Tài liệu tập huấn Sử dụng thuốc hợp lý trong chăm sóc người bệnh (Phần 1)

Nội dung text: Tài liệu tập huấn Sử dụng thuốc hợp lý trong chăm sóc người bệnh (Phần 1)

1. BỘ Y TẾ TÀI LIỆU TẬP HUẤN SỬ DỤNG THUỐC HỢP LÝ TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH (Tài liệu dùng cho đào tạo liên tục điều dưỡng bệnh viện) HÀ NỘI - 2005
2. BỘ Y TẾ VỤ ĐIỀU TRỊ TẬP HUẤN SỬ DỤNG THUỐC HỢP LÝ TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HOẠT ĐỘNG ĐƯỢC THỰC HIỆN NHỜ SỰ TÀI TRỢ CỦA CHƯƠNG TRÌNH HỢP TÁC Y TẾ VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN THÔNG QUA DỰ ÁN THÀNH PHẦN QUẢN LÝ DƯỢC Đà nẵng, 6 - 2006
3. CHƯƠNG TRÌNH HỢP TÁC Y TẾ VIỆT NAM - THỤY ĐIỂN Lĩnh vực quản lý dược (DMC2) tài trợ BAN BIÊN SOẠN CHỦ BIÊN TS. Đỗ Kháng Chiến Phó Vụ trưởng Vụ Điều trị BIÊN SOẠN GS. Đàm Trung Bảo Ban Biên soạn Dược thư quốc gia - Hội đồng Dược điển Việt Nam DSCKI. Nguyễn Thị Phương Châm Vụ Điều trị ThS. Phạm Đức Mục Vụ Điều trị DS. Cẩn Tuyết Nga Bệnh viện Bạch Mai GS. TS. Isidro C. SIA Chuyên gia sử dụng thuốc hợp lý PGS. TS. Nguyễn Thị Vinh Đại học Y khoa Hà Nội THƯ KÝ DS. Phạm Thị Thanh Huyền Tiểu dự án thành phần sử dụng thuốc hợp lý thuộc lĩnh vực quản lý dược Chương trình hợp tác Y tế Việt Nam - Thụy Điển 2
4. BỘ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số 9822 YT / K2ĐT Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Vv: Ban hành chương trình, tài liệu đào tạo về sử dụng thuốc hợp lý Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2004 Kính gửi: - Các bệnh viện trong toàn quốc - Các cơ sở đào tạo cán bộ y dược Nhằm nâng cao khả năng sử dụng thuốc an toàn hợp lý trong bệnh viện, phục vụ tốt hơn công tác chăm sóc sức khoẻ người bệnh, Bộ Y tế ban hành 2 bộ chương trình và tài liệu đào tạo liên tục về sử dụng thuốc hợp lý trong bệnh viện, cụ thể là: Chương trình và tài liệu “Sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị” thời gian đào tạo 1 tuần, để đào tạo cho bác sĩ và dược sĩ đại học đang công tác tại các bệnh viện; Chương trình và tài liệu “Sử dụng thuốc hợp lý trong chăm sóc người bệnh” thời gian đào tạo 1 tuần, để đào tạo điều dưỡng trong bệnh viện. Các bệnh viện, các cơ sở đào tạo khi có nhu cầu đào tạo liên tục cho cán bộ y tế về sử dụng thuốc an toàn, hợp lý cần dựa trên nội dung của chương trình và tài liệu của Bộ Y tế để tổ chức khoá học cho phù hợp, đảm bảo chất lượng. TL. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ VỤ TRƯỞNG VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO GS. Nguyễn Văn Dịp (Đã ký và đóng dấu) 3
5. NỘI DUNG CHƯƠNG TRÌNH Số tiết TT Nội dung Mục tiêu của từng bài Lý Thực thuyết hành Bài 1 Vai trò và kỹ Ba chức năng của người điều dưỡng trong 2 1 năng của điều chăm sóc bằng thuốc. dưỡng trong Mối quan hệ giữa bác sĩ, dược sĩ và điều dư- chăm sóc bằng ỡng trong chăm sóc bằng thuốc cho người thuốc cho người bệnh. bệnh Các thông tin cơ bản người điều dưỡng cần thu thập để lập kế hoạch chăm sóc bằng thuốc cho người bệnh. Nội dung quy trình điều dưỡng. Bài 2 Các thông số Khái niệm cơ bản về dược động học. 2 3 dược động học Ý nghĩa các thông số dược động học cơ bản cơ bản ứng và ứng dụng trong thực hành. dụng trong thực hành Bài 3 Một số vấn đề vi Vi hệ bình thường ở cơ thể người và vai trò 4 3 sinh liên quan của chúng. đến điều trị Nhiễm khuẩn bệnh viện và các biện pháp bằng kháng sinh phòng chống. và nhiễm trùng Định nghĩa và các biện pháp tiệt trùng, khử bệnh viện trùng Định nghĩa kháng sinh và xếp loại thuốc kháng khuẩn Nguồn gốc sự đề kháng kháng sinh, khả năng lan truyền và các biện pháp ngăn ngừa sự gia tăng vi khuẩn đề kháng Bài 4 Tương tác thuốc Tương tác thuốc với thuốc; tương tác thuốc 2 2 với thức ăn và đồ uống. Cách hướng dẫn dùng thuốc đúng cho người bệnh: đúng thuốc, đúng khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, phối hợp thuốc đúng Bài 5 Tương kỵ Trình bày được cơ chế của tương kỵ thuốc để 1 2 tránh phối hợp thuốc gây tương kỵ bất lợi. Thận trọng trong pha thuốc cùng trong một bơm tiêm, pha thuốc vào trong dịch truyền 4
6. (không pha các thuốc gây tương kỵ, chỉ pha chung các thuốc tương hợp) Bài 6 Phản ứng có hại Bản chất của phản ứng có hại, phân biệt 1 2 của thuốc - ADR được phản ứng có hại và hiệu ứng phụ. (Advers Drug Biểu hiện lâm sàng của phản ứng có hại. Biết Reaction) cách phòng, xử trí phản ứng có hại của thuốc cho người bệnh, nhất là phản ứng phản vệ và quá mẫn (choáng phản vệ). Bài 7 Dạng thuốc và Tên các dạng thuốc. 2 2 cách dùng Cách sử dụng các dạng thuốc, đặc biệt các dạng thuốc không cắt, nghiền, nhai Phân loại và tiêm truyền đúng cách. Bài 8 Sử dụng thuốc Nguyên tắc dùng thuốc hợp lý cho nhóm bệnh 2 2 cho người bệnh nhân đặc biệt: suy gan, suy Người suy giảm chức năng gan, thận, thận, người già, người già, phụ nữ mang thai, phụ nữ cho con phụ nữ có thai, bú, trẻ em. phụ nữ đang cho con bú, trẻ em Bài 9 Những qui định Các qui định cho điều dưỡng về quản lý, bảo 1 1 về quản lý sử quản, cấp phát thuốc gây nghiện, thuốc hướng dụng thuốc gây tâm thần, tiền chất chữa bệnh. nghiện, thuốc h- Mức độ hình phạt đối với việc vi phạm quy chế ướng tâm thần, thuốc hướng tâm thần và tiền chất để tránh tiền chất dùng mắc vi phạm. chữa bệnh Bài10 Thông tin thuốc Thế nào là một thông tin thuốc đảm bảo chất l- 1 2 Hướng dẫn sử ượng. Biết tìm thông tin thuốc trên một số địa dụng chỉ internet. Dược thư Quốc Hướng dẫn sử dụng Dược thư Quốc gia Việt gia Việt Nam Nam (DTQGVN) để dùng thuốc đúng: đường dùng, liều dùng, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc. -Khai giảng + pre-test 2 - Bế giảng + Post - test Tổng số 20 20 Tổng cộng 40 5
