Ánh giá thực trạng triển khai BHYT HS - SV tại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Nội dung text: Ánh giá thực trạng triển khai BHYT HS - SV tại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam

1. Đánh giá thực trạng triển khai BHYT HS - SV tại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam CHƠNG I CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA BHYT HS - SV I. SỰ CẦN THIẾT KHÁCH QUAN CỦA BHYT ĐỐI VỚI HỌC SINH - SINH VIÊN. Ra đời từ cuối thế kỷ XIX, BHYT là một trong những biện pháp hiệu quả nhất nhằm giúp đỡ mọi ngời khi gặp rủi ro về sức khoẻ để trang trải phần nào chi phí khám chữa bệnh giúp ổn định đời sống góp phần bảo đảm an toàn xã hội. Ngày nay, BHYT có ý nghĩa quan trọng hơn khi chi phí y tế và nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng. Không ai có thể phủ nhận những thành tựu của ngành y học mở ra cho con ngời những hy vọng mới , nhiều bệnh hiểm nghèo đã tìm đợc thuốc phòng và chữa bệnh. Nhiều trang thiết bị y tế hiện đại đợc đa vào để chuẩn đoán và điều trị. Nhiều công trình nghiên cứu về các loại thuốc đặc trị đã thành công. Tuy nhiên không phải ai cũng có thể tiếp cận với những thành tựu đó đặc biệt là những ngời nghèo. Đại đa số ngời dân bình thờng không có đủ khả năng tài chính để khám chữa bệnh, còn những ngời khá giả hơn cũng có thể gặp “ bẫy ” đói nghèo bất cứ khi nào. BHYT là sự san sẻ rủi ro của mọi ngời trong cộng đồng, là giải pháp hữu hiệu để mọi ngời vợt qua bệnh tật. Theo đó ngời khoẻ mạnh gíup đỡ ngời bị bệnh về mặt tài chính để họ đợc sử dụng thuốc men, trang thiết bị y tế sớm bình phục sức khoẻ. Trên thế giới, không một quốc gia nào có thể khẳng định ngân sách nhà nớc đủ để chăm lo sức khoẻ cho
2. toàn cộng đồng mà không có sự huy động của các thành viên trong xã hội. Càng ngày BHYT càng khẳng định vai trò không thể thiếu của mình trong đời sống con ngời. BHYT là cần thiết với tất cả mọi ngời vì nó có tác dụng rất thiết thực. Hầu hết các quốc gia trên thế giới đều đã triển khai BHYT dới nhiều hình thức tổ chức khác nhau. Tuy nhiên dù triển khai dới hình thức nào thì BHYT cũng có chung những tác dụng sau: Một là giúp những ngời tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi bất ngờ bị ốm đau, bệnh tật. Chi phí khám chữa bệnh là mối lo rất lớn đối với mỗi con ngời. Khi bị ốm đau, họ không thể tham gia lao động hoặc lao động với hiệu quả thấp dẫn đến thu nhập bị mất hoặc giảm. Trong khi đó chi phí y tế ngày càng tăng gây khó khăn, ảnh hởng đến ngân sách của mỗi gia đình. Nhờ có BHYT mà ngời bệnh yên tâm chữa bệnh vì khó khăn của họ đã đựơc nhiều ngời san sẻ. Từ đó họ sẵn sàng chữa bệnh cho đến khi khỏi hẳn. Tham gia BHYT sẽ giúp ngời bệnh giải quyết đợc một phần khó khăn kinh tế vì chi phí khám chữa bệnh đã đợc cơ quan BHYT thay mặt thanh toán với các cơ sở khám chữa bệnh. Họ sẽ nhanh chóng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định cuộc sống, tạo cho họ sự yên tâm, lạc quan trong cuộc sống. Với ngời lao động thì họ yên tâm lao động sản xuất tạo ra của cải vật chất làm giàu cho họ từ đó làm giàu cho xã hội. Hai là làm tăng chất lợng khám chữa bệnh và quản lý y tế. BHYT và vấn đề chăm sóc sức khoẻ cộng đồng luôn có mối liên hệ chặt chẽ với nhau. Chất lợng khám chữa bệnh ảnh hởng trực tiếp đến vấn đề chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, tăng chất lợng khám chữa bệnh là mục tiêu hàng đầu của BHYT. Trong các khoản chi thì chi cho hoạt động khám chữa bệnh, nâng cấp và mở rộng cơ sở khám chữa bệnh là một trong những khoản chi thờng xuyên , chiếm tỷ trọng lớn nhất. Chất lợng khám chữa bệnh có tốt thì mới thu hút đợc các đối tợng tham gia BHYT. Ngợc lại, nhờ có BHYT mới có nguồn tài chính để đầu t cho công tác khám chữa bệnh. Một trong những nguyên tắc của BHYT là số đông nên sự đóng góp của một ngời là nhỏ bé nhng của cả cộng đồng thì rất lớn nên nguồn tài chính là rất lớn. Tăng chất lợng khám chữa bệnh chỉ có thể bền vững và lâu dài thì phải dựa vào nguồn kinh phí tự sự đóng góp của ngời tham gia thông qua phí bảo hiểm. Qua đó công tác quản lý y tế cũng đơn giản và dễ dàng hơn. Ba là tạo ra sự công bằng trong khám chữa bệnh. BHYT là phân phối lại thu nhập giữa những ngời tham gia. Tham gia BHYT, ngời bệnh đợc chi trả theo phác đồ điều trị riêng của từng ngời chứ không phân biệt địa vị giàu
3. nghèo. BHYT hoạt động theo nguyên tắc có đóng có hởng và mang tính nhân văn sâu sắc. Ai cũng đợc đảm bảo quyền lợi khi tham gia tránh tình trạng tiêu cực vì bị cơ quan BHYT giám sát chặt chẽ. Bốn là góp phần làm giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nớc. Nguồn thu chủ yếu của ngân sách Nhà nớc là từ thuế nhng có rất nhiều khoản chi cần đến nguồn ngân sách này. Trong xu thế hội nhập kinh tế quốc tế, hàng rào thuế quan dần đợc giảm bớt thậm chí là bãi bỏ. Vì vậy chăm sóc y tế không thể dựa vào nguồn viện trợ của Nhà nớc. Một trong những phơng pháp đem lại hiệu quả cao nhất là BHYT, Nhà nớc và nhân dân cùng chi trả. Nh vậy, BHYT có hạch toán thu chi độc lập với ngân sách Nhà nớc sẽ làm giảm đợc gánh nặng rất lớn cho ngân sách trong việc đảm bảo hoạt động cho ngành y tế. Nh vậy, mọi lứa tuổi đều có thể tham gia BHYT để bảo vệ sức khoẻ cho mình. Tuổi học sinh là một quãng thời gian dài không thể thiếu trong sự phát triển của mỗi con ngời. Ở độ tuổi này cơ thể các em phát triển cha hoàn chỉnh, các em còn rất hiếu động, cha nhận thức đầy đủ về các mối nguy hiểm có thể xảy ra vì vậy rất dễ gặp rủi ro có thể dẫn đến hậu quả nặng nề sau này. Nếu không có sự quan tâm đúng đắn đối với vấn đề chăm sóc sức khoẻ ngay từ khi còn nhỏ thì các em sẽ không có đủ điều kiện tốt để tiếp thu đủ kiến thức làm hành trang bớc vào đời. Có sức khỏe tốt các em mới phát triển một cách toàn diện, mới có thể tiếp thu hết khối kiến thức mà các thầy, các cô truyền đạt khi còn ngồi trên ghế nhà trờng. Nh vậy thế hệ trẻ sẽ có đủ năng lực để gánh vác trọng trách lớn là chèo lái con tàu đất nớc trong tơng lai. Nếu các em không may mắc bệnh phải nằm viện điều trị thì cha mẹ các em không yên tâm làm việc và phải nghỉ việc để chăm sóc cho các em. Nh vậy cha mẹ các em mất phần thu nhập cộng thêm chi phí KCB cho các em sẽ làm cho kinh tế gia đình gặp nhiều khó khăn. Có BHYT thì chi phí KCB này sẽ đợc chia sẻ với nhiều ngời do vậy cha mẹ các em sẽ giảm đợc gánh nặng kinh tế rất lớn. Cha mẹ các em cũng không phải mất thời gian để đa các em đi khám sức khoẻ định kỳ và yên tâm khi các em không may gặp rủi ro trong khi đang học tập tại trờng vì đã có y tế trờng học đảm nhận. Con em mình đợc chăm lo sức khoẻ thì cha mẹ sẽ toàn tâm toàn ý tham gia lao động sản xuất góp phần ổn định kinh tế gia đình và làm giàu cho xã hội. BHYT HS-SV là một giải pháp cơ bản để chăm sóc sức khoẻ cho học sinh - sinh viên. Đây là đối tợng gắn liền với trờng học nên công tác chăm sóc sức khoẻ cho các em cũng gắn liền với công tác YTHĐ. Hiện nay ở nhiều nớc trên thế giới, công tác chăm sóc
4. sức khoẻ học sinh tại các trờng học rất đợc chú trọng. Một số nớc nh: Anh, Mỹ, Nhật, Philippin hệ thống YTHĐ phất triển mạnh và hoạt động rất có hiệu quả trong việc chăm sóc sức khỏe cũng nh giáo dục kiến thức sức khoẻ cho học sinh. BHYT HS - SV là chăm lo cho thế hệ trẻ một cách toàn diện, không những chăm lo về mặt sức khoẻ mà còn giáo dục nhân cách và lối sống nhân ái. Tham gia BHYT các em sẽ thấy đợc tác dụng của BHYT đối với mọi ngời xung quanh, với bạn bè mình và chính bản thân mình. Thông qua BHYT các em sẽ học đợc cách chia sẻ khó khăn, đồng cảm với ngời không may gặp rủi ro. Nhân cách sống tốt đẹp ấy sẽ hình thành trong các em, theo các em đi hết cuộc đời và truyền từ đời này sang đời khác. Nói tóm lại, cũng nh sự cần thiết phải thực hiện BHYT nói chung, BHYT HS-SV cũng rất cần thiết phải triển khai vì tơng lai của các em và vì một xã hội phát triển. II. NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA BHYT. 1. Nội dung cơ bản của BHYT trên thế giới. 1.1. Đối tợng tham gia BHYT. Đối tợng của BHYT là sức khoẻ của con ngời, bất kỳ ai có sức khoẻ và có nhu cầu bảo vệ sức khoẻ cho mình đều có quyền tham gia BHYT. Nh vậy đối tợng tham gia BHYT là tất cả mọi ngời dân có nhu cầu BHYT cho sức khoẻ của mình hoặc một ngời đại diện cho một tập thể, một cơ quan đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, cơ quan ấy. Trong thời kỳ đầu mới triển khai BHYT, thông thờng các nớc đều có hai nhóm đối tợng tham gia BHYT là bắt buộc và tự nguyện. Hình thức bắt buộc áp dụng đối với công nhân viên chức nhà nớc và một số đối tợng nh ngời về hu có hởng lơng hu, những ngời thuộc diện chính sách xã hội theo qui định của pháp luật , hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xã hội có nhu cầu và thờng giới hạn trong độ tuổi nhất định tuỳ theo từng quốc gia. 1.2.Phạm vi BHYT. Mọi đối tợng tham gia BHYT khi không may gặp rủi ro về ốm đau, bệnh tật đi KCB đều đợc cơ quan BHYT xem xét chi trả bồi thờng nhng không phải mọi trờng hợp đều đợc chi trả và chi trả hoàn toàn chi phí KCB, BHYT chỉ chi trả trong một phạm vi nhất định tuỳ điều kiện từng nớc. BHYT là hoạt động thu phí bảo hiểm và đảm bảo thanh toán chi phí y tế cho ngời tham gia bảo hiểm. Mặc dù mọi ngời dân trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhng trên thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm thông thờng cho ngời mắc bệnh nan y nếu không có sự thoả thuận gì thêm.
5. Những ngời đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khoẻ đều đợc thanh toán chi phí KCB với nhiều mức độ khác nhau tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên nếu KCB trong các trờng hợp cố tình tự huỷ hoại bản thân trong tình trạng không kiểm soát đợc hành động của bản thân, vi phạm pháp luật thì không đợc cơ quan BHYT chịu trách nhiệm. Ngoài ra, mỗi quốc gia đều có những chơng trình sức khoẻ quốc gia khác nhau. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm chi trả đối với những ngời tham gia BHYT nếu họ KCB thuộc chơng trình này. 1.3. Phơng thức BHYT. Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí KCB cho ngời có thẻ BHYT thì BHYT có nhiều phơng thức thanh toán khác nhau, cụ thể là: - BHYT trọn gói là phơng thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho ngời đợc BHYT. - BHYT trọn gói trừ các đại phẫu thuật là phơng thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho ngời đợc BHYT , trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu ( theo quy định của cơ quan y tế). - BHYT thông thờng là phơng thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan BHYT đợc giới hạn tơng xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của ngời đợc BHYT. Đối với các nớc phát triển có mức sống dân c cao , hoạt động BHYT đã có từ lâu và phát triển có thể thực hiện BHYT theo cả ba phơng thức trên. Đối với các nớc đang phát triển, mới triển khai hoạt động BHYT thờng áp dụng phơng thức BHYT thông thờng. Đối với phơng thức BHYT thông thờng thì BHYT đợc tổ chức dới hai hình thức đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. BHYT bắt buộc đợc thực hiện với một số đối tợng nhất định đợc qui định trong các văn bản pháp luật về BHYT. Dù muốn hay không những ngời thuộc đối tợng này đều phải tham gia BHYT, số còn lại không thuộc đối tợng bắt buộc tuỳ theo nhu cầu và khả năng kinh tế có thể tham gia BHYT tự nguyện. 1.4. Phí BHYT Phí BHYT là số tiền mà ngời tham gia BHYT phải đóng góp để hình thành quỹ BHYT. Phí BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh: xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia BHYT ngoài ra có thể có nhiều mức phí khác nhau cho những ngời có khả năng tài chính khác nhau trong việc nộp phí lựa chọn Trong đó chi phí y tế là yếu tố
6. quan trọng nhất và nó phụ thuộc vào các yếu tố sau: tổng số lợt ngời KCB , số ngày bình quân của một đợt điều trị, chi phí bình quân cho một lần KCB, tần suất xuất hiện các loại bệnh Phí BHYT thờng đợc tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số ngời tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trớc đó. Phí BHYT bao gồm cả chi phí quản lý cho cơ quan, tổ chức đứng ra thực hiện và thờng tính cho một năm. Việc tính phí không hề đơn giản vì nó vừa phải đảm bảo chi trả đủ chi phí KCB của ngời tham vừa phải đảm bảo quyền lợi tối thiểu với mức phí tơng ứng. 1.5. Quỹ BHYT. Tất cả những ngời tham gia BHYT đều phải đóng phí và Quỹ BHYT đợc hình thành từ phần đóng góp này. Quỹ BHYT là một Quỹ tài chính tập trung có quy mô phụ thuộc vào số lợng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó. Thông thờng, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, Quỹ BHYT đợc hình thành chủ yếu từ hai nguồn chính là do ngời sử dụng lao động và ngời lao động đóng góp, hoặc chỉ do sự đóng góp của ngời tham gia BHYT. Ngoài ra Quỹ BHYT còn đợc bổ sung bằng một số nguồn khác nh: sự hỗ trợ của Ngân sách Nhà nớc, sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu t từ phần quỹ nhàn rỗi theo qui định của luật bảo hiểm hoặc theo qui định trong các văn bản pháp luật về BHYT. Sau khi hình thành quỹ, quỹ BHYT đợc sử dụng nh sau: - Chi thanh toán chi phí y tế cho ngời đợc BHYT - Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn - Chi đề phòng hạn chế tổn thất - Chi quản lý Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thờng đợc qui định trớc bởi cơ quan BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể. 2. Nội dung cơ bản của BHYT ở Việt Nam. Ở Việt Nam, BHYT đợc tổ chức thực hiện từ năm 1992 theo Nghị định 299/HĐBT ( nay là Chính phủ) ngày 15/8/1992 ban hành Điều lệ BHYT. Sau một thời gian thực hiện đã sửa đổi, bổ sung theo Nghị đinh 58/CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ ban hành về Điều lệ BHYT, BHYT ở Việt Nam về cơ bản cũng thống nhất với các nớc. 2.1.Đối tợng tham gia.
