Một số chỉ dẫn khi dùng thuốc

Nội dung text: Một số chỉ dẫn khi dùng thuốc

1. Một số chỉ dẫn khi dùng thuốc Abcixmab (ReoPro) Xem trong phần Glycoprotein IIb/IIIa trang 158 Acetylcystein (Mucomyst)211 Hoạt tính: Phục hồi sự suy giảm chức năng gan khi quá liều Acetaminophen. Chuẩn nhất là dùng thuốc trong vòng 8h sau khi uống quá liều, nhưng vẫn có hiệu quả cho tới 24h sau khi quá liều; đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân có suy gan tối cấp. Đường uống: 140mg/kg, sau đó 70mg/kg 4h/lần 17 liều. Pha loãng với cola hoặc nước hoa quả thành dung dịch 5%. Lặp lại liều nếu bệnh nhân nôn; dùng metoclopramid hay đặt xông dạ dày nếu bệnh nhân còn nôn. Tiêm truyền tĩnh mạch: pha loãng loại 20% 1:3 Dextro 5%. Truyền tĩnh mạch chậm trong >1h (trong 2h nếu không dung nạp). Liều 140mg/kg sau đó 70/kg 4h/lần 13 liều. Chưa được FDA công nhận212. Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, viêm dạ dày, lơ mơ buồn ngủ, ban, co thắt phế quản. Tương tác thuốc: Than hoạt làm ngăn sự hấp thu qua đường uống, dùng cách các thuốc khác 1-2h. Tác dụng khác: Dự phòng (600mg uống 2 lần/ngày 2 ngày) kết hợp với truyền dung dịch muối sinh lý để ngăn ngừa chức năng thân tồi đi do dùng thuốc cản quang trên bệnh nhân suy thận mạn213. 211 Smilkstein MJ. Efficacy of oral n-acetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose. NEJM 1988; 319: 1557. Harrison PM. Improvement by acetylcysteine of hemodynamics and oxygen transport in fulminant hepatic failure. NEJM 1991; 324: 1852. 212 Smilkstein MJ. Acetaminophen overdose: a 48-hour intravenous N-acetylcysteine treatment protocol. Ann Emerg Med 1991; 20: 23-28. 213 Tepel M. NEJM 2000; 343: 180-4. Adenosine (Adenocard)214 Hoạt tính: Làm chậm dẫn truyền nút nhĩ thất. Tác dụng giãn mạch vành tại chỗ. T1/2<10 giây, chuyển hoá bởi hồng cầu. Dùng để ngắt cơn nhịp nhanh có vòng vào lại tại nút nhĩ thất. Tác dụng có thể so sánh với verapamil nhưng thời gian bán huỷ ngắn hơn. Ngoài ra cũng có thể dùng như một thuốc làm giãn mạch vành (vd: trong chụp mạch hoặc trong cắt mảng vữa xơ). Tiêm truyền tĩnh mạch: 6 mg tiêm tĩnh mạch nhanh trong vòng 3 giây, nhắc lại 12 mg sau 1 phút và có thể 12-18 mg nếu không đáp ứng. Nếu có thể nên truyền qua tĩnh mạch trung tâm. Tăng gấp đôi liều nếu như bệnh nhân dùng kèm methylxanthin (theophylline/caffein); giảm một nửa khi dùng cùng dipyramidole. Nếu muốn chụp tưới máu cơ tim: 175 g/kg cân nặng/ phút 6 phút Chú ý: không dùng trong WPW, không dùng để chẩn đoán trong các trường hợp nghi ngờ có phức hợp QRS giãn không đều (có thể là nguyên nhân gây tăng dẫn truyền ngược qua cầu nối, cầu Ken, trong WPW có rung nhĩ, 1% có thể gây rung thất). Có thể là nguyên nhân gây bloc nhĩ thất từ cấp 1-3 hoặc vô tâm thu thoáng qua. Cũng có thể gây ra co thắt phế quản. Kéo dài tác dụng trên tim nhân tạo (ghép tim). 1
2. Tương tác thuốc: bị đối kháng hoàn toàn bởi methylxanthin. Tăng hoạt tính bởi dipyridamole (ức chế vận chuyển nucleoside) và cabarmazepin, có thể là nguyên nhân gây nên các block AV. Phụ nữ có thai: thuộc nhóm C , chưa thấy thông báo về tác dụng nguy hiểm trên thai nhi. Tác dụng phụ: đỏ mặt thoáng qua, đau đầu, khó thở, buồn nôn, đau ngực. 214 DiMarco JP. Adenosine for paroxysmal supraventricular tachycardia: dose ranging and comparison with verapamil. Ann Intern Med 1990; 113(2): 104-10. Alteplase (tPA; Activase) Xem phần thuốc chống đông máu trang 175. Aminoglycoside215 Chia liều dựa vào trọng lượng cơ thể: Thuốc Liều Tổng liều trong ngày Chia Nồng độ đỉnh/đáy Gentamycin 1,5-2 mg/kg 3-5 mg/kg 8h/lần 4-8/ <1,5 Tobramycin Netilmicin Amikacin 7,5-15 mg/kg 15 mg/kg 12h/lần 16-32/ <7,5 Streptomycin 7,5- 15 mg/kg 15 mg/kg 12h/lần 20-30/ <5 Mức: Vẽ đường cong nồng độ đỉnh/đáy của thuốc 30 phút trước và sau khi dùng thuốc. Điều chỉnh liều dựa vào nồng độ đỉnh và khoảng thời gian giữa các liều dựa vào nồng độ đáy. Suy thận vô niệu: ở bệnh nhân lọc máu: dùng 2/3 liều bình thường sau mỗi lần lọc máu (1/2 liều bình thường nếu là streptomycin). CADP/CAVH: 3-4 mg/L/ngày với genta/ netil/ tobra; 15-20 mg/L/ngày với amikacin; 20-40 mg/L/ngày với streptomycin. Suy thận: Điều chỉnh liều thông qua độ thanh thải creatinine ước tính (xem trang 8). Dùng một nửa liều mỗi một nửa khoảng thời gian bán huỷ, hoặc dùng theo bảng sau216: CrCl (ml/min) Thời gian bán Liều 8h/lần Liều mỗi 12h Tổng liều 24h huỷ 90 3.1 84% - - 80 3,4 80% 91% - 70 3.9 76% 88% - 60 4,5 71% 84% - 50 5,3 65% 79% - 40 6,5 57% 72% 92% 30 8,4 48% 63% 86% 25 9,9 43% 57% 81% 20 11,9 - - 75% 15 15,1 - - 67% 10 20,4 - - 56% <10 25-70 - - 20% 2
3. Liều 1 lần/ngày: có tác dụng tương đương cho hầu hết các chỉ định nhưng giảm nguy cơ gây độc cho thận. Ngoại trừ: suy thận nặng (MLCT 80 5,1 15,0 24 61-80 3,9 12.0 24 51-60 3,6 1.5 24 30-50 3,0 4.0 24 9 g/ml 12h 5.5 g/ml 14h 3.5 g/ml Phản ứng không mong muốn: Nhiễm độc thận cấp, đặc biệt là khi thiếu thể tích máu, bệnh gan, điều trị nội khoa dài ngày, người già, hoặc dùng kèm với thuốc gây độc cho thận khác. Độc tính không hồi phục với tai (không đánh giá được nếu như không đo thính lực). Block thần kinh cơ đặc biệt là khi dùng đường tiêm trong da bụng hoặc tiêm TM 3
4. nhanh, hoặc trong bệnh nhược cơ nặng, hồi phục bằng tiêm calci tĩnh mạch. Phản ứng với nội độc tố cũng được nhắc đến trong trường hợp dùng liều duy nhất hàng ngày. 215 Edson RS, Terrel C. The aminoglycosides. Mayo Clin Proceedings 1999; 74: 519-28. 216 Sarubbi FA, Hull JH. Amikacin serum concentrations: prediction of levels and dosage guidelines. Ann Intern Med 1978; 89: 612-8. 217 Gilbert DN et al. A randomized comparison of the safety and efficacy of once-daily gentamycin or thrice-daily gentamycin in combination with ticarcillin-clavulanate. Am J Med 1998; 105: 182-191. 218 Bailey TC et al. A meta-analysis of extended interval dosing versus multiple daily dosing of aminoglycosides. Clin Infect Dis. 1997; 24: 786-795. Aminophylline Hoạt tính: là chất ức chế men phosphodiesterase và là chất đối kháng không đặc hiệu với adenosin. Được dùng như là thuốc giãn phế quản trong các trường hợp co thắt phế quản cấp và mạn tính, cũng có thể tăng hoạt động của cơ hô hấp. Ngưỡng điều trị còn hẹp và do đó hiệu quả còn đang tranh luận219. Ngoài ra còn tác dụng đối kháng với dipyridamole tiêm TM. Động học: t/2 từ 3-15h ở người khoẻ mạnh không hút thuốc lá, ở người hút thuốc lá thì ngắn hơn. Chuyển hoá qua gan. Tiêm truyền tĩnh mạch: Liều tấn công: 5,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong vòng 20 phút nếu chưa dùng aminophylline. Nếu đã dùng thuốc nhóm methylxanthin, cứ 0,5 mg/kg làm tăng nồng độ theophylline lên 1g/ml; nếu không định lượng được có thể dùng theo kinh nghiệm 2,5 mg/kg. Tối đa 25mg/phút tiêm TM. Duy trì Lần đầu trong 12h Lần tiếp theo Người hút thuốc 1 mg/kg/h 0.8 mg/kg/h Người không hút thuốc 0.7 mg/kg 0.5 mg/kg Người già hoặc có bệnh phổi phối 0.6 mg/kg/h 0.3 mg/kg/h hợp Suy tim xung huyết hay bệnh gan 0.5 mg/kg/h 0.1-0.2 mg/kg/h Nồng độ: 5-15 g/dL là liều điều trị; >20 g/dL nếu có nguy cơ co giật hoặc rối loạn nhịp tim. Đo nồng độ 30 phút sau khi tiêm tĩnh mạch; 4-8h sau khi duy trì truyền TM. Suy thận: không cần chỉnh liều, thêm 1/2 liều sau mỗi lần lọc máu. Tương tác thuốc: t/2 ngắn đi khi dùng cùng với phenytoin, barbiturates, thuốc lá, marijuana (4,4h). T/2 kéo dài khi có suy tim xung huyết hoặc xơ gan (20-30h), erythromycin, cimetidine, propanolol, allopurinol. Phụ nữ có thai: trẻ sơ sinh đôi khi có dấu hiệu của ngộ độc theophylline. Trẻ sơ sinh có thể nhận được liều bằng 10% liều dùng cho mẹ. 219 Huang D et al. Does aminophylline benefit adults admitted to the hospital for an acute exacerbation of asthma? Ann Intern Med 1993; 119 (12): 1155-60. Wrenn K et al. Aminophylline therapy for acute bronchospastic disease in the emergency room. Ann Intern Med 1991; 115(4): 241-7. Lam A, Newhouse MT. Management of asthma and chronic airflow limitation. Are methylxanthines obsolete? Chest 1990; 98(1): 44-52. 4
5. Amiodaron (Cordaron)220 Hoạt tính: là thuốc chống loạn nhịp hỗn hợp với các hoạt tính của natri, kali, calci, và beta blocker. Không giống các thuốc dùng đường uống, làm kéo dài thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất mà không ảnh hưởng đến nút xoang, dẫn truyền trong thất hoặc khoảng QT. Chỉ định: (1) Là thuốc chống loạn nhịp được ưa chuộng trong trường hợp rung thất/nhịp nhanh thất. (2) Điều trị các cơn nhịp nhanh thất ổn định về mặt huyết động, nhịp nhanh thất đa hình thái hoặc các cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS giãn rộng mà nguyên nhân không rõ ràng. (3) Kiểm soát nhịp thất trong các rối loạn nhịp nhĩ nhanh hoặc trong hội chứng tiền kích thích có đường dẫn truyền phụ. (4) Là thuốc khử rung trong rung nhĩ, hoặc là thuốc bổ sung sau khi sốc điện ở các bệnh nhân rung nhĩ, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất hoặc cơn nhịp nhanh nhĩ. Được ưa chuộng hơn các thuốc chống lạon nhịp khác đặc biệt trên những bệnh nhân có giảm chức năng thất trái. Động học: có tác dụng nhanh là nhờ có nồng độ đỉnh trong huyết thanh cao. Sự phân bố thuốc vào các tổ chức sau đó dẫn đến nồng độ trong huyết thanh giảm 10% so với nồng độ đỉnh trong vòng 30-45 phút sau truyền. T/2 có khi kéo dài quá 30 ngày. Tiêm truyền tĩnh mạch: Tốt nhất là qua tĩnh mạch trung tâm. Cơn rung thất/nhịp nhanh thất: truyền nhanh 300mg trong 20-30 ml Na đẳng trương hay Glucose 5% ( dùng sau khi đã cho adrenalin và khử rung). Các rối loạn nhịp ổn định: liều 150 (trong 100ml G5%) trong vòng 10 phút, sau đó 900 mg pha trong 500 ml G5% truyền 1mg/phút trong 6h (360mg) sau đó 0.5mg/phút trong 18h (540mg). Cắt cơn: truyền bolus 150mg/100ml trong 10 phút. Duy trì: 0.5 mg/phút. Liều tối đa: 2g/ ngày. Đường uống: liều 600mg 3 lần/ngày trong vòng tối đa là 10 ngày. Cần theo dõi tình trạng tim mạch. Liều 600 mg/ngày cho bệnh nhân ngoại trú. Sinh khả dụng 35-65%. Suy gan suy thận: không cần điều chỉnh liều. Tác dụng phụ (cấp tính): tụt huyết áp, suy tim xung huyết, xoắn đỉnh (hiếm gặp), nhịp chậm, viêm tĩnh mạch, buồn nôn, lú lẫn, viêm gan nhiễm độc, giảm tiểu cầu, sốt. Tương tác thuốc: bị tủa với aminophylline, heparin, acetic acid hoặc acetat, mezlocillin, cefazolin. Làm tăng tác dụng của warfarin và tăng nồng độ digoxin (thường phải giảm liều 50%). 220 Desai AD et al. The role of intravenous amiodarone in the management of cardiac arrhythmias. Ann Int Med 1997; 294-303. Amrinone (Inocor) Hoạt tính: tăng khả năng co bóp của cơ tim và làm giãn mạch. Thêm vào tác dụng của digoxin và catecholamine; tác dụng trực tiếp làm giãn mạch hệ thống, mạch phổi, mạch vành. Được thông báo là làm thay đổi rất ít nhu cầu ôxy của cơ tim. Tác dụng tương tự như dobutamin trên huyết động nhưng kéo dài hơn. Làm tăng vùng nhồi máu trên thực nghiệm ở chó. Dùng trong các trường hợp suy tim cấp trơ với lợi tiểu và giảm hậu gánh. Chú ý: nghiên cứu về các thuốc ức chế men phosphodiesterase tương tự dùng đường uống trong các trường hợp suy tim xung huyết cho thấy tăng tỷ lệ tử vong. Động học: Chuyển hoá qua gan và thận. T/2: 2,6-8,3h. Tiêm truyền tĩnh mạch: Bolus 0.75mg/kg trong 2-3 phút sau đó 5-10g/kg/phút (tối đa 10mg/kg/ngày). Có thể bolus lại 0.75mg/kg/ 30phút sau khi bắt đầu điều trị. 5