7. LỜI NÓI ĐẦU Năm 1996, Chính phủ đã ban hành Chính sách Quốc gia về thuốc nhằm đạt hai mục tiêu: đảm bảo cung ứng đủ thuốc đảm bảo chất lượng và sử dụng thuốc hợp lý an toàn và hiệu quả cho người bệnh. Để thực hiện mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý an toàn cần có sự tham gia tích cực của bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng trong quá trình điều trị cho người bệnh. Trong nền kinh tế thị trường hiện nay, với số lượng và chủng loại thuốc ngày càng phong phú và đa dạng, việc tập huấn và đào tạo liên tục cho người điều dưỡng các kiến thức về sử dụng thuốc là việc làm cần thiết. Để tăng cường năng lực đào tạo liên tục kiến thức sử dụng thuốc của Sở Y tế và Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện, Bộ Y tế với sự hỗ trợ của Chương trình hợp tác Y tế Việt Nam - Thụy Điển đã biên soạn cuốn tài liệu Sử dụng thuốc hợp lý trong chăm sóc người bệnh. Tài liệu Sử dụng thuốc hợp lý trong chăm sóc người bệnh có nội dung mang tính thiết thực và tính thực tiễn cao nhằm mục đích cung cấp những kiến thức cơ bản về sử dụng thuốc hợp lý cho người điều dưỡng. Mục tiêu cuối cùng là giúp người điều dưỡng có kiến thức nhằm đảm bảo 5 đúng trong sử dụng thuốc: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều dùng, đúng đường dùng và đúng thời gian. Nội dung tài liệu gồm 2 phần: Phần 1 là 10 bài cung cấp những kiến thức cơ bản cho điều dưỡng về sử dụng thuốc. Cấu trúc mỗi bài gồm: mục tiêu, nội dung, câu hỏi lượng giá và tài liệu tham khảo, trong đó các câu hỏi lượng giá vừa nhằm đánh giá kiến thức thu hoạch được của học viên, vừa có tính gợi ý để người sử dụng có thể tham khảo để đặt câu hỏi khi tiến hành tập huấn cho điều dưỡng tại cơ sở. Phần 2 là 12 phụ lục với những nội dung có tính thực hành cao trong việc hành nghề của người điều dưỡng. Kèm theo tài liệu tập huấn là đĩa CD các bài giảng trên phần mềm powerpoint. Các đơn vị tự tổ chức tập huấn có thể tham khảo để chuẩn bị cho bài giảng. Mặc dù đã được tổ chức biên soạn một cách công phu, thẩm định chặt chẽ và đã được Hội đồng khoa học của Bộ Y tế nghiệm thu, nhưng chắc chắn không tránh khỏi những thiếu sót. Ban biên soạn xin chân thành cảm ơn sự đóng góp quý báu của các chuyên gia y, dược, chuyên gia của Chương trình Hợp tác Y tế Việt Nam - Thụy Điển đã tham gia biên soạn tài liệu. Cảm ơn sự góp ý, phê bình của các đồng nghiệp trong quá trình sử dụng. Xin chân thành cảm ơn Chương trình Hợp tác Y tế Việt Nam - Thụy Điển đã tài trợ cho sự ra đời của tài liệu tập huấn Sử dụng thuốc hợp lý trong chăm sóc người bệnh. Ban biên soạn 6
8. BÀI 1 VAI TRÒ VÀ KỸ NĂNG CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SÓC BẰNG THUỐC CHO NGƯỜI BỆNH Thời gian: 2 tiết lý thuyết, 1 tiết thực hành MỤC TIÊU Sau khi học bài này, học viên có khả năng trình bày được: Ba chức năng của người điều dưỡng trong chăm sóc bằng thuốc. Mối quan hệ giữa bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng trong chăm sóc bằng thuốc cho người bệnh. Các thông tin cơ bản người điều dưỡng cần thu thập để lập kế hoạch chăm sóc bằng thuốc cho người bệnh Nội dung các bước trong quy trình điều dưỡng và chăm sóc bằng thuốc. NỘI DUNG Trong chăm sóc sức khỏe cho người bệnh ở trong bệnh viện cũng như trong cộng đồng, vai trò của người điều dưỡng chiếm một vị trí hết sức quan trọng, đóng góp cho sự thành công trong quá trình điều trị. Theo quan niệm mới hiện nay, điều dưỡng (mà trước đây vẫn gọi là y tá) là một nghề thực thụ với 3 chức năng rõ ràng: Chức năng độc lập Chức năng phối hợp Chức năng phụ thuộc Thực hiện 3 chức năng này, người điều dưỡng đã góp phần không nhỏ đảm bảo việc sử dụng thuốc tối ưu. 1. Quá trình chăm sóc bằng thuốc Quá trình chăm sóc bằng thuốc cho người bệnh gồm kê đơn thuốc, cấp phát thuốc và theo dõi dùng thuốc. Bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng đều tham gia vào quá trình chăm sóc bằng thuốc cho người bệnh với chức năng và nhiệm vụ khác nhau, nhưng mục đích cuối cùng đều là đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả. Điều dưỡng là người trực tiếp dùng thuốc hoặc hướng dẫn người bệnh dùng thuốc; là người theo dõi, phát hiện, xử trí ban đầu cho người bệnh và thông báo cho bác sĩ biết những bất thường của người bệnh sau khi dùng thuốc. Đây là điều quan trọng, đôi khi mang tính quyết định đến kết quả điều trị, ví dụ khi bệnh nhân bị choáng phản vệ, điều dưỡng ngừng thuốc và tiêm ngay Adrenalin cho người bệnh sau đó mới gọi bác sĩ, hoặc gọi cấp cứu. Dùng thuốc cho người bệnh hợp lý là khâu cuối cùng quyết định sử dụng thuốc tối ưu cho người bệnh. Theo Tổ chức Y tế thế giới quá trình chăm sóc bằng thuốc cho người bệnh cụ thể như sau: Quá trình chăm sóc bằng thuốc của Tổ chức Y tế thế giới 11
9. Kª ®¬n thuèc CÊp ph¸t thuèc Theo dâi dïng thuèc - ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ hoÆc kh«ng D−îc sÜ C¸c vÊn ®Ò liªn ®iÒu trÞ b»ng thuèc l©m sµng quan ®Õn thuèc - ChØ ®Þnh ®óng hay sai thuèc - Thuèc d−íi liÒu - Thuèc qu¸ liÒu - T− vÊn, th«ng tin vÒ thuèc - Ph¶n øng cã h¹i - Theo dâi ADR - §¸nh gi¸ sö dông thuèc - T−¬ng t¸c thuèc - Phßng ph¸t thuèc v« trïng - Ng−êi bÖnh kh«ng phôc tïng ®iÒu trÞ - Theo dâi sö dông thuèc trªn l©m sµng NhËn biÕt - ChØ ®Þnh kh«ng cã hiÖu lùc. Gi¶i quyÕt Ng¨n ngõa HiÖu qu¶ cña thuèc tèt nhÊt vµ kh«ng cã hoÆc cã Ýt c¸c ph¶n øng cã h¹i ChÊt l−îng cuéc sèng bÖnh nh©n tèt nhÊt 2. Vai trò của điều dưỡng trong chăm sóc bằng thuốc Việc dùng thuốc cho người bệnh phải đảm bảo được sự an toàn và theo đúng y lệnh. Trong quá trình chăm sóc bằng thuốc cho người bệnh, người điều dưỡng phải thể hiện vai trò của mình qua những nhiệm vụ dưới đây: 2.1. Đánh giá người bệnh Việc đánh giá của điều dưỡng trong chăm sóc bằng thuốc có ý nghĩa quan trọng liên quan đến người bệnh: Hỏi kỹ tiểu sử và theo dõi những hồ sơ của người bệnh đã được ghi chép trước đây về dị ứng với một số thuốc, người bệnh sẽ tránh được những thuốc mà đã gây dị ứng cho mình trong những đợt điều trị trước đây. Đánh giá tình trạng của cơ thể người bệnh cũng rất quan trọng. Ví dụ: Khả năng dung nạp thuốc và thức ăn bằng đường miệng ra sao? Những xét nghiệm có gợi ý gì về rối loạn chức năng gan thận? Huyết áp bệnh nhân có biểu hiện gì liên quan đến chống chỉ định trong việc dùng thuốc lúc này không? Người điều dưỡng cần xem xét những câu hỏi nêu trên để giúp cho việc dùng thuốc thuận lợi. 12