7. Theo Nghị đinh 58 thì BHYT ở Việt Nam cũng đợc thực hiện dới hai hình thức là bắt buộc và tự nguyện. * Đối tợng tham gia bắt buộc gồm: - ngời lao động Việt Nam làm việc trong: + các doanh nghiệp nhà nớc, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lợng vũ trang. + các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị – xã hội. + các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nớc ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trờng hợp các điều ớc quốc tế mà Việt Nam ký kết hoặc tham gia có qui định khác + các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên. - cán bộ, công chức làm việc trong các cơ quan hành chính, sự nghiệp, ngời làm việc trong các cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội, cán bộ xã, phờng, thị trấn hởng sinh hoạt phí hàng tháng theo qui định tại Nghị định số 09/1998/NĐ - CP ngày 23/1/1998 của Chính phủ, ngời làm việc tại các cơ quan dân cử từ Trung ơng đến cấp xã, phờng. - ngời đang hởng chế độ hu trí, hởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do suy giảm khả năng lao động. - ngời có công với cách mạng theo qui định của pháp luật - các đối tợng bảo trợ xã hội đợc Nhà nớc cấp kinh phí thông qua bảo hiểm xã hội. * Đối tợng tham gia BHYT tự nguyện gồm: Tất cả mọi đối tợng trong xã hội, kể cả ngời nớc ngoài đến làm việc, học tập, du lịch tại Việt Nam. Chính phủ khuyến khích việc mở rộng và đa dạng hoá các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện, đồng thời khuyến khích Hội chữ thập đỏ, các Hội từ thiện, tổ chức quần chúng, tổ chức kinh tế của Nhà nớc và t nhân đóng góp để mua thẻ BHYT cho ngời nghèo. Uỷ ban nhân dân các cấp có trách nhiệm quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi để nhân dân địa phơng đợc tham gia BHYT tự nguyện. 2.2. Phạm vi BHYT Ngời có thẻ BHYT bắt buộc đợc hởng các chế độ BHYT khi KCB ngoại trú và nội trú gồm: - khám bệnh, chẩn đoán và điều trị
8. - xét nghiệm, chiếu chụp X - quang, thăm dò chức năng - thuốc trong danh mục theo qui định của Bộ Y tế - máu, dịch truyền - các thủ thuật, phẫu thuật - sử dụng vật t, thiết bị y tế và giờng bệnh Ngời có thẻ BHYT tự nguyện đợc quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB phù hợp với mức đóng và loại hình BHYT tự nguyện đã lựa chọn. Nếu mức đóng BHYT tự nguyện tơng đơng mức đóng BHYT bắt buộc bình quân trong khu vực thì ngời có thẻ BHYT tự nguyện sẽ đợc hởng các chế độ BHYT nh ngời có thẻ BHYT bắt buộc. Trong trờng hợp bệnh vợt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB thì ngời có thẻ BHYT đợc quyền chuyển viện lên tuyến trên. Tuy nhiên, Quỹ BHYT không thanh toán trong các trờng hợp sau: - điều trị bệnh phong, sử dụng thuôc điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình (vì đây là chơng trình sức khoẻ quốc gia đợc ngân sách Nhà nớc đài thọ) - phòng và chữa bệnh dại, phòng bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV - AIDS, lậu, giang mai - tiêm chủng phòng bệnh, điều dỡng, an dỡng, khám sức khoẻ điều trị vô sinh - chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo - các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh - bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạ chiến tranh và thiên tai - tự tử, cố ý gây thơng tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật 2.3.Phơng thức BHYT BHYT ở Việt Nam đợc thực hiện theo phơng thức BHYT thông thờng, chi phí KCB cho ngời có thẻ BHYT bắt buộc đợc thanh toán theo mức: 80% chi phí KCB sẽ do Quỹ BHYT chi trả còn 20% ngời bệnh tự trả cho cơ sở KCB. Đối tợng thuộc diện u đãi xã hội qui định tại Pháp lệnh u đãi ngời hoạt động cách mạng, liệt sỹ và gia đình liệt sỹ, thơng bệnh binh đợc Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB.
9. Nếu số tiền mà ngời bệnh tự trả 20% chi phí KCB trong năm đã vợt quá 6 tháng lơng tối thiểu thì các chi phí KCB tiếp theo trong năm sẽ đợc quỹ BHYT thanh toán toàn bộ. Đối với ngời tham gia BHYT tự nguyện thì mức hởng sẽ do Liên Bộ Y tế - Tài chính qui định áp dụng cho từng địa phơng sau khi có sự thoả thuận của Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng. 2.4. Phí BHYT . Ngời có tham gia BHYT bắt buộc có mức đóng bằng 3% lơng làm căn cứ đóng qui định cho từng trờng hợp cụ thể trong đó cá nhân tham gia đóng 1% còn ngời sử dụng lao động, cơ quan sử dụng công chức, viên chức, cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng 2%. Đối với ngời hởng sinh hoạt phí là đại biểu Hội đồng nhân dân đơng nhiệm các cấp không thuộc diện biên chế Nhà nớc mức đóng là 3% mức lơng tối thiểu hiện hành do cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng. Đối với ngời có công với cách mạng, đối tợng thuộc diện bảo trợ xã hội thì mức đóng bằng 3% mức lơng tối thiểu hiện hành do cơ quan trực tiếp quản lý kinh phí của đối tợng đóng. Ngời đang hởng trợ cấp hu, hởng các chế độ BHXH thì mức đóng bằng 3% tiền lơng hu, tiền trợ cấp BHXH hàng tháng và do cơ quan BHXH trực tiếp đóng. Ngời tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng do Liên Bộ Y tế - Tài chính qui định áp dụng cho từng địa phơng. 2.5.Quản lý và sử dụng quỹ BHYT 2.5.1. Nguồn hình thành quỹ BHYT . Quỹ BHYT đợc quản lý tập trung, thống nhất trong toàn bộ hệ thống BHYT Việt Nam, hạch toán độc lập với Ngân sách Nhà nớc và đợc Nhà nớc bảo hộ. Quỹ BHYT đợc hình thành từ các nguồn sau: - thu từ các đối tợng tham gia BHYT theo qui định. - các khoản viện trợ từ các tổ chức Quốc tế - các khoản viện trợ từ các tổ chức từ thiện trong và ngoài nớc. - ngân sách Nhà nớc cấp - lãi do hoạt động đầu t - các khoản thu khác ( nếu có ) Quỹ BHYT tự nguyện đợc hạch toán và quản lý độc lập với Quỹ BHYT bắt buộc nhằm phục vụ cho công tác triển khai BHYT tự nguyện.
10. 2.5.2. Quản lý và sử dụng quỹ BHYT. Hàng năm quỹ BHYT bắt buộc dành 91,5% cho quỹ KCB trong đó dành 5% để lập quỹ dự phòng KCB. Quỹ KCB trong năm không sử dụng hết đợc kết chuyển vào quỹ dự phòng. Nếu trờng hợp chi phí KCB trong năm vợt quá khả năng thanh toán của quỹ KCB thì đợc bổ sung từ quỹ dự phòng. Dành 8,5% cho chi quản lý thờng xuyên của hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam theo dự toán hàng năm đợc cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi tiêu của Nhà nớc qui định. Tiền tạm thời nhàn rỗi ( nếu có ) của quỹ BHYT đợc mua tín phiếu, trái phiếu do Kho bạc Nhà nớc, ngân hàng thơng mại quốc doanh phát hành và đợc thực hiện các biện pháp khác nhằm bảo tồn và tăng trởng quỹ nhng phải đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết. Nguồn thu BHYT tự nguyện đợc hạch toán riêng và sử dụng để chi cho các nội dung sau: - chi trả chi phí KCB cho ngời có thẻ BHYT tự nguyện theo qui định - chi cho các đại lý thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện - chi quản lý thờng xuyên của cơ quan BHYT Bảo hiểm y tế Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT tự nguyện. Liên Bộ Y tế - Tài chính qui định chi tiết và hớng dẫn sử dụng quỹ BHYT tự nguyện. Liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành quy chế quản lý tài chính đối với Bảo hiểm y tế Việt Nam. 2.6.Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT 2.6.1. Đối với ngời tham gia BHYT a. Quyền lợi Khi tham gia BHYT ngời có thẻ BHYT đợc bảo đảm các quỳên lợi sau: - đựơc KCB theo chế độ BHYT qui định - chọn một trong các cơ sở KCB ban đầu thuận lợi tại nơi c trú hoặc nơi công tác theo hớng dân của cơ quan BHYT để quản lý, chăm sóc sức khoẻ và KCB - đợc thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào cuối mỗi quý. - đợc thanh toán viện phí theo chế độ BHYT khi sinh con thứ nhất và thứ hai - yêu cầu cơ quan BHYT bảo đảm quyền lợi theo qui định của Điều lệ BHYT
11. - khiếu nại với các cơ quan nhà nớc có thẩm quyền khi ngời sử dụng lao động, cơ quan BHYT , các cơ sở KCB vi phạm Điều lệ BHYT dẫn đến việc quyền lợi của họ không đợc đảm bảo. b. Trách nhiệm Khi tham gia BHYT ngời tham gia cũng phải có các trách nhiệm sau: - đóng BHYT đầy đủ và đúng thời hạn - xuất trình thẻ BHYT khi đến KCB - bảo quản và không cho ngời khác mợn thẻ BHYT 2.6.2. Đối với cơ quan, đơn vị và ngời sử dụng lao động a. Quyền lợi - từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan BHYT và các cơ sở KCB không đúng với quy định của Điều lệ BHYT. - khiếu nại với các cơ quan Nhà nớc có thẩm quyền khi cơ quan BHYT và các cơ sở KCB vi phạm Điều lệ BHYT. Trong thời gian khiếu nại vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng BHYT theo qui định của Điều lệ BHYT. b. Trách nhiệm. - đóng BHYT theo đúng qui định của Điều lệ BHYT . - cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền lơng, tiền công, phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT. - chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về thực hiện chế độ BHYT của cơ quan Nhà nớc có thẩm quyền. 2.6.3.Đối với cơ quan BHYT. a. Quyền lợi. - yêu cầu cơ quan, đơn vị, ngời sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ BHYT, cung cấp các tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT. - tổ chức các đại lý phát hành thẻ. - ký hợp đồng với các cơ sở KCB hợp pháp để KCB cho ngời đợc BHYT. - yêu cầu cơ sở KCB cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí KCB BHYT. - từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng qui định của Điều lệ BHYT hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã đợc ký giữa cơ quan BHYT với cơ sở KCB.
12. - thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho các cơ quan điều tra xử lý theo qui định của pháp luật. - kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, cá nhân vi phạm Điều lệ BHYT. b.Trách nhiệm. - thu tiền BHYT, cấp thẻ và hớng dẫn việc quản lý, sử dụng thẻ BHYT - cung cấp thông tin về các cơ sở KCB và hớng dẫn ngời tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký. - quản lý quỹ, thanh toán chi phí BHYT đúng qui định và kịp thời. - kiểm tra, giám định việc thực hiện chế độ BHYT. - tổ chức thông tin, tuyên truyền về BHYT. - giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT thuộc thẩm quyền. 2.6.4. Đối với cơ sở KCB a.Quyền lợi. - yêu cầu cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo qui định của Điều lệ BHYT và theo hợp đồng KCB đã đợc ký kết. - KCB và cung cấp dịch vụ y tế theo đúng nguyên tắc chuyên môn. - yêu cầu cơ quan BHYT cung cấp những số liệu về thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở KCB. - từ chối thực hiện các yêu cầu ngoài qui định của Điều lệ BHYT và hợp đồng đã ký với cơ quan BHYT. - khiếu kiện với các cơ quan có thẩm quyền khi cơ quan BHYT vi phạm hợp đồng KCB BHYT. b.Trách nhiệm. - thực hiện đúng hợp đồng KCB BHYT. - thực hiện việc khi chép và cung cấp các tài liệu liên quan đến KCB cho ngời đợc BHYT, làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về BHYT. - chỉ định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo qui định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế. - tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thờng trực tại cơ sở nhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về BHYT, kiểm tra việc đảm bảo quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc KCB cho ngời có thẻ BHYT.
13. - kiểm tra thẻ BHYT, phát hiện và thông báo cho Bảo hiểm y tế Việt Nam những trờng hợp vi phạm và lạm dụng chế độ BHYT. 2.7. Tổ chức, quản lý BHYT. Trớc năm 2002, Bảo hiểm y tế Việt Nam đợc thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan BHYT từ Trung ơng đến địa phơng BHYT ngành để quản lý và thực hiện chính sách BHYT. Tuy nhiên để phù hợp với thực tế và thực hiện cải cách thủ tục hành chính, ngày 24/01/2002 Thủ tớng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ- TTg chuyển Bảo hiểm y tế Việt Nam sang hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Vì vậy, hiện nay Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan tổ chức và quản lý BHYT. Mọi Điều lệ về cơ bản vẫn đợc thực hiện theo Nghị định 58 và có văn bản sửa đổi hớng dẫn cụ thể kèm theo từng phần cho phù hợp. Ở Trung ơng: Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan sự nghiệp trực thuộc Chính phủ. Ở cấp tỉnh: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Ở cấp huyện, quận, thành phố, thị xã thuộc tỉnh tổ chức chi nhánh bảo hiểm y tế trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng. Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan sự nghiệp có chức năng thực hiện chính sách, chế độ BHXH, BHYT theo quy định của pháp luật. Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý về đối tợng tham gia BHXH, BHYT cấp sổ BHXH, cấp thẻ BHYT, quản lý hồ sơ hởng chế độ BHXH đối với từng chế độ và thực hiện chế độ BHXH, quản lý đối tợng hởng trợ cấp hàng tháng, quản lý quỹ BHXH, quỹ BHYT tự nguyện. III . NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA BHYT HS - SV Ở VIỆT NAM. 1.Đối tợng tham gia BHYT HS-SV là loại hình BHYT tự nguyện có đối tợng tham gia là tất cả học sinh từ bậc tiểu học trở lên đang theo học tại các trờng quốc lập, bán công, dân lập, các trung tâm giáo dục thờng xuyên trừ các trờng hợp thuộc đối tợng chính sách u đãi xã hội của Nhà nớc đã đợc Nhà nớc cấp thẻ BHYT. BHYT HS-SV đợc triển khai theo Thông t 14/1994/TTLT – BGD ĐT – BYT ngày 19/9/1994 và đợc sửa đổi bổ sung bằng Thông t 40/1998/TTLT – BGD ĐT – BYT ngày 18/7/1998. Theo các Thông t này thì BHYT HS-SV có nội dung chính là chăm sóc sức khoẻ học sinh - sinh viên tại trờng học và KCB khi ốm đau, tai nạn, trợ cấp mai táng trong trờng hợp tử vong.
