Bài giảng Xử trí cơn tăng huyết áp cấp cứu - Phan Tuấn Đạt

Nội dung text: Bài giảng Xử trí cơn tăng huyết áp cấp cứu - Phan Tuấn Đạt

1. TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU • Các tình trạng THA cấp cứu ngày càng ít gặp do có nhiều loại thuốc điều trị THA tốt ra đời. • Chỉ có 1% các BN bị THA sẽ có biểu hiện tình trạng THA cấp cứu trong suốt cuộc đời. • Tuy nhiên, nếu không phát hiện và xử trí kịp thời, đúng cách có thể để lại những di chứng nặng nề, thậm chí tử vong.
2. Xu#hướng#tỷ#lệ#mắc#THA#tại#Việt#Nam# ! 1960:&Dang&Van&Chung&et&al.:&Hypertension&among&adult&popula<on&in&Northern&Vietnam.& ! 1992:&Tran&Do&Trinh&et&al.:&Hypertension&among&Vietnamese&people&aged&18&years&and&over.& ! 2002:&Truong&Viet&Dung&et&al.:&&Hypertension&among&Vietnamese&adults&aged&25&to&64&years&old.&Na<onal&Health&Survey&2001&–&2002.& ! 2008:&Our&survey.:&Hypertension&and&its&risk&factors&among&Vietnamese&adults&aged&25&years&and&over.&&
3. Tỷ#lệ#THA#ở#người#lớn#Việt#Nam#2009# Điều#tra#THA# (9832#người#lớn,#>=#25#tuổi)# Quần%thể%ước%,nh:%44%million# Huyết#áp#bình#thường# THA# (74.9%;#7356/9832#)# (25.1%;#2467/9832)# Quần%thể%ước%,nh:%33%triệu# Quần%thể%ước%,nh:%11%triệu# Không#biết#THA# Biết#bị#THA## (51.6%;#1273/2467)# (48.4%)# Quần%thể%ước%,nh:%5.7%triệu# Quần%thể%ước%,nh:%5.3%%triệu%# Không#điều#trị#THA# THA#có#điều#trị## (38.9%;#464/1194)# (61.1%;#730/1194)# Quần%thể%ước%,nh:%2.1%triệu%# Quần%thể%ước%,nh:%3.2%triệu%# THA#có#Đ/trị#nhưng#chưa#K/S## THA#có#đ/trị#&#K/soát#được## (63.7%;#465/730)# (36.3%;#265/730)# Quần%thể%ước%,nh:%2.0%triệu%# Quần%thể%ước%,nh:%1.2%triệu%# 9.8%triệu%có%sức%khoẻ%bị%THA%ảnh%hưởng% Son&PT&et&al.&J&Hum&Hypertens&2012;26(4):268O80.&
4. TẠI KHOA CẤP CỨU TIẾP NHẬN 4 BN Bn số 1: BN nam 56t, đau ngực trái như xé, lan ra sau lưng, HA: 220/100 mmHg Bn số 2: BN nữ 65t, mới liệt nửa người phải cách 6h, HA: 185/95 mmHg
5. TẠI KHOA CẤP CỨU TIẾP NHẬN 4 BN Bn số 3: BN nam 73t, khó thở, ho khạc đờm hồng, HA: 200/145 mmHg Bn số 4: BN nữ 60t, có TS THA từ lâu, cảm giác hơi choáng váng, HA: 195/95 mmHg