10. Việc đánh giá của người điều dưỡng cũng còn có thể tìm ra những điểm cần thiết để tạm dừng những thuốc đã được bác sĩ kê đơn. Đương nhiên, khi phát hiện những thuốc phải dừng lại, người điều dưỡng phải báo cáo ngay với người bác sĩ kê đơn thuốc đó. Người điều dưỡng còn phải xem xét những thuốc người bệnh thường dùng trước đây. Điều này có ích khi muốn tìm hiểu những dấu hiệu hoặc những triệu chứng đang xuất hiện ở người bệnh lúc người điều dưỡng tiếp xúc với họ, đặc biệt trong lúc cấp cứu. Nếu ở trong khoa lâm sàng hoặc phòng khám, việc yêu cầu người bệnh cho biết các thuốc vẫn thường dùng để xem xét và qua đó cũng có thể đánh giá được trình độ của người sử dụng thuốc khi họ tự dùng thuốc ở nhà. Trong chăm sóc sức khỏe tại nhà, nhiệm vụ của người điều dưỡng là phải xem xét điều kiện cụ thể của người bệnh mà họ đang dùng thuốc. Ví dụ: những thuốc có được bảo quản an toàn và để xa chỗ trẻ em chơi đùa không? Người bệnh có đầy đủ dụng cụ để đảm bảo việc dùng thuốc tại nhà hay không? Những vật thải của các dạng thuốc tiêm như ống thuốc thủy tinh, bơm tiêm, kim tiêm sau khi dùng sẽ được hủy ở đâu? Người điều dưỡng còn phải quan tâm xác định xem thành viên nào trong gia đình người bệnh có khả năng hiểu biết để giúp người bệnh dùng thuốc tại nhà. Xem xét việc dùng thuốc đòi hỏi người điều dưỡng phải có phương pháp, phải có sự hiểu biết đối với mỗi loại thuốc, phải hiểu mục đích của việc dùng mỗi loại thuốc cho người bệnh, tác dụng, liều bình thường, đường dùng, khoảng cách dùng, những tác dụng phụ có thể xảy ra, những lý do đặc biệt khiến phải kê đơn loại thuốc đó. Hiểu biết của người điều dưỡng trong quá trình chăm sóc bằng thuốc cho người bệnh sẽ giúp cho việc sử dụng thuốc vừa hiệu quả vừa an toàn (ví dụ trước khi dùng thuốc điều trị cao huyết áp, người bệnh cần phải được đo huyết áp) hoặc có những thuốc còn nghi ngờ hay chưa rõ, người điều dưỡng phải xem lại tài liệu hoặc hỏi lại bác sĩ, dược sĩ. 2.2. Xây dựng kế hoạch thực hiện chăm sóc bằng thuốc: Khi dùng thuốc, có 3 mục đích cơ bản cần phải đạt được là: Thuốc phải đạt được hiệu quả mong muốn trong điều trị Không có những biến chứng xảy ra với những thuốc đã được kê trong đơn và không có biến chứng do cách dùng gây ra. Người bệnh và gia đình hiểu được cách tự dùng thuốc an toàn nếu được bác sĩ chỉ định. 2.3. Thực hiện việc chăm sóc bằng thuốc Tính an toàn và hiệu quả của liệu trình điều trị bằng thuốc sẽ phụ thuộc vào từng cá nhân người bệnh. Vì vậy người điều dưỡng phải thực hiện đúng những yêu cầu sau: 2.3.1. Những công việc trước khi dùng thuốc Vào sổ (thuốc uống, thuốc tiêm) và kiểm tra số lượng, chủng loại thuốc của mỗi người bệnh. 13
11. Xem kỹ chỉ định về dùng thuốc của bác sĩ (đường dùng, thời gian, số lần dùng thuốc). Kiểm tra chất lượng thuốc: hạn dùng của thuốc. Với các lọ thuốc tiêm, nếu đã đổi màu hoặc có lắng cặn ở đáy lọ (trừ thuốc là nhũ dịch) thì không được dùng. Đảm bảo kỹ thuật vô trùng khi cho người bệnh dùng thuốc 2.3.2. Những công việc trong khi dùng thuốc Đảm bảo 5 đúng theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) Đúng người bệnh Đúng thuốc Đúng liều dùng Đúng đường dùng Đúng thời gian Thông báo cho người bệnh tên các thuốc được chỉ định và mục đích của việc sử dụng này. Hướng dẫn cho người bệnh cách tự theo dõi và thông báo những bất thường sau khi dùng thuốc. Chú ý Những thuốc người bệnh từ chối không dùng phải báo cáo ngay với bác sĩ và trả lại khoa dược. Không để những thuốc khác ngoài những thuốc đã được kê trong đơn bên cạnh giường người bệnh. 2.3.3.Những công việc sau khi dùng thuốc Ghi hoặc đánh dấu vào sổ thực hiện y lệnh hoặc phiếu điều dưỡng những thuốc đã dùng cho bệnh nhân. Sau khi dùng thuốc cho người bệnh, người điều dưỡng phải biết đánh giá tình trạng chung của người bệnh: Sự đáp ứng của cơ thể đối với thuốc vừa được dùng (ví dụ: những dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu, giảm đau và những triệu chứng khác). Những thay đổi về hành vi của người bệnh đối với thuốc vừa dùng ví dụ lo lắng, kích động, hay tỉnh táo. Quan sát chỗ tiêm: Bầm tím? Tấy đỏ? Chảy máu? 3. Mối quan hệ giữa bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng trong chăm sóc bằng thuốc Như đã nêu ở phần trên, quá trình chăm sóc bằng thuốc cho thấy vai trò của điều dưỡng đóng góp một phần rất quan trọng, quyết định hiệu quả tối ưu trong sử dụng thuốc, theo dõi dùng thuốc cho người bệnh. Vai trò quan trọng này của điều dưỡng đã được thể hiện trong những văn bản mang tính quản lý Nhà nước của Bộ Y tế như trong thông tư 08/BYT-TT ngày 4/7/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn việc tổ chức, chức năng nhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị ở bệnh viện và trong quy 14