14. 2. Phạm vi của BHYT HS-SV Theo Thông t 40/1998/TTLT – BGD ĐT – BYT thì học sinh - sinh viên có thẻ BHYT đợc: a.Chăm sóc sức khoẻ ban đầu: - học sinh đợc quản lý sức khoẻ và hớng dẫn để phòng chống các bệnh học đờng, cụ thể: + giữ gìn vệ sinh cá nhân, vệ sinh dinh dỡng, vệ sinh môi trờng + phòng chống các dịch bệnh + các biện pháp phòng, chữa một số bệnh và triệu chứng thông thờng nh: ỉa chảy, đau bụng, đau mắt, đau đầu. + phòng chống bệnh cong vẹo cột sống + vệ sinh răng miệng, bảo vệ thị lực ( tránh cận thị) + phòng chống các bệnh xã hội, các tệ nạn xã hội ( ma tuý, HIV – AIDS ) + phòng chống tai nạn giao thông, tai nạn lao động + khám sức khoẻ định kỳ vào các thời điểm: đầu năm lớp 1, cuối mỗi cấp học phổ thông và đầu khoá học của các trờng đại học, chuyên nghiệp - thực hiện sơ cứu tai nạn, ốm đau đột xuất - đảm bảo vệ sinh ăn uống tại trờng cho học sinh - sinh viên - vệ sinh học đờng: gồm các hoạt động cụ thể sau: + giáo dục sức khoẻ ( là một môn học trong nhà trờng) + tuyên truyền chăm sóc bảo vệ sức khoẻ + đảm bảo các tiêu chuẩn vệ sinh học đờng: Đ ánh sáng, nớc uống, nớc rửa hợp vệ sinh Đ phong trào xây dựng trờng xanh - sạch - đẹp Đ vệ sinh an toàn thực phẩm - quản lý và chăm sóc sức khoẻ học sinh tại trờng học giúp học sinh xử lý kịp thời bệnh tật đồng thời để nhà trờng tổ chức thực hiện học tập, lao động, rèn luyện thân thể phù hợp với sức khoẻ, mặt khác việc quản lý sức khoẻ học sinh tốt sẽ tạo điều kiện, cơ sở để các nhà quản lý vĩ mô có thể hoạch định chính sách quốc gia. b. Khám, chữa bệnh
15. - đợc khám, chữa bệnh tại các cơ sở KCB ( gọi chung là bệnh viện) đã đợc đăng ký trên phiếu KCB bảo hiểm y tế. Trong trờng hợp cấp cứu đợc KCB tại bất kỳ một bệnh viện nào. - KCB ngoại trú ( trong trờng hợp cấp cứu và tai nạn nhng cha phải nằm viện) đợc chi trả các chi phí dịch vụ y tế nh tiền công khám, xét nghiệm, X quang, riêng tiền thuốc học sinh - sinh viên tự túc. - Học sinh - sinh viên đợc hởng chi phí trong điều trị nội trú tại các cơ sở KCB gồm các nội dung sau: + khám bệnh, chẩn đoán và điều trị + xét nghiệm, chiếu chụp X – quang, thăm dò chức năng + thuôc trong danh mục theo qui định của Bộ Y tế + máu, dịch truyền + các thủ thuật, phẫu thuật + sử dụng vật t, thiết bị y tế và giờng bệnh c. Trờng hợp ốm đau, tai nạn Ốm đau, tai nạn dẫn đến tử vong đợc trợ cấp tiền mai táng phí. 3. Phí và quỹ BHYT HS-SV 3.1. Phí BHYT HS-SV Phí BHYT HS-SV cũng dựa trên các nguyên tắc về phí BHYT nói chung và đợc qui định theo từng vùng, từng cấp học và từng địa phơng nh sau: Bảng 1: Phí BHYT HS-SV Mức đóng khu vực nội Mức đóng khu vực Đối tợng thành ( đ/hs) ngoại thành ( đ/hs) 1. Các trờng tiểu học, 25.000 20.000 THCS, THPT 2. Các trờng ĐH, 40.000 40.000 THCN, dạy nghề (Nguồn: Thông t 40/1998/TTLT - BGD ĐT - BYT)
16. Từ năm học 2003 – 2004 mức đóng BHYT HS-SV đợc thực hiện theo Thông t liên tịch số 77/2003/TTLT – BTC – BYT ngày 07/8/2003 hớng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. Bảng 2: Phí BHYT HS-SV Đối tợng Thành thị ( đ/ ngời) Nông thôn ( đ/ ngời) Học sinh - sinh viên 35.000 – 70.000 25.000 – 50.000 Dân c theo địa giới HC 80.000 – 140.000 60.000 – 100.000 Hội, đoàn thể 80.000 – 140.000 60.000 – 100.000 ( Nguồn: Thông t 77/2003/TTLT - BTC - BYT) Để khuyến khích nhiều ngời tham gia BHYT trong một hộ gia đình, kể từ thành viên thứ 2 trở đi, cứ thêm mỗi thành viên tham gia BHYT tự nguyện thì mức đóng của ngời đó đợc giảm 5% so với mức đóng BHYT qui định tại Thông t này, trên cơ sở đề nghị của BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng, Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ quyết định mức đóng cụ thể sau khi có ý kiến thoả thuận của Bộ Tài chính. Phí BHYT đợc thu nộp vào 1 hoặc 2 lần trong một năm tại các thời điểm thích hợp theo qui định của địa phơng. Đối với học sinh tiểu học và trung học cơ sở, việc nộp BHYT HS - SV do phụ huynh học sinh nộp cho tổ chức thu BHYT của nhà trờng. Đối với học sinh – sinh viên trờng phổ thông trung học, đại học,cao đẳng, trung học chuyên nghiệp và dạy nghề do học sinh, sinh viên tự nộp cho tổ chức thu BHYT của nhà trờng. 3.2 Quỹ BHYT HS-SV BHYT HS-SV là một phần của BHYT tự nguyện nên đợc hạch toán riêng, tự cân đối thu chi. Nguồn thu của Quỹ BHYT HS-SV đợc phân bổ nh sau: + 35% chi cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh - sinh viên tại trờng, trong đó: ã 30% chi trả phụ cấp cho cán bộ YTHĐ, mua thuốc và dụng cụ y tế thông thờng để sơ cứu và chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh - sinh viên tại y tế trờng học.
17. ã 5% chi cho cá nhân, đơn vị tham gia tuyên truyền và tổ chức thực hiện cho công tác thu nộp BHYT ( gồm: cơ quan giáo dục, đào tạo cấp quận, huyện, thị trấn và tơng đơng) + 60% chi trả chi phí nội trú và cấp cứu tai nạn, trợ cấp tử vong 1.000.000đ/1 trờng hợp. + 4% quỹ dùng cho chi quản lý của cơ quan BHYT tỉnh, thành phố + 1% quỹ nộp cho Bảo hiểm y tế Việt Nam( nay là Bảo hiểm xã hội Việt Nam), trong đó: ã 0,8% trích lập quỹ dự phòng ã 0,2% chi quản lý Cuối năm phần kết d của quỹ BHYT HS - SV đợc trích một phần để nâng cấp trang thiết bị y tế trờng học, tạo điều kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh - sinh viên ngay tại trờng học. Theo Thông t 40/1998/TTLT - BGD ĐT - BYT thì phần quỹ kết d đợc trích 80% vào quỹ dự phòng, 20% mua BHYT cho những học sinh - sinh viên có hoàn cảnh quá khó khăn. Trong trờng hợp thu không đủ chi và đã sử dụng hết quỹ dự phòng, cơ quan Bảo hiểm báo cáo lên liên Sở Giáo dục và Đào tạo - Y tế và Tài chính để thẩm tra, kết luận, sau đó trình Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng xem xét giải quyết, không để xảy ra tình trạng mất khả năng chi trả của quỹ BHYT HS - SV đồng thời có kế hoạch xin điều chỉnh mức đóng BHYT HS - SV để đảm bảo an toàn quỹ. 4. Quyền lợi và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT HS - SV 4.1. Đối với học sinh - sinh viên. a. Quyền lợi. - đợc cấp thẻ theo mẫu qui định thống nhất toàn quốc - đợc đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB gần nơi c trú theo hớng dẫn của cơ quan BHYT - đợc bảo hiểm 24/24 giờ trong ngày theo thời hạn sử dụng thẻ Trong trờng hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nớc cũng đều đợc hởng chế độ BHYT. - đợc chăm sóc sức khoẻ ban đầu và sơ cứu tế y tế trờng học - đợc KCB ngoại trú (đựơc chi trả các chi phí dịch vụ y tế nh tiền công khám, xét nghiệm, X - quang, thủ thuật. Riêng tiền thuốc học sinh - sinh viên tự túc)
18. - đợc chi trả trong trờng hợp tai nạn ốm đau, nội trú tại các cơ sở của Nhà nớc theo quy định chuyên môn và các quy định BHYT - các chi phí KCB đợc cơ quan BHYT thanh toán với bệnh viện nếu học sinh - sinh viên đi KCB có trình thẻ tại: ã bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nớc trong trờng hợp cấp cứu ã bệnh viện đã đăng ký trên phiếu KCB BHYT của học sinh - sinh viên ã bệnh viện theo giấy chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế - trờng hợp KCB không đúng quy định, KCB theo yêu cầu riêng, học sinh - sinh viên sẽ phải tự trả các chi phí cho bệnh viện. Sau đó trên cơ sở hoá đơn, chứng từ hợp lệ đợc cơ quan BHYT thanh toán lại một phần chi phí KCB theo giá viện tại viện phí tại tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ Y tế - trờng hợp không may bị tử vong đợc cơ quan BHYT chi trả trợ cấp mai táng phí 1.000.000đồng/học sinh Theo Thông t 77/2003/TTLT – BTC – BYT quyền lợi của học sinh - sinh viên khi đi KCB BHYT nh sau: - đợc chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại phòng y tế trờng học. Trờng hợp không có phòng y tế tại trờng thì cơ quan BHXH có trách nhiệm hợp đồng với cơ sở y tế gần nhất đảm bảo việc chăm sóc thuận tiện và phù hợp - học sinh - sinh viên khi đi KCB BHYT đúng tuyến theo quy định, điều trị ngoại trú và nội trú đợc hởng các quyền lợi sau: + khám và làm các xét nghiệm, chiếu chụp X quang, các thăm dò chức năng phục vụ cho viẹc chuẩn đoán và điều trị theo chỉ định của bác sỹ + cấp thuốc trong danh mục quy định của Bộ Y tế, truyền máu, truyền dịch theo chỉ định của bác sỹ điều trị, sử dụng các vật t tiêu hao thông dụng, thiết bị y tế phục vụ KCB + làm thủ thuật, phẫu thuật + sử dụng giờng bệnh Chi phí một lần KCB từ 20.000đ trở lên thì ngời có thẻ phải nộp 20% - học sinh - sinh viên tham gia BHYT liên tục từ 24 tháng trở lên đợc cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB đối với một số trờng hợp đặc biệt nh sau: + phẫu thuật tim: không quá 10 triệu đồng/ ngời/ năm + chạy thận nhân tạo: không quá 10 triệu đồng/ ngời/ năm
19. + tiêm phòng uốn ván, súc vật cắn tối đa là 300.000 đồng/ ngời/ năm + trợ cấp tử vong: theo mức 1 triệu đồng/ trờng hợp * Cơ quan BHYT không thanh toán cho các trờng hợp sau: - các bệnh đợc Nhà nớc đài thọ, sử dụng thuốc đặc trị nh: phong, lao phổi, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh - phòng và chữa bệnh dại, xét nghiệm HIV, lậu, giang mai - tiêm chủng mở rộng, điều trị, an dỡng - các bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh - chỉnh hình, thẩm mỹ nh: mắt giả, răng giả, chan tay giả - dịch vụ kế hoạch hoá gia đình - tai nạn chiếnh tranh, thiên tai - KCB cấp cứu do tự tử, cố ý gây thơng tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật Theo Thông t 77 thì các trờng hợp không thuộc trách nhiệm chi trả của Quỹ KCB tự nguyện đợc quy định bổ sung nh sau: - kỹ thuật hỗ trợ sinh sản - ghép cơ quan nội tạng - điều trị phục hồi chức năng ngoài danh mục Bộ Y tế quy định - bệnh nghề nghiệp - tai nạn giao thông, kể cả di chứng tai nạn giao thông - xét nghiệm, chuẩn đoán thai sớm, điều trị vô sinh - chi phí vận chuyển ngời bệnh, khẩu phần ăn trong thời gian điều trị b.Trách nhiệm. - đóng phí BHYT đầy đủ theo quy định - tự túc tiền ảnh và tiền sổ KCB - xuất trình ngay thẻ hoặc giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ và phiếu khán chữa bệnh khi KCB nội và ngoại trú, nếu nhập viện thì phải xuất trình trong vòng 48 giờ kể từ khi nhập viện. - không cho ngời khác mợn thẻ - thực hiện đúng quy định của Nhà nớc và sự hớng dẫn của cơ quan BHYT. 4.2. Đối với nhà trờng. a. Quyền lợi.
20. Nhà trờng đợc trích một khoản kinh phí từ tổng thu BHYT để sử dụng cho công tác YTHĐ. b. Trách nhiệm. - Trách nhiệm chính đối với công tác bảo vệ chăm sóc, giáo dục sức khoẻ cho học sinh trong thời gian ở trờng thuộc về lãnh đạo nhà trờng. - Mỗi trờng hoặc cụm trờng bố trí y tế trờng học theo qui định và đảm bảo các điều kiện cho YTHĐ hoạt động theo chức năng, nhiệm vụ qui định của liên Bộ Giáo dục - Đào tạo – Bộ Y tế về công tác YTHĐ - Nhà trờng có trách nhiệm: tổ chức tuyên truyền, thực hiện đăng ký, kê khai, thu tiền đóng BHYT của học sinh và sử dụng đúng mục đích, có hiệu quả nguồn kinh phí BHYT HS - SV để lại nhà trờng. 4.3. Đối với các cơ sở khám chữa bệnh. a. Quyền lợi. - đợc cơ quan BHXH tạm ứng kinh phí để tổ chức khám chữa bệnh cho học sinh – sinh viên có thẻ BHYT. - đợc thanh toán mỗi quý một lần các chi phí KCB cho học sinh – sinh viên tham gia BHYT. b. Trách nhiệm. - thực hiện KCB đúng hợp đồng với cơ quan BHXH cho học sinh – sinh viên tham gia BHYT, đảm bảo chữa bệnh hợp lý, an toàn theo đúng qui định của Bộ Y tế. - thực hiện việc ghi chép và cung cấp các tài liệu liên quan đến KCB BHYT HS - SV để làm cơ sở thanh quyết toán tài chính. - kiểm tra thẻ và phiếu KCB BHYT, phát hiện kịp thời những trờng hợp vi phạm và lạm dụng việc sử dụng thẻ, phiếu KCB BHYT, thông báo ngay cho cơ quan BHYT để giải quyết. - các bệnh viện cùng cơ quan BHXH ký kết hợp đồng trách nhiệm, tạm ứng kinh phí và định kỳ quyết toán chi phí KCB theo qui định và hợp đồng KCB đã đợc ký. - tổ chức tiếp đón học sinh - sinh viên khi đến KCB, có thái độ phục vụ tốt tránh phiền hà. - giới thiệu học sinh - sinh viên lên đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật để điều trị bệnh nếu vợt quá khả năng của tuyến mình. 4.4. Đối với cơ quan BHXH. a. Quyền lợi.
21. - đợc trích lập và sử dụng quỹ BHYT HS - SV theo đúng qui định. - kiểm tra, giám sát thu hồi thẻ trong trờng hợp phát hiện ra việc lạm dụng thẻ, cho ngời khác mợn thẻ - điều tiết, cân đối quỹ KCB BHYT HS - SV, sử dụng quỹ kết d theo qui định. - kiểm tra, giám sát việc tiếp nhận và thực hiện chế độ BHYT HS - SV tại các bệnh viện, bảo vệ quyền lợi chính đáng cho học sinh tham gia BHYT, từ chối chi trả trợ cấp BHYT đối với những trờng hợp KCB không đúng theo qui định của pháp luật. b.Trách nhiệm. - ký kết hợp đồng trách nhiệm với nhà trờng để tổ chức thu BHYT của học sinh - sinh viên. - ký hợp đồng KCB với các bệnh viện để đảm bảo việc tiếp nhận và KCB cho học sinh - sinh viên tham gia BHYT đợc thuận tiện, hợp lý. - tổ chức phát hành thẻ và phiếu KCB BHYT HS - SV. Chi phí in và phát hành thẻ, phiếu bằng kinh phí quản lý của cơ quan BHXH. - cơ quan BHXH nào phát hành thẻ và phiếu KCB BHYT HS - SV thì cơ quan đó có trách nhiệm tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí theo qui định. Việc thanh toán đợc thực hiện theo các phơng thức: + chi trả cho cơ sở KCB theo hợp đồng đã ký. + chi trả qua thanh toán đa tuyến ngoài địa bàn đợc giao quản lý. + chi trả trực tiếp cho ngời bệnh BHYT trong các trờng hợp cụ thể khác. 5. In ấn và phát hành thẻ. Thẻ và phiếu KCB BHYT HS - SV đợc qui định thống nhất theo mẫu trong cả nớc có giá trị sử dụng trong thời hạn ghi trên phiếu và tơng ứng với số tiền đóng BHYT. Thẻ BHYT giúp nhận đúng ngời đợc BHYT có thời hạn sử dụng tối đa là 5 năm, trong trờng hợp học sinh đã đợc cấp giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ thì không nhất thiết phải cấp thẻ BHYT. 6. Tổ chức thực hiện. Bảo hiểm xã hội các cấp phối hợp với cơ quan giáo dục đào tạo đẩy mạnh công tác tuyên truyền, giải thích về BHYT nói chung và BHYT HS - SV nói riêng trong các trờng nhất là đối với cha mẹ học sinh. Cơ quan giáo dục - đào tạo, cơ quan y tế cùng cấp và cơ quan bảo hiểm xã hội phối hợp để xây dựng, duy trì và phát triển y tế trờng học, triển khai tốt nội dung hoạt động của công tác y tế trờng học.
22. Cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng xây dựng đề án BHYT HS - SV báo cáo với Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Giáo dục - Đào tạo xem xét và trình Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố phê duyệt và tổ chức thực hiện ở địa phơng khi đề án đợc phê duyệt. Các Sở Y tế chỉ đạo các bệnh viện thuộc Sở phục vụ tốt ngời bệnh có thẻ BHYT HS - SV khi đến KCB ngoại trú và nội trú. Nhà trờng chịu trách nhiệm theo dõi, thanh quyết toán phần kinh phí BHYT HS - SV để lại nhà trờng, báo cáo cơ quan tài chính đồng cấp phê duyệt Cơ quan giáo dục - đào tạo, y tế và cơ quan BHXH cùng cấp phối hợp tổ chức các hội nghị liên ngành để tổ chức triển khai thực hiện BHYT HS - SV, đánh giá, tổng kết và đề ra các biện pháp đẩy mạnh công tác BHYT HS - SV cho từng giai đoạn cụ thể. 7. Mối quan hệ giữa BHYT HS-SV và YTHĐ YTHĐ là một công tác quan trọng nhằm bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ cho học sinh, là một trong những mục tiêu phát triển sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Ngay từ những năm đầu xây dựng XHCN ở miền Bắc, Bộ Y tế đã có nhiều cuộc điều tra lớn về tình hình phát triển thể lực và bệnh tật học sinh tại 13 tỉnh, thành phố ở phía Bắc. Từ những kết quả điều tra Thủ tớng Chính phủ đã ra chỉ thị 48/TTg ngày 02/06/1969 về việc giữ gìn nâng cao sức khoẻ học sinh và đã giao nhiệm vụ cho các Bộ - Ngành phối hợp thực hiện. Trong suốt một thời gian dài công tác y tế trờng học không đợc quan tâm đúng mực vì thiếu kinh phí cũng nh biên chế cán bộ nên việc triển khai chơng trình còn gặp rất nhiều khó khăn. Sau 5 năm thực hiện BHYT HS - SV, ngày 01/03/2000 liên Bộ Giáo dục đào tạo - Bộ Y tế ra thông t liên tịch số 03/2000/TTLT - BYT - BGD ĐT hớng dãn thực hiện công tác y tế trờng học. Một trong những nội dung chủ yếu của Thông t này là củng cố và phát triển công tác y tế trờng học trong đó qui định rõ trách nhiệm của các ngành có liên quan nh sau: a. Đối với ngành Y tế Tổ chức quản lý, chỉ đạo công tác YTHĐ, có sự chỉ đạo thống nhất từ Bộ Giáo dục - Đào tạo đến Sở Y tế các tỉnh, trung tâm y tế dự phòng các tỉnh, trung tâm y tế huyện, trạm y tế xã phờng, thị trấn. b. Đối với ngành Giáo dục - Đào tạo Tổ chức quản lý chỉ đạo công tác y tế trờng học, có sự chỉ đạo thống nhất từ Bộ Giáo dục - Đào tạo đến các Sở Giáo dục - Đào tạo, Phòng Giáo dục và hệ thống trờng học.
23. c. Sự phối hợp liên ngành Y tế và Giáo dục - Đào tạo Hai ngành phải có sự phối hợp chặt chẽ và có sự thống nhất chỉ đạo về: - công tác phòng và chữa bệnh - công tác củng cố và phát tiển cơ sở YTHĐ - các điều kiện đảm bảo hoạt động YTHĐ 7.1. BHYT HS-SV tác động đến YTHĐ Củng cố và phát triển hệ thống YTHĐ là một nhiệm vụ quan trọng và cần thiết, là trách nhiệm của ngành Giáo dục và ngành Y tế. Trớc năm 1998, khi cha có Thông t liên tịch số 40/1998/TTLT - BGD ĐT - BYT trích 35% số thu để lại nhà trờng thì chỉ có số ít trờng học có tủ thuôc y tế, cán bộ làm công tác YTHĐ thờng là kiêm nhiệm. Từ khi có văn bản pháp lý qui định rõ chi phí giành cho YTHĐ thì hệ thống YTHĐ bắt đầu đợc khôi phục. Thực hiện BHYT HS-SV là một giải pháp tốt để khắc phục hạn chế trên, đa hoạt động YTHĐ vào nề nếp. BHYT HS - SV thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ vì chơng trình YTHĐ không chỉ có các em tham gia BHYT mới đợc hởng quyền lợi chăm sóc sức khoẻ mà cả những em chữa tham gia BHYT. 7.2. YTHĐ tác động đến BHYT HS - SV Thông qua hoạt động của hệ thống YTHĐ phụ huynh học sinh va học sinh sec nhận thức đợc tác dụng, vai trò và ý nghĩa của YTHĐ, từ đó sẽ nhận thức đợc tác dụng, vai trò, ý nghĩa của BHYT. Họ sẽ tích cực tham gia BHYT vì nhờ có BHYT con em học mới đợc chăm sóc sức khoẻ ngay tại trờng. BHYT HS-SV và YTHĐ có mối quan hệ chặt chẽ, tác động qua lại thúc đẩy nhau phát triển. Thông qua hoạt động YTHĐ nhằm nâng cao kiến thức sức khỏe giúp học sinh - sinh viên tự phòng chống dịch bệnh, bảo vệ sức khoẻ cho chính mình. Qua hoạt động YTHĐ rèn luyện cho các em biết chia sẻ, tham gia BHYT nh một thói quen. Ngợc lại BHYT giúp hoạt động YTHĐ đợc duy trì và ngày càng hoàn thiện đáp ứng nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ cho các em ngay tại trờng cũng là giải pháp tốt để giảm chi phí tơng tự công tác đề phòng hạn chế rủi ro của bảo hiểm thơng mại. IV. SO SÁNH BHYT HS - SV CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM VỚI BẢO HIỂM HỌC SINH CỦA CÁC CÔNG TY BẢO HIỂM THƠNG MẠI. 1.Giống nhau.
24. Xã hội càng phát triển, đời sống con ngời càng nâng cao thì nhu cầu về bảo hiểm lại càng lớn. BHXH, BHYT hay bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm con ngời phi nhân thọ đều là bảo hiểm con ngời nên nó có nhiều đặc điểm giống nhau. Hiện nay, bên cạnh việc thực hiện BHYT cho đối tợng học sinh – sinh viên của Bảo hiểm xã hội Việt Nam thì các Công ty bảo hiểm thơng mại cũng có các sản phẩm bảo hiểm dành cho đối tợng này. Chúng đều có đối tợng chung là sức khoẻ và tính mạng của học sinh – sinh viên. Đối tợng tham gia là học sinh các cấp đang theo học tại các mô hình trờng lớp có nhu cầu tham gia. Cả hai đều hoạt động dựa trên nguyên tắc số đông và tự nguyện. Khi tham gia bất kỳ loại hình nào thì ngời tham gia cũng phải đóng phí và từ nguồn thu này hình thành nên quỹ để phục vụ cho mục đích chung là trợ giúp cho học sinh và gia đình các em một số tiền nhất định để nhanh chóng khắc phục khó khăn, phục hồi sức khoẻ để giúp các em sớm trở lại trờng lớp khi không may các em gặp rủi ro. Thông qua các hình thức bảo hiểm này tạo lập nên mối quan hệ chặt chẽ giữa nhà trờng, cha mẹ học sinh và nhà bảo hiểm để cùng chăm lo sức khoẻ cho các em. Tuy nhiên cả hai loại hình bảo hiểm này đều không nhận bảo hiểm cho những rủi ro chắc chắn xảy ra, bệnh tật bẩm sinh, hành vi cố ý gây thơng tích của ngời đợc bảo hiểm vì nguyên tắc chung trong bảo hiểm là chỉ nhận bảo hiểm cho những rủi ro bất ngờ không lờng trớc đợc. 2. Khác nhau. Có thể nói sự khác nhau cơ bản giữa BHYT HS - SV của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và bảo hiểm học sinh của các Công ty Bảo hiểm thơng mại đợc phân biệt rõ nét nhất là ở mục đích thực hiện, nó chi phối nội dung của các nghiệp vụ này. Nếu BHYT HS - SV mang tính chất nhân đạo, hoạt động không vì mục đích kinh doanh, dựa trên nguyên tắc cân bằng thu chi và không phải đóng thuế thì bảo hiểm học sinh của các Công ty thơng mại lại có mục đích chính là kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận và phải đóng thuế cho Nhà nớc. Đối tợng tham gia của BHYT HS - SV do Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức có phần hẹp hơn, không có các em ở lứa tuổi nhà trẻ, mẫu giáo vì đây là đối tợng đợc Nhà nớc chăm sóc sức khoẻ hoàn toàn, không phải chi trả tiền KCB khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế theo qui định. Nhng bảo hiểm học sinh của các Công ty thơng mại bao gồm cả đối tợng này.
25. Về phạm vi bảo hiểm, do có sự khác nhau giữa mức phí đóng nên hai loại hình bảo hiểm dành cho học sinh này có phần mở rộng hoặc hạn chế hơn nhau, tuỳ thuộc vào từng loại sản phẩm mà các nhà bảo hiểm đa ra sẽ có phần loại trừ tơng ứng. Quyền lợi của học sinh khi tham gia có sự khác nhau là do mức phí đóng khác nhau. BHYT HS - SV do Bảo hiểm xã hội Việt Nam có mức phí phù hợp và nh nhau theo từng địa phơng và mỗi cấp học nhng bảo hiểm học sinh của các Công ty bảo hiểm thơng mại lại không phân chia theo từng địa phơng và lứa tuổi mà dựa vào khả năng kinh tế của ngời tham gia theo sự thoả thuận từ trớc.Từ đó dẫn đến mức hởng là khá khác nhau. Tuỳ theo từng điều kiện và mức phí tham gia mà mức hởng của bảo hiểm thơng mại là khác nhau. Còn BHYT HS - SV thực hiện tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam đều chi trả 80% số tiền điều trị không có giới hạn về số ngày điều trị và số tiền tối đa của mỗi đợt điều trị. BHYT HS - SV tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam do Nhà nớc quản lý thống nhất và hỗ trợ nếu thu không đủ chi, cơ sở vật chất hỗ trợ cho việc thực hiện đợc Nhà nớc đầu t và cung cấp. BHYT HS - SV không chịu sự điều tiết của Luật Kinh doanh bảo hiểm và có chế độ quản lý riêng. Ngợc lại nghiệp vụ bảo hiểm học sinh của bảo hiểm thơng mại nếu hoạt động không có hiệu quả dẫn đến việc thua lỗ thì các công ty phải tự chịu, hàng năm chịu sự quản lý của Nhà nớc theo pháp luật và phải thực hiện các nghiệp vụ theo đúng trình tự kinh doanh bảo hiểm mà luật Kinh doanh bảo hiểm đã qui định. Tuy có sự khác nhau nh vậy nhng chúng không hề mẫu thuẫn mà ngợc lại chúng bổ sung cho nhau. BHXH, BHYT thực chất là bảo hiểm con ngòi và đã xuất hiện từ lâu, song phạm vi đảm bảo cho các rủi ro vẫn còn hạn hẹp. Con ngòi vẫn quan tâm đến những vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống, mà BHXH, BHYT cha đảm bảo vì Nhà nớc không thể thực hiện tất cả nhu cầu đó của con ngời do điều kiện và kinh phí còn hạn chế. Mỗi ngời có điều kiện kinh tế là khác nhau và nhu cầu về bảo hiểm là khác nhau nên bảo hiểm thơng mại là cách tốt nhất giúp con ngời thoả mãn nhu cầu của mình. Cùng một lúc học sinh – sinh viên có thể tham gia nhiều hình thức bảo hiểm để bảo vệ sức khoẻ cho mình một cách tốt nhất có thể.
