Bài giảng Xử trí hội chứng động mạch chủ cấp - Nguyễn Ngọc Quang

Nội dung text: Bài giảng Xử trí hội chứng động mạch chủ cấp - Nguyễn Ngọc Quang

1. Xử trí hội chứng động mạch chủ cấp TS.BS. Nguyễn Ngọc Quang Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội Đơn vị HSCC Tim mạch – Viện Tim mạch Việt Nam Email: quangtm@gmail.com
2. Các dạng bệnh lý động mạch chủ • Phình ĐMC do xơ vữa • Lóc tách thành ĐMC cấp • Lóc tách thành ĐMC mạn ± phình • Huyết khối trong thành ĐMC • Loét ĐMC (mảng xơ vữa loét thủng) • Xé ĐMC cấp (sau chấn thương) • Giãn phình ĐMC do nhiễm trùng • Hẹp eo ĐMC ở người lớn Giả phình do ền sử phẫu thuật • Dò ĐMC-tạng (thực quản, phế quản) • Thuyên tắc từ ĐMC (“Shaggy”Aorta) hoặc tắc ĐMC
3. Hội chứng động mạch chủ cấp Hội chứng ĐMC cấp, acute aorc syndrome, là một thuật ngữ để chỉ nhiều bệnh cảnh cấp cứu liên quan chéo đến nhau, giống nhau về đặc điểm lâm sàng và ến triển, bao gồm: lóc tách thành ĐMC, huyết khối trong thành ĐMC (IMH, intramural haematoma), mảng xơ vữa thành ĐMC loét thủng (PAU, penetrang atheroscleroc ulcer) và kể cả chấn thương ĐMC có rách lớp nội mạc hoặc phình ĐMC có biến chứng. Lóc tách thành ĐMC Nienaber C A, et al. Eur Heart J, 2012;33:26-35.
4. Hội chứng ĐMC cấp
5. Tiến triển của mảng xơ vữa loét thủng Mảng xơ vữa thành ĐMC loét thủng (PAU) Giả phình Huyết khối trong thành Vỡ thành ĐMC Lóc tách thành ĐMC Evangelista A, Gonzalez-Alujas T. Pathophysiology of aorc dissecon. In: Rousseau H, Verhoye JP, Heautot JF, eds. Thoracic Aorc Diseases. 1st ed. Berlin Heidelberg, Germany: Springer; 2006:33–53
6. Tiến triển của huyết khối trong thành ĐMC Huyết khối trong thành Tái cấu trúc Lóc tách thành ĐMC (IMH) Tiến triển Vỡ ra ngoài Thoái triển một phần Thoái triển hoàn toàn Không thay đổi Evangelista A, Gonzalez-Alujas T. Pathophysiology of aorc dissecon. In: Rousseau H, Verhoye JP, Heautot JF, eds. Thoracic Aorc Diseases. 1st ed. Berlin Heidelberg, Germany: Springer; 2006:33–53
7. Phân loại hội chứng ĐMC cấp Chia theo giải phẫu bệnh Lóc thành ĐMC I. Lóc tách thành ĐMC cổ điển II. Huyết khối trong thành ĐMC III. Lóc tách khư trú, rách lớp nội mạc mà không hình thành mảng rách lớn, lồi trên thành ĐMC Hội chứng ĐMC cấp IV. Mảng xơ vữa thành, loét thủng Huyết khối V. Lóc tách thành ĐMC sau chấn trong thành Loét ĐMC thương hoặc do thủ thuật Berger F, et al. hp://www.radiologyassistant.nl/en/
8. Vị trí tổn thương trong hội chứng ĐMC cấp DEBAKEY STANFORD
9. Vị trí tổn thương Debakey Debakey trong hội chứng ĐMC cấp Stanford A Stanford B
10. Đặc điểm dịch tễ • Lóc thành ĐMC là dạng thường gặp nhất của h.chứng ĐMC cấp (70%) • Tỷ lệ mới mắc ≈2.6–3.5/100,000 người-năm (Circulaon 2005;112:3802–13). • Lóc thành ĐMC gặp nhiều hơn vỡ phình ĐMC bụng từ 2-3 lần. • Số lượng ca thường cao hơn (bỏ sót chẩn đoán, đột tử) • Nam thường gặp hơn so với nữ: 2-5 lần • Lứa tuổi thường gặp: • Động mạch chủ lên: 50-55 tuổi • Nếu <40 tuổi: h/chứng Marfan, có thai, bệnh van ĐMC • Động mạch chủ xuống: 60-70 tuổi Yếu tố quan trọng nhất để chẩn đoán được là phải cảnh giác cao trên lâm sàng!
