Bài giảng Cấp cứu bệnh mạch máu không do chấn thương - Nguyễn Tuấn Hải

Nội dung text: Bài giảng Cấp cứu bệnh mạch máu không do chấn thương - Nguyễn Tuấn Hải

1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TIM MẠCH CẤP CỨU BỆNH MẠCH MÁU KHÔNG DO CHẤN THƢƠNG BS. NGUYỄN TUẤN HẢI HÀ NỘI - 2014
2. MẠCH MÁU VÙNG ĐẦU – CỔ
3. TÁCH THÀNH ĐM CẢNH – SỐNG NỀN ĐẠI CƢƠNG . Tách thành ĐM cảnh – sống nền tự phát: . Chiếm 2% TBMN ở mọi lứa tuổi . Chiếm 20% TBMN ở ngƣời < 45 tuổi . Yếu tố thuận lợi: . Vi chấn thƣơng . Nhiễm trùng đƣờng hô hấp trên . Bệnh mô liên kết: Marfan, Ehler – Danlos, loạn sản xơ cơ . Đau nửa đầu
4. SINH LÝ BỆNH . Lớp nội mạc bị tách và/hoặc huyết khối trong thành ĐM do đứt mạch nuôi (vasa-vasorum) :  Thiếu máu não: – Do hẹp lòng động mạch – Do huyết khối tắc mạch  Giãn rộng thành ĐM: – Đau – Chèn ép dây thần kinh sọ
5. LÂM SÀNG 1. Đau 90% • Đau đầu 1 bên • Đau vùng mặt • Đau vùng cổ gáy 2. Thiếu máu não 50->80% • TBMN thoáng qua ( 20-30 %) • TBMN thực sự (40-60 %) 3. Dấu hiệu tại chỗ • Claude-Bernard-Horner 45 % • Ù tai 15 % • Liệt dây thần kinh sọ (IX, X, XI, XII ;VI ,VII) 10%
6. CẬN LÂM SÀNG
7. CẬN LÂM SÀNG
8. ĐIỀU TRỊ . Phòng tai biến mạch não . Hồi sức, tƣ thế an toàn . Chống đông . . Điều trị tai biến mạch máu não . Tiêu sợi huyết: trong vòng 3 tiếng . Chống đông đƣờng toàn thân – đƣờng uống . Điều trị can thiệp, phẫu thuật . Phẫu thuật . Can thiệp đặt stent
9. MẠCH MÁU TẠNG
10. THIẾU MÁU MẠC TREO CẤP GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH TẠNG
11. ĐẠI CƢƠNG . Thiếu máu mạc treo cấp: Sự tắc nghẽn dòng máu tới nuôi ruột do tắc mạch, huyết khối hay giảm cung lƣợng máu đột ngột → hậu quả cuối cùng là nhồi máu mạc treo và hoại tử ruột . Tử vong rất cao: 60 – 80%, đặc biệt nếu phát hiện muộn sau 24 giờ (30% g/đ chƣa hoại tử, 70 – 90% giai đoạn hoại tử). . Tiên lƣợng đƣợc cải thiện nhờ vào: . Chẩn đoán sớm . Điều trị tích cực, kịp thời
12. NGUYÊN NHÂN và TỬ VONG Thiếu máu mạc treo không do Cục máu đông Huyết khối HKTM mạc treo tắc mạch (40 – 50%) (25 %) (10 – 15%) (20 – 30%) Rung nhĩ Xơ vữa động Tình trạng tăng Giảm tƣới máu Bệnh van tim mạch đông (suy tim, tụt áp, Tình trạng Viêm (viêm tụy, sốc ) Nhồi máu cơ tăng đông, tụt túi thừa,viêm Co mạch tạng tim áp kéo dài gan ) (cocain, thuốc co Phình vách Xơ gan, HKTM mạch, digoxin ) thất Tử vong cửa, HKTM sâu Tử vong Bệnh cơ tim 77 % TS p/thuật bụng 50 – 90 % Tử vong Tử vong 44% 32 % Br J Surg 2004;91: 17–27
13. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG . Đau bụng vùng quanh rốn . Triệu chứng phổ biến nhất . Tính chất xuất hiện đột ngột: thƣờng do cục máu đông. . Đau khởi phát từ từ (5 – 14 ngày): HKTM hoặc huyết khối ĐM . Khám bụng: gần nhƣ bình thƣờng, chƣa có phản ứng thành bụng. . Nôn, buồn nôn, ỉa chảy, đại tiện máu . Đại tiện phân máu: 14 - 16% . Phản ứng thành bụng, viêm phúc mạc . Xuất hiện muộn, là dấu hiệu tiên lƣợng nặng → cấp cứu
