Kháng sinh trong nhiễm trùng niệu phức tạp, trên phụ nữ có thai và tái diễn

Nội dung text: Kháng sinh trong nhiễm trùng niệu phức tạp, trên phụ nữ có thai và tái diễn

1. Kháng Sinh Trong Nhiễm Trùng Niệu Phức Tạp, trên Phụ Nữ có Thai, và Tái Diễn (Pharmacotherapy of complicated UTI, Recurrent UTI in Women, and UTI in Pregnancy) Dr. Hung M. Le
2. Hệ Thống Tiết Niệu • Hệ Thống Tiết Niệu – Cơ quan: thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo – Cơ chế bảo vệ chống nhiễm trùng • Dòng chảy thuận • Tróc các tế bào biểu bì • Acid nước tiểu • Protein kháng khuẩn trong nước tiểu • IgA bề mặt
3. Phân Loại Nhiễm Trùng Niệu 1. Phân loại theo Giải Phẩu Học – Nhiễm trùng niệu thấp: nhiễm trùng các cơ quan như bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến – Nhiễm trùng niệu cao: nhiễm trùng bể thận, có liên hệ đến thận 2. Phân loại theo Mức Độ – Nhiễm trùng niệu Đơn giản • Phần lớn liên quan đến phụ nữ tuổi sinh đẻ. – Nhiễm trùng niệu Phức Tạp • Có bất thường về cấu trúc -> ảnh hưởng đến dòng chảy • Catheter
4. Khuẩn Thường Trú • Khu trú vùng ngoài của niệu đạo • Các khuẩn thường trú: – Non-hemolytic Streptococci – Staphylococci – Corynebacteria – Lactobacilli • Phụ Nữ: – Khuẩn thường trú trong âm đạo: • Lactobacilli • Candida albicans, ở mức độ thấp
5. Complicated UTI (cUTI) NHIỄM TRÙNG NIỆU PHỨC TẠP
6. Định nghĩa của FDA • cUTI: nhiễm trùng đường niệu dưới hoặc trên do hiện diện bất thường (abnormality ) về: – giải phẩu (anatomic), – chức năng (functional), – hiện diện của catheter.
7. Vi Khuẩn Gây Bệnh • Thường gặp – Enterobacteriaceae – Pseudomonas aeruginosa – Acinetobacter spp. • Ít gặp hơn: – MRSA • Thường do sự can thiệp vào đường niệu: đặt catheters, stents • Cần phải xem là có nhiễm trùng máu do MRSA – Enterococcus spp. (bao gồm VRE) – Candida spp. • Có khả năng nhiễm trùng đa khuẩn khi đặt ống niệu lâu ngày.
8. Lâm Sàng • Yếu tố nguy cơ cho cUTIs: – Cấu trúc bất thường về giải phẩu: tuyến tiền liệt lớn, sỏi niệu, nghẽn tắt, catheter or stent, liệt bàng quang – Có thai, Tiểu Đường – Miễn nhiễm kém: thận thay thế, chứng giảm bạch cầu, HIV • Triệu chứng – UTI Thấp: đau vùng mu, tiểu nhiều lần, tiểu khó, và nước tiểu có mùi hôi. – UTI Cao: đau hông, sốt và lạnh run – Người lớn tuổi: lơ mơ, tâm thần thay đổi – Người bị liệt: sốt, tăng co cứng cơ, tăng phản xạ
9. Cận Lâm Sàng • Phân tích Nước Tiểu – Leukocyte esterase (+), nitrite (+), > 10 WBC/hpf, có nhiều vi khuẩn • Cấy Nước Tiểu – >105 vi khuẩn/ml – Nhuộm Gram: giúp ích trong chọn lựa kháng sinh điều trị kinh nghiệm • Indwelling catheter: nên thay mới trước khi lấy mẫu • Nên lấy mẫu giữa dòng – Bàng quang trở lên – 5-10ml đầu tiên: mẫu của niệu đạo
10. Urine Analysis Sample Specimen: URINE. CCUA 0520 32 Specimen Collection Date: May 20, 2015@09:56 Test name Result units Ref. range URINE COLOR Yellow Ref: YELLOW APPEARANCE Clear Ref: CLEAR SPECIFIC GRAVITY 1.013 Ref: <=1.030 URINE PH 7.0 5 - 8 URINE PROTEIN Negative Ref: NEG. URINE GLUCOSE Negative Ref: NEG. URINE KETONES Negative Ref: NEG. URINE BILIRUBIN Negative Ref: NEG. URINE BLOOD Negative Ref: NEG. URINE NITRITE Negative Ref: NEG UROBILINOGEN Negative EU/dL 0.2 - 1.0 URINE LEUKOCYTE ESTERASE Negative Ref: NEG URINE WBC/HPF 2-5 /HPF 0 - 6 URINE EPITH CELLS 1+ /LPF HYALINE CASTS 2-5 /LPF ===