11. Biểu hiện của hội chứng ĐMC cấp Triệu chứng lâm sàng: • Đau ngực – dữ dội, nặng nề, cảm giác xé ngực, lan đi các hướng • Đau phía trước hoặc lan lên cổ – liên quan với ĐMC lên • Lan ra phía sau hoặc vùng bụng – liên quan với ĐMC xuống • Ngất hoặc tai biến mạch máu não • Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu > 150mmHg • Sốc m hoặc có ép m cấp • Thổi tâm trương • Chênh lệch huyết áp giữa hai tay hoặc Mất mạch • Thiếu máu các cơ quan đích Các bệnh phối hợp thường gặp trong hội chứng ĐMC cấp: • Tiền sử tăng huyết áp • Hút thuốc • Tiền sử bệnh mạch vành • Phình động mạch chủ ngực hoặc bụng • Bệnh động mạch ngoại vi • Tiền sử đột quỵ não • Suy thận mạn
12. Yếu tố liên quan đến hội chứng ĐMC cấp • Tăng huyết áp (70%) • Động mạch chủ có hai lá van (7–14%) • Hội chứng Marfan (5–9%) • Hẹp eo ĐMC • Chấn thương nhất là chấn thương di lệch • Do thủ thuật can thiệp vùng ĐMC (chụp ĐMV)
13. Biểu hiện của hội chứng ĐMC cấp • XQ ngực: • Bóng trung thất và ĐMC bất thường (90%), • Có thể gặp viền canxi của ĐMC rộng ra > 1cm, • TDMP trái (khi lóc tách ĐMC xuống) • Điện tâm đồ: • Biến đổi không đặc hiệu ST/T; • Phì đại thất trái do THA; • Có thể có NMCT sau dưới liên quan đến lóc tách ĐMC lên • Xét nghiệm máu: • Nên thăm dò hình ảnh ĐMC sớm ngay khi loại trừ STEMI • Công thức máu: tăng nhẹ bạch cầu, haemoglobin giảm nếu mất máu • Creanine, men m, nhóm máu • D-Dimer thường tăng, • Troponin có thể tăng: nếu tăng thì ên lượng trong viện sẽ nặng hơn • LDH có thể tăng nếu có tan máu • Kháng thể đơn dòng với myosin chuỗi nặng của cơ trơn (miễn dịch) có độ nhậy và đặc hiệu cao để chẩn đoán
14. Chẩn đoán hình ảnh
15. Chẩn đoán hình ảnh ĐMC
16. Chẩn đoán hình ảnh ĐMC
17. Giá trị của các phương ện chẩn đoán hình ảnh Kaji S et al. Circulaon 1999;100(19S):II281–6. Erbel R et al. Eur Heart J, 2001;22:1642–81
18. Diễn ến tự nhiên hội chứng ĐMC cấp Biến chứng của lóc thành ĐMC týp A • Chết do vỡ ĐMC • Thiếu máu/nhồi máu cơ m • Tràn dịch màng m ép m • Hở van ĐMC • Tai biến mạch não hoặc biến chứng thần kinh Biến chứng của lóc thành ĐMC týp B • Thiếu máu tạng • Thiếu máu chi • Suy thận Tiên lượng • Tử vong chung do lóc thành ĐMC cấp lên tới 1%/giờ trong 48 giờ đầu. • Tử vong trong viện do lóc tách týp B liên quan đến đường kính ĐMC. • Tử vong do mổ với lóc tách týp A khoảng 10-15%, cao hơn với týp B. • Sống còn lâu dài với lóc tách týp A đã mổ hoặc lóc tách týp B không biến chứng điều trị nội khoa là 75% sau 5 năm.
19. Cơ chế thiếu máu tạng khi lóc thành ĐMC Tĩnh Động Phối hợp
20. Hiệu quả điều trị lóc thành ĐMC cấp The Internaonal Registry of Acute Aorc Dissecon [IRAD] Hagan PG, et al. JAMA 283:897, 2000.
