Bài giảng Những nguyên tắc ngoại khoa cơ bản - Đặng Ngọc Hùng

Nội dung text: Bài giảng Những nguyên tắc ngoại khoa cơ bản - Đặng Ngọc Hùng

1. NHỮNG NGUYÊN TẮC NGOẠI KHOA CƠ BẢN Đặng Ngọc Hùng Ngô Văn Hoàng Linh. 1. Vô trùng trong ngoại khoa Vô trùng trong ngoại khoa bao gồm tất cả các công việc được thực hiện để tạo ra điều kiện vô trùng cho cuộc mổ, giảm tối đa nguy cơ nhiễm trùng phẫu thuật. Có ba khâu chính liên quan đến công việc này là: phòng mổ, bệnh nhân và kíp mổ. 1.1. Phòng mổ: + Phòng mổ phải có kích thước tối thiểu là 6m 6m để có đủ khoảng không gian cho hoạt động của kíp mổ. Phải có thông khí tốt, lượng khí trong phòng phải được thay đổi 20-25 lần mỗi giờ, dòng khí phải đi qua bộ phận lọc để giữ lại các vi khuẩn và nấm. Tất cả cửa của phòng mổ nên được đóng kín trừ khi phải mở để di chuyển phương tiện, kíp mổ và bệnh nhân. áp lực không khí trong phòng mổ cần hơi cao hơn bên ngoài để tránh bụi và vi khuẩn từ ngoài tràn vào. + Phương tiện dụng cụ trong phòng mổ:
2. - Tất cả các đường cáp, dây dẫn và ống của mọi phương tiện phòng mổ phải được giữ vô trùng bằng các kẹp phù hợp. Các dụng cụ không vô trùng khi cần mang vào trường mổ thì phải được bọc trong bao vô trùng. - Tất cả các dụng cụ và phương tiện dùng ở phòng mổ phải được khử trùng. Tùy vào đặc điểm cấu tạo của vật liệu chế tạo dụng cụ đó mà chọn phương pháp khử trùng thích hợp. 1.2. Bệnh nhân: Bệnh nhân là nguồn ô nhiễm quan trọng nhất trong phòng mổ. Phân loại phẫu thuật vô trùng hay hữu trùng là dựa vào tình trạng ô nhiễm vi khuẩn sẵn có tại trường mổ trên cơ thể bệnh nhân. Chuẩn bị da ở vùng mổ của bệnh nhân: là một trong những biện pháp quan trọng bậc nhất để làm giảm nhiễm trùng vết mổ. + Nên cho bệnh nhân tắm với chất xà phòng kháng khuẩn vào đêm trước ngày mổ. Có thể đặt một miếng gạc vô trùng lên vùng da định mổ và băng lại, miếng gạc này sẽ được bỏ ra khi bệnh nhân đã nằm trên bàn mổ. Phải cạo lông ở vùng da định mổ nhưng nên thực hiện tại phòng mổ ngay trước khi tiến hành thủ thuật, nên dùng kem tẩy lông hoặc dao cạo điện để tránh làm xây xát da. + Sát trùng da bệnh nhân trước khi rạch da: sát trùng da theo đường vòng tròn đi rộng dần từ vùng định rạch da ra ngoài, không bao giờ đưa miếng gạc sát trùng từ vùng ngoại vi trở lại chỗ vết định rạch da. Miếng gạc dùng rồi phải bỏ đi, không được chấm trở lại dung dịch sát trùng. Khả năng đề kháng của bản thân bệnh nhân đối với các vi khuẩn cũng đóng vai trò rất quan trọng. Các yếu tố như tuổi, béo phì, đái đường, xơ gan, tăng urê
3. máu, các rối loạn của tổ chức liên kết, yếu tố di truyền, tình trạng suy giảm miễn dịch cơ thể đều ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ. 1.3. Kíp mổ: Sự chuẩn bị và triển khai của kíp mổ đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong việc đảm bảo vô trùng phẫu thuật. + Rửa tay trước mổ: toàn bộ thành viên kíp mổ phải rửa tay ngay trước khi mổ từ ngón đến khuỷu bằng dung dịch sát trùng. Các chất như iodophors và chlorhexidine kết hợp với một chất tẩy có tác dụng rất tốt cho mục đích này. + Đeo khẩu trang: trong khi mổ mọi nhân viên phải mang khẩu trang, bao trùm cả miệng và mũi đủ để ngăn được các chất bắn ra từ hơi thở và miệng khi nói. + Đi găng tay: găng tay phẫu thuật thường được làm từ cao su và dùng một lần. Nó có tác dụng kép: bảo vệ bệnh nhân bị nhiễm trùng từ tay phẫu thuật viên và ngược lại bảo vệ phẫu thuật viên không bị lây nhiễm các bệnh của bệnh nhân qua đường máu. Khi găng tay bị thủng thì đa số (50 - 70%) trong vòng 20 phút có tới 40000 vi khuẩn đi qua lỗ thủng đó. Sau những ca mổ kéo dài trên 2 giờ thì hầu hết (90,6%) đều thấy có vết thủng trên găng tay. Ngón trỏ tay trái là vị trí hay bị thủng găng nhất (44%). Việc thay găng tay dưới 2 giờ một lần và đeo găng đúp ở ngón trỏ bàn tay trái sẽ giúp bảo vệ tốt hơn cả bệnh nhân lẫn phẫu thuật viên. + Mặc áo mổ: bộ quần áo mổ của phẫu thuật viên có tác dụng dự phòng vi khuẩn từ da phẫu thuật viên truyền vào bệnh nhân. Vải của nó phải là loại không thấm nước để tránh vi khuẩn có thể truyền từ mặt này sang mặt kia của áo. Đối với các phẫu thuật ít mất máu (dưới 100 ml) và nhanh (dưới 2 giờ) thì có thể dùng áo mổ một lớp. Đối với các phẫu thuật lâu 2 - 4 giờ hoặc mất máu nhiều 100 - 500 ml, hoặc các phẫu thuật ở ổ bụng hay lồng ngực thì cần phải mặc áo mổ hai lớp.
