›
›

Tài liệu Chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp - Lê Anh Thư

pdf 119 trang hapham 2840
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Tài liệu Chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp - Lê Anh Thư", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdftai_lieu_chan_doan_va_dieu_tri_viem_khop_dang_thap_le_anh_th.pdf

Nội dung text: Tài liệu Chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp - Lê Anh Thư

  1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP PGS.TS.BS. Lê Anh Thƣ Khoa Nội Cơ Xƣơng Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy 1. Đại cƣơng Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA) là một bệnh lý khớp tự miễn dịch diễn biến mạn tính với các biểu hiện toàn thân, tại hớp và ngoài khớp ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề cần điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để hạn chế tàn phế. Mã số (theo ICD 10): M.05 Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (+) M.06 Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (-) 2. Nguyên nhân Bệnh tự miễn dịch, nguyên nhân chưa rõ. 3. Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoán xác định Theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987: gồm 7 yếu tố sau: 1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ 2. Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân. 3. Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
  2. 4. Viêm khớp đối xứng 5. Hạt dưới da: Hiếm gặp ở Việt Nam. 6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính (XN Waaler - Rose hoặc γ - Latex). Hiện nay đã định lượng được yếu tố dạng thấp cho giá trị tin cậy hơn. 7. Dấu hiệu Xquang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương. Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp (yếu tố 1 - 4) cần có thời gian diễn biến 6 tuần. Lưu ý: Các dấu hiệu ngoài khớp như teo cơ, viêm mống mắt, nốt dưới da, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót. Xét nghiệm cận lâm sàng cần chỉ định * Các xét nghiệm cơ bản: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein C phản ứng (CRP) , xét nghiệm chức năng gan, thận, Xquang tim phổi, điện tim đồ * Các xét nghiệm đặc hiệu (có giá trị chẩn đoán, tiên lượng): Yếu tố dạng thấp (RF) dương tính trong 60 - 70% bệnh nhân Anti CCP dương tính trong 75 - 80% bệnh nhân Xquang khớp (thường chụp hai bàn tay thẳng) 3.2. Chẩn đoán phân biệt Lupus ban đỏ hệ thống Viêm hóa khớp Viêm khớp trong bệnh gút mạn tính Viêm cột sống dính khớp Viêm khớp vảy nến 4. Điều trị 4.1. Nguyên tắc: Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên 4.2. Điều trị cụ thể
  3. Điều trị triệu chứng: Nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, tăng vận động (thuốc không thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh). Các thuốc kháng viêm không steroid (CVKS - NSAIDs) * Chỉ định liều thấp nhất có hiệu quả. Nên dùng thuốc ức chế chọn lọc hoặc ức chế ưu thế COX2 (vì thường phải sử dụng kéo dài). + Celecoxib: 200 - 400mg mỗi ngày + Meloxicam: 15mg ngày chích hoặc uống một lần + Etoricoxib: 30 - 90mg: ngày uống một lần * Hoặc Diclofenac: uống hoặc tiêm bắp: 75mg x 1 lần/ngày trong 3 - 7 ngày. Sau đó uống 50mg x 2 lần/ngày trong 4 - 6 tuần. * Hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tương đương) Lưu ý: Khi dùng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có tác dụng không mong muốn của thuốc CVKS (NSAIDs) (bệnh nhân già yếu, tiền căn bị bệnh lý dạ dày ) hoặc điều trị dài ngày, cần theo dõi chức năng thận và bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton. Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone) * Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực. Chỉ định khi có đợt tiến triển (tiêu chuẩn đợt tiến triển xem ở phần phụ lục). + Thể vừa: 16 - 32mg Methylprednison (hoặc tương đương), uống hàng ngày vào 8 giờ sáng, lúc no. + Thể nặng: 40mg Methylprednison TM mỗi ngày Giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất (<5mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngưng (nếu có thể) khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 6 - 8 tuần). + Thể tiến triển cấp, nặng, đe dọa tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện ngoài khớp nặng): bắt đầu 500 - 1.000mg Methylprednisolone truyền TM trong 30 - 45 phút/ngày, điều trị 3 ngày liên tục. Sau đó chuyển về liều thông thường. Lặp lại mỗi tháng một liệu trình nếu cần. * Sử dụng dài hạn (khi cần, thường ở những bệnh nhân phụ thuộc corticoid hoặc có suy thượng thận do dùng corticoid kéo dài): bắt đầu ở liều uống: 20mg hàng ngày, vào 8 giờ sáng. Giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất (< 5mg hàng ngày
  4. hoặc cách ngày) hoặc ngưng (nếu có thể) khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 6 - 8 tuần). 4.3. Điều trị cơ bản Có thể thay đổi được diễn tiến tự nhiên của bệnh, cần điều trị lâu dài và theo dõi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng (tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein C phản ứng (CRP) xét nghiệm chức năng gan, thận) mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng trong suốt thời gian điều trị. * Thể mới mắc và thể thông thƣờng: Sử dụng phác đồ điều trị cơ bản kinh điển + Methotrexat (MTX) khởi đầu 10mg một lần mỗi tuần. Tùy theo đáp ứng mà duy trì liều cao hoặc thấp hơn (5 - 15mg) mỗi tuần (liều tối đa là 20mg/tuần) và không giảm liều thấp hơn 5mg. + Hoặc Sulfasalazine - salazopyrin (SSZ) khởi đầu 500mg/ngày, tăng mỗi 500mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1000mg x 2 lần mỗi ngày. + Hoặc Hydroxychloroquine (HCQ): 200 - 400mg hàng ngày (chỉ có thể nhẹ). + Hoặc mycophenolate mofetil (cellcept): viên 250mg hoặc 500mg, ngày uống 1000 mg - 2000mg. + Hoặc Cyclosporin A: 50 - 100mg/ngày + Kết hợp hai loại: Methotrexat với thuốc chống sốt rét tổng hợp (Hydroxychloroquine) hoặc Sulfasalazine - salazopyrin. * Thể nặng, kháng trị với các phác đồ điều trị cơ bản kinh điển nên viết: kết hợp với các tác nhân sinh học + Kết hợp Methotrexat và kháng lympho B (Rituximab - Mabthera). + Kết hợp Methotrexat và kháng TNF alpha khi thất bại với điều trị bằng kháng lympho B. Methotrexate 15mg mỗi tuần + etanercept (Enbret) 25 - 50mg tiêm dưới da 2 lần mỗi tuần. hoặc Methotrexat 15mg mỗi tuần + infliximab (Remicade) TTM 2 - 3mg/kg mỗi 4 - 8 tuần. hoặc Methotrexat 15mg mỗi tuần + adamumad (Humera) 40mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần. 4.4. Các điều trị phối hợp khác
  5. * Các biện pháp hỗ trợ + Tập luyện, hướng dẫn vận động chống dính. Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp. Khuyến khích tập ngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng các chức năng sinh lý của khớp. + Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, tắm suối khoáng, phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chỉ định). * Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị, các bệnh kèm theo + Viêm, loét dạ dày tá tràng: cần chủ động phát hiện vì trên 80% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng. + Phòng ngừa (khi có các yếu tố nguy cơ) và điều trị bằng ức chế bơm proton, kèm thuốc điều trị Helicobacter Pylori (nếu có nhiễm khuẩn HP). + Phòng ngừa và điều trị loãng xương (nếu có). Khi sử dụng corticoid bất cứ liều nào trên 01 tháng, cần chỉ định: calcium, vitamin D, bisphosphonates nhằm dự phòng loãng xương. Khi đã có loãng xương, tùy theo mức độ loãng xương, tuổi, giới và điều kiện cụ thể của bệnh nhân mà lựa chọn các thuốc phù hợp. + Thiếu máu: acid folic, vitamn B12 5. Theo dõi và tiên lƣợng * Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị. * Xét nghiệm định kỳ: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, Creatinine, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong một tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó có thể mỗi 3 tháng tùy theo đáp ứng của bệnh nhân. *Xét nghiệm máu đột xuất, chụp X quang phổi khi cần, tùy theo diễn biến của bệnh. *Sinh thiết gan khi có nghi ngờ tổn thương gan (enzym gan tăng > 3 lần trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp). Trường hợp enzyme gan tăng gấp đôi bình thường nên ngừng methotrexat. * Tiên lượng nặng khi: tổn thương viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, yếu tố dạng thấp RE, và/hoặc Anti-CCP (+) tỷ giá cao, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+).
  6. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LUPUT BAN ĐỎ HỆ THỐNG PGS.TS.Bs Võ Tam ThS.BS. Nguyễn Hoàng Thanh Vân BSCKI. Lê Thế Dũng Trƣờng Đại học Y - Dƣợc Huế 1. Định nghĩa Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh lý của mô liên kết có tổn thương nhiều cơ quan do hệ thống miễn dịch của cơ thể bị rối loạn, đặc trưng bởi sự có mặt của kháng thể kháng nhân và nhiều tự kháng thể khác. Các cơ quan thường bị tổn thương bao gồm khớp, da, thận, tế bào máu, tim, phổi, thần kinh Tỷ lệ mắc bệnh nữ: nam = 9:1, chủ yếu ở độ tuổi 20 - 30. 2. Nguyên nhân Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh chính xác của lupus ban đỏ hệ thống chưa được biết rõ ràng. Cơ chế bệnh sinh của bệnh là một quá trình phức tạp với sự tham gia của nhiều yếu tố như di truyền, các tế bào, các yếu tố thể dịch, miễn dịch và yếu tố môi trường. Một số gen quy định phức hợp kháng nguyên phù hợp tyoor chức như HLA - DR2,3,8, các gen mã hóa bổ thể C1q, C2, C4 và một số cytokine có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh cao. 3. Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoán xác định
  7. Áp dụng tiêu chuẩn của Hội Thấp học Mỹ ARA 1997, gồm 11 tiêu chuẩn: 1. Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt 2. Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân 3. Nhạy cảm với ánh sáng 4. Loét miệng hoặc mũi họng 5. Viêm khớp và đau khớp không có phá hủy khớp. 6. Viêm đa màng: màng phổi, màng tim 7. Tổn thương thận: protein niệu > 500mg/24 giờ hoặc 3+ (10 thông số nước tiểu) hoặc có trụ tế bào (hồng cầu, hemoglobin, trụ hạt, tế bào ống thận hoặc hỗn hợp). 8. Tổn thương thần kinh: co giật hoặc các rối loạn tâm thần không do thuốc và các nguyên nhân khác như rối loạn điện giải, tăng urê máu, nhiễm toan ceton 9. Rối loạn về máu: a. Thiếu máu huyết tán có tăng hồng cầu lưới, hoặc b. Giảm bạch cầu 6 tháng có kiểm chứng test cố định Trepinema Pallidum. 11. Kháng thể kháng nhân: hiệu giá cao theo tiêu chuẩn của phòng thí nghiệm và không do sử dụng các thuốc trong danh mục gây ra hội chứng giả Lupus. Chẩn đoán xác định khi có từ 4 yếu tố trở lên 3.2. Chẩn đoán phân biệt * Thấp khớp cấp * Các bệnh thuộc nhóm bệnh mô liên kết khác: Viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì toàn thể, viêm đa cơ, viêm da cơ
  8. * Các bệnh lý của hệ tạo máu: Suy tủy, xuất huyết, giảm tiểu cầu * Các bệnh lý thận, tim, phổi mạn tính 4. Một số thể bệnh đặc biệt * Lupus và thai nghén * Lupuss bào thai * Hội chứng kháng phospholipid. * Lupus do thuốc: procainamide, hydralazine, minocycline, diltiazem, phenicillamine, INH, quinidine, methyldopa, anti-TNF và INF-a. 5. Điều trị 5.1. Nguyên tắc điều trị * Đánh giá mức độ nặng của bệnh * Điều trị bao gồm: giai đoạn tấn công, củng cố và duy trì * Cân nhắc cẩn thận giữa tác dụng mong muốn và tác dụng phụ của mỗi loại thuốc. 5.2. Điều trị cụ thể * Thuốc kháng viêm không steroid: trong các trường hợp Lupus kèm viêm đau khớp, sốt và viêm nhẹ các màng tự nhiên nhưng không kèm tổn thương các cơ quan lớn. Nên tránh dùng ở các bệnh nhân viêm thận đang hoạt động. * Hydroxychloroquine 200mg/ngày đáp ứng tốt với các trường hợp có ban, nhạy cảm với ánh sáng, đau hoặc viêm khớp, biến chứng ở mắt rất hiếm (theo dõi: khám mắt 1 lần/năm). * Liệu pháp glucocortoid: dùng đường toàn thân. Chỉ định: Lupus ban đỏ có đe dọa tính mạng như có tổn thương thần kinh, giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán hoặc Lupus ban đỏ không đáp ứng với các biện pháp điều trị bảo tồn. Liều dùng: + 1 - 2mg/kg đường uống. Khi bệnh kiểm soát tốt, giảm liều prednisolone 10% mỗi 7 - 10 ngày. + Dùng methylprednisolone đường tĩnh mạch 500mg mỗi 12 giờ trong 3 - 5 ngày được dùng trong các trường hợp tổn thương thận tiến triển nhanh, tổn thương
  9. thần kinh nặng và giảm tiểu cầu nặng. Sau đó chuyển sang dùng corticoid bằng đường uống và giảm liều tương tự như trên. * Liệu pháp dùng các thuốc ức chế miễn dịch khác Chỉ định: Lupus ban đỏ thể nặng có khả năng đe dọa tính mạng như viêm cầu thận cấp nặng, có tổn thương thần kinh, giảm tiểu cầu và thiếu máu huyết tán hoặc lupus không đáp ứng với corticoid hoặc xuất hiện tác dụng phụ nặng của coprticoid. Liều dùng: Có nhiều loại thuốc có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với nhau, hoặc với corticoid. + Cyclophosphamide (Endoxan): 0,5 - 1g/m2 da, đường tĩnh mạch 3 - 4 tuần/lần trong 6 - 7 tháng hoặc 1.0 - 5.0mg/kg/ngày đường uống. Cần phối hợp với Mesna (Mercapto - ethanesulphonic acid) để dự phòng biến chứng tại bàng quang. + Dapsine 100mg/ngày. + Azathioprine (2-2.5mg/kg/ngày), Mycophenolate mofetil (500 - 1500mg), đây là nhóm thuốc hiện đang được ưa chuộng vì ít tác dụng phụ, hiệu quả cao, thích hợp với các phụ nữ còn độ tuổi sinh đẻ, tuy nhiên giá thành tương đối cao. + Methotrexate 7.5 - 20mg/tuần + Các thuốc khác: Leflunomide, Liệu pháp hormone, thalidomide, truyền tĩnh mạch immunoglobulin liều cao 5.3. Điều trị không dùng thuốc Chủ yếu là đối với thể nhẹ, bao gồm: nghỉ ngơi, tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng, dự phòng nhiễm khuẩn, giáo dục bệnh nhân hiểu rõ về bệnh. Một số trường hợp tổn thương suy thận nặng có thể phải lọc máu hoặc ghép thận. 6. Theo dõi và quản lý Trong giai đoạn điều trị tấn công: 2 tuần/lần kèm các xét nghiệm theo dõi tiến triển của bệnh và xét nghiệm theo dõi biến chứng do bệnh và do thuốc. Sau đó 3 tháng/lần - 2 năm, 6 tháng/lần/2 năm, 1 năm/lần. Luôn cần có sự theo dõi và tư vấn của bác sĩ chuyên khoa, đặc biệt ở đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
  10. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XƠ CỨNG BÌ TOÀN THỂ TS.BS. Trần Thị Minh Hoa Khoa Cơ Xƣơng Khớp, Bệnh viện Bạch Mai 1. Định nghĩa Xơ cứng bì là một bệnh hệ thống chưa rõ nguyên nhân với đặc điểm giảm độ đàn hồi, xơ cứng ở da, tổn thương vi mạch và cơ quan nội tạng (chủ yếu ở đường tiêu hóa, mạch máu, tim, phổi, thận). Xơ cứng bì toàn thể là một bệnh tự miễn dịch gặp chủ yếu ở nữ chiếm 80% và thường ở độ tuổi 40 - 50 tuổi. 2. Nguyên nhân Nguyên nhân của bệnh xơ cứng bì chưa được biết rõ nhưng đây là bệnh tự miễn dịch với sự hiện diện của các tự kháng thể như kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng hạt dây tơ (anticentromer antibody - ÂC), kháng thể Scl-70 và sự tác động của các yếu tố như nội tiết, môi trường, di truyền. 3. Chẩn đoán Có thể dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp khớp học Mỹ ACR - 1980 hay tiêu chuẩn ABCDCREST để chẩn đoán xơ cứng bì. 3.1. Chẩn đoán xác định Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR) năm 1980 (với độ nhậy 97% và độ đặc hiệu 98%). * Tiêu chuẩn chính: Xơ cứng da vùng gần
  11. * Tiêu chuẩn phụ: + Xơ cứng da đầu chi + Sẹo ở ngón tay hoặc vết loét hoại tử ở đầu chi + Xơ phổi vùng đáy Bệnh xơ cứng bì được chẩn đoán khi có tiêu chuẩn chính hoặc có 2/3 tiêu chuẩn phụ. 3.2. Tiêu chuẩn ABCDREST chẩn đoán xơ cứng bì A. Các tự kháng thể (Autoantibodies): Tự kháng thể với protein dây tơ (autoantibodies to centromere proteins CENPs), kháng thể Scl-70. B. Xơ phổi vùng đáy (Bibasilar pulmonary) C. Cứng khớp và chế vận động khớp (Contracture of the joints) D. Xơ cứng da (Dermal thickening) C. Calci hóa đầu chi (Calcinosis on the fingers) R. Hội chứng Raynaud (Raynaud's phenomenon) E. Rối loạn nhu động thực quản (Esophalageal distal hypomotility) S. Xơ hóa da đầu chi (Sclerodactyly) T. Sao mạch ở đầu chi, mặt, môi, lưỡi (Teleangiectasias). Chẩn đoán xơ cứng bì khi có ≥ 3 tiêu chuẩn trên 3.3. Chẩn đoán thể lâm sàng 3.3.1. Xơ cứng bì thể lan tỏa 3.3.2. Xơ cứng bì thể khu trú Hội chứng CREST (Calcinose, Raynaud, Esophageal, Sclerodactyly, Teleangiectasia): bao gồm các biểu hiện: calci hóa tổ chức dưới da ở đầu chi, hội chứng Raynaud, tổn thương thực quản, xơ cứng da đầu ngón, sao mạch trên da. 3.4. Chẩn đoán phân biệt: * Lupus ban đỏ hệ thống * Viêm khớp dạng thấp 4. Điều trị 4.1. Nguyên tắc điều trị Hiện nay chưa có phương pháp hoặc thuốc điều trị khỏi bệnh nên chủ yếu điều trị bệnh xơ cứng bì là điều trị triệu chứng nhằm kiểm soát bệnh và hạn chế các biến chứng.