14. CHẨN ĐOÁN . LÂM SÀNG: Để chẩn đoán sớm → nghi ngờ cao trên LS: . Đau bụng xuất hiện đột ngột, ở ngƣời có nguy cơ cao (rung nhĩ, suy tim, tình trạng tăng đông) . Tiền sử bản thân/gia đình: thuyên tắc động hoặc tĩnh mạch . BN có viêm phúc mạc: làm chẩn đoán ngay tại phòng mổ . CẬN LÂM SÀNG: . Xquang bụng: giúp chẩn đoán phân biệt (thủng tạng ) . SÂ Doppler: ít có giá trị trong cấp cứu . Xét nghiệm: tình trạng toan, tăng bạch cầu Lactat tăng có giá trị tiên lƣợng nặng. D – dimers có độ đặc hiệu thấp . CT bụng có cản quang: rất hữu ích . Mức nƣớc mức hơi, giãn quai ruột . Huyết khối tĩnh mạch
15. Eur J Radiol 2004;50(1):39
16. Eur J Radiol 2004;50(1):39
17. CHẨN ĐOÁN (tiếp) . MDCT bụng: . Giúp đánh giá cả tình trạng mạch máu mạc treo . Nếu BN nghi ngờ cao bị thiếu máu cấp mạc treo: Không mất thời gian chụp CT hay MDCT → chụp mạch cản quang . Chụp động mạch tạng cản quang . Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo . Giúp điều trị (bơm trực tiếp papaverin) nếu tắc ĐM mạc treo do cục máu đông, hoặc thiếu máu mạc treo không do tắc mạch
18. Tắc ĐM mạc treo tràng Thiếu máu mạc treo trên do cục máu đông không tắc nghẽn Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Angéiologie, 19-1650, 1997,
19. ĐIỀU TRỊ . Hồi sức nội khoa tích cực . Theo dõi sát huyết động, truyền dịch, điều trị toan chuyển hóa . Kháng sinh phổ rộng . Chống đông đƣờng toàn thân . Các thuốc vận mạch nếu cần (Dobutamin, Dopamin liều thấp, Milrinone) . Phẫu thuật . Không đƣợc chậm trễ, nếu nghi ngờ có hoại tử ruột . Chụp động mạch cản quang . Chỉ định cho BN có huyết động ổn định, đến sớm . Bơm papaverin hoặc thuốc tiêu huyết khối tùy theo chỉ định
20. ĐIỀU TRỊ THEO THỂ BỆNH . Nguyên nhân do cục máu đông . Phẫu thuật lấy cục máu đông là kinh điển. . Can thiệp điều trị tiêu sợi huyết chỉ áp dụng cho BN đến sớm (trong vòng 8 giờ), không có bằng chứng nhồi máu ruột, không có chống chỉ định tiêu sợi huyết: tiêu sợi huyết + papaverin . Phẫu thuật trong vòng 4 tiếng nếu còn bằng chứng của thiếu máu mạc treo tiến triển . Nguyên nhân do huyết khối . Phẫu thuật là lựa chọn chủ yếu: Lấy huyết khối + tái cấu trúc ĐM . Triển vọng: Can thiệp đặt stent ĐM mạc treo
21. ĐIỀU TRỊ THEO THỂ BỆNH . Nguyên nhân do huyết khối tĩnh mạch mạc treo . Chống đông đƣờng toàn thân là chỉ định cấp cứu + lâu dài . Chụp mạch cản quang + bơm papaverin vào ĐM nếu BN ổn định (tiêu sợi huyết đƣờng tĩnh mạch chƣa đƣợc chứng minh hiệu quả) . Nguyên nhân không do tắc mạch . Chụp ĐM cản quang + bơm papaverin nếu BN ổn định . Chụp lại ĐM trong vòng 24 giờ đƣợc khuyến cáo để kiểm soát lại tình trạng co mạch . Phẫu thuật chỉ giới hạn ở BN nghi ngờ có viêm phúc mạc . Khuyến cáo điều trị Aspirin lâu dài
22. HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH THẬN . Ít gặp trên lâm sàng . Nguyên nhân: . Xơ vữa động mạch . Sau đặt bóng ĐM chủ, sau chụp ĐM thận, sau ghép thận . Chẩn đoán . Đau hông lƣng, nôn, buồn nôn . Đái máu: 30 – 50% . LDH tăng rất cao . Chụp CT có cản quang (chú ý loại trừ sỏi thận) . Điều trị . Phẫu thuật tái tƣới máu, tiêu sợi huyết
23. HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH THẬN . Gặp nhiều hơn ở trẻ em hoặc sơ sinh . Do mất nƣớc, tụt áp, giảm thể tích tuần hoàn . Tam chứng lâm sàng: thận to + đái máu + giảm TC . Ngoài ra còn gặp trong các tình huống: . Tình trạng tăng đông, sau ghép thận, K thận . H/chứng thận hƣ: mất Protein s, ATIII . Chẩn đoán: . Siêu âm Doppler . CT cản quang tĩnh mạch . Điều trị . Nội khoa với chống đông đƣờng toàn thân
24. HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA . Huyết khối hệ TMC ngoài gan: gồm cả TM lách, các TM mạc treo. . Tần suất trong dân số chung: ~ 1% . Tử vong do HKTM cửa: thấp (tiên lƣợng tồi là do bệnh lý nền). . Nguyên nhân: . Xơ gan: 25% (cơ chế chƣa rõ ràng) . Ung thƣ trong ổ bụng, hoặc viêm trong ổ bụng . Tổn thƣơng TMC sau mổ cắt lách, ruột , TIPS, chấn thƣơng . Tình trạng tăng đông bẩm sinh, rối loạn sinh tủy
25. CHẨN ĐOÁN . LÂM SÀNG: triệu chứng thay đổi (HKTM cửa thể cấp): . Không triệu chứng (phát hiện tình cờ) . Đau bụng, nôn, sốt, lách to (BN xơ gan + đau bụng cấp → nghi ngờ có HKTM cửa cấp . Nhồi máu mạc treo: nếu lan vào TM mạc treo . CẬN LÂM SÀNG: . SÂ Doppler: TMC giãn, trong lòng lấp đầy huyết khối (nếu thấy cấu trúc mạch giãn ngoằn nghoèo: u mạch thể hang → mạn) . Xét nghiệm: không đặc hiệu . CT bụng có cản quang hoặc cộng hƣởng từ . Hệ mạch máu . Tình trạng ruột
26. ĐIỀU TRỊ . Điều trị chống đông . Kéo dài ít nhất 3 tháng . Heparin TLPT thấp + Kháng vitamin K . Phối hợp kháng sinh sớm nếu có bằng chứng nhiễm trùng . Phẫu thuật . Lấy huyết khối trong trƣờng hợp nghi ngờ thiếu máu mạc treo cấp gây hoại tử ruột . Phẫu thuật nối tắt, can thiệp nối thông cửa chủ trong gan qua đƣờng tĩnh mạch cảnh (TIPS) . Chỉ định cho BN xơ gan có HKTM cửa mạn tính
27. MẠCH MÁU CHI DƢỚI
28. THIẾU MÁU CẤP CHI DƢỚI ĐẠI CƢƠNG . Hậu quả của tình trạng ngừng đột ngột cấp oxy cho chi dƣới do tắc động mạch cấp máu tƣơng ứng . Cấp cứu sống còn: nguy cơ gây tổn thƣơng nghiêm trọng chức năng chi dƣới nếu không điều trị kịp thời và tối ƣu. . Chẩn đoán: LÂM SÀNG . Lạm dụng thăm dò cận lâm sàng có nguy cơ làm chậm can thiệp/phẫu thuật tái tƣới máu
29. NGUYÊN NHÂN Cục máu đông (40%) Huyết khối (60%) Nguồn gốc TIM Nguồn gốc ĐM Trên ĐM bệnh lý Trên ĐM b/thƣờng Bệnh van tim Phình ĐM có Bệnh ĐMCD Kén lớp áo ngoài Rung nhĩ huyết khối Bênh ĐM do Tắc TM thiếu máu Bẫy ĐM viêm (tắc TM xanh). U nhày nhĩ trái Sarcom ĐMC Tách thành ĐM Chèn ép từ ngoài Viêm NTMNK (giải phẫu Viêm ĐM do xạ RL đông máu RL vận động bệnh) tia bẩm sinh/mắc vùng, phình Phình ĐM có phải mỏm thất trái huyết khối Bệnh lý sau thủ thuật, dùng thuốc (catheter, HIT )
