Chăm sóc bệnh nhân tiền sản giật và sản giật

Nội dung text: Chăm sóc bệnh nhân tiền sản giật và sản giật

1. TIềN SảN GIậT VÀ SảN GIậT Jenny Leigh Midwifery Educator Birralee Maternity Services, Box Hill Hospital. Melbourne, Australia. Tu Du & Hung Vuong Hospital In-services. Vietnam Jan – Feb 2010
2. Tổng quan  Cao huyết áp trong thai kỳ bao gồm một số bệnh lý và chiếm 6-8% tổng số các thai kỳ.  Các bệnh lý này bao gồm:  Cao huyết áp mạn tính  Cao huyết áp do thai kỳ  Tiền sản giật  Sản giật  Những bệnh lý này gây bệnh suất và tử suất mẹ và chu sinh cao đáng kể.
3. Các định nghĩa  Cao huyết áp:  Đo huyết áp ở tư thế ngồi (cánh tay phải để nằm ngang) luôn luôn đo được:  Huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 90 mmHg  Ghi nhận trị số huyết áp tâm trương bằng sự biến mất của tiếng Korotkoff thứ V
4. Các định nghĩa  Tiểu đạm  Protein trong nước tiểu 24h > 30 mg/mmol  Protein nước tiểu +3 hoặc +4 trong mẫu nước tiểu bất kỳ hay bằng que thử nước tiểu  Phù  Không còn được tính vào định nghĩa TSG vì phù có thể xảy ra ở sản phụ có hoặc không có TSG (KEMH, 2008)
5. Phân loại – cao huyết áp mạn  Cao huyết áp mạn tính  Chẩn đoán HA tâm thu > 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương > 90 mmHg vào thời điểm:  trước khi có thai;  vào 20 tuần đầu của thai kỳ, hoặc  tồn tại sau 6 tuần hậu sản  Khuyến cáo theo dõi cao HA sau sanh cho tất cả các sản phụ có một biến chứng cao huyết áp thai kỳ.
6. Phân loại – cao huyết áp mạn  Cao huyết áp thai kỳ  Xuất hiện HA cao sau tuần thứ 20 của thai kỳ hoặc trong 24 giờ đầu sau sanh  Không có triệu chứng lâm sàng hay triệu chứng cơ năng khác của TSG hoặc bằng chứng của bệnh lý mạch máu gây tăng huyết áp  Phải điều trị tăng huyết áp cho đến 12 tuần sau sanh
7. Phân loại – cao huyết áp thai kỳ  Xử trí  Dùng một thuốc hạ áp (Methyldopa, Labetalol) để duy trì huyết áp tâm thu 110-140, tâm trương 80-90  Theo dõi thai và xét nghiệm để loại trừ TSG  Chờ chuyển dạ tự nhiên hoặc gây chuyển dạ nếu có chỉ định lâm sàng  Một số sản phụ sẽ tiến triển đến hội chứng lâm sàng của TSG, tốc độ tiến triển được xác định bằng tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán. Tuổi thai càng nhỏ thì nguy cơ của tiến triển càng lớn.
8. Tiền sản giật  Một rối loạn đa cơ quan đặc biệt của thai kỳ,không tiên lượng được và tiến triển tăng dần với cách điều trị duy nhất là chấm dứt thai kỳ.  Có khuynh hướng gây rối loạn chức năng và suy đa cơ quan dẫn đến những biến đổi trên não, gan, tim và thận của mẹ tương tự như một tình trạng giảm thể tích  Là nguyên nhân chính của bệnh suất và tử suất mẹ
9. Đặc tính của tiền sản giật
10. Tiền sản giật Sự co thắt các động mạch xoắn của bánh nhau xảy ra, dẫn đến sự tăng huyết áp khi máu phải đi qua các mạch máu. Điều này gây tổn thương mạch máu, làm cho thành mạch trở thành bán thấm, gây phù và tiểu đạm.