11. Urine Culture & Sensitivity MICROBIOLOGY Accession [UID]: LCMIC 15 1186 [3415001186] Received: May 20, 2015@09:56 Collection sample: URINE Collection date: May 20, 2015 09:56 Test(s) ordered: URINE CULTURE, ROUTINE (008847)completed: Jun 02, 2015 16:12 * BACTERIOLOGY FINAL REPORT => Jun 02, 2015 16:12 TECH CODE: 251 CULTURE RESULTS: STREPTOCOCCUS BETA HEMOLYTIC, GROUP B - Quantity: 10,000- 25,000 CFU/ML Bacteriology Remark(s): Beta hemolytic Streptococcus, group B 10,000-25,000 colony forming units per mL Penicillin and ampicillin are drugs of choice for treatment of beta-hemolytic streptococcal infections. Susceptibility testing of penicillins and other beta-lactam agents approved by the FDA for treatment of beta-hemolytic streptococcal infections need not be performed routinely because nonsusceptible isolates are extremely rare in any beta-hemolytic streptococcus and have not been reported for Streptococcus pyogenes (group A). ===
12. Urinalysis • Bạch cầu (Leukocytes) – <5 • Hồng cầu (Erythrocytes) – <5 • Leukocyte esterase – Sản phẩm của bạch cầu. Gợi ý khả năng nhiễm trùng • Tế bào biểu bì (Epithelial cells) – Số lượng nhiều: có khả năng khối u • Vi khuẩn, Nấm (Bacteria and yeasts) – Hiện diện số lượng lớn, thường liên quan đến kết quả cấy vi sinh
13. Urinalysis • Xác tế bào (Casts) – Có lẫn lộn hồng cầu -> viêm cầu thận – Xác bạch cầu -> việm nhiễm bể thận • Crystals – Sạn thận? – Uric acid, phosphate, and oxalate crystals (acidic urine) – Phosphate crystals (alkaline urine) • Nitrites – Nhiều vi khuẩn gram- chuyển đổi nitrate -> nitrite: nhiễm khuẩn niệu – ES-CPK: E Coli, Salmonella, Citrobacter, Proteus, Klebsiella
14. Nguyên tắc Dược Trị Liệu • Nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng (bacteriuria, candiduria) hay niệu mủ (pyuria) KHÔNG cần trị liệu, trừ trường hợp có thai, trẻ em, bệnh nhân ghép thận, và giảm bạch cầu • Ban đầu, dùng kháng sinh theo kinh nghiệm với phổ rộng • Sau đó, điều chỉnh chế độ kháng sinh theo kháng sinh đồ • Nếu bệnh nhân nặng và nhuộm gram nước tiểu có cầu khuẩn gr+ – Thêm vancomycin • Thời gian điều trị – Bình thường: 10-14 ngày – Nếu bnh nhân hồi phục nhanh chóng: 7 ngày
15. Dược Trị Liệu • Nếu tình trạng bệnh nhân từ nhẹ đến trung bình: – Levofloxacin 500mg IV/PO q24h – Ciprofloxacin 500mg PO twice daily or 400mg q 12h IV • Phổ chống khuẩn gr- là chính – Tránh Moxifloxacin – Chỉ dùng FQ khi bệnh nhân chưa sử dụng trước đó • Nếu bệnh nhân nặng hoặc đã dùng qua Fluoroquinolones (FQ) – Chọn kháng sinh theo tình hình đề kháng của bệnh viện – Các kháng sinh cần phải được điều chỉnh liều theo chức năng thận
16. Dược Trị Liệu • Cefepime 2g IV q12 hrs – Có thể dùng trong điều trị theo kinh nghiệm khi nguy cơ khuẩn tạo ESBL thấp. – Nguy cơ ESBL cao: resident of LTCF, hospital associated – Có phổ chống Pseudomonas. – Có thể dùng trên bệnh nhân dị ứng với penicillin nếu phản ứng không thuộc loại I (immediate hypersensitivity) • Ceftazidime 2g IV q8 hrs – Tương tự như cefepime
17. Dược Trị Liệu • Aztreonam 0.5-1 gm IV q8h-q12h – Dùng trong điều trị theo kinh nghiệm đối với bệnh nhân dị ứng với penicillin • Imipenem 500 mg IV q 6 hrs – Có phổ rất tốt trong điều trị theo kinh nghiệm, chống lại hầu hết các chủng Pseudomonas – Có thể dùng trên bệnh nhân dị ứng với penicillin nếu phản ứng không thuộc loại I (immediate hypersensitivity) • Meropenem 1g IV q8 hrs – Tương tự như Imipenem • Doripenem 500 mg IV q8 hrs – Tương tự như Imipenem
18. Dược Trị Liệu • Piperacillin/tazobactam 3.375-4.5g IV q6 hrs – Có phổ rất tốt trong điều trị theo kinh nghiệm, chống lại hầu hết các chủng Pseudomonas • Ticarcillin/clavulanic Acid – Tránh dùng trên bệnh nhân nặng – Có phổ chống một số chủng Pseudomonas • Gentamicin – Đôi khi kết hợp với beta-lactams cho hiệu quả synergy, và mở rộng phổ kháng khuẩn – Độc hại cho thận, nhất là trên người già và người bị suy thận mãn