30. SINH LÝ BỆNH Dòng chảy ĐM Mất cung cấp Chuyển hóa bị mất đột ngột oxy → tổn yếm khí có thể thƣơng TB hồi phục Liệt cơ Các đầu tận TK Bất hoạt đầu Tạo ra acid c/giác trong cơ tận TK cảm lactic và giải còn hoạt động giác ở da → dị phóng K+, men trong nhiều giờ, cảm, tê, mất cơ CK → đau phía sâu c/giác 6 2 Hồi lƣu TM chi Hoại tử, không Sau khi tái tƣới hồi phục, có thể máu,, những tổn dƣới bị giảm, lan rộng, giải thƣơng chi dƣới tăng nguy cơ phóng tiếp K+ và có thể gây ra phù huyết khối TM myoglobine trong cơ thứ phát 24
31. CHẨN ĐOÁN HỎI BỆNH Đau đột ngột RL cảm giác, vận động Thời điểm xuất hiện Tiền sử bệnh lý Tim mạch CẬN LÂM SÀNG KHÁM Xét nghiệm máu Bắt mạch: mất mạch SÂ Doppler mạch Nghe mạch: thổi ( ) 6P Chụp ĐM cản quang: Nghe tim, đo HA 1. Đau (pain), nhằm can thiệp tái tƣới máu 2. Mất mạch (pulselessness), 3. Mất vận động (paralysis), 3. Mất cảm giác (paresthesias), 5. Tím tái (pallor) 6. Lạnh bên chi tắc mạch (poikilothermia)
32. CHẨN ĐOÁN . Vị trí tắc động mạch trên lâm sàng dựa vào: . Vị trí mất mạch . Vị trí đau chi dƣới do thiếu máu cấp ĐỘNG MẠCH VỊ TRÍ MẤT MẠCH VỊ TRÍ THIẾU MÁU ĐM CHỦ 2 ĐM đùi 2 chi dƣới ĐM CHẬU 1 ĐM đùi (trừ khi bị 1 chi dƣới ĐM chậu 2 bên) ĐM đùi nông ĐM khoeo Cẳng chân hoặc khoeo Chạc ba ở cẳng Mạch ở cổ chân Bàn chân chân
33. CHẨN ĐOÁN ĐẶC ĐIỂM Cục máu đông từ xa Huyết khối tại chỗ Tuổi Trẻ hơn Già hơn Tính chất xuất hiện Đột ngột Nhanh, hoặc từ từ Đau Cấp tính, dữ dội Ít hơn Nhiệt độ da Giảm mạnh Giảm không đồng đều Bất thƣờng tại tim Có Không Yếu tố thuận lợi Rung nhĩ, nhồi máu Cung lƣợng tim thấp, cơ tim máu tăng đông Chụp động mạch Hình cắt cụt, Xơ vữa lan tỏa, Tổn thƣơng loét của Tắc mạch không đều ĐMC xa vị trí tắc, Mất giƣờng mạch sau vị trí tắc Pricipaux arguments pour reconnaitre le mécanisme d’une ischémie artérielle aiguë
34. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT . Thiếu máu chi dƣới trầm trọng của bệnh ĐMCD mạn . Tình trạng thiếu máu mạn tính, trầm trọng, đau thƣờng xuyên ± loạn dƣỡng, kéo dài ít nhất 2 tuần, ABI rất thấp. . Thiếu máu cấp không hoàn toàn, không điều trị có thể tiến triển thành thiếu máu trầm trọng. . HKTM sâu chi dƣới . Đau cấp, hạn chế vận động, tăng khi bóp cơ. . Phù chi dƣới, làm bắt mạch khó. Chi NÓNG, TM nông giãn. . Bệnh nhân sốc tim, hoặc suy đa phủ tạng . Bệnh nhân chấn thƣơng . Cần sớm nghĩ tới thiếu máu khi chi gãy, trật khớp dù đƣợc điều trị hay bó bột: lạnh, mất cảm giác da, mất mạch
35. LÂM SÀNG: -Thời điểm bắt đầu triệu chứng - Đánh giá tình trạng bệnh ABI, SÂ DOPPLER CẤP CỨU ABI ngón chân ĐM và tĩnh mạch Vẫn còn nghe hoặc chỉ ở đầu ngón + đau khi nghỉ đƣợc tín hiệu Không yếu cơ Yếu cơ nhẹ/trung bình Doppler của Vẫn nghe đƣợc tín hiệu Tín hiệu Doppler ĐM và ĐM và TM. Doppler của ĐM và TM. TM thƣờng không còn. CẮT CỤT HƢỚNG DẪN ĐiỀU TRỊ Vị trí, mức độ lan rộng Tắc từ xa hay tại chỗ Tắc ĐM tự thân hay tắc cầu nối Thời gian thiếu máu cấp Bệnh phối hợp Chống chỉ định tiêu huyết khối hay phẫu thuật Phẫu thuật hút HK Can thiệp tiêu huyết khối Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.