4. Đối với các phẫu thuật lâu hơn 4 giờ hoặc mất nhiều hơn 500 ml máu thì phải dùng các áo mổ bằng chất dẻo hai lớp hoàn toàn không thấm nước. + Trải khăn mổ: chức năng chính của khăn trải vết mổ là để khu trú và bảo vệ khu vực vô trùng vùng mổ. Vải của nó phải là loại ngay cả khi bị ướt vi khuẩn cũng không đi qua được. Khi trải khăn mổ, phải giữ khăn cao trên mức thắt lưng và trải khăn từ vùng mổ ra vùng ngoại vi. Lúc trải khăn mổ, chú ý để tay không bị chạm vào da bệnh nhân. Sau khi đã trải khăn rồi thì không được di chuyển hoặc nhấc nó lên. + Di chuyển trong phòng mổ: các thành viên kíp mổ chỉ được phép di chuyển từ vùng vô trùng tới vùng vô trùng. Nếu cần phải thay đổi vị trí thì phải theo nguyên tắc lưng quay vào lưng và mặt quay vào mặt, đồng thời vẫn phải giữ được một khoảng cách an toàn với nhau. + Đưa dụng cụ: cần phải rất tinh tế để chúng đến được tay của phẫu thuật viên một cách an toàn và ở tư thế hoạt động được ngay. Khi dùng xong, phải đặt dụng cụ đó ở vị trí phù hợp để sẵn sàng sử dụng lần tiếp sau. 2. Các thao tác phẫu thuật. Thuật ngữ phẫu thuật (surgery) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp là cheirergon, có nghĩa là “công việc của bàn tay”. Một phẫu thuật viên luôn phải nhớ rằng: nếu không hết sức cẩn thận thì bàn tay của mình có thể gây nên những hậu quả đáng tiếc cho người bệnh. Bên cạnh sự đồng cảm với những lo lắng của người bệnh và gia đình họ, người phẫu thuật viên còn phải giữ cho mình đủ tỉnh táo để tìm ra giải pháp phẫu thuật thích hợp nhất cứu chữa cho người bệnh.
5. 2.1. Đường rạch da: Nguyên tắc cơ bản để chọn đường rạch da là phải đảm bảo bộc lộ thoả đáng cơ quan bị bệnh đồng thời sẹo mổ phải ít ảnh hưởng nhất đến chức năng và thẩm mỹ. Vì vậy cần phải tính toán trước về hình dáng, hướng, kích thước của đường rạch. Nói chung, đường rạch nên đi theo các nếp da bình thường. Trong các trường hợp mổ lại, cần cố gắng sử dụng đường rạch lần trước. Phải đảm bảo mép đường rạch không bị gấp khúc, độ sâu đường rạch da vừa đủ và đều đặn, vách của đường rạch thường phải vuông góc với mặt da. 2.2. Bóc tách tổ chức: Bóc tách tổ chức theo các lớp tự nhiên là cách ít gây chấn thương nhất. Ngón tay trỏ là phương tiện tự nhiên nhất dùng để bóc tách. Đôi khi có thể dùng gạc thấm nước hoặc bông cầu để bóc tách các tổ chức dính nhiều. Kéo đầu tù cũng là phương tiện bóc tách rất tốt đối với các lớp tổ chức quá chắc không thể bóc tách bằng ngón tay hay bông cầu được. Đối với các tổ chức sẹo quá xơ dày thì có thể dùng kéo nhọn. Gần đây một kỹ thuật bóc tách mới đã được phát triển cùng với phương pháp phẫu thuật nội soi, đó là bóc tách nội soi được theo dõi trên màn hình. Kỹ thuật này ít gây tổn thương tổ chức, ít bị nhiễm trùng và sẹo mổ rất nhỏ. 2.3. Cắt lọc vết thương: Cắt lọc vết thương nhằm lấy bỏ tổ chức đã bị ô nhiễm nặng, các tổ chức chết hoặc các dị vật, tránh nguy cơ nhiễm trùng lan rộng. Tưới rửa vết thương với áp lực cao cũng có thể làm sạch hoặc giảm được số lượng các vật thể nhỏ và bùn đất trong vết thương.
6. Việc xác định chính xác giới hạn của vùng cần cắt lọc thường không dễ dàng. Để xác định cơ còn sống hay không, ngoài việc xem màu sắc còn phải kích thích để xem nó còn co bóp hay không. Các tổ chức khác như màng cứng, cân và gân có thể sống sót nếu được che phủ ngay bằng các vạt tổ chức lành giàu mạch máu nuôi, do đó nói chung chúng nên được để lại. 2.4. Cầm máu: Mục đính của cầm máu là làm giảm lượng máu mất, tạo trường mổ sạch và không để hình thành bọc máu tụ sau mổ (các bọc máu tụ dễ bị nhiễm trùng, cản trở sự xâm nhập của các nguyên bào sợi, cản trở sự hình thành các mao mạch mới, do đó làm chậm liền vết thương). Đối với các mạch máu nhỏ chỉ cần duy trì lực ép trong 15 - 20 giây thì các cục đông sẽ hình thành ở đầu của chúng nhờ đó không bị chảy máu tiếp nữa. Đối với các mạch máu lớn thì phải cầm máu bằng các mối chỉ thắt, mối buộc hoặc kẹp clip kim loại. 2.5. Đóng vết mổ: Các vết thương có hơn 105 vi khuẩn trong một gam tổ chức thì không nên đóng kín ngay kỳ đầu vì tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ sẽ là 50 - 100%. Các vết thương ít ô nhiễm hơn thì thường liền kỳ đầu, trừ khi có những yếu tố khác làm giảm khả năng đề kháng của bệnh nhân. Trong một số trường hợp có thể đóng kín kỳ đầu chậm (từ ngày thứ tư sau bị thương trở đi) khi cơ thể đã có thời gian để phát động được cơ chế đề kháng với nhiễm trùng. Không được để lại các khoảng trống trong vết thương vì dịch sẽ tiết vào và đọng lại, tạo môi trường cho vi khuẩn phát triển. Trong các trường hợp vết mổ mất da rộng, khâu thông thường sẽ gây căng và dẫn tới hoại tử mép da, có thể dùng các