19. Một Số Vi Khuẩn Chuyên Biệt Pathogen 1st Line Agent 2nd Line Agent Ceftazidime Piperacillin, ticarcillin, imipenem, Pseudomonas aeruginosa Cefepime meropenem Ceftazidime, cefepime, piperacillin, Ciprofloxacin Enterobacteriaceae ticarcillin, imipenem, meropenem, Levofloxacin aminoglycoside Ciprofloxacin, tigecycline, Acinetobacter spp. Imipenem ampicillin/sulbactam, colistin Methicillin-resistant Staphylococcus Vancomycin Trimethoprim/sulfamethoxazole, linezolid aureus Nitrofurantoin (lower tract infection) Vancomycin-resistant enterococcus (VRE) Linezolid, daptomycin, tigecycline Candida albicans Fluconazole Amphotericin B www.hopkinsguides.com
20. Recurrent Urinary Tract Infection in Women NHIỄM TRÙNG NIỆU TÁI DIỄN Ở PHỤ NỮ
21. Đại Cương • Nhiễm trùng không phức tạp • Xảy ra ở những các phụ nữ không có bất thường và giải phẩu hay sinh lý • Tái Diễn (recurrent): xảy ra ít nhất là 2 lần trong 12 tháng – Tái nhiễm (reinfection): do vi khuẩn khác gây ra so với lần đầu • Xảy ra ít nhất >13 ngày – Tái phát (relapse): do cùng vi khuẩn gây ra trong lần đầu • Xảy ra trong vòng 14 ngày
22. Vi Khuẩn Gây Bệnh và Đánh Giá • Các vi khuẩn thường gặp – Escherichia coli – Staphylococcus saprophyticus – Enterobacteriaceae – Enterococcus spp. • Tuổi tác – Trước mãn kinh – Sau mãn kinh
23. Cận Lâm Sàng • Urinalysis – Leukocyte esterase + hoặc nitrite + (75% sensitive, 82% specific) – >100,000 CFU/mL on midstream clean-catch urine culture – >10 WBC/HPF • Cấy Nước Tiểu nên làm khi vẫn còn triệu chứng sau trị liệu hoặc nhiễm trùng tái diễn trong vòng 7 ngày • Chẩn đoán hình ảnh thường không cần thiết • Trường hợp cấy ra Proteus sp. thì phải dùng CT hay siêu âm để đánh giá về sạn thận
24. Dược Trị Liệu • Chế độ kháng sinh ngừa sau giao hợp (Postcoital Regimens) – Dùng trong vòng 2hrs sau giao hợp. – Dùng 1 lần • TMP/SMX SS PO – Nếu tỷ lệ đề kháng của E. coli < 20% • Ofloxacin 100 mg PO • Norfloxacin 200 mg PO • Ciprofloxacin 125 mg PO • Nitrofurantoin 50mg or 100 mg PO
25. Dược Trị Liệu • Tự trị liệu (Self-treatment) – Bắt đầu uống khi có triệu chứng – Nên dùng trên phự nữ có nhiệm trùng niệu trước đó để xác định vi khuẩn gây bệnh/ – Kháng sinh • TMP/SMX 1/2 SS PO x 3 d – Nếu tỷ lệ đề kháng của E. coli < 20% • Nitrofurantoin 100 mg PO mỗi ngày x 5d. • Norfloxacin 200 mg PO mỗi ngày x 3d. • Ciprofloxacin 125 mg PO mỗi ngày x 3d.
26. Dược Trị Liệu • Phòng ngừa liên tục (Continuous Prophylaxis) – TMP/SMX 1/2 SS PO x 3 d • Nếu tỷ lệ đề kháng của E. coli < 20% – Nitrofurantoin 100 mg PO qhs – Ciprofloxacin 125 mg PO qhs – Norfloxacin 200 mg PO qhs – Cefaclor 250 mg PO qhs • Thời gian: 6-12 tháng.
27. Dược Trị Liệu • Cefaclor – Chưa chứng minh được hiệu quả ngăn ngừa trong việc dùng sau giao hợp • Nitrofurantoin, Fluoroquinolones, TMP/SMX – Nghiên cứu cho thấy các kháng sinh này có hiệu quả trong ngừa nhiễm trùng theo cách dùng liên tục hay sau giao hợp – Hiệu quả cao ở phụ nữ có tần suất tái diễn nhiệm trùng niệu cao – Nitrofurantoin: rẻ nhất • Ngừa bằng uống nước ép Cranberry và sản phẩm chứa cranberry – Nghiên cứu: phụ nữ đại học uống 240ml nước ép cranberry ngày 2 lần không cho thấy hiệu quả ngăn ngừa
28. UTI in Pregnancy NHIỄM TRÙNG NIỆU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
29. Tác Nhân Gây Bệnh • Thường gặp: Escherichia coli (80-85%) • Ít gặp hơn: – Klebsiella pneumoniae (5%) – Proteus mirabilis (5%) – Enterobacter species (3%) – Staphylococcus saprophyticus (2%) – Group B beta-hemolytic Streptococcus (GBS; 1%) – Proteus species (2%) • Không phổ biến: P. aeruginosa, group D streptococci, Ureaplasma spp., Mycoplasma spp., H. influenzae, M. tuberculosis • Chlamydia trachomatis gây viêm niệu đạo – Không gây viêm bàng quang và viêm bể thận cấp.
