Bài giảng Viêm phế quản và Viêm phổi trong cộng đồng

Nội dung text: Bài giảng Viêm phế quản và Viêm phổi trong cộng đồng

1. Viêm phế quản vàViêm phổi trong cộng đồng BS Lisa A. Cosimi Bệnh viện Brigham & Women Trung tâm Y tếBeth Israel Deaconess Trường ĐH Y Harvard
2. Ca 1 • BàThuy , 63 tuổi, trước đó khỏe mạnh, đến khám lần 2 trong 1 tuần do ho có đờm vàng và sổ imũ mãi không khỏi. Bà̀ yêu cầu cho kháng sinh vì hàng xóm của bà nói là kháng sinh có thể giúp bà đỡ. Bàkhông sốt, bão hòa O2 bình thường, phổi sạch.
3. Bạn khuyến cáo gì? a) Azithromycin b) Doxycycline c) Levofloxacin d) Erythromycin e) Thuyết phục rằng rồi bà sẽ cảm thấy đỡ hơn nhanh chóng
4. Viêm phế quản cấp • Định nghĩa: Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên kèm ho, kéo dài dưới 2-3 tuần. • Bệnh nhân có thể có triệu chứng sổ mũi, xung huyết xoang hoặc mũi nhưng không luôn gặp
5. Viêm phế quản cấp • Rất thường gặp • Ở Mỹ, 70% cóho • Nguyên nhân virus thường gặp nhất (adenovirus, influenza, rhinovirus, parainfluenza, RSV) • Nối chung, tự khỏi (1-2 tuần)
6. Viêm phế quản - Xử trí • Hỗ trợ • 7 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn và3 phân tích tổng hợp cho thấy điều trị kháng sinh không mang lại lợi ích gìtrong cộng đồng dân cư chung • Lạm dụng kháng sinh gây tăng kháng thuốc vàtăng chi phí chăm sóc sức khỏe • Các thông báo mới đây về tửvong do tim mạch đi kèm việc sử dụng macrolide – Nguy cơ trung bình: 4.7 ca TV thêm/100,000 ca điều trị (Azithro) – THA/STXH mt/ĐTĐ đã biết: 24.5/100,000 Ray et al, NEJM; 2012;366:1881-90 Smith et al, “Acute Bronchitis” Cochrane Database 2012
7. Ai/Khi nào bạn nên điều trị? • Trong đợt dịch ho gà đã xác nhận • Bệnh nhân VPQ mt • Bệnh nhân bị bệnh phổi từ trước (hen PQ, COPD, nghiện thuốc lá nặng)
8. Ca 2 • Bạn của Bà Thuy, Bà Phuong, bị béo phì & ĐTĐ. Bà Phương đến khám sau 1 tháng và than phiền là bị ho có đờm đã5 ngày, kèm sốt, khó thở vàđau dạng viêm màng phổi ngực trái. • Khám bệnh thấy BN ngồi thoải mái. Nhiệt độ 39.7 C, HA: 122/70, Nhịp thở: 22, Sa02: 96% khí phòng. • Nghe phổi córan nổ đáy phối trái.
9. Bạn khuyến cáo gì? a) Azithromycin b) Doxycycline c) Levofloxacin d) Erythromycin e) Thuyết phục rằng rồi bà sẽ cảm thấy đỡ hơn nhanh chóng
10. Bệnh nhân này có cần nhập viện không? A. Có B. Không C. Tùy thuộc kết quả chụp phim phổi D. Tùy thuộc kết quả khí máu E. Cần thêm thông tin
11. XQ phổi
12. Viêm phổi trong cộng đồng • Nguyên nhân nhiễm khuẩn gây tửvong hàng đầu ở cả Mỹ& VN • Vietnam – 4% các ca tửvong được thông báo • Mỹ – 4.8 triệu ca mỗi năm – 50,097 ca tửvong
13. Chẩn đoán • Lâm sàng – Sốt, ho, khó thở có choặ không kèm đau kiểu viêm màng phổi – Triệu chứng ở người cao tuổi có thểkhông điển hình: sốt, lú lẫn, đau bụng. • XQ phổi: Hữu hiệu trong chẩn đoán khi chưa chắc chắn. Hữu hiệu trong loại trừ các dấu hiệu kèm theo, nhất là ở người cao tuổi. Thường quy cho tất cả BN nội trú và hầu hết BN ngoại trúnghi ngờ viêm phổi. • Cấy máu: độ nhạy 13%, một chỉ điểm cho BN cóngu y cơ cao.
