Sử dụng thuốc vận mạch - Đỗ Hồng Anh

Nội dung text: Sử dụng thuốc vận mạch - Đỗ Hồng Anh

1. Sử dụng thuốc vận mạch Bs.Đỗ Hồng Anh Bộ môn HSCCCĐ-ĐHYD; Khoa HS-BV ĐHYD 1
2. Nội dung ▪ Mở đầu ▪ Sinh lý bệnh sốc & cơ chế tác dụng thuốc ▪ Phân loại ▪ Nguyên tắc sử dụng ▪ Các loại thuốc vận mạch thường sử dụng ▪ Theo dõi đánh giá hiệu quả ▪ Biến chứng ▪ Kết luận 2
3. Mục tiêu ▪ Hiểu sinh lý bệnh sốc ▪ Hiểu cơ chế tác dụng của thuốc vận mạch ▪ Biết cách sử dụng thuốc vận mạch ▪ Biết cách đánh giá hiệu quả ▪ Biết các biến chứng 3
4. Mở đầu ▪ Mục tiêu điều trị sốc: ổn định huyết động ▪ Các biện pháp điều trị sốc: - Bù dịch, - Truyền hồng cầu lắng, - Sử dụng vận mạch 4
5. Sinh lý bệnh của sốc giãn mạch ▪ Sốc là tình trạng cấp cứu → MOD & TV ▪ Sốc giãn mạch : - Thường gặp nhất do sốc nhiễm trùng - Giai đoạn cuối của các loại sốc ▪ Cơ chế sốc giãn mạch: - Tăng sản xuất quá mức NO ( giãn mạch & mất tác dụng catecholamin trên thành mạch) - Tăng khử cực các TB cơ trơn thành mạch - Giảm nồng độ vasopressine tương đối 5
6. Phân loại thuốc vận mạch ▪ Thuốc tăng co bóp: - Tác dụng trên thụ thể ß1→ ↑ cung lượng tim - Các loại: isoproterenol, dobutamine, dopamine liều ß1 ▪ Thuốc co mạch: - Tác dụng trên thụ thể α1 →↑ HA - Các loại: noradrenaline, dopamine, adrenaline ▪ Thuốc không tác dụng trên thụ thể giao cảm: - Tác dụng thụ thể V1R (vasopressine) thành mạch→ co mạch 6 - Các loại: vasopressine, terlipressine
7. Các thụ thể của hệ TK giao cảm & dopaminergic Heä thaàn Caùc thuï Taùc duïng Vò trí kinh theå Giao caûm α1 Co cô trôn, taêng HA Thaønh maïch Giao caûm α2 Giaûi phoùng Tröôùc synap ñaàu muùt noradrenaline thaàn kinh Giao caûm ß1 Taêng co boùp & nhòp Cô tim & cô trôn tim, giaõn cô trôn thaønh ruoät Giao caûm ß2 Giaõn maïch, giaõn pheá Cô trôn thaønh maïch, quaûn PQ, töû cung Dopamin D1, D2 Giaõn maïch, taêng TKTU:maïch maùu ergic doøng maùu laùch thaän naõo; ngoaïi vi: laùch thaän, maïc treo 7
8. Phân bố các thụ thể theo từng loại vận mạch 8
9. Mối tương quan giữa HA và các thụ thể tác động. PE: Phenylephrine NE: Norepinephrine Dopa: Dopamin Epi: Epinephrine Dobut: Dobutamine Dopex: Dopexamine Iso: Isoproterenol 9
10. Các thụ thể của vasopressine Thuï theå Taùc duïng Vò trí V1R Co maïch Cô trôn thaønh maïch, thaän, moâ môõ, baøng quang, tinh hoaøn V2R Giöõ nöôùc TB noäi maïc, heä thoáng oáng goùp V3R Taêng tieát ACTH Tuyeán yeân 10
11. Nguyên tắc sử dụng ▪ Một thuốc có thể tác dụng trên nhiều thụ thể: Dobutamine tác dụng ß1(↑ CO) & ß2 (giãn mạch) ▪ Tác dụng theo liều: Dopamine liều thấp tác dụng trên mạch thận, liều trung bình tác dụng ß1 & liều cao α1 ▪ Bồi phụ thể tích tuần hoàn: tiến hành trước khi dùng vận mạch (nếu tụt HA nặng có thể dùng cùng lúc) ▪ Lựa chọn vận mạch: dựa trên các thông số huyết động (↓CO→ dùng nhóm ↑co bóp; ↓ sức cản ngoại biên →nhóm co mạch) ▪ Phối hợp vận mạch: không thuốc nào đáp ứng tất cả các yêu cầu. Nên phối hợp để đạt hiệu quả tối ưu 11