6. Pha: thêm 300 mg (60ml) trong 60 ml huyết thanh mặn đẳng trương (không dùng G5%) nghĩa là 2500 g/ml. Có thể truyền tĩnh mạch với dextrose. Suy thận: cho 50-70% liều trong trường hợp suy thận MLCT 50: 50%, MLCT 10-50: 35%; MLCT<10: 20% liều. Neostigmine Chỉ định: như pyridostigmine, thêm: tắc ruột cơ năng222, ngăn ngừa bí đái sau phẫu thuật (đờ bàng quang sau mổ). Động học: tác dụng sau 4-8 phút tiêm tĩnh mạch, kéo dài 2-4h. T/2: 1,3h Tiêm truyền tĩnh mạch: 0,5-0,25mg. Trước khi tiêm cho atropine 0,6-1,2mg TM hoặc và glycopyrrolate 7g/kg. Trong trường hợp tắc ruột cơ năng: 2,0mg TM. Suy thận: MLCT 10-50: 50%; MLCT <10: 25% liều. 221 Bevan DR et al. Reversal of neuromuscular blockade. Anesthesiology 1992; 77(4): 785-805. 6
7. 222 Ponec RJ et al. Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. NEJM 1999; 341: 137-41. Ardeparin (Normiflo) Xem heparin trọng lượng phân tử thấp trang 160. Atropin Hoạt tính: là chất đối kháng với acetycholine ở receptor của hệ M. ức chế dây phó giao cảm chi phối nút xoang và nút nhĩ thất phục hồi lại các nhịp chậm chức năngvà block nhĩ thất. Dùng khí dung làm giãn phế quản trong các trường hợp co thắt phế quản nặng, tác dụng toàn thân một cách đáng kể (khác với ipratropium). Giảm tiết dịch hầu họng và phế quản trong khi đặt NKQ. Có thể dùng làm thuốc đối kháng về mặt triệu chứng với phospho hữu cơ và ngộ độc các thuốc kháng cholinesterase khác. Động học: chuyển hoá qua gan. Tác dụng sau 1-2 phút. T/2 2h sau khi dùng và kéo dài 12h. Tiêm truyền tĩnh mạch: Vô tâm thu hoặc PEA “chậm”: 1,0 mg TM, có thể nhắc lại sau 3-5 phút. Có thể bơm qua ống NKQ với liều gấp 2-2,5 lần liều bình thường. Nhịp chậm: 0,5-1,0 mg 3-5 phút/lần cho tới khi lên đến 0,04 mg/kg (3 mg). Ngộ độc thuốc kháng cholinesterase: 2 mg TM/TB 20 phút/lần cho tới khi hết các dấu hiệu của hệ M, tối đa 6 mg/h. Khí dung: Co thắt phế quản: 2mg khí dung 6h/lần. Tác dụng phụ: tác dụng ngược gây cơn nhịp chậm khi liều 0.24 giây, COPD/hen, đái đường có hạ đường huyết nặng hoặc thường xuyên (che khuất triệu chứng). bệnh Raynaud, bệnh lý mạch ngoại biên, viêm mũi dị ứng. Chú ý: nhược cơ, ức chế MAO trong 2 tuần sau. Dùng thận trọng trong trường hợp rối loạn chức năng thất trái do thiếu máu. Xử trí suy tim do chẹn beta bằng glucagon, thuốc kích thích beta, atropin. Tránh các thuốc có hoạt tính giống giao cảm nội sinh trong hội chứng mạch vành cấp hoặc sau NMCT. Dừng thuốc đột ngột có thể làm nặng thêm đau thắt ngực hay thiếu máu. Nên dùng các thuốc chẹn trước nếu nghi ngờ bệnh nhân có 7
8. cường giao cảm như trong trường hợp u tuỷ thượng thận hoặc ngộ độc cocain nặng. Tăng tác dụng block nhĩ thất khi dùng cùng với diltiazem, verapamil và digoxin. Trong NMCT cấp: Lưu ý liều dùng thay đổi phụ thuộc vào sự dung nạp và tình trạng huyết động. Metoprolol: 5 mg TM 5-15 phút/lần x 3 lần; sau 15 phút chuyển uống với liều khởi đầu 50 mg 6 giờ/lần x 48h, sau đó 100 mg uống 2 lần/ ngày. Atenolol: 5 mg TM trong 5 phút, tiêm nhắc lại sau 10 phút nếu có đáp ứng; sau đó chuyển sang đường uống 50 mg 2 lần/ngày hay 100 mg/ ngày. Propanolol: 0.1 mg/kg tiêm TM chậm bằng cách chia thành 3 liều bằng nhau tiêm TM cách nhau 2-3 phút (tối đa 1 mg/phút); sau đó 40 mg uống 2h/lần, sau đó 40 mg uống 4h/lần x 7 lần; sau đó điều trị dài ngày với 180- 320 mg/ngày chia nhiều lần. So sánh các thuốc trong nhóm: Tên thuốc T/2 bình Liều dùng (mg) Đặc điểm tác dụng thường/ suy thận gđ cuối Acebutolol 7-9/7 200-600 2lần/ngày 1, ISA, MSA loại Ia Atenolol 7/15-35 25-200/ ngày 1, tan chậm trong lipit Betaxolol 14-22/? 10-40/ ngày 1, tan chậm trong lipit Bisoprolol 10-12/ 24 2.5-20/ ngày 1, suy tim xung huyết Carvedilol 6-10/? 3.125-25 2lần/ ngày 1, 1, 2, suy tim Carteolol 7/33 2.5-10/ ngày 1, 2,ISA, tan chậm Esmolol 0.13/0.13 Chỉ có đường TM 1 Labetalol 3-9/3-9 100-1200/ 2lần 112, MSA loại Ia Metoprolol 3.5/2.5-4.5 12.5-200/2 lần 1, suy tim Nadolol 19/45 20-240/ ngày 12 Penbutalol 17-26/100 20-80/ ngày 12, ISA Pindolol 3-4/3-4 5-30/ 2lần/ ngày 12, ISA, MSA loại Ia Propanolol 2-6/1-6 10-160/ 4lần/ngày 12, MSA Ia Sotalol 7.5-15/56 80-320/ 2lần/ ngày 12, MSA loại III Timolol 2.7/4 10-20/ 2lần/ ngày 12 Viết tắt: 1 = 1 chọn lọc; 12 = chẹn  giao cảm không chọn lọc; 112 = chẹn và  không chọn lọc; ISA: intrinsic sympathomimetic activity (hoạt tính giao cảm nội sinh). MSA: membrane stabilizing activity: hoạt tính làm vững bền màng TB (trong điều trị loạn nhịp tim). 223 BB Hoffman BB, Lefkowitz RJ. Adrenergic receptor antagonists. In: Goodman and Gilman’s Pharmacological Basic of Therapeutics, 9/e. Hardman JG (ed). New York: MacGraw-Hill, 1996. Bicarbonate Hoạt tính: là thuốc gây kiềm hoá huyết tương và nước tiều. Dùng trong tăng Kali máu (tạm thời đưa kali vào trong tế bào), toan chuyển hoá nặng, ngộ độc (chống trầm cảm 3 vòng, phenobarbital, cocaine), tăng đào thải qua thận (salicylates) và suy thận cấp do tắc ống thận (acid uric, myoglobin). Tác dụng còn hạn chế. Chú ý: thông khí là biện pháp 8
9. điều trị cơ bản của toan hô hấp, truyền dịch đầy đủ là biện pháp cơ bản để điều chỉnh toan chuyển hoá do giảm tưới máu mô. Chú ý: nhiều tác dụng phụ: bao gồm tình trạng toan hoá trong tế bào do CO2 đi qua - màng tế bào dễ dàng hơn HCO3 ; thay đổi đường cong bão hoà và giải phóng oxy; bao gồm tăng Na máu và tăng áp lực thẩm thấu máu; có thể thúc đẩy quá trình giải phóng catecholamin ngoại sinh. Tiêm truyền tĩnh mạch: Tăng Kali máu hoặc toan mất bù nặng: dung dịch Bicarbonat 1mEq/kg bulus ( 1 ống = 50 mEq) sau đó 0.5-1,0 mEq/ 10 phút sau khi có kết quả khí máu động mạch. Chú ý: bicarbonat phân bố trong khắp cơ thể = 0.5- 0.6 x TLCT. Lượng bicarbonat cần bù = 8 -10 mEq/L. Lượng bicarbonat thiếu (mEq) = (lượng cần đạt được – bicarbonat thực tế mEq/L) x 0.5 L/kg x TLCT (kg). Kiềm hoá nước tiểu: 2-5 mEq/kg TM sau 4-8 h (hoà 3,5 ống NaHCO3 trong 1 lít G 5%= 150 mEq/L). Tác dụng phụ: (xem phần chú ý) tăng thể tích tuần hoàn, tăng CO2 máu, kiềm máu, tăng áp lực thẩm thấu máu, hạ calci máu, hạ kali máu. Bretylium tosylate224 Hoạt tính: thuốc chống loạn nhịp nhóm III chỉ định trong các trường hợp nhịp nhanh thất hay rung thất (vd: không đáp ứng với khử rung, epinephrine, lidocaine, procainamide). Làm tăng ngưỡng rung thất. Tích luỹ trong các hạch giao cảm và các noron sau hạch làm ngăn cản giải phóng và thu hồi norepinephrine (NE). Tác dụng 2 pha: khởi đầu 20 phút kích thích giải phóng NE, gây nên nhịp nhanh thoáng qua, THA; sau đó ức chế giải phóng NE ngoại biên, tác dụng mạnh nhất sau 45-60 phút, gây hạ huyết áp tư thế. Lưu ý: không còn là thuốc sử dụng trong phác đồ cấp cứu tim mạch. Hiện nay ít thấy trên thị trường. Dược động học: bài tiết qua thận dưới dạng chưa chuyển hoá. Tác dụng sau 15-20 phút, tối đa sau 45- 60 phút; chú ý tác dụng giao cảm kịch phát. t/2: 6 -14h, suy thận giai đoạn cuối: 16-32h. Liều dùng: nhịp nhanh thất: pha 500 mg trong 50 ml G5%; cho 5-10 mg/kg trong 8-10 phút sau đó nhắc lại 1 lần. Truyền TM 1-2 mg/ phút hoặc bolus ngắt quãng 5-10 mg/kg trong 10-30 phút 6-8h/lần. Suy thận: MLCT 10-50: 25-50%, MLCT 0,5 giây. 224 Anderson J. Bretylium tosylate. In: Cardiovascular drug therapy, 2/e. Messerli FH (ed). Philadelphia: WB Saunders,1996. Bumetanide (Bumex) Xem phần lợi niệu quai trang 165 Calcium Chỉ định: Hạ calci máu; hồi phục lại tình trạng tụt huyết áp do kênh calci bị block; phòng các rối loạn nhịp do tăng kali máu. Không có tác dụng trong trường hợp phân ly điện cơ. 9
10. Tiêm truyền tĩnh mạch: 20 mg Ca++=1 mMol = 1 mEq. Calci chloride: 1 ống = 1g/10ml (10% thể tích) = 272 mg/13.6 mEq ion Ca++. Trường hợp nặng: nên dùng đường trung tâm. Calcium gluconat: 1 ống = 1g/10ml (10%) = 90 mg/4.5 mEq ion Ca++ ở dạng gluconat ít kích thích (có thể tiêm TM ngoại biên) nhưng chỉ có 1/3 là ion calci trong thể tích. Hạ calci máu: 10 ml CaCl2 10% hoặc 30 ml gluconat pha trong 500 ml G5% trong 6h. Tăng kali máu cấp: 5-10 ml TM trong vòng 1-5 phút. Tetany: 10 ml TM trong vòng 10 phút. Chú ý: tăng loạn nhịp tim với digoxin. Gây nhịp chậm, liệt, tăng calci huyết. Không dùng đường tĩnh mạch cùng với phosphat, sulfate, carbonat. Điều chỉnh hạ kali trước calci. Lưu ý: hạ magie huyết thường đi kèm với hạ calci. Chlorothiazide (Diuril) Hoạt tính: lợi tiểu nhóm thiazid. Dùng kết hợp với lợi tiểu quai làm giảm tái hấp thu natri; tác dụng trong các tình trạng kháng thuốc lợi tiểu như phù hoặc suy tim. Động học: tác dụng sau 15 phút, tối đa sau 30 phút, T/2 45-120 phút, bài tiết qua thận. Tiêm truyền tĩnh mạch: 500-1000 mg TM/ ngày. Lý tưởng khi cho lợi tiểu quai trước 30 phút. Chú ý: mất K+ và Mg++, theo dõi chặt chẽ. Có thể làm nặng thêm hạ natri máu hoặc tăng calci máu. Cisatracurium (Nimbex) Xem phần block thần kinh-cơ trang 167 Clonidine (Catapres) Hoạt tính: đối kháng 2 adrenergic làm giảm hoạt tính giao cảm ngoại biên, làm giãn mạch và làm nhịp chậm. Làm giảm hoạt tính của hệ Renin – Angiotensin - Aldosterol mà không làm giảm lưu lượng máu tới thận. Dùng làm thuốc hạ áp; cũng dùng cho các bệnh nhân cai thuốc phiện. Động học: T/2 6-20h, 18-41 nếu suy thận giao đoạn cuối. 50% chuyển hoá qua gan, còn lại bài tiết nguyên dạng. Tác dụng sau 30-60 phút, tác dụng tối đa sau 2-3h. Uống: tăng HA cấp cứu: 0.1-0.2 mg sau đó 0.1 mg uống hàng giờ cho đến khi đủ 0.5 mg hoặc theo trị số huyết áp. Giảm triệu chứng cai: 0.1- 0.3 mg/ ngày chia 2-3 lần uống. Suy thận: không cần điều chỉnh liều. Chú ý: Hội chứng cai (không phổ biến) xuất hiện 24-72h sau khi dừng thuốc; thường xuất hiện dấu hiệu của cường giao cảm, hiếm khi tăng huyết áp. Dùng cẩn thận trong trường hợp đau ngực hoặc dùng kèm với chẹn bêta (phải dừng chẹn bêta trước). Tác dụng phụ: khô miệng, tụt huyết áp tư thế, táo bón, bí tiểu. Tương tác thuốc: giảm tác dụng khi dùng cùng TCA, IMAO. Làm nặng thêm tác dụng trầm cảm của các thuốc khác. Corticosteroid Thuốc Liều xấp xỉ tương tác dụng Tác dụng giữ T/2 sinh đương (mg) chống viêm muối và nước học (h) Betamethasone 0.6-0.75 20-30 0 36-54 Cortison 25 0.8 2 8-12 Dexamethasone 0.75 20-30 0 36-54 10
11. Hydrocortisone 20 1 2 8-12 Methylprednisolone 4 5 0 18-36 Prednisolone 5 4 1 18-36 Prednisone 5 4 1 18-36 Triamcinolone 4 5 0 18-36 Liều: Điều trị hoặc phòng suy thượng thận: hydrocortisone 100 mg TM mỗi 6-8h (bù dịch đủ). Thay thế hormon tuyến thượng thận: hydrocortisone 12 -15 mg/ngày (thông thường 30 mg); 2/3 vào buổi sáng, 1/3 vào buổi chiều. Co thắt phế quản: methylprednisolone 60 -125 mg TM sau đó 60-80 mg mỗi 8h. Phù não: dexamethasone 10 mg TM sau đó 4 mg TM mỗi 6h. Tổn thương tủy sống cấp: methylprednisolone 30 mg/kg TM trong 15 phút, đợi 45 phút sau đó truyền TM 5.4 mg/kg x 23h. Dalteparin (Fragmin) Xem heparin, trọng lượng phân tử thấp trang 160 Danaparoid (Orgran) Xem heparin, trọng lượng phân tử thấp trang 160 Dantrolene225 Hoạt tính: Là thuốc giãn cơ chọn lọc; ngăn cản sự giải phóng calci của mạng lưới bào tương của tế bào cơ. Dùng để điều trị tăng trương lực cơ ác tính cùng với oxy, làm lạnh và điều chỉnh tình trạng nhiễm toan. Có thể có vai trò trong hội chứng thần kinh ác tính. Động học: tác dụng rất nhanh. T/2 4-8h sau khi tiêm TM. Liều: 1-2 mg/kg tiêm TM nhanh. Lặp lại nhanh khi cần thiết cho đến khi có tác dụng (thường 2.5 mg/kg) hoặc cho đến liều 10 mg/kg. Tiếp theo chuyển uống 1-2 mg/kg chia 2 lần/ ngày x 3 ngày. Tương tác thuốc: có thể gây ức chế cơ tim khi dùng với verapamil. Gây block TK-cơ. 225 Weldel DJ et al. Clinical effects of intravenously administered dantrolene. Mayo Clin Proc 1995; 70(3): 241-6; Guze BH, Baxter LR Jr. Current concepts: Neuroleptic malignant syndrome. NEJM 1985; 313(3): 163-6 Desmopressin (ddAVP)226 Hoạt tính: là chất tổng hợp giống vasopressin. Thúc đẩy sự giải phóng yếu tố Willebrand và yếu tố VIII của gan. Dùng thay thế ADH; còn dùng để kiểm soát chảy máu trong đái máu, hemophillia A (khi yếu tố VIII hoạt tính >5%) và trong bệnh von Willebrand. Động học: tác dụng cầm máu trong 1-2h, kéo dài 4h. Liều: Xuất huyết: 0.3 g/kg tiêm dưới da hoặc TM (pha với 50 ml NaCl đẳng trương) truyền trong 20 -30 phút. Cho 30 phút trước khi phẫu thuật. Đái tháo nhạt do nguyên nhân trung ương: xịt mũi 10-40 g/ngày hoặc chia 2 lần, theo dõi lượng nước tiểu và natri máu, áp lực thẩm thấu huyết tương. Chú ý: quen thuốc có thể xuất hiện sau dùng 24-48h. Tác dụng phụ: ngộ độc nước, tăng ngưng tập tiểu cầu và huyết khối, thiếu máu cơ tim, hạ HA khi truyền nhanh, rối loạn tiêu hoá. 11