36. KẾT LUẬN . Thiếu máu cấp chi dƣới có tỷ lệ tử vong cao, nguy cơ tàn phế nặng nề, nếu chẩn đoán và điều trị không đƣợc tiến hành thật sớm. . Phẫu thuật lấy huyết khối: 75 % kết quả tốt; 10 % cắt cụt chi; 15 % tử vong (suy tim mất bù, RL chuyển hóa nặng) . Thách thức với BS lâm sàng: . Cảnh giác và có kiến thức đầy đủ về lâm sàng, nguyên nhân thiếu máu cấp chi dƣới . Tổ chức cấp cứu hiệu quả
37. HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƢỚI ĐẠI CƢƠNG . Dịch tễ học : 0.5 - 1/1000 ngƣời, bị HKTMSCD (nguyên nhân thứ 3 của bệnh lý mạch máu) . Chẩn đoán dựa vào : . Nguy cơ bị HKTM . Tính chất 1 bên của các triệu chứng lâm sàng . Chẩn đoán hình ảnh học : + kỹ thuật không xâm lấn: Siêu âm Doppler TM + kỹ thuật xâm lấn: chụp hệ TM cản quang . D – dimers: có giá trị dự báo âm tính 99% → (-) giúp loại trừ huyết khối tĩnh mạch
38. THUẬT NGỮ QUY ƢỚC TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƢỚI TẮC Di trú MẠCH PHỔI Cục máu đông HKTM đoạn gần GỐI HKTM đoạn xa HUYẾT KHỐI Huyết khối TĨNH MẠCH SÂU
39. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG . Kinh điển: đau bắp chân, cảm giác nặng chân, sƣng, đỏ, đau dọc theo đƣờng đi của tĩnh mạch và dấu hiệu Homan . Độ nhạy và độ đặc hiệu = 3 - 91% . Không tin cậy để ra quyết định chẩn đoán . 50% BN không có các dấu hiệu/triệu chứng này . Wells đƣa ra mô hình đánh giá khả năng mắc HKTMS dựa vào khám lâm sàng + các YTNC. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350 (9094):1795-8.
40. THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG LÂM SÀNG MẮC PHẢI HKTMSCD Điểm số Wells Điểm Yếu tố nguy cơ Ung thƣ đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trƣớc hoặc điều + 1 trị tạm thời) + 1 Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dƣới + 1 Gần đây nằm liệt giƣờng hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trƣớc Dấu hiệu lâm sàng* Đau khu trú dọc theo đƣờng đi của hệ tĩnh mạch sâu + 1 Sƣng toàn bộ chi dƣới + 1 Bắp chân sƣng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dƣới lồi củ chày 10 + 1 cm) Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng + 1 Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn) + 1 Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn là chẩn đoán HKTMS - 2 Tổng điểm Khả năng HKTMS Tần suất hiện mắc 2 5,0% (95% CI: 4,0 - 8,0%) 17% (95% CI: 13 - 23%) 53% (95%CI: 44 - 61%)
41. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH HKTMSCD CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ HKTM  Ung thƣ  Phẫu thuật  Tăng estrogen (hormon)  Tiền sử HKTMSCD  Hội chứng thận hƣ  Chấn thƣơng  Nhiễm trùng  Đặt catheter ngầm  Có thai Tam giác  Rối loạn yếu tố đông Virchow máu bảm sinh Ứ đọng tuần hoàn  Bất động kéo dài  Béo phì (BMI ≥ 25)  Suy tim nặng  Tuổi > 40  Đột quỵ có liệt  Di chuyển đƣờng dài  Bệnh phổi trầm trọng  Gây mê toàn thân  Suy tĩnh mạch  Tăng độ nhớt máu
42. . Trên SÂ 2D: Tĩnh mạch ấn không xẹp dƣới đầu dò. Nhìn thấy đƣợc hình thái cục huyết khối bám chặt vào thành TM . Trên SÂ Doppler màu và xung: không ghi đƣợc dòng chảy trong TM
43. CHIẾN LƢỢC CHẨN ĐOÁN . Chiến lƣợc chẩn đoán TT – HKTM dựa vào: . Đánh giá khả năng lâm sàng bị HKTMSCD là thấp, trung bình hay cao (Thang điểm Wells – Kahn) . Xét nghiệm D – dimers . Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch . Tìm kiếm YTNC gây ra thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350 (9094):1795-8.
44. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN . Tìm yếu tố nguy cơ: – Nội khoa: bệnh nhân bất động kéo dài, tiền sử HKTMS, nhiễm trùng mạn tính, điều trị nội tiết tố, sử dụng thuốc tránh thai – Ngoại khoa: phẫu thuật ổ bụng, tiểu khung, chỉnh hình . Loại trừ/tìm kiếm nguyên nhân ác tính – Bệnh nhân ung thƣ có nguy cơ bị HKTMSCD gấp 6 lần ngƣời không ung thƣ. – Khoảng 10% bệnh nhân HKTMSCD vô căn phát hiện đƣợc nguyên nhân ung thƣ trong vòng 1 năm . Tìm bệnh lý tăng đông bẩm sinh/mắc phải – Chỉ định: Tuổi < 50 tuổi, bị HKTM tự phát/tái phát không rõ nguyên nhân; HKTM ở những vị trí không thƣờng gặp (tạng, lách ); tiền sử gia đình bị HKTMSCD – Xét nghiệm ProteinWells PS,C, Anderson S, antithrombin DR, Bormanis J, et al.III, Value bệnh of assessmenthệ thống of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350 (9094):1795-8.
45. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT . Vỡ kén Baker ở khoeo chân: . Sƣng, đau, căng bắp chân, do dịch thoát xuống cân cơ . Có thể gây ra HKTM nếu nhƣ tĩnh mạch khoeo bị chèn ép . Thoái hóa khớp đầu gối, cổ chân: . Ở ngƣời cao tuổi . Đau khớp kèm theo cứng khớp buổi sáng . Viêm mô tế bào: . Nóng, đỏ da, tăng tiết thƣờng ở dƣới khoeo . Trên bệnh nhân STM mạn tính, hoặc phù bạch mạch . Tụ máu trong cơ . Do va đập, chấn thƣơng
46. ĐIỀU TRỊ . Thuốc chống đông đƣờng tiêm: ngay khi chẩn đoán (+) •Heparin TLPT thấp tiêm dƣới da; •hoặc Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch •hoặc Fondaparinux tiêm dƣới da ; Thời gian điều trị ít nhất 5 ngày tới khi kết quả xét nghiệm INR đạt ngƣỡng ≥ 2 trong vòng 24 giờ . Thuốc kháng Vitamin K (VTK) đƣờng uống đƣơc dùng phối hợp ngay từ ngày điều trị đầu tiên (trừ khi XN yếu tố đông máu bẩm sinh) . Bất động: BN đƣợc khuyến cáo đứng dậy và đi lại sớm nhất nếu có thể (với sự bảo vệ của tất chun áp lực/băng chun)
47. . Phác đồ sử dụng Heparin đƣờng tĩnh mạch (Raschke, 1993) aPTT Liều heparin Liều ban đầu 80 UI/kg bolus (5.000 UI, tối đa là 10.000 UI), sau đó truyền tĩnh mạch 18 UI/kg (1.000- 1.500 UI/giờ). aPTT 90 giây Ngưng truyền tĩnh mạch 1 giờ, sau đó giảm liều truyền TM xuống 3 UI/kg/giờ . Enoxaparin 1,0 mg/kg tiêm dƣới da 2 lần/ngày . . Nadroparin 0,1 ml/kg tiêm dƣới da 2 lần/ngày.