằng định để hoạt động. Tình trạng đó bắt buộc cơ thể bình thƣờng phải luôn luôn tìm cách vận dụng những cơ chế thích nghi mạnh mẽ để đối phó lại với những thay đổi thƣờng xuyên và đột ngột của môi trƣờng và hoàn cảnh sống. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 17
Khi cơ thể bị bệnh, khả năng thích nghi vẫn còn song rõ ràng nó đã bị hạn chế rất nhiều. Ví dụ khả năng điều hòa nhiệt ở ngƣời bị sốt, khả năng điều hòa glucose máu trên những bệnh nhân xơ gan, Thái độ cần có: Xem trọng công tác phòng bệnh, khuyến khích việc rèn luyện thân thể (nhằm tăng sự thích nghi, tăng lề an toàn), bảo vệ khả năng thích nghi của cơ thể, hạn chế những kích thích quá mạnh. 3. Bệnh hạn chế sinh hoạt bình thường Con ngƣời là một động vật sống có tổ chức thành cộng đồng, xã hội. Do vậy, phải xem xét bệnh dƣới góc cạnh nầy để thấy rằng: Bệnh làm giới hạn khả năng học tập, lao động, sáng tạo. Bệnh ảnh hƣởng đến sinh hoạt cá nhân và làm tăng phí tổn của xã hội qua công tác y tế. Thái độ cần có: Công tác phòng chống phải nhằm trƣớc tiên vào những bệnh có tính chất xã hội, áp dụng phƣơng châm phóng bệnh trong điều trị để trả bệnh nhân về sinh hoạt bình thƣờng sớm và ƣu tiên bảo tồn những cơ quan chức năng. Tóm lại, một quan niệm đúng sai về bệnh sẽ quyết định thái độ đúng sai trong công tác đấu tranh chống lại bệnh tật. Cho nên khi quan niệm về bệnh, chỉ nên chú trọng đến những khái niệm có tính thực dụng hơn là những khái niệm mang nhiều tính chất triết lý nhƣng lại có tác dụng tiêu cực, hạn chế việc ứng dụng trong thực tế. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Vũ Triệu An. 2000. Đại cƣơng Sinh lý bệnh học. NXB Y Học, Hà Nội. 2. Nguyễn Ngọc Lanh. 2002. Khái niệm về bệnh. Trong: Sinh lý bệnh (Nguyễn Ngọc Lanh chủ biên). Trang 16-30. NXB Y Học, Hà Nội. 3. Sigmund Freud. 1970. Phân tâm học nhập môn. Bản dịch của Nguyễn Xuân Hiếu. Trang 5-263. NXB Khai Trí. Sài Gòn. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 18
Chương 3 KHÁI NIỆM VỀ BỆNH NGUYÊN I. Định nghĩa Bệnh nguyên học (Etiology) là môn học nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh và điều kiện phát sinh ra bệnh. Bệnh nguyên học có ý nghĩa rất quan trọng về mặt lý luận cũng nhƣ thực hành. Về lý luận, nó thể hiện rõ lập trƣờng duy tâm hay duy vật. Về thực hành, nó quyết định kết quả của công tác phòng bệnh và điều trị bệnh. Theo Pavlov: ”Vấn đề phát hiện nguyên nhân gây bệnh là một vấn đề cơ bản của y học và chỉ khi nào biết rõ những nguyên nhân ấy mới tiến hành điều trị đƣợc chính xác, hơn nữa mới ngăn ngừa chúng đột nhập vào cơ thể, và điều nầy là quan trọng bậc nhất”. II. Một số quan niệm chưa đầy đủ về bệnh nguyên 1. Thuyết nguyên nhân đơn thuần Thuyết nầy cho một bệnh là do một nguyên nhân quyết định và chỉ một nguyên nhân ấy thôi cũng đủ để gây ra bệnh. Thuyết nguyên nhân đơn thuần phát triển từ thời Pasteur và Kock phát hiện vi khuẩn là nguyên nhân gây nên một số bệnh. Phát hiện ấy làm cho giới nghiên cứu thời bấy giờ đi đến thái độ cực đoan, cho rằng vi khuẩn là nguyên nhân của mọi bệnh tật, có vi khuẩn là có bệnh. Thực tế chứng minh ngƣợc lại rằng có nhiều bệnh không do vi khuẩn gây ra và có thể có sự hiện diện của vi khuẩn nhƣng không xảy ra bệnh. Thuyết nầy phiến diện vì đã quá chú trọng đến nguyên nhân mà tách cơ thể sống ra khỏi môi trƣờng sống tức các điều kiện cho bệnh phát sinh. Thuyết cũng không đề cập đến cơ chế bảo vệ của cơ thể và phủ nhận các ảnh hƣởng quan trọng khác trong bệnh nguyên học. 2. Thuyết điều kiện gây bệnh Ngƣợc với thuyết nguyên nhân đơn thuần, thuyết điều kiện cho rằng bệnh phát sinh là do tác dụng tổng hợp của nhiều điều kiện khác nhau (trong đó có cả nguyên nhân) và chúng có tác dụng nhƣ nhau, không có điều kiện nào là chính, Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 19
điều kiện nào là phụ cả. Do quan niệm đơn giản nhƣ trên, thuyết không phản ảnh đƣợc tính đặc hiệu của bệnh. Thuyết nầy mang rất nhiều tính chất tiêu cực do nó đƣa ra cùng một lúc nhiều điều kiện cần phải thỏa mãn thì mới giải quyết đƣợc vấn đề bệnh tật. Do không phân biệt đƣợc nguyên nhân và điều kiện hoặc không phân biệt đƣợc vai trò của mỗi yếu tố trong quá trình gây bệnh nên có ảnh hƣởng xấu đến công tác phòng bệnh và điều trị. 3. Thuyết thể tạng Thuyết thể tạng cho nguyên nhân gây bệnh là do đặc điểm của cơ thể ngƣời bệnh, là do thể tạng (terrain = cơ địa) của họ, do di truyền. Cơ sở của thuyết này là từ thuyết di truyền máy móc, không kể đến các yếu tố ngoại cảnh, là cơ sở cho thuyết phân biệt chủng tộc và những quan niệm duy tâm về bệnh phát triển. Cũng giống nhƣ hai thuyết trên, thuyết nầy cũng phiến diện và tiêu cực vì nó cho rằng không thể làm gì đƣợc với một bệnh đã đƣợc "chƣơng trình hóa" từ trƣớc khi con ngƣời sinh ra. Tuy nhiên cũng cần chú ý phân biệt rằng: có trƣờng hợp thể tạng là điều kiện thuận lợi cho bệnh phát triển, có trƣờng hợp thể tạng chính là nguyên nhân của bệnh. III. Quan niệm khoa học về bệnh nguyên 1. Mối quan hệ giữa nguyên nhân và điều kiện gây bệnh 1.1. Nguyên nhân quyết định, điều kiện phát huy tác dụng của nguyên nhân Không có nguyên nhân thì bệnh không thể phát sinh, có nguyên nhân nhƣng thiếu điều kiện thì bệnh chƣa phát sinh đƣợc. Ví dụ bệnh lao chỉ xuất hiện khi có sự hiện diện của vi trùng Koch, nhƣng sự hiện diện của vi trùng Koch chƣa đủ để gây ra bệnh nếu thiếu các điều kiện nhƣ suy giảm sức đề kháng của cơ thể, suy dƣỡng, Nguyên nhân quyết định tính đặc hiệu của bệnh. Nguyên nhân và những điều kiện nhất định gây nên một bệnh gọi chung là các yếu tố bệnh nguyên. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 20
1.2. Trong những hoàn cảnh nhất định, nguyên nhân có thể trở thành điều kiện Trong hoàn cảnh này, yếu tố bệnh nguyên này đóng vai trò nguyên nhân nhƣng trong hoàn cảnh khác cũng chính nó lại đóng vai trò điều kiện. Ví dụ ăn uống kém chất bổ dƣỡng, thiếu vệ sinh là nguyên nhân dẫn đến suy dinh dƣỡng nhƣng lại là điều kiện làm dễ cho các bệnh nhiễm khuẩn xảy ra. 2. Quy luật nhân quả trong bệnh nguyên học 2.1. Mỗi hậu quả đều có nguyên nhân và nguyên nhân có trước hậu quả Nếu xem bệnh là hậu quả thì phải có nguyên nhân nhất định nào đó tác động và nguyên nhân ấy đã tác động trƣớc khi bệnh xảy ra. Quan niệm nầy có ý nghĩa quyết định luận trong bệnh lý học. Mặc dù trong y học hiện còn rất nhiều bệnh chƣa rõ nguyên nhân, nhƣng điều đó không có nghĩa là do những bệnh ấy không có nguyên nhân mà do trình độ khoa học chƣa cho phép tìm ra nguyên nhân. Khoa học phát triển không ngừng, mỗi ngày cái chƣa biết phải lùi dần nhƣờng chổ cho cái đã biết. Tin tƣởng vào quyết định luận khoa học sẽ làm tăng tính tích cực nghiên cứu về nguyên nhân và các điều kiện gây bệnh, tránh đƣợc quan niệm duy tâm thần bí về bệnh. 2.2. Có nguyên nhân nhưng không nhất thiết có hậu quả nếu như không có điều kiện Do tính chất phức tạp của hiện tƣợng sống, phản ứng tính của sinh vật phụ thuộc vào nhiều điều kiện (yếu tố gây bệnh thƣờng là bên ngoài nên muôn hình muôn vẻ và yếu tố điều kiện thƣờng là ở bên trong nên cực kỳ phức tạp) do vậy phản ứng tính thay đổi tùy theo từng cá thể mà ta thƣờng gọi là yếu tố cơ địa. Vậy quy luật nhân quả đơn thuần không hoàn toàn đúng trong y học. 2.3. Cùng một nguyên nhân có thể có những hậu quả khác nhau tùy điều kiện cụ thể. Cùng một loại vi khuẩn nhƣng tùy nơi tác dụng và tùy thuộc đáp ứng cơ thể mà hậu quả là bệnh cảnh có thể khác nhau. Ngƣời làm công tác phòng chống bệnh phải vận dụng sự hiểu biết của mình để từ những hậu quả khác biệt nhau đó tìm thấy đƣợc nguyên nhân hay nói cách khác phân biệt đƣợc hiện tƣợng (hậu quả) với bản chất (nguyên nhân) Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 21
2.4. Một hậu quả có thể do nhiều nguyên nhân gây ra Viêm, sốt là những quá trình bệnh lý điển hình nhƣng lại do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Đây chính là khó khăn của ngƣời thầy thuốc trong việc chẩn đoán bệnh. Cần phải tìm hiểu vai trò của nguyên nhân và hậu quả trong những điều kiện cụ thể vật chất và tinh thần của ngƣời bệnh đặc biệt là những điều kiện xã hội vì không thể tách rời môi trƣờng mà trong đó sự kiện xảy ra. Nhƣ vậy, khái niệm về bệnh nguyên học phải có tính chất toàn diện, nó nhìn nhận cả vai trò của nguyên nhân, điều kiện, thể tạng song mỗi yếu tố có tầm quan trọng và vị trí nhất định trong quá trình gây bệnh. Ngăn ngừa nguyên nhân, hạn chế tác dụng của điều kiện, tăng cƣờng hoạt động tốt của thể tạng là toàn bộ sự tích cực của công tác điều trị và dự phòng. IV. Phân loại bệnh nguyên 1. Nguyên nhân bên ngoài 1.1. Yếu tố cơ học Chủ yếu là các chấn thƣơng phá hủy tổ chức, tổn thƣơng các cơ quan bộ phận trong cơ thể. Ví dụ các vết thƣơng do vũ khí, tai nạn, Chấn thƣơng nặng có thể dẫn đến sốc chấn thƣơng phát sinh do cơ chế thần kinh, thể dịch, (nhiễm độc từ tổ chức dập nát, rối loạn huyết động, ). 1.2. Yếu tố vật lý học - Nhiệt độ Nhiệt độ cao trên 500C gây thoái biến các protid tế bào, đặc biệt là sẽ phá hủy các enzym hoặc làm mất tác dụng của chúng. Tùy theo từng mức nhiệt tăng mà có thể gây ra từng mức độ thƣơng tổn nặng nhẹ khác nhau từ đỏ da, bỏng cho đến cháy đen. Nhiệt độ thấp nhiều độ dƣới 00C gây nhiễm lạnh, rối loạn chuyển hóa, tổn thƣơng enzym tế bào, - Tia phóng xạ Tia phóng xạ gây bệnh qua 2 cơ chế chính: phá hủy tế bào đang phát triển thông qua việc phá hủy một số enzym trong nhân tế bào (ví dụ: phosphorylase, ATP-ase, oxydase) và gây tổn thƣơng tế bào sống thông qua các phản ứng hóa học Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 22