26. CHƠNG II THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI BHYT HS - SV TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM I. CÁC QUI ĐỊNH PHÁP LÝ VỀ BHYT HS – SV. Thông t liên Bộ số 14/TTLB ngày 19/9/1994 của Bộ Giáo dục - Đào tạo và Y tế hớng dẫn BHYT tự nguyện cho học sinh là văn bản pháp lý cao nhất đánh dấu sự ra đời của loại hình bảo hiểm này, tạo điều kiện thúc đẩy sự phát triển của công tác BHYT HS- SV. Từ Thông t này chính sách BHYT HS -SV bắt đầu đợc thực hiện trong phạm vi cả nớc. Căn cứ vào Nghị định 58/CP ngày 13/8/1998 ban hành kèm theo điều lệ BHYT và Nghị quyết 37/CP ngày 20/6/1996 về định hớng chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Ngày 18/7/1998 Liên Bộ Giáo dục - Đào tạo và Bộ Y tế đã ban hành Thông t liên Bộ số 40/TTLB hớng dẫn thực hiện BHYT HS -SV. Ngày 18/6/1999 Bộ trởng Bộ Y tế Đỗ Nguyên Phơng đã có tờ trình số 3980/TTr - BYT lên Chính phủ để báo cáo kết quả đáng khích lệ của việc thực hiện BHYT HS - SV trong những năm qua và đề nghị Phó Thủ tớng Chính phủ Phạm Gia Khiêm xem xét và cho ý kiến chỉ đạo để từ năm học 1999 -2000 chỉ cho phép thực hiện một loại hình bảo hiểm trong hệ thống trờng phổ thông các cấp. Bộ Y tế cho rằng để tạo nguồn lực cho chăm sóc sực khoẻ ban đầu, đồng thời tránh tình trạng cạnh tranh trong các trờng học giữa các tổ chức bảo hiểm, cần thiết phải có sự định hớng của Nhà nớc. Để thực hiện mục tiêu xã hội hoá sự nghiệp chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, giảm bớt gánh nặng về tài chính cho cha mẹ học sinh, Bộ Y tế đề nghị Bảo hiểm y tế Việt Nam là tổ chức duy nhất thực hiện BHYT HS-SV trong các trờng phổ thông còn BHYT trong các khối học khác thì tuỳ sự lựa chọn của học sinh và nhà trờng tham gia tại cơ quan bảo hiểm nào. Ngày 13/7/1999, Bộ Giáo dục - Đào tạo có văn bản số 6436/GDTC đồng ý với ý kiến của Bộ Y tế chỉ cho phép thực hiện một loại hình BHYT HS-SV trong trờng phổ thông và Bảo hiểm y tế Việt Nam là tổ chức duy nhất đảm nhiệm. Ngày 12/8/1999 Thủ tớng Chính phủ có Thông báo số 3645/VPCP -VX về việc thực hiện BHYT HS-SV nói rõ: “từ năm học 1999- 2000 trở đi Bộ Giáo dục - Đào tạo phối hợp với Bộ Y tế hớng dẫn, tuyên truyền, vận động học sinh trong hệ thống trờng phổ thông các cấp tham gia BHYT HS-SV do Bảo hiểm y tế Việt Nam thực hiện”. Tuy nhiên, Bộ Tài chính là cơ quan chủ quản của Tổng công ty bảo hiểm Việt Nam, có công văn
27. không đồng ý với ý kiến trên gửi lên Thủ tớng Chính phủ nên việc thực hiện BHYT HS - SV vẫn đợc thực hiện theo Thông t 40/1998/TTLT - BGD ĐT - BYT. Ngày 01/3/2000 Liên Bộ Giáo dục - Đào tạo - Bộ Y tế ban hành Thông t liên tịch số 03/2000/TTLT - BGD&ĐT - BYT hớng dẫn thực hiện công tác y tế trờng học. Thông t nêu rõ rằng:“ sức khoẻ tốt là một mục tiêu quan trọng của giáo dục toàn diện học sinh - sinh viên trong trờng học các cấp. Chăm sóc, bảo vệ và giáo dục sức khoẻ cho thế hệ trẻ ở các trờng học là mối quan tâm lớn của Đảng, Nhà nớc, của mỗi gia đình và toàn xã hội. Bộ Y tế, Bộ Giáo dục và Đào tạo phối hợp chỉ đạo BHYT HS -SV trong đó ngành Giáo dục - Đào tạo phối hợp với cơ quan BHYT cùng cấp tuyên truyền vận động để có nhiều học sinh - sinh viên tham gia BHYT HS - SV tại Bảo hiểm y tế Việt Nam. Các cơ quan y tế dự phòng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và BHYT phối hợp chặt chẽ để quản lý chỉ đạo, nâng cao chất lợng phòng bệnh, KCB cho học sinh. Nguồn kinh phí chủ yếu để tổ chức công tác y tế trờng học là từ BHYT HS-SV.” Cùng với Thông t liên Bộ số 40/1998 hớng dẫn thực hiện BHYT HS-SV, Thông t liên Bộ số 03/2000 đã khẳng định vai trò quan trọng của BHYT HS-SV trong việc khôi phục và phát triển mạng lới YTHĐ. Đó là những văn bản pháp lý quan trọng thúc đẩy chính sách BHYT HS -SV phát triển mạnh mẽ hơn. Để tăng tính hấp dẫn và khắc phục những tồn tại của BHYT HS-SV, cần phải điều chỉnh một số nội dung không còn phù hợp của Thông t liên tịch số 40/1998/TTLT. Từ năm học 2003 – 2004, BHYT HS-SV đang triển khai tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam đợc thực hiện theo Thông t liên tịch số 77/2003/TTLT – BTC – BYT ngày 07/8/2003 hớng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. Đây là văn bản pháp quy mới nhất hớng dẫn tổ chức thực hiện BHYT HS-SV có hiệu lực từ ngày 2/9/2003. II. CÁC YẾU TỐ ẢNH HỞNG ĐẾN NHU CẦU VÀ KHẢ NĂNG THAM GIA BHYT HS-SV TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM 1. Nhu cầu về BHYT của HS-SV Nhu cầu là mong ớc có đợc những t liệu vật chất nào đó ngày càng tăng lên theo đà phát triển của lực lợng sản xuất. Đó là định nghĩa về nhu cầu nói chung một cách khái quát nhất mà các nhà kinh tế học đã phát biểu. Nhu cầu về bảo hiểm cũng không nằm ngoài khái niệm đó. Khi con ngời đạt đợc nhu cầu này thì xuất hiện ngay sau đó nhu cầu mới cao hơn. Maslow là nhà kinh tế học đã đa ra bậc thang nhu cầu của con ngời trong đó nhu cầu về an toàn, tức là nhu cầu đợc bảo vệ xuất
28. hiện sau khi con ngời đã đạt đợc nhu cầu về ăn, ở, đi lại . Tuy nhiên, nhu cầu và cầu là hai khái niệm có sự khác biệt. Nhu cầu chỉ trở thành cầu khi con ngời có khả năng chi trả cho việc thoả mãn nhu cầu của mình. Nhng ở đây chúng ta chỉ nói đến nhu cầu về BHYT của học sinh -sinh viên để khẳng định BHYT có cần thiết phải tiếp tục triển khai hay không còn cầu về BHYT HS - SV vẫn phụ thuộc bởi rất nhiều yếu tố và chúng ta phải đa ra các giải pháp để chuyển nhu cầu thành cầu về BHYT HS - SV thực sự. Từ khi thực hiện BHYT tự nguyện thì học sinh - sinh viên là nhóm đối tợng chiếm 99% số ngời tham gia BHYT tự nguyện hiện tại. Số học sinh - sinh viên tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam năm sau luôn cao hơn năm trớc. Tuy nhiên diện bao phủ cha lớn, cả nớc có khoảng 23 triệu học sinh - sinh viên nhng mới chỉ có hơn 5 triệu học sinh tham gia BHYT tự nguyện, nh vậy còn gần 17 triệu học sinh cha tham gia, đây là nhóm đối tợng tiềm năng. Học sinh - sinh viên là nhóm đối tợng đã đợc triển khai 10 năm trở lại đây nên chúng ta đã rút ra đợc nhiều kinh nghiệm quý báu trong việc thực hiện, qua thời gian này chúng ta đều thấy cần thiết phải tiếp tục triển khai BHYT cho đối tợng này. Có thể nói việc triển khai BHYT tự nguyện cho học sinh - sinh viên rất thuận lợi vì học sinh sinh viên là đối tợng khoẻ mạnh, ít ốm đau lại tập trung theo trờng, lớp. Mặt khác cha mẹ đều lo lắng cho sức khoẻ của con em mình nên việc tuyên truyền hiệu quả sẽ thu hút đợc đông đảo học sinh tham gia. Nh vậy nhu cầu về BHYT của đối tợng học sinh - sinh viên là rất lớn bởi lẽ học sinh – sinh viên nào cũng mong muốn đợc bảo vệ sức khoẻ của mình trong thời đại ngày nay. 2. Các nhân tố ảnh hởng đến khả năng tham gia BHYT HS-SV tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam. 2.1 Khả năng tài chính. Một trong những nhân tố quan trọng nhất ảnh hởng đến khả năng tham gia BHYT là khả năng tài chính của ngời dân. Tài chính có vững mạnh con ngời mới có nhu cầu bảo vệ mình đó chính là nhu cầu về bảo hiểm. Theo Maslow, nhu cầu về bảo hiểm đứng thứ hai sau các nhu cầu thiết yếu hàng ngày, một khi nhu cầu về ăn, ở đợc đáp ứng thì ngời ta mới nghĩ đến các khoản bảo hiểm.
29. Sau một thời gian dài bị chiến tranh tàn phá đất nớc ta đi vào con đờng xây dựng đất nớc và đạt đợc những thành tựu rất lớn. Tốc độ tăng trởng GDP qua các năm luôn ở mức cao và ổn định Bảng 3: Tốc độ tăng trởng GDP qua các năm Năm 2000 2001 2002 2003 2004 Tốc độ tăng trởng GDP 6,8% 6,89% 7,04% 7,24% 7,7% ( Nguồn: Thời báo kinh tế Việt Nam) Việt Nam liên tục gia nhập các tổ chức APEC ( diễn đàn hợp tác kinh tế châu Á Thái Bình Dơng), AFTA ( khu vực mậu dịch tự do Đông Nam Á), tơng lai nớc ta sẽ sớm gia nhập tổ chức WTO. Dới sự dẫn dắt của Đảng và Nhà nớc, nền kinh tế Việt Nam luôn phát triển bền vững, đời sống nhân dân ngày càng đợc cải thiện. Nhìn chung, ngời dân có điều kiện về mặt kinh tế hơn để sẵn sàng tham gia vào các loại hình bảo hiểm cũng là để đáp ứng nhu cầu bảo vệ cho chính mình. 2.2. Khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế Hiện nay, xã hội hoá công tác KCB ngày càng đợc mở rộng, huy động mọi nguồn lực của xã hội tham gia công tác chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. Mạng lới bệnh viện từ Trung ơng đến địa phơng đợc củng cố, năm 2000 cả nớc có trên 895 bệnh viện, trong đó có 12 bệnh viện t nhân, đến năm 2003 có 1.028 bệnh viện trong đó có 36 bệnh viện t nhân, gần 50 nghìn cơ sở hành nghề y hành nghề dợc, hành nghề y học cổ truyền. Đặc biệt đã hình thành các bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh nh bệnh viện lao, tâm thần để đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân. Bảng 4: Số lợng cơ sở KCB qua các năm Năm 1995 1999 2000 2001 2002 2003 Cơ sở KCB 12.972 13.264 13.117 13.172 13.095 13.162 (Nguồn: Niên giám thống kê năm 2004)
30. Trong những năm qua, hầu hết các bệnh viện đợc tăng cờng đầu t cải tạo, nâng cấp cơ sở hạ tầng, một số bệnh viện đợc xây dựng mới với trang thiết bị hiện đại. nhiều thành tựu khoa học công nghệ hiện đại đựơc áp dụng trong chuẩn đoán và điều trị, góp phần nâng cao chất lợng KCB. Nhờ có BHYT nên hệ thống y tế ngày càng phát triển, đặc biệt là y tế cơ sở, vùng sâu, vùng xa. Hiện tại toàn quốc có trên 97% xã, phờng có trạm y tế, 60% trạm y tế có bác sỹ. So với các nớc trên thế giới thì số bác sĩ bình quân trên 1 vạn dân của nớc ta còn quá ít. Tuy nhiên trong những năm gần đây đã có nhiều chuyển biến. Bảng 5: Số bác sĩ bình quân trên 1 vạn dân Năm 1995 1999 2000 2001 2002 2003 Số bác sĩ/ 1 4,3 4,8 5,0 5,2 5,6 5,8 vạn dân ( Nguồn: Niên giám thống kê năm 2004) Số lợng bác sĩ bình quân trên 1 vạn dân liên tục tăng nhanh, ngời dân đợc chăm sóc bởi cán bộ y tế có trình độ chuyên môn nhiều hơn do đó công tác chữa trị phần nào có hiệu quả hơn. Nh vậy, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của ngời dân nói chung và học sinh - sinh viên nói riêng là rất lớn, tạo điều kiện thuận lợi để mọi ngời cùng tham gia BHYT. 2.3. Dân số Một trong những nguyên tắc hoạt động của BHYT là lấy số đông bù số ít. Dân số nớc ta đông và có cơ cấu dân số trẻ, chủ yếu nằm trong độ tuổi lao động. Đây là một trong những điều kiện thuận lợi để thực hiện BHYT HS-SV. Bảng 6: Qui mô dân số Việt Nam giai đoạn 1998 - 2003 Năm 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Dân số(triệu ngời) 75.456 76.596 77.635 78.685 79.727 80.902 Tỷ lệ tăng (%) 1,55 1,51 1,36 1,35 1,32 1,47 Quy mô hộ gia đình 4,8 4,7 4,5 4,5 4,4 4,4 (ngời)
31. (Nguồn: Niên giám thống kê năm 2004) Nhìn vào bảng số liệu trên ta thấy dân số vẫn tăng ở mức cao và đột biến tăng vào năm 2003. Nh vậy tỷ lệ tăng tự nhiên của nớc ta vẫn thuộc diện khá cao. Dự báo trong những năm tiếp theo dân số nớc ta tiếp tục tăng và nh vậy dân số trong độ tuổi đến trờng vẫn tăng với qui mô lớn. Hiện nay dân số nớc ta là khá đông và học sinh - sinh viên chiếm tỷ lệ lớn. Tất cả các em đều có quyền đợc tham gia BHYT để đợc chăm lo sức khoẻ cho mình. Mặt khác quy mô dân số trong một gia đình có xu hớng ngày càng giảm, năm 1998 quy mô hộ gia đình trung bình là 4,8 con/gia đình thì đến năm 2003 giảm dần xuống còn 4,4 con/gia đình, chúng ta phấn đấu mỗi gia đình trung bình chỉ có từ 1 đến 2 con nên cha mẹ có điều kiện để chăm sóc cho con cái mình hơn. Họ sẵn sàng tạo điều kiện tốt nhất cho con em mình trong học tập đặc biệt là chăm lo về sức khoẻ bởi họ ý thức đợc rằng sức khoẻ là quan trọng nhất. 2.4 Các sản phẩm thay thế. Không chỉ có Bảo hiểm xã hội Việt Nam cung cấp sản phẩm bảo hiểm cho học sinh - sinh viên mà các công ty bảo hiểm thơng mại cũng có các sản phẩm bảo hiểm để học sinh - sinh viên có thể lựa chọn tham gia. Điều này ảnh hởng không nhỏ đến khả năng tham gia BHYT của học sinh - sinh viên tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Bởi lẽ các công ty bảo hiểm thơng mại có nhiều sản phẩm bảo hiểm cho học sinh hơn ví dụ nh: bảo hiểm nhân thọ, BHHS, bảo hiểm toàn diện học sinh, an sinh giáo dục Đây là các sản phẩm có thể thay thế cho BHYT HS - SV của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. III. THỰC TẾ THỰC HIỆN BHYT HS-SV TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM TRONG GIAI ĐOẠN 1998 – 2004 1.Thuận lợi và khó khăn trong việc thực hiện. 1.1.Thuân lợi. Trong quá trình thực hiện BHYT HS - SV do Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai có rất nhiều điều kiện thuận lợi để có thể tồn tại và phát triển. Để thực hiện tốt cần khai thác triệt để các điều kiện thuận lợi này để tăng diện bao phủ thẻ BHYT và triển khai một cách có hiệu quả cao. Các điều kiện thuận lợi cụ thể là:
32. Một là, đối tợng học sinh – sinh viên chiếm tỷ lệ cao, hơn 20% dân số cả nớc. Học sinh – sinh viên lại học tập và sinh hoạt tại trờng lớp nên thuận lợi cho việc triển khai. Công tác thông tin tuyên truyền tập trung tại trờng học có thể thông qua các giờ học, hoạt động ngoại khoá để tuyên truyền về nội dung, lợi ích của BHYT HS - SV. Thông qua nhà trờng việc thu phí cũng trở nên dễ dàng hơn, cán bộ BHYT cơ sở chỉ cần đến trờng thu phí của các em tham gia sau khi đợc các thầy cô tập trung thu theo lớp, theo trờng. So với đối tợng tự nguyện khác, đây là yếu tố hết sức thuận lợi tránh cho việc tăng chi phí, công sức khi vận động đối tợng tham gia và công tác thu phí cũng nh việc nắm bắt các thông tin về đối tợng. Hai là, việc trích lại % số thu để lại theo đơn vị trờng học sẽ dễ dàng hơn và tạo điều kiện cho nhà trờng chăm sóc sức khoẻ học sinh. Bởi lẽ nếu không có nguồn kinh phí từ BHYT thì nhà trờng vẫn phải trích một phần tiền xây dựng hàng năm của học sinh đóng góp để duy trì phòng y tế của trờng. Nhờ 35% số thu để lại trờng học mà nhà trờng chăm sóc sức khoẻ cho học sinh của mình tốt hơn, từ đó phụ huynh học sinh yên tâm cho con theo học tại trờng và hiểu biết hơn về BHYT. Ba là, tuy diện bao phủ cha cao nhng BHYT HS - SV tại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã đảm bảo nguyên tắc số đông bù số ít. Học sinh -sinh viên là đối tợng khoẻ mạnh, ít ốm đau nên mặc dù mức đóng thấp nhng cho đến nay về cơ bản quỹ vẫn đảm bảo nguyên tắc tự cân đối thu chi và quyền lợi đợc hởng khá toàn diện. Đây cũng là điều kiện thuận lợi để tiếp tục tổ chức thực hiện thành công BHYT HS - SV trong thời gian tới. Bốn là, so với BHYT dành cho đối tợng khác thì quyền lợi của học sinh - sinh viên khi tham gia rộng hơn, không hạn chế trần tối đa chi phí KCB một đợt điều trị sẽ tạo ra sự yên tâm cho ngời nhà học sinh - sinh viên khi không may gặp rủi ro ốm đau. Hơn nữa bác sĩ cũng không phải lúng túng trong việc điều trị cho bệnh nhân. Một thực tế cho thấy bác sĩ ở nhiều địa phơng cha thực sự hiểu hết về “trần” chi phí KCB nên rất lúng túng khi bệnh nhân cần phải điều trị dài ngày hơn số với số ngày qui định, số lần KCB đợc chi trả BHYT Do không có sự phức tạp nh BHYT bắt buộc nên mọi ngời dễ dàng hiểu về nội dung cũng nh quyền lợi khi tham gia BHYT HS - SV do đó thuận lợi hơn trong việc triển khai. Năm là, BHYT HS - SV tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam đợc sự quan tâm ủng hộ của Đảng, Chính phủ, Bộ, cấp uỷ Đảng, chính quyền, sở, ban ngành sự phối hợp và ủng hộ của các ngành Y tế - Giáo dục. Điều đó đợc thể hiện qua các Thông t, văn bản, công văn hớng dẫn chỉ đạo. Ngay trong Thông t hớng dẫn thực hiện BHYT HS - SV của liên Bộ, t
33. tởng chỉ đạo xuyên suốt là nguồn tài chính thu đợc từ sự tham gia BHYT của học sinh đợc sử dụng chủ yếu để phục vụ học sinh, ngay cả việc nếu quỹ BHYT HS - SV cha sử dụng hết trong năm tài chính cũng đợc chuyển vào quỹ sự phòng KCB và đầu t trở lại phục vụ học sinh. Khi nghiên cứu các quy định và BHYT HS - SV nhiều ngời đã khẳng định đây mới đúng là loại hình bảo hiểm toàn diện cho học sinh. 1.2.Khó khăn. Không phải tất cả đều thuận lợi cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức thực hiện BHYT HS -SV. Bên cạnh những điều kiện hết sức thuận lợi trên vẫn còn một số khó khăn cần phải khắc phục nhằm giảm bớt ảnh hởng không tốt của nó đến quá trình thực hiện. Một số khó khăn đó là: Một là, kinh tế của ngời dân còn nhiều khó khăn. Nớc ta mới chuyển đổi kinh tế từ kinh tế kế hoạch hoá tập trung sang nền kinh tế thị trờng định hớng XHCN có sự quản lý và điều tiết của Nhà nớc. Cơ cấu kinh tế còn nặng về nông nghiệp, ngành dịch vụ mới phát triển nên bảo hiểm mới chỉ là khái niệm mới. Kinh tế giữa các địa phơng có sự cách biệt lớn, lứa tuổi học sinh còn tập trung ở nông thôn nhiều hơn do sự phân bố dân c không đều và thói quen sinh đông con từ thế hệ trớc còn để lại. Hiện nay, số con trong một hộ gia đình ở nông thôn vẫn còn lớn và phổ biến do công tác dân số ở thời kỳ trớc còn nhiều hạn chế. Thêm vào đó kinh tế ở nông thôn còn nhiều khó khăn nên việc tham gia BHYT cho con em mình là điều rất khó. Hơn nữa, cách nhìn sai lệch về BHYT của phụ huynh và học sinh. Vì học sinh - sinh viên có sức khoẻ tốt, ít ốm đau nên nhiều ngời tính toán thiệt hơn, còn cha thật hiểu về ý nghĩa của BHYT HS - SV. Đây cũng chính là nhận thức sai trái của ngời dân về BHYT nói chung vì BHYT đợc thực hiện ở nớc ta cha đợc bao lâu nên kiến thức của ngời dân về bảo hiểm cha nhiều. Họ cha hiểu nguyên tắc số đông bù số ít, san sẻ rủi ro trong bảo hiểm và cha có thói quen dự phòng tài chính trong cuộc sống. Tuy số tiền bỏ ra hàng năm là rất ít so với chi phí KCB đựơc thanh toán nếu không may bị ốm đau, bệnh tật nhng không phải ai cũng nhận ra đợc điều này. Bảo hiểm là sản phẩm dịch vụ nên ngời tham gia sẽ không thấy đợc tác dụng của nó nếu cha tự tiêu dùng. Họ thấy số tiền bỏ ra hàng năm để mua BHYT nh bị mất đi một cách lãng phí mà không biết rằng nó đã cứu sống bao nhiêu em khác, giúp đỡ bao gia đình khác ổn định về mặt tài chính. Thói quen không tham gia vì so đo tính toán sẽ gây cản trở rất lớn đến việc đẩy mạnh sự phát triển của BHYT HS – SV.