30. Lâm Sàng • Nhiễm khuẫn niệu không triệu chứng (Asymptomatic bacteriuria) – 10% pregnant women (vs. 5% of healthy, pre-menopausal women). – Tăng nguy cơ sanh non, sanh thiếu tháng, sẩy thai, và viêm bể thận (pyelonephritis) (20-30x increased risk vs. no bacteriuria) – Tri liệu → giảm tỷ lệ viêm bể thận từ 20-35% đến 1-4% – Thai nghén với asymptomatic bacteriuria → chỉ định điều trị – Nên thường quy cấy nước tiểu vào gần cuối tam cá nguyệt đầu của thai nghén • Nhiễm trùng bàng quang cấp (Acute bacterial cystitis) – Triệu chứng tại chổ (mắc tiểu, tiểu nhiều lần, đau trên xương mu) – Thường không kèm sốt hay đau lưng mạn sườn (flank pain)
31. Lâm Sàng • Viêm bể thận cấp (Acute bacterial pyelonephritis) – Sốt, đau lưng mạn sườn, nôn ói, nhấn đau góc sườn cột sống – 2% phụ nữ có thai: hậu quả nghiêm trọng – 80-90% xảy ra trong thời kỳ tam cá nguyệt thứ 2 hay 3 – Nên nhập viện để trị liệu • Yếu tố sinh lý tăng nguy cơ UTI trong thai kỳ – Tử cung lớn dần gây chèn ép bàng quang → ứ đọng nước tiểu. – Kể từ tuần 7 của thai kỳ, bể thận và niệu quản (Phải > Trái) giãn dần (progesterone gây giãn cơ trơn và chèn ép của tử cung) → ứ đọng nước tiểu. – Tăng đường trong nước tiểu
32. Chẩn Đoán • Vi khuẩn niệu, không triệu chứng (Asymptomatic bacteriuria- ASB) – 2 mẫu nước tiểu có cùng vi khuẩn và số lượng ≥100,000 CFU/mL • Thực tế lâm sàng: 1 mẫu – Nên làm xét nghiệm tuần 12-16 weeks thai kỳ. – Không cần thiết phải lấy mẫu bằng catheter. – Tránh dùng phân tích nước tiểu (Urine analysis) để chẩn đoán bacteruria. Vd: hiện diện WBC trong nước tiểu (pyuria) – Vi khuẩn niệu không được điều trị → viêm bàng quang cấp (40%) và viêm bể thận (25-30%) trong thai kỳ.
33. Chẩn Đoán (tt) • Viêm Bàng Quang Cấp (Acute cystitis) – Triệu chứng UTI tại chổ + ≥1000 CFU/mL từ mẫu nước tiểu giữa dòng. – Không nên lấy mẫu nước tiểu bằng catheter vì tăng nguy cơ nhiễm trùng • Viêm Bể Thận Cấp (Acute pyelonephritis) – Triệu chứng lâm sàng + ≥100,000 CFU/mL từ mẫu nước tiểu giữa dòng. – Không nên lấy mẫu nước tiểu bằng catheter. – Cấy máu không thay đổi đáng kể trong việc trị liệu • Xét nghiệm Quang Tuyến và Hình Ảnh – Tránh dùng thường quy trong chẩn đoán – Siêu Âm có thể giúp phát hiện bất thường
34. Dược Trị Liệu • Nhiễm trùng niệu và bàng quang (Asymptomatic Bacteriuria and Cystitis) – Khi có kết quả kháng sinh đồ → điều chỉnh chế độ kháng sinh – Nitrofurantoin 100 mg PO twice daily x 5d. • Tránh dùng ở người me gần sinh bị G6PD-deficient → hemolytic anemia. – Cephalexin 500 mg PO bid hoặc Cefuroxime 500 mg PO bid x 3- 7d. – Fosfomycin 3 gram PO x 1. – Tránh dùng TMP/SMX trong tam cá nguyệt đầu (gây khuyết tật cho ống thần kinh neural tube defects) • ACOG (2011): Lựa chọn đầu cho tam cá nguyệt 2 và 3 • Klarskov et al (2013): không có bằng chứng bi vàng da (kernicterus) khi dùng trong tam cá nguyệt 3.