+ - - xảy ra khi tia phóng xạ gặp nƣớc (ví dụ: H2O 2H + O ; H2O + O H2O2). - Dòng điện Tác dụng gây bệnh của dòng điện phụ thuộc vào điện thê (điện thế càng cao càng nguy hiểm) và vào tính chất của dòng điện (dòng điện 1 chiều tác dụng nhanh hơn điện xoay chiều). Dòng điện gây bệnh theo 3 cơ chế: + Gây co cứng các cơ, nhất là cơ tim làm ngừng tim, + Gây bỏng nếu cƣờng độ cao. Vết bỏng do điện rất lâu lành do tổ chức bên dƣới vết bỏng bị thoái hóa, + Gây hiện tƣợng điện ly vì cơ thể là môi trƣờng điện giải. - Áp suất Thay đổi áp suất đột ngột có thể gây nên những tổn thƣơng cơ học nhƣ thủng màng nhĩ, tắc mạch, hôn mê, Thƣờng gặp ở những pháo thủ, phi công, thợ lặn, - Âm thanh Một báo cáo điều tra của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) công bố gần đây cho biết tình trạng ô nhiễm tiếng ồn trên thế giới đã trở thành vấn đề nghiêm trọng, gây ảnh hƣởng xấu đối với chất lƣợng cuộc sống và sức khoẻ con ngƣời. Ô nhiễm tiếng ồn không chỉ ảnh hƣởng đến thính lực mà còn là nguy cơ dẫn đến các chứng bệnh nhƣ huyết áp cao, bệnh tim mạch, suy giảm trí nhớ, bệnh thần kinh tổng hợp, - Ánh sáng Các nhà môi trƣờng cho biết ô nhiễm ánh sáng tăng khoảng 10% mỗi năm kể từ những năm 60 của thế kỷ XX, và cũng chỉ mới gần đây con ngƣời mới thực sự quan tâm đến vấn đề nầy. Ánh sáng (nhân tạo) cũng là một yếu tố nguy cơ đối với sức khoẻ con ngƣời, nó có thể là nhân tố làm tăng tỷ lệ ung thƣ, trầm cảm và các bệnh khác. 1.3. Yếu tố hóa học Tùy theo chất hóa học mà tác dụng gây bệnh có khác nhau. Các chất kim loại nhƣ chì, thủy ngân, đồng, arsen, gây tổn thƣơng các enzym nhƣ anhydrase carbonic, các men có nhóm SH, Các chất hữu cơ nhƣ các alkaloid, glucoside chiết xuất từ thảo mộc hay những chất do các động vật tiết ra nhƣ nọc rắn, nọc ong, tùy từng loại mà có những tác dụng nhƣ vỡ hồng cầu, sốc, 1.4. Yếu tố sinh học Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 23
Các sinh vật từ đơn bào đến đa bào, rất nhiều loại có thể gây bệnh cho ngƣời. Có thể kể từ các loại thảo mộc nhƣ nấm đến các lọai nhƣ virus, vi khuẩn và ký sinh vật. Trong yếu tố sinh học đặc biệt phải kể đến yếu tố con ngƣời. Con ngƣời cũng là yếu tố bệnh nguyên thông qua yếu tố xã hội. 1.5. Yếu tố xã hội Con ngƣời là một sinh vật tổ chức thành xã hội, có lao động, có tiến hóa, có mục đích đấu tranh với thiên nhiên để cải thiện cuộc sống. Nhƣng các hoạt động đó của xã hội lại có tác dụng trở lại con ngƣời nhƣ một yếu tố bệnh nguyên quan trọng cần đƣợc quan tâm. Thực vậy, vấn đề bệnh lý có liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của xã hội, với tổ chức xã hội và với với yếu tố tâm lý xã hội. 2. Nguyên nhân bên trong 2.1. Yếu tố di truyền Sự phát triển của di truyền học trong y học cho thấy rõ yếu tố di truyền có thể là nguyên nhân của một số bệnh tật bẩm sinh nhƣng cũng có thể chỉ đóng vai trò điều kiện phát sinh trong một số bệnh. Tuy nhiên không thể phủ nhận vai trò của ngoại cảnh tác động lên nhiễm sắc thể gây những đột biến nguy hiểm cho sức khỏe của con ngƣời. Tuy vậy, sự hiểu biết về các quy luật di truyền trong bệnh nguyên học đã giúp cho việc phòng tránh cũng nhƣ điều trị kịp thời một số bệnh. 2.2. Yếu tố thể tạng Thể tạng hay cơ địa là tổng hợp các đặc điểm chức năng và hình thái của cơ thể, hình thành nên trên cơ sở di truyền và quyết định phản ứng tính của cơ thể đối với tác nhân bên ngoài. Đứng trƣớc một yếu tố gây bệnh, những cơ thể có thể tạng khác nhau sẽ có các đáp ứng khác nhau. Nói cách khác, thể tạng là cơ sở vật chất của tính phản ứng, chịu ảnh hƣởng của các yếu tố nhƣ tuổi, giới, hoạt động thần kinh nội tiết và nhất là môi trƣờng sống. Do vậy, thể tạng không phải bất biến mà có thể thay đổi khi các yếu tố ảnh hƣởng thay đổi. Hai loại yếu tố bệnh nguyên bên trong và bên ngoài có quan hệ mật thiết với nhau. Một nguyên nhân bên ngoài tác động lên cơ thể chỉ có thể gây đƣợc bệnh khi nó làm thay đổi một cách có hiệu quả sự hằng định của nội môi mà các yếu tố di truyền và thể tạng lại có ảnh hƣởng lớn trên sự hằng định đó. Ngƣợc lại, thể tạng cũng nhƣ di truyền lại chịu ảnh hƣởng của nội môi mà có thể nói gọn thể tạng là do ngoại môi tác động lên di truyền. Nói một cách khác, thể tạng là hậu quả của cái quá khứ cá biệt trên cái hiện tại cá biệt của từng cá thể. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vũ Triệu An. 2000. Đại cƣơng Sinh lý bệnh học. NXB Y Học, Hà Nội. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 24
2. Nguyễn Ngọc Lanh. 2002. Đại cƣơng về bệnh nguyên học. Trong: Sinh lý bệnh (Nguyễn Ngọc Lanh chủ biên). Trang 31-42. NXB Y Học, Hà Nội. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 25
Chương 4 KHÁI NIỆM VỀ BỆNH SINH I. Định nghĩa Bênh sinh học (Pathogenesis) là môn học nghiên cứu về cơ chế phát sinh, phát triển, tiến triển và kết thúc của bệnh. Nếu nhƣ bệnh nguyên học là nhằm nghiên cứu bệnh tật do đâu mà có thì bệnh sinh học lại nghiên cứu bệnh tật xảy ra trong những trƣờng hợp nào? yếu tố gây bệnh đã tác động lên cơ thể ra sao? quá trình bệnh lý diễn tiến nhƣ thế nào? tuân theo những quy luật gì? Trong điều trị học, nếu biết đƣợc nguyên nhân để điều trị là tốt nhất nhƣng nếu không biết đƣợc nguyên nhân thì điều trị theo cơ chế bệnh sinh cũng có thể giúp ngăn chận sớm những phát triển xấu của bệnh và có thể giúp hạn chế đƣợc những tác hại của nó. II. Một số vấn đề quan trọng trong bệnh sinh học 1. Vai trò của yếu tố bệnh nguyên Yếu tố bệnh nguyên đóng vai trò rất quan trọng trong diễn tiến của bệnh. Yếu tố bệnh nguyên tác động tùy thuộc: - Cƣờng độ: một số yếu tố bình thƣờng vô hại nhƣng nếu quá lớn (âm thanh, từ trƣờng) sẽ trở thành yếu tố gây bệnh. - Thời gian: tiêm vi khuẩn liều nhỏ, lập lại nhiều lần gây chết súc vật thí nghiệm.Tiếng ồn thƣờng xuyên gây tâm lý căng thẳng, cao huyết áp, suy nhƣợc thần kinh. - Vị trí: lậu cầu nhiễm vào giác mạc gây viêm cấp, nhiễm vào đƣờng sinh dục gây viêm mãn. Lao cũng vậy. 2. Vai trò của phản ứng tính trong bệnh sinh Phản ứng tính là đặc tính của cơ thể đáp ứng lại kích thích bên ngoài. Nó biểu hiện hình thái quan hệ giữa cơ thể và ngoại môi. Phản ứng tính thay đổi tùy theo từng cá thể. Đối với cùng một yếu tố bệnh nguyên nhƣng mỗi ngƣời phản ứng mỗi khác (chấn thƣơng, viêm phổi). Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 26
Những yếu tố dễ ảnh hƣởng đến phản ứng tính: - Tuổi: "mỗi tuổi mỗi bệnh" là nhận xét phổ biến trong dân gian. Thực vậy, một số bệnh là đặc thù của tuổi trẻ nhƣ sởi, ho gà, đậu mùa, các bệnh tim mạch, ung thƣ thƣờng gặp ở tuổi già. - Giới: một số bệnh thƣờng gặp ở nam giới nhƣ loét dạ dày-tá tràng, nhồi máu cơ tim, ung thƣ phổi, Ngƣợc lại, hay gặp ở nữ các bệnh viêm túi mật, ung thƣ vú, u xơ hoặc ung thƣ tử cung, viêm phần phụ, Điều nầy đƣợc giải thích do khác biệt về hoạt động thần kinh nội tiết hoặc do sự khác biệt về công việc làm, về sinh hoạt, thói quen hằng ngày, - Hoạt động thần kinh nội tiết: ảnh hƣởng rõ đến phản ứng tính và qua đó ảnh hƣởng đến quá trình bệnh sinh. Trên súc vật thí nghiệm khi gây hƣng phấn thần kinh (bằng cafein hay phénamin) thì phản ứng viêm sẽ mạnh hơắo với các con vật bị ức chế thần kinh (bằng bromur). Ở ngƣời, vào những lúc có thay đổi hoạt động nội tiết nhƣ dậy thì, tiền mãn kinh, thƣờng thấy thay đổi tính tình và cả phản ứng đối với những yếu tố bệnh nguyên nữa. - Yếu tố môi trƣờng: ngoại môi ảnh hƣởng đến phản ứng tính qua những yếu tố nhƣ ánh sáng, nhiệt độ, áp lực, địa phƣơng và nhất là dinh dƣỡng, Ánh sáng quá mạnh, nhiệt độ cao làm cho thần kinh dễ hƣng phấn. Tình trạng thiếu ăn, đặc biệt thiếu protid làm phản ứng sút kém, dễ nhiễm khuẩn. Ngày nay ngƣời ta chú ý đến nhịp sinh học của cơ thể vào các thời điểm trong ngày, tháng, năm để đƣa thuốc vào cơ thể hoặc can thiệp phẩu thuật sao cho có hiệu quả cao nhất. 3. Mối liên quan giữa toàn thân và cục bộ trong quá trình bệnh sinh - Toàn thân và cục bộ: toàn thân khỏe mạnh thì sức đề kháng cục bộ sẽ tốt, do đó yếu tố gây bệnh sẽ khó xâm nhập vào hoặc nếu có thì cũng nhanh chóng bị loại bỏ. Vết thƣơng cục bộ sẽ chóng lành nếu ngƣời bệnh đƣợc cung cấp đầy đủ chất dinh dƣỡng. - Cục bộ và toàn thân: một tổn thƣơng tại chỗ, gây nên bất cứ do yếu tố bệnh nguyên nào, xét cho cùng cũng sẽ ảnh hƣởng đến toàn thân. Cho nên cần quan niệm rằng quá trình bệnh lý cục bộ là biểu hiện tại chổ của tình trạng bệnh lý toàn thân. 4. Vòng xoắn bệnh lý và khâu chính. Trong quá trình phát triển, bệnh thƣờng tiến triển qua nhiều giai đoạn gọi là khâu, những khâu đó liên tiếp theo một trình tự nhất định và có liên quan mật thiết Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 27