  12. 4.2. Phác đồ điều trị 4.2.1. Điều trị các triệu chứng và hội chứng bệnh * Tổn thương da (Calci hóa da, xư cứng da ): D-Penicillamin, colchicin, Interferon gama, kem giữ ẩm da, thuốc ức chế histamin H1. * Các triệu chứng xương khớp: vật lý trị liệu, thuốc giãn mạch ngoại vi (Tanakan, Fonzyland ), nhóm thuốc chẹn kênh canci * Tổn thương nội tạng (hội chứng dạ dày, thực quản, tăng áp lực động phổi, xơ phổi ): corticosteroid, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc ức chế bơm proton 4.3.2. Điều trị cụ thể 4.3.2.1. Điều trị không dùng thuốc Chế độ ăn giàu protein và vitamin, không hút thuốc lá, giữ ấm bàn tay, bàn chân. Điều trị vận động liệu pháp và vật lý trị liệu (nhiệt trị liệu ở các đầu chi, ngâm bùn hoặc ngâm nước khoáng vùng da bị xơ cứng). Dùng kem giữ ẩm da, ánh sáng trị liệu 4.3.2.2. Điều trị bằng thuốc * Điều trị hội chứng Raynaud: thuốc chẹn kênh canci (Nifedipin, Diltiazem 10mg/ngày), Fonzylan (150-300mg/ngày), Tanakan (40-80mg/ngày). * Điều trị xơ cứng da và canci hóa ở da: D-Penicillamin (Trolovol 300mg/ngày), Colchicin (1mg/ngày), thuốc ức chế histamin H1 (Clarytin 10mg/ngày, Telfat 60- 180mg/ngày), Relaxin (0,25-1mg/kg/ngày). * Điều trị chứng trào ngược dạ dày: nhóm thuốc ức chế bơm proton (Omeprazon, Lanzoprason 20-40mg/ngày). * Điều trị tổn thương xương khớp: thuốc chống viêm không steroid (Diclofenac 50-100mg/ngày, Meloxicam 7,5-15mg/ngày, Celecoxib 200mg/ngày ) cần lưu ý các tác dụng phụ của thuốc trên hệ thống dạ dày, ruột. * Điều trị tăng áp lực động mạch phổi: Prostacyclin (lloprost khí dung với liều 0,5mg/kg/ngày, hoặc uống với liều 0,05mg/ngày), Endothelin (Bosentan 625mg/ngày), Viagra (50-100mg/ngày), thuốc ức chế men chuyển: captopril (12,5-100mg/ngày), Enalapril (5-15mg/ngày). * Các thuốc ức chế miễn dịch + Corticosteroid (prednisolon 10-60mg/ngày)
  13. + Azathioprin: 1,5-3mg/ngày + Cyclophosphamide: 0,5-1g/ngày +Cyclosporin A: 50-100mg/ngày + Mycophenolate mofetil: 250-500mg/ngày * Phương pháp lọc huyết tương để loại bỏ các phức hợp miễn dịch * Các thuốc khác: kháng thể đơn dòng kháng CD4, iL-2, Thaladomide 4.3.2.3. Điều trị ngoại khoa Chỉ định điều trị ngoại khoa cắt bỏ phần chi hoại tử khi điều trị nội khoa không kết quả. 5. Theo dõi và quản lý * Bệnh nhân được theo dõi và quản lý ngoại trú, khám định kỳ 1-3 tháng/lần tùy vào tình trạng bệnh và tiến triển của bệnh. * Cần khám và đánh giá các triệu chứng lâm sàng: tình trạng xơ cứng da, hội chứng Raynaud, các điểm hoại tử đầu chi, tình trạng rối loạn nhu động thực quản, tình trạng khó thở, tình trạng nhiễm khuẩn. * Các xét nghiệm cần chỉ định mỗi lần tái khám: + Xét nghiệm công thức máu, máu lắng + Chức năng gan, thận + Tổng phân tích nước tiểu + Chụp tim phổi (chụp CT scaner phổi trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương phổi kẽ, xơ phổi ) + Siêu âm tim và đo áp lực động mạch phổi, không bắt buộc phải làm khi mỗi lần tái khám mà tùy theo chỉ định của bác sĩ, khi cần theo dõi các tổn thương tim mạch từ trước đó.
  14. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊN DA - CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ ThS.BS. Nguyễn Thị Phƣơng Thủy Khoa Cơ Xƣơng Khớp, Bệnh viện Bạch Mai 1. Định nghĩa Viêm da cơ/viêm đa cơ được xếp vào nhóm bệnh tự miễn với tổn thương cơ bản là tình trạng viêm mạn tính của các bó cơ (viêm đa cơ) và có thể có tổn thương da kèm theo (viêm da-cơ). Biểu hiện đặc trưng của bệnh là yếu cơ vùng gốc chi đối xứng hai bên và có thể kèm tổn thương da. Ngoài tổn thương ở cơ, bệnh nhân có thể có các triệu chứng ở khớp, phổi, tim mạch và tiêu hóa. Ở người già, viêm da cơ/viêm đa cơ có thể kết hợp với ung thư. Biểu hiện bệnh viêm da cơ 2. Chẩn đoán 2.1. Chẩn đoán xác định * Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tanimoto và cộng sự năm 1995. Tiêu chuẩn này có độ nhậy 98,9% và độ đặc hiệu 95,2%. Chẩn đoán xác định viêm đa cơ khi có ít nhất 4 trong 8 triệu chứng sau:
  15. 1. Yếu cơ vùng gốc chi 2. Tăng CK (creatinin kinase) trong huyết thanh hoặc aldolase 3. Đau cơ do viêm cơ gây nên hoặc đau tự phát 4. Điện cơ có các biến đổi nguồn gốc cơ: thời gian ngắn, đơn vị vận động nhiều pha với các rung giật tự phát. 5. Kháng thể kháng Jo-1 dương tính 6. Viêm khớp không phá hủy khớp hoặc đau khớp 7. Các triệu chứng toàn thân: sốt > 370C, CRP tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng > 20mm/h bằng phương pháp Westegren. 8. Các bằng chứng của viêm cơ khi sinh thiết cơ: thâm nhiễm cơ vân kèm thoái hóa và hoại tử sợi cơ (thực bào hoạt động, nhân trung tâm hoặc có các bằng chứng hoạt động). Chẩn đoán xác định viêm da cơ khi có ít nhất 4 trong 8 triệu chứng về cơ ở trên và có ít nhất 1 trong 3 triệu chứng về da sau: 1. Ban tím sẫm quanh hốc mắt: hồng ban xuất huyết trên mí mắt 2. Sẩn Gottron: ban xuất huyết sừng hóa, ban teo hoặc mảng đỏ hoặc tím ở mặt duỗi của ngón tay. 3. Hồng ban ở mặt duỗi của các khớp ngoại vi lớn (khuỷu, gối). Lƣu ý: * Triệu chứng cơ biểu hiện rõ nhất ở cơ tứ đầu đùi với "dấu hiệu ghế đẩu". Và mặc dù tăng CK kèm theo SGOT, SGPT song hầu như không có tổn thương ống thận như các trường hợp hủy tế bào cơ khác. * Thường kèm tổn thương phổi kẽ, phát hiện tốt nhất trên hình ảnh CT.Scan ngực lớp mỏng. 2.2. Chẩn đoán phân biệt Viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, bệnh nhược cơ, bệnh Basedow, yếu cơ do nguyên nhân thần kinh. 3. Điều trị 3.1. Nguyên tắc điều trị Đây là bệnh hệ thống, cần khảo sát các tổn thương cơ quan khác (phổi, tim mạch, tiêu hóa )
  16. Kết hợp điều trị thuốc và phục hồi chức năng cơ. Kết hợp corticoid và các thuốc điều trị cơ bản: Methotrexat hoặc Azathioprin trong các thể thông thường và cyclophosphamid trong các thể kháng điều trị hoặc có tổn thương phổi kẽ. Kết hợp truyền tĩnh mạch Imunoglobulin có hiệu quả tuy giá thành cao. Cần phòng tránh các biến chứng do thuốc. Cần khảo sát các ung thư kết hợp, đặc biệt ung thư cơ quan sinh dục (ở nữ). 3.2. Điều trị thuốc * Corticoid: là thuốc điều trị chính trong bệnh viêm da cơ/viêm đa cơ. + Corticoid đường uống, với liều khởi đầu 1-2mg/kg/ngày, dùng 1 lần/ngày hoặc chia 3-4 lần/ngày nếu dùng 1 lần/ngày không kiểm soát được bệnh. Duy trì liều cao đến khi các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm và nồng độ men CK trong huyết thanh giảm trở về bình thường, trung bình khoảng 6-8 tuần. Sau đó giảm liều dần, liều duy trì trung bình 5-10mg/ngày. + Corticoid truyền tĩnh mạch liều cao - Bolus corticoid: truyền mỗi ngày 500mg- 1.000.000mg. Chỉ định khi bệnh nhân bị bệnh nặng, tiến tiển cấp tính, có tổn thương tim mạch hoặc viêm phổi kẽ nặng. * Methotrexat + Chỉ định: các thể thông thường + Dùng đường uống, liều 7,5-15mg/1 tuần, có thể tăng liều lên đến 20mg/1 tuần tùy theo đáp ứng của bệnh nhân. + Ít tác dụng không mong muốn (suy tế bào gan, suy tủy xương, viêm phổi). Hàng tháng cần theo dõi tế bào máu ngoại vi và men gan khi dùng thuốc kéo dài. * Azathioprin + Chỉ định khi không đáp ứng với Methotrexat + Dùng đường uống với liều khởi đầu 1,5-2mg/kg/ngày, liều trung bình 150- 200mg/ngày. Giảm liều khi các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm. * Cyclophosphamid + Chỉ định trong các thể kháng điều trị hoặc có tổn thương phổi kẽ + Thường dùng liều (bolus Cyclophosphamide): mỗi tháng một lần truyền tĩnh mạch liều 500mg-1000mg; trong 6 tháng liên tục như trên. Có thể dùng đường
  17. uống với liều 1-2mg/kg/ngày, liều tối đa 150mg/ngày song nguy cơ ung thư bàng quang tăng. + Tác dụng không mong muốn: viêm bàng quang chảy máu (cần phối hợp với Mesna (xem thêm phần phụ lục); suy tế bào gan, suy tủy xương 3.3. Các biện pháp khác * Truyền tĩnh mạch Imunoglobulin + Chỉ định: điều trị hỗ trợ trong trường hợp viêm da cơ/viêm đa cơ nặng. Kết hợp với các điều trị nêu trên. + Liều: 1-2g/kg/ngày truyền từ 2-5 ngày mỗi 04 tuần. Ngừng truyền khi các triệu chứng được cải thiện. * Plasmapheresis + Chỉ định: Điều trị hỗ trợ trong trường hợp viêm da cơ/viêm đa cơ nặng. Kết hợp với các điều trị nêu trên. 4. Theo dõi và quản lý * Tiên lượng: Phụ thuộc vào mức độ nặng của tổn thương cơ, tổn thương tim phổi, tổn thương ác tính của cơ quan kết hợp và các rối loạn miễn dịch. Yếu cơ tuy có hồi phục, song thường tồn tại lâu dài. * Các thông số cần theo dõi: Cơ lực và trương lực cơ, CK, CK MB, SGOT, SGPT, CRP (protein C phản ứng), creatinin, tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng. Ngoài ra cần theo dõi các tác dụng không mong muốn của corticoid (điện giải đồ cả cal ci; đường máu ); tình trạng nhiễm trùng, huyết áp
  18. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP TS.BSCKII. Mai Thị Minh Tâm Khoa Cơ Xƣơng Khớp, Bệnh viện E 1. Định nghĩa Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là bệnh thuộc nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính, có đặc tính: tổn thương cùng chậu - cột sống, bệnh tiến triển chậm xu hướng dính khớp, bệnh thường phối hợp viêm các điểm bám gần và liên quan chặt chẽ với nhóm HLA-B27 dương tính. 2. Nguyên nhân Nguyên nhân của bệnh chưa biết rõ hoàn toàn, nhưng bệnh có hai đặc điểm chính là viêm và tạo xương mới, đặc biệt tại cột sống. Kháng nguyên HLA-B27: Nguyên nhân của bệnh có vai trò của kháng nguyên HLA-B27 trong 90% trường hợp, ngoài ra còn do yếu tố gen khác và tác nhân nhiễm khuẩn ở môi trường. Yếu tố gia đình chiếm tỷ lệ 10%. Phản ứng miễn dịch: Những người mắc bệnh lý cột sống khi bị nhiễm khuẩn có phản ứng miễn dịch kéo dài. Hiện tượng miễn dịch xảy ra có sự tham gia của TNF2. Phản ứng viêm: Phản ứng miễn dịch gây ra một chuỗi phản ứng viêm. Tổn thương khớp: Phá hủy khớp và sẹo hình thành từ mô sụn hoặc mô xương làm hạn chế vận động. 3. Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoán xác định * Lâm sàng: Đau cột sống thắt lưng hoặc lưng - thắt lưng, cứng cột sống, đau kiểu viêm. Đau ở vùng cùng - chậu. Viêm các điểm bám tận của gân. Viêm một khớp hoặc nhiều khớp (khớp háng khớp gối chiếm 20%), viêm kết mạc mắt. Kháng nguyên hòa hợp mô HLA-B27(+) trong 90%. * Hình ảnh
  19. Hình ảnh cột sống có hình cây tre Viêm khớp cùng chậu: Giai đoạn 1: mất chất khoáng của bờ khớp, rộng khe khớp cùng chậu. Giai đoạn 2: bào mòn, hình ảnh tem thư ở rìa khớp. Giai đoạn 3: đặc xương ở bờ khớp. Giai đoạn 4: dính khớp cùng chậu hoàn toàn. Ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu Xquang thường quy có thể chưa rõ ràng, chụp cắt lớp khung chậu thẳng thấy bào mòn khớp cùng chậy hoặc chụp cộng hưởng từ khung chậu thấy phù nề của xương dưới sụn hoặc phù tủy. Cột sống: Tổn thương thân đốt sống và đĩa đệm cột sống. Viêm phía trước đốt sống. Các cầu xương, cột sống có hình cây tre. Calci hóa đĩa đệm, tổn thương khớp liên mỏm gai sau, tổn thương khớp xương sờm - đốt sống. Xquang có thể thấy tăng độ trong suốt của đốt sống loãng xương gây đốt sống cong lõm hai mặt, gãy cầu xương đốt sống hoặc gãy cung sau. Khớp háng: hẹp khe khớp háng, viêm khớp háng hai bên, bờ khớp không đều, đặc xương dưới sụn và dính khớp ở giai đoạn cuối. Các tổn thương của điểm bám gân: Viêm cột sống dính khớp có thể bắt đầu bằng viêm các đầu gân bám vào xương.