35. Dược Trị Liệu: GBS • Group B Streptococcus (GBS): penicillin VK 500 mg PO QID hoặc amoxicillin 500 mg PO TID x3-7d. – Gây cho trẻ sơ sinh pneumonia, meningitis, sepsis, and death – Giảm xuống 1: 4,000 sơ sanh bị nhiễm trùng group B strep gây ra. – Ngăn ngừa nhiễm trùng thời kỳ mới sanh (trong vòng 7 ngày sau khi sinh) nếu: • Phát hiện GBS trong nước tiểu trong khi có thai • Trước khi sanh, thai phụ bị nhiễm trùng do GBS • Xét nghiệm quẹt âm đạo/hậu môn (vaginal and/or rectal swabs) tuần 35-37 • Nếu không có các kết quả sàng lọc trên, cần phải trị liệu ngừa nếu – Thai kỳ 18h – Sốt >38C° – Không cần trị liệu ngăn ngừa nếu mổ bắt con trước khi vỡ màng ối – Cho kháng sinh trong thời gian sanh
36. Dược Trị Liệu: (GBS) • Chế độ kháng sinh dự phòng – Penicillin 5 million units IV x1, sau đó 2.5-3 million units IV q4h cho đến lúc sanh – Ampicillin 2 grams IV x1, rồi 1 gram IV q4h – Bệnh nhân dị ứng PCN (không bị sốc phản vệ hay nổi mề đay): • Cefazolin 2 grams IV x1, rồi 1 gram IV q8h (clindamycin có hiệu quả dự phòng kém hơn) – Bệnh nhân dị ứng PCN (analphylactic or urticarial): • Clindamycin 900 mg IV q8h hoặc vancomycin 1 g IV q12h (for clindamycin-resistant strains). • Nếu dùng clindamycin (nên làm D-test để xác định “inducible clindamycin resistance”) – Không nên dùng erythromycin
37. D-test
38. Dược Trị Liệu: (AP) • Viêm Bể Thận Cấp (Acute Pyelonephritis) – Nhập viện khi cần cho kháng sinh tĩnh mạch. • Chuyển sang kháng sinh uống khi cho phép • Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ – Cefazolin 1g IV q8h x 2d hay hết sốt, chuyển qua uống cho đủ 14d. – Ceftriaxone 1 g IV or IM q24h x 2d hay hết sốt, chuyển qua uống cho đủ 14d. • Cẩn thận với nguy cơ chứng vàng da sơ sinh (kernicterus) – Piperacillin 4g IV q8h x2d hay hết sốt, chuyển qua uống cho đủ 14d. – Bệnh nhân dị ứng beta-lactam: gentamicin 2 mg/kg IV q8h. Chuyển qua kháng sinh khác để uống cho đủ 14d. – Sulfonamides là lựa chon đầu trong tam cá nguyệt 2 hay 3 – Nitrofurantoin and fosfomycin: không dùng vì nồng độ trong nhu mô thận thấp – Fluoroquinolones: tránh dùng cho thai phụ
39. Theo Dõi • Sau Trị Liệu (Post treatment) – Test of cure: 1 tuần sau trị liệu – Sàng lọc định kỳ (periodic screening) trong quá trình mang thai sau khi trị vi khuẩn niệu, nhiễm trùng bàng quang, viêm bể thận cấp – Với việm bển thận, có thể dùng nitrofurantoin cho điều trị ức chế (suppressive therapy) đến lúc sanh. • Cấy niệu âm tính cuối tam cá nguyệt đầu (first trimester) – Cấy hay không cấy lại? Chưa có dữ liệu rõ ràng – Nên tính đến giá thành của cấy nước tiểu (70-140 usd)
40. DÙNG KHÁNG SINH TRỊ UTI TRONG THAI KỲ
41. Kháng Sinh Tránh Dùng • Không dùng kháng sinh trị UTI trên phụ nữ có thai – Tetracyclines: tetracycline, doxycycline, minocycline – Fluoroquinolones: ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, ofloxacin, norfloxacin • Sulfisoxazole và Trimethoprim: dùng thận trọng vì tăng nguy cơ tổn hai ống thần kinh (neural tube defects) trong tam cá nguyệt đầu của thai kỳ. Tăng nguy cơ vàng da thai nhi (kernicterus) dùng trước khi sanh. – Kháng sinh lựa chọn cho tam cá nguyệt thứ 2 và 3. – Có thể dùng cho tam cá nguyệt thứ 1 nếu không thể dùng kháng sinh nào khác (ACOG 2011, reaffirmed 2013) • Ngăn cản chuyển hóa acid folic • Nếu dùng, nên bổ sung multivitamin có chứa folic acid
42. Penicillins • Amoxicillin – Tỷ lệ đề kháng cao 55% trong viêm bàng quang và viêm bể thận → hạn chế trong empiric therapy – Đạt nồng độ cao trong nước tiểu và nhu mô thận. – Hiệu qủa cao với group B strep, other sensitive Gram positive cocci, and sensitive E. coli – 3-7 days trong viêm bàng quang và nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng • Amoxicillin/clavulanate: tương tự như amoxicillin nhưng đắt tiền hơn • Ampicillin – Tỷ lệ E. coli kháng cao nhất – Hay gây ra tiêu chảy • Ampicillin/sulbactam – Nếu nhạy cảm thì nên dùng cho Gram+ • Piperacillin – Hiệu qủa khá cao: 96% bệnh nhân hết sốt sau 96h – Đáp ứng chậm hơn so với ceftriaxone