12. chế bệnh viện ban hành theo quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1999 quy định Hội đồng thuốc và điều trị. Trưởng phòng điều dưỡng của bệnh viện là uỷ viên thường xuyên của Hội đồng thuốc và điều trị. Trong phần nhiệm vụ cụ thể của Hội đồng thuốc và điều trị có một nội dung ghi rất rõ mối quan hệ hợp tác giữa bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng trong việc sử dụng thuốc hợp lý cho người bệnh. Nhiệm vụ của điều dưỡng và mối quan hệ với bác sĩ, dược sĩ còn được quy định chi tiết trong quy chế sử dụng thuốc của quy chế bệnh viện. Mối quan hệ giữa bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng trong chăm sóc bằng thuốc được thể hiện qua sơ đồ sau: Y v¨n vÒ thuèc A B C B¸c sÜ D−îc sÜ §iÒu d−ìng D E Kinh nghiÖm Kinh nghiÖm Kinh nghiÖm l©m sμng l©m sμng l©m sμng A' B' BÖnh nh©n Sơ đồ trên thể hiện mối quan hệ chặt chẽ giữa bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng và người bệnh trong quá trình điều trị để đảm bảo việc điều trị được an toàn và hợp lý. Người điều dưỡng đóng vai trò quan trọng tại khâu cuối cùng của cả quá trình chăm sóc bằng thuốc. Cho người bệnh dùng thuốc đúng liều, đúng đường dùng, đúng thời gian và khoảng cách. Theo dõi hiệu quả của thuốc như đáp ứng lâm sàng của bệnh, phản ứng có hại để kịp thời xử trí và thông báo để bác sĩ điều chỉnh liều cho thích hợp với từng người bệnh. Người điều dưỡng cần hỏi bác sĩ, dược sĩ các thông tin về thuốc chứ không chỉ đơn thuần là yêu cầu số lượng thuốc cho người bệnh, vì thông tin thuốc luôn thay đổi nên phải cập nhật, có thể có thuốc mới tốt hơn cho điều trị, cũng có thể thêm tác dụng mới của thuốc cũ. Do đó người điều dưỡng luôn phải tìm câu trả lời những thắc mắc về sử dụng thuốc từ các nguồn thông tin khách quan, tránh tuỳ tiện trong sử dụng thuốc cho người bệnh, tuân thủ y lệnh nhưng phải trên cơ sở có kiến thức, hiểu biết. Vì lợi ích của người bệnh, khi phát hiện có vấn đề không hợp lý trong sử dụng thuốc người điều dưỡng với thái độ hợp tác phải trao đổi thẳng thắn với bác sĩ, dược sĩ. Khi tiếp xúc với người bệnh phải dùng kiến thức khoa học (Y học dựa trên bằng chứng) để hướng dẫn giải thích cho người bệnh về quá trình dùng thuốc, không được phát biểu những nhận xét cảm tính chủ quan không có cơ sở khoa học. Điều này sẽ 15
13. tạo được sự tin cậy của người bệnh và góp phần không nhỏ cho sự thành công của điều trị. Dùng thuốc là một điều tưởng chừng đơn giản, nhưng để đạt được hiệu quả tối ưu trong sử dụng thuốc cần có kiến thức, sự hiểu biết và sự tận tâm trong công việc, cần có sự cộng tác của bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng và cả sự cộng tác của người bệnh. 4. Ba lĩnh vực chăm sóc người bệnh Quy trình điều dưỡng đã được đưa vào giảng dạy trong các trường điều dưỡng từ 1995 và đang được thực hiện rộng rãi trong các bệnh viện của Việt Nam. Bản chất của quy trình điều dưỡng là tiếp cận phương pháp giải quyết vấn đề trong lĩnh vực chăm sóc người bệnh. Quy trình gồm 4 bước dưới đây. NhËn ®Þnh ®iÒu d−ìng LËp kÕ ho¹ch §¸nh gi¸ ®iÒu d−ìng Can thiÖp §iÒu d−ìng Sơ đồ quy trình điều dưỡng Trong quá trình chăm sóc và điều trị cho người bệnh, người điều dưỡng thường được giao trách nhiệm thực hiện ba lĩnh vực chăm sóc: Chăm sóc điều dưỡng (nursing care) cho người bệnh, Chăm sóc y tế (medical care) cho người bệnh, Chăm sóc thuốc (pharmaceutical care) cho người bệnh. 5. Quy trình điều dưỡng và chăm sóc thuốc 5.1. Nhận định người bệnh Nhận định là bước đầu tiên của quy trình điều dưỡng, là quá trình thu thập và phân tích thông tin về người bệnh một cách hệ thống để xác định những vấn đề cần phải chăm sóc hỗ trợ người bệnh. Thông tin cần thu thập và phân tích trong bước nhận định liên quan đến nội dung chăm sóc thuốc bao gồm: Tiền sử bệnh: thông tin về tiền sử các bệnh mãn tính liên quan tới việc lựa chọn thuốc điều trị. Với những người bị bệnh gan, cần theo dõi các dấu hiệu như chán ăn, mệt mỏi, vàng da, vàng mắt. Với những người bị bệnh thận, cần theo dõi lượng 16
14. nước tiểu. Khi bệnh nhân có dấu hiệu suy giảm chức năng gan, thận điều dưỡng cần thông báo để bác sĩ hiệu chỉnh liều thuốc. Cân nặng: cân nặng là thông số quan trọng để tính liều lượng thuốc dùng cho người bệnh. Liều lượng thuốc dùng cho người lớn dựa vào trọng lượng chuẩn của cơ thể (tương đương 68,1kg). Những người bệnh nhẹ cân quá hoặc nặng quá so với trọng lượng chuẩn cần có sự điều chỉnh liều dùng thuốc cho thích hợp. Tuổi: trẻ em và người già ở hai đầu thang tuổi cần có sự điều chỉnh về liều lượng thuốc và cách dùng thuốc cho phù hợp với chức năng hoạt động và giải phẫu cơ thể. Các dấu hiệu sống (nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở): Các thông số này là cơ sở để đánh giá hiệu qủa của thuốc điều trị. Điều dưỡng là người theo dõi người bệnh liên tục nên có thể phát hiện kịp thời những phản ứng và tác động của thuốc mỗi khi tình trạng của người bệnh có sự thay đổi. Tiền sử dị ứng thuốc: Những thông tin này sẽ giúp người điều dưỡng tiên đoán được các phản ứng có thể xảy ra và gợi ý những điều cần lưu ý thận trọng khi dùng thuốc cho người bệnh. Hiểu biết của người bệnh về các thuốc đang sử dụng (tên thuốc, liều dùng, tác dụng của thuốc). Đây là những thông tin có ý nghĩa quan trọng để xác định mức độ giải thích thông tin về thuốc cho người bệnh. 5.2. Kế hoạch chăm sóc bằng thuốc cho người bệnh Việc nhận định và đưa ra chẩn đoán điều dưỡng là cơ sở để xây dựng kế hoạch chăm sóc điều dưỡng nói chung và chăm sóc bằng thuốc nói riêng. Kế hoạch chăm sóc bằng thuốc cho người bệnh cần đạt được các mục tiêu: an toàn, hiệu quả, tạo sự thoải mái và nâng cao kiến thức dùng thuốc cho người bệnh. An HiÖu toµn qu¶ KiÕn Tho¶i thøc m¸i Môc tiªu ch¨m sãc thuèc cho ng−êi bÖnh 5.3. Can thiệp điều dưỡng về chăm sóc thuốc 5.3.1. Biện pháp đảm bảo an toàn Chống nhầm lẫn thuốc, đảm bảo 5 đúng theo quy định của Tổ chức Y tế thế giới 17