  20. Tiêu chuẩn chẩn đoán New York sửa đổi 1984 nhƣ sau: a. Đau thắt lưng 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ. b. Hạn chế vận động cột sống thắng lưng cả mặt phẳng đứng và nghiêng. c. Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5cm). + Tiêu chuẩn Xquang (XQ) a. Viêm khớp cùng chậu giai đoạn 2, nếu viêm khớp cùng chậu hai bên b. Viêm khớp cùng chậu giai đoạn 3, nếu viêm khớp cùng chậu một bên Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn XQ và ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng 3.2. Chẩn đoán phân biệt Bệnh Forestier xơ hóa dây chằng quanh đốt sống và cầu xương 4. Điều trị viêm cột sống dính khớp 4.1. Nguyên tắc điều trị Bao gồm nội khoa, vật lý trị liệu và ngoại khoa Mục đích điều trị: Chống lại viêm và chống đau. Dự phòng cứng khớp và nhất là cứng ở tư thế xấu. Khắc phục dính khớp trong thể nặng. 4.2. Phác đồ điều trị: khuyến cáo của ASAS/EULAR (Zochling et al.ARD 2006.65:442-52) * Kết hợp các phương pháp không dùng thuốc, dùng thuốc và ngoại khoa. * Các phương pháp không dùng thuốc: giáo dục bệnh nhân, tập luyện, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, quản lý bệnh nhân. * Điều trị nội khoa: thuốc chống viêm không steroid, giảm đau, thuốc giãn cơ; corticoid tại chỗ; Sulfasalazin (salazopyrin). Sulfasalazin (salazopyrin) được chỉ định đối với thể khớp ngoại biên hoặc hỗn hợp. Không có chỉ định đối với thể cột sống đơn thuần. Trường hợp nặng, không đáp ứng với các trị liệu trên, có chỉ định kháng TNF. 4.3. Điều trị cụ thể * Điều trị thƣờng quy + Thuốc chống viêm không steroid (CVKS). Thuốc CVKS được sử dụng ngắt quãng hoặc liên tục phụ thuộc vào tình trạng nặng của bệnh. + Thuốc giảm đau có thể sử dụng phối hợp
  21. + Tiêm tại chỗ glucocorticoid: diprospan, depo-Medrol. + Corticosteroid có thể được đề nghị cho bệnh nhân VCSDK nhưng không khuyến cáo bởi vì nhiều tác dụng phụ do điều trị lâu dài và Corticosteroid liều nhỏ không đủ hiệu quả cho bệnh. + Điều trị cơ bản: Salazopyrin hiệu quả với thể ngoại biên. * Điều trị sinh học + Kháng TNFa: Infliximab, etanercept làm giảm nhanh và cải thiện các triệu chứng một cách có ý nghĩa ở nhiều bệnh nhân VCSDK thể hoạt động. Kháng TNFa được chỉ định ở thể nặng. * Vật lý trị liệu: Tập luyện hàng ngày phòng cứng khớp và biến dạng gù cột sống, dính khớp ở ngực, tăng khả năng vận động của khớp, chống suy hô hấp, mặc áo chỉnh hình phòng gù lưng. * Điều trị ngoại khoa: Cố định phía sau các ổ gãy cột sống hoặc chỉnh sửa cột sống dính ở tư thế gù nặng. Thay khớp lớn (khớp háng). 5. Theo dõi và quản lý Đánh giá tình trạng viêm của bệnh: chỉ số BASDAI (Bath Ankylosing Spondylilis Disease Activity Index). Đánh giá tình trạng nặng của bệnh: tình trạng phá hủy cấu trúc, ảnh hưởng chức năng (chỉ số BASFI-Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) tổn thương khớp háng khớp vai và tổn thương cấu trúc (số cầu xương, số cầu xương liên đốt sống), Scorem-SASS. Mức độ đáp ứng với điều trị thuốc chống viêm không steroid.
  22. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG ThS.BS. Huỳnh Văn Khoa, PGS.TS.BS. Lê Anh Thƣ Khoa Nội Cơ Xƣơng Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy 1. Định nghĩa Viêm khớp phản ứng là bệnh có biểu hiện đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp vô khuẩn xuất hiện ngay sau tình trạng nhiễm khuẩn (thường là nhiễm khuẩn đường tiết niệu - sinh dục hoặc đường tiêu hóa) trong vòng 01 tháng. Biểu hiện viêm khớp có thể từ một đến vài khớp, nhất là các khớp lớn ở chi dưới, cột sống, khớp cùng chậu, viêm các điểm bán gân, viêm dây chằng. Đây là hậu quả của quá trình đáp ứng quá mẫn của hệ miễn dịch đối với tình trạng nhiễm khuẩn và tình trạng viêm khớp thường xảy ra sau nhiễm khuẩn một vài tuần, một vài tháng. Bệnh thường gặp trên cơ địa bệnh nhân mang kháng nguyên HLA-B27. Tuổi thường gặp 20 - 50 tuổi, thường gặp ở nam giới. Đây là một trong nhóm bệnh thuộc nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính. Nhóm này bao gồm các bệnh Viêm khớp phản ứng, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, viêm đại trực tràng chảy máu 2. Nguyên nhân 2.1. Vai trò của kháng nguyên HLA-B27
  23. Yếu tố gen đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp phản ứng. Có đến 65% - 80% bệnh nhân viêm khớp phản ứng có kháng nguyên HLA-B27. 2.2. Vai trò của nhiễm khuẩn Một vài loại vi khuẩn được cho là nguyên nhân gây ra viêm khớp phản ứng, nhất là các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết - niệu sinh dục hoặc đường tiêu hóa: Salmonelle, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Borrelia, chlamydia trachomatis. Một vài virus cũng được cho là nguyên nhân của viêm khớp phản ứng như: Rubella, virus viêm gan, Parvovirus, HIV Tuy nhiên có khoảng 20% các trường hợp viêm khớp phản ứng không tìm thấy nguyên nhân. 2.3. Các yếu tố khác Một vài trường hợp viêm khớp phản ứng có thể gặp theo sau các tình trạng viêm đường ruột mạn tính như bệnh Crohn, viêm loét đại tràng 3. Chẩn đoán 3.1. Triệu chứng lâm sàng * Bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm đường tiết niệu-sinh dục hoặc đường tiêu hóa trong vòng 01 tháng trước khi có biểu hiện viêm khớp phản ứng. Tuy nhiên có khoảng 10% trường hợp viêm nhiễm nhẹ, bệnh nhân dễ bỏ qua (hay gặp ở nữ) * Biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, sốt nhẹ, khó chịu, chán ăn, có thể gầy sút. * Biểu hiện ở hệ cơ xương khớp + Viêm một khớp hoặc vài khớp, không đối xứng, thường gặp các khớp ở chi dưới như: khớp gối, khớp cổ chân và ngón chân, có thể có biểu hiện ngón chân hình khúc dồi. Ngoài ra có thể gặp ở các khớp ở cột sống, khớp cùng chậu, khớp vai, khớp khuỷu + Viêm điểm bám tận của gân cơ, viêm bao gân, nhất là gân gót và mắt cá chân. + Viêm khớp tái phát hoặc mạn tính (viêm khớp ngoại biên, viêm khớp cùng chậu, khớp đốt sống) có thể tiến triển thành bệnh viêm cột sống dính khớp. * Thương tổn da và niêm mạc: Có thể gặp các tổn thương da tăng sừng hóa ở lòng bàn tay, bàn chân, da bìu, da đầu giống viêm da trong vẩy nến. Các tổn thương viêm niêm mạc miệng, lưỡi, viêm bao quy đầu, viêm bàng quang - niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt.
  24. * Thương tổn mắt: Có thể có đỏ mắt, sợ ánh sáng, đau hốc mắt. Viêm kết mạc, viêm màng bồ đào trước, viêm giác mạc hoặc thậm chí loét giác mạc. * Các cơ quan khác: Có thể có proteine niệu, hồng cầu niệu; viêm màng tim (rất hiếm). 3.2. Cận lâm sàng * Tốc độ máu lắng, Protein C phản ứng, bổ thể C3, C4 tăng cao vào giai đoạn đầu của bệnh, số lượng bạch cầu tăng nhẹ, có thể có thiếu máu nhẹ. * Yếu tố dạng thấp (RF) âm tính. * Phân tích nước tiểu: Có thể có hồng cầu niệu, proteine niệu * Xét nghiệm dịch khớp: thường biểu hiện viêm cấp không đặc hiệu. Nhuộm Gram và cấy khớp âm tính, giúp chẩn đoán phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn. * Có thể tìm tác nhân gây bệnh từ phân, dịch tiết ở họng và đường tiết niệu. * Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán có thể dương tính với Salmonella, Campylobacter, Chlamydia trachomatis. * X quang khớp: thường không thấy tổn thương khớp bị viêm trong giai đoạn cấp tính. * Trường hợp tái phát hoặc mạn tính có thể thấy các tổn thương calci hóa ở các điểm bám gân, vôi hóa dây chằng, viêm khớp cùng chậu, có thể giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm cột sống dính khớp (được xem là biểu hiện mạn tính của viêm khớp phản ứng). * Xác định kháng nguyên HLA-B27 có thể (+) 65% - 80% các trường hợp. 3.3. Chẩn đoán phân biệt * Viêm khớp trong gút cấp * Viêm khớp nhiễm trùng * Viêm khớp trong bệnh hệ thống * Viêm khớp vảy nến 4. Điều trị 4.1. Nguyên tắc điều trị * Điều trị các tổn thương viêm bằng các thuốc giảm đau, kháng viêm * Điều trị các tổn thương ngoài khớp
  25. * Điều trị nguyên nhân gây bệnh nếu xác định được nguyên nhân 4.2. Phác đồ điều trị * Điều trị viêm hệ cơ xương khớp bằng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID-CVKS) là chính, trường hợp đặc biệt có thể sử dụng tiêm corticoid tại chỗ. Chỉ định corticoid toàn thân cần hết sức hạn chế. * Kháng sinh: Chỉ định khi có bằng chứng nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, tiết niệu - sinh dục. * Điều trị các tổn thương ngoài khớp nhất là tổn thương mắt bằng corticoid tại chỗ hoặc toàn thân cần phải có ý kiến của chuyên gia thuộc bệnh lý liên quan. * Điều trị kết hợp thuốc làm thay đổi diễn tiến của bệnh (DMARDS) (thuốc điều trị cơ bản). 4.3. Điều trị cụ thể 4.3.1. Thuốc kháng viêm không steroid + Diclofenac (Voltarene): 75mg x 2 lần/ngày, tiêm bắp trong 3 - 5 ngày, sau đó chuyển sang uống 50 - 75mg x 2 lần/ngày. + Meloxicam (Mobic): 15mg/ngày, tiêm bắp trong 3 - 5 ngày, sau đó chuyển sang viên uống 7,5 - 15mg/ngày. + Celecoxib (Celebrex): uống 200mg - 400mg/ngày + Một số NSAID - CVKS khác sử dụng tùy theo điều kiện và sự dung nạp của bệnh nhân. * Corticosteroid: thường rất ít được sử dụng đường toàn thân vì đa phần bệnh nhân đáp ứng tốt với NSAID - CVKS. Một số ít trường hợp không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với NSAID - CVKS thì có thể điều trị bằng prednisolone hoặc methylprednisolone liều khởi đầu 0,5 - 1mg/kg/ngày; giảm liều dần tùy theo đáp ứng lâm sàng, không nên kéo dài quá 2-4 tháng. Một số ít trường hợp có thể chỉ định tiêm corticosteroid nội khớp khi chỉ còn một khớp viêm kéo dài sau khi điều trị toàn thân. * Kháng sinh: khi xác định được nguyên nhân gây bệnh. Tùy theo vi khuẩn được phân lập có thể sử dụng kháng sinh nhóm Quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin), Trimethoprim - Sulfamethoxazole, tetracycline, lymecycline. Điều trị kháng sinh
  26. không làm thay đổi diễn tiến của viêm khớp cấp tính, tuy nhiên nó có thể giúp hạn chế lây lan và làm giảm tỷ lệ tái phát. 4.3.2. Thuốc điều trị cơ bản (DMARDS) Thường chỉ định Sulfasalazine. Trường hợp không đáp ứng hoặc không có điều kiện kinh tế, chỉ định Methotrexat + Sulfasalazin (salazopyrin): liều khởi đầu 500mg/ngày, tăng dần 500mg mỗi tuần, duy trì ở liều 2000 - 3000mg/ngày (viên 500mg 2 viên/2/ngày). + Methotrexat: 10-15mg/tuần (viên 2,5mg: 4-6 viên/tuần) uống một lần duy nhất/mỗi tuần. + Mycophenolate mofetil (cellcept): viên 250mg hoặc 500mg, ngày uống 1000mg - 2000mg. 4.3.3. Các điều trị khác * Điều trị phòng ngừa bệnh lý dạ dày - tá tràng do dùng các thuốc NSAID- CVKS: chỉ định các thuốc ức chế bơm proton (Omeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole ) * Tập vật lý trị liệu sớm để ngăn ngừa các biến chứng teo cơ, cứng khớp * Điều trị các tổn thương ngoài khớp: Các tổn thương da tăng sừng: các chế phẩm có corticosteroid và/hoặc acid salicylic dùng đường tại chỗ. * Tổn thương mắt: Cần khám và tuân thủ chỉ định của các chuyên gia về chuyên khoa Mắt. Có chỉ định cortioid toàn thân kết hợp thuốc ức chế miễn dịch. 5. Tiên lƣợng và biến chứng Tiên lượng của bệnh viêm khớp phản ứng nói chung là tốt, đa số trường hợp viêm khớp thuyên giảm sau vài tuần, hoặc vài tháng. Tuy nhiên bệnh thường tái phát thành nhiều đợt, viêm tiết niệu - sinh dục, viêm đường tiêu hóa cũng có thể tái diễn. Ở bệnh nhân có HLA-B27 (+) thì tỉ lệ tái phát và tiến triển thành mạn tính thường cao hơn. Có khoảng 15 - 30% tiến triển mạn tính thành viêm cột sống dính khớp. 6. Phòng bệnh Việc vệ sinh phòng ngừa lây nhiễm các nhân, vi khuẩn gây viêm khớp phản ứng là cần thiết, đặc biệt đối với với các cá nhân và gia đình có kháng nguyên HLA- B27 (+).