7. thiết bị đặc biệt có thể điều chỉnh được độ căng của các mối chỉ khâu để kéo giãn da ra dần dần, tránh được tình trạng hoại tử mép da vết mổ. 2.6. Các mối khâu vết mổ: + Mối khâu rời đơn: là loại mối khâu thường được dùng nhất. Nó có thể khép kín các mép vết mổ, sửa chỉnh mọi so le và chênh lệch của đường khâu. Các mối khâu da cần phải càng sát mép vết mổ càng tốt. Đường xuyên kim phải lấy được đến lớp hạ bì của da để làm các mép da hơi được nâng cao lên tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền vết thương. Các mối khâu bằng chỉ nhỏ gần nhau sẽ có đường khâu chắc hơn so với các mối khâu chỉ to cách xa nhau. Với một lực kéo nhất định thì các mối khâu rời vuông góc với đường mổ sẽ ít gây căng vết mổ nhất. + Các mối khâu vắt: - Mối khâu vắt trong da: được khâu trong biểu bì sát với mặt da để rút bỏ sau mổ. Phải dùng loại chỉ dai và trơn như chỉ polypropylene hoặc nylon. - Mối khâu vắt biểu bì: có thể đóng da nhanh chóng và dễ cắt bỏ sau mổ. Tuy nhiên nó dễ gây thiếu máu các mép da và để lại sẹo xấu, nếu có một mối buộc bị lỏng hoặc bị đứt thì toàn bộ đường khâu sẽ bị hở. + Các mối khâu có đệm: thường được dùng để đóng các vết mổ ở bụng và thành ngực. - Mối khâu có đệm theo chiều dọc: vừa có tác dụng kéo sát được hai mép da cách xa nhau lại vừa nằm sát được với mép da. Tuy nhiên nó có thể gây sẹo vết chỉ khâu nếu để lâu quá 5 - 7 ngày. - Các mối khâu đệm theo chiều ngang: cũng có tác dụng kéo sát được hai mép da cách xa nhau nhưng có thể gây hoại tử một phần của mép da.
8. 2.7. Băng vết mổ: Băng vết mổ có ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình liền vết thương. Băng vết mổ lý tưởng là phải bảo vệ được vết thương không bị các chấn thương cơ học cũng như sự xâm nhập của vi khuẩn. Trong giai đoạn sớm sau mổ vết mổ phải được bảo vệ bằng băng cho đến khi quá trình biểu mô hoá hoàn tất. Phải băng vô trùng ngay trước khi lấy bỏ khăn trải vết mổ. Dẫn lưu và các vết thương nhiễm khuẩn cần phải được băng bằng vật liệu thấm hút dịch. Đối với bề mặt vết thương có các mảnh hoại tử và rỉ dịch thì nên đắp bằng gạc bông sợi thưa để lấy bỏ chúng khi thay băng. Nếu bị mất da rộng thì có thể phải dùng các băng sinh học (các mảnh ghép đồng loại, dị loại hay các chất thay thế da khác) để che phủ và bảo vệ vết thương chống vi khuẩn xâm nhập và mất nước. 2.8. Bất động vết mổ: Khi vết thương được bất động thì dòng bạch mạch ở vùng đó sẽ giảm xuống, nhờ đó giảm được sự lan rộng của các vi khuẩn. Các nghiên cứu cũng thấy khả năng đề kháng với vi khuẩn của tổ chức được bất động tỏ ra tốt hơn so với tổ chức không được bất động. Kê cao các chỗ bị tổn thương sẽ làm giảm ứ dịch ở các khoảng kẽ, nhờ đó có thể giúp vết thương phục hồi nhanh hơn. 2.9. Cắt chỉ vết mổ: Thời gian thích hợp để cắt chỉ vết mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố: mức độ căng của các mép vết mổ, tình trạng nuôi dưỡng chung của cơ thể, có hay không có chiếu xạ trước đây, điều trị hoá chất phối hợp, dùng steroid ngoại sinh, tình trạng nhiễm trùng máu và các yêu cầu về thẩm mỹ. Nói chung, có thể cắt bỏ chỉ sớm (sau mổ 4 - 5 ngày) ở những vùng có nuôi dưỡng tốt.
9. Khi cắt chỉ cần nhớ là mép vết thương rất có thể bị toác ra nếu không cẩn thận. Phải dùng kìm cặp chặt mối chỉ và cắt nó bằng đầu mũi kéo, sau đó kéo nhẹ mối chỉ về phía đường vết thương để rút bỏ chỉ. 2.10. Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng phẫu thuật: Kháng sinh dự phòng là kháng sinh dùng khi chưa hoặc trước khi có nhiễm trùng, khác với kháng sinh điều trị được dùng khi đã và đang có nhiễm trùng. Nên dùng kháng sinh dự phòng cho những cuộc mổ có nguy cơ nhiễm trùng cao (các phẫu thuật đường tiêu hoá, mổ lấy thai, cắt bỏ tử cung, phẫu thuật đường mật) và các cuộc mổ mà nếu bị nhiễm trùng thì nguy cơ thất bại rất cao (các phẫu thuật thần kinh và tim mạch, ghép cơ quan và thiết bị nhân tạo). 2.11. Các phương tiện kỹ thuật khác để cắt tách tổ chức: Hiện nay có nhiều phương tiện kỹ thuật mới được áp dụng ngày càng rộng rãi để cắt, tách và cầm máu các tổ chức trong cơ thể một cách nhanh chóng và an toàn, thay thế rất hiệu quả cho tác dụng của dao, kéo phẫu thuật cổ điển. 2.11.1. Dao điện (electrocautery): + Dao điện đơn cực: Khi có một dòng điện liên tục tần số cao đi qua thì điện cực của nó sẽ tác động lên tổ chức như một dao mổ, tổ chức chỗ đó bị tách ra dưới tác dụng của nhiệt làm các tế bào bị bốc hơi nước nhanh đồng thời các mạch máu tại chỗ bị đông lại và nghẽn mạch. Dao điện giúp làm giảm rất đáng kể thời gian cuộc mổ và lượng máu mất. Tuy nhiên, nó có nhược điểm là làm tăng khả năng bị nhiễm trùng và ứ đọng dịch thanh huyết so với mổ bằng dao thông thường.