12. 226 Manucci PM et al. Deamino-8-d-arginine vasopressin shortens the bleeding time in uremia. NEJM 1983; 308: 8-12. Digoxin Hoạt tính và động học: làm giảm nhịp thất trong các rối loạn nhịp nhĩ và ngăn ngừa vòng vào lại gây rối loạn nhịp và giảm dẫn truyền nhĩ thất; có tính hướng cơ yếu do ức chế Na- K-ATPase và tăng Ca++ tâm thu. Làm giảm tỉ lệ nhập viện của suy tim mà không làm nặng thêm bệnh227. Động học: t/2 36-44h, suy thận 80-120h. Thải trừ nguyên dạng qua thận, 18-28% thải trừ qua phân, gan. Với liều tấn công sẽ làm bão hòa các receptor ở cơ, xương; tác dụng điều trị còn kéo dài sau 1 tuần. Tác dụng sau 20 -30 phút tiêm TM; 2h sau uống (tạo được tác dụng vững bền). Hấp thu qua đường uống 80%. Liều: Liều tấn công (digitalization): thường dùng đường uống. Cho tổng liều 8- 12g/kg, khởi đầu dùng 50% liều sau đó dùng 25% mỗi 6-8h sau đó. Duy trì: 0,1- 0,5 mg/ ngày, thông thường 0,125 – 0,25 mg/ ngày. Suy thận: giảm nửa liều. MLCT> 50%: 100%/24h; MLCT 10 -50: 25 - 75% mỗi 36h; MLCT 10. 12
13. Hoạt tính: ái tính của digoxin với Digibind mạnh hơn với Na-K-ATPase. Fab có thể tích phân bố lớn. Tiêm truyền tĩnh mạch: liều tấn công (mg) = (nồng độ digoxin huyết thanh tính bằng ng/ml) x (5.6 L/kg) x (TLCT tính bằng kg) : 1000. Được pha chế trong lọ nhỏ 0.5 mg/lọ. Truyền tĩnh mạch trong 30 phút hoặc dùng bolus nếu cần thiết. Chú ý: kali máu có thể hạ nhanh sau khi dùng. Có thể thúc đẩy suy tim cấp. Ngộ độc digoxin có thể đòi hỏi dùng kali, lidocaine, phenytoin, procainamid, propranolol, atropine, đặt máy tạo nhịp. Suy thận có thể làm tăng nồng độ digoxin một cách giả tạo trong một số phân tích. Chống chỉ định: Tiền sử có nhạy cảm với các chế phẩm từ cừu, Fab trước đây. 228 Hicky AR et al. Digoxin Immun Fab therapy in the management of digitalis intoxication: safety and efficacy results of an observational surveillance study. J Am Coll Cardiol 1991; 17(3): 590-8. Ditiazem TM (Cardizem)229 Hoạt tính: chẹn kênh calci chậm. Kéo dài thời gian dẫn truyền nhĩ thất. Dùng đường tĩnh mạch làm giảm đáp ứng của tâm thất với rung nhĩ hay flutter nhĩ, cắt cơn nhịp nhanh trên thất liên quan đến nút AV và dùng để kiểm soát cơn đau thắt ngực. Hạ huyết áp thông qua giãn cơ trơn thành mạch mà khônglàm tăng nhịp tim. Không có tính hướng cơ. Động học230: tiêm tĩnh mạch đáp ứng sau 5 phút, tối đa 11 phút. Thời gian bán huỷ trong huyết tương là 3.4 h. Chuyển hoá qua gan thông qua cytocrom P450. Tiêm truyền tĩnh mạch: nhịp tim nhanh: tiêm TM 0.25 mg/kg ( trung bình 20 mg) không dưới 2 phút. Nếu không đáp ứng sau 15 phút cho thêm 0.35 mg/kg. Truyền tĩnh mạch liên tục: pha 250 ml dung dịch + 250 ml dịch = 0.833 mg/ml, tốc độ 5-15 mg/h. Chuyển uống sau 3h. Suy thận: không cần điều chỉnh liều. Chống chỉ định: nhịp nhanh trên thất phức hợp, WPW, block AV cấp 2 hoặc hơn, hội chứng suy nút xoang, hạ HA, dùng cùng chẹn bêta Tác dụng phụ: viêm gan, phù, nhìn đôi, mờ mắt, phản ứng tại nơi tiêm. Phụ nữ có thai: nhóm C 229 Goldenberg IF et al. Intravenous diltiazem for the treatment of patients with atrial fibrilation or flutter and moderate to severe congestive heart failure. Am J Cardiol 1994; 74(9): 884-9 230 Dias VC et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of intravenous diltiazem in patients with atrial fibrilation and atrial flutter. Circulation 1992; 86(5): 1421-8. Dobutamine231 Tác dụng: có tính hướng cơ chỉ định trong trường hợp suy tuần hoàn do giảm co bóp của tim, vd: NMCT, suy tim xung huyết mất bù, phẫu thuật tim. Ngoài ra còn có thể làm tăng cung lượng tim trong NMCT thất phải không đáp ứng với truyền dịch. Hoạt tính: có 2 đồng phân: L-isomerase tác dụng trên thụ thể 1. D-isomerase tác dụng không đặc hiệu trên thụ thể . Làm giảm sức cản hệ thống do có tính hướng cơ. Không có tác dụng trên hệ dopaminergic. Tác dụng trên huyết động có thể so sánh với dopamin + 13
14. nitroprusside. Thời gian ngắn hơn isoproterenol. Tác dụng sau 1-2 phút tối đa: 5-10 phút, t/2 2,4 phút. Suy thận: không cần điều chỉnh liều. Tiêm truyền tĩnh mạch: pha 250 mg trong 500 ml G5% = 500 g/ml. Bắt đầu với liều 0.5 g/kg/ph (4,2 ml/h với bệnh nhân nặng 70 kg), thường dùng liều 2,5 – 20 g/kg/ph, tối đa 40 g/kg/ph. Chú ý: làm tăng dẫn truyền AV đặc biệt là trong trường hợp rung nhĩ. Có thể thúc đẩy và làm nặng thêm tình trạng loạn nhịp thất. Chống chỉ định: bệnh cơ tim phì đại, không tương thíc với các chất có tính kiềm (theophyline, bicarbonat). 231 Chatterjee et al. Dobutamine in heart failure. Eur Heart J 1982; 3(Suppl D): 107-14; Leier CV, Unverferth DV. Drugs five years later. Dobutamine. Ann Intern Med 1983; 99(4): 490-6. Dopamin Chỉ định: (1) Là thuốc đầu tay có tác dụng làm co mạch trong trường hợp hạ áp mà không đáp ứng với truyền dịch. (2) Làm tăng co bóp cơ tim (hướng cơ) trong trường hợp suy tuần hoàn (thường kết hợp với Nitroprussiat). (3) Thuốc đầu tay trong điều trị nhịp chậm mà không đáp ứng với atropine (hay dùng hơn isoproterenol) (4) Có thể cải thiện tưới máu thận, đặc biệt với liều thấp kèm với thuốc co mạch (ví dụ trong sốc nhiễm khuẩn) Hoạt tính: với liều thấp (1 - 2 g/kg/ph) làm giãn mạch thận, mạch mạc treo, mạch não thông qua hệ dopaminergic mà không có tác dụng trên tim. Với liều trung bình (2-10 g/kg/ph) kích thích 1 và 1 adrenegic receptor, tác dụng hướng cơ và co mạch. Với liều cao (>10 g/kg/ph) tác dụng nổi bật trên 1 làm co mạch. Tác dụng biến đổi theo từng cá thể và dùng gối với tác dụng trên huyết động (ví dụ: cần điều chỉnh liều để đạt hiệu quả mong muốn). Bắt đầu có tác dụng sau 5 phút, kéo dài 40 g/kg/ph; cân nhắc phối hợp với norepinephrine. Chú ý: bắt đầu từ 10% liều ở bệnh nhân có dùng ức chế MAO. Tránh cyclopropane hoặc thuốc gây tê halogenated hydrocacbon. Làm tăng dẫn truyền nhĩ thất đặc biệt là khi có rung nhĩ. Có thể làm nặng thêm các bệnh về tâm lý. Điều trị thoát mạch, làm tăng áp lực đổ đầy thất trái (thông qua co thắt tĩnh mạch phổi). Xung khắc: chất kiềm (bicarbonate, theophylline) làm bất hoạt dopamin. Tương tác với các thuốc dùng cùng đường truyền. Phụ nữ có thai: nhóm C Edrophonium (tensilon) Hoạt tính: có hoạt tính kháng cholinesterase tác dụng nhanh dùng để chẩn đoán nhược cơ nặng hoặc tăng hoạt tính phó giao cảm. Tác dụng sau 30 - 60 giây, kéo dài 10 phút. Test dương tính: làm tăng cơ lực (cơ nâng mi, nhìn đôi, cơ hô hấp, khó phát âm, nuốt, cơ lực các chi) mà không xuất hiện tác dụng ngược như rung cơ cục bộ (cơ vòng mắt, mặt, chi) và tác dụng phụ. 14
15. Tác dụng phụ: mắt: chảy nước mắt, nhìn đôi, mất điều tiết, co gai thị. TKTW: co giật, loạn phát âm, khó nuốt. Hô hấp: tăng tiết đờm dãi, co thắt phế quản, giảm thông khí. Tim: nhịp chậm, tụt áp. Tiêu hoá: tăng tiết nước bọt, tăng tiết dịch dạ dày ruột, tăng nhu động, buồn nôn, nôn, ỉa chảy. Khác: yếu xương khớp, rung giật cơ, tiểu tiện không tự chủ. Liều: 10 mg(1ml) bằng xilanh tiêm tubeculin. Dùng monitor theo dõi và chuẩn bị sẵn atropin. Cho 2 mg (0.2ml) tĩnh mạch. Nếu không có tác dụng ngược trong vòng 45 giây có thể cho thêm liều duy trì; mặt khác cho thêm 0,5 mg Atropin tĩnh mạch. Test đầy đủ sau đó thêm 1-2 mg mỗi giờ sau khi chuyển uống. Quá liều: atropine hoặc pralidoxime; theo dõi bằng monitor, chống co giật. Enalaprilat (Vasotec IV) Hoạt tính: là thuốc ƯCMC. Là chất chuyển hoá có hoạt tính của enalapril sau khi dùng đường uống. Dùng làm thuốc hạ áp. Thường không dùng để giảm hậu gánh trong trường hợp không có THA. Tiêm truyền tĩnh mạch: 0.625-1.25 mg không dưới 5 phút 6h/lần, đáp ứng sau 15 phút; có thể lặp lại liều 0.625 mg trong 1h nếu chưa đạt mong muốn. Giảm liều ở bệnh nhân đang dùng lợi tiểu. Tối đa 5 mg mỗi 6h. Nhà sản xuất đưa ra gợi ý protocol trên dựa trên liều enalapril uống (1.25 mg tĩnh mạch=5mg enalapril uống). Suy thận: liều 0.625 mg tĩnh mạch mỗi 6h nếu MLCT 4 g/ph. Tiêm dưới da: co thắt phế quản hoặc quá mẫn: 0.1 mg tiêm dưới da, tác dụng tương đương 20 g/ph tĩnh mạch. Co mạch tại chỗ sẽ làm giảm hấp thu. Tác dụng không mong muốn: tăng nhu cầu oxy của cơ tim, loạn nhịp nhanh, giảm tưới máu nội tạng, tăng huyết áp, tăng đường máu, hoạt hoá hệ TKTW. 15
16. Tương tác thuốc: MAOIs, TCAs tăng tác dụng mạnh. Thuốc gây mê Halothan làm tăng nhạy cảm của cơ tim gây loạn nhịp. 233 Epoprostenol (Flolan) (Prostacyclin, PGI2) Hoạt tính: là thuốc giãn mạch có tác dụng ngắn với nhiều tác dụng bao gồm ức chế ngưng tập tiểu cầu. Kéo dài thời gian sống ở các bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi nguyên phát; cũng dùng trong tăng áp động mạch phổi thứ phát. Động học: bị oxy hoá nhanh trong máu, t/2 6 phút. Tiêm truyền tĩnh mạch: liều đầu tiên dựa vào cathette đo ALĐMP và độ oxy hoá máu: 2 ng/kg/ph, tăng thêm 2 ng/kg/ph mỗi 15ph cho đến trước khi xuất hiện biến chứng (tụt HA, nhịp chậm, nôn). Khởi đầu dùng liều 4 ng/kg/ph thấp hơn liều tối đa còn dung nạp. Tiếp tục duy trì tĩnh mạch. Liều khởi đầu trung bình 5 ng/kg/ph, tăng lên 9 ng/kg/ph đến quá 12 tuần; liều đòi hỏi có thể tăng theo thời gian. Không có liều tối đa nhưng thường không dùng quá 200-300 ng/kg/ph. Tác dụng phụ: tụt áp, buồn nôn, nôn, đau đầu, đỏ mặt, quay cuồng, mất ngủ, lo âu, đau bụng, khó thở, nhịp chậm, nhịp nhanh. Chú ý: làm nặng thêm shunt trái phải khi còn lỗ bầu dục. 233 RJ Barst et al. A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension. NEJM 1996; 334(5): 296-301; Med Left Drugs Ther 1996; 38(968): 14-15. Eptifibatide (integrilin) Xem ức chế glycoprotein Esmolol (Brevibloc) Hoạt tính: chẹn  tiêm tĩnh mạch. Làm giảm dẫn truyền nhĩ thất trong flutter nhĩ và rung nhĩ. Kết hợp với nitroprusside trong phẫu thuật ĐM chủ; kết hợp với phentolamin trong u tuỷ thượng thận. Làm giảm thiếu máu cơ tim nhưng làm hạ áp mạnh hơn các thuốc chẹn  khác. Có thể dùng để test dung nạp của -blocker ở bệnh nhân có chống chỉ định. Động học: chọn lọc 1, t/2 9 phút, thời gian phân bố 2 phút. Bền vững 5 phút nếu load, 30 phút nếu không. Tác dụng kéo dài 20 phút sau khi ngừng. Được ester hoá trong hồng cầu. Tiêm truyền tĩnh mạch: pha 5g trong 500ml G5% = 10 mg/ml. Truyền 500 g/kg/ph trong 1 phút sau đó 50 g/kg/ph. Xác định nồng độ sau 4 phút bằng cách tăng liều 50 g/kg/ph và đánh giá lại (giữ nồng độ khi đạt được đáp ứng mong muốn). Tối đa 200-300 g/kg/ph. Suy thận: không cần điều chỉnh liều. Chuyển sang thuốc thay thế (đường uống): giảm liều 50% 30 ph sau liều đầu tiên dùng đường uống (digoxin, calci hay -blocker). Dừng truyền 60 ph sau liều uống thứ 2 nếu đáp ứng tốt. Chú ý: có thắt phế quản, block NT, kích thích khi tiêm ven, tránh thoát mạch và dùng dưới 10 mg/ml. Không kết hợp với NaHCO3. Tác dụng phụ: nhợt nhạt, buồn nôn, chóng mặt, nhịp chậm hoặc vô tâm thu, phù phổi. 16