12. Các loại vận mạch thường sử dụng ▪ Nhóm tác dụng trên các thụ thể giao cảm: Adrenaline, Noradrenaline, Dopamine, Dobutamine, Isoproterenol, Ephedrine ▪ Nhóm không tác dụng trên thụ thể giao giao cảm: Vasopressine và Terlipressine 12
13. Adrenaline Thuï theå α1, α2, ß1, ß2 Taùc duïng Taêng nhòp tim, taêng co boùp, taêng HA, giaõn PQ Chæ ñònh Taát caû cas tuït HA khaùng trò, ngöøng tim, soác phaûn veä, co thaét PQ Lieàu & Ngöøng tim: 1mg moãi 3-5ph; Tuït HA: ñöôøng duøng 2-10 mcg/ph; NKQ: 2-2.5mg/10 ml NS 13
14. Noradrenaline Thuï theå α1, α2, ß1 Taùc duïng Taêng HA, taêng CO (ít) Chæ ñònh Taát caû cas tuït HA do giaûm SVR, soác phaân boá (soác nhieãm truøng) Lieàu & Truyeàn TM lieân tuïc 1-20 mcg/ph ñöôøng duøng 14
15. Dopamine Thuï theå D1, D2: lieàu 2-5mcg/kg/ph ß1: 5-10 ; α1, α2: >10 Taùc duïng Lieàu 2-5 mcg/kg/ph: taêng löôïng nöôùc tieåu 5-10: taêng CO, nhòp tim, HA >10: taêng HA nhieàu Chæ ñònh Taát caû caùc loaïi soác Lieàu & Truyeàn TM lieân tuïc 2-20 mcg/kg/ph ñöôøng duøng 15
16. Dobutamine Thuï theå ß1, ß2, α1 (raát ít) Taùc duïng Taêng CO (→taêng HA), taêng nhòp tim, giaõn maïch nheï Chæ ñònh Taát caû cas soác coù giaûm CO Lieàu & Truyeàn TM (trung taâm hoaëc ngoaïi vi) ñöôøng duøng lieân tuïc 2-8 mcg/kg/ph 16
17. Isoproterenol Thuï theå ß1, ß2 Taùc duïng Taêng nhòp tim, CO vaø toác ñoä daãn truyeàn; giaõn maïch heä thoáng, maïch phoåi & PQ Chæ ñònh Taát caû cas soác keát hôïp vôùi nhòp chaäm Lieàu & Truyeàn TM (trung taâm hoaëc ngoaïi vi) ñöôøng duøng lieân tuïc 2-20 mcg/kg/ph 17
18. Ephedrine Thuï theå α, ß (ít) Taùc duïng Taêng HA, CO, nhòp tim & giaõn PQ (nheï) Chæ ñònh Taát caû cas tuït HA sau moå do thuoác gaây meâ Lieàu & Bolus TM 5-10 mcg moãi 5-20ph ñöôøng duøng 18
19. Vasopressine Thuï theå V1R, V2R Taùc duïng Co maïch maïnh →taêng HA (trong soác), taêng nhaäy caûm thaønh maïch vôùi catecholamine Chæ ñònh Taát caû cas soác nhieãm truøng khaùng trò vaø ngöøng tim Lieàu & Truyeàn TM lieân tuïc 0.01-0.04 ñôn ñöôøng duøng vò/ph 19
20. Terlipressine Thuï theå V1R (> vasopressine), V2R Taùc duïng Co maïch maïnh →taêng HA (trong soác), taêng nhaäy caûm thaønh maïch vôùi catecholamine Chæ ñònh Taát caû cas soác nhieãm truøng khaùng trò Lieàu & Truyeàn TM ngaét quaõng 1mg/laàn trong ñöôøng duøng 60 phuùt moãi 6-8 giôø 20
21. Theo dõi & đánh giá hiệu quả ▪ Mục tiêu điều trị sốc: cải thiện cung cấp oxy mô ▪ Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên cung cấp oxy mô (DO2) ▪ Đánh giá DO2 dựa trên các chỉ số tưới máu toàn thân & vùng - Các chỉ số đánh giá tưới máu toàn thân: Lactate máu & độ bão hòa O2 máu TM trung tâm (ScvO2)/TM trộn (SvO2) - Các chỉ số đánh giá tưới máu vùng: pH dạ dầy, đo lưu lượng máu các tạng 21