14. Chẩn đoán viêm phổi Nhuộm Gram & cấy đờm • Có thể hữu ích để hướng dẫn điều trị, nhưng: – 30% viêm phổi có đờn – 14% có đủ mđờ cho nhuộm Gram – 15-30% trước khi bắt đâu kháng sinh – 40-60% kết quả cấy “âm tính” Nguyên nhân có thể xác định trong <50% các ca, và Chẩn đoán được nguyên nhân KHÔNG àm giảm tỷ lệ tửvong , thời gian nằm viện, giá thành Xét nghiệm có thể làm chậm điều trị PL Ho. Clin Inf Dis. 2001;32:701-707; E Garcia-Vazquez. Archives Int Med. 2004;164:1907-11; Bartlett, et al. Clin. Infectious Disease. 1998; 26:811; Skerrett, et al. Sem in Resp Infect. 1997; 12:308.
15. Nhuộm Gram và cấy đờm Khuyến cáo • Thu gom mẫu đờm nếu có thể, nhất là đối với BN nội trúhay suy giảm miễn dịch, nhưng đừng làm chậm trễ điều trị. • Mẫu bệnh phẩm lấy đúng cần có< 10 tế bào biểu mô/vi trường phóng đại thấp
16. BS chuyên khoa nhiễm khuẩn nhìn nhận Viêm phổi thế nào: From Mandell, et al. , Principle and Practice of Infectious Diseases, 7th edition., c/o Joel Katz, M.D.
17. Những người khác nhìn nhận Viêm phổi thế nào:
18. Bạn nên chọn kháng sinh nào? Nguyên nhân của Viêm phổi trong cộng đồng (%) BN ngoại trú BN nội trú (n=547) (n=6152) ĐTTC (n=1415) Không rõ 64.4 48.3 39.7 S. pneumonia 4 20.3 22.5 H. influenza 4 6 5.3 M. pneumonia 15.3 3.9 1.9 C. pneumonia 4.5 Legionella spp. 0.9 3.4 5.9 S. aureus 1.8 2.5 GNR 3.2 10 P. carinii 1.3 1.6 Influenza 3.5 2.8 Polymicrobial 1.5 8.6 5.4 Webster et.al. AFC 2004;8;3-6 c/o Joel Katz, M.D.
19. Những điều cần xem xét thêm cho Việt nam • Vi khuẩn tương tựtrong y văn đãcông bố • Các vi khuẩn khác gồm: – Lao – Burkholderia pseudomallei (melioidosis) – Avian influenza • Nghiên cứu của ĐHTH Oxford đang tiến hành Tran et al, Pediatr Infect Dis J. 1998 Sep;17(9 Suppl):S192-4
20. Nguyên nhân Viêm phổi trong cộng đồng (%) Beta-lactam BN ngoại BN nội trú ICU(n=1415) tru ́(n=547) (n=6152) Không rõ 64.4 48.3 39.7 S. pneumonia 4 20.3 22.5 H. influenza 4 6 5.3 M. pneumonia 15.3 3.9 1.9 C. pneumonia 4.5 Legionella spp. 0.9 3.4 5.9 S. aureus 1.8 2.5 GNR 3.2 10 P. carinii 1.3 1.6 Influenza 3.5 2.8 Polymicrobial 1.5 8.6 5.4 Webster et.al. AFC 2004;8;3-6 c/o Joel Katz, M.D.