34. Hai là, sự cạnh tranh gay gắt trên thị trờng bảo hiểm dành cho học sinh. Năm 1999 do sự phản đối của Bộ Tài Chính về việc Thủ tớng Chính phủ đồng ý cho phép Bảo hiểm y tế Việt Nam là cơ quan duy nhất tổ chức thực hiện BHYT HS – SV. Do vậy các Công ty bảo hiểm cùng cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam đều triển khai nghiệp vụ bảo hiểm cho học sinh – sinh viên. So với BHXH thì BHTM cũng có rất nhiều lợi thế, phần hoa hồng trích cho giáo viên, trờng học lớn (thờng gấp đôi so với BHXH ) do không phải trích % số thu cho YTHĐ nên có một thực tế cho thấy các thầy cô giáo thờng định hớng cho học sinh tham gia các nghiệp vụ BHHS do các Công ty bảo hiểm thực hiện. Thậm chí có trờng còn chia 50% số học sinh tham gia BHYT và 50% học sinh tham gia BHTM. Các sản phẩm bảo hiểm dành cho học sinh của các Công ty bảo hiểm thơng mại thờng có mức hởng lớn, hấp dẫn tuỳ thuộc vào điều kiện kinh tế của ngời tham gia, thủ tục chi trả khi xảy ra sự kiện bảo hiểm nhanh chóng không rờm rà nên thu hút đợc khách hàng. BHTM không liên quan đến dịch vụ y tế nên khách hàng tham gia không phải chịu cảnh đối xử phân biệt giữa bệnh nhân KCB theo thẻ BHYT và bệnh nhân trả viện phí. Ngoài các sản phẩm chính, các công ty còn đa ra các sản phẩm phụ tuỳ thuộc vào điều kiện của khách hàng nên quyền lợi càng đợc mở rộng làm cho phụ huynh thấy BHTM có tính u việt hơn. BHTM với mục đích kinh doanh là lợi nhuận nên họ sẵn sàng bỏ ra một khoản chi phí lớn dành cho quảng cáo các sản phẩm của mình còn BHXH, BHYT tại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ là chính sách của Nhà nớc thực hiện vì mục đích chung của Nhà nớc nên ít đợc tuyên truyền trên các phơng tiện thông tin đại chúng mà thiên về việc chỉ đạo các cấp, các tổ chức có trách nhiệm thực hiện hơn. Nhìn chung, BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam có sức cạnh tranh yếu hơn so với các sản phẩm bảo hiểm tại các công ty Bảo hiểm thơng mại, điều này gây sẽ trở ngại lớn cho việc mở rộng diện bao phủ thẻ BHYT cho học sinh – sinh viên vì đây mới chỉ là đối tợng tự nguyện cần vận động tham gia. Ba là, cơ sở vật chất của các cơ sở KCB còn nghèo nàn và trang thiết bị y tế còn thiếu thốn dẫn đến tình trạng chất lợng KCB cha cao. Đời sống của cán bộ y tế còn thấp dẫn đến một số tiêu cực trong việc đón tiếp bệnh nhân có thẻ BHYT đến khám và điều trị. Từ thực tế triển khai BHYT bắt buộc ngời tham gia thờng phàn nàn về chất lợng dịch vụ KCB đã dẫn đến việc có thành kiến với BHYT vì họ cho rằng thẻ BHYT khiến họ bị phân biệt đối xử. Nh vậy họ sẽ khó đồng ý cho con cái mình tham gia vì đây chỉ là loại hình BHYT tự nguyện tham gia tuỳ thuộc vào ý kiến cá nhân mà không phải chịu sự gò ép nào.
35. 2. Tình hình học sinh - sinh viên tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Trên đây là một số yếu tố tác động, các điều kiện thuận lợi và khó khăn cho việc thực hiện BHYT HS - SV. Trong thực tế liệu chúng ta có khai thác hết đợc những điều kiện thuận lợi đó hay không và thực tế có hạn chế đợc khó khăn trên hay không và ảnh hởng của các yếu tố tác động nh thế nào chúng ta cần đánh giá việc triển khai nghiệp vụ bảo hiểm này trong giai đoạn từ năm 1998 - 2004 để biết rõ hơn. Tình hình học sinh tham gia BHYT trong những năm qua đợc thể hiện qua bảng số liệu sau: Bảng 7: Số lợng học sinh - sinh viên tham gia BHYT tại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam và tại BHTM Bảo hiểm xã hội BHTM Việt Nam Năm học Chênh Tốc độ Chênh Tốc độ Số lợng Số lợng lệch tăng lệch tăng (ngời) (ngời) (ngời) (%) (ngời) (%) 1998 – 3.396.40 - - 7.560.000 - - 1999 0 1999 – 2.955.16 -441.240 -12,99 8.000.000 440.000 5,82 2000 0 2000 – 3.101.12 -505.380 -14,60 8.800.000 800.000 10,00 2001 3 2001 – 4.201.51 1.060.00 145.963 4,94 9.860.000 12,05 2002 4 0 2002 – 4.910.64 11.140.00 1.200.00 709.126 16,88 12,98 2003 0 0 0 2003 – 5.078.73 12.700.00 1.560.00 168.090 3,34 14,00 2004 0 0 0
36. ( Nguồn: Ban Tự nguyện – BHXH VN và Chiến lợc phát triển thị trờng bảo hiểm Việt Nam 2003 - 2010 - Bộ Tài chính) Nhận đợc sự chỉ đạo của Bộ Giáo dục - Đào tạo, Bộ Y tế, BHXN Việt Nam, BHXH các tỉnh, thành phố, các cấp uỷ Đảng và chính quyền địa phơng cho đến nay cả 64 tỉnh thành trong cả nớc đã triển khai BHYT HS-SV. Nhìn chung, số lợng học sinh - sinh viên tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam có xu hớng tăng qua các năm. Diện bao phủ tăng từ 18,8% năm 1997 - 1998 lên 22,9% năm 2003 - 2004. Tuy nhiên năm học 1998 - 1999 và 1999 - 2000 số học sinh - sinh viên tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam giảm là do hai nguyên nhân chủ yếu sau: Một là, năm 1998 liên Bộ Giáo dục - Đào tạo và Bộ Y tế ban hành Thông t số 40/1998/TTLT – BGD ĐT – BYT hớng dẫn thực hiện BHYT HS-SV thay thế Thông t liên Bộ số 14/1994/TTLT – BGD ĐT – BYT. Điều đáng nói nhất ở Thông t 40/1998 là mức phí tăng làm ảnh hởng trực tiếp đến nhu cầu tham gia BHYT của học sinh – sinh viên. Không ít phụ huynh học sinh đã từ chối tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho con em mình bởi một lẽ họ cảm thấy “đắt” hơn cho dù quyền lợi của con em họ đợc mở rộng. Hai là việc Bộ Tài Chính là cơ quan chủ quản của Tổng công ty Bảo hiểm Việt Nam không đồng ý với ý kiến của Văn phòng Chính phủ cho phép BHYT Việt Nam tổ chức thực hiện duy nhất BHYT HS-SV. Công văn số 3645/VPCP – VX ngày 12/8/1999 chỉ rõ Bảo hiểm y tế Việt Nam là cơ quan duy nhất thực hiện BHYT HS-SV để tránh tình trạng làm tăng thêm gánh nặng đóng góp cho các bậc cha mẹ trong khi điều kiện kinh tế còn nhiều khó khăn vì hiện nay có nhiều loại hình bảo hiểm cho học sinh đang đợc tổ chức thực hiện trong nhà trờng. Nhng Bộ Tài Chính cho rằng, BHYT HS-SV là loại hình BHYT tự nguyện thực hiện dựa trên nguyên tắc vận động nên cũng không khác biệt so với các sản phẩm bảo hiểm dành cho học sinh mà các công ty Bảo hiểm thơng mại cũng đang triển khai. Chính vì vậy nên để cho phụ huynh và học sinh tự lựa chọn nhà bảo hiểm cho mình hơn nữa để đảm bảo tính cạnh tranh trong thơng mại tránh tình trạng độc quyền. Nh vậy thì cùng một lúc phụ huynh và học sinh có quyền lựa chọn nhà bảo hiểm cho mình nên dẫn đến việc giảm số lợng học sinh tham gia. Hơn nữa các công ty Bảo hiểm thơng mại có hình thức khuyến mại và hoa hồng lớn cho thầy cô và nhà trờng nên có phần hớng sang bảo hiểm thơng mại.
37. Chính vì hai lý do trên mà số lợng học sinh tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam giảm, đặc biệt là năm học 1999 – 2000, giảm từ 3.460.540 học sinh năm 1997 – 1998 xuống còn 2.955.160 (giảm 505.380 học sinh tơng ứng giảm 14,6%). Từ năm học 2000 – 2001 số lợng học sinh – sinh viên tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam lại tiếp tục tăng và năm sau số em tham gia luôn cao hơn năm trớc. Năm 2000 – 2001 số học sinh tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam là 3.101.123 em tăng 145.963 học sinh tơng ứng tăng 4,94% so với năm 1999 – 2000. Năm học 2001 – 2002 số học sinh tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam là 4.201.514 em tăng 1.100.391 em tơng ứng tăng 35,48% so với năm 2000 – 2001. Năm học 2002 – 2003 số học sinh tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam là 4.910.640 em tăng 709.126 em tơng ứng tăng 16,88% so với năm 2001 – 2002. Năm học 2003 – 2004 số học sinh tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam là 5.078.730 em tăng 168.090 em tơng ứng tăng 3,43% so với năm 2002 – 2003. Năm học 1994 – 1995, năm đầu thực hiện BHYT HS-SV tại Bảo hiểm y tế Việt Nam chỉ có 600.000 em tham gia thì đến năm 2003 – 2004 số em tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tăng 4.478.730 em. Ngay từ những tháng hè, thị trờng bảo hiểm học sinh - sinh viên đã dần nóng lên với sự tiếp cận của các tổ chức Bảo hiểm. Các hình thức khuyến mại, chăm sóc khách hàng, chơng trình u đãi, nhiều hình thức tuyên truyền quảng cáo đợc thực hiện. Tất cả đều vào cuộc vì học sinh – sinh viên là đối tợng tiềm năng với tất cả các nhà bảo hiểm. Trong điều kiện cạnh tranh gay gắt đó để giữ vững thị phần không phải là chuyện đơn giản. BHYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam có nhiều bất lợi cụ thể là BHYT HS-SV hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận, là một chính sách xã hội của Đảng và Nhà nớc nên không thể có kế hoạch khuyến mại, khuyếch trơng nh BHTM. Mức phí thấp nên quyền lợi của học sinh – sinh viên còn hạn chế, cha hấp dẫn với đối tợng này. Để làm rõ vấn đề này chúng ta cần xem xét qua bảng số lợng học sinh tham gia vào BHTM. Qua bảng 7 trên ta thấy số lợng học sinh tham gia các nghiệp vụ tại các công ty Bảo hiểm thơng mại là rất đông, luôn gấp đôi số lợng học sinh tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Số lợng học sinh tham gia tăng đều qua các năm và tốc độ tăng luôn đạt ở mức ổn định từ 10 – 15% một năm. Nhờ vào những đặc điểm thuận lợi nổi trội nh việc tuyên truyền quảng cáo, mức hởng lớn, mức phí đa dạng phụ thuộc vào điều kiện kinh tế từng gia đình, phạm vi bảo hiểm rộng, phơng thức thanh toán nhanh chóng mà tỷ lệ học
38. sinh tham gia nghiệp vụ bảo hiểm học sinh lớn, đặc biệt năm học 2003 – 2004 có 57,07% học sinh đã tham gia bảo hiểm thơng mại gấp 2,5 lần số học sinh tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Năm học 1999 – 2000 số học sinh tham gia bảo hiểm thơng mại tăng 440.000 em tơng ứng tăng 5,82% và nhiều hơn 5.044.840 em gấp 2,71 lần số học sinh tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam so với năm học 1998 - 1999. Năm học 2000 – 2001 số học sinh tham gia bảo hiểm thơng mại tăng 800.000 em tơng ứng tăng 10,00% và nhiều hơn 5.698.877 em gấp 2,84 lần số học sinh tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam so với năm học 1999 – 2000. Năm học 2001 – 2002 số học sinh tham gia bảo hiểm tại các công ty bảo hiểm thơng mại tăng 1.060.000 em tơng ứng tăng 12,05% nhiều hơn 5.658.486 em gấp 2,35 lần số học sinh tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam so với năm học 2000 – 2001. Năm học 2002 – 2003 số học sinh tham gia bảo hiểm thơng mại tăng 1.280.000 em tơng ứng tăng 12,98% nhiều hơn 6.229.360 em gấp 2,27 lần số học sinh tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam so với năm học 2001 – 2002. Năm học 2003- 2004 số học sinh tham gia bảo hiểm thơng mại tăng 1.560.000 em tơng ứng tăng 14,00% nhiều hơn 7.621.270 em cao gấp 2,50 lần số học sinh tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam so với năm học 2002 – 2003. Mỗi một công ty bảo hiểm khi đã triển khai nghiệp vụ bảo hiểm cho học sinh đều xây dựng và thực hiện các chiến lợc kinh doanh của mình để nâng tỷ lệ tham gia tại công ty mình lên cao, chính vì vậy tỷ lệ học sinh tham gia bảo hiểm thơng mại đã tăng lên nhanh chóng trong những năm qua. Trong điều kiện cạnh tranh gay gắt nh hiện nay, các nhà bảo hiểm luôn phải cố gắng giữ vững kết quả mà mình đã đạt đợc và tìm mọi biện pháp để tăng số lợng ngời tham gia bảo hiểm tại công ty mình. Điều này cho thấy BHYT HS-SV do Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện có đợc những kết quả trên là một nỗ lực rất lớn của đội ngũ những ngời làm công tác BHYT, là sự quan tâm chỉ đạo của các cấp uỷ Đảng, chính quyền, là sự phối hợp chặt chẽ của các ngành Giáo dục - Đào tạo, ngành Y tế và chính quyền địa phơng. 3. Tình hình thu, chi Quỹ BHYT HS-SV qua các năm. 3.1. Tình hình thu BHYT HS – SV. Qua bảng số liệu về số lợng học sinh tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam qua các năm chúng ta thấy số học sinh tham gia tăng không đều, thậm chí có năm còn