43. Cephalosporines • Ceftriaxone – Hiệu quả cao trong điều trị viêm bể thận trên phụ nữ có thai – Wing D.A. et al (1998): 179 phụ nữ có thai với viêm bể thận cấp nhận (ampicillin + gentamicin) vs (IV cefazolin) vs (IM ceftriaxone): không có khác biệt về đáp ứng lâm sàng và tác động trên thai nhi • Cephalexin – Thể hiện hiệu qủa trong nhiễm khuẩn niệu trong thai kỳ. – Tránh dùng liều 1 lần • Cefuroxime – Có hiệu quả tương tự amoxicillin/clavulanate trong trị liệu UTI – Phổ chống tốt với E. coli and Klebsiella spp trong UTI – Uống bụng no giúp hấp thư tốt hơn, tránh tiêu chảy, buồn nôn và đau bụng. – Tỷ lệ gây tiêu chảy thấy hơn ampicillin hoặc amoxicillin
44. Kháng Sinh Khác • Gentamicin – Graham J.M, et al (1994): Gentamicin (2 mg/kg loading dose, tiếp theo 1.5 mg/kg q8h) không đạt nồng độ trị liệu (therapeutic levels) • Gentamicin đỉnh: thai phụ 2.7 < phu nữ sau sanh 5.78 (p < 0.000001) – Tránh dùng thường quy. Chỉ nên dùng trong nhiễm trùng nặng – Chưa có nghiên cứu hiệu quả dùng gentamicin ngày 1 lần (ODA) trên thai phụ bị viêm bể thận • Nitrofurantoin – Hiệu quả tương tự cephalexin trong trị liệu ASB (asymptomatic bacteruria) và ABC (acute bacterial cystitis) trên thai phụ – Gây tán huyết (hemolysis) trên bệnh nhân hay thai nhi bị glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. – Không nên dùng trong viêm bể thận cấp. Dùng 5d trong trị viêm bàng quang – Không có phổ chống Proteus spp. and Pseudomonas aeruginosa. – Nên dùng trong trị liệu ngăn ngừa 50 mg PO qhs sau khi đã hoàn tất thời gian điều trị viêm bể thận. Thuốc gây buồn nôn, đau bụng , nhất là dạng tác dụng kéo dài
45. Pathogen Specific Therapy Pathogen 1st Line Agent 2nd Line Agent Escherichia coli and other ASYMPTOMATIC BACTERURIA Enterobacteriaceae AND ACUTE CYSTITIS Ceftriaxone Cephalexin Cefuroxime axetil Nitrofurantoin Escherichia coli and other ACUTE PYELONEPHRITIS Ampicillin Enterobacteriaceae Ceftriaxone Gentamicin Cefazolin Piperacillin Cefuroxime Staphylococcus saprophyticus ASYMPTOMATIC BACTERURIA or Group B beta-hemolytic AND ACUTE CYSTITIS Cephalexin Streptococcus Amoxicillin/clavulanate Nitrofurantoin Amoxicillin Staphylococcus saprophyticus ACUTE PYELONEPHRITIS or Group B beta-hemolytic Cefoxitin Ampicillin/sulbactam Streptococcus Johns Hopkins Antibiotic (ABX) Guide, 2014
46. CA LÂM SÀNG
47. Ca Lâm Sàng 1 • BC, 68yom. Cao 1.7m, cân nặng 76kg • Gần đây thấy hơi mệt mỏi và tâm trí hơi lẫn thẩn. Ngoài ra, không có than phiền gì. • Tiền sử bệnh: thấp khớp, to tiền liệt tuyến, sỏi thận, tiểu đường, liệt dương, trầm cảm, bệnh mạch vành, Alzheimer’s • Tiền sử gia đình: sống với vợ và mẹ vợ. Cần dùng xe lăn để di chuyển. • Dị ứng: valium (rash) • Chỉ số sinh tồn: T 36.9oC, P 74, HA 124/80mmHg, R 21
48. Ca Lâm Sàng 1 • Thuốc đang dùng: 1. Aspirin Tab 81Mg Enteric Coated Take one tablet by mouth every day for heart/to thin blood 2. Cholecalciferol 1,000Unit Cap, oral Take 1 capsule by mouth qd 3. Donepezil Hcl 10Mg Tab Take one tablet by mouth at bedtime 4. Hydroxpro Ch3-celulose Opt Sol 0.3%,15Ml Instill 1 drop in both eyes three times a day *for the eye* 5. Minerals/multivitamins Formulary Take by mouth every day 6. Memantine Tab 10Mg Take one tablet by mouth twice a day for memory 7. Metoprolol Succ Tab 50Mg Sa Take one-half tablet by mouth at bedtime for blood pressure/heart 8. Tamsulosin Cap 0.4Mg Take one capsule by mouth every day for prostate
49. Ca Lâm Sàng 1 • Lâm Sàng – Ý thức được: thời gian, không gian, người. – Tâm thần: Tỉnh táo, có vẻ hay quên. – Hô hấp: bình thường – Tiêu Hóa: phân mềm bình thường, không thay đổi thói quen – Tiết niệu: tiểu vài lần trong đêm. Không có tiểu khó tiểu gắt. – Hệ cơ xương: đi lại khó khăn. Cần dùng gậy để đi lại và xe lăn nếu đi xa. – Nội tiết: tiểu đường nhưng không dùng thuốc. Chỉ dùng ăn kiêng.