6. TRẢ LỜI CHO CÂU HỎI SỐ 1 Điểm mấu chốt: Đã có tổn thương cơ quan đích hay chưa ?
7. ĐỊNH#NGHĨA#
8. CƠN TĂNG HUYẾT ÁP • Thuật ngữ chung để chỉ các tình trạng gia tăng huyết áp nặng và tiềm ẩn nguy cơ gây tổn thương cơ quan đích (tim, mạch máu, thận, mắt và não) Huyết áp tâm thu > 180mmHg hoặc Huyết áp tâm trương > 120 mmHg
9. PHÂN LOẠI CƠN%TĂNG%HUYẾT%ÁP% Giả%Tăng%huyết%áp% Tăng%huyết%cấp%cứu%% Tăng%huyết%áp%khẩn%cấp% cấp%cứu% (hypertensive%emergency)% (hypertensive%urgency)% (Pseudoemergencies)%
10. Tăng huyết áp cấp cứu (Hypertensive emergency) • Tình trạng THA nặng với các bằng chứng của tổn thương cơ quan đích cấp tính và đang tiến triển, bao gồm các thể: • Bệnh não do THA (hypertensive encephalopathy): tình trạng THA thực sự cần cấp cứu chuyên biệt được đặc trưng bằng tình trạng kích thích, vật vã, đau đầu và rối loạn ý thức. • THA ác tính-tiến triển nhanh (accelarated malignant hypertension): tình trạng THA thực sự cần cấp cứu chuyên biệt được đặc trưng bằng tổn thương đáy mắt đạng phù gai thị và/ hoặc xuất huyết, xuất tiết võng mạc cấp
11. Tăng huyết áp khẩn cấp (Hypertensive urgency) Tình trạng THA nặng song KHÔNG có bằng chứng của tổn thương cơ quan đích cấp tính và đang tiến triển
12. Giả tăng huyết áp cấp cứu (Pseudoemergencies) • Đây là những trường hợp THA do phản ứng quá mức của hệ thần kinh giao cảm gặp trong đau, hạ oxi máu, tăng thán huyết hạ đường huyết, lo lắng, sau động kinh
13. CÁCH TIẾP CẬN
14. MỤC ĐÍCH 1.%Phát%hiện%các%đặc%điểm% lâm%sàng%làm%BN%bị%tăng% nguy%cơ%THA%cấp%cứu% 2.%Phát%hiện%các%dấu%hiệu%và% triệu%chứng%tổn%thương%cơ% quan%đích% HA#>#180/120#mmHg#
15. Khai thác Tiền sử - Bệnh sử Bệnh sử của lần nhập viện lần này: ! Triệu chứng tổn thương cơ quan đích: • Hệ thần kinh: thay đổi ý thức, đau đầu, yếu, thay đổi thị giác • Hệ tim mạch: đau ngực, khó thở • Hệ thận TN: đái máu, giảm thể tích nước tiểu
16. Khai thác Tiền sử - Bệnh sử ! Tiền sử nội khoa: • Tiền sử tăng huyết áp • Tiền sử bị bệnh hệ TKTW, tim/ĐM chủ, hoặc bệnh thận • Tiền sử sản – phụ khoa ! Thuốc: • Thuốc điều trị THA: thay đổi liều, tuân thủ điều trị • Thuốc ức chế MAO, thuốc thảo dược, đông y
17. Khai thác Tiền sử - Bệnh sử Tiền sử gia đình/xã hội: • Sử dụng cocain/amphetamin hay các thuốc gây nghiện khác • Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch/ động mạch chủ
18. Khám thực thể ! Dấu hiệu sinh tồn: đo HA ở cả 2 tay và 2 chân, tăng tần số tim, SaO2 giảm ! Toàn thân: kích thích, bồn chồn, vật vã ! Soi đáy mắt: xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị ! Tim mạch: Tiếng T3, T4, tiếng thổi tâm trương của hở van ĐM chủ, TM cảnh nổi, phù ngoại biên. Tiếng thổi ở ĐM mất hoặc giảm cường độ mạch ! Phổi: ran ẩm, ran nổ ! Thần kinh: rối loạn ý thức, dấu hiệu TK khu trú
19. Thăm dò cận lâm sàng • Công thức máu • Hóa sinh máu: Ure, Glucose, Creatinin, điện giải đồ, các marker tim đặc hiệu • Tổng phân tích nước tiểu • Điện tâm đồ: thay đổi của sóng ST/T, sóng Q, phì đại thất trái, • XQ tim phổi thẳng: trung thất rộng, phù phổi • Siêu âm tim: rối loạn vận động vùng, phì đại thất trái, • Siêu âm ổ bụng, Siêu âm mạch thận, mạch cảnh •
20. XỬ TRÍ THA CẤP CỨU theo khuyến cáo JNC 7
21. XỬ TRÍ THA CẤP CỨU 1. Mục tiêu của điều trị là gì? 2. Bn nên nhập viện ở khoa nào? 3. Hạ huyết áp đến bao nhiêu là vừa? 4. Nên dùng huyết áp đường tiêm hay đường uống?
22. XỬ TRÍ THA CẤP CỨU 1. Mục tiêu chung: • Làm ngừng tiến triển tổn thương cơ quan đích • Tránh làm giảm tưới máu cơ quan đích trong quá trình điều trị
23. XỬ TRÍ THA CẤP CỨU 2. Bn nên nhập viện ở khoa nào? • Nên cho BN nhập viện khoa HSCC để theo dõi HA động mạch xâm lấn
24. XỬ TRÍ THA CẤP CỨU 3. Hạ huyết áp đến bao nhiêu là vừa? • Không nên hạ HA quá tích cực, nên giảm HA trung bình khoảng 10-15% và không giảm quá > 25% trong vòng 1h đầu • Trong vòng 2-6h tiếp theo nên hướng tới đích HA khoảng 160/110 mmHg nếu mức giảm HA khởi đầu được BN dung nạp tốt
25. XỬ TRÍ THA CẤP CỨU HUYẾT ÁP TRUNG BÌNH= HATTr + 1/3 (HATT-HATTr) • HATB = 70-120 mmHg • Huyết áp trung bình được coi như là áp lực tưới máu của tim đến các cơ quan trong cơ thể • Khi HATB hạ thấp hơn giá trị bình thường có thể gây giảm lượng máu đến các cơ quan và gây thiếu máu