17. Ethanol238 Hoạt tính: chất cạnh tranh với alcol dehydrogenase làm hạn chế độc tính trên chuyển hoá của methanol và ethylene glycol. Nồng độ đích 100-150 mg/dl, cần được kiểm tra đường máu thường xuyên. Tác dụng ngược: liều hấp thu đặc thù EtOH là 0.79 mg/ml. Liều: 800 mg/kg (500 ml 10% ethanol trong H2O) không dưới 1 giờ để đạt nồng độ ethanol trong máu = 100 mg/dl. Duy trì: khởi đầu bằng liều 130 mg/kg/h và đạt mức 100-150 mg/dl. Cho 250-350 mg/kg/h nếu bệnh nhân nghiện rượu mãn tính, thẩm phân phúc mạc hoặc đang dùng than hoạt. Chú ý: Hạ đường máu và thiếu folat nếu truyền kéo dài. 238 Goldfrank LR, Flomenbaum NE. Toxic alcohols. In: Goldfrank's toxicologic Emergencies, 6/e. Goldfrank LR, ed. Appleton & Lange: Stamford, 1998 Fenoldopam239(Corlopam) Chỉ định: thuốc chữa tăng huyết áp nặng không dùng qua đường tiêu hoá. Hoạt tính: giãn động mạch. Tác dụng thông qua kích thích DA1 receptor. Tăng tưới máu thận, nội tạng mặc dù hạ huyết áp động mạch. Ngoài ra còn có tác dụng thải natri trực tiếp và lợi niệu. Liều phụ thuộc vào mức độ HA giảm trong 24-48h; mất tác dụng nhanh chóng. Có thể làm tăng tưới máu thận và tăng lượng nước tiểu trong THA cấp tính hoặc sau tiêm chất cản quang có iod. Dùng gối bằng thuốc hạ áp đường uống khi HA ổn định. Tiêm truyền tĩnh mạch: pha 10 mg trong 250 ml G5% hoặc NaCl đẳng trương (40 g/ml). Liều dao động 0.1-1.6 g/kg/ph, trung bình 0.25-0.5 g/kg/ph. Đạt nồng độ 0.05- 0.1 g/kg/phút 15 phút/lần. Dược động học: tác dụng sau 5 ph, kéo dài 20 ph. Chuyển hoá nhanh chóng qua gan. Không ảnh hưởng khi suy thận. Có thể dừng truyền đột ngột. Tác dụng phụ: chóng mặt, hoa mắt, đau đầu, nhịp nhanh phản ứng, nôn, hạ kali máu, tăng nhãn áp. Chống chỉ định: không Chú ý: giảm thể tích, bệnh mạch não, dùng với thuốc chẹn  (hạ HA), glaucoma. Phụ nữ có thai: nhóm B. 239. Post JB 4th, Frishman WH. Fel\noldopam: a new dopamine agonist for the treatment of hypertensive urgencies and emergencies. J Clin Pharmacol 1998; 38(1): 2-13; Med Lett Drugs Ther 1998; 40: 57-8. Flumazenil240(Romazicon) Hoạt tính: cạnh tranh đối kháng với benzodiazepine tại GABA/ receptor của benzodiazepam. Dùng để chống tác dụng an thần và tác dụng xấu trên hô hấp của benzodiazepiné. Tiêm truyền tĩnh mạch: Quá liều benzodiazepin đơn thuần: 0,2 mg trong 30 giây. Nếu còn hôn mê cho thêm 0,3 trong vòng 30 giây nữa. Có thể lặp lại 0,5 mg mỗi 30 giây cho tới tổng liều 3 mg. Có thể bolus lại 0,5 mg/h để duy trì thức tỉnh. Nếu không đáp ứng sau liều 5 mg có thể không phải ngộ độc thuốc ngủ. Phục hồi ý thức ở bệnh nhân dùng an 17
18. thần: 0,2 mg không dưới 15 giây, nếu có tác dụng an thần trong vòng 45 giây cho 0,2 mg tĩnh mạch. Lặp lại sau 1 phút cho đến tổng liều 1 mg. Động học: chuyển hoá qua gan. Thời gian bán huỷ 50- 60 ph nếu chức năng gan bình thường. Chú ý: có thể có hội chứng thôi thuốc bao gồm co giật ở bệnh nhân dùng benzodiazepin mãn tính và trong trường hợp dùng đồng thời với thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Thời gian bán huỷ của benzo có thể làm dài thêm thời gian bán huỷ của flumazenil. Tình trạng ý thức có thể phục hồi sớm hơn tình trạng suy hô hấp. Tác dụng phụ: kích thích, máy cơ, buồn nôn, nôn. 240. Med Lett Drug Ther 1992; 34(874): 66-8; Hofman RS, Goldfrank LR. The poisoned patient with altered consciousness. Controversies in the use of a 'coma cocktail'. JAMA 1995; 274(7): 562-9. Shapiro BA et al. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: an executive summary. Crit Care Med 1995; 23(9): 1596-600. Fomepizole241(Antizol) Chỉ định: điều trị ngộ độc ethylene glycol. Vai trò trong ngộ độc methanol chưa được chứng minh và phản ứng rượu-disulfiram. Hoạt tính: ức chế alcol dehydrogenase IV: liều 15mg/kg (trong 100 ml NaCl), sau đó 10 mg/kg mỗi 12h x 4 lần. Sau đó 15 mg/kg mỗi 12h. Tiêm tĩnh mạch chậm không dưới 30 giây. Nếu đang lọc máu, tăng liều mỗi 4h hoặc truyền 1-1.5 mg/kg/h. Uống: liều 15 mg/kg sau đó 5 mg/kg mỗi 12h, sau đó 10 mg/ kg mỗi 12h. Dược động học: Acidosis bắt đầu 4h sau liều khởi đầu. Điển hình kéo dài điều trị trong 60h (mục đích: pH bình thường và ethylene glycol <20 mg/dl). Chuyển hoá qua gan. Ngộ độc: nhìn chung dung nạp tốt. Tăng LFT, tăng triglycerid, buồn nôn, hoa mắt, đau đầu. Chống chỉ định: không. Phụ nữ có thai: nhóm C. 241. Brent J et al. Fomepizole for the treatment of ethylene glycol poisoning. NEJM 1999;340:832-8 Fosphenytoin (Cerebyx IV) Xem phần phenytoin Furosemid (Lasix) Xem thuốc lợi niệu quai Glucagon242 Hoạt tính: hormon peptid. Tác dụng ngược với insulin và do đó có tác dụng trong hạ đường huyết. Giảm nhu động của đường tiêu hoá thoáng qua do làm giảm co bóp cơ trơn. Có tính hướng cơ nếu dùng với liều thấp (hoạt hoá AMP vòng thông qua adrenergic receptor); dùng trong hạ huyết áp/ nhịp chậm không đáp ứng với cathecholamine, đặc biệt sau chẹn calci hoặc -blocker. 18
19. Động học: t/2 3-6 ph. Tác dụng sau 1 ph, tương đương insulin. IV: hạ đường huyết: 0.5-1 mg/ tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, dưới da, có thể lặp lại 1-2 lần mỗi 15 ph, truyền thêm đường nếu cần. Hạ HA/nhịp chậm: 5-10 mg bolus sau đó 1-5 mg/h truyền. Chú ý: lượng G dự trữ trong gan sẽ giảm nhanh chóng ở bệnh nhân đói ăn hoặc có bệnh về gan; phải dùng đường thay thế. Tăng giải phóng insulin tại tiểu đảo tuỵ gây hạ đường huyết. Kích thích tiết cathecholamin ở các tế bào tuỷ thượng thận. 242. Hall-Boyer K et al. Glucagon: hormone or therapeutic agent? Crit Care Med 1984;12:584. ức chế Glycoprotein IIb/IIa243 Chỉ định: điều trị hội chứng mạch vành cấp (NMCT, cơn đau thắt ngực không ổn định) và hỗ trợ cho can thiệp mạch vành dưới da. Dùng cùng với ASA và heparin. Hoạt tính: ức chế ngưng kết và ngưng tập tiểu cầu do phong toả fibrinogen và vWF. Kéo dài thời gian chảy máu nhưng không ảnh hưởng trực tiếp tới thời gian prothrombin nếu như không dùng cùng với heparin. Chống chỉ định: có chảy máu trong vòng 30 ngày hoặc có chảy máu tiêu hoá, tiết niệu trong vòng 6 tuần; có huyết khối trong vòng 3 tháng; có xuất huyết đột quị; chảy máu các tạng; warfarin với INR>1.5; số lượng tiểu cầu 90% tiểu cầu trong vòng 2h khi bolus. T/2 25ph, nhưng tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu trong vòng 18-36h. PCI: bolus 0.25 mg/kg 10-60 ph trước khi can thiệp, sau đó truyền 0.125 mcg/kg/ph (10 mcg/ph max) x 12h. Hội chứng mạch vành cấp: bolus 0.25 mg/kg sau đó truyền 10 mcg/ph x 18-24h trước khi can thiệp vành và 1h sau khi can thiệp. Chú ý: suy thận Phụ nữ có thai: nhóm C 244. EPIC, NEJM 1994; 330:956-961. EPILOG. NEJM 1997;336:1689-96. EPISTENT Lancet 1998;352:87-92. 19
20. Eptifibatide245(Integrilin) Là 1 peptid ức chế GP IIb/IIIa receptor. Chỉ định: can thiệp mạch vành, hội chứng mạch vành cấp. Dược động học: ức chế chức năng tiểu cầu trong vòng 1h. Thời gian chảy máu trở về bình thường sau15ph nếu không dùng nữa; chức năng tiểu cầu hồi phục sau 4h. Đào thải dưới dạng chưa chuyển hoá qua thận. Can thiệp mạch vành: liều FDA : bolus 135 mcg/kg ngay lập tức trước khi can thiệp, sau đó 0.5 mcg/kg/ph x 20-24h. Chỉ định thông thường: bulus 180 mcg/kg sau đó bolus lại sau 10 phút; sau đó truyền 2.0 mcg/kg/ph mỗi 6-24h. Hội chứng mạch vành cấp: bulus 180 mcg/kg sau đó truyền 2.0 mcg/kg/ph cho đến 72h. Suy thận: creatinin >4mg/dl, tránh hoặc dùng cân nhắc; nếu creatinin 2-4 mg/dl liều 135/0.5. Xung khắc: Không dùng cùng đường truyền với furosemid Phụ nữ có thai: nhóm B 245 PURSUIT NEJM 1998; 339:436-443. Tirofiban246(Aggrastat) Là thuốc không phải peptid ức chế GP IIb/IIIa receptor Chỉ định FDA: hội chứng mạch vành cấp, dùng kết hợp với ASA và heparin. Dược động học: ức chế chức năng tiểu cầu trong vòng 5 phút. Chức năng tiều cầu hồi phục 4-8h sau khi dừng thuốc. Đào thải nguyên vẹn qua thận. Liều: bolus 0.4 mcg/kg/ph x 30ph, sau đó truyền 0.1 mcg/kg/ph trong 48-108h. Suy thận: giảm liều 50% nếu MLCT <30 ml/ph Phụ nữ có thai: loại B 246. PRISM NEJM 1998;338:1498-1505. PRISM-Plus NEJM 1998; 338:1488-1497. Haloperidol247(Haldol) Hoạt tính: là thuốc an thần kinh thông qua ức chế dopaminergic. Không làm ảnh hưởng đến hô hấp. Động học: thời gian bán huỷ 12-38h. chuyển hoá qua gan. IV/IM: loạn thần cấp và kích thích: 2-5 mg mỗi20-30 ph cho đến khi triệu chứng dịu đi. Thường dùng <10-15 mg/ngày. Có thể cho IV trong 2-3 ph. Khởi đầu với liều 0.5 ở người già hoặc suy nhược (các thuốc khác như risperidone, olanzapine hoặc quetiapine có nhiều tác dụng mong muốn hơn và thường được lựa chọn ở người già) Suy thận: t/2 chưa biết. Không cần điều chỉnh liều. Không thấm tách. Chú ý: giảm liều khi có suy gan, suy thận. Cường giáp làm nặng thêm tác dụng ngoại tháp. liều cao có thể gây nên nhịp nhanh thất. Tác dụng phụ: kháng cholinergic, ngoại tháp, tụt HA tư thế. Hội chứng TK ác tính, RL vận động (nguy cơ cao hơn ở người già nếu dùng liều cao kéo dài), giảm bạch cầu, ban, giảm tiết prolactin. Phụ nữ có thai: có thể gây ra quái thai trong 3 tháng đầu. 20
21. 247. Riker RR et al. Continuous infusion of haloperidol controls agitation in critically ill patients. Crit Care Med 1994; 22(3):433-40; Shapiro BA et al. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: an executive summary. Crit Care Med 1995; 23(9):1596-600. Heparin249(Unfractionated) Hoạt tính: thúc đẩy antithrombin III ức chế yếu tố II (thrombin), IXa và Xa do đó ức chế hoạt hoá thrombin của các yếu tố V và VIII. Tác dụng chống đông nhằm điều trị hoặc phòng ngừa huyết khối, tắc mạch, hội chứng mạch vành và dùng trong các thủ thuật can thiệp tim mạch. Động học: tác dụng chống đông không cân xứng với việc tăng liều. T/2 30 ph sau khi bolus 25UI/kg, nhưng t/2 60 phút nếu dùng liều 75 UI/kg. Không có sự khác nhau nhiều giữa bò, lợn, kali hay calci heparin. IV: Huyết khối tĩnh mạch: 80 UI/kg IV sau đó18 U/kg-h hay 5000 U /IV sau đó 1250 U/h hoặc 17500 U tiêm dưới da mỗi 12h. Điều chỉnh 6h sau khi thời gian hoạt hoá prothrombin 1.5-2.5 được kiểm soát. Ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch: 5000U tiêm dưới da mỗi 8-12h. Nếu nguy cơ cao cần điều chỉnh liều để thời gian hoạt hoá prothrombin ở mức cao của giới hạn bình thường. Đau thắt ngực không ổn định: 80 U/kg IV sau đó 18 U/kg-h, điều chỉnh liều sau 6h. NMCT250: 60U/kg IV bolus sau đó 12U/kg-h (tối đa 4000U bolus và 100U/h ở bệnh nhân >70kg). Điều chỉnh liều theo dưới đây, thêm aspirin ở bệnh nhân NMCT và đau thắt ngực không ổn định. Suy thận: t/2 không thay đổi. Không cần điều chỉnh liều Liều điều chỉnh: APTT (giây) Rebolus Dừng Truyền APTT tiếp theo 90 (>3 chứng) 0 60 phút Giảm 3u/kg-h 6h Tác dụng phụ: xuất huyết, đặc biệt trong trường hợp bệnh nặng, lạm dụng rượu, liều ngắt quãng (?), dùng cùng thuốc chống đông khác hoặc thuốc kháng tiểu cầu. Giảm tiểu cầu và biến chứng huyết khối. Loãng xương khi dùng kéo dài. Giảm tiết aldosterol đặc biệt trong trường hợp có suy giảm chức năng thận hoặc đái đường. Tương tác thuốc: làm tăng chảy máu với ASA, ức chế GP IIbIIIa, NSAIDs, wafarin, dipyramidole. Chú ý: huyết khối phản ứng có thể xuất hiện khi dừng heparin trong hội chứng động mạch vành cấp ; nên giảm liều từ từ trong 4-8h. Quá liều: xem protamine Phụ nữ có thai: không qua rau thai, là thuốc chông được lựa chọn. 249. Hirsh J et al. Heparin and low-molecular weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing considerations \, monitoring, efficacy, and safety. Chest 1998;114(5 suppl):489S-510S. Raschle RA et al. The weight-base heparin dosing 21