21. Xử trí cấp cứu hội chứng ĐMC cấp • Giảm đau bằng dẫn chất thuốc phiện (opiate) • Hạ huyết áp để đạt HA tâm thu < 120mmHg bằng thuốc đường TM: • Quan trọng nhất là kiểm soát sát sao HA: (i) Giảm ến triển của lóc tách thành ĐMC; (ii) Giảm huyết áp và co bóp thất trái để làm giảm dP/dt: • Sodium nitroprusside + chẹn β giao cảm (thuốc đầu tay truyền thống ) • Chẹn α/β giao cảm + Chẹn kênh canxi • Labetalol êm TM 50 mg/1ph sau đó truyền TM 1–2 mg/ph. • Esmolol bolus 500 mcg/kg sau đó truyền TM 50–200 mcg/kg/ph • Propranolol êm TM 1 mg/1 ph, lặp lại 5 phút/lần tới khi có đáp ứng hoặc đạt tổng liều 10 mg, sau đó lặp lại 4 giờ/lần. • Nitroprusside natri truyền TM 0.5-1.5 mcg/kg/ph, tăng dần 0.5 mcg/kg/ph cứ 5 phút/lần. Liều từ 0.5-8 mcg/kg/ph. Cần phối hợp với chẹn beta. • Nếu tụt áp, cần loại trừ TDMT ép m và kiểm tra lại HA hai tay trước khi bù dịch. Lưu ý nguy cơ suy sụp tuần hoàn khi chọc tháo dịch !!! • Thử chéo nhóm máu sẵn sàng để cấp cứu. • Theo dõi tại đơn vị HSCCTM: theo dõi sát nhịp m, huyết áp, nước ểu, dấu hiệu thần kinh khư trú, mức độ đau, dấu hiệu thiếu máu tạng • Định hướng xử trí tuỳ theo tổn thương ĐMC týp A hay B. Tham vấn phẫu thuật viên/bác sỹ m mạch can thiệp
22. Phác đồ xử trí lóc thành ĐMC Khống chế HA/nhịp m Tụt HA hoặc shock? 1 Không - Khống chế HA/nhịp m - Truyền TM chẹn beta hoặc labetalol Có (CCĐ với chẹn beta: thay bằng dilazem hoặc verapamil) - Chỉnh liều để kiểm soát nhịp m dùng vận mạch) Giảm đau 2 - Điều trị dựa trên tổn thương Opiates đường TM theo giải phẫu: TDMT, vỡ thành Chỉnh liều theo nh trạng đau ĐMC, NMCT HA tâm thu >120 mmHg? Thêm thuốc khống chế HA (ACEI, ARB, CCB) 3 Khống chế HA: Thuốc giãn mạch truyền TM Chỉnh liều HA Tâm thu < 120 mmHg (Mục êu là HA thấp nhất mà vẫn bảo đảm tưới máu các tạng)
23. Chiến lược điều trị phình lóc ĐMC • Điều trị nội khoa không dự báo được diễn biến huyết khối trong lòng giả • Không thể đảm bảo ổn định được thương tổn về lâu dài để ngăn ngừa nguy cơ vỡ và lóc tách ếp “Điều trị nội khoa” không thực sự thay đổi ến triển của bệnh !!!
24. Vai trò của huyết khối trong lòng giả Conceptual Model of Risk According to the Status of the False Lumen Tsai T et al. N Engl J Med, Tsai TT et al. N Engl J Med 2007;357:349-359 2007;357:349-59
25. Nguy cơ vỡ, lóc tách, tử vong theo ASI ở bệnh nhân phình ĐMC ngực ASI > 4.25 cm/m2 ASI < 2.75 cm/m2 ASI 2.75-4.25 cm/m2 Davies RR et al. Ann Thorac Surg 2006;81:169–77.
26. Phác đồ xử trí lóc thành ĐMC Điều trị theo tổn thương Type A Type B 1 Phẫu thuật sớm 1 Truyền dịch TM • Duy trì HATB khoảng 70, • ổn định thể tích tuần hoàn Truyền dịch TM • Nếu vẫn tụt HA, có thể cho • Duy trì HATB khoảng 70, thuốc vận mạch 2 • ổn định thể tích tuần hoàn • Nếu vẫn tụt HA, có thể cho Đánh giá nguyên nhân thuốc vận mạch tụt HA 2 • Xem có vỡ thành ĐMC Xem lại chẩn đoán hình ảnh: • Đánh gía chức năng tim (TEE) • Ép tim cấp • Vỡ thành tim 3 • HoC cấp 3 Can thiệp/phẫu thuật sớm
27. Xử trí lóc tách thành ĐMC
28. Các yếu tố ảnh hưởng đến cách xử trí • Vị trí tổn thương ĐMC: týp A hoặc B • Liên quan đến quai và/hoặc ĐMC lên • Tình trạng vỡ hoặc doạ vỡ Yếu tố ên lượng tử vong tại bệnh viện • Vị trí các vết rách đầu và cuối (entry • Tuổi >70 và reentry) • Khởi phát đau đột ngột • Liên quan đến các nhánh bên, • Tụt áp/sốc/chèn ép m • • Xuất phát nhánh bên từ lòng giả/thật Điện tâm đồ bất thường • Suy thận • Nguy cơ tổn thương cơ quan đích • Mất mạch • Có biến chứng hay không: vỡ ĐMC, • Tổn thương do các thủ tắc mạch vành, hở van ĐMC, biến thuật liên quan đến ĐMC chứng thần kinh • Đường kính lòng giả và lòng thật • Phần ĐMC lành để đặt stent-gra Song JK et al. Int J Cardiol 2007;115:14–8.