50. Ca Lâm Sàng 1 Urine Analysis (UA) Specimen: URINE. UA 0613 25 Test name Result units Ref. range URINE COLOR YELLOW Ref: YELLOW APPEARANCE CLEAR Ref: CLEAR SPECIFIC GRAVITY 1.015 Ref: 100 H /HPF 0 - 4 URINE WBC/HPF 2-5 /HPF 0 - 6 URINE BACTERIA NONE OBS URINE MUCUS FEW HYALINE CASTS 2-5
51. Ca Lâm Sàng 1 CBC Specimen: BLOOD. HEMA 0729 58 Test name Result units Ref. range WBC 6.9 10.e3/uL 4 - 10 RBC 4.70 10.e6/uL 4.5 - 5.9 HGB 14.3 g/dL 13.5 - 17.5 HCT 42.1 % 41 - 53 MCV 89.6 fl 78.0 - 98.0 MCH 30.4 g 26 - 34 MCHC 34.0 gm/dL 32.0 - 36.0 RDW 12.6 % 11.5 - 16.0 PLTS 214.6 10.e3/uL 150 - 400 MPV 8.7 fl 6.3 - 10.8 NEUTROPHIL, ALTERNATE % 58.1 % 44.0 - 75.0 LYMPHOCYTE, ALTERNATE % 30.0 % 16.0 - 44.0 MONOCYTE, ALTERNATE % 9.4 % 3.0 - 12.0 EOSINOPHIL, ALTERNATE % 1.9 % 0.0 - 6.0 BASOPHILE, ALTERNATE % 0.7 % 0.0 - 1.0 NEUTROPHIL, ALTERNATE ABS 4.0 10.e3/uL 1.8 - 6.5 LYMPHOCYTE, ALTERNATE ABS 2.1 10.e3/uL 0.9 - 3.1 MONOCYTE, ALTENATE ABS 0.6 10.e3/uL 0.2 - 0.8 EOSINOPHIL, ALTERNATE ABS 0.1 10.e3/uL 0.0 - 0.4 BASOPHILE, ALTERNATE ABS 0.0 10.e3/uL 0.0 - 0.1
52. Ca Lâm Sàng 1 CMP & LFTs Specimen: PLASMA. CHEM 0613 66 Test name Result units Ref. range LDL-CHOL CALCULATION 109.7 mg/dL Ref: <100 VLDL CHOLESTEROL 18.2 mg/dL SODIUM 138.7 mmol/L 133 - 145 POTASSIUM 4.5 mmol/L 3.5 - 5.0 CHLORIDE 99.0 mmol/L 97 - 112 CO2 28.0 mmol/L 23 - 33 CALCIUM 9.5 mg/dL 8.6 - 10.3 GLUCOSE 134 H mg/dL 75 - 110 ALBUMIN 4.3 g/dL 3.0 - 4.6 UREA NITROGEN 17 mg/dL 6 - 23 CREATININE 0.89 mg/dL .7 - 1.2 PROTEIN,TOTAL 7.2 g/dL 6.1 - 8.2 ALKALINE PHOSPHATASE 55 IU/L 42 - 113 ALT 16 IU/L 5 - 40 AST 19 IU/L 13 - 47 TOTAL BILIRUBIN 2.2 H mg/dL 0.3 - 1.1 TOTAL CHOLESTEROL 179 mg/dL 0 - 200 TRIGLYCERIDE 91 mg/dL 0 - 200 HDL 51.1 mg/dL 35.0 - 100.0
53. Ca Lâm Sàng 1 Urine Culture & Sensitivity CULTURE RESULTS: PROTEUS MIRABILIS - Quantity: >25,000 - <50,000 CFU/ML Comment: Polymicrobic growth. Sensitivity and iD performed on predominant isolate ANTIBIOTIC SUSCEPTIBILITY TEST RESULTS: PROTEUS MIRABILIS AMPICLN R NITROFURANTOIN R PIPERACILLIN S CEFTRIAXONE S TETRCLN R CEFEPIME S TOBRMCN S ERTAPENEM S TRMSULF S AMOXICILLIN/CLAVULANIC GENTMCN S ACID S CEPHALOTHIN S LEVOFLOXACIN S CIPROFLOXACIN S CEFUROXIME S
54. Ca Lâm Sàng 1 • Assessment: – Hiện diện của Proteus mirabilis trong nước tiểu: colonization vs. nhiễm trùng niệu dưới (UTI)? • Quantity: >25,000 - 100 H /HPF 0 - 4 URINE WBC/HPF 2-5 /HPF 0 - 6 URINE BACTERIA NONE OBS • RBC >100: Sỏi niệu? • WBC niệu: 2-5; WBC huyết thanh: 6,900 • Bacteria trong nước tiểu: không tương ứng giữa UA và Ucx
55. Ca Lâm Sàng 1 2. Altered mental status (tâm trí hơi lẫn thẩn): Alzheimer’s vs. UTI vs. Trầm cảm (depression) • Cần loại trừ UTI • Plans – Theo dõi – Chuẩn bị kháng sinh theo kháng sinh đồ • Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin) • Beta-lactams (cephalosporines, PCN w/ beta lactam inhibitor) • Sulfa (TMP/SMX) – Tương tác thuốc: • tamsulosin – ciprofloxacin • donepezil – ciprofloxacin
56. Ca Lâm Sàng 2 • AB, 26yo, nữ sinh viên, cao 1.65m, nặng 60kg • Khám thai định kỳ vào cuối tam cá nguyệt 1 • Tiền sử bệnh: – 2 lần trị UTIs trong trước khi lấy chồng. – Không nhớ rõ vi khuẩn gì và tên kháng sinh. • Tiền sử gia đình: lập gia đình được 6 tháng. • Dị ứng: penicillin (tiêu chảy) • Chỉ số sinh tồn: T 37.2oC, P 90, HA 129/86mmHg, R 22