26. Lý do tại sao không nên hạ HA đột ngột! Não hoặc Thận 250/150 120/80 Não hoặc Thận 120/80 0 ?
27. XỬ TRÍ THA CẤP CỨU CÓ NÊN DÙNG ADALAT ĐẶT DƯỚI LƯỠI ??? • KHÔNG%nên%sử%dụng%do%nguy%cơ%gây%tụt%HA%đột%ngột,% gây%phản%ứng%kích%thích%quá%mức%hệ%thống%thần%kinh% giao%cảm%và%có%thể%gây%NMCT%ở%BN%có%bệnh%mạch% vành%%
28. XỬ TRÍ THA CẤP CỨU 4. Nên dùng huyết áp đường tiêm hay đường uống? • Nên lựa chọn các thuốc hạ áp đường tiêm trên cơ sở các hội chứng tăng HA đặc hiệu cần xử trí • Bắt đầu phác đồ điều trị thuốc hạ HA đường uống tùy thuộc vào bệnh nội khoa đi kèm và thuốc điều trị có thể dùng tại nhà • Bắt đầu ngừng dần thuốc hạ HA đường tiêm và tiến hành điều trị bằng thuốc uống thích hợp khi kiểm soát được HA trong vòng 12-24h và cơ chế tự điều hòa HA của BN được tái lập
29. THUỐC ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU ĐƯỜNG TIÊM TRUYỀN
30. THUỐC ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU ĐƯỜNG UỐNG Thuốc Khởi đầu Duy trì (mg/ Bắt đầu t/ Kéo dài T/g ổn định (ngày) ngày) dụng (giờ) (giờ) (tuần) Verapamil 80mg/8giờ Tới 480mg 1-2 6-8 1 Diltiazem 60-240mg Tới 360-540mg 1 3-6 2 Nifedipine 30-60mg Tới 90-120mg 0,5 4-8 < 1 Metoprolol 50-100mg Tới 450mg 1 3-6 1 Atenolol 50mg Tới 100mg 3 24 1-2
31. CÁCH LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU
32. NITROGLYCERIN • Liều dùng: khởi đầu 5mcg/ph. Liều duy trì: chỉnh liều mỗi 3-5 phút tới liều 100mcg/ph • Tác dụng phụ: tình trạng dung nạp thuốc, đau đầu, tụt HA, nôn, • Cơ chế: giãn TM, giãn nhẹ tiểu ĐM khi dùng liều cao • Chỉ định: các trường hợp cấp cứu biến chứng của tổn thương chức năng cơ tim, VD: thiếu máu cơ tim, NMCT, suy thất trái, phù phổi cấp, THA sau PT CABG
33. NICARDIPINE • Liều dùng: khởi đầu 5mg/h, tăng thêm mỗi 20 phút từng mức 2,5mg/h, tới liều tối đa là 15mg/h • Tác dụng phụ: tụt HA, tăng tần số tim, suy tim, đau đầu, buồn nôn, • Cơ chế: thuốc chẹn kênh canxi nhóm DHP • Chỉ định: được dùng hữu hiệu đối với hầu hết tất cả các trường hợp THA, KHÔNG dùng trong suy tim cấp • Có thể hạn chế được tác dụng phụ nhịp tim nhanh phản xạ bằng cách phối hợp với chẹn beta giao cảm
34. BN số 1 • BN nam 56t, đau ngực trái như xé, lan ra sau lưng • Tiền sử THA nhiều năm không điều trị đều • Tim 100ck/ph • HA: 220/100 mmHg, đều 2 tay • XQ tim phổi: trung thất rộng • MSCT ĐMC: phình tách ĐMC stanford B " Phình tách ĐMC
35. THA CẤP CỨU TRONG HỘI CHỨNG ĐMC CẤP
36. BN số 2 • BN nữ 65t, mới liệt nửa người phải cách 6h, HA: 185/95 mmHg • CT sọ: có hình ảnh xuất huyết não " TBMN cấp
37. THA CẤP CỨU TRONG TBMN CẤP
38. Vấn đề điều trị THA ở bệnh nhân TBMN cấp • HA > 160 mmHg được ghi nhận trên 60% BN bị đột quỵ cấp và đi kèm tiên lượng xấu • Cứ mỗi tăng 10 mmHg với HATT, nguy cơ biến cố thần kinh tăng 40% và nguy cơ tàn phế 23% • Về mặt lý thuyết, lý do để hạ HA là làm giảm phù não, giàm nguy cơ chảy máu não thứ phát, ngăn ngừa các biến cố mạch nơi khác, và tăng khả năng phục hồi sớm sau AHA/ACC%Guidelines%2011.%Stroke%