39. giảm nhng tổng thu Quỹ BHYT HS - SV đều tăng, điều đó liệu có mâu thuẫn với nhau không? Để trả lời thắc mắc đó chúng ta cùng xem xét qua bảng số liệu thu sau: Bảng 8: Bảng thu BHYT HS - SV Năm học Số thu ( triệu đồng) Tốc độ tăng thu (%) 1997 – 1998 47.963 - 1998 – 1999 58.933 22,9 1999 – 2000 61.044 3,6 2000 – 2001 66.337 8,7 2001 – 2002 89.987 35,7 2002 – 2003 114.842 27,6 2003 – 2004 170.781 48,7 ( Nguồn: Phòng Kế hoạch tổng hợp – Ban Tự nguyện – Bảo hiểm xã hội Việt Nam ) Nhìn vào bảng số liệu trên ta thấy tuy hai năm học 1998 – 1999 và 1999 – 2000 số lợng học sinh tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam giảm nhng số thu vẫn tăng nguyên nhân chính là do mức đóng đợc điều chỉnh tăng do Thông t 40/1998 qui định để đảm bảo với quyền lợi hởng đợc mở rộng cho phù hợp với nhu cầu của cha mẹ học sinh và phù hợp với chi phí y tế trên thực tế tăng nên tổng thu vẫn tăng đều. Biểu đồ 1:
40. Nhìn vào biểu đồ ta thấy số thu của năm học 2003 – 2004 tăng cao (gấp 3,56 lần ) so với năm học 1997 – 1998. Từ năm học 2001 – 2002 số thu tăng nhanh một phần là do số học sinh tham gia tăng lên rất nhanh, hơn nữa có nhiều mức đóng tơng ứng với quyền lợi mà học sinh đợc hởng khi tham gia ở mức đó, vì vậy học sinh có quyền lựa chọn mức tham gia. Một số tỉnh, thành phố lớn đề nghị mức đóng cao hơn so với mức đóng mà Bảo hiểm xã hội Việt Nam đa ra để chủ động mở rộng mức hởng cho phù hợp với địa phơng mình nh: Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh. Hơn nữa, số học sinh tham gia ở các khu vực này đông chiếm tỷ lệ lớn trong tổng số học sinh – sinh viên tham gia của cả nớc, cụ thể số thu của các năm có sự biến động nh sau: Năm học 1998 – 1999 số thu tăng 10.970 triệu đồng tơng ứng tăng 22,9% so với năm học 1997 – 1998. Năm học 1999 – 2000 số thu tăng 2.111 triệu đồng tơng ứng tăng 3,6% so với năm học 1998 – 1999. Năm học 2000 – 2001 số thu tăng 5.293 triệu đồng tơng ứng tăng 8,7% so với năm học 1999 – 2000. Năm học 2001 – 2002 số thu tăng 23.650 triệu đồng tơng ứng tăng 35,7% so với năm học 2000 – 2001. Năm học 2002 – 2003 số thu tăng 24.855 triệu đồng tơng ứng tăng 27,6% so với năm học 2001 – 2002. Năm học 2003 – 2004 số thu tăng 55.939 triệu đồng tơng ứng tăng 48,7% so với năm học 2002 – 2003. Do BHYT mà Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai hoạt động theo nguyên tắc tự cân đối thu chi nên tổng thu tăng là điều kiện tốt để duy trì các khoản chi đảm bảo quyền
41. lợi cho ngời tham gia. BHYT hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận nên thu để chi là một nét điển hình riêng biệt của BHXH, đây cũng thể hiện tính nhân văn và nhân đạo sâu sắc mà bảo hiểm thơng mại không thể có, chính vì vậy chỉ có Nhà nớc mới có khả năng đứng ra tổ chức đợc. Tuy nhiên so với số thu của bảo hiểm học sinh tại các công ty bảo hiểm thơng mại thì số thu của BHYT HS - SV tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam quả là rất thấp. Bảng 9: So sánh số thu BHYT HS - SV tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam và số thu bảo hiểm học sinh trong BHTM Số thu BHYT HS – SV tại Số thu bảo hiểm học sinh S Năm học Bảo hiểm xã hội Việt Nam trong BHTM (triệuđồng) (triệu đồng) ( triệ 1999 – 2000 61.044 132.096 61.044 2000 – 2001 66.337 180.000 66.337 2001 – 2002 89.987 200.000 89.987 2002 – 2003 114.842 230.000 114.842 2003 – 2004 170.781 270.000 170.781 ( Nguồn: Ban tự nguyện – Bảo hiểm xã hội Việt Nam và chiến lợc phát triển thị trờng bảo hiểm Việt Nam từ 2003 – 2010 của Bộ Tài chính) Qua bảng so sánh trên ta có thể thấy số thu của bảo hiểm học sinh tại các công ty bảo hiểm thơng mại luôn cao hơn số thu của BHYT HS – SVtại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam . Năm học 1999 – 2000 số thu của bảo hiểm học sinh tại các công ty bảo hiểm thơng mại cao gấp 2,16 lần so với BHYT HS – SVtại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Năm học 2000 – 2001 số thu của bảo hiểm học sinh tại các công ty bảo hiểm thơng mại cao gấp 2,71 lần so với BHYT HS – SVtại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Năm học 2001 – 2002 số thu của bảo hiểm học sinh tại các công ty bảo hiểm thơng mại cao gấp 2,22 lần so với BHYT HS – SVtại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Năm học 2002 – 2003 số thu của bảo hiểm học sinh tại các công ty bảo hiểm thơng mại cao gấp 2,00 lần so với BHYT HS – SVtại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Năm học 2003 – 2004 số thu của bảo hiểm học sinh tại các công ty bảo hiểm thơng mại cao gấp 1,58 lần so với BHYT HS – SVtại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
42. Sở dĩ số thu của bảo hiểm học sinh tại các công ty bảo hiểm thơng mại cao hơn BHYT HS - SV tại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Namlà do số học sinh tham gia bảo hiểm tại công ty bảo hiểm thơng mại luôn cao hơn BHYT HS - SV tại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam và mức phí của các công ty BHTM này cũng khá cao so với mức đóng của BHYT HS - SV mà Bộ Tài chính và Bảo hiểm xã hội Việt Nam qui định. Bảng10: Phí bảo hiểm học sinh tại các công ty BHTM Đơn vị: đồng Năm 1999 2000 2001 2002 2003 Phí bảo hiểm 131.295 132.096 180.000 200.000 230.000 (Nguồn: chiến lợc phát triển thị trờng bảo hiểm Việt Nam từ 2003 – 2010 của Bộ Tài chính) So với mức đóng của BHYT HS - SV tại cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ dao động từ 25.000 – 70.000 thì mức phí của bảo hiểm học sinh tại các công ty BHTM quả là cao hơn rất nhiều, điều này ảnh hởng trực tiếp đến quyền lợi của ngời tham gia. Chính vì mức phí cao nên mức hởng tại các công ty bảo hiểm thơng mại thờng là cao hơn, tuy nhiên đã có nhiều trờng hợp tham gia BHYT HS - SV tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam đợc chi trả với số tiền rất lớn tơng đơng thậm chí là cao hơn so với mức đóng tơng đơng tại BHTM. 3.2. Tình hình chi BHYT HS – SV. BHYT HS - SV do Bảo hiểm xã hội Việt Nam là chính sách xã hội với mục đích là chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ học sinh – sinh viên, là loại hình BHYT tự nguyện nên quỹ đựơc hạch toán riêng và tự cân đối thu chi. Vì vậy việc sử dụng quỹ có hiệu quả là việc làm rất khó trong khi chi phí y tế đều có xu hớng tăng cao. Để đánh giá việc chi của quỹ BHYT HS - SV chúng ta xem xét qua các bảng số liệu sau để biết thêm tình hình chi qua các năm :
43. Bảng 11: Tình hình chi BHYT HS – SV tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam Chi YTHĐ (triệu Tốc độ tăng Chi KCB Tổng chi Năm học đồng) tổng chi ( triệu đồng) (Triệu đồng) Cả 5% hoa hồng (%) 1998 – 1999 20.626 35.360 55.986 - 1999 – 2000 21.365 36.626 57.991 3,58 2000 – 2001 23.218 39.802 63.020 8,67 2001 – 2002 30.457 51.927 82.384 30,73 2002 – 2003 33.800 67.898 101.698 23,44 2003 – 2004 37.082 116.644 153.726 51,16 ( Nguồn: Phòng Kế hoạch tổng hợp – Ban tự nguyện - Bảo hiểm xã hội Việt Nam ) Qua bảng số liệu trên ta thấy tổng chi qua các năm đều tăng một phần là do chi phí y tế tăng nhanh và do việc Nhà nớc chú ý nâng cao chất lợng ở tất cả các tuyến đặc biệt là tuyến cơ sở. Năm 1998 – 1999 tổng chi KCB cho đối tợng học sinh - sinh viên tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam là 35.360 triệu đồng trong đó chi cho YTHĐ là 20.626 triệu đồng chiếm phần lớn trong tổng số chi của quỹ. Trong các năm học sau quỹ để lại nhà trờng phục vụ cho YTHĐ tăng lên theo từng năm góp phần chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh tốt hơn. Đặc biệt năm học 2002 – 2003 chi cho công tác YTHĐ chiếm một nửa số chi của cả năm. Điều đó cho thấy không phải chỉ các em tham gia BHYT HS - SV
44. mới đợc hởng lợi ích từ công tác YTHĐ, hơn nữa nếu làm tốt công tác này thì sẽ hạn chế đợc các khoản chi cho KCB vì các em đợc KCB tại trờng nên sớm phát hiện ra bệnh đề kịp thời ngăn ngừa và chữa trị. Cụ thể: Năm học 1999 – 2000 tổng chi tăng 2.005 triệu đồng tơng ứng tăng 3,58% trong đó chi cho YTHĐ tăng 739 triệu đồng và chi cho KCB tăng 1.266 triệu đồng cùng tăng tơng ứng là 3,58% so với năm học 1998 – 1999. Năm học 2000 – 2001 tổng chi tăng 5.029 triệu đồng tơng ứng tăng 8,67% trong đó chi cho YTHĐ là 1.853 triệu đồng và chi cho KCB tăng 3.176 triệu đồng cùng tăng tơng ứng là 8,67% so với năm học 1999 – 2000. Năm học 2001 – 2002 tổng chi tăng mạnh là 19.364 triệu đồng tơng ứng tăng 30,73% trong đó chi cho YTHĐ tăng 7.239 triệu đồng tơng ứng tăng 31,18% và chi cho KCB tăng 12.125 triệu đồng tơng ứng tăng 30,46% so với năm học 2000 – 2001. Năm học 2002 – 2003 tổng chi tăng 19.314 triệu đồng tơng ứng tăng 23,44% trong đó chi cho YTHĐ tăng 3.343 triệu đồng tơng ứng tăng 10,98% và chi cho KCB tăng 15.971 triệu đồng tơng ứng tăng 30,76% so với năm học 2001 – 2002. Năm học 2003 – 2004 tổng chi tăng đột biến 52.028 triệu đồng tơng ứng tăng 51,16% trong đó chi cho YTHĐ chỉ tăng 3.282 triệu đồng tơng ứng tăng 9,71% còn phần lớn là chi cho KCB tăng 48.746 triệu đồng tơng ứng tăng 71,79% so với năm học 2002 – 2003. Điều này cũng phù hợp với thực tế bởi lẽ đây là năm chi phí y tế có biến động lớn đặc biệt là việc tăng giá các loại thuốc do Bộ Y tế quản lý không nghiêm. Từ năm học trớc giá thuốc và chi phí y tế khác đã tăng cao làm cho nhiều địa phơng bị bội chi do phần chi tăng đột biến trong khi mức phí đóng điều chỉnh cha tăng kịp so với mức tăng của chi phí. Tuy nhiên công tác y tế trờng học vẫn đảm bảo ổn định, nhờ kinh phí để lại nhà trờng từ số thu BHYT mà công tác YTHĐ ở nhiều nơi đợc khôi phục. Tại các trờng học có nguồn kinh phí cho y tế từ BHYT , học sinh đợc thực hiện các nội dung chăm sóc sức khoẻ ban đầu, chi mua thuốc, các dụng cụ y tế thông thờng, trả lơng và các khoản phụ cấp khác cho cán bộ YTHĐ. Đây chính là điểm u việt khác biệt mang tính xã hội riêng có của BHYT so với các sản phẩm bảo hiểm học sinh của các công ty Bảo hiểm thơng mại nh Bảo Việt, PJICO, Bảo Minh Tại trờng học các em đợc khám sức khoẻ định kỳ, nhiều em đợc phát hiện bệnh kịp thời và đợc thông báo tới gia đình để có hớng điều trị.
45. Theo một cuộc điều tra nghiên cứu 23.833 học sinh ở Hà Nội, Hải Phòng, Thừa Thiên Huế, Thái Bình và Hoà Bình về các bệnh thờng gặp ở học sinh - sinh viên là: nhiễm ký sinh trùng đờng ruột ( 78,9%), bệnh tiêu hoá ( 47,6%), bệnh thiếu máu ( 21,5%), bệnh về mắt và phần phụ của mắt (18,5%), bệnh hô hấp (15,25%) Nhng cho đến nay hầu hết học sinh mắc các bệnh này đã giảm đáng kể vì đã đợc phòng tránh thông qua chơng trình YTHĐ. Bảng 12: Chi tiết chi phí KCB cho học sinh – sinh viên trong 5 năm 1998 – 2003 của BHYT HS - SV tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam KCB nội trú KCB ngoại trú Chi KCB Năm học ( số lợt) ( số lợt) ( triệu đồng) 1998 – 1999 232.630 1.213.000 35.360 1999 – 2000 179.160 450.204 36.626 2000 – 2001 146.972 352.400 39.802 2001 – 2002 195.097 525.189 51.927 2002 – 2003 230.546 892.843 67.898 2003 – 2004 285.769 1.305.432 116.644 ( Nguồn: Ban tự nguyện – Bảo hiểm xã hội Việt Nam ) Cùng với sự tăng lên về số lợng học sinh tham gia BHYT thì số tiền chi cho KCB cả nội trú và ngoại trú đều tăng lên đáng kể. Năm 1998 – 1999 do bổ sung thêm quyền lợi chi trả điều trị ngoại trú nên số lợt em đi KCB ngoại trú tăng lên đột biến và có số lợt ngời đi KCB cao nhất trong các năm qua. Hàng năm có hàng trăm nghìn lợt học sinh đợc chăm sóc sức khoẻ, KCB ngoại trú và điều trị nội trú. Do ảnh hởng bởi số học sinh tham gia năm 1998 – 1999, 1999 – 2000 nên số lợt em đi KCB cũng giảm so các năm trớc đó. Năm học 1999 – 2000 số lợt điều trị nội trú giảm 53.470 lợt tơng ứng giảm 23%, số lợt điều trị ngoại trú giảm 762.796 lợt tơng ứng giảm 62,8% so với năm 1998 – 1999.