10. + Dao điện lưỡng cực: Dao điện lưỡng cực chỉ tác động vào tổ chức nằm ở vùng giữa hai đầu cực của nó, nhờ vậy nó có thể cắt và đốt tổ chức chính xác và tinh tế hơn nhiều so với dao đơn cực. Ngoài ra dao điện lưỡng cực có thể dùng được trong cả môi trường ướt. Trong phẫu thuật nội soi nó tỏ ra an toàn hơn so với dao điện một cực, nhất là ở những vùng chật hẹp. 2.11.2. Dao đốt chùm khí argon (Argon Beam Coagulator: ABC): Thiết bị này có một kim điện cực nằm trong ống, khi được kích hoạt năng lượng sẽ từ kim điện cực phóng qua một dòng khí argon tốc độ cao. Dòng khí argon này sẽ nhận năng lượng đó để tác động đến tổ chức. Do dòng khí argon có tốc độ cao nên oxy bị thổi bạt đi, giảm được hiện tượng tạo khói tại nơi nó tác động. Dòng khí đó cũng thổi bạt các mảnh tổ chức vỡ và máu ra khỏi nơi nó tác động nhờ đó hiệu quả đốt đông sẽ xảy ra trực tiếp ở tổ chức đang chảy máu. Tác dụng này sẽ tạo được độ cắt tổ chức không quá sâu (thường không vượt quá 2-3 mm), tốc độ cắt nhanh và đốt đông hiệu quả hơn. Hiện nay, dao đốt chùm khí argon hay được dùng trong mổ các cơ quan nhu mô. 2.11.3. Dao Laser (Surgical Lasers): Các dao Laser là những dụng cụ đa tác dụng, có thể dùng để cắt, đốt đông, làm bay hơi tổ chức, hàn và phá hủy có chọn lọc các tổ chức bệnh lý. Tác dụng này của dao Laser cho phép phát triển các biện pháp điều trị mà các phương tiện khác không thể thực hiện được. + Laser argon (argon Laser): có bước sóng 488 - 541 nm, được hấp thu rất mạnh bởi hemoglobin và chuyển thành nhiệt năng, tạo nên tổn thương do nhiệt. Nó có tốc độ tác dụng nhanh, khả năng làm liền vết thương mà không để lại dị vật
11. như các mối chỉ khâu, giảm được tình trạng phì đại nội mạc mạch máu vốn hay xảy ra trong khâu chỉ thông thường. Hiện nay Laser argon hay được dùng trong nhãn khoa hoặc để nối thông mạch máu. + Laser CO2: Laser CO2 gây vỡ các tế bào trên đường đi của nó do làm nóng và sôi nước trong tế bào, tạo nên một vùng hoại tử tổ chức rộng khoảng 0,1mm tương đương với vết rạch bằng dao thường, đồng thời có tác dụng cầm máu tốt hơn dao điện khoảng 1,67 lần. + Laser neodymium:ytrium-aluminum-garnet (Laser Nd:YAG): có bước sóng 1060 nm, khả năng cắt tổ chức sâu hơn cả laser CO2. Nó có thể định hướng năng lượng đi trong sợi thạch anh do đó có thể được dùng trong các nội soi ống mềm. + Laser holmium: ytrium-aluminum-garnet laser (Laser Ho:YAG): có bước sóng 2,1 nm, bị nước hấp thu rất mạnh nên có thể dùng để làm bốc hơi, cắt, đốt đông, gọt giũa và khắc tổ chức. Hiện nay nó được dùng rộng rãi trong phẫu thuật chỉnh hình và phẫu thuật nội soi khớp. + Laser erbium: ytrium-aluminum-garnet (Laser Er:YAG): có bước sóng 2,94 nm, cũng bị hấp thu rất mạnh bởi nước trong tổ chức, dễ dàng làm bốc hơi tổ chức sụn, xơ và xương. Loại laser này có độ cắt bóc tổ chức rất mỏng, vì vậy có thể điều chỉnh rất chính xác độ sâu của lớp tổ chức cần cắt. + Laser potassium-titanyl-phosphate (Laser KTP): có bước sóng 0,532 nm. Là loại laser xung tần số cao, có thể truyền trong ống sợi mềm và môi trường nước. Nó bị hấp thu mạnh bởi hemoglobin và melanin, được dùng để đốt đông bề mặt (độ sâu 0,2 - 2 mm), cắt, đốt đông tổ chức và cắt bỏ đĩa đệm. + Laser điều hướng màu (Tunable Dye Laser): có bước sóng 577 nm. Hiện nay nó được dùng có kết quả rất tốt trong điều trị các bớt da (các dạng u mạch máu phẳng).
12. 2.11.4. Dao siêu âm CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator): Dao siêu âm CUSA hoạt động như một máy tạo rung âm thanh. Nó làm vỡ rồi hút có chọn lọc phần tổ chức chứa nhiều nước và ít collagen (như tổ chức khối u), giữ lại những phần tổ chức khác như các mạch máu và dây thần kinh. Các ưu điểm chính của dao CUSA là: giảm được mất máu và tổn thương tổ chức, tạo được trường mổ sạch sẽ, tác dụng rất nhanh nên có thể cắt bỏ rất nhanh một lượng khối u lớn và khi cắt không tạo muội than. Thiết bị này được sử dụng ngày càng rộng rãi trong các loại phẫu thuật khác nhau như: cắt bỏ một phần gan, cắt tụy tạng, cắt âm đạo, cắt giảm tế bào ung thư buồng trứng, cắt bỏ khối u tủy sống và thân não 3. Kim và chỉ khâu phẫu thuật. 3.1. Kim và kìm kẹp kim khâu phẫu thuật: 3.1.1. Kim khâu phẫu thuật: Kim phẫu thuật được thiết kế để dẫn sợi chỉ xuyên qua tổ chức sao cho dễ dàng và ít gây tổn thương tổ chức nhất. Nó có ba thành phần chính là lỗ kim, thân kim và đầu kim. + Lỗ kim: có thể là mở, kín hoặc rập khuôn. Kim có lỗ kim mở (kim bật chỉ hay kim kiểu Pháp) dễ xâu chỉ nhưng có lỗ kim to nên gây tổn thương tổ chức nhiều. Kim có lỗ kim kín (kim xâu chỉ) cũng có phần lỗ kim to hơn sợi chỉ nên cũng bị nhược điểm như trên. Kim có lỗ kim rập khuôn (một đầu sợi chỉ được rập cắm trực tiếp vào lỗ khuôn ở đuôi kim, còn gọi là loại kim liền chỉ) ít gây tổn thương tổ chức nhưng giá thành cao. + Thân kim: có thể thẳng hoặc cong, có nhiều cỡ độ to, độ dài và độ cong khác nhau. Khi nhìn theo lớp cắt ngang, thân kim có thể là hình tròn, tam giác hoặc dẹt.