15. Chống tai biến khi dùng thuốc: Thực hiện tiêm an toàn cho người bệnh, người tiêm và cộng đồng. Phòng ngừa truyền các tác nhân gây bệnh qua đường máu qua dịch vụ tiêm. Dùng bơm kim tiêm vô khuẩn cho mỗi lần tiêm, xử lý an toàn các vật sắc nhọn sau tiêm. Phòng chống sốc phản vệ có hiệu quả. 5.3.2. Biện pháp đảm bảo dùng thuốc hiệu quả Chuẩn bị thuốc trước khi dùng cho người bệnh. Ví dụ: nghiền nhỏ, lắc kỹ, hoặc có thuốc phải pha loãng với một dung dịch pha riêng biệt, có thuốc không được cắt, không được nghiền. Đưa thuốc vào cơ thể người bệnh đúng kỹ thuật. Một số gợi ý khi cho trẻ em uống thuốc Dùng dạng thuốc nước an toàn hơn thuốc viên. Dùng một lượng nhỏ dung dịch để pha thuốc. Dùng thìa đưa thuốc chếch vào góc má. Nếu khối lượng thuốc uống dưới 1ml dùng bơm tiêm sẽ chính xác hơn. Cho trẻ uống nước sau khi uống thuốc. Một số gợi ý khi tiêm cho trẻ em Phải thật chú ý khi chọn vị trí tiêm vì các cơ của trẻ nhỏ chưa phát triển. Trẻ thường không hợp tác khi tiêm cần có bố mẹ hoặc người phụ giúp. Cần đánh thức trẻ rồi mới tiêm. Không cưỡng ép trẻ, khi tiêm cần có sự động viên thuyết phục. Thời điểm dùng thuốc Để đảm bảo hiệu quả của thuốc, việc chọn thời gian dùng từng loại thuốc có ý nghĩa rất quan trọng. Cần nắm chắc tính chất dược lý và dược động học của thuốc để dùng thuốc đúng thời điểm nhằm đạt được hiệu quả tối ưu của thuốc. Ví dụ: Erythromycin base cần phải uống xa bữa ăn do thuốc không bền vững trong môi trường acid. Tránh trộn các thuốc không tương hợp trong một bơm tiêm. Khi trộn các thuốc tiêm cần chú ý các thuốc khi phối hợp với nhau có thể không tương hợp làm giảm hiệu quả của thuốc (xem bảng danh mục các thuốc có thể phối hợp và không phối hợp). Người điều dưỡng thông thường là người trực tiếp dùng thuốc cho người bệnh nên cần có kiến thức về sự tương hợp cuả các thuốc khi pha trộn với nhau. 5.3.3. Các biện pháp tạo sự thoải mái cho người bệnh Hỗ trợ về tinh thần cho người bệnh. Tác dụng của phương pháp placebo đã được chứng minh trong liệu pháp điều trị. Một lời nói dịu dàng, một cách tiếp xúc tích cực có thể tạo ra hiệu quả như dùng thuốc. Hạn chế đau đớn khi tiêm. Chăm sóc da vùng tiêm 18
16. Sắp xếp giường bệnh sao cho phù hợp với người bệnh khi dùng một số loại thuốc. Ví dụ: những người bệnh dùng thuốc lợi tiểu cần sắp xếp nằm giường gần nhà vệ sinh để đi tiểu cho thuận lợi. 5.3.4. Giáo dục y tế Một khi người bệnh chịu trách nhiệm về sức khoẻ cho chính mình thì vấn đề cung cấp các thông tin cần thiết về cách dùng thuốc, cách theo dõi có ý nghĩa cực kỳ quan trọng, nhằm đảm bảo cho liệu pháp dùng thuốc có hiệu quả. Thông tin hướng dẫn dùng thuốc cần viết ngắn gọn để đảm bảo tính nhất quán trong việc hướng dẫn người bệnh. Thông tin cơ bản hướng dẫn dùng thuốc cho người bệnh bao gồm: Tên thuốc, liều lượng và tác dụng của thuốc. Thời gian dùng thuốc. Cách bảo quản. Cách pha thuốc. Báo cáo những bất thường có thể có trong khi dùng thuốc. Giúp người bệnh điều chỉnh một số thói quen có hại khi dùng thuốc (ăn, uống các chất kích thích ). 6. Đánh giá Đánh giá là bước cuối cùng của quy trình điều dưỡng chăm sóc người bệnh. Đánh giá sẽ dẫn đến những quyết định thay đổi cần thiết về kế hoạch chăm sóc cũng như dùng thuốc cho người bệnh. Nội dung chính đánh giá về chăm sóc thuốc cho người bệnh bao gồm: Sự an toàn của người bệnh khi dùng thuốc (đảm bảo 5 đúng). Hiệu quả và các tác dụng phụ trong quá trình dùng thuốc. Hiệu quả của các biện pháp can thiệp nhằm tạo sự thoải mái cho người bệnh. Đánh giá sự hiểu biết của người bệnh về các thuốc đang sử dụng. Ghi chép những theo dõi và thuốc đã dùng cho người bệnh. Khi người điều dưỡng theo dõi đánh giá người bệnh, đưa ra những nhận định về điều dưỡng và dùng thuốc cho người bệnh thì cần ghi các thông tin trên vào hồ sơ theo quy định. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu hỏi đúng sai Có thể cho bệnh nhân dùng thuốc do người điều dưỡng khác đã chuẩn bị mà không cần kiểm tra lại? A. Đúng B. Sai Phải thông báo cho bác sĩ điều trị trong vòng 24 giờ những thuốc bệnh nhân từ chối không dùng? 19
17. A. Đúng B. Sai Sau khi dùng thuốc, người điều dưỡng phải theo dõi những thay đổi về hành vi của người bệnh A. Đúng B. Sai Nhận định người bệnh là bước đầu tiên trong qui trình chăm sóc bằng thuốc A. Đúng B. Sai Trước khi trộn các thuốc trong một bơm tiêm, người điều dưỡng cần phải kiểm tra sự tương hợp của các thuốc đó: A. Đúng B. Sai Giáo dục Y tế trong quy trình điều dưỡng là cung cấp các thông tin cho người bệnh về cách dùng thuốc, cách theo dõi trong và sau khi dùng thuốc thuốc nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị. A. Đúng B. Sai Điền từ thích hợp vào chỗ trống Nhiệm vụ của người điều dưỡng trong chăm sóc bằng thuốc : A. Đánh giá B. Xây dựng kế hoạch để thực hiện . bằng thuốc. C. Thực hiện việc chăm sóc Trước khi dùng thuốc cho người bệnh, một trong những biện pháp đảm bảo chất lượng thuốc là người điều dưỡng cần phải kiểm tra . của thuốc Điền ba lĩnh vực chăm sóc người bệnh của người điều dưỡng: A. Chăm sóc điều dưỡng B. Chăm sóc C. Chăm sóc Điền 6 nguồn thông tin chính cần thu thập trong bước nhận định liên quan đến nội dung chăm sóc thuốc. A. Tiền sử B. Cân nặng C. D. Các dấu hiệu sống Đ. Tiền sử thuốc 20