21. Nguyên nhân Viêm phổi trong cộng đồng (%) Macrolide OP(n=547) IP (n=6152) ICU(n=1415) Không rõ 64.4 48.3 39.7 S. pneumonia 4 20.3 22.5 H. influenza 4 6 5.3 M. pneumonia 15.3 3.9 1.9 C. pneumonia 4.5 Legionella spp. 0.9 3.4 5.9 S. aureus 1.8 2.5 GNR 3.2 10 P. carinii 1.3 1.6 Influenza 3.5 2.8 Polymicrobial 1.5 8.6 5.4 Webster et.al. AFC 2004;8;3-6 c/o Joel Katz, M.D.
22. Nguyên nhân Viêm phổi trong cộng đồng (%) Tetracyclines OP(n=547) IP (n=6152) ICU(n=1415) Không rõ 64.4 48.3 39.7 S. pneumonia 4 20.3 22.5 H. influenza 4 6 5.3 M. pneumonia 15.3 3.9 1.9 C. pneumonia 4.5 Legionella spp. 0.9 3.4 5.9 S. aureus 1.8 2.5 GNR 3.2 10 P. carinii 1.3 1.6 Influenza 3.5 2.8 Polymicrobial 1.5 8.6 5.4 Webster et.al. AFC 2004;8;3-6 c/o Joel Katz, M.D.
23. Nguyên nhân Viêm phổi trong cộng đồng (%) Quinolones OP(n=547) IP (n=6152) ICU(n=1415) Không rõ 64.4 48.3 39.7 S. pneumonia 4 20.3 22.5 H. influenza 4 6 5.3 M. pneumonia 15.3 3.9 1.9 C. pneumonia 4.5 Legionella spp. 0.9 3.4 5.9 S. aureus 1.8 2.5 GNR 3.2 10 P. carinii 1.3 1.6 Influenza 3.5 2.8 Polymicrobial 1.5 8.6 5.4 Webster et.al. AFC 2004;8;3-6 c/o Joel Katz, M.D.
24. Hướng dẫn của DSA/ATS: Kháng sinh cho viêm phổi trong cộng đồng ở người lớn • Trước đó khỏe mạnh vàkhông dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó: – Macrolide (azithromycin, clarithromycin, hoặc erythromycin) HOẶC – Doxycyline
25. Nếu có bệnh lý đi kèm • Fluoroquinolone đường hô hấp (moxifloxacin, gemifloxacin, hay levofloxacin [750 mg]) HOẶC • Beta‐lactam (amoxicillin liều cao, amoxicillin‐clavulanate; các thuốc khác: ceftriaxone, cefpodoxime, hay cefuroxime) CỘNG một macrolide (azithromycin, clarithromycin, hay erythromycin) Các bệnh lý đi kèm: bệnh tim, phổi, gan hoặc thận mạn tính; đái tháo đường; nghiện rượu; ác tính; không lách; tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch; sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó (trong trường hợp này cần chọn 1 thuốc nhóm khác để thay thế):
26. Các vấn đề cần xem xét khác trong điều trị Hỏi về việc đi du lịch, phơi nhiễm, các bệnh lý khác Tiền sử/tình huống Điều trị Nghi ngờ̀ viêm phổi do sặc Amoxacillin-clavulanate hay clindamycin Cúm bội nhiễm vi khuẩn Beta-lactam hay fluoroquinolone (lưu ý MRSA như dưới đây) Nhập ICU Fluoroquinolone hay Beta lactam + Macrolide. Tiền sử HIV Lưu ý Lao, PCP Chú ýLao Tránh dùng quinolone Mắc phải trong bệnh viện, mới Tìm MRSA dùng kháng sinh, ốm nặng hơn dự kiến, tình trạng không cải thiện
27. Thời gian điều trị • Điều trịviêm phổi trong cộng đồng ít nhất 5 ngày. • Trước khi ngừng: – BN hết sốt trong vòng 48‐ 72 h và – Không quá1 dấu hiệu bất thường trong số: các dấu hiệu sinh tồn, khảnăng ăn uống, tình trạng tâm thần.