57. Lâm Sàng • Thuốc đang dùng: 1. Prenatal Multivitamin • Take 1 tablet by mouth once daily • Khám tổng quát hệ thống – Ý thức được: thời gian, không gian, người. – Tâm thần: tỉnh táo – Hô hấp: bình thường – Tiêu Hóa: phân bình thường, không thay đổi thói quen – Hệ cơ xương: bình thường – Nội tiết: bình thường – Tiết niệu: không có tiểu khó tiểu gắt – Sinh dục: không có vaginal discharge. Lần quan hệ tình dục gần nhất: 1 tuần
58. Urine Analysis Sample Specimen: URINE. CCUA 0520 32 Specimen Collection Date: May 20, 2015@09:56 Test name Result units Ref. range URINE COLOR Yellow Ref: YELLOW APPEARANCE Clear Ref: CLEAR SPECIFIC GRAVITY 1.013 Ref: <=1.030 URINE PH 7.0 5 - 8 URINE PROTEIN Negative Ref: NEG. URINE GLUCOSE Negative Ref: NEG. URINE KETONES Negative Ref: NEG. URINE BILIRUBIN Negative Ref: NEG. URINE BLOOD Negative Ref: NEG. URINE NITRITE Negative Ref: NEG UROBILINOGEN Negative EU/dL 0.2 - 1.0 URINE LEUKOCYTE ESTERASE Negative Ref: NEG URINE WBC/HPF 2-5 /HPF 0 - 6 URINE EPITH CELLS 1+ /LPF HYALINE CASTS 2-5 /LPF ===
59. Urine Culture & Sensitivity MICROBIOLOGY Accession [UID]: LCMIC 15 1186 [3415001186] Received: May 20, 2015@09:56 Collection sample: URINE Collection date: May 20, 2015 09:56 Test(s) ordered: URINE CULTURE, ROUTINE (008847)completed: Jun 02, 2015 16:12 * BACTERIOLOGY FINAL REPORT => Jun 02, 2015 16:12 TECH CODE: 251 CULTURE RESULTS: STREPTOCOCCUS BETA HEMOLYTIC, GROUP B - Quantity: 10,000- 25,000 CFU/ML Bacteriology Remark(s): Beta hemolytic Streptococcus, group B 10,000-25,000 colony forming units per mL Penicillin and ampicillin are drugs of choice for treatment of beta-hemolytic streptococcal infections. Susceptibility testing of penicillins and other beta-lactam agents approved by the FDA for treatment of beta-hemolytic streptococcal infections need not be performed routinely because nonsusceptible isolates are extremely rare in any beta-hemolytic streptococcus and have not been reported for Streptococcus pyogenes (group A). ===
60. Ca Lâm Sàng 2 • Assessment: 1. GBS bacteriuria • Phân tích nước tiểu: không phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng • Cấy nước tiểu thấy bất thường: GROUP B STREPTOCOCCUS BETA HEMOLYTIC • bacteriuria vs. vaginal colonization? • Trị liệu hay không trị liệu? 2. Dị ứng với ciprofloxacin? • Tiêu chảy: tác dụng phụ vs. dị ứng 3. Thai kỳ: cuối tam cá nguyệt thứ 1
61. Ca Lâm Sàng 2 • Plans: 1. Kháng sinh cho GBS bacteriuria • PCN 500mg po qid x 3-7d • Amoxicillin 500mg po tid or qid x3-7d • Amoxicillin/clavulanate 875mg po bid x3-7d • Cephalexin 500mg po bid x3-7d 2. Ngăn ngừa GBS trong khi sanh • Có cần sàng lọc GBS trên bệnh nhân này hay không trong tuần lễ 35-37? Không • Kháng sinh nào nên dùng trong lúc sanh? – Penicillin 5 million units IV x1, then 2.5-3 million units IV q4h until delivery – Ampicillin 2 grams IV x1, then 1 gram IV q4h
62. References • Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. 2005 Mar 1. 40(5):643- 54. • American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice: ACOG Committee Opinion No. 494: Sulfonamides, nitrofurantoin, and risk of birth defects. Obstet Gynecol 117:1484, 2011 • Klarskov P et al: Short-acting sulfonamides near term and neonatal jaundice. Obstet Gynecol 122:105, 2013 • John Hopkins ABX Guide 2014. Urinary Tract Infections. • John Hopkins ABX Guide 2014. Streptococcus species. /540525/all/Streptococcus_species • CDC (2014). Preventing Early-Onset GBS •