22. monogram compared with a standard care nomogram. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1993;119(9):874-81. 250. Ryan TJ et al. 1999 Update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. Executive summary and recommendations. Circulation 1999; 100:1016-30. Heparin TLPT thấp (LMWH)251 Chỉ định chung: (1) phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (2) nhồi máu phổi (3) đau thắt ngực không ổn định và NMCT không có sóng Q (4) đột quị cấp (enoxaparin) (5) điều trị giảm tiểu cầu do Heparin (chỉ có daraparoid). Hoạt tính: tác dụng mạnh hơn lên yếu tố Xa và tác dụng chống huyết khối kém hơn heparin. Hoạt tính sinh học tốt hơn khi tiêm dưới da và dễ dự đoán liều đáp ứng hơn heparin, do đó cho phép điều chỉnh và phối hợp liều. Theo dõi: thường không cần thiết. Rất ít ảnh hưởng đến thời gian thrombin. Nên theo dõi độ tập trung của kháng yếu tố Xa trong huyết tương ở các bệnh nhân có suy thận hoặc TLCT 80kg; nồng độ 0.-1.0 U/ml có tác dụng chống huyết khối và liều 0.1-0.2 có tác dụng phòng ngừa. Tác dụng phụ: xuất huyết, đặc biệt là khi kết hợp với thuốc kháng tiểu cầu và NSAIDs. Đặc biệt nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng ở các bệnh nhân được gây tê NMC hoặc chọc dịch não tuỷ. ít gây hạ tiểu cầu và loãng xương hơn là heparin. Tương tác thuốc: như heparin Quá liều: xem protamine Phụ nữ có thai: enoxaparin nhóm B, an toàn ở phụ nữ đang cho con bú. Thuốc khác: nhóm C 251. Hirsh J et al, ibid. Aguilar D, Goldhaber SZ. Clinical uses of low molecular weight heparins. Chest 1999;115:1418-1423. Enoxaparin (Lovenox) Chỉ định: (1)phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu252 (2) đau thắt ngực không ổn định và NMCT không có sóng Q253 (3) Điều trị đột quị do thiếu máu cấp254 Động học: tác dụng tối đa sau 3-5h sau khi tiêm dưới da. T/2 2-4h IV, 3-6h dưới da. đào thải qua thận, suy thận t/2 dài gấp đôi. Liều: huyết khối tĩnh mạch: 1mg/kg tiễm dưới da mỗi 12h hoặc 1.5 mg/kg tiêm dưới da mỗi 24h. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch: điều trị bệnh nhân có nguy cơ,40mg tiêm dưới da /24h; phẫu thuật chỉnh hình-30 mg 2 lần/ ngày; phẫu thuật bụng-40mg/ngày; cho 2h trước khi phẫu thuật nếu không gây tê ngoài màng cứng. Hội chứng mạch vành cấp: 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày x 2-8 ngày, kết hợp với ASA. Thiếu máu gây đột quị cấp: 1mg/kg tiêm dưới da mỗi 12h ở bệnh nhân bắt đầu dùng wafarin trong khi chờ đợi INR,sau đó dừng. 252. Levine M et al. A comparison of low-molecular weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep vein thrombosis. NEJM 1996;334(11):677-81. 253. Cohen M et al. A comparison of low-molecular weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease. ESSENCE study Group. NEJM 22
23. 1997:337:447-452; Antman EA et al. Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/non-Q wave myocardial infarction (TIMI 11B trial). Circulation 1999;100:1593-1601. 254. Kay R et al. Low-molecular-weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke. NEJM 1995;333:1588-93. Ardeparin (normiffo) Chỉ định: ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu. Động học: t/2 tăng từ 50-100% ở bệnh nhân suy thận; không thay đổi liều nếu dùng dự phòng. Liều: 50U/kg tiêm dưới da mỗi 12h. Dalteparin (Fragmin) Chỉ định: (1) ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (2) hội chứng mạch vành cấp255. Động học: tác dụng tối đa sau 4h. t/2=2h IV. 3-5h sau khi tiêm dưới da. Đào thải qua thận, t/2 dài gấp đôi nếu có suy thận. Liều: ngừa HKTMS: 2500 U tiêm dưới da/24h (nguy cơ thông thường) hoặc 5000 U/ngày tiêm dưới da (nguy cơ cao vd:ác tính): kéo dài 10 ngày sau mổ. Hội chứng mạch vành cấp: 120 U/kg (tối đa 10000) tiêm dưới da mỗi 12h x 5-8 ngày; kết hợp với aspirin 75-165 mg uống mỗi ngày. 255. Long term low molecular weight heparin in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomized multicenter study. Lancet 1999;354:701-7. Danaparanoid (orgaran) Chỉ định: (1) ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (2) điều trị giảm tiểu cầu do dùng heparin256. Động học: tác dụng tối đa sau khi tiêm dưới da 3-5h. t/2= 18-28h. thải trừ qua thận, t/2 dài gấp đôi nếu có suy thận. Liều: ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu: 750 U tiêm dưới da mỗi 12h (750 U mỗi 8h nếu 75-90 kg). Điều trị huyết khối và giảm tiểu cầu do hearin: 2250 U tĩnh mạch bolus ( nếu TLCT 60-75 kg, 1500 U nếu 90kg), sau đó 400 U /h tĩnh mạch x 4h, sau đó 300 U/h x 4h, sau đó định lượng nồng độ anti-Xa 0.5- 0.8 U/ml. Có thể duy trì bằng đường dưới da, thường cho 1500 U mỗi 8-12h. 256. Magnani HN. Heparin-induced thrombocytopenia (HIT): an overview of 230 patients treated with Orgaran. Throm Haemost 1993;70:554-61. Hydralazine (Apresoline) Hoạt tính: giãn động mạch là chính. Tăng nhịp tim do phản xạ ở người khoẻ, làm chậm nhịp tim ở bệnh nhân có suy tim xung huyết. Chỉ định: suy tim xung huyết kết hợp với nitrat; cao huyết áp kết hợp với lợi tiểu hoặc - blocker; cao huyết áp cấp cứu (đặc biệt ở phụ nữ có thai). Động học: t/2 2-8h. chuyển hoá qua gan IV: 5 mg (phụ nữ có thai) hoặc 20 mg (CHA) sau đó 5-20 mg mỗi 20-30 phút để đạt huyết áp mong muốn. Uống: bắt đầu 10 mg/ngày, cho tới liều 600 mg chia 2 lần/ngày. 23
24. Suy thận: t/2 7-16h. cho mỗi 8-16h nếu MLCT 4-6h sau khi dùng ( lâu hơn nếu có suy giảm chức năng gan). Cân nhắc dùng đường uống kéo dài nếu như khử rung có kết quả. Tiêm Heparin tĩnh mạch trước khi dùng và dùng chống đông 4 tuần sau đó. Rung nhĩ không rõ thời gian hoặc quá 48h: dùng chống đông 3 tuần trước khi khử rung và 4 tuần sau đó. Suy thận: không có liều điểu chỉnh rõ ràng nào được bảo đảm. Chưa được nghiên cứu trên bệnh nhân suy gan. Chú ý: tránh các thuốc chống loạn nhịp khác (vd: nhóm I hoặc nhóm III) trước khi và trong vòng 4h khi dùng thuốc. Không cho nếu suy tim xung huyết mất bù, EF 440ms hoặc tình trạng huyết động không ổn định. Cần lưu ý: có thể gây nên nhịp nhanh thất đa hình nguy hiểm (xoắn đỉnh). Trong 1 nghiên cứu có 15/180 bệnh nhân có nhịp nhanh thất đa hình; 12/15 tự khỏi hoặc hết khi ngừng thuốc, nhưng 3/15 đòi hỏi phải sốc điện cấp cứu. Nhịp nhanh thất thường xuất hiện trong khi hoặc thời gian ngắn sau khi dùng thuốc và hay gặp hơn ở phụ nữ, suy tim xung huyết, giảm EF và những người có nhịp tim chậm. Một số nhỏ (<2%) có block AV tối thiểu và block nhánh. Tương tác thuốc: tăng nguy cơ xoắn đỉnh nếu dùng cùng với các thuốc làm kéo dài QT (chống loạn nhịp, chống trầm cảm 3 vòng, phenothiazine, kháng H1). 257. Stamber BS et al. Efficacy and safety of repeated intravenous doses of ibutilide of rapid conversion of atrial flutter or fibrillation. Circulation 1996;94(7):1613-1621. Roden DM. Ibutilide and the treatment of atrial arrhythmias. Circulation 1996;94(7):1499-1500. Oral H et al. Facilitating transthoracic cardioversion of atrial fibrilation with ibutilide pretreatment. NEJM 1999;340(24):1849-1854. Insulin258 Hoạt tính và Động học: là hormon chuyển hoá duy trì nồng độ glucose nội môi thông qua việc phân bố G, ức chế phân huỷ G và glycogen, đồng thời kích thích việc tổng hợp glycogen; mặt khác ức chế việc phân huỷ lipit và tạo thành ceton. Đưa kali vào trong tế bào. Dùng trong bệnh nhân đường máu cao, nhiễm toan ceton do đái tháo đường, tăng kali cấp. Động học: đào thải qua thận, t/2 trong huyết tương 5-9 phút. 24
25. IV ( chế phẩm thông thường): pha 100 UI trong 100 ml muối đẳng trương hoặc G5%; truyền 10 ml qua bơm tiêm và duy trì. Toan ceton: bolus 10 UI sau đó bắt đầu 0.1 UI/kg/h, tăng dần lên 0.2-0.3 U/kg/h nếu như tình trạng tăng đường huyết và tình trạng toan không được cải thiện sau 2-4h. Tăng kali máu nặng: tác dụng sau 15-30 phút. Cho 10 U cùng với 50g Dextrose 50% trong giờ đầu. Có thể bolus lại hoặc truyền 40 U insulin trong 1 lít Dextrose 10% truyền 50 ml/h. Suy thận: t/2 tăng. Cho 75% liều nếu MLCT 10-50; 50% nếu MLCT <10. Các chế phẩm insulin iêm dưới da: Insulin Tác dụng Đỉnh (giờ) Kéo dài trong (giờ) Lispro 1-15 phút 0.5-1.5 3-4 Regular 30-60 phút 2-4 5-7 NPH 1-2h 6-14 18-26 Lente 1-3h 6-14 18-26 Ultralente 6h 18-24 28-36 Glargine Chậm - 24 258. Lebovitz HE. Diabetic ketoacidosis. Lancet 1995; 345:767-72. Isoproterenol (Isuprel) Chỉ định: là thuốc được lựa chọn thứ 2 (sau dopamin) để điều trị nhịp chậm không đáp ứng với atropin; dùng trước khi kiểm soát được tình trạng xoắn đỉnh. Hoạt tính và Động học: kích thích không đặc hiệu . Có tính hướng cơ cao và kéo dài. Chuyển hoá qua gan. T/2 trong huyết tương <5 phút. Tác dụng sau <5 phút kéo dài 10 phút. IV: pha 1 mg trong 500 ml G5%= 2mcg/ml. Bắt đầu 2 mcg/phút (15ml/h), chuẩn độ đến khi đạt 10mcg/phút. Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp: dung dịch không pha loãng 1ml (0.2mg). Chống chỉ định: nhịp chậm do dùng digitalis. Tác dụng phụ: hạ huyết áp do giãn mạch; nhịp nhanh, thiếu máu và tăng diện tích nhồi máu trong NMCT; loạn nhịp thất ác tính. Kayexalate (sodium polystyrene sulfonate) Hoạt tính: nhựa trao đổi cation đổi K+ cho Na+ ở ruột. Điều trị tăng kali máu nặng. 1g kayexalate đổi được 1mEq K+. Tác dụng 2-12h đường uống; 30-90 phút ở đại tràng. Uống: 15-30 g + 50-100 ml sorbitol 70% mỗi 2-6h. Thụt đại tràng: 50-90 g +50ml 70% sorbitol + 100 ml nước thụt giữ đại tràng mỗi 2-6h sau khi đã thụt sạch đại tràng; xem PDR để biết thêm chi tiết. Tác dụng phụ: Hạ magie, hạ calci, nhiễm kiềm, hạ kali máu quá mức; giữ Na nên có thể thúc đẩy suy tim; táo bón nếu không dùng thuốc sổ. Có thể gây hoại tử kết tràng nếu thụt giữ hậu môn ở bệnh nhân có ure máu cao. Labetalol259 Hoạt tính: kháng chọn lọc 1. / = 1:3 nếu uống, 1/7 nếu IV. Không có tác dụng trên 1 (ISA) nhưng có thể tác dụng một phần trên 2. Liều liên quan đến tác dụng hạ áp mà không làm nhịp chậm hay nhanh. Phòng nhịp nhanh là không phổ biến. Tác dụng trên 2 25