  27. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT THỂ ĐA KHỚP RF (ÂM) VÀ RF (DƢƠNG) PGS.TS.BS. Nguyễn Thị Thanh Lan Trƣờng Đại học Y - Dƣợc TP. HCM 1. Định nghĩa Viêm khớp thiếu niên tự phát (JIA: Juvenile Idiopathic Arthritis) theo ILAR, là nhóm bệnh lý khớp mạn ở trẻ em với biểu hiện lâm sàng không đồng nhất gồm: thể ít khớp; thể đa khớp RF (+); thể đa khớp RF (-); thể hệ thống; viêm khớp vẩy nến; viêm gân bám; viêm khớp không phân loại. Viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp chiếm 1/3 nhóm bệnh lý này. 2. Nguyên nhân Nguyên nhân của nhóm bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát cho đến nay vẫn còn chưa rõ. Các nghiên cứu gần đây cho phép kết luận bệnh không phải do một căn nguyên riêng lẻ gây ra, mà do nhiều yếu tố hướng khớp cùng tác động vào một cá thể mang những yếu tố di truyền nhất định. Các yếu tố môi trường, đặc biệt các tác nhân nhiễm khuẩn; rối loạn hệ thống miễn dịch có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học viêm khớp thiếu niên tự phát. 3. Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoán xác định
  28. 3.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp thiếu niên tự phát đa khớp RF (+), ILAR (2001) a. Viêm đa khớp: viêm 5 khớp, trong vòng 6 tháng khởi đầu phát bệnh. b. RF (+): Ít nhất 2 mẫu (+) với khoảng cách 3 tháng, trong vòng 6 tháng đầu khảo sát. c. Tuổi: khởi phát < 16 tuổi d. Thời gian viêm khớp kéo dài ít nhất 6 tuần. e. Dấu ấn miễn dịch dịch di truyền tương tự viêm khớp dạng thấp ở người lớn (HLA - DR4). Viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp RF (+) chiếm 5% của nhóm bệnh lý khớp mạn này. Bệnh gặp ở trẻ gái nhiều hơn trẻ trai (nữ : nam = 5,7 - 12,8 : 1), với tuổi khởi phát muộn 9 - 13 tuổi. Tần suất RF (+) tăng dần với tuổi, sự hiện diện của RF có giá trị tiên lượng cho diễn tiến không thuận lợi của bệnh với hoạt tính bệnh tiến triển nặng. Tổn thương đa khớp, cả khớp lớn và nhỏ, đối xứng. Tổn thương khớp thường nặng với hủy xương sớm, chức năng vận động khớp bị ảnh hưởng nặng và có nhiều khả năng phải thay khớp về sau. Tổn thương ngoài khớp thường gặp như viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu, viêm hệ thống mô liên kết, hội chứng Felty, hội chứng ống cổ tay Viêm màng bồ đào và các tổn thương mắt khác ít gặp. Nốt thấp (hạt thấp dưới da) chỉ gặp trong 10% trường hợp. 3.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp thiếu niên tự phát đa khớp RF (-), ILAR a. Viêm đa khớp: viêm 5 khớp, trong vòng 6 tháng đầu khởi phát bệnh với RF (-). b. Thể lâm sàng này chia làm 3 phân nhóm - Viêm đa khớp với ANA (+): khởi phát bệnh sớm (< 6 tuổi); chủ yếu gặp ở trẻ gái; nguy cơ cao viêm màng bồ đào trước; viêm khớp không đối xứng, khớp lớn và nhỏ. - Viêm bao hoạt dịch tăng sản sinh, đối xứng (Prolific symmetric synovitis): khởi phát bệnh trễ (7 - 9tuooir); viêm khớp đối xứng, ít biến chứng viêm màng bồ đào. - Viêm bao hoạt dịch khô: khởi phát bệnh trễ (#7 tuổi); đáp ứng kém với trị liệu.
  29. Viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp RF (-) có tuổi khởi phát bệnh sớm (50% trước 5 tuổi). Bệnh gặp ở trẻ gái nhiều hơn trẻ trai tỷ lệ (3:1), thấp hơn thể đa khớp RF (+). HLA-DRw8 (DRB1*0801) có liên quan với viêm khớp thiếu niên thể đa khớp RF (-) cũng như thể khởi phát ít khớp lan rộng. Bệnh thường diễn tiến âm ỉ, nhưng cũng có thể khởi phát cấp tính. Tổng trạng trẻ ít bị ảnh hưởng, thường không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ. Tổn thương khớp lớn và nhỏ, có thể đối xứng hoặc không, thường tiến triển chậm. Tổn thương khớp háng thường xuất hiện muộn. Viêm cân cơ bao hoạt dịch khớp cổ tay cổ chân và viêm gân gấp bàn tay thường gặp. Tổn thương ngoài khớp không thường gặp. 3.2. Chẩn đoán phân biệt Điều cơ bản khi chẩn đoán xác định Viêm khớp thiếu niên tự phát là chẩn đoán loại trừ. Đối với thể đa khớp có hoạt tính bệnh tiến triển nặng, cần loại trừ: bệnh nhiễm trùng nặng; CINCA (Chronic infantile neurological cutaneous and articular syndrome); bệnh mô liên kết khác (lupus ban đỏ hệ thống, viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm mạch máu ); bệnh lý ác tính; loạn sản xương; Agammaglobulinemia; bệnh lý khớp - ruột 4. Điều trị 4.1. Viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp RF (+) Bắt đầu với một thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) được cho phép dùng ở trẻ em: Aspirine (75-100mg/kg/ngày); Ibuprofen (30-50mg/kg/ngày); Naproxen (15-20mg/kg/ngày; Tolmetin (30-40mg/kg/ngày). Trường hợp bệnh tiến triển nặng, đáp ứng kém với thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), cần điều trị thay thế hoặc phối hợp với Corticosteroids: Methylprednisolone 10-30mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch trong 1-3 ngày; hoặc Prednisone uống liều cao 2-3mg/kg/ngày. Corticoids nhanh chóng được giảm liều trong 1-2 tuần và duy trì Prednisone uống liều thấp có hiệu quả 0,5-1mg/kg/ngày. Corticosteroids tiêm nội khớp có thể giúp cải thiện chức năng khớp viêm và triệu chứng đau tại chỗ. Phối hợp thuốc điều trị cơ bản (DMARDs) sớm, Methotrexat (MTX) là thuốc được chọn lựa đầu tiên với liều 10mg/m2 uống 1 lần/tuần. Liều
  30. Methotrexat có thể tăng lên 0,5mg/kg/tuần. Nếu viêm khớp kéo dài > 6 tháng, Methotrexat có thể chuyển qua đường chích dưới da, liều 1mg/kg/tuần. Phối hợp thêm thuốc điều trị cơ bản (DMARDs) thứ hai, được chỉ định khi Methotrexat không hiệu quả: Có thể chọn Hydroxychloroquine (5-6mg/kg/ngày) được dùng cho trẻ lớn (> 4 tuổi), hoặc Sulfasalazine (25-50mg/kg/ngày), đối với trẻ nhỏ có thể bắt đầu với liều 12,5mg/kg/ngày. Etanercept liều 0,4mg/kg tiêm dưới da 2 lần trong tuần, được dùng thay thế đối với các trường hợp kháng trị, phụ thuộc Steroids, có thể kết hợp với Methotrexat. Khi đạt được sự lui bệnh, phối hợp thuốc được giữ như cũ trong vài tháng. Sau đó corticoids được giảm liều và ngưng đầu tiên. Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và Thuốc điều trị cơ bản (DMARDs) được tiếp tục duy trì trong giai đoạn lui bệnh (ít nhất > 1 năm). NSAIDs được ngưng trước và thuốc điều trị cơ bản (DMARDs) sẽ ngưng sau khi đánh giá tình trạng lui bệnh thực sự ổn định. Khi tái phát, thuốc điều trị sử dụng ở thời điểm trẻ đạt được sự lui bệnh sẽ được dùng lại. 4.2. Viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp RF (-) * Bắt đầu với thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) * Phối hợp thêm thuốc điều trị cơ bản (DMARDs): nếu sau 1-2 tháng viêm khớp không cải thiện, Sulfasalazine là thuốc được chọn đầu tiên vì có thời gian tác dụng sớm nhất trong số các Thuốc điều trị cơ bản (DMARDs). Đối với các trẻ lớn và có hoạt tính bệnh trung bình, Hydroxychloquine có thể được chọn dùng đơn độc hoặc kết hợp với sufasalazin. Nếu > 6 tháng mà bệnh vẫn tiến triển, Methotrexat là thuốc được chọn lựa thay thế. * Corticoids liều thấp (prednisone 0,5mg/kg/ngày), giúp cải thiện chức năng vận động khớp. * Khi đạt được sự lui bệnh, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) cần duy trì ít nhất 6 tháng trước khi quyết định ngừng hẳn và thuốc điều trị cơ bản (DMARDs) cần được tiếp tục thêm khoảng 1 năm tính từ lúc bắt đầu có sự lui
  31. bệnh. Sau đó thuốc điều trị cơ bản (DMARDs) sẽ được ngừng nếu không có dấu hiệu tái phát. * Tái phát: cho bệnh nhân dùng lại thuốc ở thời điểm bắt đầu đạt được sự lui bệnh. 5. Theo dõi và quản lý * Bệnh nhi được theo dõi tái khám tại khoa khớp nhi định kỳ mỗi tháng và trong nhiều năm, chú ý quan tâm theo dõi, điều chỉnh các thay đổi tâm sinh lý ở trẻ. * Đánh giá sự cải thiện chức năng vận động khớp và hoạt tính bệnh. * Theo dõi tác dụng phụ của thuốc * Các xét nghiệm cần được thực hiện định kỳ: + Huyết đồ, tốc độ lắng máu/mỗi 2-4 tuần trong giai đoạn tấn công, mỗi tháng trong giai đoạn duy trì và mỗi 3 tháng khi đạt được sự lui bệnh. + Điện di protein huyết tương/tháng trong giai đoạn tấn công và sau đó mỗi 3 tháng. + Chức năng gan thận, đông máu mỗi tháng trong 3 tháng đầu khi bắt đầu kết hợp Thuốc điều trị cơ bản (DMARDs), sau đó mỗi 3 tháng. + Các xét nghiệm khác (tủy đồ, siêu âm tim, X quang phổi ), được chỉ định khi có những diễn tiến không thuận lợi của bệnh nghi ngờ các biến chứng nặng như hoạt hóa đại thực bào, thoái hóa tinh bột, viêm tim, xơ hóa phổi, hoại tử nhú thận, loãng xương hoặc hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.
  32. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT THỂ VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN PGS.TS.BS. Nguyễn Thị Thanh Lan Trƣờng Đại học Y - Dƣợc TP. HCM 1. Định nghĩa Viêm khớp thiếu niên thể viêm điểm bám gân (ERA: Enthesitis Related Arthritis) là một thể lâm sàng của nhóm viêm khớp thiếu niên tự phát, theo ILAR2001 có thể coi đây là viêm cột sống dính khớp tuổi thiếu niên. Thể này chiếm 4 - 15% nhóm bệnh lý viêm khớp mạn thiếu niên, đặc trưng bởi viêm khớp và viêm điểm bám gân, gặp chủ yếu ở trẻ trai (nam: nữ khoảng 9:1). Tuổi khởi phát bệnh thường lớn (sau 6 tuổi và lứa tuổi thiếu niên). Có liên quan mật thiết với kháng nguyên HLA-B27. 2. Nguyên nhân Nguyên nhân của viêm điểm bám gân không rõ, song có mối liên hệ giữa biểu hiện lâm sàng của bệnh và gen HLA-B27 chứng minh nhiễm trùng ngoài khớp có khả năng dẫn đến viêm khớp phản ứng. Các tác nhân như Yersinia, Chlamydia, Klebsiella, Samonella, Shigella có thể chỉ đóng vai trò như tác nhân kích thích ban đầu. Yếu tố cơ địa: giới tính và nhất là yếu tố kháng nguyên HLA-B27 được coi như tiền đề của bệnh. 3. Chẩn đoán 3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp thiếu niên tự phát thể viêm điểm bám gân * Bệnh đặc trưng bằng viêm khớp và viêm điểm bám gân; hoặc viêm khớp; hoặc viêm điểm bám gân với ít nhất trên 2 nhóm triệu chứng sau: * Có bệnh sử hoặc hiện tại đau khớp cùng chậu và hoặc viêm đau cột sống. * Hiện diện HLA-B27. * Tiền căn gia đình có bệnh lý khớp có liên quan với HLA-B27. * Viêm màng bồ đào trước cấp * Khởi phát viêm khớp sau 6 tuổi Viêm điểm bám gân thường ở bàn chân và gối
  33. Viêm khớp: Với tính chất cứng khớp buổi sáng, đôi khi đau về đêm. Vị trí: các khớp lớn chi dưới, có thể ít khớp hoặc nhiều khớp, đối xứng hoặc không đối xứng. Hiếm gặp viêm khớp chi trên. Viêm khớp cùng chậu (một bên hoặc hai bên). Triệu chứng ở cột sống thường chưa xuất hiện lúc khởi phát bệnh. Giai đoạn toàn phát thường có viêm cột sống cổ C1 và C2, đau cột sống thắt lưng chậu; hạn chế biên độ dãn cột sống Schobet test (+). Ở trẻ em tổn thương trục (cột sống, cùng chậu) thường kín đáo và xuất hiện muộn. Biểu hiện toàn thân thường kín đáo với sốt nhẹ, sụt cân, mệt mỏi. Gan lách hạch to hiếm gặp. Phát ban không gặp, trừ trường hợp viêm khớp phản ứng thuộc hội chứng Reiter. Có thể có các biến chứng hệ thống như viêm mống mắt cấp, hở van động mạch chủ và có thể kết hợp với viêm ruột mạn. X quang cho thấy có khuyết xương hoặc hình cựa sắt ở chỗ gân bám. Hiếm khi có tổn thương viêm khớp cùng chậu và khớp thân trục ở giai đoạn sớm của bệnh. 3.2. Chẩn đoán loại trừ viêm điểm bám gân, nếu có một trong các bệnh cảnh lâm sàng sau * Có sự hiện diện của RF ở hai lần xét nghiệm cách nhau ba tháng. * Biểu hiện của viêm khớp thiếu niên hệ thống. * Có bệnh sử vẩy nến của bản thân hay người thân trong gia đình.
  34. 4. Điều trị 4.1. Giai đoạn sớm của bệnh Điều trị thể lâm sàng này tương tự như thể ít khớp với thuốc chống viêm không steroid - NSAIDs và/hoặc Corticoids tại chỗ. * Bắt đầu với thuốc chống viêm không steroid NSAIDs: Naproxen (15- 20mg/kg/ngày), hoặc Ibuprofen (30-50mg/kg/ngày). * Nếu bệnh diễn tiến nặng: Prednisone liều 1mg/kg/ngày, đường uống, chia 2 lần; hoặc Methylprednisolone liều 5mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch, 3-5 ngày, sau đó duy trì bằng prednisone đường uống liều thấp (0,5mg/kg/ngày). Liều Corticoids được giảm nhanh chóng trong vòng 2-4 tuần, sau đó có thể thay thế bằng thuốc chống viêm không steroid NSAIDs. 4.2. Bệnh tiến triển * Nếu viêm khớp không đáp ứng tốt với thuốc chống viêm không steroid NSAIDs đơn thuần (tồn tại trên 2-4 tháng), phối hợp thêm Sulfasalazine liều 25mg/kg/ngày chia 2 lần, uống và tăng lên 50mg/kg/ngày nếu trẻ dung nạp thuốc. * Nếu bệnh vẫn tiến triển, đáp ứng kém với trị liệu trên (thuốc chống viêm không steroid NSAIDs kết hợp với Sulfasalazine), chỉ định thêm Methotrexat liều nhỏ (10mg/m2), uống một lần mỗi tuần, có thể kết hợp với Sulfasalazine hoặc Methotrexat đơn độc. * Etanercept tỏ ra có hiệu quả đối với các trường hợp đáp ứng kém với các trị liệu trên. 4.3. Giai đoạn lui bệnh Viêm khớp đôi khi giảm nhanh, có thể ngừng thuốc chống viêm không steroid NSAIDs và duy trì bằng Sulfasalazine trong vòng 6 tháng tới 1 năm kể từ lúc đạt được sự lui bệnh trước khi ngưng thuốc. Sau khi ngừng thuốc cần theo dõi dấu hiệu tái phát của bệnh. 4.4. Tái phát Viêm khớp thiếu niên tự phát thể viêm điểm bám gân thường tiến triển từng giai đoạn. Một đợt điều trị ngắn hạn (4-6 tháng) với thuốc chống viêm không steroid NSAIDs và Sulfasalazine đủ đạt được sự lui bệnh kéo dài. Thuốc phối hợp lúc đạt được sự lui bệnh sẽ được dừng lại khi có dấu hiệu tái phát bệnh.