39. Vấn đề điều trị THA ở bệnh nhân TBMN cấp • Với đa số bệnh nhân, huyết áp có xu hướng hạ dần sau những giờ đầu mặc dù không có thuốc điều trị huyết áp nào • Việc hạ HA quá tích cực có thể dẫn đến làm xấu đi tình hình do làm giảm tưới máu não – vốn cần duy trì sự sống của não vùng đang bị thiếu máu não AHA/ACC%Guidelines%2011.%Stroke%
40. KhuyÕn c¸o vÒ th¸i ®é ®iÒu trÞ THA ë BN NMN vµ kh«ng cã chØ ®Þnh dïng thuèc tiªu sîi huyÕt " (AHA/ASA 2011 Guideline Update) Møc HA! Th¸i ®é • HATT ≤ 220 hoÆc HATTr Theo dâi (chØ cho thuèc h¹ HA khi cã ≤ 120 mmHg c¸c biÕn chøng NMCT, t¸ch thµnh §MC, phï phæi, bÖnh n·o do THA) • HATT ≥ 220 hoÆc Labetalol 10 20 mg TM hoÆc, HATTr 121 - 140 mmHg Nicardipine 5 mg/h (TM) -> H¹ kháang 10 15% sè HA • HATTr > 140 mmHg Nitroprusside 0,5 mg/kg/phót (TM) -> h¹ kháang 10 15% sè HA
41. KhuyÕn c¸o vÒ th¸i ®é ®iÒu trÞ THA ë BN" NMN vµ cã chØ ®Þnh dïng thuèc tiªu sîi huyÕt " (AHA/ASA 2011 Guideline Update) Møc HA Th¸i ®é * Tr­íc ®iÒu trÞ tiªu sîi huyÕt, nÕu: §iÒu trÞ HA tr­íc khi cho thuèc tiªu sîi HATT > 185 huyÕt: (Labetalol - TM) hoÆc HATTr > 110 mmHg * Trong lóc ®iÒu trÞ tiªu sîi huyÕt Theo dâi: Nitroprusside 0,5 mg/kg/phót (TM) HATTr > 140 mmHg HATT 180 230 Labetalol (TM) hoÆc HATTr 105 120 mmHg HATT > 230 Labetalol (TM) hoÆc Nicardipine (TM) hoÆc HATTr 121 140 mmHg
42. BN số 3 • BN nam 73t, khó thở, ho khạc đờm hồng, HA: 200/145 mmHg
43. THA CẤP CỨU TRONG SUY TIM CẤP
44. XỬ TRÍ THA CẤP CỨU TRONG SUY TIM CẤP • Truyền Nitroglecerin và điều chỉnh liều tới khi làm giảm được các triệu chứng • Thêm thuốc lợi tiểu quai nếu có tình trạng phù phổi cấp • Nên dùng thuốc UCMC trừ khi không có chỉ định
45. BN số 4 • BN nữ 60t, có TS THA từ lâu, cảm giác hơi choáng váng, HA: 195/95 mmHg • Khám lâm sàng và CLS không có dấu hiệu của tổn thương cơ quan đích " Tăng huyết áp khẩn cấp
46. XỬ TRÍ THA KHẨN CẤP
47. XỬ TRÍ THA KHẨN CẤP • Bắt đầu điều trị thuốc hạ áp đường uống tùy thuộc vào bệnh nội khoa đi kèm và thuốc điều trị có thể dùng tại nhà • Xác định mức độ cần theo dõi dựa trên bệnh cảnh lâm sàng nền và khả năng trang thiết bị tại cơ sở điều trị BN ngoại trú
48. XỬ TRÍ THA KHẨN CẤP • Đích cần đạt là làm hạ HA trung bình 20% trong 1-2 ngày và làm giảm hơn nữa tới khi đạt được đích điều trị cho BN ngoại trú trong vòng vài tuần đến hàng tháng • Lên kế hoạch theo dõi ngoại trú cho BN trong vòng 48-72h để đảm bảo tuân thủ điều trị
49. TAKE HOME MESSAGE
50. TAKE HOME MESSAGE • Nhanh chóng tiến hành quy trình khai thác tiền sử, bệnh sử và khám thực thể để: – Nhanh chóng phát hiện các đặc điểm lâm sàng khiến BN rơi vào nguy cơ THA cấp cứu – Tìm kiếm các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng tổn thương cơ quan đích • Đích của điều trị THA cấp cứu là phải hạ thấp được con số HA tới mức có hiệu quả để làm ngừng tiến triển của tình trạng tổn thương cơ quan đích song lại không được điều chỉnh HA quá mức và gây giảm tưới máu cơ quan đích