26. là làm cho thuốc trở thành lựa chọn thứ 2 trong trường hợp cường giao cảm260(vd: quá liều cocain, u tuỷ thượng thận); tác dụng kháng , vd: phentolamine Động học: t/2 5-8h. IV tác dụng sau 3-5 phút. Đào thải qua gan với chuyển hoá thì 1; giảm liều nếu có bệnh gan. Suy thận: t/2 không đổi. Không cần điều chỉnh liều. Không thấm tách. IV: pha 250 mg trong 250 ml muối sinh lý. Cho 20 mg trong 2 phút sau đó 40-80 mg mỗi 10 phút cho tới tối đa 300 mg để kiểm soát nhanh HA. IV chậm quá 2 phút, khi nằm ngửa, sau đó tiêm 1-2 mg/phút cho tới khi đạt tối đa 2400 mg/ngày. Dừng truyền sau khi đã đạt HA mong muốn, sau đó lặp lại liều IV mỗi 6-8h. chuyển uống sau khi dừng truyền và đợi cho HA lên. Uống: 1:1 Uống-IV (tổng liều trong ngày). Liều 200-400 chia 2 lần, tối đa 1200 chia 2 lần, định liều cho HA đạt mong muốn. Chú ý: hạ huyết áp tư thế. Ngừng đột ngột có thể thúc đẩy cơn đau thắt ngực, CHA, NMCT như các -blocker khác. Tác dụng nổi bật trên  thúc đẩy cơn CHA kịch phát ở bệnh nhân có cường giao cảm. Tác dụng phụ: nhịp chậm, bệnh mạch máu ngoại biên, block AV 3. Tụt huyết áp tư thế đứng, liệt, huỷ tế bào gan, run, KTKN (+), hạ HA halothane. Phụ nữ có thai: nhóm C. Một vài trường hợp có thể gây tác dụng phụ chết người, nhưng là thuốc lựa chọn trong trường hợp CHA nặng. 259. Flamenbaum & Dubrow. Labetalol. In: Cardiovascular Drug Therapy, 2/e. Messerli FH(ed.) Philadelphia Sauders,1996. 260. Hollander JE. Management of cocain-associated myocardial ischemia. NEJM 1995;333:1270-6. Lepirudin261 (recombinant hirudin- Refludan) Hoạt tính: ức chế trực tiếp thrombin. Chỉ định dùng để chống đông trong trường hợp giảm tiểu cầu do heparin hoặc điều trị biến chứng giảm tiều cầu do heparin. Tác dụng trên phức hợp thrombin tự do, kháng yếu tố tiểu cầu . Kéo dài aPTT (thời gian hoạt hoá thromboplastin). Có thể có vai trò trong hội chứng mạch vành cấp262. IV: bolus 0.4 mg/kg sau đó truyền 0.15 mg/kg/h (tối đa 16.5 mg/h). Theo dõi aPTT sau 4h, mức aPTT 1.5-2.5 bình thường. Nếu aPTT thấp tăng truyền lên 20%; cao: giữ 2h sau đó giảm đi 50%. Kết hợp với thuốc làm tan huyết khối: bolus 0.2 mg/kg sau đó truyền 0.1 mg/kg/h. Dược động học: thời gian bán huỷ 1.3h, kéo dài ở người suy thận và người già. Ngộ độc: chảy máu là chủ yếu, dị ứng bao gồm cả co thắt thanh quản. Chú ý: tăng nguy cơ chảy máu nếu có suy thận, bệnh gan, phẫu thuật hay đột quị. Phụ nữ có thai: nhóm B 261. Greinacher A et al. Recombinant hirudin (lepirudin) provides safe and effective anticoagulation in patients with heparin-induced thrombocytopenia: a prospective study. Circulation. 1999;99:73-80. Greinacher A et al. Lepirudin (recombinant hidurin) for parenteral anticoagulation in patients with heparin-induced thrombocytopenia. Circulation 1999;100:587-93. 262. OASIS-2 Lancet. 1999; 353:429-93. 26
27. Lidocaine Hoạt tính: là thuốc chống loạn nhịp thuộc nhóm Ib. Dùng trong trường hợp có loạn nhịp thất, đặc biệt trong trường hợp đi kèm với thiếu máu cấp tính. Không được bảo đảm là thuốc dự phòng thường qui trong NMCT cấp. Động học: t/2 1.4h và kéo dài tới 3h nếu truyền tĩnh mạch >1 ngày. t/2 tăng khi có suy tim, tuổi già, bệnh gan. Chuyển hoá qua gan dưới dạng MEGX và GX, chất này có thể tích luỹ lại trong trường hợp suy thận và gây độc tính với TKTW. Liều đầu tiên phân bố nhanh (t/2 4-8 phút) do đó cần phải bolus. IV: pha 1g trong 125 ml G5% = 8 mg/ml. Rung thất/ nhịp nhanh thất: liều 1-1.5 mg/kg trong 1-2 phút sau đó 0.5-0.75 mg/kg mỗi 3-5 phút cho đến khi tối đa 3 mg/kg. Có thể cho khởi đầu bolus qua ETT 2-.25 liều tĩnh mạch. Duy trì: 20-60 mcg/kg/ph (1-4 mg/phút). Bolus lại 0.5 mg/kg và tăng liều truyền cho đến khi hết rối loạn nhịp. Giảm liều sau 1 ngày. Không cần giảm liều từ từ khi dừng. Suy thận: t/2 thay đổi tối thiểu; không cần điều chỉnh liều. Không thấm tách, GX tích luỹ lại (ở trên) Tác dụng phụ: Hệ thần kinh: có thể do MEGX. Nhẹ: lơ mơ, ngủ gà, rối loạn ngôn ngữ, liệt (thấy ở liều >7 mcg/ml). Nặng: co giật. Tương tác thuốc: t/2 kéo dài bởi -blocker (do làm giảm tưới máu gan) và cimetidine (giảm chuyển hoá gan). Nồng độ: nồng độ khởi đầu (mcg/ml): 0.1 x liều (mg/phút). 2.3-6 mcg/ml là có tác dụng điều trị nhưng nồng độ tới 6-9 mcg/ml có thể được dùng. Co giật gặp khi nồng độ > 5mcg/ml. Liothyronine (T3; Cytomel, Triostat IV) Hoạt tính: hoạt tính sinh học như hormon tuyến giáp (biến đổi từ T4) Động học: tác dụng sau 2-4h. t/2 1 ngày, so với T4 7 ngày. Chỉ định: T3 nhìn chung nên tránh ngoại trừ trường hợp suy giáp đe doạ tính mạng trong đó (1) Liệu pháp T4 đơn thuần đề ra không đạt mong muốn hoặc (2) đồng thời có sự thiếu hormon do ức chế chuyển từ T4 thành T3 ở ngoại vi. Liều: chưa được nghiên cứu đầy đủ nhưng không có liều hoàn hảo. Thường cho liều263 12.5 mcg uống hoặc IV, sau đó 12.5 mcg mỗi 6h x 48h. Nếu không đáp ứng (nhịp tim, HA hoặc nhiệt độ) trong 15-21h, tăng liều lên 25 mcg x 2 liều; giảm liều nếu có bằng chứng của thiếu máu cơ tim (đặc biệt tụt áp trong khi tăng nhiệt độ). Liều có thể thấp 2.5 mcg khi chuyển hoá bất thường. Có thể cho kết hợp với thyroxine. Tác dụng phụ: tim mạch (thiếu máu, CHA, suy tim, ngừng tim). 263. Emerson CH. Myxedema Coma. In: Intensive Care Medicine, 4/e. Irwin RS,ed. Philadelphia: Lipincott-Raven,1999. Lợi niệu quai264 Hoạt tính: gây thải Na và lợi niệu cưỡng bức thông qua ức chế đồng vận chuyển Na-K- 2Cl ở bề mặt ống thận ở đoạn xuống và quai Henle. Động học và liều: Động học và liều Furosemide Bumetanide Torsemide Hoạt tính sinh học 10-80% (thông 70-100% 80-100% 27
28. khi uống thường 50%) T/2 bình thường 1.5-2h 1h 3-4h T/2 (suy thận, xơ 2.5-2.8h 1.3-2.3h 4-8h gan, suy tim) Liều bolus Liều khởi đầu (IV) 20-40 mg 0.5-1 mg 10-20 mg Liều tối đa Chức năng thận bt 80-120 mg 2-3 mg 20-50 mg Suy thận 200-500mg 10 mg 100 mg Liều tiếp theo Liều dùng 40 mg 1mg 20 mg Tốc độ truyền Cn thận bt 10-20 mg/h 0.5-1mg/h 5-10 mg/h Suy thận 20-40 mg/h 1-2 mg/h 10-20 mg/h Liều điển hình: có tác dụng tối đa; liều có thể lên tới 2000 mg furosemide/ngày mà không gây tác dụng phụ lớn. Tác dụng phụ: giảm thính lực (có hồi phục hoặc vĩnh viễn), mất điện giải ( Mg, K, Cl), ban, viêm thận kẽ. 264. Brater DC. Diuretic therapy. NEJM 1998;339:387-395. Magnesium Hoạt tính: “điều trị những gì làm khó anh”265. Hạ magie thường xảy ra khi dùng lợi tiểu, uống rượu, thuốc gây độc ống thận (aminoside, amphotericin). Cung cấp đầy đủ có thể ngăn ngừa các rối loạn nhịp tim bao gồm xoắn đỉnh, rung nhĩ Bù lại sự thiếu hụt magie sẽ góp phần điều chỉnh hạ calci, hạ kali máu. Chống co giật trong sản giật. Chú ý: trong trường hợp giảm magie máu nặng có thể thiếu khoảng 1-2 mEq/kg; một nửa số Mg dùng được đào thải qua thận. Bù một nửa trong ngày đầu và kéo dài trong 2-3 ngày. Nồng độ trong huyết thanh rất ít tương quan tới trữ lượng của toàn cơ thể. 1mg MgSO4=8.12 mEq. IV: 1-2 g IV trong dung dịch 10% 50-100 ml G5% hoặc NS trong vòng 20-30 phút. Xoắn đỉnh: 1-2 g IV không dưới 5 phút. Sản giật: 2-4 g IV trong 2-4 phút sau đó 1-3 mg/h cho tới khi mất phản xạ xương bánh chè. Nồng độ 4-7 lần trong sản giật hoặc co giật. >7 ngộ độc. IM: liều IV 1-5g dung dịch 25% mỗi 4-6h. Tác dụng phụ: hạ HA, hạ thân nhiệt, tổn thương TKTW, liệt cơ hô hấp. Nhịp chậm đáp ứng với atropine. Đặc biệt chú ý khi có suy thận. 265. Wolf MA. Extensive personal communication. Metaraminol (Aramine) Hoạt tính: là amin giao cảm tác dụng trực tiếp và gián tiếp lên > adrenergic receptor gây tác dụng co mạch. Có tính hướng cơ. Tương tự như norepinephrine nhưng yếu hơn, tác dụng chậm và kéo dài hơn. 28
29. Chỉ định: tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch. Bolus có thể dùng trong trường hợp tụt HA đi kèm với NMCT hoặc có can thiệp mạch vành trước đó cùng với các amin khác. Động học: tác dụng sau 1-2 phút IV,10 phút IM, kéo dài 20-60 phút. Đào thải qua thận. IV: pha 100 mg trong 500 ml NS hoặc G5%. Bolus 0.01-0.02 mg/kg IV; đợi 10 phút trước khi dùng thêm. Điều chỉnh liều theo lâm sàng, không có liều tối đa. IM/SC: 2-10 mg (IV hay dùng hơn; có thể gây ra phản ứng tại chỗ bao gồm hoại tử da) Bệnh gan, thận: không cần điều chỉnh liều, tránh xơ gan. Chú ý: tương tác thuốc với IMAO (tăng tác dụng co mạch). TCAs (giảm tác dụng co mạch) và halothan (loạn nhịp). Có thể gây loạn nhịp (tác dụng ) giảm thể tích (tác dụng ). Methylene Blue266 Hoạt tính: giảm met-Hemoglobin từ sắt III thành sắt II thông qua NADPH- dehydrogenase. Đòi hỏi NADPH được tạo ra bằng con đường pentose phosphat, bản thân nó đòi hỏi G6PD. Chỉ định: triệu chứng hethemoglobin >40%. Chú ý: ngộ độc dùng than hoạt, tẩy ruột, lọc máu. chuyển sang truyền hoặc lọc máu nếu MetHb >70 % IV: 1-2 mg/kg dung dịch 1%, nhắc lại sau 1h nếu tình trạng tím vẫn còn. Chống chỉ định: thiếu G6PD-tan máu (thay thế bằng acid ascorbic) Tác dụng phụ: nước tiểu có màu xanh nhạt. Kích thích bàng quang. Liều tích luỹ >7 mg/kg có thể gây nên khó thở, đau ngực, run, tím, tan máu. 266. Jaffe ER. Methemoglobinemia. Clin Haematol 1981;10(1):99; Mansouri A. Review: methemoglobinemia. Am J Med Sci 1985;289(5):200. Midazolam (Versed)267 Hoạt tính: an thần và chống co giật: có thể có tác dụng an thần, giải lo âu và giãn cơ. Chú ý: nguy cơ cao gây suy hô hấp. Liều cần phải được chia ra và dùng sao cho đạt hiệu quả mong muốn. Theo dõi huyết động và oxy hoá máu là cần thiết. Động học: chuyển hoá qua gan, đào thải qua thận. Tác dụng sau 3-5 phút, t/2 2-6h. IV: an thần: 0.01-0.05 mg/kg IV trong 2 phút hoặc 0.05-0.2 mg/kg IM. Quan sát trong vòng 2 phút trước khi bolus lại; > 5mg thường không cần thiết. Dùng 0.25-0.5 mg như là liều khởi đầu ở bệnh nhân lớn tuổi. Giảm liều 30% nếu trước đó đã điều trị bằng narcotic. Tình trạng động kinh: bolus 0.2 mg/kg IV,sau đó truyền 75-100 mcg/kg/h (điều chỉnh theo ECG monitor). Nồng độ điều trị có thể cần đến NKQ và thuốc nâng HA. Suy thận: t/2 không đổi, 50% nếu MLCT<10 Chống chỉ định: glucoma góc đóng. Tác dụng phụ: suy hô hấp, tụt áp. Phụ nữ có thai: quái thai 267. Shapiro BA et al. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: an executive summary. Crit Care Med 1995;23(9):1596-600. Milrinone (Primacor) 29
30. Hoạt tính: ức chế phosphodiesterase II dùng giãn mạch trong suy tim xung huyết. IV: cho 80 ml NS hoặc G5% 20mg/20 ml để đạt 200 mcg/ml. Liều 50 mcg/kg trong 10 phút, sau đó truyền 0.375 (tối thiểu), 0.500 (chuẩn) hoặc 0.750 mcg/kg/ph. Thường truyền <72h. Động học: tác dụng sau 5-15 phút.t/2 2.3h. 70 % gắn với protein, 80% qua thận, còn lại liên hợp với glucoronic. Suy thận: 40% liều nếu MLCT< 5, 60% liều nếu =30 Xung khắc: furosemide IV Chú ý: nghiên cứu cho thấy dùng milrinone kéo dài đường uống để điều trị suy tim làm tăng tỉ lệ tử vong. Tác dụng phụ: hạ HA, nhịp nhanh, làm nặng thêm các rối loạn nhịp thất, tăng đáp ứng của thất với rung nhĩ. đau đầu, chứa sulfat. Mivacurium (Mivacron) Xem block TK-cơ trang 167 Naloxone (narcan)268 Hoạt tính: đối kháng trực tiếp với opiat, chỉ định trong trường hợp quá liều opiat. Động học: t/2 30-80 phút ở người lớn. IM kéo dài hơn IV. Chuyển hoá qua gan. IV/IM/SQ: ngộ độc opiat: 0.4-2mg (0.4 mg/ml) IV mỗi 2-3 phút cho tới tổng liều là 10 mg, sau đó đánh giá tình trạng ngộ độc. Postop: 0.1-0.2 mg IV mỗi 2-3 phút. Truyền: pha 2mg/250 ml= 0.008 mg/ml; 50 mg/h=0.4 mg/h. cho 0.4-0.8 mg/h để có tác dụng hoặc cho 2/3 liều và đánh giá hàng giờ. Suy thận: không cần điều chỉnh liều. Chú ý: dừng đột ngột tác dụng của narcotic có thể gây nên CHA, nhịp nhanh, buồn nôn,nôn, run, co giật (đặc biệt khi dùng cùng meperindine), ngừng tim. Thời gian bán huỷ của narcotic có thể kéo dài t/2 của naloxon. Liều cao cần cho pentazocine hoặc propoxyphene. Xung khắc: polyanion (heparin, albumin), alkali, bisulfite. 268. Howland MA. Opioid antagonists. In: Goldfrank's toxicologic Emergencies,6/e. Goldfrank LR,ed. Appleton & Lange: Stamford, CT,1998. Neostigmine Xem phần anticholinesterase trang 148 Block thần kinh cơ Thông báo: ở bệnh nhân chưa được đặt NKQ, thuốc gây block thần kinh cơ cần phải được sử dụng bởi người thành thạo về thủ thuật hỗ trợ hô hấp trong đó có việc đặt NKQ. Hoạt tính: có hoạt tính ức chế vận động do ức chế bản vận động thần kinh cơ (nicotinic acetylcholine receptor). Hầu hết là các thuốc không khử cực gây block hoạt tính của Ach mà không làm thay đổi điện thế nghỉ. Thuốc gây khử cực (vd: succinylcholine) pha I: co giật do mất khử cực, thay đổi điện giải. Pha II: giống như mất khử cực. ảnh hưởng đầu tiên là mắt, mặt cổ sau đó đến chi, bụng ngực và sau đó là cơ hoành. Lý tưởng là việc block thần kinh cơ cần được theo dõi bằng cách xem đáp ứng giật cơ từ máy kích thích điện cơ thêm vào việc đánh giá qua lâm sàng bằng vận động hữu ý. Vt đầy đủ qua T-tube 30