22. Mức độ sử dụng oxy tại mô Không thể đo hoặc theo dõi trực tiếp - VO2 = DO2 ×ERO2 Oxygen Oxygen Delivery Oxygen Consumption Balance Những yếu tố nào đưa đến các quyết định can thiệp trên lâm sàng? 22
23. Các yếu tố xác định mức độ vận chuyển oxy cho mô (DO2) – Cung lượng tim (CO) – Nồng độ oxy máu ĐM(CaO2): . Hemoglobin . SaO2 . PaO2 DO2 =CO× CaO2 ×10 23
24. Cung lượng tim (CO=HR× SV) – Tần số tim (HR) – Thể tích nhát bóp (SV) . Tiền tải (Thể tích tuần hoàn, trương lực TM, khả năng giãn của thất-CVP) . Hậu tải (SVR: sức cản Volume Stroke thành mạch) Ventricular Preload . Khả năng co bóp cơ Starling curve tim - CVP= P (≠V) - Tương quan P-V phụ thuộc vị trí SV/starling curve 24
25. CaO = Nồng độ O2 trong động mạch: 2 (1.34×Hb×SaO2) + (0.003×PaO2) [SaO2=HbO2/totalHb; PaO2:phân áp Oxy đm] Red blood cell Hemoglobin Oxygen Saturation 75% Saturation 95-100% 1.34 mL O2/gram of hemoglobin Venous Arterial Tissues 25
26. Các yếu tố xác định DO2 Preload HR CO Contractility SV DO2 Afterload Hgb CaO PaO2 2 Sat %
27. Đánh giá mất cân bằng oxy tại mô Độ bão hòa oxy máu TM trung tâm (ScvO2) Nồng độ lactate 27
28. Độ bão hòa oxy máu TM trộn (SvO2) trung tâm (ScvO2) ScvO2 thấp khi: ↓ O CaO2, CO (DO2) 2 ScvO2 SvO2 O2 Content SvO2 = 75% ScvO2 > SvO2 > 8% Venous Arterial Cardiac Output O2 Consumption O2 Return O2 Delivery ScvO2 thấp= mất cân bằng DO2 & Capillary Beds VO 28 2 ®
29. Nồng độ lactate máu Sản phẩm của tình trạng chuyển hóa yếm khí khi tế bào thiếu oxy Tăng khi: • - Giảm DO2 • - Suy gan • - Nhiễm trùng • -Thiếu Vit B1 Mortality Sự thay đổi của lactate Lactate sau can thiệp :Tăng lactate tiên lượng xấu 29 ®
30. Tóm lại: Các chỉ số theo dõi cân bằng oxy mô ▪ HA trung bình (MAP) duy trì 65 mmHg, đo xâm lấn ▪ CVP: theo từng loại sốc (sốc nhiễm trùng:8-12 mmHg) ; Thể tích ≠ Áp lực ▪ SpO2 70%) ▪ ScvO2 ≥ 75% ▪ Nồng độ lactate( <4 mEq/L) ▪ Thể tích nước tiểu ≥ 05-1ml/kg/h 30
31. Biến chứng các thuốc vận mạch ▪ Giảm tưới máu ngoại vi/vùng: liều cao gây co mạch quá mức ▪ Loạn nhịp (nhanh xoang/rung nhĩ): các thuốc tác dụng trên ß1 ▪ Thiếu máu cơ tim : do tăng nhịp tim & tăng co bóp cơ tim ▪ Hoại tử mô nếu dùng qua TM ngoại vi 31
32. Kết luận ▪ Thuốc vận mạch là nhóm thuốc quan trọng trong điều trị sốc ▪ Nên bồi phụ đủ thể tích trước khi dùng vận mạch ▪ Các chỉ số đđích đánh giá hiệu quả vận mạch: MAP 65, ScvO2> 75%, lactate ( 05-1ml/kg/h) ▪ Lựa chọn thuốc vận mạch: - Sốc phản vệ, ngừng tim: Adrenaline - Sốc nhiễm trùng : Noradrenaline - Sốc tim & các sốc khác : Dopamine 32
33. Câu hỏi 33