29. Chiến lược điều trị phình lóc ĐMC Phẫu thuật thay đoạn ĐMC - Phình/lóc ĐMC týp A - Lóc ĐMC týp B biến chứng lóc ngược về ĐMC lên hoặc ở bệnh nhân thoái hoá lớp giữa ĐMC (h/c Marfan, Ehlers-Danlos ) Can thiệp đặt stent gra ĐMC - Phình/lóc ĐMC týp B có biến chứng (dù cấp hoặc mạn) - Phối hợp với mổ trong lóc ĐMC týp A Điều trị nội khoa - Lóc ĐMC týp B không có biến chứng (dù cấp hoặc mạn) - Lóc ĐMC khư trú ở vùng quai đã ổn định
30. Lựa chọn bệnh nhân đặt stent gra Phình/lóc tách thành ĐMC týp B (cấp hoặc mạn) có biến chứng - Vỡ - Chèn ép hoặc giảm tưới máu tạng - Đường kính ĐMC ngực ≥ 5.5 cm - Đường kính ĐMC giãn ≥ 1cm/năm - Đau ngực không giảm (cấp) - Huyết áp không kiểm soát được (cấp) Lóc tách thành ĐMC týp B không biến chứng nhưng thuộc nhóm nguy cơ cao - Đường kính lòng giả ≥ 2.2cm - Lòng thật bị chèn ép nặng nề - Huyết khối một phần lòng giả
31. Mục đích của điều trị stent-gra đối với lóc thành ĐMC typ B • Đóng các vết rách (entry tear) • Thúc đẩy huyết khối lòng giả • Giãn nở lòng thật bị ép • Giảm kích thước chung ĐMC • Thúc đẩy tái cấu trúc ĐMC Phụ thuộc vào lóc thành ĐMC cấp hay mạn, và nh di động- dẻo dai của lòng mạch
32. Loét thủng xơ vữa thành ĐMC (PAU) • Thường xuất hiện ở ĐMC xuống ở người già hút nhiều thuốc lá. • Biểu hiện rất giống với lóc tách thành ĐMC: đau ngực/lưng • Tiến triển: ≈25% thành giả phình, ≈10% vỡ xuyên thành ĐMC. • Chẩn đoán dựa vào cắt lớp vi nh đa dãy, cộng hưởng từ hoặc chụp ĐMC cản quang (êu chuẩn vàng cổ điển) • Chỉ định điều trị phụ thuộc vào số lượng ổ loét (đơn/đa), vị trí (týp A hay B), các biến chứng đi kèm (IMH, lóc tách, giả phình, nứt vỡ) • PAU týp A nên điều trị ngoại khoa. Nguy cơ khi mổ cao do dễ suy đa tạng vì bệnh cảnh xơ vữa lan toả nhiều nơi. • PAU týp B nên điều trị nội khoa nếu bệnh nhân ổn định • PAU týp B khư trú, có triệu chứng, hoặc ến triển nên điều trị bằng đặt stent gra
33. Endovascular treatment of acute type B AoD: long term results: IRAD Faori et al; J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:876–82
34. Huyết khối trong thành ĐMC (IMH) • Lâm sàng giống như lóc tách thành ĐMC nhưng thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi, ền sử THA, có xơ vữa nhiều ĐMC • Chụp CT/MRI giúp chẩn đoán khi không có vết rách nội mạc • Điều trị cũng dựa trên căn bản các thuốc giảm đau và hạ áp đường TM • IMH được coi là ền triệu của lóc thành ĐMC (do đứt ĐM nuôi mạch) • IMH týp A không mổ tử vong tới 55% so với 8% nếu phẫu thuật. • IMH týp A nên được phẫu thuật sớm do khả năng ềm tàng ến triển thành lóc tách thành ĐMC, phình ĐMC, vỡ cũng như có ên lượng tồi. • IMH týp A không biến chứng (không rách nội mạc, không lóc, độ dày <11 mm, đường kính ĐMC lên < 50mm) ở bệnh nhân có nhiều bệnh nặng kèm theo nên điều trị nội khoa, theo dõi sát để chỉ định phẫu thuật kịp thời. • IMH týp B tỷ lệ tử vong trong viện 10% tương đương lóc tách týp B do vậy phải chẩn đoán và xử trí kịp thời, • IMH týp B không biến chứng nên điều trị nội khoa • IMH týp B có biến chứng (loét, tăng cỡ, giãn) nên được đặt stent gra. Cảnh giác nguy cơ stent gra gây xước loét nội mạc ĐMC trong pha cấp !
35. Benefits of Medicaon in Aorc Dissecon “Medical” Management Type B Aorc Dissecon •Strict BP control –Beta-blocker –ACE/ARB if at all possible •Stans •Serial imaging for progression/enlargement •Careful paent educaon Suzuki et al Am J Cardiol 2012; 109:122–127
36. Xin cảm ơn sự chú ý của quý đại biểu!