31. có thể không dự đoán được khả năng duy trì đường thở nếu như bệnh nhân đã được đặt NKQ. Tác dụng phụ: Giải phóng histamine: xảy ra nhiều với succinylcholine và pancuronium; ít xảy ra với vecuronium, rocuronium và cisatracurium. Tim mạch: hạ HA, nhịp nhanh, co thắt phế quản, rối loạn dẫn truyền; gặp ở nhiều mức độ với tất cả các thuốc, nhưng ít nhất là vecuronium và các chế phẩm mới hơn (rocuronium, cisatracurium và mivacurium). Tăng thân nhiệt ác tính: điều trị bằng dantrolene+ procainamide. Tác dụng phụ trên hệ Muscarin: nhịp chậm, hạ huyết áp, tăng tiết đờm dãi; điều trị bằng cách cho trước atropine. Hồi phục: thuốc không khử cực ức chế cholinesterase (neotigmin hoặc pyridostigmine) cộng với atropine, calci tiêm tĩnh mạch. Chú ý và tương tác thuốc: tăng kali máu có thể xảy ra, đặc biệt là với succinylcholine (nặng hơn bởi digoxin). Thuốc block Tk-cơ được nhấn mạnh khi có sự có mặt của chứng nhược cơ nặng hoặc hội chứng nhược cơ, cường giáp, mất nước, aminoglycoside; tác dụng có thể mạnh lên bởi hạ kali máu, hạ calci, tăng magiê máu, toan hô hấp, kiềm chuyển hoá, hạ thân nhiệt và suy gan. Truyền tĩnh mạch có thể là kéo dài tình trạng block , đặc biệt là với các thuốc steroide (pancuronium và vecuronium); yếu tố nguy cơ bao gồm suy thận và steroid liều cao dùng trong hen269. Hội chứng thường không luôn luôn đi kèm với tăng CK. Bệnh nhân bị liệt do hoá chất cần được an thần và giảm đau đầy đủ, cũng như bảo vệ mắt, tư thế hợp lý để tránh loét và liệt dây thần kinh. 269. Segredo V et al. Persistent paralysis in critically ill patients after long term administration of vecuronium. NEJM 1992; 327(8):524-8. Cistracurium (Nimbex) Chỉ định: gây liệt cơ ở bệnh nhân được thông khí nhân tạo. Liều: duy trì: 0.03 mg/kg IV bolus hoặc 1-2 mcg/kg/ph truyền tĩnh mạch. Động học: tác dụng sau 2-8 phút, kéo dài 30-90 ph. Thuận lợi: không có tác dụng trên tim mạch và giải phóng histamine. Phụ nữ có thai: nhóm B Bất lợi: chất chuyển hoá có thể tích luỹ lại trong suy thận; có thể có tác dụng trên TKTW và hệ tim mạch. Mivacurium (Mivacron) Chỉ định: liệt cơ trong TKNT Liều: duy trì: 5-7 mcg/kg/ph truyền tĩnh mạch Động học: tác dụng sau 2-6 phút, kéo dài 20-30 phút. Thuận lợi: không có tác dụng trên huyết động. Bất lợi: giải phóng histamine; chống chỉ định trong suy thận. Pacuronium (Pavulon) Chỉ định: gây liệt cơ trong TKNT Liều: 0.04-0.1 mg/kg; nhắc lại 0.01-0.06 mg/kg mỗi 25-60 phút. Động học: tác dụng sau 2-3 phút, kéo dài 45-60 phút Bất lợi: chống chỉ định trong suy thận. Tác dụng phụ trên tim mạch và gây giải phóng histamine 31
32. Thuận lợi: rẻ tiền. Rapacuronium (Raplon) Chỉ định: chỉ khi đặt NKQ. Liều: NKQ: 1.5 mg/kg IV. Không thích hợp khi duy trì đường tĩnh mạch. Động học: tác dụng sau 90 giây, kéo dài 15 phút. Thuận lợi: không có tác dụng trên huyết động và giải phóng histamine. Là thuốc thay thế succinylcholine khi đặt NKQ. Rocuronium (Zemuron) Chỉ định: có thể dùng khi đặt NKQ cũng như làm liệt cơ kéo dài trong TKNT Liều: đặt NKQ: 0.6 mg/kg IV. Duy trì : 75-225 mcg/kg hoặc bolus 2.5-15 mg/phut sau đó truyền duy trì. Động học: tác dụng sau 60-90 giây, kéo dài 30 phút. Thuận lợi: không ảnh hưởng đến huyết động và giải phóng histamine. An toàn trong suy thận suy gan; an toàn ở cả phụ nữ có thai. Là thuốc thay thế succinylcholine trong khi đặt NKQ. Succinylcholine Chỉ định: đặt NKQ; không tốt lắm khi dùng liệt cơ kéo dài trong TKNT. Liều: đặt NKQ: 0.6-1.1 mg/kg IV. Không duy trì bolus; truyền 2.5-15 mg/phút. Động học: tác dụng sau 1 phút, kéo dài 5-10 phút. Bị hydroxy hoá nhanh trong huyết tương. Thuận lợi: tác dụng nhanh; không qua rau thai. Không phụ thuộc vào thận. Bất lợi: tăng kali máu (thường 0.5 mmol); tránh dùng ở các bệnh nhân suy thận, bỏng, chấn thương. Liệt kéo dài làm giảm sản xuất cholinesterase ở gan. Co mạch nên có thể gây tăng áp lực nội sọ. Tránh dùng trong đột quị, 48 sau khi chấn thương sọ não hay tuỷ sống; tăng nhanh các receptor sau tấm vận động do đó làm tăng nhạy cảm. Rối loạn nhịp chậm (hiếm gặp ở người lớn; phòng bằng atropine) Vencuronium (Norcuron) Chỉ định: là thuốc đầu tiên dùng trong TKNT; có thể dùng khi đặt NKQ mặc dù tác dụng chậm hơn các thuốc khác cùng nhóm. Liều: đặt NKQ: 0.08-0.10 mg/kg IV. Duy trì: 10-15 mcg/kg bolus hoặc 0.8-1.2 mcg/kg/ph truyền tĩnh mạch. Động học: tác dụng sau 2-4 phút , kéo dài 30-40 phút. Thuận lợi: không tác dụng trên huyết động hoặc giải phóng histamine Bất lợi: gây block kéo dài, đặc biệt trong suy thận. Bảng tổng kết so sánh các thuốc gây block TK-cơ: Cisatra Mivacur Pancuro Rapacur Rocuron Succinyl Vecuron curium ium nium onium ium choline ium Tác dụng Vừa Vừa Vừa Nhanh Nhanh Cực Nhanh nhanh Kéo dài Ngắn Ngắn Dài Ngắn Vừa Cực Vừa ngắn Suy thận Có Không Không Có Có Có Có Suy gan Có Có Không Có Có Không Không 32
33. Giải Không Có Có Không Không Có Không phóng histamine Tác dụng Không Không Có Có Không Có Không trên tim mạch Nicardipine IV (Cardene) Hoạt tính: dihydropyridine chẹn kênh calci gây giãn mạch >> cơ tim. Là thuốc hạ áp ngoài đường tiêu hoá dùng để thay thế nitroprusside. Động học: tác dụng sau 1 phút, kéo dài 3h. thải trừ nhanh qua gan. IV: pha ống 25 mg trong 240 ml dung dịch (0.1 mg/ml). Truyền 5ml/h. (50 ml/h). Thêm 2.5 mg/h mỗi 5-15 phút cho tới khi HA đạt mong muốn hoặc đến liều 15 mg/h. sau khi đạt mục đích hạ áp, giảm liều 3mg/h. HA sẽ giảm 50% trong vòng 30 phút sau khi dừng thuốc. Chuyển uống: uống nicardipine 1h trước khi dừng truyền. 20 mg mỗi 8h = 0.5 mg/h, 30 mg mỗi 8h = 1.2 mg/h, 40 mg/8h= 2.2 mg/h. Suy thận: không cần điều chỉnh liều Suy gan: giảm thanh thải. Có thể làm nặng thêm hạ HA tư thế. Chống chỉ định: hẹp van ĐM chủ nặng. Chú ý: gây nhịp nhanh do phản xạ do đó thúc đẩy hoặc làm nặng thêm thiếu máu cơ tim; tính hướng cơ âm tính trong rối loạn chức năng thất trái nặng. Giảm MLCT trong suy thận. Tương tác thuốc: tăng nồng độ bởi cimetidine. Tăng cyclosporine. Phụ nữ có thai: nhóm C. Xảy thai ở một số loài động vật. Nitroglycerin Hoạt tính: là thuốc giãn cả động mạch và tĩnh mạch. Tăng tưới máu ĐMV, giảm tiêu thụ oxy, PCWC, PVR (áp lực đm phổi), SVR (trương lực thành mạch). Giảm nhồi máu lan rộng trong NMCT. Tăng cung lượng tim khi kết hợp với dobutamin trong suy tim thiếu máu. Động học: t/2 trong huyết tương 1-4 phút. IV: pha 25 mg trong 250 ml G5% hoặc NS (100mcg/ml). Bắt đầu 10-20 mcg/phút (3ml/h). tăng 10-20 mcg/phút mỗi 3-5 phút. Liều hạ áp nổi bật >200mcg/ph. Thuốc mỡ: chống đau thắt ngực tác dụng sau 30 phút. Bắt đầu1.5 mỗi 4h. dùng trong khi sốc điện. Suy thận: t/2 không đổi. không cần điều chỉnh liều. Chống chỉ định: tăng áp lực nội sọ hoặc giảm tưới máu não; glucom góc đóng; tình trạng tăng tiền gánh (viêm màng ngoài tim co thắt, ép tim, NMCT thất phải). Tác dụng phụ: đau đầu. Buồn nôn, nôn, khó chịu, hoa mắt, viêm da. Chú ý: hấp thu bởi nhựa, thường pha trong chai thuỷ tinh. Nếu ống PVC đựơc đặt, khởi đầu dùng 25 mcg/ph. Nitroprusside (Nipride) Hoạt tính: là thuốc giãn cả động mạch và tĩnh mạch. Dùng làm giảm hậu gánh trong suy tim cấp, khiếm khuyết van ĐM chủ, bất thường vách liên thất. Chữa CHA trong hầu hết 33
34. các trường hợp CHA nặng bao gồm cả u tuỷ thượng thận. Nhóm NO tự do (NO) ức chế sự kích thích của thành mạch chứ không phải nội tạng hoặc cơ trơn. Có thể gây shunt ở thận, nội tạng và từ khiếm khuyết động mạch vành. Tương tác với Hb gây metHb và giải phóng ra cyanide. Cyanide biến đổi qua gan và thận chuyển thành thiocyanide. Động học: t/2<10 ph IV: pha 50 mg trong 250 G5% (200 mcg/ml). Liều từ 0.5-10 mcg/kg/ph. Tăng 10 mcg/ph mỗi 3-15 ph. Giảm liều từ từ tránh co mạch phản ứng. Suy thận: t/2 không đổi. không cần điều chỉnh liều. Tuy nhiên thicyanide tích luỹ lại (lọc máu). Nồng độ: Nồng độ cyanide trong máu không thể dự đoán được nồng độ trong mô hoặc tình trạng ngộ độc. Thiocyanide tích luỹ hàng ngày sau khi truyền 24-48h, đặc biệt khi có bất thường của hệ TKTW. Triệu chứng xuất hiện khi nồng độ 60 mcg/ml, ngộ độc khi nồng độ đạt 100 mcg/ml. Thường không có vấn đề gì khi truyền < 72h và liều <3mcg/kg/ph (thận bình thường) hoặc < 1mcg/kg/ph (vô niệu). Thời gian bán huỷ của thiocyanid là 3 ngày (bình thường) và 9 ngày (suy thận). Giữ cho met Hb<10%. Ngộ độc: bệnh cảnh lâm sàng biểu hiện bằng ù tai, nhìn đôi, đỏ mặt, loạn thần, co giật, mê sảng, toan lactic, suy tuỷ, màu hồng, rối loạn điện giải. Toan chuyển hoá không đáp ứng với truyền dịch có thể do cyanide tự do. Truyền hydroxycobalamin (không phải cyanocobalomin) 25 mg/h có thể làm giảm tình trạng ngộ độc cyanide. Cyanide tích luỹ trong bệnh gan, thicyanide tích luỹ trong bệnh thận. Chống chỉ đinh: bệnh gan nặng , thiếu vitamin B12. Cường giáp (nặng lên bởi thiocyanide), phẫu thuật ĐM chủ, hẹp Đm chủ, aortic coarctation, phì đại mống mắt hoặc giảm sức nhìn do thuốc lá (thiếu rhodanase). Chú ý: giảm khối lượng tuần hoàn, bệnh thận, bệnh mạch máu não. Quá liều: (1) amyl nitrite 15-30 giây/ph cho đến khi có Natrinitrat (2) 3% Natrinitrite 2.5- 5 ml/ph cho tới 10-15 ml có thể lặp lại 50% liều nếu đáp ứng. (3) Natri thiosulfat 12.5 g/50 ml G5% IV trong 10 ph. (4) Lọc máu nếu ngộ độc cyanide nặng (5) methylene blue trong metHb. Phụ nữ có thai: nhóm C, là thuốc lựa chọn thứ 2 trong tiền sản giật sau hydralazine và labetalol. Norepinephrine (Levophed) Chỉ định: (1) Sốc tim không đáp ứng với Dopamin, Dobutamine hoặc IABP (2) Sốc tim hoặc EMD do nhồi máu phổi (3) Hạ huyết áp không hồi phục ở bệnh nhân quá liều thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Hoạt động: Kích thích 1 và , không kích thích trên 2 (không giống Epinephrine) ưu thế trên 1 ở liều thấp và trên ở liều cao hơn. Sự co mạch làm tăng hậu gánh và MvO2, giảm tưới máu các tạng, gây ra thiếu máu ngoại vi, nhưng ưu tiên tuần hoàn não và tim nơi mà có ít receptor -adrenergic hơn. Kích thích thụ thể nhận cảm áp lực gây ra tình trạng cân bằng giữa cung lượng tim và nhịp tim.Sử dụng kéo dài gây ra giảm cung lượng tim liên quan đến sự co mạch. Thường được sử dụng đồng thời với Dopamine liều thấp. Có thể gây ra dòng trào ngược qua van hai lá và van động mạch chủ. Động học: Thời gian tác dụng nhanh 1-2phút. Tĩnh mạch: Pha 4,6,8mg/250 dung dịch đường 5% (không dùng muối) = 16,32,64mcg/ml. Liều ban đầu 1mcg/phút. Tối đa 40mcg/phút. Không được truyền cùng kiềm. 34