13. + Mũi kim: có thể là loại mũi cắt, mũi thon nhọn hoặc mũi tù. Mũi cắt được dùng để khâu xuyên qua các tổ chức chắc như da. Mũi thon nhọn được dùng ở những tổ chức mềm, dễ bị rách như ở cơ, ruột. Còn mũi tù được dùng để khâu các tổ chức dễ bở nát. Việc lựa chọn kim khâu phải dựa vào nhiều yếu tố: loại tổ chức cần được khâu, đặc tính bệnh lý cụ thể của tổ chức đó, đường kính của sợi chỉ khâu 3.1.2. Kìm kẹp kim phẫu thuật: Kìm kẹp kim phẫu thuật phải bảo đảm giữ kim chắc chắn, giúp kim xuyên qua tổ chức chính xác và phối hợp nhịp nhàng được với dụng cụ đỡ kim, đồng thời phải không làm tổn thương đến cấu trúc của kim cũng như chỉ khâu. Hiện nay các kìm kẹp kim phẫu thuật thường có đầu làm bằng hợp kim cacbua vonfram, mép của đầu kẹp kim được làm tròn để khi kẹp không gây hỏng kim và chỉ khâu. 3.2. Chỉ khâu phẫu thuật: Lựa chọn chỉ khâu phải dựa trên các đặc tính vật lý và sinh học của vật liệu làm chỉ và đặc điểm của tổ chức được khâu. Nói chung nên chọn loại chỉ nhỏ nhất có độ bền thích hợp với tổ chức cần khâu. Cần nhớ là những mối chỉ khâu cũng là các dị vật có thể làm giảm khả năng chống nhiễm khuẩn của bản thân vết mổ. 3.2.1. Các loại chỉ tự tiêu: Thuật ngữ chỉ tự tiêu nhấn mạnh đến khả năng tự tiêu của chỉ trong tổ chức. Thời gian tự tiêu của chỉ trong tổ chức phụ thuộc vào loại vật liệu để chế tạo sợi chỉ và môi trường tổ chức nơi đặt mối khâu.
14. + Chỉ catgut: nghĩa gốc của từ catgut (hoặc Kittegut) xuất phát từ tên gọi một nhạc cụ (đàn Kitte) có dây đàn làm bằng ruột mèo. Hiện nay, catgut được làm từ ruột của gia súc có sừng hoặc cừu. Thời gian tự tiêu của catgut thường là khoảng 10 ngày. Catgut chromic (trong thành phần có thêm muối chromium) có thời gian tự tiêu chậm hơn (khoảng 20 ngày). Ưu điểm chung của chỉ catgut là: không phải cắt chỉ vết mổ (giảm được công chăm sóc vết mổ, người bệnh có thể ra viện sớm), ít gây sẹo mối khâu. + Chỉ polyglycolic acid (chỉ Dexon): là loại chỉ bện tự tiêu tổng hợp. Thời gian tự tiêu sau mổ khoảng 60 - 90 ngày. Nó thường được dùng để khâu các tổ chức cơ, cân, gân và đóng da dưới biểu bì. So với catgut thì chỉ Dexon có độ dai cao hơn và ít gây phản ứng trong tổ chức hơn (vì không chứa collagen, không có kháng nguyên và không có chí nhiệt tố). + Chỉ polyglyconate (chỉ Maxon): là loại chỉ tự tiêu đơn sợi, có độ an toàn và độ dai của mối buộc tốt nhất so với các loại chỉ tự tiêu tổng hợp khác. Nó thường được dùng để khâu các tổ chức phần mềm, thực quản, ruột, khí quản. + Chỉ polyglactic acid (chỉ Vicryl): là loại chỉ bện tổng hợp tương tự chỉ polyglycolic acid nhưng độ dai hơi kém hơn. Thời gian tự tiêu sau mổ khoảng 60 ngày. + Chỉ polydioxanone: là loại chỉ đơn sợi tự tiêu tổng hợp có độ dai rất cao, thời gian tự tiêu lâu, ít gây phản ứng tổ chức. Tuy nhiên nó lại hơi cứng và khó điều khiển. 3.2.2. Các loại chỉ không tiêu: + Chỉ tơ (Silk): là loại chỉ protein lấy từ con tằm. Chỉ tơ được nhuộm, xử lý bằng polybutilate và bện lại để thành chỉ khâu. Nó có độ dai cao, dễ điều khiển và
15. tạo nút buộc rất tốt. Mặc dù là loại chỉ không tiêu nhưng chỉ tơ vẫn có thể thoái hoá trong tổ chức ở các mức độ khác nhau. + Chỉ polyester: là loại chỉ bện tổng hợp có độ dai rất cao. Chỉ polyester thông thường (mersilene) khi xiết chỉ dễ làm cắt tổ chức, do đó thường dùng các loại chỉ polyester được phủ ngoài bởi teflon (tevdek), silicone (tri-cron) hoặc polybutilate (ethibond). Để nút buộc đảm bảo an toàn, chỉ polyester cần được thắt nút ít nhất năm lần so với hai lần đối với chỉ thép và ba lần đối với các loại chỉ tơ, cotton, polyglactic hoặc polyglycolic acid. + Chỉ nylon: là loại chỉ tổng hợp đơn sợi hoặc bện, có độ dai cao và rất trơn. Nó có thể thoái hoá và tự tiêu trong khoảng 2 năm sau mổ, vì vậy độ dai bị giảm dần theo thời gian. Do rất trơn nên nó dễ xuyên qua tổ chức, ít gây phản ứng, nhưng khi buộc phải thắt nhiều nút để đảm bảo an toàn mối buộc. + Chỉ polypropylene: là loại chỉ tổng hợp đơn sợi. Nó khá trơn nên dễ đi xuyên và ít gây phản ứng trong tổ chức. Chỉ polypropylene thường được dùng trong khâu nối mạch máu, khâu vắt trong da + Chỉ thép không gỉ: được làm từ hợp kim sắt nghèo carbon, có thể là sợi đơn hoặc bện. Nó là loại chỉ chắc nhất và ít gây phản ứng nhất nên thường được dùng để khâu các dây chằng, cân, xương. Chỉ thép có nhược điểm là: khó điều khiển, dễ bị xoắn và cắt đứt tổ chức khi xiết chỉ, tạo hình nhiễu trên phim chụp CT, có thể bị dịch chuyển khi cho chụp MRI, có thể gây đau do bệnh nhân bị mẫn cảm với nikel trong thành phần chỉ thép 3.3. Các biện pháp kỹ thuật khác để khâu và đóng tổ chức: Hiện nay đã có một số biện pháp kỹ thuật khác được áp dụng ngày càng rộng rãi trong phẫu thuật để giúp việc khâu và đóng các tổ chức trong cơ thể một cách nhanh chóng và an toàn.