  35. 5. Theo dõi và quản lý Bệnh nhi cần được theo dõi tái khám tại khoa khớp nhi định kỳ mỗi tháng. Đánh giá sự cải thiện chức năng vận động khớp và hoạt tính bệnh thông qua các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng được kiểm tra định kỳ (huyết đồ, phản ứng viêm, điện di protein huyết tương, chức năng gan thận, chức năng đông máu, tổng phân tích nước tiểu, X quang xương khớp ) Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị để kịp thời ngưng thuốc, giảm liều, hoặc thay thế thuốc khác. Phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng do thuốc hoặc do bệnh gây ra.
  36. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT PGS.TS.BS. Võ Tam ThS.BS. Nguyễn Hoàng Thanh Vân ThS.BS. Hồ Văn Lộc Trường Đại học Y - Dược Huế, Bệnh viện Trung Ương Huế 1. Định nghĩa Gút là một bệnh chuyển hóa, đặc trưng là có những đợt viêm khớp cấp tái phát và lắng đọng natri urat trong các mô, gây ra do tăng acid uric trong máu. Phân loại: Bệnh gút cấp, gút mạn tính và thời gian ổn định giữa các cơn gút cấp. 2. Nguyên nhân Chia làm hai loại 2.1. Nguyên phát Chưa rõ nguyên nhân, mà chế độ ăn thực phẩm có chứa nhiều purin như: gan, thận, tôm, cua, lòng đỏ trứng, nấm được coi là làm nặng thêm bệnh. Gặp 95% ở nam giới, độ tuổi thường gặp là 30 - 60 tuổi. 2.2. Thứ phát Có thể do tăng sản xuất axit uric, giảm đào thải axit hoặc cả hai, cụ thể: * Suy thận nói riêng và các bệnh lý làm giảm độ thanh lọc acid uric của cầu thận nói chung. * Các bệnh về máu: bệnh bạch cầu cấp * Dùng thuốc lợi tiểu: như Furosemid, Thiazid, Acetazolamid
  37. * Sử dụng các thuốc diệt tế bào để điều trị các bệnh ác tính như Ciclosporin, thuốc chống lao (Ethambutol) Các yếu tố nguy cơ của bệnh là: tăng huyết áp, béo phì và hội chứng chuyển hóa, tăng Insulin máu và sự đề kháng Insulin, uống nhiều rượu. 3. Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoán xác định 3.1.1. Tiêu chuẩn Bennet và Wood (1968) a. Hoặc tìm thấy tinh thể natri urat trong dịch khớp hay trong các hạt tôphi. b. Hoặc tối thiểu có trên 2 trong các tiêu chuẩn sau đây: Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần. Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên. Có hạt tôphi Đáp ứng tốt với Colchicin (giảm viêm, giảm đau trong 48 giờ) trong tiền sử hoặc hiện tại. Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b. 3.1.2. Theo tiêu chuẩn của ILAR và Omeract năm 2000 a. Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và/hoặc: b. Hạt tophy được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực, và/hoặc: c. Có 6 trong số 12 biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và X quang sau: 1. Viêm tiến triển tối đa trong vòng một ngày 2. Có hơn một cơn viêm khớp cấp 3. Viêm khớp ở một khớp 4. Đỏ vùng khớp 5. Sưng, đau khớp bàn ngón chân I. 6. Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên. 7. Viêm khớp cổ chân một bên.
  38. 8. Tophy nhìn thấy được. 9. Tăng acid uric máu. 10. Sưng đau khớp không đối xứng. 11. Nang dưới vỏ xương, không có hình khuyết xương trên X quang. 12. Cấy vi khuẩn âm tính 3.2. Chẩn đoán phân biệt * Viêm khớp do lắng đọng các tinh thể khác (pyrophosphat cacli dihydrat) hay bệnh giả gút. * Viêm khớp nhiễm khuẩn. * Viêm khớp dạng thấp. * Viêm khớp phản ứng * Bệnh lý khác: Viêm mô tế bào, bệnh mạch máu ngoại biên 4. Điều trị 4.1. Mục tiêu điều trị * Điều trị viêm khớp trong cơn gút cấp * Dự phòng tái phát cơn gút, dự phòng lắng đọng urat trong các tổ chức và dự phòng biến chứng thông qua điều trị hội chứng tăng acid uric máu. 4.2. Điều trị cụ thể 4.2.1. Chế độ ăn uống - sinh hoạt * Tránh các chất có nhiều purin như phủ tạng động vật, thịt, cá, tôm, cua Có thể ăn trứng, hoa quả. Ăn thịt không quá 150g/24 giờ. Giảm calo nếu béo phì, cần duy trì trọng lượng cơ thể ở mức sinh lý. * Không uống rượu, giảm cân, tập luyện thể dục thường xuyên * Uống nhiều nước, khoảng 2-4 lít/24 giờ, đặc biệt là các loại nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm 14%0. Điều này sẽ làm tăng lượng nước tiểu trong 24 giờ, giúp hạn chế tối đa sự lắng đọng urat trong đường tiết niệu. * Tránh các thuốc làm tăng acid uric máu, tránh các yếu tố làm khởi phát cơn gút cấp như stress, chấn thương 4.3.2. Điều trị nội khoa * Thuốc chống viêm
  39. + Colchicin: Liều dùng khuyến cáo trong điều trị cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn tính là 1mg x 3 lần trong ngày đầu tiên (có thể cho 0,5mg cách nhau 2 giờ một lần, nhưng tối đa không quá 4mg), 1mg x 2 lần trong ngày thứ 2, 1mg từ ngày thứ 3 trở đi. Thông thường sau 24 - 48 giờ sử dụng, triệu chứng tại khớp sẽ giảm nhanh. Dự phòng tái phát: 0,5 - 0,6mg uống 1-2 lần/ngày, kéo dài ít nhất 6 tháng. Cần chú ý giảm liều ở bệnh nhân có bệnh thận mạn, lớn tuổi (trên 70 tuổi) + Thuốc kháng viêm giảm đau không steroid: có thể dùng một trong các thuốc sau: Indometacin, Naproxen, Ibuprofen, Ketoprofen, Piroxicam, Diclofenac Lưu ý các chống chỉ định của thuốc này (viêm loét dạ dày tá tràng, suy thận ). Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với colchicin. + Corticoid: Corticoid đường toàn thân được chỉ định khi các thuốc trên không hiệu quả hoặc có chống chỉ định, cần rất hạn chế và dùng ngắn ngày. Đường tại chỗ (tiêm corticoid trực tiếp vào khớp viêm) phải được thực hiện bởi thầy thuốc chuyên khoa (cơ xương khớp) sau khi loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn. * Thuốc giảm axit uric máu + Nhóm thuốc ức chế tổng hợp axit uric Allopurinol (Zyloric): Liều lượng hằng ngày dựa vào nồng độ axit uric máu. Liều khởi đầu: Allopurinol 100mg/ngày trong vòng 1 tuần, sau đó tăng liều nếu nồng độ axit uric còn cao. Nồng độ axit uric máu thường trở về bình thường với liều 200-300mg/ngày. Đôi khi có thể dùng phối hợp Allopurrinol với một loại thuốc tăng đào thải axit uric. Cả hai nhóm thuốc này đều không nên chỉ định trong cơn gút cấp mà nên chỉ định khi tình trạng viêm khớp đã thuyên giảm. Febuxostat (Uloric): 40-80mg/ngày, đã được FDA công nhận, tuy nhiên hiện nay chưa có ở Việt Nam. + Nhóm thuốc tăng thải axit uric: Probenecid (250mg-3g/ngày), Sunfinpyrazol (100-800mg/ngày), Benzbriodaron, Benzbromaron Chỉ định nhóm này cần xét nghiệm acid uric niệu. Chống chỉ định khi acid uric niệu trên 600mg/24h. 4.3.3. Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật cắt bỏ hạt tôphi được chỉ định trong trường hợp gút kèm biến chứng loét, bội nhiễm hạt tô phi hoặc hạt tô phi kích thước lớn, ảnh hưởng đến vận động
  40. hoặc vì lý do thẩm mỹ. Khi phẫu thuật lưu ý cho dùng colchicin nhằm tránh khởi phát cơn gút cấp. 5. Theo dõi và quản lý * Thời gian tái khám: Thời gian đầu nên tái khám 2 tuần/lần; sau đó hàng tháng. Nếu kiểm soát tốt, có thể tái khám sau mỗi 2 tháng, 3 tháng hoặc 6 tháng. * Cần theo dõi: cân nặng, huyết áp, axit uric máu, axit uric niệu, pH nước tiểu, xét nghiệm Lipid máu, ure và creatinine máu, men gan, siêu âm thận Lưu ý phát hiện sớm các biến chứng sỏi thận, suy thận hay bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi kèm theo.
  41. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN ThS.BS. Bùi Hải Bình Khoa Cơ Xƣơng Khớp, Bệnh viện Bạch Mai 1. Định nghĩa Viêm khớp nhiễm khuẩn (septic arthritis) hay viêm khớp sinh mủ (pyogenic arthritis) là viêm khớp do vi khuẩn sinh mủ không đặc hiệu (không phải do lao, phong, nấm, ký sinh trùng hay virus) gây nên. 2. Nguyên nhân Nguyên nhân hay gặp nhaatslaf do vi khuẩn gram dương (85% trường hợp) đặc biệt là tụ cầu vàng (50-70%), liên cầu, phế cầu, lậu cầu. Với vi khuẩn gram dương, thường có đường vào từ ngoài da qua tiêm, chích, chấn thương, châm cứu, những thủ thuật vào ổ khớp Vi khuẩn gram âm ít gặp hơn (15%), thường gặp E.coli, thương hàn, trực khuẩn mủ xanh, Haemophilus infuenza. Thường gặp trên những cơ địa suy giảm miễn dịch như: HIV/AIDS, ung thư, đái tháo đường, xơ gan 3. Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng: hai bệnh cảnh viêm khớp nhiễm khuẩn không phải do lậu cần và do lậu cầu.
  42. Viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu: * Triệu chứng tại khớp: sưng nóng đỏ đau, có thể tràn dịch khớp, co cơ hạn chế vận động. Số lượng khớp viêm thường đơn độc. * Toàn thân: hội chứng nhiễm trùng: sốt, có khi rét run, mooikhoo lưỡi bẩn. Nhiễm khuẩn khớp do lậu cầu Có hai bệnh cảnh lâm sàng * Hội chứng nhiễm khuẩn do lậu cầu: sốt, rét run, ban đỏ và mụn mủ ngoài da cùng các triệu chứng viêm khớp, triệu chứng tại bộ phận sinh dục. Viêm khớp thường ở khớp nhỏ có tính chất di chuyển kèm viên bao hoạt dịch - gân ở gối, cổ tay, bàn tay, cổ chân và mắt cá chân. * Viêm khớp thực sự do lậu cầu: thường tổn thương một khớp lớn đơn đọc như háng, gối, cổ tay, cổ chân với triệu chứng sưng nóng đỏ đau, có thể tràn dịch khớp. Thăm dò cận lâm sàng * Xét nghiệm dịch khớp: hút dịch khớp mủ hoặc dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh lấy bệnh phẩm đếm tế bào, soi tươi, nhuộm gram, nuôi cấy dịch khớp tìm vi khuẩn gây bệnh. * Chẩn đoán hình ảnh + X quang quy ước: trường hợp sớm thấy sưng nề phần mềm, khe khớp có thể rộng do tràn dịch. Trường hợp muộn: khe khớp hẹp, hủy hai đầu xương đối diện (hình ảnh soi gương), có thể có dính, biến dạng khớp (thường ở giai đoạn rất muộn). + Siêu âm khớp: phát hiện tràn dịch khớp, hướng dẫn chọc hút dịch khớp. + Chụp cắt lớp vi tính: có giá trị tốt phát hiện nhiễm khuẩn khớp ở sâu, khớp cùng chậu hoặc những tổn thương viêm ở xương kèm theo. + Chụp cộng hưởng từ: chỉ định khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn phần mềm kèm theo. * Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thường có số lượng bạch cầu tăng cao; tốc độ máu lắng, CRP (protein C phản ứng) thường tăng. * Cấy máu nhằm phát hiện vi khuẩn gây bệnh, kháng sinh đồ phục vụ cho điều trị.
  43. Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn: * Xét nghiệm dịch khớp có mủ (bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa hoặc tế bào dịch khớp cao trên 100.000 tế bào/ml với trên 80% là bạch cầu đa nhân trung tính) hoặc tìm thấy vi khuẩn qua soi tươi, nhuộm gram. * Cấy máu hoặc dịch khớp dương tính với vi khuẩn Kết hợp với ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn: * Lâm sàng viêm khớp điển hình * Dấu hiệu X quang viêm khớp điển hình: hình ảnh soi tươi. 3.2. Chẩn đoán phân biệt * Viêm khớp do gút cấp. * Viêm khớp do lao. * Viêm khớp do rirut, nấm, ký sinh trùng. * Viêm khớp phản ứng. * Viêm xương tủy nhiễm khuẩn (cốt tủy viêm). 4. Điều trị 4.1. Nguyên tắc điều trị Chẩn đoán bệnh sớm, dùng ngay kháng sinh đường tĩnh mạch, dẫn lưu mủ khớp khi cần thiết, bất động khớp tương đối. Thực hiện ngay cấy máu, cấy dịch khớp, soi tương dịch nhuộm gram tìm vi khuẩn trước khi cho kháng sinh. Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kết quả nhuộm gram (âm hay dương), lứa tuổi, đường lây nhiễm để dự đoán vi khuẩn gây bệnh. 4.2. Sơ đồ/phác đồ điều trị * Điều trị nội khoa: khởi đầu bằng kháng sinh đường tĩnh mạch ít nhất 1-2 tuần tùy loại vi khuẩn, độ nhậy cảm- tình trạng kháng thuốc, mức độ nặng (thường phối hợp hai kháng sinh trong đó có ít nhất một kháng sinh đường tĩnh mạch), sau đó chuyển sang kháng sinh đường uống thích hợp, tổng thời gian điều trị thường 2-4 tuần. * Kết hợp chọc hút dẫn lưu mủ khớp (nếu có), bất động khớp khi đau nhiều - đang giai đoạn tiến triển, phục hồi chức năng vận động khớp sớm nếu đau ít. * Phối hợp điều trị ngoại khoa khi có chỉ định.
  44. 4.3. Điều trị cụ thể Điều trị kháng sinh cụ thể trƣờng hợp viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu * Khi chưa có kết quả cấy máu, dịch: dùng ngay kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 đường tĩnh mạch (TM) như cephotaxim 3g/ngày chia 3 lần (cách 8 giờ một lần), hoặc ceftriaxon 1-2g một lần/ngày. * Trường hợp soi tươi nhuộm gram dịch khớp phát hiện vi khuẩn gram dương: oxacillin hoặc nafcillin 2g mỗi 6 giờ một lần (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 lần. Nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng kháng sinh: vancomycin 2g/ngày chia hai lần (pha với dung dịch natri clorua 0,9% hay dung dịch glucose 5% truyền tĩnh mạch). * Nhiễm khuẩn do phế cầu hoặc liên cầu do vi khuẩn nhậy với pennicillin: penicillin G 2 triệu đơn vị TM mỗi 4h trong 2 tuần. Trường hợp kháng penicillin: ceftriaxon 1-2g một lần/ngày, hoặc cefotaxim 1g 3 lần/ngày trong 2 tuần. * Nhiễm khuẩn gam âm: kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 TM trong 3-4 tuần, hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon như levofloxacin 500mg TM/uống mỗi 24h. * Những bệnh nhân nghi nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid (như gentamycin 3mg/kg/ngày - dùng một lần tiêm bắp vào buổi sáng hoặc amikacin 15kg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền TM chia 1- 3 lần/ngày) với một kháng sinh penicillin phổ rộng như mezlocillin 3g TM mỗi 4h, hoặc ceftazidim 1g mỗi 8h. * Trường hợp cấy máu, dịch khớp dương tính thì điều trị theo kháng sinh đồ (hoặc tiếp tục duy trì kháng sinh theo như điều trị ban đầu nếu thấy đáp ứng tốt). Điều trị viêm khớp do lậu cầu * Trường hợp lậu cầu nhạy cảm penicillin có thể dùng amoxicillin uống 1500mg/ngày chia 3 lần, hoặc dùng ciprofloxacin uống 1000mg chia 2 lần/ngày (ngoại trú). * Trường hợp nghi ngờ lậu cầu kháng penicillin: khởi đầu ceftriaxon 1g TM mỗi 24 giờ trong 7 ngày, sau đó chuyển dùng coprofloxacin uống 500mg 2 lần/ngày. Hoặc spectinomycin 2g tiêm bắp mỗi 12 giờ/ngày trong 7 ngày.