18. E. Hiểu biết của người bệnh về các thuốc đang sử dụng Nêu 4 nội dung cần đánh giá khi dùng thuốc cho người bệnh A. Sự của người bệnh khi dùng thuốc. B. Hiệu quả và nếu có C. Hiệu quả của các biện pháp nhằm tạo sự cho người bệnh. D. Sự của người bệnh về các thuốc đang sử dụng. 12. Can thiệp điều dưỡng về chăm sóc thuốc bao gồm: A. Biện pháp đảm bảo an toàn B. Biện pháp đảm bảo dùng thuốc C. Biện pháp tạo sự cho người bệnh D. Giáo dục Chọn một câu trả lời đúng nhất trong số các câu A, B, C, D 13. Những công việc của người điều dưỡng trước khi dùng thuốc: A. Kiểm tra hạn dùng của thuốc, không dùng thuốc đã đổi màu hoặc lắng cặn (trừ nhũ dịch). B. Xem kỹ hướng dẫn trong đơn C. Đảm bảo kỹ thuật vô trùng D. Cả A, B và C Trong qui trình chăm sóc bằng thuốc, người điều dưỡng có vai trò quan trọng trong việc: A. Cho người bệnh dùng thuốc đúng cách B. Theo dõi phản ứng có hại của thuốc C. Thông báo các bất thường của người bệnh khi dùng thuốc cho bác sỹ D. Cả A, B và C 15. Trong khi dùng thuốc cho bệnh nhân, người điều dưỡng nên: A. Làm theo y lệnh của bác sĩ B. Thông báo cho bệnh nhân tên thuốc được dùng C. Hướng dẫn cho bệnh nhân cách theo dõi và thông báo các bất thường sau khi dùng thuốc D. Cả A, B và C 16. Quan hệ của bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng và người bệnh trong dùng thuốc là: A. Điều dưỡng chỉ thực hiện theo y lệnh. B. Bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng trao đổi thông tin về dùng thuốc và các thông tin liên quan đến bệnh nhân trong quá trình điều trị. 21
19. C. Bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng và cả người bệnh trao đổi thông tin trong quá trình sử dụng thuốc điều trị. D. Cả A, B và C 17. Đánh giá về chăm sóc thuốc cho người bệnh bao gồm: A. Hiệu quả của thuốc B. Sự hiểu biết của người bệnh về thuốc đang dùng C. Ghi chép các theo dõi và thuốc đã dùng cho người bệnh D. Cả A, B, và C 18. Các biện pháp đảm bảo an toàn cho người bệnh khi dùng thuốc. A. Thực hiện mũi tiêm an toàn cho người bệnh, người tiêm và cộng đồng. B. Cho người bệnh uống thuốc với nước đun sôi để nguội C. Sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu choáng phản vệ. D. Cả A, B và C 19. Can thiệp điều dưỡng trong quy trình chăm sóc thuốc là: A. Bước thứ 1 B. Bước thứ 2 C. Bước thứ 3 D. Bước thứ 4 20. Nội dung 5 đúng khi dùng thuốc cho người bệnh là: Nội dung Đúng Sai Đúng số giường, số phòng Đúng người bệnh Đúng nhãn thuốc Đúng thuốc Đúng liều Đúng đường dùng thuốc Đúng thời gian dùng thuốc THỰC HÀNH A. Chuẩn bị dụng cụ Máy overhead, giấy trong, bút viết kính (trong trường hợp không có máy overhead có thể dùng giấy trắng khổ A0 thay thế) 22
20. B. Tiến hành Học viên chia thành 4 nhóm thảo luận về chức năng nhiệm vụ của điều dưỡng trong bệnh viện hiện nay, nhấn mạnh chức năng làm việc độc lập. Sau 15 phút thảo luận, các nhóm chuẩn bị kết quả thảo luận trên giấy chiếu overhead. Đại diện mỗi nhóm sẽ trình bày kết quả thảo luận của nhóm mình. Giảng viên và các nhóm khác nhận xét và bổ xung. TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế, (2001), Quy chế bệnh viện, Nhà xuất bản Y học. Bộ Y tế, Thông tư 08/BYT-TT ngày 4/7/1997 Bộ Y tế, (2002), Hướng dẫn điều trị và sử dụng thuốc, Nhà xuất bản Y học Clinical Guidelines (Diagnostic and treatment manual) 2nd Edition, 1990, Hartier Paris. Delaune Ladner, (1998), Fundermentals of Nursing - Standards and practice Delmar Publishers. Perry Poffer, (2002), Clinical nursing - skill and techniques 5th edition, Mosby 23
21. BÀI 2 CÁC THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG HỌC CƠ BẢN ỨNG DỤNG TRONG THỰC HÀNH Thời gian: 2 tiết lý thuyết, 3 tiết thực hành MỤC TIÊU Sau khi học bài này, học viên có khả năng trình bày được: Khái niệm cơ bản về dược động học. Ý nghĩa các thông số dược động học cơ bản và ứng dụng trong thực hành. NỘI DUNG 1. Mở đầu Thuốc là chất được dùng để điều chỉnh hoặc thay đổi tình trạng về sinh lý, bệnh lý vì lợi ích người sử dụng. Việc sử dụng thuốc hợp lý là khi người bệnh được dùng thuốc phù hợp với nhu cầu lâm sàng với liều lượng đáp ứng những yêu cầu cụ thể trong một khoảng thời gian hợp lý và ở mức chi phí thấp nhất đối với người bệnh và cộng đồng. Thuốc cần thiết cho các trường hợp sau: Để điều trị bệnh do các nguyên nhân sinh bệnh mà có thể kiểm soát được khi dùng thuốc. Ví dụ dùng thuốc kháng sinh chữa bệnh nhiễm khuẩn như sốt thương hàn. Sử dụng kháng sinh trong bệnh nhiễm virus là không hợp lý. Để bổ sung trong trường hợp mất nước và mất điện giải, điều trị thiếu hụt vitamin, khoáng chất hay hormon. Để giảm nhẹ các triệu chứng có thể gây ra tình trạng chịu đựng quá mức nếu không được điều trị. Ví dụ ho kéo dài dẫn đến mất ngủ hay đau nặng trong ung thư. Để chẩn đoán bệnh. Ví dụ sử dụng chất cản quang Để phòng bệnh. Ví dụ sử dụng vacxin. Để thay đổi các cơ chế sinh lý với mục đích nào đó. Ví dụ sử dụng thuốc tránh thai. Điều trị bằng thuốc đôi khi thất bại có thể từ một trong các nguyên nhân sau: Lựa chọn thuốc không đúng bệnh. Thuốc bào chế kém (thuốc không rã hay không hoà tan). Thuốc giả. Dùng thuốc không đúng. Ví dụ sai liều lượng, số lần đưa thuốc, đường dùng thuốc hoặc thời gian điều trị. Một trong những biện pháp để tăng cường việc sử dụng thuốc hợp lý và giảm thiểu các trường hợp thất bại khi điều trị bằng thuốc là người điều dưỡng phải có kiến thức cơ bản về dược động học. Giá trị các thông số dược động học sẽ thay đổi phụ thuộc vào từng người bệnh cụ thể (trẻ sơ sinh, người cao tuổi, phụ nữ có thai, người 24