46. Năm học 2000 – 2001 số lợt điều trị nội trú giảm 32.188 lợt tơng ứng giảm 18%, số lợt KCB ngoại trú giảm 97.804 lợt tơng ứng giảm 21,7% so với năm học 1999 – 2000. Năm học 2001 – 2002 số lợt KCB nội trú tăng 48.125 lợt tơng ứng tăng 32,7%, số lợt KCB ngoại trú tăng 172.789 lợt tơng ứng tăng 49,03% so với năm học 2000 – 2001. Năm học 2002 – 2003 số lợt KCB nội trú tăng 35.449 lợt tơng ứng tăng 18,17%, số lợt KCB ngoại trú tăng 367.654 lợt tơng ứng tăng 70% so với năm học 2001 – 2002. Năm học 2003 – 2004 số lợt KCB nội trú tăng 55.223 lợt tơng ứng tăng 23,95% còn KCB ngoại trú tăng 412.589 lợt tơng ứng tăng 46,21% đã làm cho tổng chi KCB tăng 48.746 triệu đồng tơng ứng tăng 71,76% so với năm học 2002 – 2003. IV. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VÀ HIỆU QUẢ HOẠT ĐỘNG BHYT HS - SV TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM. Sau 10 năm thực hiện BHYT tự nguyện ( 1994 – 2004) cho đối tợng học sinh – sinh viên Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã gặt hái đợc những kết quả khả quan đáng mừng. Số lợng học sinh tham gia BHYT nhìn chung tăng dần qua từng năm. Năm học 2003 – 2004 có số học sinh tham gia là 5.078.730 em cao nhất trong 10 năm qua. Cho đến nay tất cả các tỉnh, thành phố trong cả nớc đã thực hiện BHYT HS - SV trong đó các địa phơng có số học sinh tham gia đông là thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Thái Bình, Nghệ An Các địa phơng có tỷ lệ học sinh tham gia cao so với tổng số học sinh trên địa bàn là Huế ( 67%), Thái Bình ( 66%), Đà Nẵng ( 63%). Hàng năm có hàng trăm nghìn lợt em đi KCB ngoại trú và điều trị nội trú. Cụ thể: Bảng 13: Bình quân số lợt KCB của học sinh – sinh viên Số lợt KCB Số lợt KCB nội Chi phí KCB ngoại Năm học trú bình quân bình quân trú bình quân (lợt/ h.s) (triệu đồng/h.s) (lợt/h.s) 1998 – 1999 0,068 0,357 0,010 1999 – 2000 0,061 0,152 0,012 2000 – 2001 0,047 0,114 0,013
47. 2001 – 2002 0,046 0,125 0,012 2002 – 2003 0,047 0,182 0,014 2003 – 2004 0,056 0,257 0,023 (Nguồn: Tính từ bảng 9 và bảng 11) Từ năm 1999 – 2000 BHYT HS - SV thực hiện theo Thông t 40/1998 thì bình quân số lợt học sinh đợc đi KCB cả nội trú và ngoại trú đều ổn định. Trung bình cứ 21 em học sinh – sinh viên tham gia BHYT HS - SV thì có 1 em đi KCB và điều trị nội trú, trung bình cứ 8 em tham gia có 1 em điều trị ngoại trú. Nh vậy số học sinh tiếp cận với các dịch vụ y tế là khá nhiều. Quyền lợi của học sinh đợc đảm bảo, nhiều trờng hợp KCB theo yêu cầu riêng cũng đợc thanh toán chi phí theo tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với qui định của Bộ Y tế. Chất lợng KCB ngày càng đợc nâng cao, nhiều thuốc đắt tiền và trang thiết bị hiện đại cũng đợc đa vào để chuẩn đoán và điều trị cho học sinh – sinh viên. Số tiền KCB bình quân một em học sinh trong các năm trớc dao động từ 10.000 – 15.000 đồng/học sinh /năm phù hợp với mức đóng hiện hành. Tuy nhiên, nhìn vào bảng số liệu trên ta thấy chi phí KCB bình quân đang có xu hớng tăng lên, năm học 2003 - 2004 chi phí KCB bình quân đã tăng lên 22.000 đồng/học sinh/năm. Do không hạn chế trần tối đa chi phí điều trị nên có nhiều em đợc cơ quan BHXH chi trả hàng chục triệu đồng, những em không may tử vong đều đợc trả trợ cấp theo đúng qui định và đợc cán bộ BHXH mang đến tận nhà. Bảng 14: Hiệu quả sử dụng quỹ BHYT HS - SV Số thu Tổng chi Tổng chi/ thu Số học sinh tham Năm học (Triệu gia (ngời) ( triệuđồng) ( %) đồng) 1998 – 1999 3.396.400 58.933 55.986 95,00 1999 – 2000 2.955.160 61.044 57.991 95,00 2000 – 2001 3.101.123 66.337 63.02 95,00 2001 – 2002 4.201.514 89.987 82.384 91,60 2002 – 2003 4.910.640 114.842 101.698 88,50 2003 – 2004 5.078.730 170.781 153.726 90,01 (Nguồn: Tính từ bảng 9 và 10)
48. Nhìn vào bảng số liệu trên ta thấy tỷ lệ tổng chi/ thu của quỹ BHYT HS - SV đều đạt ở mức cao càng chứng tỏ mục đích BHYT HS - SV hoạt động không vì mục đích kinh doanh. Số tiền thu đợc đều để phục vụ cho mục đích chăm sóc sức khoẻ cho học sinh – sinh viên. Điều đó khẳng định quyền lợi của học sinh rất đợc đảm bảo, tuy nhiên có thể thấy mức thu còn thấp trong khi chi phí y tế ngày càng tăng cao và không phải địa phơng nào cũng cân đối đợc quỹ. Số tiền kết d cuối năm của nhiều địa phơng đã đợc chuyển sang mua thẻ cho học sinh nghèo năm sau, nhờ đó nhiều em có hoàn cảnh gia đình khó khăn đã đợc tham gia vào BHYT HS – SV giúp cho các em yên tâm học tập. Có thể nói mạng lới y tế trờng học đã đợc khôi phục và xây dựng mới trên kinh phí để lại nhà trờng. Hàng năm số tiền để lại nhà trờng là rất lớn chiếm hơn 1/3 số thu khẳng định một điều là Nhà nớc ta quan tâm đến công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh – sinh viên hơn các đối tợng khác. Các trờng có YTHĐ hoạt động đều thực hiện tốt việc chăm sóc sức khoẻ cho các em, phòng tránh kịp thời các bệnh về mắt, răng miệng, cong vẹo cột sống hoặc tối thiểu các em cũng đợc uống nớc sạch, học tập trong môi trờng sạch đẹp. Tại nhiều trờng hoạt động YTHĐ rất có hiệu quả đã gây đợc thiện cảm nhất định đối với học sinh và phụ huynh nhờ đó mà số lợng học sinh tham gia BHYT ngày một tăng. * Những khó khăn, tồn tại trong khi thực hiện BHYT HS - SV tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Mặc dù vậy, bên cạnh những kết quả đã đạt đợc không phải là không có những khó khăn, hạn chế, những mặt còn tồn tại trong quá trình thực hiện. Sau 10 năm thực hiện, BHYT HS – SV tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam mới chỉ đạt đợc kết quả hết sức khiêm tốn là do nhiều nguyên nhân trong đó có nguyên nhân khách quan và nguyên nhân chủ quan. Có thể nói có các nguyên nhân khách quan chủ yếu sau: Một là, nền kinh tế mới chuyển đổi từ kinh tế kế hoạch hoá tập trung sang kinh tế thị trờng nên phụ huynh học sinh phải đóng góp nhiều khoản, nhiều gia đình không đủ khả năng tham gia. Những năm gần đây, kinh tế có phát triển khá song thu nhập bình quân đầu ngời con thấp. Do đầu t không đều nên kinh tế giữa các địa phơng còn có nhiều khoảng cách, chỉ các thành phố lớn nh Thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội khu vực tập trung nhiều dân c nh các thành phố, thị xã của tỉnh trực thuộc Trung ơng mới có điều kiện tham
49. gia. Mặc dù đã đa ra mức phí riêng cho khu vực thành thị và nông thôn nhng cha sát thực tế bởi lẽ mức đóng của khu vực nông thôn không thấp hơn nhiều so với khu vực thành thị trong khi thu nhập của ngời dân ở hai khu vực này có sự khác biệt khá lớn. Chính vì vậy cha thu hút đợc đông đảo học sinh ở nông thôn tham gia. Hai là, việc tổ chức thực hiện tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam cha đợc tốt. BHYT HS - SV đợc triển khai sau 2 năm thực hiện BHYT cho đối tợng bắt buộc nên cha có nhiều kinh nghiệm. Một số chủ trơng đa ra nhng cha thực hiện đợc một cách hoàn chỉnh. Các văn bản hớng dẫn còn thiếu sự đồng bộ, số lợng các văn bản còn nhiều đôi khi bị chồng chéo gây khó khăn cho cả ngời tham gia và ngời tổ chức thực hiện. Cán bộ làm công tác BHYT cha thực sự mặn mà với việc thu hút đối tợng tham gia bởi họ chỉ ăn lơng Nhà nớc và phụ cấp còn thấp. Ba là, sự tiếp đón học sinh – sinh viên đến KCB tại các cơ sở y tế cha thực sự tốt. Cũng nh các đối tợng có thẻ BHYT khác, học sinh – sinh viên bị đối xử không công bằng do một số cán bộ y tế gây ra. Điều này đã để lại thành kiến không tốt cho phụ huynh học sinh cũng nh chính các em học sinh. Cha mẹ học sinh thờng phàn nàn nhiều về những tồn tại trong công tác KCB cả về chất lợng điều trị cũng nh tinh thần tái độ phục vụ đối với con em mình, đây là lý do thờng gặp khi họ từ chối tham gia. Nếu nh ngời lớn thấy bực mình, không hài lòng về thái độ phục vụ của nhân viên y tế thì học sinh còn cảm thấy sợ vì các em còn bị quát mắng do nhỏ tuổi. Trên thực tế qua khảo sát thấy đúng là có tình trạng trên song không phải là phổ biến. Thậm chí có ngời mới chỉ nghe nói nhng đã trở nên có thành kiến. Vì vậy một số ít nhân viên y tế không làm theo đúng đạo đức nghề nghiệp đã gây cản trở trong việc vận động mọi ngời tham gia. Bốn là, một số địa phơng vẫn thờng xuyên bị bội chi trong một thời gian dài. Lý do chính là các địa phơng này có tỷ lệ tham gia thấp nên đã tự ý mở rộng quyền lợi để thu hút đối tợng tham gia. Nhiều nơi không quản lý chặt và làm không tốt công tác thống kê nên đến cuối năm vẫn không tổng kết đợc tiến độ thực hiện kế hoạch mà Bảo hiểm xã hội Việt Nam giao để kịp thời báo cáo lên trên. Do vậy cơ quan quản lý không nắm bắt đợc tình hình thực tế thực hiện kịp thời để đa ra phơng án giải quyết cũng nh định hớng hoạt động cho năm tiếp theo. Năm là, phần trăm trích lại từ số thu BHYT HS - SV sử dụng cha có hiệu quả. Việc hình thành mạng lới y tế trờng học nhìn chung còn chậm và còn nhiều vớng mắc, không ít trờng cha tổ chức đợc phòng y tế, cha có cán bộ y tế trờng học vì vậy còn lúng túng trong quản lý và sử dụng phần kinh phí trích lại. Nguyên nhân chính là do số học
50. sinh – sinh viên của trờng tham gia ít cho nên phần trích lại cha đủ kinh phí để tổ chức YTHĐ. Hà Nội là thành phố thực hiện BHYT HS - SV tơng đối tốt. Năm học 2002 – 2003, số tiền trích lại cho YTHĐ là 3.535 triệu đồng, với 657 trờng tham gia BHYT thì tính bình quân một trờng chỉ đợc trích lại là 5,4 triệu đồng/năm. Riêng tiền trả cho cán bộ y tế với mức tối thiểu là 300.000đồng/tháng thì một năm nhà trờng phải trả 3,6 triệu/ năm. Nh vậy chỉ còn lại 1,8 triệu đồng/năm dành cho công tác chăm sóc sức khoẻ cho học sinh – sinh viên. có những trờng học sinh tham gia ít nên số tiền để lại chỉ vài trăm ngàn đồng. Với chi phí y tế nh hiện nay thì số tiền đó không thể làm gì ngoài việc mua thuốc rẻ tiền thông thờng, trang thiết bị y tế thô sơ nh bông, băng Với số tiền trả hàng tháng ít ỏi cho cán bộ y tế thì không mấy toàn tâm toàn ý với YTHĐ. Đa số là ký hợp đồng ngắn hạn giữa nhà trờng và cán bộ y tế, thiếu cán bộ y tế có trình độ chuyên môn, chủ yếu là kiêm nhiệm. Thậm chí cha có chế độ BHYT , BHXH cho cán bộ y tế vì vậy họ chỉ làm tạm thời trong thời gian ngắn, không khuyến khích cán bộ YTHĐ gắn bó với công việc dẫn đến tình trạng phục vụ cha đợc tốt, nếu tìm đợc công việc tốt hơn họ sẽ chuyển đi ngay. Ban giám hiệu nhà trờng hiểu rất rõ về vấn đề này nhng do cha có cơ chế cụ thể cho cán bộ y tế nên mỗi trờng áp dụng phơng thức trả lơng riêng. Sáu là, công tác thông tin tuyên truyền còn nhiều hạn chế. Ngay cả số cán bộ YTHĐ đợc tuyên truyền về BHYT HS - SV còn thấp. BHYT HS - SV có đặc điểm là gắn liền với trờng học nhng công tác thông tin tuyên truyền lại xa rời với môi trờng này. Đa số các trờng không phổ biến trực tiếp nội dung, quyền lợi, tác dụng của BHYT tới học sinh – sinh viên mà thông qua buổi họp phụ huynh để thông báo. Một phần do thời gian có hạn, mỗi năm chỉ họp phụ huynh vài lần, phổ biến về BHYT chỉ hai lần vào đầu mỗi học kỳ. Hơn nữa ngay cả giáo viên cũng cha nắm rõ về BHYT HS - SV nên chỉ thông báo tới phụ huynh mức đóng. Tiền học của học sinh – sinh viên cũng rất lớn nên khoản đóng góp về BHYT đợc coi nh “ gánh nặng” nên phụ huynh không mấy thiết tha với khoản đóng góp tự nguyện này. Họ chỉ thấy không bắt buộc phải mua nên họ sẵn sàng gạt ra ngoài các khoản đóng học bắt buộc mà không nghĩ đến quyền lợi của con em mình khi tham gia BHYT.
51. CHƠNG III MỘT SỐ KIẾN NGHỊ NHẰM PHÁT TRIỂN BHYT HS - SV TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM I.QUAN ĐIỂM ĐỊNH HỚNG CỦA ĐẢNG VÀ NHÀ NỚC TA TRONG VIỆC TỔ CHỨC THỰC HIỆN BHYT HS - SV TỪ NAY ĐẾN 2010. 1. Quan điểm định hớng của Đảng và Nhà nớc Đảng và Nhà nớc ta đã nhận định rằng con ngời là nguồn tài nguyên quý báu của đất nớc. Một xã hội muốn phát triển phải cần đến những con ngời khoẻ mạnh, vì vậy cần phải đầu t cho sức khoẻ của nhân dân. Đầu t cho sức khoẻ là đầu t cho sự phát triển của kinh tế xã hội. Học sinh – sinh viên đang học tập tại các loại hình trờng học là thế hệ tơng lai của đất nớc, là ngời quyết định vận mệnh của đất nớc nên chăm lo cho thế hệ trẻ này chính là chăm lo cho đất nớc trong tơng lai. Tại đại hội Đảng IX Đảng ta đã chỉ rõ: “ thực hiện đồng bộ các chính sách bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao thể lực, tăng tuổi thọ và phát triển giống nòi. Củng cố và hoàn thiện mạng lới y tế, đặc biệt là y tế cơ sở. Xây dựng một số trung tâm y tế chuyên sâu. Đẩy mạnh sản xuất dợc phẩm, bảo đảm các loại thuốc thiết yếu đến với mọi địa bàn dân c. Thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ, đổi mới cơ chế chính sách viện phí, có chính sách trợ cấp và BHYT cho ngời nghèo, tiến tới BHYT toàn dân”. Nh vậy tiến tới BHYT toàn dân là một trong những nhiệm vụ chiến lợc quan trọng mà toàn Đảng, toàn dân phải phấn đấu thực hiện. Tiến tới BHYT toàn dân là hoàn toàn phù hợp với bản chất nhân đạo và định hớng XHCN. đạt đợc mục tiêu này thì mọi ngời dân Việt Nam không phân biệt nghề nghiệp, giàu nghèo, già trẻ, giới tính, địa vị xã hội đều đợc chăm sóc sức khoẻ. Đây là mục tiêu công bằng, bình đẳng mà XHCN hớng tới. Tại đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX, Đảng ta một lần nữa lại khẳng định con đờng mà Đảng đã chọn là tiến lên CNXH, thực hiện công bằng, chăm lo đời sống cho nhân dân.