  45. Các biện pháp khác phối hợp với điều trị kháng sinh * Hạ sốt giảm đau bằng paracetamol liều từ 1-3g/ngày, mỗi lần 0,5-1g khi sốt cao, đau nhiều. Nâng cao thể trạng bằng ăn uống, nuôi dưỡng qua sonde hay đường tĩnh mạch. * Khi kháng sinh có tác dụng (trên lâm sàng, xét nghiệm), nếu bệnh nhân còn đau nhiều thì có thể phối hợp với thuốc chống viêm giảm đau như diclofenac 100mg/ngày chia 2 lần, hoặc meloxicam 15mg/ngày để giảm đau, chống viêm (không dùng ngay các thuốc trên khi chưa đánh giá được tác dụng của kháng sinh). * Không cần thiết bất động khớp trong viêm khớp nhiễm khuẩn ngoại trừ khi bệnh nhân rất đau mà điều trị thuốc toàn thân chưa khống chế được. Tập vận động sớm chống dính khớp. * Hút, dẫn lưu khớp khi có viêm khớp có dịch mủ. Điều trị ngoại khoa * Nội soi khớp rửa khớp: trong trường hợp sau 3-5 ngày điều trị đúng thuốc kết hợp hút, dẫn lưu dịch khớp nhiều lần thất bại; hoặc nhiễm khuẩn khớp dịch mủ đặc hay có vách ngăn không hút được dịch khớp. * Phẫu thuật mở khớp lấy bỏ tổ chức nhiễm khuẩn khi kèm nhiễm khuẩn sun khớp hay xương; nhiễm khuẩn ở khớp nhân tạo; hoặc nhiễm khuẩn khớp ở sâu như khớp háng, đặc biệt ở trẻ em. 5. Theo dõi, quản lý Tái khám sau 2-4 tuần điều trị. Theo dõi qua đáp ứng lâm sàng nhất là tình trạng sốt, sưng đau tại chỗ; xét nghiệm tình trạng viêm (số lượng bạch cầu, máu lắng, CRP).
  46. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM CƠ, ÁP XE CƠ NHIỄM KHUẨN ThS.BS. Lƣu Văn Ái Khoa Nội Cơ Xƣơng Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy 1. Định nghĩa Viêm cơ nhiễm khuẩn (septic myositis) là tổn thương viêm hoặc áp xe tại cơ vân do vi khuẩn gây nên. 2. Nguyên nhân 2.1. Vi khuẩn gây bệnh * Tụ cầu, lậu cầu, phế cầu, não mô cầu * Các loại vi khuẩn khác: vi khuẩn Gram âm như trực khuẩn mủ xanh, các vi khuẩn yếm khí khác. Tụ cầu gây viêm cơ xương 2.2. Đƣờng vào * Tại chỗ: Qua các nhiễm khuẩn ở da: Chấn thương gây dập rách cơ, viêm cơ, viêm gân, mụn nhọt, viêm nhiễm bộ phận sinh dục, tiết niệu Các kỹ thuật tiêm chích không đảm bảo vô trùng, châm cứu, tiêm nội khớp, tiêm bắp * Toàn thân: gặp trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết, viêm đa cơ, viêm các màng.
  47. 2.3. Điều kiện thuận lợi * Cơ địa dễ bị nhiễm khuẩn: đái tháo đường, sử dụng corticoid kéo dài, người già,t rẻ em, điều kiện dinh dưỡng kém * Cơ địa suy giảm miễn dịch: Những người mắc các bệnh hệ thống (lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa cơ tự miễn, xơ cứng bì ) sử dụng corticoid kéo dài hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác như Methotrexate , nhiễm HIV, những người dinh dưỡng kém, cơ thể suy kiệt, hoặc mắc các bệnh lý ác tính 2.4. Mã số (theo ICD 10): M60.0 3. Chẩn đoán 3.1. Triệu chứng lâm sàng * Vị trí tổn thƣơng: có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào. * Số lƣợng: Thường ở một cơ. Ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc ở cơ địa suy giảm miễn dịch có thể tổn thương ở nhiều cơ. + Viêm cơ thường xuất hiện sau chấn thương, mụn nhọt ở da hoặc sau khi châm cứu, tiêm truyền không đảm bảo vô trùng. + Viêm cơ thắt lưng chậu thường xảy ra sau các nhiễm trùng ở các đường tiết niệu sinh dục hoặc các phẫu thuật ở vùng bụng. + Thường do vi trùng lao hoặc do vi trùng sinh mủ. + Biểu hiện: Bệnh nhân thường đau ở vùng hạ sườn. Một dấu hiệu đáng lưu ý là bệnh nhân thường không duỗi được chân bên có cơ bị viêm, trong khi đó khám khớp háng vẫn bình thường. * Tính chất + Giai đoạn đầu (hai tuần đầu): sưng cơ, có thể đỏ hoặc đau nhẹ + Giai đoạn 2 (2-4 tuần): cơ sưng tấy đỏ rất đau, cảm giác bùng nhùng khi ấn, chọc hút ra mủ. + Giai đoạn 3: có thể xuất hiện các biến chứng như áp xe xa, viêm khớp lân cận, sốc nhiễm khuẩn * Biểu hiện toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng thường rõ: + Sốt cao 39-400C, sốt liên tục, dao động + Gầy sút, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn.
  48. 3.2. Triệu chứng cận lâm sàng * Xét nghiệm về viêm: tế bào máu ngoại vi có thể tăng số lượng bạch cầu, tăng tỷ lệ bạch cầu đoạn trung tính; tăng tốc độ máu lắng, tăng fibrinogen, tăng globulin. * Cấy máu có thể có vi khuẩn. * Siêu âm cơ: Có thể thấy các hình ảnh: Cơ tăng thể tích, mất cấu trúc sợ cơ, các ổ có cấu trúc siêu âm hỗn hợp. Áp xe cơ biểu hiện bằng hình ảnh các ổ trống âm có ranh giới rõ ràng. * Chọc hút ổ mủ: chọc mù hoặc hướng dẫn của siêu âm lấy mủ xét nghiệm có thể thấy nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa (tế bào mủ). Có thể phân lập được vi khuẩn qua soi trực tiếp hoặc nuôi cấy. 3.3. X quang quy ƣớc * Tổn thƣơng các cơ ở chi: Chụp chi có cơ tổn thương có thể thấy hình ảnh viêm xương màng xương kết hợp. * Tổn thƣơng cơ thắt lƣng chậu: + Vùng cột sống thắt lưng có thể thấy rõ bóng cơ thắt lưng chậu, bóng khí + Hình ảnh canxi hóa tại vùng áp xe gợi ý do vi khuẩn lao. 3.4. Chụp cắt lớp vi tính Được chỉ định với cơ thắt lưng chậu cho phép phát hiện sớm tổn thương với độ nhạy cao. Nếu thấy khí tại vùng cơ, tức là đã có áp xe xuất hiện. 3.5. Cộng hƣởng từ Được chỉ định trong trường hợp viêm/áp xe cơ ở chi hoặc cơ thắt lưng chậu: giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 thành ổ khu trú trên cơ. 3.6. Chẩn đoán * Chẩn đoán xác định Lâm sàng (tại chỗ và toàn thân), xét nghiệm, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, nuôi cấy phân lập được vi khuẩn. * Chẩn đoán phân biệt + U cơ, sarcom cơ: Cơ sưng to nhưng không có triệu chứng viêm. Xewts nghiệm bạch cầu không tăng. Chọc hút thường chỉ có máu. Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết cơ.
  49. + Sarcom xương thâm nhiễm cơ: Các cơ bị thâm nhiễm sưng to, không có triệu chứng viêm. X quang hoặc CT scan xương có thể thấy tổn thương xương. Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết. + Trong trường hợp viêm cơ thắt lưng chậu cần chẩn đoán phân biệt với: Tổn thương khớp háng: Hạn chế vận động khớp háng. Đám quánh ruột thừa hoặc các nguyên nhân gây đau cột sống thắt lưng. Trường hợp lấy được mủ cần chẩn đoán phân biệt với lao. 4. Điều trị 4.1. Nguyên tắc điều trị * Dùng kháng sinh sớm, mạnh liều cao đủ thời gian, chọn kháng sinh dựa theo kháng sinh đồ. * Chọc hút dẫn lưu mủ hoặc phẫu thuật dẫn lưu ổ mủ. * Nâng cao thể trạng. * Điều trị chống sốc nhiễm khuẩn (nếu có) 4.2. Điều trị cụ thể * Kháng sinh: Benzyl penicillin (Penicillin G) 150mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền tĩnh mạch với natriclorua 0,9% chia 4 lần trong 7-10 ngày. Sau đó duy trì uống Penicillin V 100-150mg/kg/ngày. Tổng thời gian là 6 tuần. * Hoặc kháng sinh theo hướng dẫn sau: + Trường hợp chưa định được vi khuẩn gây bệnh: tấn công bằng đường tiêm tĩnh mạch Flucloxacillin 4g/ngày trong 7-10 ngày; sau đó duy trì đường uống bằng Cloxacillin 4,5g/ngày hoặc 75-80mg/kg/ngày trong 4-6 tuần. + Nếu nghi ngờ nhiễm Gram (-): tấn công bằng tiêm TM Cefuroxim 4,5g/ngày hoặc 75-80 mg/kg/ngày trong 7-10 ngày; sau đó duy trì bằng Flucloxacillin 4,5g/ngày hoặc 75-80 mg/kg/ngày trong 4-6 tuần. + Nếu nghi ngờ nhiễm Gram (+): tấn công bằng Cefazolin TM 3g/ngày, chia 3 lần trong 2-4 tuần sau đó dùng Cefalexin 4g/ngày chia 4 lần (4-6 tuần). Hoặc Clidamycin TM 1800 mg/ngày, chia 3 lần trong 2-4 tuần; sau đó duy trì bằng Clidamycin 1800mg/ngày, chia 3 lần trong 4-6 tuần. Hoặc Lincomycin TM 1800mg/ngày, chia 3 lần (2-4 tuần); sau đó duy trì bằng Lincomycin 1800mg/ngày, chia 3 lần trong 4-6 tuần.
  50. * Phối hợp điều trị triệu chứng (nếu có) + Hạ sốt giảm đau: Paracetemol 0,5g 4-6 viên/ngày. + Dẫn lưu mù. 5. Theo dõi và tiên lƣợng * Theo dõi các triệu chứng toàn thân và tại chỗ. * Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP định kỳ để theo dõi diễn tiến bệnh và đáp ứng điều trị. * Tiên lượng nặng khi: Nhiễm trùng huyết, cơ địa suy giảm miễn dịch, bệnh nhân già yếu suy kiệt 6. Dự phòng * Đảm bảo nguyên tắc vô trùng khi làm thủ thuật * Điều trị tốt các ổ nhiễm ban đầu ở da như mụn nhọt, vết loét
  51. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH KHỚP GỐI MẠN TÍNH KHÔNG ĐẶC HIỆU ThS.BS. Nguyễn Thị Nga Khoa Cơ Xƣơng Khớp, Bệnh viện Bạch Mai 1. Đại cƣơng Viêm khớp không đặc hiệu được định nghĩa là bất kể loại viêm khớp nào có tiềm năng trở thành viêm khớp dai dẳng mà không đáp ứng đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán vào một loại viêm khớp đặc hiệu nào đó. Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu là thể bệnh viêm khớp không đặc hiệu thường gặp trên lâm sàng, biểu hiện bởi tình trạng sưng đau một hay hai khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song không tìm thấy nguyên nhân. Đây có thể là thể bệnh viêm mạn tính một hay hai khớp gối dai dẳng hoặc là triệu chứng đầu tiên của một bệnh toàn thể, trong đó giai đoạn sau biểu hiện đầy đủ các triệu chứng bệnh (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh gút ) 2. Chẩn đoán 2.1. Chẩn đoán xác định * Lâm sàng + Triệu chứng tại chỗ: Có thể viêm một hoặc hai khớp gối. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu: sưng, đau khớp gối; ít triệu chứng nóng, đỏ rõ rệt. Đa số các trường hợp có tràn dịch khớp gối kèm theo. + Triệu chứng toàn thân: ít thay đổi
  52. * Cận lâm sàng + Xét nghiệm máu ngoại vi: thường có tình trạng viêm rõ: tốc độmáu lắng tăng, protein C phản ứng (CRP) tăng. + Yếu tố dạng thấp (RE), anti CCP có thể âm tính hoặc dương tính. Trường hợp bệnh nhân có anti CCP dương tính dễ tiến triển thành viêm khớp dạng thấp. + HLA -B27 có thể âm tính hoặc dương tính. Bệnh nhân có HLA - B27 dương tính dễ tiến triển thành viêm cột sống dính khớp. + Xét nghiệm dịch khớp: - Tế bào học dịch khớp: Biểu hiện viêm màng hoạt dịch mạn tính không đặc hiệu như có rải rác tế bào viêm đơn nhân, bạch cầu trung tính, không thấy tình trạng gợi ý viêm nhiễm khuẩn hay lao. - Nuôi cấy vi khuẩn: âm tính - Nhuộm soi tìm AFB, PCR - BK: âm tính - Sinh thiết màng hoạt dịch: Qua nội soi khớp gối, dưới hướng dẫn của siêu âm hay sinh thiết mù (hiện ít làm) lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học, kết quả: Viêm màng hoạt dịch mạn tính không đặc hiệu, không có những hình ảnh đặc hiệu gợi ý tới viêm mủ, lao, u màng hoạt dịch, viêm màng hoạt dịch lông sốt sắc tố v.v + Chụp X quang khớp gối: thông thường không thấy tổn thương trên Xquang trong giai đoạn sớm, hoặc hình ảnh tổn thương hình bào mòn (các bệnh nhân này có thể tiến triển thành viêm khớp dạng thấp). + Chụp cộng hưởng từ khớp gối: Cho biết tình trạng viêm dày màng hoạt dịch, tràn dịch khớp gối, ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh. + Siêu âm khớp gối: thường gặp dày màng hoạt dịch, tràn dịch khớp gối. + Mantoux: Âm tính + Xquang phổi: Bình thường Lưu ý: Chẩn đoán xác định bệnh khi đã loại trừ các bệnh lý viêm khớp đặc hiệu khác. 2.2. Chẩn đoán phân biệt * Nhiễm khuẩn: Vi khuẩn thông thường * Lao khớp * Thoái hóa khớp
  53. * Chấn thương * Viêm khớp vi tinh thể * Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố. 3. Điều trị 3.1. Nguyên tắc điều trị Điều trị giai đoạn đầu là điều trị triệu chứng bằng các thuốc giảm đau, chống viêm nhóm không sreroid. Trường hợp diễn biến kéo dài (trên 06 tuần) cần kết hợp thêm thuốc điều trị cơ bản như trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp. Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn. Các thuốc điều trị cơ bản thường dùng sớm, kéo dài. 3.2. Điều trị triệu chứng * Thuốc chống viêm không steroid + Chỉ định: Giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải, hoặc sau điều trị bằng thuốc corticoid. Lưu ý tránh tác dụng phụ của thuốc. + Cách dùng: Xem ở phần phụ lục cách sử dụng thuốc chống viêm không steroid. * Glucocorticoid + Liệu pháp glucocorticoid đường toàn thân ngắn ngày: chỉ định trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với thuốc nhóm không steroid và trường hợp viêm nặng. Liều lượng và cách dùng: trường hợp viêm nặng có thể dùng mini bolus: truyền tĩnh mạch 80 - 125mg methylprednisolon pha trong 250ml muối sinh lý trong 3 - 5 ngày. Sau liều này duy trì uống 1,5 - 2mg/kg/24h tính theo prednisolon. Giảm dần 10%/tuần. Thường sau 1 - 2 tháng có thể thay bằng thuốc chống viêm không steroid. + Glucocorticoid tại chỗ: trong trường hợp viêm kéo dài, tiêm khớp gối bằng Depo-medrol 40mg/1ml, Disprospan 4mg/1ml. Tiêm tại phòng vô khuẩn do bác sĩ chuyên khoa Cơ Xương Khớp đảm nhiệm. Mỗi liệu trình tiêm tại một khớp gối: 2 mũi tiêm cách nhau 7- 10 ngày. Sau 6 tháng mới được tiêm lại nếu có chỉ định. * Các thuốc giảm đau: Theo phác đồ giảm đau của WHO.