16. 3.3.1. Ghim phẫu thuật: + Dụng cụ ghim TA (TA30, TA55, TA90): dùng để đặt một đường ghim kép so le nhau có độ dài 30, 55 và 90 mm. Chúng thường được dùng để đóng các mỏm cắt phế quản trong các phẫu thuật phổi. Có hai cỡ ghim là 3,5 và 4,8 mm dùng cho các tổ chức có độ dày khác nhau. Dụng cụ TA30 còn có thêm một hộp ghim mạch máu đặc biệt (3,2 mm) với các ghim nằm sát nhau hơn để đóng các mạch máu trong các phẫu thuật cắt thùy phổi hay cắt phổi. + Dụng cụ ghim GIA: dùng để đặt hai đường ghim kép so le đồng thời cắt luôn tổ chức nằm ở khoảng giữa hai đường ghim kép đó. Nó thường được dùng để đóng các mỏm cắt của ruột trong các phẫu thuật đường tiêu hoá. Ưu điểm là nhanh hơn khâu tay, rút ngắn được thời gian mổ và gây mê, giảm được chấn thương tổ chức, giảm lượng máu mất và thời gian nằm viện. + Dụng cụ ghim EEA: dùng để tạo các miệng nối ruột tận-tận và tận-bên. Dụng cụ EEA cũng như ILS (thiết bị dập ghim nội ống Ethicon) đã được áp dụng ngày càng rộng rãi trong các phẫu thuật nối thông thực quản và trực tràng. + Dụng cụ ghim LDS: dùng để vừa thắt vừa cắt cùng một lúc bằng cách đặt hai clip bằng sắt không gỉ vào hai bên một lưỡi dao cắt. Nó thường được dùng để cắt các mạch máu mạc treo, dạ dày và mạc nối. + Dụng cụ ghim đóng da: dụng cụ ghim đóng da ngày càng được dùng phổ biến hơn. Ưu điểm của nó là: rút ngắn được thời gian mổ, ít gây tổn thương và hoại tử mép vết mổ hơn so với khâu tay bằng chỉ không tiêu. 3.3.2. Các chất keo dính phẫu thuật: + Keo fibrin:
17. - Keo dính fibrin: được tạo ra từ chính máu người, chứa fibrinogen, yếu tố XIII, fibronectin, thrombin, aprotinin và calcium chloride. Các nghiên cứu đã thấy keo fibrin có hiệu quả tốt trong các nối thông dạ dày, thực quản, ruột non và thần kinh. Trong mổ ghép da nó có tác dụng cầm máu và cố định mảnh ghép da rất hiệu quả. Với các vết thương lớn và sâu, có thể cho thêm vào keo fibrin các yếu tố phát triển để tăng cường quá trình liền tại chỗ vết thương. - Chất dán dính fibrin (fibrin seal adhesive): cho tới nay, chất dán dính fibrin vẫn là chất dính tổ chức có hiệu quả nhất. Nó là một hệ hai thành phần (Tissucol) tạo ra từ máu toàn phần. Khi hai thành phần đó được trộn vào nhau thì sẽ xảy ra khâu cuối cùng của quá trình đông máu, tạo nên một chất dạng nhầy có tác dụng dính tổ chức lại với nhau. + Keo cyanoacrylate: keo cyanoacrylate có tác dụng dính tổ chức và cầm máu. Có thể dùng nó để cố định mặt khớp háng nhân tạo, nối ghép phế quản (keo buty 1-2 cyanoacrylate) + Chất hàn protein (protein solder): để tăng cường độ chắc của các mối nối tổ chức bằng laser, một số chất hàn protein đã được nghiên cứu như: dung dịch albumin người, dung dịch albumin xấy khô, dung dịch fibrinogen, keo fibrin và hồng cầu. Các chất này được đặt thành một lớp mỏng ở ngay gần các mép tổ chức chuẩn bị được nối trước khi cho Laser hoạt động. 3.3.3. Băng dính da: Hiện nay các băng dính da được sản xuất bằng công nghệ hiện đại để có độ dính cao, ít gây dị ứng da, có khả năng thấm mồ hôi Các tác dụng chính của băng dính da là: giúp cố định tốt hơn các mảnh da ghép, giúp kéo liên tục mép vết thương gần lại nhau để làm giảm độ căng các mối khâu và giảm độ rộng của sẹo vết mổ. So với khâu hay ghim da thì băng dính da ít gây phản ứng viêm do dị vật, ít bị nhiễm trùng, có độ chắc cao hơn và có hình thức thẩm mỹ tốt hơn. Ngoài ra
18. băng dính da thường rẻ và sử dụng thuận tiện hơn so với các biện pháp đóng da vết mổ khác. 4. Các ống thông và dẫn lưu phẫu thuật. 