35. Chú ý: Tránh gây dò ngoài da, sử dụng đường truyền TM ngoại vi kéo dài hoặc tĩnh mạch trung ương.Nếu nghi ngờ thiếu dịch gây hạ huyết áp phải bù đủ dịch trước. Điều chỉnh hạ canxi để đảm bảo co bóp cơ tim tốt. Thoát mạch: Xem phần Phentolamin trang 172. Octreotide (sandostatin) Hoạt động: Dẫn xuất tổng hợp củaấomatostatin. ức chế giải phóng các peptide của đường tiêu hoá bao gồm: Gastrin, Insulin, Glucagon, Secretin, Motilin, Peptide đường tiêu hoá có chức năng vận mạch. Đồng thời cũng làm giảm dòng máu đến các tạng trong ổ bụng. Sử dụng đường tĩnh mạch để kiểm soát chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản. Cũng được dùng đường tiêm dưới da trong các trường hợp: VIPomas và ung thư biểu mô, ỉa chảy kéo dài ở bệnh nhân AIDS, lỗ dò mạn tính. Động học: Thời gian bán huỷ 0,2-1,4giờ. Chuyển hoá qua gan và bài tiết qua thận. Tĩnh mạch: Pha 1200mcg trong 250 ml dung dịch đường 5%. Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản: 25-50mcg bolus sau đó duy trì 25-50mcg/giờ 5ngày270. Tiêm dưới da: Bắt đầu 50mcg mỗi ngày, trường hợp nặng có thể tới 600mcg/ngày chia 2- 4 lần. Tương tác thuốc: Giảm nhu cầu Insulin, Không dùng cùng Insulin khi pha vào dung dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. Tác dụng phụ: Hình thành sỏi và gây tắc mật, Đau tại nơi tiêm, đau bụng. 270. Sung JJY et al. Octreotide infusion or emergency sclerotherapy for variceal haemorrhage. Lancet 1993;342:637-41. Thuốc giảm đau opiate271 Mức độ giảm đau tương Liều khuyến cáo ban đầu đương các thuốc nhóm opiate TM/Dưới uống TM/Dưới uống da/TB da/TB Morphin 10mg mỗi 30mg mỗi 3-4 10mg mỗi 3-4 30mg mỗi 3-4 giờ giờ giờ 3-4 giờ Codeine 75mg mỗi 60mg mỗi 3-4 60mg mỗi 2 60mg mỗi 3-4 giờ giờ giờ 3-4 giờ Fentanyl 0,1mg mỗi 130 mg mỗi 3- 0,1mg mỗi 1 n/a 1giờ 4 giờ giờ Hydromophone 1,5mg mỗi n/a 1,5mg mỗi 3- 6mg mỗi 3- 3-4 giờ 4 giờ 4 giờ Hydrocodone n/a 30mg mỗi 3-4 n/a 10mg mỗi giờ 3-4 giờ Levorphanol 2mg mỗi 6- 4mg mỗi 6-8 2mg mỗi 6-8 4mg mỗi 6- 8 giờ giờ giờ 8 giờ Meperidines# 100mg mỗi 300mg mỗi 2- 100mg mỗi 3 n/r 3giờ 3 giờ giờ Oxycodone n/a 30mg mỗi 3-4 n/a 10mg mỗi giờ 3-4 giờ Oxymorphone 1mg mỗi 3- n/a 1mg mỗi 3-4 n/a 35
36. 4 giờ giờ Buprenorphine 0,3-0,4mg n/a 0,4mg mỗi 6- n/a mỗi 6-8 giờ 8 giờ Butorphanol 2mg mỗi 3- n/a 2mg mỗi 3-4 n/a 4 giờ giờ Nalbuphine 10mg mỗi n/a 10mg mỗi 3-4 n/a 3-4 giờ giờ Pentazocine 60mg mỗi 150mg mỗi 3- n/r 50mg mỗi 3-4 giờ 4 giờ 4-6 giờ n/a: không rõ. n/r: không khuyến cáo. #: Liều thuốc nên 13,5mg/dl; 90mg. Dược động học: Bắt đầu có tác dụng sau 1-2 ngày, nồng độ hoạt động đạt đỉnh sau 6 ngày ở các bệnh ác tính. Bài tiết không đổi qua thận, nhưng không cần điều chỉnh trong trường hợp suy thận. Ngộ độc: Sốt gặp ở 20%: tăng huyết áp, buồn nôn, tắc mạch. Chú ý: có thể khởi phát ức chế tuỷ xương có trước đó. Phụ nữ có thai: Xem mục C. 272. Reprinted with permission from The Pocket Phamacopoea 2001 edition. Green S (ed). Source data adapted from 1992, AHCPR guidelines www.ahcpr ggy. Pancuronium Xem thuốc Block thần kinh cơ trang 167. Phenobarbital Hoạt động: Barbiturate được sử dụng trong các cơn co giật cục bộ và toàn thể Động học: Đạt đỉnh sau 30 phút. Thải trừ 25% qua thận dưới dạng nguyên vẹn, 75% các sản phẩm chuyển hoá qua gan đào thải qua nước tiểu. Thời gian bán huỷ 2-6 ngày. 36
37. Tĩnh mạch: 15-20mg/kg ban đầu với tốc độ 50-100mg (tốt nhất là 60mg)/ phút, nếu co giật vẫn tiếp tục bolus lại 5-10mg/kg tối đa 30mg/kg. Duy trì: 100-300mg/ ngày chia 2-3 lần. Nồng độ trong máu: Nồng độ điều trị 10-25mcg/ml; điều trị cấp: 10-40mcg/ml; hôn mê >65mcg/ml. Suy thận: Cho mỗi 12-16 giờ đối với mức lọc cầu thận < 10ml/phút. Cho liều đủ sau khi lọc máu liên tục /thận nhân tạo. Các tác dụng phụ:ức chế hô hấp, hạ huyết áp đáng kể. An thần nystagmus và giảm/mất phản xạ ở liều ngộ độc. Hồng ban , hội chứng Stevens-Johnson. Dùng kéo dài: Thiếu Vitamin D và Folate. Tương tác thuốc: Giảm nồng độ Phenytoin, warfarin, chẹn bêta, corticoit, thuốc tránh thai, quinidine, doxycycline, Vitamin. Phentolamine (Regitine) Hoạt động: ức chế thụ thể -adrenergic không đặc hiệu, được sử dụng trong tình trạng cường adrenergic quá mức ví dụ: u tuỷ thượng thận, hội chứng cai Clonidine, các tương tác của thuốc ức chế MAO, ngộ độc Cocaine. Cũng được sử dụng để làm hạn chế hoại tử da do thoát mạch tại nơi tiêm truyền của các catecholamine. Động học: Chuyển hoá qua gan, Thời gian bán huỷ 19 phút. Tĩnh mạch: U tuỷ thượng thận: 5mg TM/TB cho trước phẩu thuật 1-2 giờ, điều chỉnh liều sao cho có hiệu quả. Cơn tăng huyết áp do cường giao cảm: 5-10 mg TM mỗi 5 phút cho tới tổng liều 20-30 mg. Dùng thuốc này trước dùng chẹn  để ngăn ngừa tác dụng co mạch không mong muốn qua trung gian . Thoát mạch của các Catecholamine: Tiêm xung quanh nơi thoát mạch 5-10mg/10-15ml bằng kim cỡ 25 gauce. Phenylephrine (Neo-synephrine) Chỉ định: Hạ huyết áp không hồi phục hoặc sốc, gây mê tuỷ sống hoặc hạ áp liên quan đến thuốc. Là tiền chất gây mê tốt khi phối hợp với các thuốc gây kích thích tim mạch như halothane, cyclopropane. Hoạt động: Kích thích thụ thể -adrênrgic sau synap nhưng không có tác dụng , Tác dụng co mạch như Norepinephrinne. Nhu cầu MvO2 ít hơn so với Epinephrine hoặc Dopamine. Gây nhịp chậm do phản xạ (dự phòng trước bằng Atropine). ít gây rối loạn nhịp hơn các Catecholamine khác. Gây co mạch vành, mạch não và các mạch máu phổi. Liều: Bolus 0,1-0,5mg TM mỗi 15 phút. Truyền liên tục: Pha 10 mg trong 250ml dung dịch muối hoặc đường 5%, truyền liều 100-180mcg/ phút. Điều chỉnh giảm liều để duy trì liều, thường là 40-60mcg/phút. Tốc độ truyền tối đa không rõ. Chú ý: Các thuốc ức chế MAO, TCAs, có tác dụng đến hiệu quả co mạch của thuốc, khi dùng các thuốc này số lượng lớn phải giảm liều Phenylephrine. Phenytoin (dilantin) Chỉ định: Là thuốc chống động kinh lựa chọn đầu tiên trong điều trị cơn co giật cục bộ đơn giản hoặc phức tạp cụa bộ toàn thể hoá. Không dùng khi cơn tăng trương lực hoặc không có co giật. Cũng được dùng trong điều trị các loạn nhịp do ngộ độc Digitalis. Tăng cường dẫn truyền qua nút nhĩ thất. 37
38. Động học: Tác dụng điều trị tối đa sau 20-25 phút sau khi dùng đường TM, Thời gian bán huỷ 24 giờ. Tĩnh mạch: Liều ban đầu: 15-20mg/kg truyền với tốc độ không quá 50mg/ phút, nếu co giật không đáp ứng có thể tăng thêm 5-10 mg/kg đến tổng liều 50mg/ phút. Liều duy trị 100mg TM mỗi 6-8 giờ. Theo dõi tác dụng phụ hạ huyết áp (gặp ở 28-50% số bệnh nhân), loạn nhịp (2% bệnh nhân) đặc biệt là khi truyền nhanh. Fosphenytoin (tiền chất Phenyltoin tan trong nước) tác dụng và liều tương tự như Phenytoin nhưng có thể truyền nhanh hơn tới 150mg/phút và ít gây tác dụng phụ hạ huyết áp hơn. Tuy nhiên có sự khác nhau về thời gian xuất hiện tác dụng trên lâm sàng. Uống: Liều ban đầu 400mg, sau đó 300mg mỗi 2 giờ 2, liều duy trì sau liều ban đầu 100mg uống chia 3 lần /ngày. Một khi đã ổn định, giảm 1 liều hàng ngày. Nồng độ đạt trong điều trị: 10-20mcg/ml, có thể tới 30-40mcg/ml ở những bệnh nhân hôn mê do tình trạng động kinh. Đạt được sau 2 giờ điều trị liều TM. Cần đo nồng độ Phenytoin tự do trong các trường hợp: suy gan, thận, Albumin máu<28g/l, Warfarin, sulfonamides, salicylate, valproate. Suy thận: Thời gian bán huỷ không đổi, không cần điều chỉnh, tuy nhiên dạng hoạt động (Phenytoin tự do) được lọc hoàn toàn khi chạy thận nhân tạo do đó những bệnh nhân này cần cho đủ liều sau khi hoặc trước khi chạy thận nhân tạo. Tác dụng phụ: Hạ huyết áp khi dùng đường TM, đối kháng với folate, Vitamin D, Vitamin K, ức chế giải phóng Insulin, gây viêm thận kẽ. Ngộ độc: mất điều hoà, song thị, sững sờ, giọng khàn. Ngoài ra còn các tác dụng phụ khác như: viêm đa khớp, sốt, tăng bạch cầu ái toan, hội chứng Stevens- Johnson. Các tương tác thuốc: Các thuốc làm giảm nồng độ Phenytoin: Carbamazepine, Sucralfate, Nghiện rượu mạn tính, kháng acid, acid folic, canxi, Reserpine. Các thuốc làm tăng nồng độ Phenytoin: Amiodarone, Chloramphenicol, Chlordiazepoxide, Cimetidine, Diazepam, Disulfiram, Estrogens, Isoniazid, Phenothiazines, Salicylates, Sulfonamides, Trimethoprim, Trazodone. Phenytoin tự do tăng khi tăng Bilirubin máu, giảm Albumine máu, tăng urê. Tác dụng hợp đồng với: Phenobarbital, Valproate Phụ nữ có thai: Phosphorus273 Uống: 1-2g/ngày chia 3 lần. Dạng sữa (1lít = 1g Phospho), Viên Neutra-Phos 4 1250mg = 1g Phospho + 28,5mmol Na + 28,5 mmol K; Neutra-Phos-K 4 1450mg = 1g Phospho + 57mmol K. Tĩnh mạch: Chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc không thể chỉ định đường uống, Pha 0,08-0,2 mmol/kg trong 50-500ml dịch truyền trong 6 giờ, liều tiếp theo pha trong dịch duy trì hoặc cứ mỗi 12 giờ sau liều truyền ban đầu lại truyền tiếp trong 6 giờ. Liều TM ban đầu (mmol/kg lí lưởng/ngày) Nồng độ P máu Không biến chứng Có các triệu chứng, mạn tính, nhiều yếu tố 1,6 - 2,1 0,15 0,15 - 0,3 1,2 - 1,5 0,15 - 0,3 0,3 0,8 - 1,1 0,3 0,3 - 0,45 38
39. <0,8 0,45 - 0,6 0,6 Chú ý: Có thể gây cơn tetany do hạ canxi, canxi hoá các mô và tăng kali máu. Liều cao có thể gây ỉa chảy. Các tương tác thuốc: 273. Desai TK et al. Hypocalcemia and hypophosphatemia in acutely ill patients. Crit Care Clin 1987;3(4):927-41. Solomon SM, Kirby DF. The refeeding syndrome: a review. JPEN 1990;14(1):90-7. Physostigmine Xem phần thuốc kháng “Cholinesterase” trang 148. Pralidoxime (2-PAM, Protopam)274 Hoạt động: Tái hoạt lại men AcetylCholinesterase bị bất hoạt bởi thuốc trừ sâu Phospho hữu cơ.Được sử dụng để điều trị liệt hô hấp do thuốc trừ sâu phospho hữu cơ. Có thể sử dụng trong quá liều các thuốc Carbamate kháng cholinesterase (ví dụ: Neostigmine, Pyridostigmine) nhưng ít có tác dụng và vẫn đang còn tranh cãi275.Có thể có vai trò trong uốn ván. Có tác dụng trong ngộ độc Nicotine (thần kinh cơ, hạch giao cảm) ít có tác dụng trên hội chứng Muscarine, nhưng có tác dụng cộng lực với Atropine. Có hiệu quả nhất trong vòng 48giờ kể từ khi tiếp xúc. Chỉ định trong tất cả những trường hợp tiếp xúc mà có triệu chứng và những trường hợp men Cholinesterase trong hồng cầu < 50% giá trị bình thường. Động học: Có tác dụng sau 5-15 phút tiêm TM, Thời gian nửa bán huỷ là 1-3giờ. Bài tiết qua thận Tĩnh mạch: 1-2g (người lớn), 20-40mg/kg (trẻ em). Cần điều trị trước bằng Atropine 2- 6mg TM. Giảm liều khi có suy thận. Phù phổi cấp: 50mg/ml, dùng trong 5phút, hoặc cách khác là 1-2g pha trong 150ml natriclorua truyền trong 30 phút. Nhắc lại sau 1giờ nếu tiếp tục có yếu cơ hoặc truyền 500mg/giờ. Nhắc lại mỗi 6-12giờ trong 24-48giờ. Ngộ độc Carbamate kháng Cholinesterase: sau khi dùng Atropine như ở trên, 1-2g TM sau đó 250mg TM mỗi 5 phut cho tới khi có hiệu quả. Chú ý: Có thể làm khởi phát cơn nhược cơ. Giảm liều khi suy thận. Tương tác thuốc: Theophyline, Aminophyline, Succinylcholine, thuốc ức chế hô hấp. Tác dụng phụ: Truyền nhanh gây nhịp tim nhanh, co thắt thanh quản, Block thần kinh cơ thoáng qua, tăng huyết áp, (khó phân biệt với do ngộ độc phospho hưũ cơ). 274. Aaron CK, Howtand MA. Insecticides; organophosphates and carbamates. In: Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 6/e.Goldfrank LR,ed. Appleton & Lange:Starnford,CT,1998. 275. Kurtz PH. Pralidoxime in the treatment of carbamate intoxication. Am J Emerg Med 1990;8(1):68-70. Lifshitz Met al. Carbamate poisoning and oxime treatment in children. Pediatrics 1994;93(4):652-5. Procainamide Chỉ định: (1)Chuyển đổi hoặc ức chế nhịp tim nhanh trên thất (đặc biệt flutter). (2) Kiểm soát nhịp thất quá nhanh thông qua đường dẫn truyền phụ trong hội chứng tiền kích 39