  54. 3.3. Điều trị cơ bản Dùng một hoặc phối hợp hai, ba thuốc trong các nhóm sau (tùy mức độ viêm, đáp ứng với điều trị ban đầu): * Thuốc chống sốt rét tổng hợp + Hydroxychloquin (Plaquenil viêm 200mg), Hydrochlorid (Atabrine viên nén 100mg) liều 200 - 400mg/ngày hoặc Chloroquin liều 250 mg/ngày (viên 250mg). + Chống chỉ định: dị ứng với thuốc, người có suy giảm G6PD hoặc có tổn thương gan. + Tác dụng phụ: chán ăn, nôn, đau thượng vị, xạm da, khô da, viêm tổ chức lưỡi ở võng mạc. Cần kiểm tra thị lực, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 6 năm. * Methotrexat + Chỉ định: đây là thuốc được lựa chọn đầu tiên + Chống chỉ định: hạ bạch cầu, suy gan thận, tổn thương phổi mạn tính + Tác dụng phụ: thường gặp loét miệng, nôn, buồn nôn. Có thể gây độc tế bào gan và tủy. + Liều dùng: 10 - 20mg/tuần, tiêm bắp hoặc uống. Thường khởi đầu bằng liều 10mg uống một lần vào một ngày nhất định trong tuần Thuốc có hiệu quả sau 1 - 2 tháng. + Hạn chế tác dụng phụ của Methotrexat nên bổ sung acid folic, liều bằng liều methotrexat (viên 5mg, 02 viên/tuần chia 2 ngày trong tuần với liều 10mg methotrexat/tuần). * Sulfasalazine (Salazopyrin) + Chỉ định: dùng cho bệnh nhân có HLA-B27 dương tính (trường hợp bệnh có xu hướng chuyển viêm cột sống dính khớp). + Liều lượng: Liều 1 - 2gam/ngày + Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, chán ăn, ban ngoài da, bọng nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán
  55. 4. Theo dõi và quản lý * Hướng dẫn bệnh nhân điều trị thuốc thường xuyên và khám định kỳ hàng tháng theo dõi lâm sàng và xét nghiệm: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CPR, chức năng gan, thận để điều chỉnh thuốc và phát hiện sớm tiến triển của bệnh thành các bệnh như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus Hiện nay có thang điểm hướng dẫn của Hội Thấp khớp học châu Âu (EURLAR 2009) hay thang điểm Leiden - dựa trên các tiêu chuẩn dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm để dự báo khả năng tiến triển của viêm màng hoạt dịch khớp mạn tính không đặc hiệu thành bệnh viêm khớp dạng thấp, từ đó có thể điều trị sớm cho bệnh nhân bằng các thuốc điều trị cơ bản. * Theo dõi nhằm dự phòng các tác dụng không mong muốn của thuốc. * Hướng dẫn bệnh nhân luyện tập tránh dính và biến dạng khớp gối.
  56. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI TS.BS. Nguyễn Mai Hồng Khoa Cơ Xƣơng Khớp - Bệnh viện Bạch Mai 1. Định nghĩa Thoái hóa khớp là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn. Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hóa và chấn thương, biểu hiện cuối cùng của thoái hóa khớp là các thay đổi hình thái, sinh hóa, phân tử và cơ sinh học của tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hóa, nứt loét và mất sụn khớp, xơ hóa xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn. 2. Nguyên nhân Theo nguyên nhân chia 2 loại thoái hóa khớp nguyên phát và thứ phát 2.1. Thoái hóa khớp nguyên phát Nguyên nhân được cho là do lão hóa, có thể có yếu tố di truyền. Yếu tố nội tiết và chuyển hóa (mãn kinh, đái tháo đường ) có thể gia tăng tình trạng thoái hóa. 2.2. Thoái hóa khớp thứ phát Là tình trạng thoái hóa khớp xuất hiện sau các chấn thương khiến trục khớp thay đổi (gãy xương khớp, can lệch ); các bất thường trục khớp gối bẩm sinh. (Khớp gối quay ra ngoài (genu valgum); Khớp gối quay vào trong (genu varum); Khớp gối quá duỗi (genu recurvatum ); hoặc sau các tổn thương khác tại khớp gối (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp lao khớp, viêm mủ, bệnh gút ). Chảy máu trong khớp (hemophilie)
  57. 3. Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoán xác định: Nữ chiếm 80% trường hợp Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo tiêu chuẩn Hội thấp khớp học Mỹ - ACR (American College of Rheumatology) 1991. 1. Có gai xương ở rìa khớp (trên X quang) 2. Dịch khớp là dịch thoái hóa 3. Tuổi trên 38 4. Cứng khớp dưới 30 phút 5. Có dấu hiệu lục khục khi cử động Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5 * Các dấu hiệu khác + Tràn dịch khớp: Đôi khi thấy ở khớp gối, do phản ứng viêm màng hoạt dịch. + Biến dạng: Do xuất hiện các gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch. * Các phƣơng pháp thăm dò hình ảnh chẩn đoán khác + Chụp cộng hưởng từ (MRI): phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh khớp một cách đầy đủ trong không quan 3 chiều, phát hiện được các tổn thương sụn khớp, dây chằng, màng hoạt dịch. + Nội soi khớp: Phương pháp nội soi khớp có thể quan sát trực tiếp được các tổn thương thoái hóa của sụn khớp ở các mức độkhác nhau. Có thể kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác. * Các xét nghiệm khác: + Xét nghiệm máu và sinh hóa: Tốc độ lắng máu 2 bình thường. + Dịch khớp: Đếm tế bào dịch khớp < 1000 tế bào/1mm3. 3.2. Chẩn đoán phân biệt Viêm khớp dạng thấp: thường phải chẩn đoán phân biệt khi chỉ tổn thương tại khớp gối, đặc biệt khi chỉ biểu hiện một khớp: tình trạng viêm tại khớp và các biểu hiện viêm sinh học rõ (tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng ) và có thể có yếu tố dạng thấp dương tính. Thường được chẩn đoán qua nội soi và sinh thiết màng hoạt dịch.
  58. 4. Điều trị 4.1. Nguyên tắc điều trị * Giảm đau trong các đợt tiến triển * Phục hồi chức năng vận động của khớp. Hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp. * Tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc, lưu ý tương tác thuốc và các bệnh kết hợp ở người cao tuổi. * Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. 4.2. Điều trị nội khoa 4.2.1. Vật lý trị liệu * Nhiệt điều trị: Các phương pháp siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn có hiệu quả cao. * Tập luyện: Với các khớp ngoại vi, có thể tập các bài tập chạy boojkhi khớp chưa có tổn thương X quang (khe khớp còn bình thường). Đi bộ hoặc đạp xe tại chỗ là các biện pháp tập luyện tốt. 4.2.2. Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh a. Chỉ định khi có đau khớp * Thuốc giảm đau: Paracetamol (Efferalgan, Tylenol 8h): 1 gam-2gam/ngày. Đôi khi cần chỉ định các thuốc giảm đau bậc 2: Efferalgan Codein; Ultracet. * Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) + Arcoxia (etoricoxib) 30mg-60mg/ngày, Celebrex (celecoxib), Brexin (Piroxicam) 20mg/ngày + Thuốc bôi ngoài da: bôi tại khớp đau 2-3 lần/ngày. Các loại gel như: Voltaren Emugel, Profenid gel, Geldene có tác dụng giảm đau đáng kể và không gây ra các tác dụng phụ như dùng đường toàn thân. * Corticosteroid: Không có chỉ định cho đường toàn thân b. Đường tiêm nội khớp + Hydrocortison acetat: Mỗi đợt 2-3 mũi tiêm cách nhau 5-7 ngày, không vượt quá 4 mũi tiêm mỗi đợt. + Các chế phẩm chậm: Depo-Medrol (Methyl prednisolon acetate), Diprospan (Betamethasone dipropionate) tiêm mỗi mũi cách nhau 6-8 tuần. Tuy nhiên thuốc có thể làm tổn thương sụn khớp nên không tiêm quá 3 đợt 1 năm.
  59. 4.3.3. Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (DMAORs) Nên chỉ định sớm, kéo dài. Khi có đợt sưng đau khớp, kết hợp với các thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh nêu trên. Gồm các Glucosamine sulfate, Chondroitin sulfate, Acid hyalurnic (hoặc các dạng kết hợp) và nhóm thuốc ức chế Interleukin. * Glucosamine sulfate: + Viartril-S: 250mg: 4-6 viên/1 ngày hoặc dạng gói 1,5g/ngày + Flexsa 1500mg/ngày * Acid hyalurnic kết hợp Chondroitin sulfate (Duovial): 30ml uống mỗi ngày. * Thuốc ức chế Interleukin 1: Diacerheine (Artrodar) 1-2 viên/ngày * Acid hyalurnic (AH) dưới dạng hyaluronate: Tiêm nội khớp + Hyalgan 20mg/ống/1 tuần x 5 tuần + Synvisc (Hylane-F20) 1 ống/tuần x 3 tuần + Go on 1 ống/tuần x 5 tuần 4.4. Điều trị ngoại khoa 4.4.1. Điều trị dưới nội soi khớp * Cắt lọc, bào, rửa khớp * Khoan kích thích tạo xương * Cấy ghép tế bào sụn 4.4.2. Cấy tế bào gốc Tế bào gốc từ nguồn gốc tủy xương, tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ hoặc từ huyết tương giàu tiểu cầu. Hiện bắt đầu nghiên cứu áp dụng tại Việt Nam. 4.4.3. Phẫu thuật thay khớp nhân tạo Được chỉ định ở các thể nặng tiến triển, có giảm nhiều chức năng vận động. Thường được áp dụng ở những người trên 60 tuổi 5. Theo dõi và quản lý * Chống béo phì * Có chế độ vận động thể dục thể thao hợp lý, bảo vệ khớp tránh quá tải. * Phát hiện điều trị chỉnh hình sớm các dị tật khớp (lệch trục khớp, khớp gối vẹo trong, vẹo ngoài )
  60. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA CỘT SỐNG THẮT LƢNG ThS.BS. Hoàng Văn Dũng Khoa Cơ Xƣơng Khớp, Bệnh viện Bạch Mai 1. Định nghĩa Thoái hóa cột sống thắt lưng (THCSTL) là bệnh mạn tính tiến triển từ từ tăng dần gây đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng mà không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp và đĩa đệm cột sống phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn, và màng hoạt dịch. 2. Nguyên nhân Thoát hóa cột sống là hậu quả của nhiều yếu tố: tuổi cao; nữ; nghề nghiệp lao động nặng; một số yếu tố khác như: tiền sử chấn thương cột sống, bất thường trục chi dưới, tiền sử phẫu thuật cột sống, yếu cơ, di truyền, tư thế lao động Do tình trạng chịu áp lực quá tải lên sụn khớp và đĩa đệm lặp đilặp lại kéo dài trong nhiều năm dẫn đến sự tổn thương sụn khớp, phần xương dưới sụn, mất tính đàn hồi của đĩa đệm, xơ cứng dây chằng bao khớp tạo nên những triệu chứng và biến chứng trong thoái hóa cột sống. 3. Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán thoái hóa cột sống đơn thuần dựa vào những dấu hiệu lâm sàng (đau cột sống có tính chất cơ học, và có dấu hiệu trên X quang thường quy như:
  61. hẹp khe khớp với bờ diện khớp nhẵn, đặc xương dưới sụn, gai xương thân đốt sống, hẹp lỗ liên hợp đốt sống. Cần lưu ý bệnh nhân phải không có triệu chứng toàn thân như: sốt, gầy sút cân, thiếu máu Cần làm các xét nghiệm máu (bilan viêm, phosphatase kiềm ) để khẳng định là các thông số này bình thường. Trường hợp có các bất thường về lâm sàng (đau quá mức, gầy sút, sốt ) hoặc tốc độ máu lắng tăng cao, cần tìm nguyên nhân (xem thâm bài đau cột sống thắt lưng). Thoái hóa cột sống thắt lưng ít khi diễn ra một cách đơn thuần, đa phần kết hợp với thoái hóa đĩa đệm cột sống, có thể thoát vị đĩa đệm cột sống và ở người có tuổi, thường phối hợp với loãng xương, lún xẹp đốt sống do loãng xương. 3.1.1. Triệu chứng lâm sàng Có thể có dấu hiệu cứng cột sống vào buổi sáng. Đau cột sống âm ỉ và có tính chất cơ học (đau tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi). Khi thoái hóa ở giai đoạn nặng, có thể đau liên tục và ảnh hưởng đến giấc ngủ. Bệnh nhân có thể cảm thấy tiếng lục khục khi cử động cột sống. Đau cột sống thắt lưng do thoái hóa không có hiểu hiện triệu chứng toàn thân như sốt, thiếu máu, gầy sút cân. Nói chung bệnh nhân đau khu trú tại cột sốt. Một số trường hợp có đau rễ dây thần kinh do hẹp lỗ liên hợp hoặc thoát vị đĩa đệm kết hợp. Có thể có biến dạng cột sống: gù, vẹo cột sống. Trường hợp hẹp ống sống: biểu hiện đau cách hồi thần kinh: bệnh nhân đau theo đường đi của dây thần kinh tọa, xuất hiện khi đi lại, nghỉ ngơi đỡ đau (Cộng hưởng từ cho phép chẩn đoán mức độ hẹp ống sống). 3.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng * X quang thường quy cột sống thẳng, nghiêng: Hình ảnh hẹp khe đĩa đệm, mâm đĩa đệm nhẵn, đặc xương dưới sụn, gai xương thân đốt sống, hẹp lỗ liên hợp đốt sống. Trường hợp trượt đốt sống có chỉ định chụp chếch 3/4 phải, trái nhằm phát hiện tình trạng "gẫy cổ chó". * Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và sinh hóa: Bình thường. * Chụp cộng hưởng từ cột sống: chỉ định trong trường hợp thoát vị đĩa đệm. 3.2. Chẩn đoán phân biệt
  62. Trường hợp đau cột sống có biểu hiện viêm: có dấu hiệu toàn thân như: sốt, thiếu máu, gầy sút cân, hạch ngoại vi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý dưới đây: * Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (đặc biệt viêm cột sống dính khớp): nam giới, trẻ tuổi, đau và hạn chế các động tác của cột sống thắt lưng cùng, X quang có viêm khớp cùng chậu, xét nghiệm tốc độ lắng máu tăng. * Viêm đốt sống đĩa đệm (do nhiễm khuẩn hoặc do lao); đau tính chất kiểu viêm, đau liên tục, kèm theo dấu hiệu toàn thân; X quang có diện khớp hẹp, bờ khớp nham nhở không đều; cộng hưởng từ có hình ảnh viêm đĩa đệm đốt sống, xét nghiệm bilan viêm dương tính. * Ung thư di căn xương: đau mức độ nặng, kiểu viêm; kèm theo dấu hiệu toàn thân, X quang có hỷ xương hoặc kết đặc xương, cộng hưởng từ và xạ hình xương có vai trò quan trọng trong chẩn đoán. 4. Điều trị 4.1. Nguyên tắc * Điều trị theo triệu chứng (thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ ) kết hợp với các thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm. * Nên phối hợp các biện pháp điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng. Trường hợp có chèn ép rễ có thể chỉ định ngoại khoa. 4.2. Điều trị cụ thể 4.2.1. Vật lý trị liệu Bài tập thể dục, xoa bóp, kéo nắn, chiếu hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn nóng, paraphin, tập cơ dựng lưng 4.2.2. Điều trị nội khoa * Thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau của WHO + Bậc 1 - Paracetamol (Paracetamol, Tylenol 8h ) 500mg/ngày uống 4 đến 6 lần, không quá 4gram/ngày. Thuốc có thể gây hại cho gan. + Bậc 2 - Paracetamol kết hợp với codein, với codein hoặc tramadol: Efferalgan - codein 2-4 viên/24h; Ultracet 2-4 viên/24h. + Bậc 3 - Opiat và dẫn xuất của opiat * Thuốc chống viêm không steroid