28. Bệnh nhân này cócầ n nhập viện không? A. Có B. Không C. Tùy thuộc kết quảchụ p phim phổi D. Tùy thuộc kết quảkhi ́ máu E. Cần thêm thông tin
29. Hướng dẫn nhập viện cho BN viêm phổi • Cho nhập viện và giữ ổn định cho những BN cónguy cơ tửvong cao nhất. • Tránh nhập viện cho các BN cónguy cơ thấp để làm giảm thiểu – Các biến cố huyết khối tắc mạch – Nhiễm khuẩn bệnh viện – Giá thành
30. Viêm phổi trong cộng đồng – phân loại nguy cơ • CURB-65 • Chỉ số về mức độ nặng của Viêm phổi (PSI)
31. Điểm nguy cơ CURB-65 • Lúlẫ n • Urê > 30 • Nhịp thở > 30 • HATT < 90 hoặc HATTr <60 • Tuổi từ 65 trở lên
32. Điểm nguy cơ CURB-65 Nguy cơ tử vong hoặc phải nhập ICU: • 0—0.7% • 1—3.2% • 2—13.0% • 3—17.0% • 4—41.5% • 5—57.0% Lim WS, et al. Thorax. 2003; 58:377-382.
33. Nghiên cứu PORT quy tắc tiên lượng (PSI) Bước 1: Phân loại thành nhóm theo YTNC Class I vs. Class II-V Có: Trên 50 tuổi Có/Không RL tình trạng tâm thần Có/Không Mạch ≥125/phút Có/Không Nhịp thở> 30/phút Có/Không HATT <90 mm Hg Có/Không Thân nhiệt <35°C hoặc ≥40°C Có/Không Tiền sử: Bệnh ác tính Có/Không Suy tim xung huyết Có/Không Bệnh lý mạch máu não Có/Không Bệnh thận Có/Không Bệnh gan Có/Không Nếu câu trả lời cho tất cảcâu hỏi là không, BN thuộc Class I. Nếu có1 câu trả lời CÓ, chuyển sang hệ thống thang cho điểm
34. Bước 2: Phân loại nguy cơ Yếu tố dân số học Tính điểm Tử vong trong 30-ngày INam + Tuổi (năm) + Tuổi (năm) - INữ 10 Class I 0.1% Ở viện dưỡng lão +10 Bệnh phối hợp Bệnh ác tính +30 Bệnh gan +20 Class II ( 30/phút +20 HATT 130 đ) 27% Thân nhiệt <35°C hoặc ≥40°C +15 KQ xét nghiệm và XQ pH động mạch <7.35 +30 BUN ≥30 mg/dl (9 mmol/liter) +20 Na<130 mmol/liter +20 Glucose ≥250 mg/dl (14 mmol/liter) +10 Hematocrit <30% +10 SpaO2 <60mmHg +10 Fine, MJ, "N Engl J Med 336 (4): 243–250. Dịch màng phổi +10 Chalmers JD, Thorax 65 (10): 878–83. Aujesky D (2005). Am. J. Med. 118 (4): 384–92.