với nhau. Khâu trƣớc là tiền đề, tạo điều kiện cho khâu sau hình thành và phát triển cho đến khi bệnh kết thúc. Chính bệnh sinh học nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của các khâu đó cũng nhƣ mối tƣơng tác giữa chúng với nhau. Đặc biệt quan trọng là trong nhiều quá trình bệnh lý, các khâu sau thƣờng tác động ngƣợc trở lại khâu trƣớc làm cho bệnh ngày càng nặng thêm gọi là vòng xoắn bệnh lý. Hình 4.1: Sơ đồ vòng xoắn bệnh lý Nhƣ vậy, trong quá trình bệnh sinh, nguyên nhân ban đầu thƣờng gây ra một số hậu quả nhất định, những hậu quả nầy lại trở thành nguyên nhân của những rối loạn mới và có thể dẫn tới những hậu quả khác hoặc tác động ngƣợc trở lại. Nhiệm vụ của ngƣời thầy thuốc là phải phát hiện những khâu chính để điều trị thích đáng nhằm ngăn chặn vòng xoắn hoặc cắt đứt vòng xoắn bệnh lý để loại trừ những rối loạn và phục hồi chức năng. III.Quá trình bệnh lý 1. Thời kỳ ủ bệnh Thời kỳ này bắt đầu từ khi nhân tố gây bệnh tác động lên cơ thể cho đến khi các triệu chứng bệnh lý đầu tiên xuất hiện. Trong thời kỳ này diễn ra cuộc đấu tranh tích cực giữa tác nhân gây bệnh và cơ thể sống, nhƣng do khả năng thích ứng, phòng ngự của cơ thể còn mạnh nên chƣa phát sinh rối loạn. Trong thời kỳ ủ bệnh, nếu sức đề kháng của cơ thể mạnh, tiêu diệt đƣợc yếu tố gây bệnh thì bệnh sẽ không phát sinh nữa. Thời kỳ ủ bệnh dài hay ngắn là tùy theo tứng loại bệnh, từ chỉ trong nháy mắt (dòng điện mạnh), đến vài phút (rắn độc cắn), đến vài ngày (sởi), hoặc vài tháng (bệnh dại), thậm chí có bệnh thời gian ủ bệnh đến vài năm (bệnh phong có thể đến 20 năm), Thời kỳ ủ bệnh có ý nghĩa quan trọng trong công tác dự phòng và điều trị. Trong thời kỳ này do khả năng phòng ngự sinh lý tốt, khả năng thích nghi của cơ thể còn rộng nên chƣa có biểu hiện rối loạn hoạt động ra bên ngoài. Rèn luyện là một phƣơng pháp làm cho lề thích nghi đó rộng thêm ra và làm cho bệnh khó phát triển. Cũng trong thời kỳ nầy, có thể tiến hành công tác kiểm dịch, cách ly và tiêm chủng dự phòng. Nếu bệnh kết thúc trong giai đoạn nầy thì gọi là bệnh ở thể ẩn. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 28
2. Thời kỳ tiệm phát Thời kỳ tiệm phát bắt đầu từ khi xuất hiện triệu chứng bệnh lý đầu tiên cho đến khi bệnh toàn phát. Trong thời kỳ nầy, các triệu chứng chính chƣa xuất hiện xong do khả năng thích ứng giảm, tính phản ứng của cơ thể đã thay đổi nên bắt đầu một số biểu hiện rối loạn nhẹ: bệnh nhân cảm thấy uể oải, khó chịu, kém ăn, sốt nhẹ,, Trong thời kỳ tiệm phát, hoạt động chống đỡ của cơ thể đƣợc tăng cƣờng nhƣ tăng sản xuất kháng thể, tăng hiện tƣợng thực bào, thần kinh thƣờng bị ức chế (ức chế bảo vệ) nhằm làm cho tế bào khỏi bị suy kiệt. Thời kỳ tiệm phát có thể kéo dài mấy ngày và nếu sức đề kháng của cở thể mạnh thì bệnh cũng có thể kết thúc trong giai đoạn nầy, ta gọi là bệnh ở thể sẩy. 3. Thời kỳ toàn phát Thời kỳ này các triệu chứng xuất hiện rõ rệt, đầy đủ. Cơ thể đã ở vào một trạng thái hoàn toàn mới và một số dấu hiệu chứng tỏ sự thích ứng với hoàn cảnh mới đó nhƣ tăng chuyển hóa đẻ tăng cung cấp năng lƣợng, để hàn gắn tổn thƣơng, tăng hô hấp, tuần hoàn để đáp ứng nhu cầu của cơ thể bị bệnh. Thời kỳ nầy ngắn dài tùy loại bệnh. Nhiều bệnh, nhất là bệnh nhiễm trùng cấp tính thƣờng có một thời kỳ toàn phát nhất định: 9 ngày (viêm phổi), 8-10 ngày (sởi), 13-16 ngày (sốt phát ban), Trái lại, một số bệnh thƣờng là mạn tính, không có kỳ hạn nhất định (sốt rét, phong, giang mai). Dựa vào tính chất, thời gian diễn tiến của bệnh, ngƣời ta phân biệt 3 thể: - Thể cấp tính, kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, triệu chứng rõ rệt, dễ phát sinh biến chứng, dễ tử vong. - Thể bán cấp, kéo dài từ 3 đến 6 tuần, triệu chứng khá rõ song kém phần ác liệt hơn thể cấp. - Thể mạn tính, kéo dài trên 6 tuần, diễn tiến từ từ, có thể là tiệm phát hay kế tục tình trạng cấp. Triệu chứng có thể rõ song thƣờng lờ mờ, chung chung, khó chẩn đoán. Nếu để lâu không phát hiện sẽ gây hậu quả tai hại, nghiêm trọng. Thời kỳ toàn phát tùy thuộc nhiều yếu tố: sức đề kháng của cơ thể, bản chất của yếu tố gây bệnh, độc lực của nó, thời gian tác động và cách thức điều trị của ngƣời thầy thuốc. 4. Thời kỳ kết thúc Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 29
Thời kỳ này có thể nhanh (viêm phổi) hoặc kéo dài (thƣơng hàn). Bệnh thƣờng kết thúc dƣới 4 hình thức: - Khỏi hoàn toàn: khi sự thăng bằng của cơ thể với ngoại môi đƣợc khôi phục lại, toàn bộ triệu chứng bệnh lý sẽ biến mất, cấu tạo và chức phận của các cơ quan, tổ chức hồi phục hoàn toàn. Sau khi khỏi, phản ứng tính của cơ thể sẽ trở lại nhƣ giai đoạn trƣớc khi bị bệnh nghĩa là lại vẫn có thể mắc bệnh nhƣ vậy một lần khác nữa. Nhƣng đối với các bệnh nhiễm trùng thì thƣờng phản ứng tính có thể thay đổi nhƣ đƣợc miễn dịch với một số bệnh thƣơng hàn, đậu mùa, sởi, - Khỏi không hoàn toàn: khi các triệu chứng chủ yếu đã hết nhƣng cấu tạo và chức phận của cơ quan tổ chức vẫn còn in sâu dấu tích bệnh lý, không hoàn toàn hồi phục lại nhƣ xƣa. Một bộ phận nào đó có thể bị loại khỏi hoạt động chung của cơ thể nhƣ cứng khớp sau khi khỏi lao khớp, hẹp van tim sau khi khỏi viêm nội tâm mạch, - Mắc bệnh lại: khi yếu tố gây bệnh lại có tác dụng trên cơ thể đã bị bệnh đó rồi. Mắc bệnh lại có thể là tái phát khi mắc lại ngay sau khi vừa kết thúc bệnh (lao vừa điều trị khỏi nhƣng do lao lực, kém dinh dƣỡng, nên phát bệnh lại). Mắc bệnh lại có thể là tái nhiễm nghĩa là mắc lại bệnh cũ sau khi khỏi đã lâu (sốt rét đã điều trị khỏi nay tái nhiễm). - Chết: hay quá trình tử vong. IV. Tử vong 1. Đặc điểm của quá trình tử vong Quá trình tử vong bắt đầu do rối loạn tƣơng hỗ của nhiều chức phận (tuần hoàn, hô hấp, chuyển hóa, ) nhất là rối loạn về các quá trình đồng hóa và dị hóa. Mối quan hệ tƣơng hỗ nhiều chức phận bình thƣờng đƣợc điều hòa bởi hệ thần kinh trung ƣơng cho nên tử vong của cơ thể có liên quan đến sự chết của hệ thần kinh. Tổ chức thần kinh cao cấp (vỏ não) chết trƣớc và sớm hơn tổ chức thần kinh bậc thấp (tủy sống), nói chung bộ phận nào của hệ thần kinh hình thành sớm nhất thì sẽ chết muộn nhất. Có 2 loại tử vong: - Tử vong sinh lý, thƣờng xảy ra ở ngƣời cao tuổi, đó là kết quả của sự lão hóa. - Tử vong bệnh lý là một trong những phƣơng thức kết thúc của bệnh tật. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 30
Tử vong là sự kết thúc của sự sống, nhƣng không phải tất cả các cơ quan tổ chức trong cơ thể đều ngƣng hoạt động cùng một lúc, vẫn còn một số nào đó tiếp tục hoạt động trong một thời gian nữa, ngắn dài tùy thuộc từng bộ phận. Sau chết ruột vẫn tiếp tục co bóp, móng tay chân và tóc vẫn mọc, 2. Các giai đoạn của quá trình tử vong 2.1. Giai đoạn ngừng tạm thời Chức phận tuần hoàn và hô hấp ngừng tạm thời, mất phản xạ mắt, đồng tử. Quan trọng nhất trong thời kỳ nầy là tình trạng ức chế vỏ não lan đến hành tủy làm cho mọi hoạt động sống bị rối loạn hoàn toàn: dị hóa mạnh hơn đồng hóa. Thời kỳ nầy kéo dài khoảng 2-4 phút. 2.2. Giai đoạn hấp hối Cơ thể cố đấu tranh chống lại cái chết, hô hấp xuất hiện trở lại nhƣng là loại thở chu kỳ (thở cá), tim đập lại nhƣng yếu, phản xạ có thể tái xuất hiện và cũng có thể tỉnh lại. Trong thời kỳ này các trung tâm của hành tủy hoạt động đến mức tối đa để duy trì sự sống. Thời kỳ hấp hối kéo dài khoảng vài phút đến nửa giờ. 2.3. Giai đoạn chết lâm sàng Hoạt động của tim và phổi ngừng hẳn, lúc nầy thần kinh trung ƣơng hoàn toàn bị ức chế do không còn quá trình oxy hóa vì rối loạn enzyme hô hấp. Thời gian chết lâm sàng tùy thuộc: - Tuổi: Tuổi trẻ kéo dài hơn tuổi già do cơ thể trẻ có nhiều dự trữ và khả năng chịu đựng cao hơn. - Nhiệt độ bên ngoài: Nhiệt độ càng thấp, thời gian này càng dài. - Tính chất quá trình tử vong: Chết đột ngột có thời gian chết lâm sàng dài hơn khi chết kéo dài. - Thời gian hấp hối: Thời gian hấp hối ngắn thì thời gian chết lâm sàng dài vì trong khi hấp hối, não phung phí nhiều năng lƣợng. Thời gian chết lâm sàng trong điều kiện bình thƣờng kéo dài khoảng 5-6 phút, bắt đầu từ lúc tim phổi ngừng hoạt động cho đến khi não có những tổn thƣơng không hồi phục. 2.4. Giai đoạn chết sinh vật Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 31
Là giai đoạn cuối cùng của quá trình tử vong khi mọi khả năng hồi phục không còn nữa. Tổn thƣơng chủ yếu vẫn là rối loạn hoạt động thần kinh trung ƣơng. Trong chết sinh vật, không phải mọi cơ quan trong cơ thể cùng chết một lúc mà trƣớc tiên là thần kinh cao cấp, sau đến các chức phận quan trọng nhƣ tuần hoàn, hô hấp, Vậy, phƣơng pháp cấp cứu-hồi sinh muốn có kết quả phải can thiệp vào giai đoạn hấp hối hoặc giai đoạn chết lâm sàng. Trƣờng hợp chết đột ngột diễn ra trên một cơ thể khoẻ mạnh, có thể cấp cứu hồi sinh đƣợc cả trong giai đoạn chết lâm sàng. Nhìn chung thời gian an toàn của não trung bình là 6 phút, trƣờng hợp đặc biệt (mất máu cấp, lạnh) có thể kéo dài hơn. Nếu ngƣời chết lâm sàng tỉnh lại sau 6 phút thì có thể có di chứng não nhẹ hoặc nặng, tạm thời hay vĩnh viễn tuỳ trƣờng hợp cụ thể và bệnh lý kèm theo. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vũ Triệu An. 2000. Đại cƣơng Sinh lý bệnh học. NXB Y Học, Hà Nội. 2. Nguyễn Ngọc Lanh. 2002. Đại cƣơng về bệnh sinh học. Trong: Sinh lý bệnh (Nguyễn Ngọc Lanh chủ biên). Trang 43-58. NXB Y Học, Hà Nội. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 32