  63. Chọn một trong các thuốc sau. Lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng không mong muốn). + Diclofenac (Votaren) viên 50mg: 2 viên/ngày chia 2 hoặc viên 75mg, uống 1 viên/ngày sau ăn no. Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75 mg/ngày trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống. + Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg:2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày x 2 -3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang uống. + Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày uống sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống. + Celecoxib (Celebrex) viên 200mg liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có bệnh tim mạch và thận trọng ở người cao tuổi. + Thuốc chống viêm bôi ngoài da: voitaren emugel, profenid gel. * Thuốc giãn cơ: Eperisone (myonal 50mg): 3 viên/ngày, hoặc Tolperisone (mydocalm 50mg): 2-6 viên/ngày. * Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm + Glucosamine sulfate và chondroitin sulphat: dùng kéo dài. + Thuốc ức chế IL1: Diacerhein (artrodar 50mg) 1-2 viên/ngày. * Tiêm corticoid tại chỗ: tiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortison acetat trong trường hợp đau thần kinh tọa, tiêm cạnh cột sống, tiêm khớp liên mấu (dưới màn tăng sáng hoặc hướng dẫn của CT). 4.2.3. Điều trị ngoại khoa: Chỉ định khi thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống gây đau thần kinh tọa kéo dài, hoặc có hẹp ống sống với các dấu hiệu thần kinh tiến triển nặng ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống mà các biện pháp điều trị nội khoa không kết quả. 5. Theo dõi và quản lý: * Theo dõi và phát hiện sớm các dị tật cột sống để điều trị kịp thời. * Giáo dục tư vấn các bài tập tốt cho cột sống, sửa chữa các tư thế xấu. * Định hướng nghề nghiệp thích hợp với tình trạng bệnh, kiểm tra định kỳ những người lao động nặng (khám phát hiện triệu chứng, chụp Xquang cột sống khi cần )
  64. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƢNG TS.BS. Đặng Hồng Hoa Trung tâm Xƣơng khớp, Bệnh viện E (Hà Nội) 1. Định nghĩa Đau vùng thắt lưng (Low back pain) là hội chứng do đau khu trú trong khoảng từ ngang mức L1 đến nếp lằn mông, đây là một hội chứng xương khớp hay gặp nhất trong thực hành lâm sàng. Khoảng 65-80% những người trưởng thành trong cộng đồng có đau cột sống thắt lưng (CSTL) cấp tính hoặc từng đợt một vài lần trong cuộc đời và khoảng 10% số này bị chuyển thành đau CSTL mạn tính. 2. Nguyên nhân 2.1. Đau vùng thắt lƣng do nguyên nhân cơ học Do căng giãn cơ, dây chằng cạnh cột sống quá mức; Thoái hóa đĩa đệm cột sống; Thoát vị đĩa đệm CSTL; Loãng xương; Trượt thân đốt sống; Dị dạng thân đốt sống (cùng thắt lưng 5, thắt lưng hóa cùng 1 ) 2.2. Đau vùng thắt lƣng do một bệnh toàn thân Đau trong các bệnh khớp mạn tính (Viêm cột sống dính khớp, Viêm khớp dạng thấp, loãng xương); Đau do chấn thương; nguyên nhân nhiễm khuẩn (Lao hoặc nhiễm vi khuẩn không do lao); do ung thư; do các nguyên nhân khác (sỏi thận, loét hành tá tràng, bệnh lý động mạch chủ bụng, u xơ tuyến tiền liệt ) 3. Chẩn đoán
  65. 3.1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh. 3.1.1. Đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học 3.1.1.1. Lâm sàng * Đau CSTL do căng giãn dây chằng quá mức: đau xuất hiện đột ngột sau bê vật nặng, sau hoạt động sai tư thế (lao động chân tay kéo dài, đi guốc cao gót ), rung xóc do đi xe đường dài, sau nhiễm lạnh hoặc sau một cử động đột ngột. Đau thường kèm theo co cứng khối cơ cạnh cột sống, tư thế cột sống bị lệch vẹo mất đường cong sinh lý, khi thầy thuốc ấn ngón tay dọc các mỏm gai sau hoặc vào khe liên đốt ở hai bên cột sống có thể xác định được điểm đau. * Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng: thường có biểu hiện của đau thần kinh tọa. Người bệnh đau lan từ cột sống thắt lưng lan xuống mông, phía sau ngoài đùi, mặt trước bên cẳng chân, mắt cá ngoài, qua mu chân tới ngón I nếu bị chèn ép ở L5. Nếu tổn thương ở S1, đau lan xuống mặt sau đùi, cẳng chân, gân Achille, cắt cá ngoài qua bờ ngoài gan chân tới ngón V. Đôi khi có rối loạn cảm giác nông: cảm giác tê bì, kiến bò, kim châm dấu hiệu giật dây chuông dương tính, dấu hiệu Lasegue dương tính. Trường hợp có chèn ép nặng người bệnh có thể có rối loạn cơ tròn. Phản xạ gân xương chi dưới thường giảm hoặc mất, có thể có teo cơ đùi và cẳng chân nếu đau kéo dài. 3.1.1.2. Xét nghiệm * Các xét nghiệm sinh học thường trong giới hạn bình thường * X quang thường quy: X quang thường quy ít có giá trị chẩn đoán, đa số có hình ảnh bình thường hoặc có các triệu chứng của thoái hóa. Chỉ định nhằm loại trừ các trường hợp tổn thương đĩa đệm cột sống (viêm, u ) 3.1.2. Đau vùng thắt lưng do một bệnh toàn thân Trong trường hợp đau vùng thắt lưng là triệu chứng của một bệnh toàn thân, người bệnh thường có các triệu chứng khác kèm theo như: có sốt, dấu hiệu nhiễm trùng nếu là do nguyên nhân nhiễm khuẩn; có gầy, sút cân nhanh, đau ngày càng tăng, không đáp ứng với các thuốc chống viêm giảm đau thông thường nếu có nguyên nhân là ung thư; có đau thắt lưng dữ dội ngày càng tăng kèm theo dấu hiệu shock, da xanh thiếu máu nếu có nghi ngờ phình tách động mạch chủ
  66. bụng Khi có dấu hiệu chỉ điểm của một bệnh toàn thân liên quan đến đau vùng thắt lưng, thày thuốc cần hướng dẫn người bệnh đến các cơ sở chuyên khoa thực hiện các xét nghiệm, thăm dò chuyên sâu để tìm nguyên nhân. 3.2. Chẩn đoán phân biệt Luôn cần phân biệt đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học với đau vùng thắt lưng do một bệnh toàn thân. Một số các trường hợp có nguyên nhân tâm lý. 4. Điều trị 4.1. Nguyên tắc điều trị * Điều trị theo nguyên nhân * Kết hợp điều trị thuốc với các biện pháp phục hồi chức năng. * Hạn chế điều trị ngoại khoa, đặc biệt hạn chế đối với những người bệnh đau vùng thắt lưng cấp. 4.2. Phác đồ điều trị Thường kết hợp các nhóm: thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ. 4.3. Điều trị cụ thể 4.3.1. Nội khoa * Đau thắt lưng cấp tính + Thuốc chống viêm không steroid: Piroxycam (Feldene® 20mg, hoặc Meloxicam (Mobic® 15mg tiêm bắp ngày 1 ống trong 2 - 3 ngày sau đó chuyển sang uống 1 viên (Feldene® 20mg hoặc 2 viên Mobic® 7,5mg mỗi ngày. + Acetaminophen (Paracetamol, Tylenol ) 0,5g x 4-6 viên/24h, chia 3 lần uống sau ăn; Acetaminophen kết hợp với codein hoặc tramadol; Efferangan Codeinne 4-6 viên/24h chia 2-3 lần, Ultracet 2-4 viên/24h. + Thuốc giãn cơ đường tiêm Tolperisone (Mydocalm®100-200mg)/24h chia 2 lần. + Nằm nghỉ tại chỗ trên giường phẳng, đeo đai lưng, chiếu đèn hồng ngoại hoặc điều trị điện xung kết hợp dùng thuốc. * Đau thắt lưng mức độ vừa: + Thuốc chống viêm không steroid đường uống: Diclofenac (Voltarene®) 75mg hoặc Mobic 7,5mg ngày 1 viên uống sau ăn.
  67. + Acetaminophen (Paracetamol, Tylenol ) 0,5g x 2-4 viên/24h + Thuốc giãn cơ: Tolperisone (Mydocalm® 150-300mg)24h chia 2 lần hoặc Eperisone (Myonal®: 150mg/24h chia 3 lần. + Nghỉ ngơi, hoạt động nhẹ nhàng trong giai đoạn đau, khi đỡ đau lưng có thể tăng dần mức độ hoạt động. * Đau thắt lưng mạn tính: + Có thể duy trì ba nhóm thuốc trên nhưng chú ý sử dụng liều thấp nhất mà có hiệu quả để tránh tác dụng phụ của thuốc. + Kéo dãn cột sống, tập bơi, thể dục nhẹ nhàng. Điều chỉnh lối sống và thói quen làm việc, vận động để tránh gây đau tái phát. 4.3.2. Điều trị ngoại khoa Chỉ định phẫu thuật ở các trường hợp đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm; hoặc kèm trượt đốt sống; đặc biệt trường hợp đau nhiều, có dấu hiệu ép rễ nặng (teo cơ nhanh, rối loạn cơ tròn, rối loạn cảm giác). 5. Theo dõi và quản lý Tư vấn cho bệnh nhân hiểu rõ về bệnh và thực hiện các biện pháp tránh tái phát đau vùng thắt lưng (tránh cúi, tránh xoắn vặn, tư thế mang vật nặng đúng, nên bới, tập cơ bụng, cơ lưng )
  68. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH TỌA ThS.BS. Trần Văn Đức Khoa Nội Cơ Xƣơng Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy 1. Định nghĩa Đau thần kinh tọa được biểu hiện bởi cảm giác đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa: đau tại cột sống thắt lưng lan tới mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài, và tận ở các ngón chân. Nguyên nhân thường gặp nhất do thoát vị đĩa đệm. Thường gặp đau thần kinh tọa một bên, ở lứa tuổi lao động (30 - 50 tuổi), tỷ lệ nam cao hơn nữ. 2. Nguyên nhân Tổn thương rễ thần kinh thường gặp nhất (trên 90%), còn lại tổn thương dây và/hoặc đám rối thần kinh. Nguyên nhân hàng đầu là thoát vị đĩa đệm (thường gặp nhất là đĩa đệm L4-L5 hoặc L5-S1 gây chèn ép rễ L5 hoặc S1 tương ứng); trượt đốt sống; thoái hóa cột sống thắt lưng, hẹp ống sống thắt lưng Các nhóm nguyên nhân do thoái hóa này có thể kết hợp với nhau. Các nguyên nhân hiếm gặp hơn: Viêm đĩa đệm cột sống, tổn thương thân đốt sống (thường dolao, vi khuẩn, u); chấn thương; phụ nữ có thai 3. Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoán xác định
  69. 3.1.1. Lâm sàng * Đau dọc đường đi của dây thần kinh tọa, đau tại cột sống thắt lưng lan tới mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài, và tận ở các ngón chân. Tùy theo vị trí tổn thương mà biểu hiện trên lâm sàng có khác nhau: Tổn thương rễ L4 đau đến khoeo chân; tổn thương rễ L5: lan tới mu bàn chân tận hết ở ngón chân cái (ngón I); Tổn thương rễ L5: lan tới lòng bàn chân (gan chân) tận hết ở ngón V (ngón út). Một số trường hợp không đau cột sống thắt lưng, chỉ đau dọc chân. Triệu chứng đau dọc của dây thần kinh tọa quan trọng nhất trong chẩn đoán xác định. * Đau có thể liên tục hoặc từng cơn, giảm khi nằm nghỉ ngơi, tăng khi đi lại nhiều. Trường hợp có hội chứng chèn ép: tăng khi ho, rặn, hắt hơi, có thể yếu cơ (khó kiễng chân, khó đứng trên đầu ngón chân ) giai đoạn muộn có teo cơ tứ đầu đùi, hạn chế vận động (đi lại khó khăn, khó cúi), có thể có tư thế giảm đau, co cứng cơ cạnh cột sống. * Khám hệ thống điểm đau Valleix (ấn dọc đường đi của thần kinh tọa có các điểm đau chói); dấu hiệu Lasègue (bệnh nhân nằm ngửa như làm nghiệm nâng chân lên cao, bệnh nhân đau dọc theo dây thần kinh tọa) dương tính. Các dấu hiệu khác có giá trị tương đương dấu hiệu Lasègue: dấu hiệu Chavany (bệnh nhân nằm ngửa như làm nghiệm pháp Lasègue vừa nâng vừa dạng chân sẽ gây đau); dấu hiệu Bonnet (bệnh nhân nằm ngửa, nâng chân và khép đùi từng bên một gây đau). Phản xạ gân xương: Phản xạ gân gót: giảm hoặc mất trong tổn thương rễ S1. 3.1.2. Cận lâm sàng * Phim X quang quy ước cột sống thắt lưng chuẩn và động: ít có giá trị chẩn đoán nguyên nhân. Đa số các trường hợp X quang quy ước bình thường hoặc có triệu chứng thoái hóa cột sống thắt lưng. Chỉ định chụp nhằm khảo tình trạng đĩa đệm đốt sống nhằm loại trừ nguyên nhân một số nguyên nhân (viêm đĩa đệm cột sống, tình trạng hủy đốt sống do ung thư ) * Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống thắt lưng: xác định chính xác dạng tổn thương cũng như vị trí khối thoát vị, mức độ thoát bị đĩa đệm (là kỹ thuật chẩn
  70. đoán hình ảnh quan trọng) và phát hiện các nguyên nhân ít gặp khác (viêm đĩa đệm đốt sống, u ) 3.2. Chẩn đoán phân biệt Phân biệt với các trường hợp giả đau thần kinh tọa * Đau thần kinh đùi, đau thần kinh bì đùi, đau thần kinh bịt * Đau khớp háng do viêm, hoại tử, thoái hóa, chấn thương. * Viêm khớp cùng chậu; viêm, áp xe cơ thắt lưng chậu 4. Điều trị 4.1. Nguyên tắc điều trị Điều trị theo nguyên nhân. Phần dưới đây trình bày điều trị đau thần kinh tọa do nguyên nhân thường gặp nhất là thoát vị đĩa đệm. * Giảm đau và phục hồi vận động nhanh * Điều trị nội khoa với những trường hợp nhẹ và vừa * Can thiệp ngoại khoa khi có những biến chứng liên quan đến vận động * Điều trị giải ép cột sống kết hợp chuyên khoa ung bướu trong trường hợp đau thần kinh tọa do nguyên nhân ác tính. 4.2. Điều trị cụ thể 4.2.1. Nội khoa * Chế độ nghỉ ngơi: nằm giường cứng, tránh võng hoặc ghế bố, tránh các động tác mạnh đột ngột. * Vật lý trị liệu: massage liệu pháp, kéo giãn hoặc ấn cột sống, thể dục trị liệu * Kháng viêm: các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) - xem thêm phần phụ lục. * Giảm đau: Paracetamol, Tramadol * Giãn cơ: Eperison * Thuốc an thần: được dùng khi đau nhiều * Tiêm ngoài màng cứng bằng corticoid * Vitamin B liều cao 4.2.2. Ngoại khoa * Chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại; trường hợp có chèn ép nặng (hội chứng đuôi ngựa, hẹp ống sống, liệt chi dưới )