22. bị bệnh gan, thận ). Vì vậy, kiến thức về các thông số dược động học sẽ giúp người điều dưỡng tăng cường hiệu quả của việc chăm sóc bằng thuốc cho người bệnh. 2. Các thông số dược động học 2.1. Khái niệm chung về dược động học Dược động học là quá trình cơ thể tác động lên thuốc qua 4 giai đoạn: Hấp thu, phân bố, chuyển hoá và thải trừ. Các giai đoạn này được thể hiện qua các thông số dược động học và được miêu tả trong sơ đồ sau C¬ thÓ ng−êi bÖnh AUC F% thuèc A D Vd T E 1/2 M Cl A (Absorption): Hấp thu AUC (Area Under the Curve): Diện tích dưới đường cong D (Distribution): Phân bố Vd (Volume of distribution): Thể tích phân bố M (Metabolism): Chuyển hoá T1/2: Nửa đời trong huyết tương E (Elimination): Thải trừ Cl (Clearance): Độ thanh thải 2.2. Các thông số dược động học 2.2.1. Diện tích dưới đường cong Là diện tích dưới đường cong của đồ thị biểu diễn sự biến thiên của nồng độ thuốc trong máu theo thời gian, biểu thị tượng trưng cho lượng thuốc vào được vòng đại tuần hoàn ở dạng còn hoạt tính sau một thời gian t. Ký hiệu AUC (Area Under the Curve). Từ diện tích dưới đường cong có thể tính được trị số của sinh khả dụng của thuốc. Sinh khả dụng hoặc khả dụng sinh học (ký hiệu là F) biểu thị mức độ và tốc độ (tính theo %) hấp thu của hoạt chất vào được vòng đại tuần hoàn so với liều đã dùng. Nếu thuốc được đưa vào bằng đường tĩnh mạch thì sinh khả dụng của thuốc bằng 100% (tức F = 1). Nếu thuốc được đưa bằng đường khác thì F luôn nhỏ hơn 1. Ví dụ : Ampicilin đường tiêm tĩnh mạch có sinh khả dụng là 100% tức là 100% lượng thuốc tiêm đưa vào cơ thể đều được hấp thu vào máu. Trong khi đó ampicilin dùng đường uống chỉ có sinh khả dụng khoảng 45%. Vì vậy, tại rất nhiều nước, ampicilin đường uống không được đưa vào danh mục thuốc thiết yếu. Ứng dụng lâm sàng 25
23. Có thể tăng hiệu quả của việc dùng thuốc bằng cách tăng AUC (tăng khả năng hấp thu thuốc vào vòng tuần hoàn). Ví dụ: nên hướng dẫn cho bệnh nhân mỗi lần uống thuốc với 100 – 150 ml (tương đương một cốc nước to) sẽ làm tăng AUC và do đó sẽ làm tăng hiệu quả của việc dùng thuốc (trừ những thuốc cần phải đạt được nồng độ tại chỗ cao ví dụ thuốc trừ giun, sán thì có thể uống ít nước hơn). 2.2.2. Thể tích phân bố Thể tích phân bố (Vd) biểu thị mối liên quan giữa lượng thuốc trong cơ thể và nồng độ của thuốc trong huyết tương ở trạng thái cân bằng. Thể tích phân bố biểu thị một thể tích cần phải có để toàn bộ lượng thuốc đưa vào cơ thể phân bố ở nồng độ bằng nồng độ trong huyết tương nên còn gọi là thể tích phân bố biểu kiến. Ký hiệu: Vd (Volume of distribution) Đơn vị: lít hoặc lít /kg Mối liên hệ giữa thể tích phân bố của một thuốc trong cơ thể với nồng độ trong huyết tương được thể hiện trong phương trình sau: DF× Vd = Cp Trong đó : D: Liều thuốc cần đưa (g hoặc mg) ; Vd: Thể tích phân bố ; Cp: Nồng độ thuốc trong huyết tương (g/l hoặc mg /l) ; F: Khả dụng sinh học của thuốc (%). Như vậy, với cùng một liều dùng, nếu thể tích phân bố (Vd) của thuốc càng lớn thì nồng độ thuốc trong huyết tương (Cp) càng nhỏ và ngược lại, nếu Vd nhỏ thì Cp lớn. Các yếu tố ảnh hưởng đến Vd: Cấu tạo cơ thể của bệnh nhân Tuổi Tình trạng bệnh lý Giới tính Hàm lượng mỡ Bản chất của thuốc. Khả năng khuếch tán của một thuốc vào các tổ chức của cơ thể phụ thuộc vào 2 yếu tố: Hệ số phân bố lipid /nước của thuốc. Bản chất của tổ chức mà thuốc thâm nhập. 26
24. Ứng dụng lâm sàng Từ thể tích phân bố cho trước, ta có thể tính được lượng thuốc cần đưa vào cơ thể để đạt được một nồng độ mong muốn trong huyết tương. Vd× Cp D = F Với những bệnh nhân đặc biệt V (ví dụ trẻ em, người già ) hoặc có bất thường về sinh lý (ví dụ người béo phì) hoặc có bệnh gan, thận trầm trọng cần phải cân nhắc đến trị số Vd để hiệu chỉnh liều. Ví dụ: Ở trẻ béo phì, lượng nước trong cơ thể thấp hơn so với những trẻ em bình thường. Điều này có nghĩa là thể tích phân bố của những thuốc ưa nước ở trẻ béo phì thấp hơn so với trẻ bình thường. Dựa vào công thức tính Vd ta thấy, để không thay đổi nồng độ thuốc có tác dụng trong huyết tương thì phải giảm liều thuốc đưa vào cơ thể. Trẻ em có tỷ lệ phần trăm lượng nước trong cơ thể cao hơn người lớn nên Vd của những thuốc có tính thân nước sẽ cao. Vì vậy, liều tính theo mg /kg thể trọng ở trẻ em cao hơn người lớn. Hoặc ở những trẻ bị mất nước như sốt cao, ỉa chảy thì nguy cơ ngộ độc do quá liều cao. Cần phải giảm liều ở những đối tượng này. Người điều dưỡng phải theo dõi sự đáp ứng của người bệnh với liều dùng của thuốc, những bất thường của người bệnh khi dùng thuốc như tiểu tiện ít, nôn, buồn nôn, chán ăn, vàng da Khi gặp những dấu hiệu bất thường này, điều dưỡng cần thông báo với bác sĩ phụ trách để bác sĩ hiệu chỉnh liều thuốc. 2.2.3. Nửa đời trong huyết tương (T1/2) Là thời gian cần thiết để nồng độ thuốc trong huyết tương giảm xuống còn một nửa (50%) khi thuốc thải trừ với một tốc độ tỷ lệ với nồng độ thuốc. Công thức tính: 0,693× Vss T = 1/2 Cl Trong đó : T1/2: Nửa đời trong huyết tương Vss: Thể tích phân bố ở tình trạng ổn định Cl: Độ thanh thải Phần trăm lượng thuốc thải trừ ra khỏi cơ thể theo thời gian (t) Thời gian (t) % thuốc thải 1 lần T1/2 50 2 lần T1/2 75 3 lần T1/2 88 4 lần T1/2 94 27
25. 5 lần T1/2 97 6 lần T1/2 98 7 lần T1/2 99 Đơn vị tính thời gian t là giờ (60 phút) Như vậy sau một khoảng thời gian (t) bằng 4 đến 6 lần T1/2 thì hầu hết lượng thuốc đưa vào cơ thể đã bị đào thải ra ngoài (94% - 97%). Ứng dụng lâm sàng Dựa vào trị số T1/2, ta có thể tính toán khoảng cách đưa thuốc hợp lý vào cơ thể Ví dụ: T1/2 của cefotaxim là 1 - 2 giờ. Như vậy sau mỗi 4 - 8 giờ nên đưa thuốc một lần để đảm bảo lượng thuốc trong máu tuần hoàn. Ví dụ: Khoảng cách dùng thuốc nhóm bêta - lactam (amoxicilin, oxacilin ) đường uống không hợp lý C (mg/l) Nång ®é tèi thiÓu cã hiÖu qu¶ (MIC) Khoảng cách dùng6h thuốc nhóm12h bêta -t (h) lactam (amoxicilin, oxacilin ) đường uống hợp lý C (mg/l) Nång ®é tèi thiÓu cã hiÖu qu¶ (MIC) 12h t (h) 2.2.4. Độ thanh thải của thuốc Là trị số biểu thị khả năng của một cơ quan (thường là gan, thận) lọc sạch thuốc ra khỏi huyết tương khi máu tuần hoàn qua cơ quan đó. Ký hiệu Cl (Clearance). 28