Chƣơng 5 RỐI LOẠN CÂN BẰNG GLUCOSE MÁU I . Nhắc lại sinh lý, sinh hóa 1. Vai trò của glucose trong cơ thể Glucose là: - Nguồn năng lƣợng chủ yếu và trực tiếp của cơ thể, đƣợc dự trữ ở gan dƣới dạng glycogen. - Thành phần tham gia vào cấu trúc của tế bào (ARN và ADN) và một số chất đặc biệt khác (mucopolysaccharid,héparin, acid hyaluronic,chondroitin ) 2. Cân bằng glucose máu 2.1.1. Thức ăn Tất cả các loại glucid đều đƣợc chuyển thành đƣờng đơn trong ống tiêu hóa và đƣợc hấp thu theo thứ tự ƣu tiên nhƣ sau: galactose, glucose, fructose và pentose. 2.1.2. Sinh đường mới (gluconeogenesis) Từ lipid và protid: Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 33
Các acid amin khác nhƣ: glycin, serin, cystein, threonin, valin, glutamic cũng đều có khả năng sinh đƣờng. 2.1.3. Hủy glycogen Glycogen ở gan là dạng dự trữ glucid đủ để điều hòa bổ sung lƣợng glucose máu trong 5 đến 6 giờ (độ 100g, chiếm 3-5 % khối lƣợng gan). Glycogen của cơ (độ 250g, chiếm 0,3-0,9 % khối lƣợng cơ) không phải là nguồn bổ sung trực tiếp mà gián tiếp qua sự co cơ cung cấp acid lactic, chất nầy đƣợc đƣa về gan để tái tổng hợp thành glucose. 2.2. Nguồn tiêu thụ 2.2.1. Tạo năng lượng Glucose đƣợc sử dụng để tạo năng lƣợng cần thiết cho sự sống, quá trình nầy diễn ra trong tế bào. Việc sử dụng glucose của tế bào phụ thuộc vào hoạt động của màng tế bào dƣới tác dụng của insuline (ngoại trừ các tế bào não, tổ chức thần kinh, tế bào máu, tủy thận và thủy tinh thể). 2.2.2. Tạo glycogen, lipid, acid amin Tạo glycogen xảy ra chủ yếu tại gan, gan là cơ quan quan trọng bậc nhất trong chuyển hóa glucose. Ngoài ra, việc tạo lipid cũng là cách dự trữ năng lƣợng lớn nhất và tiết kiệm nhất của cơ thể. 2.2.3. Thải qua thận Khi glucose máu vƣợt quá ngƣỡng thận (1,8g/l hay 10mmol/l), chúng sẽ bị đào thải vào trong nƣớc tiểu. 3. Điều hòa cân bằng glucose máu Chuyển hóa glucid có thể theo hƣớng tổng hợp hay giáng hóa tùy theo yêu cầu hoạt động của cơ thể. Yêu cầu nầy hoạt động đƣợc là nhờ hệ thống điều hòa, Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 34
chủ yếu là các hormon của các tuyến nội tiết. Nội tiết có 2 hệ thống điều hòa glucose máu: 3.1. Hệ làm giảm glucose máu Insulin do tế bào bêta của tuyến tụy tiết ra khi có tăng nồng độ glucose trong máu động mach tụy. Các acid amin, các thể ketone (ketone body), các acid béo tự do của huyết tƣơng, dây thần kinh X bị kích thích cũng gây tăng tiết insulin. Insulin tác động làm: - Tăng sử dụng glucose bằng cách giúp cho glucose dễ thấm qua màng tế bào, hoạt hóa glucokinase làm tăng phosphoryl hóa và làm tăng tạo glycogen, tăng tạo lipid từ glucid. - Giảm cung cấp glucose bằng cách ức chế hủy glycogen, ức chế sự sinh đƣờng mới từ protid, lipid. 3.2. Hệ làm tăng glucose máu Gồm có các hormon nhƣ: adrénalin, glucagon, glucocorticoid, ACTH, STH, insulinase và kháng thể kháng insulin (trong trƣờng hợp bệnh lý) (hình 2). II. Rối loạn cân bằng glucose máu 1. Giảm glucose máu 1.1. Định nghĩa Giảm glucose máu là một tình trạng mà trong đó, nồng độ glucose máu hạ thấp một cách bất thƣờng. Do nồng độ glucose trong máu lúc đói thay đổi tùy theo từng lứa tuổi (ở trẻ con thấp hơn ở ngƣời lớn, đặc biệt ở trẻ sơ sinh thì lại càng thấp nhất là ở những trẻ đẻ non) cho nên các trị số glucose máu giảm dƣới 80mg% chỉ đƣợc xem là hạ đƣờng huyết về mặt sinh hóa học. Các trị số glucose máu thấp Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 35
chỉ có ý nghĩa thực sự khi nào chúng kèm theo với những biểu hiện lâm sàng đặc trƣng, khi đó mới cần đến sự can thiệp của ngƣời thầy thuốc. 1.2. Bệnh căn Giảm glucose máu có thể do: 1.2.1. Giảm cung cấp - Do kém hấp thu glucose ở ruột: gặp trong các trƣờng hợp nhƣ: đói ăn dài ngày, thiếu men tiêu hóa, giảm diện tích hấp thu của ruột, Trong đói dài ngày, giảm glucose máu có biểu hiện lâm sàng trung bình sau khoảng 50 ngày (đối với ngƣời khỏe mạnh) do kiệt cơ chất cần cho sinh đƣờng mới. - Do giảm tiết glucose từ gan vào máu: Gặp trong các trƣờng hợp sau: + Thƣơng tổn gan: do các tác nhân nhƣ: độc chất (rƣợu), tế bào ác tính, viêm nhiễm, xơ hóa, Cơ chế gây hạ glucose máu là hậu quả của giảm dự trữ glycogen trong gan, giảm tiết glucose từ gan vào máu và giảm tạo glucose từ các nguồn khác. + Các bệnh gây ứ đọng glycogen ở gan: giảm glucose máu chỉ xuất hiện ở các bệnh gây ứ glycogen tiên phát ở gan còn các bệnh gây ứ glycogen tiên phát ở cơ thì không gây hạ glucose máu. Cơ chế chung là do thiếu men giáng hóa glycogen. + Bệnh galactose máu: Giảm glucose máu xuất hiện sau khi ăn sữa, cơ chế có lẽ do tăng galactose 1 phosphat trong máu cản trở sự phóng thích glucose từ gan bằng cách ức chế men photpho-glucozamutase và men glucose 6 photphatase. + Bệnh fructose máu: Là những bệnh không dung nạp frutose di truyền, cơ chế do thiếu men aldolase dẫn đến tích lũy fructose 1 photphate có thể gây ức chế các enzym liên quan đến sự phóng thích glucose từ gan vào máu. - Do quá trình tân tạo glucose ở gan bị hạn chế trên cơ địa của một bệnh suy dinh dƣỡng (bệnh Kwashiorkor). 1.2.2. Tăng tiêu dùng - Do tăng quá trình oxy hóa trong tế bào: gặp trong sốt, liên tục gắng sức quá mạnh và lao động nặng nhọc, các khối u ác tính. - Do tăng sử dụng quá mức glucose vào nhiều đƣờng chuyển hóa khác nhau: Gặp trong các trƣờng hợp tăng insulin thực thể do u tế bào bêta của tuyến tụy. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 36
- Do thiếu men tổng hợp glycogen nên dễ xảy ra giảm glucose máu nặng nhất là sau một đêm nhịn ăn. - Do mất qua thận: cơ chế do thiếu bẩm sinh photphatase cần thiết ở ống thận nên ngƣỡng thận đối với glucose bị giảm gây đái đƣờng thận. 1.2.3. Do điều hòa cân bằng glucose máu bị rối loạn - Do tăng insulin chức năng: gặp trong phẫu thuật cắt bỏ dạ dày, giai đoạn tiền đái đƣờng, béo phì, nhạy cảm với leucin, tích các thể ketone và không rõ nguyên nhân. - Do thiểu năng các tuyến nội tiết chế tiết các hormon gây tăng glucose máu: Nhƣ thiểu năng tuyến yên và vỏ thƣợng thận (giảm ACTH, TSH, giảm glucocorticoid), thiếu hụt tế bào alpha của tụy, suy tủy thƣợng thận, 1.3. Cơ chế của các biểu hiện lâm sàng trong giảm glucose máu Không có sự tƣơng quan hằng định nào giữa nồng độ glucose trong máu với sự tiến triển và mức độ trầm trọng của các triệu chứng của giảm glucose máu. Tốc độ giảm glucose máu hình nhƣ là một yếu tố quan trọng quyết định sự xuất hiện của các triệu chứng, nhƣng ngay với những nồng độ glucose máu cực kỳ thấp cũng có những đáp ứng rất khác nhau. Các triệu chứng của giảm glucose máu chủ yếu là do những rối loạn hoạt động của hệ thần kinh trung ƣơng. Mô thần kinh có rất ít hydrat cacbon dự trữ và khác với các mô khác, nó không thể sử dụng một loại đƣờng nào khác để tạo năng Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 37
lƣợng ngoài glucose. Do đó, tổ chức thần kinh phải lệ thuộc hoàn toàn vào sự cung cấp glucose từ máu đến một cách liên tục và đầy đủ để duy trì hoạt động. Có thể phân chia tình trạng hạ glucose máu làm 2 giai đoạn: 1.3.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn thích nghi): Glucose máu giảm sẽ: - Làm giảm nồng độ glucose 6 photphat trong tế bào phát sinh cảm giác đói. - Kích thích hệ thống nội tiết bài tiết các hormon gây tăng glucose máu, lâm sàng rõ nét nhất là những kích thích lên hệ giao cảm làm tăng tiết các catecholamin. Catecholamin tác dụng lên: + Các mạch máu ngoại biên: gây co mạch làm cho da xanh nhợt. + Tim: làm cho tim đập nhanh, mạnh thể hiện nhịp tim nhanh, hồi hộp, đánh trống ngực, huyết áp tăng. + Tuyến mồ hôi: kích thich tăng tiết nên vã mồ hôi. + Mắt: Làm giãn đồng tử tạo cảm giác hoa mắt, mờ mắt. đồng thời còn có cảm giác mệt mỏi (do cơ thiếu năng lƣợng?), nhức đầu (do giãn mạch não, tăng huyết áp, tăng lƣợng máu lên não, tăng áp nội sọ?) Khi glucose máu giảm dƣới 0,5 g/l thì hệ phó giao cảm (dây X) sẽ bị kích thích làm cho nhịp tim chậm có thể gây ngất xỉu, và làm tăng nhu động dạ dày ruột gây cảm giác cồn cào trong ruột 1.3.2. Giai đoạn muộn (giai đoạn mất bù) Nếu glucose máu vẫn tiếp tục giảm và không đƣợc cung cấp kịp thời thì sẽ có những biểu hiện của thƣơng tổn thần kinh trung ƣơng, đặc biệt là vỏ não rất nhạy cảm với giảm glucose hơn các vùng não khác nên các dấu hiệu lâm sàng trong giai đoạn nầy chủ yếu là các dấu hiệu của thƣơng tổn vỏ não: - Rối loạn cảm giác, thị giác: chóng mặt, dị giác da, nhìn đôi, ba, ảo giác - Rối loạn ngôn ngữ: nói líu lƣỡi, nói ngọng, nói không ra tiếng - Rối loạn vận động: run rẫy, mất phối hợp động tác, liệt nửa ngƣời (kèm những dấu chứng tổn thƣơng bó tháp, babinski dƣơng tính), co giật, hôn mê. Nếu đƣợc điều trị kịp thời thì những dấu chứng thần kinh trên sẽ biến mất rất nhanh và thƣờng không để lại di chứng. 2. Tăng glucose máu (bệnh đái tháo đường) Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 38