4.1. Các loại ống thông và ống dẫn lưu phẫu thuật (bảng 1): 4.1.1. Các ống thông đường tiêu hoá: + Các ống thông dạ dày đặt qua mũi hoặc mồm: thường dùng để giảm áp dạ dày và ruột non (khi bị tắc ruột), đưa thuốc hoặc chất dinh dưỡng vào đường tiêu hoá khi bệnh nhân không tự nuốt được (bị hôn mê, tổn thương vùng hầu họng ), để rửa dạ dày (chảy máu đường tiêu hoá trên, cấp cứu ngộ độc thuốc đường uống ). Các ống thông này có thể có một nòng hay hai nòng. Hầu hết các ống này đều có dải cản quang nằm dọc thân ống để dễ dàng xác định khi chụp X quang. + Các ống thông hỗng tràng qua mũi: thường dùng để đưa thuốc hoặc chất nuôi dưỡng vào đường tiêu hoá, để giảm áp ruột non Có loại ống dùng để nuôi dưỡng (ống Dobhoff) hoặc để giảm áp ruột non (ống Cantor, Gowan, Miller- Abbott, Baker-Nelson ). + Các ống thông đường mật: - Các ống thông đường mật qua mũi: chủ yếu để hút giảm áp đường mật trong các trường hợp tăng áp lực đường mật. Thường dùng loại ống Silastic mềm có một nòng. - Các ống thông đường mật kiểu chữ T: thường dùng để dẫn lưu đường mật sau mổ ống mật chủ, ghép gan có nối đường mật chính Các ống thông chữ T thường được đặt vào ống mật và đưa ra ngoài qua thành bụng trước, điển hình là ống Kehr.
19. + Các ống thông trực tràng: thường dùng cho bệnh nhân nằm liệt giường bị chảy phân thường xuyên hoặc có vết thương vùng hậu môn sinh dục để dự phòng tình trạng ẩm loét da hoặc ô nhiễm vết thương. Có nhiều loại thông trực tràng có bóng hoặc không có bóng ở đầu. + Các ống thông trong mở thông đường tiêu hoá: - Các ống thông trong mở thông dạ dày qua thành bụng trước: dùng để dẫn lưu dạ dày hoặc đưa thuốc và chất dinh dưỡng vào đường tiêu hoá. Chúng được thiết kế riêng với đầu có bóng hoặc hình nấm, thường có một nòng. Cũng có loại đặc biệt có hai nòng dùng trong mở thông dạ dày-hỗng tràng, một nòng thông vào dạ dày và một nòng thông vào hỗng tràng. - Các ống thông trong mở thông hỗng tràng qua thành bụng trước: chủ yếu dùng để đưa thuốc và chất dinh dưỡng vào đường tiêu hoá. Các ống thông loại này thường là một nòng, có hoặc không có bóng ở đầu. - Các ống thông mở thông manh tràng: chủ yếu dùng trong trường hợp viêm ruột thừa thủng mà việc đóng mỏm cụt ruột thừa khó hoặc không thực hiện được; thường dùng loại ống một nòng có bóng ở đầu hoặc catheter Winsbury-White. 4.1.2. Các catheter tiết niệu: + Catheter dẫn lưu bàng quang trên xương mu đưa qua thành bụng trước: thường là một nòng, có bóng ở đầu hoặc đầu có hình nấm. + Catheter có bóng ở đầu (catheter Foley) được dặt vào bàng quang qua niệu đạo. + Các catheter dẫn lưu niệu quản và ống dẫn lưu thận: có nhiều loại khác nhau. 4.1.3. Các ống dẫn lưu lồng ngực:
20. Các ống dẫn lưu lồng ngực được dùng để giải thoát các chất dịch từ khoang màng phổi hoặc trung thất. Chúng thường có đường kính lớn (20 - 36 Fr), đầu có nhiều lỗ, có vạch cản quang chạy suốt chiều dài của ống, làm bằng polyvinylchloride hoặc silastic để đảm bảo không quá mềm hoặc quá cứng. Các loại ống thông và ống Vật liệu và kiểu ống Cỡ Cỡ trẻ dẫn lưu người em lớn (1-7 tuổi) * Các loại ống thông và ống dẫn lưu đường tiêu hoá: + Các ống thông dạ dày qua Polyvinylchloride hoặc 12-18 10-12 miệng hoặc qua mũi silastic, có 1 hoặc 2 nòng Fr Fr ống Sengstaken-Blakemore Polyvinylchloride, có 20 Fr ít dùng bóng riêng ở thực quản và dạ dày + Các ống thông hỗng tràng: - Để nuôi dưỡng (Dobhoff) Polyurethane, có 1 nòng 8-12 Fr 8 Fr - Các ống thông ruột non dài:
21. ống Cantor Cao su tự nhiên, đầu có 16 Fr ít dùng bóng chứa thủy ngân ống Gowan Có 3 nòng, đầu có bóng ít dùng và dây dẫn + Các ống thông trực tràng: Polyvinylchloride hoặc 20-28 ít dùng cao su phủ teflon, đầu có Fr bóng + Các ống thông đường mật: - Các ống thông đường mật Polyurethane, 10-14 ít dùng qua mũi Polyvinylchloride hoặc Fr silastic - ống thông chữ T Cao su latex * Các loại ống dùng trong mở thông đường tiêu hoá: + Các ống mở thông dạ dày: - Loại catheter có bóng ở đầu Cao su latex có phủ teflon 18-24 10-16 Fr Fr
22. - Catheter Malecot Polyvinylchloride 10-38 10-16 Fr Fr (1) (2) (3) (4) - ống thông dạ dày-hỗng Polyvinylchloride 18-24 ít dùng tràng Fr - ống mở thông dạ dày qua da Polyvinylchloride 20-28 14-28 Fr Fr + Các ống mở thông hỗng Polyvinylchloride 8-18 Fr 8-14 Fr tràng + Các ống dẫn lưu manh Polyvinylchloride hay cao 10-24 ít dùng tràng su phủ Teflon, có bóng ở Fr đầu * Các catheter tiết niệu: + Catheter trên xương mu Catheter có đuôi (móc 12-14 12 Fr Cope) hoặc có bóng ở đầu Fr + Catheter có bóng ở đầu (Foley)