26. Đơn vị ml /phút (biểu thị số ml huyết tương được gan hoặc thận lọc sạch thuốc trong thời gian 1 phút) hoặc ml /phút/kg. Thực chất, độ thanh thải phản ánh khả năng thải thuốc từ dịch nội bào đối với thuốc ở dạng không kết hợp. Nếu thuốc càng ít gắn kết, độ thanh thải của thuốc càng lớn. Mối quan hệ giữa Vd, T1/2 và độ thanh thải Cl: 0,693× Vss Cl = T1/2 Theo phương trình trên, nếu thuốc có T1/2 thấp thì độ thanh thải thuốc lớn, có nghĩa là thuốc bị thải trừ nhanh. Nếu thuốc có Vss tăng thì Cl cũng tăng. Ứng dụng lâm sàng Độ thanh thải có ý nghĩa quan trọng trong việc hiệu chỉnh liều thuốc, đặc biệt ở bệnh nhân suy thận. Với những bệnh nhân suy giảm chức năng gan thận, khi cho người bệnh dùng thuốc, người điều dưỡng phải chú ý theo đúng chỉ định của bác sĩ về giảm liều thuốc hoặc giãn khoảng cách đưa thuốc. 3. Vai trò của các thông số dược động học Cả 4 quá trình dược động học của thuốc đều tác động đến sự thay đổi nồng độ thuốc trong huyết tương. Ví dụ nồng độ thuốc trong máu sẽ tăng nếu độ hấp thụ cao, hoặc phân bố thấp, hoặc chuyển hoá ít hay thải trừ chậm Đối với bác sĩ, các thông số được động học sẽ giúp cho việc lựa chọn thuốc hợp lý, chỉ định thuốc thích hợp (liều dùng, đường dùng, tần xuất đưa thuốc, thời gian điều trị ) và sử dụng thuốc đạt hiệu qủa tối ưu. Đối với người điều dưỡng, nắm được vai trò của các thông số dược động học giúp việc thực hiện y lệnh của bác sĩ một cách tích cực và có hiểu biết. Đồng thời, người điều dưỡng có thể phát huy vai trò của mình trong mối quan hệ hai chiều giữa bác sĩ - dược sĩ - điều dưỡng, tăng hiệu quả của quá trình chăm sóc bằng thuốc cho người bệnh do sử dụng thuốc tối ưu. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu hỏi đúng sai Dược động học là môn học nghiên cứu sự tác động của thuốc đối với cơ thể: A. Đúng B. Sai Nitrofurantoin có nồng độ cao trong nước tiểu A. Đúng B. Sai Sinh khả dụng của một thuốc dùng đường tiêm truyền tĩnh mạch là 100% A. Đúng B. Sai 29
27. Nhìn chung, khi uống thuốc với một cốc nước to (100-150ml) sẽ tăng khả năng hấp thu thuốc, do đó sẽ làm tăng hiệu quả của thuốc A. Đúng B. Sai Điền từ thích hợp vào chỗ trống: Dược lực học là môn học nghiên cứu quá trình tác động của đối với Còn Dược động học là môn học nghiên cứu sự tác động của đối với Sự tác động của cơ thể đối với thuốc trải qua 4 giai đoạn: , phân bố, và Sinh khả dụng hay khả dụng sinh học của một thuốc biểu thị và hấp thu của hoạt chất vào vòng tuần hoàn so với lượng thuốc đã dùng Ở trẻ bị béo phì, lượng nước trong cơ thể so với trẻ em bình thường Chọn một câu trả lời đúng nhất trong số các câu A, B, C, D. Tiêm ampicilin cho người lớn tốt nhất là: A. 2 lần một ngày B. 3 lần /ngày C. 4 lần một ngày 10. Nên cho bệnh nhân uống erythromycin: A. Lúc đói (1 giờ trước khi ăn) B. Trong khi ăn C. Sau khi ăn 11. Ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận nặng, không cần phải hiệu chỉnh liều của thuốc: A. Ceftazidim B. Doxycyclin C. Tetracyclin 12. So với amoxicilin đường uống, ampicilin uống có: A. Sinh khả dụng cao hơn B. Sinh khả dụng thấp hơn C. Bằng sinh khả dụng của amoxicilin đường uống 13. Nên cho bệnh nhân uống amoxicilin với: A. Nước lọc B. Nước chè C. Nước hoa quả 14. Sau khi dùng thuốc, nếu người bệnh đi tiểu ít có nghĩa là: 30
28. A. Thuốc có ảnh hưởng đến chức năng thận B. Thuốc ảnh hưởng đến tuần hoàn C. Cả A và B 15. Không cần phải hiệu chỉnh liều thuốc ở đối tượng bệnh nhân là: A. Trẻ sơ sinh và người già B. Thanh niên C. Phụ nữ có thai D. Người bị bệnh thận 16. Trẻ em 5 tuổi uống oxacilin tốt nhất là: A. 2 lần /ngày B. 3lần/ngày C. 4lần/ngày 17. Tiêm amikacin cho người già 70 tuổi tốt nhất là: A. Tổng liều 1 lần /ngày B. 2 lần /ngày C. 3lần/ngày 18. Khi dùng thuốc nhóm aminoglycosid cùng thuốc nhóm cephalosporin cần: A. Theo dõi lượng nước tiểu của người bệnh B. Theo dõi huyết áp của người bệnh C. Cả A và B 19. Cho trẻ em 5 tuổi uống amoxicilin tốt nhất là: A. 2 lần /ngày B. 3 lần /ngày C. 4 lần /ngày 20. Cho người già 65 tuổi uống cephalexin tốt nhất là: A. Sau bữa ăn B. Trong bữa ăn C. Xa bữa ăn THỰC HÀNH A. Chuẩn bị tài liệu và dụng cụ Máy chiếu overhead, giấy trong, bút viết kính (trong trường hợp không có máy chiếu overhead có thể dùng giấy trắng khổ A0 thay thế). Tài liệu tham khảo: Dược thư quốc gia Việt Nam, Injection practices in the developing world (WHO, 1996), 31
29. B. Tiến hành Học viên chia thành 4 nhóm, mỗi nhóm được nhận giấy chiếu overhead và bút viết kính, 1 cuốn Dược thư quốc gia. Trong 45 phút, các nhóm thảo luận những nội dung sau: Tìm khoảng cách tiêm Unasyn và ceftazidim trong ngày với người bệnh bị suy thận. Dựa trên cơ sở dược động học, giải thích tại sao lại có kết quả đó. Khoảng cách tiêm Adrenalin cho người bệnh bị choáng phản vệ? Khi nào thì ngừng tiêm? Giải thích. Với những người bệnh đang dùng Maalox hoặc atapulgit, nếu phải dùng thêm các loại thuốc khác thì phải cho người bệnh uống các loại thuốc này ít nhất 2 giờ trước khi uống Maalox, atapulgit. Giải thích tại sao? Mỗi nhóm ghi kết quả thảo luận lên giấy chiếu overhead. Sau khi hết thời gian thảo luận, đại diện mỗi nhóm lên trình bày kết quả thảo luận của nhóm mình. Giảng viên và các nhóm khác nhận xét và bổ xung. TÀI LIỆU THAM KHẢO Đại học Dược Hà Nội, Bộ môn Dược lâm sàng, (2001), Dược lâm sàng đại cương. Basic and clinical pharmacology, McGraw Hill, 2001. 32