2.1. Định nghĩa Đái đƣờng là một bệnh chuyển hóa có liên quan đến sự rối loạn sử dụng glucose ở tế bào, nguyên nhân do thiếu tƣơng đối hoặc tuyệt đối insulin, thể hiện với tình trạng tăng glucose máu trƣờng diễn và những bất thƣờng về chuyển hóa glucide, lipide, protide. 2.2. Bệnh nguyên 2.2.1. Đái đường nguyên phát Lâm sàng phân biệt các thể đái đƣờng nguyên phát nhƣ sau: - Đái đƣờng thể trẻ (đái đƣờng type I, đái đƣờng thể phụ thuộc insuline): khởi phát từ thời thơ ấu hoặc trƣởng thành, phối hợp với sinh ketone và cần thiết phải điều trị bằng insuline. Thể nầy là hậu quả của sự thiếu bài tiết insuline hoàn toàn, thƣờng diễn tiến đến tử vong sau vài tháng trong bệnh cảnh suy kiệt và nhiễm acid nếu không đƣợc điều trị. - Đái đƣờng thể già (đái đƣờng type II, đái đƣờng thể không phụ thuộc insuline): thƣờng khởi phát ở những ngƣời đứng tuổi bị béo phì hoặc trƣớc đó đã có béo phì. Thể nầy là hậu quả của sự tăng đề kháng với tác đụng của insuline, thƣờng không sinh ketone và không cần thiết phải điều trị bằng insuline. - Đái đƣờng thể hỗn hợp (đái đƣờng thể Mody): khởi phát sớm (dƣới 20 tuổi) nhƣng tính chất của bệnh lại thuộc thể già hay nói một cách khác đây là đái đƣờng thể già nhƣng lại khởi đầu vào thời tuổi trẻ. Bệnh sinh của đái đường type I Có 3 yếu tố tham gia: Di truyền, môi trƣờng, miễn dịch - Các yếu tố di truyền: Nghiên cứu cho thấy khi mẹ mắc đái đƣờng thì có 11,3% số con bị đái đƣờng. Khi cha bị đái đƣờng thì có 11,6% số con bị đái đƣờng. Khi cả cha và mẹ bị đái đƣờng thì có đến 36,6% số con bị đái đƣờng, vậy rõ ràng đái đƣờng có tính di truyền. Di truyền trong đái tháo đƣờng có thể đƣợc quy định bởi một hoặc nhiều gen (bởi lẽ đã có trên 20 hội chứng, có kiểu di truyền khác nhau nhƣng chúng đều có liên quan đến đái đƣờng nhƣ hội chứng Turner, hội chứng Trisomie 21, hội chứng múa giật Huntington, hội chứng bất phối hợp đồng tác Friedreich, hội chứng teo thị thần kinh phối hợp với điếc, ). Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 39
Các gen nầy có mối quan hệ với MHC trên nhiễm sắc thể số 6, phối hợp mật thiết với locus D, đặc trƣng nhất là phối hợp với tính đa hình (polymorphisme) của locus DR nhƣ DR3, DR4 (95% trƣờng hợp đái đƣờng typ I thuộc nhóm HLA-DR3 hoặc DR4 và 50% thuộc nhóm HLA dị hợp tử DR3/DR4). Yếu tố di truyền giải thích tại sao bệnh nhân bị đái đƣờng lại thƣờng hay có những đáp ứng miễn dịch lệch lạc. Các đáp ứng miễn dịch sai lệch bất thƣờng nầy làm dễ cho tác động của virus, độc tố lên tế bào bêta của tuyến tụy và cuối cùng là phá hủy hoàn toàn gây thiếu tuyệt đối insuline. Tuy nhiên nếu duy nhất chỉ dựa vào những tiền tố di truyền thì không đủ để giải thích tần suất mắc bệnh trong quần thể bằng cớ là: + Những trẻ sinh đôi đồng hợp tử cùng trứng (monzygotic twins) bị mắc đái đƣờng không đồng đều chiếm gần 50% trƣờng hợp. + Những ngƣời Ấn Độ sống ở Alaska mắc đái đƣờng ít hơn thân nhân của họ sinh sống ở quê nhà. Điều nầy gợi ý có sự can thiệp của các yếu tố môi trƣờng. - Các yếu tố môi trường: Các yếu tố môi trƣờng có thể chia làm 2 nhóm: + Virus: Có rất nhiều bằng chứng lâm sàng, dịch tễ, xét nghiệm, chứng minh rằng sự nhiễm virus đã làm đái đƣờng khởi phát nhƣ: * sự xuất hiện của bệnh đái đƣờng chịu ảnh hƣởng theo mùa với hiện tƣợng gia tăng hiệu giá kháng huyết thanh của một vài virus đặc biệt (các virus sinh đái đƣờng ái tụy tạng-pancreatotrope diabetogenic viruses-nhƣ: Rubella, Mumps, Coxackie-B4), * Hình ành giải phẫu bệnh học của viêm đảo tụy do virus (thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân ở tụy), * Sự phá hủy tế bào bêta của tuyến tụy trong môi trƣờng nuôi cấy một số virus. + Độc tố: Một vài hợp chất hóa học cũng có khả năng gây thoái biến tế bào bêta, đặc biệt là các hợp chất có chứa nitơ (nitrit, nitrat, ). Nghiên cứu dịch tễ học ở Island đã cho thấy rõ rằng nguy cơ bị đái đƣờng gia tăng ở các đứa trẻ con của những bà mẹ đã ăn nhiều thịt cừu hun khói trong thai kỳ hoặc đã sử dụng một lƣợng lớn nitrat và nitrit trong bảo quản thịt hun khói. - Các yếu tố miễn dịch: Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 40
Hệ thống miễn dịch liên quan với đái đƣờng qua đáp ứng miễn dịch tự miễn sau những tác động của các yếu tố môi trƣờng. Đáp ứng tự miễn nầy gồm cả đáp ứng miễn dịch thể dịch và miễn dịch tế bào. Các tự kháng thể kháng tế bào đảo tụy đã đƣợc phát hiện trong phần lớn các bệnh nhân đái đƣờng giai đoạn khởi phát (60-90%), sau đó giảm dần. Kháng thể tự miễn đặc hiệu nhất bắt đầu xuất hiện để chống lại một protein có trọng lƣợng phân tử 64.000 ở trên bề mặt tế bào bêta tuyến tụy, protein nầy hình nhƣ rất đặc trƣng cho tế bào bêta, nó không có trên các tế bào khác của đảo tụy. Không thể xác định đƣợc các tự kháng thể kháng đảo tụy nầy là nguyên phát hay thứ phát sau những thoái biến của tế bào bêta nhƣng nó là những chất chỉ điểm có vai trò hết sức quan trọng đói với sự hoạt hóa miễn dịch trong đái đƣờng. Miễn dịch qua trung gian tế bào cũng có vai trò tƣơng tự, điều nầy đã đƣợc minh chứng qua nhiều nghiên cứu trên chuột, tiến hành nhờ các kháng thể đơn clon. Nghiên cứu cho thấy trong đái đƣờng có giảm số lƣợng các tế bào lympho T ức chế (Ts), gia tăng tỷ lệ Lympho T hỗ trợ (Th) trên lympho T ức chế. Các nghiên cứu gần đây cho thấy có bệnh lý miễn dịch ở đảo tụy và bệnh lý miễn dịch nầy đã diễn tiến chậm nhƣng liên tục và rõ ràng là nó đã có từ trƣớc khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng. Thật vậy, ngƣời ta có thể bảo vệ đƣợc chuột thí nghiệm không mắc phải bệnh đái đƣờng bằng nhiều phƣơng pháp khác nhau : cắt bỏ tuyến ức ở chuột sơ sinh, ghép tủy xƣơng sơ sinh, truyền tế bào lympho T, chiếu tia tổ chức lympho, dùng huyết thanh chống tế bào lympho, dùng corticoid, cyclosporin, Các nghiên cứu nầy là cơ sở cho lâm sàng đặt vấn đề điều trị đái đƣờng bằng các liệu pháp ức chế miễn dịch. Bệnh sinh của đái đường type II: Đái đƣờng type II chiếm 85-90% các trƣờng hợp đái đƣờng. - Yếu tố di truyền: Các yếu tố di truyền đƣợc gợi ý qua các nghiên cứu trên những trẻ sinh đôi đồng hợp tử, xác định một tỷ lệ phù hợp gần nhƣ 100%. Sự mẫn cảm di truyền với đái đƣờng trong trƣờng hợp nầy hình nhƣ có liên quan với những biến đổi di truyền trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 11 rất gần với gen tổng hợp insuline. - Yếu tố môi trường: Liên quan với tuổi, độ béo phì và những ngƣời ít hoạt động chân tay. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 41
Đái đƣờng type II có biểu hiện rất không thuần nhất: một số bệnh nhân có biểu hiện thiếu hụt tế bào béta và có nguy cơ nhiễm ketone, trong khi một số khác chỉ biểu hiện một sự đề kháng với tác dụng của insuline thể hiện qua nồng độ insuline trong máu cao hơn rất nhiều so với bình thƣờng. Một số các nghiên cứu về sự kết hợp giữa insuline với thụ thể (receptor) của insuline và những nghiên cứu về những tác dụng của insuline bên trong tế bào sau khi kết hợp với receptor hình nhƣ bị gián đoạn ở những bệnh nhân đái đƣờng type II có tăng cân và ít hoạt động thể lực. Kết quả cuối cùng là mất đáp ứng với insuline. (xem hình 4) 2.2.2. Đái đường thứ phát -Sau phẫu thuật hoặc bệnh lý của tụy: Phẫu thuật cắt bỏ tụy (một phần hoặc toàn phần), thƣơng tổn tụy cấp hoặc mãn (viêm tụy, ung thƣ tụy, ) - Sau các bệnh nội tiết: Cƣờng phó giáp nguyên phát, tăng aldosteron nguyên phát, u tế bào ƣa crôm, cƣờng giáp, tăng năng vỏ thƣợng thận và bệnh to cực. - Sau các tình huống: Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 42
Nhƣ liệu pháp corticoides, thai nghén, xơ gan, đều có thể khởi phát cho một đái đƣờng thoáng qua hoặc vĩnh viễn. 3. Cơ chế sinh lý bệnh của đái đường Tình trạng thiếu insulin (tƣơng đối hoặc tuyệt đối) sẽ làm cho: - Gan giảm sản xuất glucose và giảm khả năng bắt giữ glucose từ thức ăn. - Giảm sử dụng glucose ngoại biên. - Tăng tân sinh đƣờng và tăng một cách đáng kể sự dị hóa nitơ. - Tăng tiêu mỡ (trƣờng hợp thiếu nhiều) dẫn đến tích tụ các acid béo tự do trong tế bào gan và gây nhiễm ketone nặng nề thứ phát. Có thể tóm tắt theo sơ đồ (hình 5) 4. Cơ chế của các biến chứng thứ phát trong đái đường Nổi bật là những thƣơng tổn thoái hóa thần kinh và mạch máu, có lẽ là hậu quả của một sự tích lũy trong tổ chức những phức hợp kép có chứa glucose hoặc những dẫn xuất của nó. Trong các tế bào Schwann của các dây thần kinh ngƣời ta tìm thấy có sự tích lũy của các đƣờng-cồn nhƣ sorbitol và fructose gây ra do quá trình thấm lậu một cách thụ động và bất thƣờng của glucose một cách thứ phát do tăng đƣờng máu mãn tính. Quá trình tƣơng tự cũng xảy ra ở thủy tinh thể, ở thành các mạch máu lớn nhƣ động mạch chủ. Những thƣơng tổn nguyên phát ở các mao mạch hình nhƣ do Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 43