23. - Loại 1 nòng Cao su latex phủ teflon 12-24 10-12 Fr bóng Fr bóng 5 cc 3 - 5 cc - Loại 3 nòng Cao su latex phủ teflon 18-26 ít dùng Fr bóng 30 cc * Các ống dẫn lưu lồng ngực Polyvinylchloride hoặc 20-36 14-32 silastic (thẳng hoặc gập Fr Fr góc) Fr: French scale (1 Fr = 0,33 mm hoặc 3 Fr = 1 mm)
24. MỘT SỐ LOẠI CATHETER DÙNG TRONG NGOẠI KHOA A - Catheter niệu đạo đầu tù, có 1 lỗ B - Catheter niệu đạo Robinson C - Catheter niệu đạo có đầu kiểu ống sáo D - Catheter Coudé đầu bầu dục và thắt ngẵng E - Catheter Malecot niệu đạo tự giữ có 4 cánh F - Catheter Malecot niệu đạo tự giữ có 2 cánh G - Dẫn lưu Pezzer tự giữ, mở ở đầu H - Catheter kiểu Foley có một nhánh để bơm bóng (i) và một nhánh để dẫn lưu (ii) I. Catheter kiểu Foley ba nhánh, một nhánh để bơm bóng (i), một nhánh để dẫn lưu (ii) và một nhánh để tưới rửa bàng quang dự phòng tắc (iii) Hình 1 : Một số loại catheter dùng trong phẫu thuật. 4.2. Dẫn lưu trong phẫu thuật: Dẫn lưu phẫu thuật là biện pháp để giải thoát dịch khỏi một khoang cơ thể nhất định. 4.2.1. Những nguyên tắc dẫn lưu trong phẫu thuật: + Lựa chọn phương pháp dẫn lưu phải phù hợp với tính chất, số lượng của chất cần dẫn lưu và vị trí giải phẫu của nơi cần dẫn lưu. + Khi đã đạt được mục đích thì phải sớm rút bỏ dẫn lưu. + Phải lựa chọn vật liệu làm dẫn lưu thật thích hợp: đủ mềm để tránh làm tổn thương tổ chức, không gây kích thích tổ chức, đủ bền để không bị phân hủy trong tổ chức và đủ trơn để dễ dàng rút bỏ.
25. 4.2.2. Các phương pháp dẫn lưu phẫu thuật: + Dẫn lưu mở: Là loại dẫn lưu tạo nên đường thông giữa một khoang cơ thể ra bề mặt da. Loại dẫn lưu mở thường thấy nhất là dẫn lưu Penrose, được làm từ caosu latex mềm đường kính 0,6 - 2,5 cm. Nó dùng để dẫn lưu mủ, huyết thanh, máu hoặc các chất dịch trong các khoang cơ thể. Thường phải đặt một gạc thấm lên trên dẫn lưu để thấm hết chỗ dịch được dẫn lưu ra. Tùy theo hiệu quả mà dẫn lưu Penrose có thể được rút bỏ ngay hoặc dần dần (1 - 2 cm/ngày). Cần chú ý là nó có nguy cơ gây nhiễm trùng thứ phát do đó không nên để lâu nếu không cần thiết. + Dẫn lưu kín có hút (closed-suction drain): Các dẫn lưu kín có hút thường dùng để dẫn lưu dịch thanh huyết hoặc máu ở các vùng mổ bị bóc tách nhiều, xung quanh các miệng nối thông trong phúc mạc, dịch trong khoang màng phổi Chúng thường là các catheter đủ cứng, có nhiều lỗ ở đầu, làm từ chất polyvinyl chloride có tráng silicon. Cần phải theo dõi số lượng và tính chất của dịch dẫn lưu để quyết định rút bỏ dẫn lưu khi đã đạt được mục đích (thường trong 24 - 72 giờ). Mặc dù có tỉ lệ nhiễm trùng thứ phát thấp nhưng nó có thể có các biến chứng như: gây xước và ăn mòn vào các cơ quan và mạch máu xung quanh, khi rút bỏ dẫn lưu có thể bị đứt hoặc rách nên phải mổ để lấy bỏ + Dẫn lưu Penrose có hút kín: Là phương pháp kết hợp dẫn lưu hút kín và dẫn lưu Penrose mở, sử dụng hiện tượng mao dẫn của dẫn lưu Penrose nhưng duy trì hút kín để tránh hiện tượng ô nhiễm vi khuẩn từ ngoài vào vết thương. Dẫn lưu kiểu này có hai ống, một ống có
26. đầu ra hoạt động theo nguyên tắc mao dẫn, còn một ống có đục lỗ ở đầu trong và được hút thông qua hệ thống hút kín. + Dẫn lưu hai đầu (sump drains): Các dẫn lưu hai đầu thường là các ống dẫn lưu to, có 2 hoặc nhiều nòng để có thể vừa bơm rửa vừa hút ra. Thường phải tiến hành phẫu thuật để đặt các dẫn lưu này. Ưu điểm của nó là kết hợp bơm rửa và hút nên có thể làm sạch được các khoang cơ thể có chất cần dẫn lưu phức tạp với số lượng lớn (có các chất hoại tử, dò ruột lượng dịch lớn ), tuy nhiên nó cũng có nguy cơ nhiễm trùng thứ phát cao. + Dẫn lưu catheter: Dẫn lưu catheter thường được dùng để điều trị các ổ apxe hoặc các khoang đọng dịch khác trong cơ thể. Thường tiến hành đặt các catheter này vào ổ áp xe bằng phẫu thuật hoặc qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT. Sau khi đặt catheter thì để dẫn lưu hoạt động theo cơ chế trọng lực hoặc hút chủ động bằng máy hút.