35. Ca 2 BN nữ 63 tuổi bị ĐTĐ và̀ béo phìđế n khám vìho cóđờ m trong 6 ngày, sốt, khó thở, đau ngực phải dạng viêm màng phổi. • No extremis. T=103.5°; BP 118/60; RR 26. Ran nổ đáy phổi phải. SaO2 96% khí trời. 63-10=53 đ –> Class II BN này cócầ n nhập viện không? A. Có CURB65 = 0 B. Không C. Tùy thuộc kết quảchụ p phim phổi D. Tùy thuộc kết quảkhi ́ máu E. Cần cóthêm thông tin
36. Phòng ngừa viêm phổi
37. Phòng ngừa viêm phổi • Tiêm Vaccin: – Ho gà – Phế cầu – Cúm • Ngừng hút thuốc • Thử HIV
38. Tiêm vaccin phòng ho gà • Bordetella pertussis • 2012: 139,382 ca trên toàn thế giới • DTP: > 3 liều (WHO), DTaP: 5 liều • Tỷ lệtiêm vaccin ở Việt nam cao từ trước đến nay, nhưng mới đây có các ca tửvong do tiêm vaccin loại nguyên tế bào Quinvaxem • Các vụ dịch mới đây ở Mỹkhi sử dụng vaccin không có tế obà nhiều hơn
39. Phế cầu khuẩn ở trẻ em • WHO ước tính: Năm 2008 trong số8 ,8 triệu ca tử vong hàng năm trên thế giới ở trẻ em <5 tuổi có476 000 ca do nhiễm phế cầu • Trẻ em nhiễm HIV cónguy cơ bị bệnh do phế cầu nặng cao hơn
40. Vaccin chống phế cầu • An toàn và hiệu quảcho trẻ em và người lớn • Trên thế giới, trẻ em được ưu tiên tiêm vaccin • Hiệu quảPCV: – 71-93% đối với bệnh do phế cầu xâm lấn (nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não) – 24% đối với viêm phổi
41. Cúm (mùa) • Lây dễ dàng từ người sang người • Tấn công mọi lứa tuổi: 65 tuổi và những người bị bệnh mạn tính cónguy cơ cao nhất • Các vụ dịch hàng năm thường bùng phát vào mùa đông ở những khu vực khí hậu ôn đới • Ba týp: A, B, C (C hiếm gặp) • Dấu hiệu và triệu chứng: sốt cao, ho (khan), đau đầu, đau cơ, rất mệt, đau họng, sổ mũi
42. Cúm – Việt nam (2012-2013) Data source: FluNet ( www.who.int/flunet ), GISRS
43. Phòng ngừa cúm - hàng ngày • Che mũi miệng khi ho • Ở nhà nếu ốm • Tránh dụi mắt, sờ vào mũi, mặt • Rửa tay (dung dịch sát khuẩn) • Sát khuẩn bề mặt
44. Phòng ngừa cúm – tiêm vaccin • Thành phần của vaccin được WHO chọn sau khi theo dõi các chủng lưu hành trên thế giới • Người lớn khỏe mạnh: Phòng ngừa 70% - 90% bệnh cúm đặc hiệu • Người cao tuổi: – Giảm tình trạng bệnh nặng và biến chứng tới 60%. – Giảm tửvong 80%.
45. Cúm – Ai cần được tiêm vaccin • Người cao tuổi • Người mắc các bệnh mạn tính • Phụ nữmang thai • Nhân viên y tế • Những người có chức năng quan trọng trong xã hội • Trẻ em 6 tháng – 2 tuổi • Người ở viện dưỡng lão
46. Cúm gia cầm (vài dòng) • Hầu hết các chủng không gây hại cho người. Một số (H5N1, H7N9) gây bệnh nặng • Hầu hết các ca bệnh ở người cóliên quan đến gia cầm sống hoặc chết • Biểu hiện tương tự cúm mùa kèm vài điểm riêng biệt: – Thời gian ủ bệnh dài hơn – Có thể tiến triển nhanh hơn – Triệu chứng đường hô hấp dưới sớm hơn • Oseltamavir < 48 h từkhi có triệu chứng khởi phát là hiệu quả nhất
47. Tóm tắt và những thông điệp mang về • Viêm phế quản cấp: Thường gặp, không cần kháng sinh • S. pneumonia lànguyên nhân thường gặp nhất gây viêm phổi trong cộng đồng ở cả người lớn và trẻem • Bệnh nhân cao tuổi có thể cóc cá triệu chứng không điển hình • Thăm khám cần bao gồm XQ phổi, cấy máu đối với BN nặng, đòm nếu có thể • Sử dụng thông tin về dịch tễ học và các bệnh phối hợp để chọn kháng sinh, nhưng nói chung cần bao phủ cảvi khuẩn “điển hình” và“không điển hình” • Sử dụng sơ đồ dựa vào chứng cứ để phân loại • Sử dụng bài trình bày để thảo luận việc ngừng hút thuốc, tiêm vaccin, thử HIV.