sự tích tụ trong màng cơ bản các glycoprotein bất thƣờng về mặt cấu trúc vì chứa quá nhiều glucose và galactose làm cho màng cơ bản dày lên và làm biến chất về sinh hóa cũng nhƣ về hình thái đặc biệt là làm tăng tính thấm của màng (hội chứng Kimmelstiel-Wilson). Tốc độ xuất hiện xơ vữa (atheroma) có liên quan với tình trạng tăng lipid máu xảy ra vào thời kỳ mà sự kiểm soát đƣờng máu đã bị rối loạn hoàn toàn. Ngoài ra bệnh nhân đái đƣờng còn hay bị nhiễm trùng, thƣờng gặp là lao phổi, cơ chế do giảm sức đề kháng, giảm tạo kháng thể và giảm khả năng thực bào vì thiếu năng lƣợng, vì môi trƣờng đƣờng cao, Hôn mê do ketosis là một biến chứng không thể tránh khỏi của bệnh đái đƣờng thể trẻ. Tình trạng rối loạn ý thức nầy có thể là do nhiều cơ chế phối hợp: - Dị hóa mạnh protid, lipid làm tăng tích lũy các mẫu acetyl-CoA không vào chu trình Krebs, có xu hƣớng chuyển hóa thành các thể ketone. Ngoại trừ aceton, chúng đều là các acid mạnh nên làm giảm pH máu gây nhiễm acid chuyển hóa mất bù và gây nhiễm độc thần kinh. - Tình trạng tăng glucose máu lúc đầu làm tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào kéo nƣớc ra ngoài gây mất nƣớc nội bào. Mặt khác do tăng nồng độ glucose máu nên gây đa niệu thẩm thấu và tình trạng tăng thông khí (do nhiễm acid) gây cả mất nƣớc ngoại bào. Hậu quả làm giảm cung cấp máu cho não. - Dẫn truyền thần kinh bị rối loạn do các chất điện giải quan trọng nhƣ Na+, K+, Ca++ bị mất qua nƣớc tiểu do tác dụng đệm. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 44
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Trần Thị Chính. Rối loạn chuyển hoá glucid. 110-120. Sinh lý bệnh học. Nhà xuất bản Y học. 2002 2.Sheila M Willatte. 1986. Lecture Notes on Fluid and Electrolyte Balance. PG Asian Economy Edition. 3. Gary G. Singer/ Barry M. Brenner. 2002. Fluid and Electrolyte Disturbances. 271. Principles of internal Medicine. Harrison, 15 th Edition. Volume 1. International Edition. 4. Thomas D. Dubose, Jr. 2002. Acidosis and Alkalosis. 283. Principles of Internal Medicine. Harrison, 15 th Edition. Volume 1. International Edition. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 45
Chương 6 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID I. Nhắc lại sinh lý và hóa sinh 1. Vai trò của lipid trong cơ thể Lipid là nguồn năng lƣợng trực tiếp cho cơ thể. Với khẩu phần ăn hợp lý lipid tham gia cung cấp 25-30 % năng lƣợng cơ thể. Lipid đƣợc đốt để tạo năng lƣợng tại các tế bào cơ thể dƣới dạng các mẫu acetyl coenzym A từ sự thoái biến acid béo. Riêng tại gan, một lƣợng nhỏ acetyl coenzym A đƣợc chuyển thành các thể ketone (acetoacetate, β-hydroxybutyrate và acetone). Các thể ketone một phần đƣợc các tế bào não, thận và cơ tim đốt, phần còn lại đƣợc thải qua phổi (acetone) và ra nƣớc tiểu. Bình thƣờng nồng độ các thể ketone trong máu rất thấp vào khoảng 30 mg/L. Một số trƣờng hợp bệnh lý nhƣ trong bệnh đái đƣờng, đôi khi có thể bị nhiễm toan máu do các thể ketone. Lipid là nguồn năng lƣợng dự trữ lớn nhất trong cơ thể. Dạng dự trữ là triglycerid (mỡ trung tính) tại mô mỡ. Mô mỡ chiếm khoảng 15-20% trọng lƣợng cơ thể ở ngƣời trƣởng thành. Bình thƣờng khối lƣợng mỡ thay đổi theo tuổi, giới và chủng tộc. Nhìn chung khối lƣợng mỡ ở nữ giới cao hơn nam giới và tăng dần theo tuổi. Nếu cơ thể tích trữ quá nhiều lipid sẽ bị béo phì. Lipid tham gia cấu trúc cơ thể và là bản chất của một số hoạt chất sinh học quan trọng nhƣ: phospholipid tham gia cấu trúc màng tế bào và là tiền chất của prostaglandin và leucotrien; cholesterol cần cho sự tổng hợp acid mật, các hormon steroid thƣợng thận và sinh dục; mô mỡ đệm dƣới da và bọc quanh các phủ tạng. 2. Nhu cầu về lipid 2. 1. Nhu cầu về lượng lipid Nhu cầu về lƣợng chƣa đƣợc xác định chính xác, vào khoảng 1g/kg thể trọng/ngày. Tăng nhu cầu khi cần chống lạnh. 1g lipid cung cấp đến 9,1 kcal (cao hơn hẳn so với glucid và protid). 2.2. Nhu cầu về chất Cần đủ acid béo chƣa bảo hòa (trong công thức có dấu nối đôi giữa hai carbon), nhất là acid linoleic. Khuyên nên dùng lƣợng lipid cung cấp dƣới 30% nhu cầu năng lƣợng cơ thể với tỉ lệ dầu thực vật là 2/3 và mỡ động vật là 1/3, trong đó lƣợng cholesterol phải dƣới 300mg/ngày. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 46
Hiện nay các nƣớc phƣơng tây có thói quen dùng nhiều lipid hơn nhu cầu. Lipid bao gồm nhiều chất: acid béo, cholesterol, phospholipid, triglycerid. Mỡ động vật chứa nhiều acid béo bảo hòa nhƣ acid palmitic (C15), acid stearic (C17) với công thức chung là CnH2n+1COOH. Cholesterol có nhiều trong lòng đỏ trứng và dầu gan cá, có liên quan đến chứng xơ vữa động mạch. Ăn nhiều acid béo bảo hòa làm dễ xơ vữa động mạch. Mỡ thực vật chứa nhiều acid béo chƣa bảo hòa nhƣ acid oleic (C18), acid linoleic (C18) với công thức tổng quát là CnH2n-1COOH khi có một dấu nối đôi, CnH2n-3COOH khi có hai dấu nối đôi. Ăn nhiều acid béo chƣa bảo hòa làm hạn chế sự gia tăng cholesterol máu và do đó làm giảm tỉ lệ chế biến chứng xơ vữa động mạch. 3. Chuyển hóa lipid Mỡ ăn vào chủ yếu là triglycerid. Dƣới tác dụng của acid mật và lipase dịch tụy, triglycerid bị thủy phân thành acid béo và monoglycerid. Tại tế bào niêm mạc ruột, hầu hết acid béo và monoglycerid đƣợc tái tổng hợp thành triglycerid rồi kết hợp với apo-B48, phospholipid và cholesterol để tạo thành hạt dƣỡng trấp (chylomicron). Hạt dƣỡng trấp đƣợc hấp thu vào mạch bạch huyết rồi qua ống ngực đổ vào tuần hoàn chung. Riêng acid béo chuỗi ngắn (dƣới 12 carbon) và glycerol đƣợc hấp thu trực tiếp vào tĩnh mạch cửa. Hạt dƣỡng trấp chứa nhiều triglycerid, khi vào máu thì nhận thêm apo-CII từ HDL (lipoprotein tỷ trọng cao). Apo-CII là cofactor của lipoprotein lipase thủy phân triglycerid đƣa axid béo đến các tế bào ngoại vi để tiêu thụ. Sau đó hạt dƣỡng trấp đƣợc bổ sung apo-E rồi đƣợc gan thu nhận (qua trung gian thụ thể của LDL và thụ thể của apo-E trên bề mặt tế bào gan với apo-E trên hạt dƣỡng trấp). Tế bào gan thu nhận acid béo từ hạt dƣỡng trấp và mô mỡ, tổng hợp thêm acid béo từ các mẫu acetyl coenzym A, kết hợp acid béo với glycerolphosphat để tạo triglycerid. Sau đó tế bào gan kết hợp triglycerid với apo-B100, phospholipid và cholesterol đƣa vào máu dƣới dạng VLDL (lipoprotein tỷ trọng rất thấp). VLDL cũng chứa nhiều triglycerid, đƣợc HDL chuyển apo-CII qua để kích hoạt lipoprotein lipase nhằm thủy phân triglycerid đƣa acid béo đến các tế bào ngoại vi tiêu thụ. Sau đó, VLDL do giảm tỉ lệ triglycerid chuyển thành IDL (lipoprotein tỷ trọng trung gian). IDL chịu hai khả năng chuyển hóa: (1) chuyển trở lại tế bào gan Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 47
(qua trung gian thụ thể của LDL và thụ thể của apo-E trên bề mặt tế bào gan với apo-B100 và apo-E trên IDL), (2) chuyển thành LDL (lipoprtein tỉ trọng thấp) nhờ tác dụng của HTGL (hepatic triglycerid lipase) thủy phân bớt triglycerid trên IDL. LDL không có các apo nào khác ngoài apo-B100, chứa nhiều cholesterol nhất, đƣợc vận chuyển trong máu, đến cung cấp cholesterol cho những tế bào có thụ thể của LDL, đặc biệt là tại tuyến thƣợng thận và tuyến sinh dục để tổng hợp các hormon steroid. HDL do gan và ruột tạo. Vai trò của HDL là thu nhận cholesterol thừa từ các tế bào ngoại vi (vai trò của HDL3). Khi cholesterol đƣợc hấp phụ vào bề mặt HDL3 thì đƣợc chuyển thành este cholesterol nhờ tác dụng của LCAT (lecithin cholesterol acyl transferase). Khi este cholesterol di chuyển vào bên trong lõi HDL thì HDL3 trở thành HDL2. Sau đó HDL2 đƣợc thu nhận trở lại vào gan hoặc chuyển este cholesterol qua VLDL để trở thành HDL3. Sự chuyển este cholesterol từ HDL2 qua VLDL cần tác dụng của CETP (cholesterol ester transfer protein). Apo(a) do gan tạo, kết hợp với apo-B100 trên LDL hình thành lipoprotein(a). Vai trò của lipoprotein (a) chƣa rõ, nhƣng khi tăng thì làm dễ nguy cơ xơ vữa động mạch. Mỗi loại lipoprotein máu cấu tạo bởi một lõi kỵ nƣớc gồm triglycerid và este cholesterol, một vỏ bọc ái nƣớc gồm phospholipid, cholesterol tự do và apolipoprotein (gọi tắt là apo). Triglycerid và cholesterol không hòa tan trong nƣớc, do vậy chúng phải đƣợc vận chuyển trong các hạt lipoprotein, nói cách khác lipoprotein là dạng vận chuyển triglycerid và cholesterol trong máu. LDL chứa tỉ lệ cholesterol cao nhất (45%) so với các loại lipoprotein khác, tải 70% lƣợng cholesterol máu. HDL có vai trò chính là thu nhận cholesterol thừa ở các tế bào ngoại vi. Tăng LDL hoặc giảm HDL làm dễ nguy cơ xơ vữa động mạch. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 48
Bảng 6.1: Thành phần cấu tạo lipoprotein máu Thành phần Hạt dưỡng VLDL LDL HDL trấp Cholesterol 6% 8-13% 45% 20% Phospholipid 4% 6-15% 22% 30% Triglycerid 88% 64-80% 10% 4% Glucid 1% 1-2% >2% <1% Apolipoprotein 1% 8-10% 20% 46% Protein / Lipid 1 / 100 1 / 9 1 / 4 1 /1 Các apolipoprotein trên lipoprtein máu có thể giữ chức năng: (1) tham gia và ổn định cấu trúc lipoprotein, (2) hoạt hóa hoặc ức chế lipoprotein lipase dẫn đến tăng hoặc giảm thủy phân triglycerid. Bảng 6.2: Ðặc điểm và chức năng của một số apolipoprotein Apo-AI Trên lipoprotein Chức năng Apo-AI HDL, hạt dƣỡng trấp Tham gia cấu trúc; hoạt hóa LCAT Apo-AII HDL, hạt dƣỡng trấp Không rõ Apo- Hạt dƣỡng trấp Tham gia cấu trúc B48 Apo- VLDL, LDL Tham gia cấu trúc; gắn với thụ thể B100 của LDL Apo-CII HDL, VLDL, hạt Hoạt hóa lipoprotein lipase dƣỡng trấp Apo-E HDL, VLDL, hạt Gắn với các thụ thể của LDL và dƣỡng trấp apo-E tại gan II. Rối loạn chuyển hóa lipid Có hai vấn đề lớn: (1) tình trạng béo phì, rất phổ biến tại các nƣớc phƣơng tây, có xu hƣớng ngày càng tăng ở nƣớc ta, (2) rối loạn lipoprotein máu, tình trạng bệnh lý đang đƣợc nghiên cứu nhiều. Các rối loạn này dễ dẫn đến một số biến chứng, dẫn đến tăng tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 49
1. Béo phì Vai trò của mô mỡ là dự trữ năng lƣợng, đồng thời tạo thành lớp mô đệm chống chấn thƣơng cơ học. Bình thƣờng mô mỡ phân bố thành ba vùng: (1) lớp mỡ dƣới da, phân bố nhiều hơn tại vùng ngực, mông và đùi ở nữ giới, (2) lớp mỡ sâu nhƣ tại mạc nối, mạc treo ruột và sau phúc mạc, (3) lớp mỡ tại hốc mắt và lòng bàn tay và gan bàn chân. Béo phì là tình trạng tích mỡ quá mức bình thƣờng trong cơ thể. Mỡ tích lại chủ yếu dƣới dạng triglycerid tại mô mỡ. 1.1. Phương pháp đánh giá béo phì 1.1.1. Phương pháp đo khối lượng mỡ trong cơ thể Tùy theo phƣơng pháp, có thể đánh giá khối lƣợng mỡ toàn phần hoặc sự phân bố mỡ trong cơ thể. Sự tăng khối lƣợng mỡ toàn phần hoặc rối loạn phân bố mỡ đều dẫn đến bệnh lý. Bảng 6.3: Phương pháp đo khối lượng mỡ Phương pháp Khối lượng Phân bố Ðộ chính mỡ mỡ xác Chiều cao cân + - cao nặng Nếp gấp da + + thấp Siêu âm + + cao Chụp cắt lớp tỷ + + cao trọng Chụp cộng hƣởng + + cao từ 1.1.2. Phƣơng pháp tính toán Dựa vào một số công thức đƣợc xây dựng trên cơ sở thống kê: (1) Công thức Lorentz [Chiều cao cơ thể (cm) - 100] - [Chiều cao cơ thể(cm) / 4 (nam) hoặc 2 (nữ)] Bảng 6.4: Ðánh giá tình trạng dinh dưỡng theo công thức Lorentz Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 50
Mức độ béo phì Lorentz >20-30 Béo phì nhẹ >30-50 Béo phì rõ >50 Quá béo phì (2) Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) BMI (kg/ m2) = Trọng lƣợng cơ thể / (Chiều cao cơ thể)2 Theo khuyến cáo của Tiểu ban dinh dƣỡng Liên Hiệp Quốc về đánh giá tình trạng dinh dƣỡng của ngƣời trƣởng thành tại các nƣớc đang phát triển thì khi BMI từ 25 trở lên đƣợc xem là béo phì. Tại một số nƣớc phát triển khi BMI bằng 25-27 hoặc 25-30 thì gọi là tăng thể trọng, khi BMI trên 27 hoặc trên 30 mới gọi là béo phì, tuy nhiên tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong đã bắt đầu gia tăng khi BMI từ 25 trở lên. Bản chất của béo phì là do tăng khối lƣợng mỡ, do vậy ngƣời tăng trọng do tăng khối cơ bắp không phải bị béo phì. Khi đánh giá tình trạng béo phì cần dựa thêm vào lâm sàng vì trọng lƣợng cơ thể còn phụ thuộc: (1) tuổi, (2) giới, (3) kích thƣớc bộ xƣơng, (4) khối cơ, (5) tình trạng giữ muối nƣớc và (7) tác dụng của một số thuốc. Bảng 6.5: Ðánh giá tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành theo BMI BMI Tình trạng dinh dưỡng 40 Béo phì độ III 1.2. Cơ chế béo phì Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 51
Béo phì là hậu quả của sự gia tăng số lƣợng và kích thƣớc tế bào mỡ, có liên quan đến các yếu tố di truyền và môi trƣờng. 1.2.1. Vai trò của yếu tố di truyền. Nếu cha mẹ đều bị béo phì thì tỉ lệ béo phì của con là 80% (so với nhóm chứng là 15%). Nghiên cứu trên chuột nhận thấy có một số gen đột biến gây béo phì. Ðột biến gen ob mã cho một loại peptid là leptin (leptin từ tiếng Greek là leptos, nghĩa là gầy). Bình thƣờng leptin do tế bào mỡ tiết đến tác dụng tại thụ thể của nó tại vùng dƣới đồi gây cảm giác no. Khi tích nhiều triglycerid, tế bào mỡ tiết nhiều leptin hạn chế ăn nhiều nhằm điều hòa trọng lƣợng cơ thể. Ở chuột bị đột biến gen ob thì cơ chế điều hòa cảm giác no bị rối loạn, dẫn đến ăn nhiều gây béo phì. Gen mã cho thụ thể của leptin gọi là gen db. Chuột bị đột biến gen db cũng bị béo phì do giảm nhạy cảm với leptin. Gen ob cũng đã đƣợc phát hiện ở ngƣời, nhƣng vai trò của nó trong cơ chế bệnh sinh của các thể béo phì còn chƣa rõ. Trên lâm sàng có một số hội chứng di truyền gây béo phì kết hợp với giảm trí lực và rối loạn nội tiết. Bảng 6.6: Các hội chứng di truyền gây béo phì Hội chứng Kiểu di Béo phì Giảm Nhƣợc truyền trí lực năng sinh dục Prader-Willi ? toàn thân + nhẹ Lauren- tự thân lặn toàn thân + ? Moon-Biedl Ahlstrom tự thân lặn thân chỉ + ở - nam Cohen tự thân lặn thân + hoặc - nhẹ Carpenter tự thân lặn thân, + nhẹ mông 1.2.2. Vai trò của các yếu tố môi trường Béo phì do ăn nhiều ( do thói quen cá nhân hoặc cộng đồng). Tại đa số các nƣớc phát triển chế độ ăn thƣờng quá giàu năng lƣợng. Các mẫu acetyl coenxym Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 52
A thừa không thể chuyển ngƣợc lại thành acid pyruvic vì phản ứng một chiều, do vậy đi vào con đƣờng tổng hợp acyl-CoA rồi hình thành mỡ dự trử là triglycerid. Tuy vậy ăn nhiều chƣa phải là yếu tố đủ gây béo phì, vì (1) có ngƣời ăn nhiều vẫn không bị béo phì, (2) tăng trọng lƣợng chỉ do ăn nhiều sẽ giảm lại nhanh khi giảm khẩu phần ăn, (3) ngƣời béo phì cố ăn ít để giảm cân nhƣng sau đó lại thèm ăn nên lại ăn nhiều. 1.2.3. Yếu tố bệnh lý Béo phì do rối loạn thần kinh trung ƣơng. Thực nghiệm trên mèo cho thấy tại vùng dƣới đồi có cặp nhân bụng giữa (ventro-medial) chi phối cảm giác chán ăn, cặp nhân bụng bên (ventro-lateral) chi phối cảm giác thèm ăn. Nếu gây tổn thƣơng cặp nhân bụng giữa thì mèo chỉ còn lại cảm giác thèm ăn, mèo ăn nhiều và tăng cân nhanh (sau 4 tháng nặng 1080g trong khi ở con chứng chỉ nặng 520g). Ngƣợc lại nếu gây tổn thƣơng cặp nhân bụng bên thì mèo chán ăn. Một số ngƣời hồi phục sau chấn thƣơng não, viêm não trở nên ăn nhiều và béo phì có thể liên quan đến cơ chế này. Béo phì do rối loạn nội tiết. Béo phì là một triệu chứng của bệnh rối loạn nội tiết nhƣ trong hội chứng Cushing có tích mỡ chủ yếu ở mặt và cổ, trong nhƣợc năng tuyến giáp vừa tích mỡ vừa tích nƣớc. Béo phì do mô mỡ và giảm hoạt hệ giao cảm. Hệ giao cảm có tác dụng điều mỡ. Các catecholamin kích thích các thụ thể β-adrenergic tại tế bào mỡ gây tăng chuyển tryglycerid dự trử thành acid béo tự do và glycerol đƣa vào máu. Thực nghiệm cắt hạch giao cảm thắt lƣng gây tích mỡ tại vùng hông và bụng. Có một số trƣờng hợp béo phì có thể là do đột biến ở gen mã cho các thụ thể β-adrenergic tại tế bào mỡ. Tế bào mỡ có đƣờng kính trung bình vào khoảng 100 μm, khi chứa nhiều mỡ có thể tăng đến 150-200 μm. Ngƣời trƣởng thành bình thƣờng có số lƣợng tế bào mỡ ổn định vào khoảng 2-3 x 1010 tế bào mỡ. Ở ngƣời bị béo phì thƣờng có tăng cả thể tích lẫn số lƣợng tế bào mỡ, trong đó nhận thấy: (1) ngƣời bị béo phì từ nhỏ cho đến lớn (dạng liên quan nhiều đến yếu tố di truyền) thƣờng chủ yếu do tăng số lƣợng tế bào mỡ. Tế bào mỡ có thể tăng đến 1210 – 1610, (2) ngƣời lớn mới bị béo phì thƣờng do tăng chủ yếu thể tích tế bào mỡ. Khi tăng thể tích kéo dài có thể dẫn tới tăng thêm số lƣợng tế bào mỡ. Tóm lại béo phì là tình trạng tích triglycerid quá mức bình thƣờng tại mô mỡ trong cơ thể, hậu quả của sự gia tăng số lƣợng và kích thƣóc tế bào mỡ, có liên quan đến các yếu tố di truyền và môi trƣờng, trong đó yếu tố di truyền thƣờng Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 53
đƣợc cho là có vai trò làm dễ hay làm tăng tính cảm thụ đối với các yếu tố môi trƣờng. 1.3. Hậu quả của béo phì: Tình trạng béo phì làm tăng nguy cơ mắc một số bệnh. Bệnh đái đƣờng (týp II): do tình trạng béo phì làm giảm tính nhạy cảm của các tế bào ngoại vi đối với insulin. Khoảng 80% ngƣời bị bệnh đái đƣờng týp II có béo phì. Bệnh tim mạch (xơ vữa động mạch và tăng huyết áp): do tăng cholesterol máu. Tỉ lệ bệnh tim mạch gia tăng khi BMI trên 25. Sỏi mật: do rối loạn cân bằng giữa cholesterol với phospholipid và acid mật tại túi mật gây hình thành nhân cholesterol tạo sỏi. Khó thở: do hạn chế cơ học (hội chứng Pickwick). Rối loạn nội tiết: do giảm testosterone ở nam giới , tăng androgen ở nữ giới. Ðau khớp: do vi chấn thƣơng. Theo thống kê tình trạng béo phì liên quan đến giảm tuổi thọ. Có câu: "thắt lƣng càng dài thì đời càng ngắn". 2. Tăng lipoprotein máu Tăng lipoprotein máu có nguy cơ gây xơ vữa động mạch, từ đó dẫn đến các biến chứng nặng về tim mạch nhƣ tăng huyết áp, bệnh lý động mạch vành, nhồi máu cơ tim. 2.1. Phân loại tăng lipoprotein máu Frederickson/WHO Fredrickson chia tăng lipoprotein máu ra làm 5 type, sau đó đƣợc các chuyên gia của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) phân loại bổ sung type II thành týp IIa và týp IIb. Bảng 6.7: Phân loại tăng lipoprotein máu theo Fredrickson/WHO Loại lipoprotein tăng Type I Hạt dƣỡng trấp IIa LDL IIb LDL và VLDL III IDL IV VLDL V VLDL và hạt dƣỡng trấp Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 54
2.2. Cơ chế tăng lipoprotein máu Tăng lipoprotein máu đƣợc chia làm hai nhóm: (1) tiên phát, có thể do rối loạn di truyền, nhƣng thƣờng là do lối sống nhàn nhã, chế độ ăn quá nhiều năng lƣợng và acid béo bảo hòa; (2) thứ phát trong một số bệnh nhƣ đái đƣờng, nhƣợc năng tuyến giáp. 2.2.1. Cơ chế tăng lipoprotein máu tiên phát Ða số các trƣờng hợp có liên quan đến: (1) sự tăng tổng hợp các hạt dƣỡng trấp và VLDL do chế độ ăn nhiều lipid, cholesterol và acid béo bảo hòa, kết hợp với (2) giảm giáng hóa lipid do cuộc sống nhàn nhã ít tiêu thụ năng lƣợng. Một số trƣờng hợp phát hiện có rối loạn di truyền gây giảm các yếu tố tham gia chuyển hóa lipoprotein máu: (1) Giảm thụ thể của LDL dẫn đến giảm thu nhận LDL, hoặc giảm apo-B100 làm cho LDL không gắn đƣợc với thụ thể của LDL. Cả hai trƣờng hơp trên gây tăng LDL (tăng cholesterol), (2) Giảm lipoprotein lipase gây giảm thủy phân triglycerid, hoặc giảm apo-CII (cofactor của lipoprotein lipase) dẫn đến giảm hoạt tính của lipoprotein lipase. Hai rối loạn trên gây tăng hạt dƣỡng trấp và VLDL (tăng chủ yếu triglycerid), (3) Giảm HTGL (hepatic triglycerid lipase) dẫn đến giảm thủy phân triglycerid trong IDL, gây tăng IDL. 2.2.2. Cơ chế tăng lipoprotein máu thứ phát Tăng lipoprotein máu gặp trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng rất khác nhau. Có thể tăng chủ yếu là triglycerid, hoặc vừa tăng cả triglycerid và cholesterol (tăng lipid máu hổn hợp) mà cơ chế thƣờng chƣa rõ. Các nhóm bệnh sau đƣợc xếp theo tần suất gây tăng lipoprotein máu: Bảng 6.8: Một số bệnh gây tăng lipoprotein máu thứ phát TĂNG LIPOPROTEIN MÁU Rất hay gặp Thường gặp Ít găp Nhƣợc năng tuyến Ðái đƣờng Bệnh tích giáp Viêm tụy cấp glycogen Hội chứng thận hƣ Nghiện rƣợu Ða u tủy Hội chứng ứ mật Bệnh gút Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 55
2.2.3. Tăng cholesterol đơn thuần Cholesterol máu lý tƣởng là 1,8- 2 g/L ở ngƣời dƣới 30 tuổi; riêng ở trẻ em là dƣới 1,7 g/L. Cholesterol máu tăng theo tuổi. Tăng cholesterol máu đơn thuần còn gọi là tăng cholesterol máu týp IIa (tăng LDL), do giảm thụ thể của LDL, đƣợc gọi là bệnh tăng cholesterol máu gia đình (Familial Hypercholesterolemia). Bệnh xảy ra do đột biến ở gen mã cho thụ thể của LDL trên nhiễm sắc thể số 19. Nếu ngƣời bình thƣờng có 100% số thụ thể của LDL, thì các tế bào của bệnh nhân thể dị hợp tử chỉ có khoảng 50%, còn các tế bào của bệnh nhân đồng hợp tử thì hầu nhƣ không có. Thụ thể của LDL là một glycoprotein có trọng lƣợng phân tử vào khoảng 160 kDa, có trên bề mặt của hầu hết mọi tế bào trong cơ thể. Nhờ có thụ thể này mà tế bào có thể thu nhận cholesterol từ LDL. Do vậy thụ thể của LDL là yếu tố chính ảnh hƣởng trực tiếp đến nồng độ cholesterol trong LDL. Giảm thụ thể của LDL dẫn đến tăng cholesterol máu. Khi cholesterol máu tăng đến 4 g/L thì dần dần lắng đọng ở một số vùng ngoại mạch gây ra các triệu chứng sau: (1) vòng giác mạc: thƣờng tròn và có màu trắng, tuy nó là triệu chứng không đặc hiệu nhƣng khi xuất hiện rõ và sớm thì rất có thể đó là triệu chứng của tăng cholesterol máu, (2) ban vàng mí mắt: nằm ở góc trong của mí mắt trên hoặc dƣới, trong đó là este cholesterol, màu vàng là do có bêta-caroten, (3) u vàng ở gân: thƣờng nhìn thấy hoặc sờ đƣợc ở gân Achille và gân duỗi các ngón tay. u vàng có thể gây ra biến chứng viêm gân Achille. Tăng cholesterol máu đơn thuần do bất thƣờng về apo-B100. Bệnh xảy ra do đột biến ở gen mã cho apo-B100 trên nhiễm sắc thể số 2. Trên LDL không có loại apoprotein nào khác trừ apo-B100. Apo-B100 tác dụng nhƣ cầu nối giữa LDL và thụ thể của LDL. Do vậy bất thƣờng về apo-B100 dẫn đến tăng cholesterol máu. Cholesterol máu vào khoảng 2,75 -5 g/L. Bệnh cảnh lâm sàng gần giống với thể trên. Cơ chế tăng cholesterol gây xơ vữa động mạch chƣa đƣợc hiểu rõ lắm. Theo công trình nghiên cứu của M.C.Brown và và J.N. Goldstein- giải Nobel 1985, sau khi tế bào thu nhận cholesterol vào tế bào qua thụ thể của LDL, thì cholesterol ức chế men HMG-CoA reductase dẫn đến hạn chế tổng hợp cholesterol, và giảm biểu hiện thụ thể LDL trên bề mặt tế bào làm hạn chế thu nhận cholesterol, do vậy điều hòa mức choleterol nội bào. Nhƣ vậy, trong trƣờng hợp tăng cholesterol máu đơn thuần do giảm thụ thể của LDL, chính vì giảm thụ thể của LDL mà cơ chế điều hòa cholesterol nội bào không diễn ra làm cho lƣợng cholesterol thu nhận nhiều và vƣợt quá khả năng chuyển hóa cholesterol bên trong tế bào. Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 56
Tại mảng xơ vữa nhận thấy có các tế bào bọt bên trong chứa nhiều este cholesterol, có tăng sinh cơ trơn và các sợi collagen. Tế bào bọt là đại thực bào đã biến đổi sau khi thu nhận cholesterol. Thực nghiệm ủ đại thực bào với LDL bình thƣờng (không bị oxy hóa) thì đại thực bào không chuyển thành tế bào bọt, nhƣng khi LDL bị oxy hóa thì hiện tƣợng trên xảy ra. Có thể đại thực bào thu nhận LDL đã bị oxy hóa thông qua các thụ thể khác với thụ thể của LDL. Chính vì sự thu nhận cholesterol không thông qua thụ thể của LDL mà cơ chế điều hòa cholesterol nội bào không diễn ra, do vậy lƣợng cholesterol thu nhận nhiều và vƣợt quá khả năng chuyển hóa cholesterol bên trong đại thực bào, gây tích cholesterol dẫn đến hình thành tế bào bọt. Nhƣ vậy, tăng LDL máu dẫn đến tăng thấm LDL vào nội mạc mạch máu, tại đó LDL dễ bị oxy hóa hơn vì trong máu có các chất chống oxy hóa nhƣ vitamin C. LDL oxy hóa cảm ứng các tế bào nội mạc mạch máu tạo ra các phân tử kết dính (VCAM-1: vascular cell adhesion molecule-1), các yếu tố hóa ứng động dƣơng đối với bạch cầu (MCP1: monocyte chemoattractant protein 1) và các yếu tố gây biệt hóa đại thực bào (M-CSF: macrophage colony stimulating factor). Qua trung gian các phân tử kết dính, các monocyte đang lƣu hành trong máu đến bám vào nội mạc mạch máu rồi đến thƣờng trú tại lớp nội mạc trở thành đại thực bào, sau đó thu nhận cholesterol để biến thành tế bào bọt. Các yếu tố gây biệt hóa tế bào kích thích sự tăng sinh các tế bào cơ trơn mạch máu, từ đó tăng tổng hợp các sợi collagen, đồng thời các yếu tố hóa ứng động thu hút thêm nhiều đại thực bào trong máu đến vị trí tổn thƣơng, từ đó hình thành mảng xơ vữa. Từ 30 năm nay ngƣời ta điều trị tăng cholesterol máu bằng chất ức chế men HMG-CoA reductase để làm giảm tổng hợp cholesterol và tăng biểu hiện LDL receptor trên bề mặt tế bào. Có thể dùng một số thuốc khác nhƣ cholesteramin là chất gắn với axit mật trong lòng ruột để làm giảm tái hấp thu axit mật tại ruột và tăng sử dụng cholesterol tại gan. Điều trị tăng cholesterol máu bằng chất chống sự oxy hóa LDL là hƣớng mới đang đƣợc nghiên cứu. 2.2.4. Tăng triglycerid máu đơn thuần (hoặc chủ yếu) Triglycerid (TG) máu bình thƣờng dƣới 1,5 g/L. Khi trên 2 g/L là bệnh lý. Tăng TG tƣơng ứng với tăng VLDL (týp IV) hoặc do tăng hết hợp VLDL và hạt dƣỡng trấp (týp V), vì VLDL và hạt dƣỡng trấp là hai loại lipoprotein chứa nhiều TG nhất. Khi TG tăng trên 4 g/L thì do đƣờng kính các hạt lipoprotein tăng lên tuy không nhìn thấy đƣợc từng hạt nhƣng huyết thanh bắt đầu vẩn đục. Nếu có tăng hạt dƣỡng trấp thì khi để lắng ở 4oC qua đêm sẽ có lớp kem nổi lên ở bề mặt huyết tƣơng. Không có u vàng ở gân hoặc u vàng ở mí mắt, nhƣng có thể có loại u vàng Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 57
phát ban (các nốt sần màu đỏ cam) xuất hiện ở thân và đầu chi khi TG > 10 g/L. Khi đó các mạch máu võng mạc có thể có màu vàng cam (lipemia retinalis). Triệu chứng có thể là những cơn đau bụng, trong đó có khả năng viêm tụy cấp. Cơ chế của viêm tùy cấp chƣa đƣợc rõ, có giả thuyết cho rằng viêm tụy cấp xảy ra do hai yếu tố: (1) thiếu máu cục bộ tại tụy do tăng các hạt lipoprotein, (2) tăng thấm các hạt lipoprotein vào tụy làm cho lipase tụy có cơ hội thủy phân TG thành acid béo tự do và glycerol, sự giải phóng nhiều acid béo tự do có tác dụng độc đối với tế bào tụy. Nguyên nhân tăng TG có thể là tiên phát do thiếu lipoprotein lipase, thiếu apo-CII hoặc thứ phát. Các thể tiên phát đều di truyền theo kiểu tự thân lặn, lâm sàng gần giống nhau. 2.2.5. Bilan lipid Trên lâm sàng thƣờng chia tăng lipoprotein máu làm 3 nhóm: (1) tăng cholesterol máu đơn thuần, tƣơng ứng với týp IIa, (2) tăng hổn hợp cholesterol và triglycerid máu, tƣơng ứng với týp IIb và type III; (3) tăng triglycerid đơn thuần hoặc chủ yếu, tƣơng ứng với týp I, IV và V. Bilan lipid theo dõi lipoprotein máu cho ngƣời > 20 tuổi: (1) Cholesterol toàn phần: <200mg/dL: bình thƣờng, 200-239mg/dL: bình thƣờng cao, 240mg/dL: cao (tăng nguy cơ xơ vữa động mạch). (2) Cholesterol trong LDL (LDLc): < 130 mg/dL: bình thƣờng (còn chấp nhận đƣợc), 130-159mg/dL: bình thƣờng cao, 160mg/dL: cao (tăng nguy cơ xơ vữa động mạch) (3) Cholesterol trong HDL (HDLc): < 35 mg/dL: thấp (tăng nguy cơ xơ vữa động mạch), 60mg/dL: cao (giảm nguy cơ xơ vữa động mạch) (4) Triglycerid: 200mg/dL: bình thƣờng (còn chấp nhận đƣợc), 200-400mg/dL: bình thƣờng cao, 400mg/dL: cao (tăng nguy cơ xơ vữa động mạch), Bs Nguyễn Đình Tuấn (st) Page 58