11. Các yếu tố nguy cơ thường gặp  Thai￿kỳ￿đầu￿tiên  Vị￿thành￿niên￿/￿trên￿35￿tuổi  Đa￿thai￿với￿người￿chồng￿  Mẹ￿béo￿phì mới  Bệnh￿lý￿nền￿về￿nội￿khoa  Tiền￿căn￿gia￿đình￿  Tiều￿đường￿trước￿đó￿hoặc￿ ￿￿￿￿ví￿dụ￿chị/mẹ trong￿thai￿kỳ  CHA￿tồn￿tại￿trước  Thai￿trứng  TSG￿trong￿thai￿kỳ￿trước  Dị￿tật￿thai  Chồng￿có￿con￿riêng￿cũng￿có￿ Đa￿thai tai￿biến￿TSG
12. Các triệu chứng thường gặp  Đau đầu kéo dài  Nhìn mờ/hoa mắt/chóa mắt  Đau hạ sườn  Nôn  Phù đột ngột ở mặt/tay/chân  Thở dốc  Đau vai  Cảm thấy không khỏe nói chung  Giảm cử động thai
13. Tiền sản giật  TSG nhẹ – xuất hiện cao huyết áp nhẹ (140/90) sau tuần thứ 20 của thai kỳ cùng với tiểu đạm không có biến chứng thần kinh hoặc các tiêu chuẩn chẩn đoán của TSG nặng
14. Chỉ định chấm dứt thai kỳ  TSG xảy ra khi thai đã đủ tháng (>37 tuần)  Không thể kiểm soát huyết áp  Tổn thương chức năng gan hoặc thận  Tiểu cầu giảm dần  Biến chứng thần kinh hoặc sản giật có thể xảy ra  Nhau bong non  Suy thai
15. Tiền sản giật nhẹ  Cao￿huyết￿áp￿trong￿thai￿kỳ￿sau￿20￿tuần,￿cùng￿với￿ít￿ nhất￿một￿dấu￿hiệu￿sau:  Thận • Tiểu￿đạm￿>￿0.3g￿trong￿nước￿tiểu￿24￿giờ • Thiểu￿niệu￿ ￿0.4￿mmol/L • Creatinine￿máu￿tăng￿>￿0.09￿mmol/L • Tỷ￿lệ￿creatinine/protein￿nước￿tiểu￿tăng￿>￿0.27
16. Tiền sản giật nhẹ  Gan • Men￿gan￿bất￿thường:￿ALT￿&￿AST￿tăng￿trên￿70iu/L • Giảm￿tiểu￿cầu:￿Tiểu￿cầu￿<100 • Gan￿đau￿khi￿ấn • Đau￿thượng￿vị/￿nôn
17. Tiền sản giật nặng  Hệ thần kinh:  Rối loạn thị giác  Đau đầu vùng trán  Tăng phản xạ đến giật rung  Co giật  Thai:  Chậm tăng trưởng trong tử cung
18. Các biến chứng có thể có  Phù￿thủng  Suy￿thận  Hội￿chứng￿HELLP  Nhau￿bong￿non  Sanh￿non  Thai￿lưu  Rối￿loạn￿đông￿máu  Đột￿quỵ  Hội￿chứng￿suy￿hô￿hấp
19. Xử trí tiền sản giật nặng Theo￿dõi￿sát  Nhịp￿thở,￿mạch￿và￿huyết￿áp  mỗi￿15￿phút￿cho￿đến￿khi￿ổn￿định  sau￿khi￿đã￿ổn￿định:￿mỗi￿30￿phút  Cân￿bằng￿dịch￿mỗi￿giờ:￿nước￿tiểu,￿lượng￿dịch￿truyền  Đo￿độ￿bão￿hòa￿Oxygen￿mỗi￿giờ  Xét￿nghiệm￿máu￿mỗi￿12-24￿giờ￿(Urea￿và￿điện￿giải,￿ đông￿máu￿toàn￿bộ,￿sàng￿lọc￿đông￿máu,￿xét￿nghiệm￿ chức￿năng￿gan)  Theo￿dõi￿chảy￿máu￿bất￿thường/vết￿bầm
20. Xử trí tiền sản giật  Cân￿bằng￿dịch￿nghiêm￿ngặt  Bù￿dịch￿phối￿hợp￿đường￿uống￿và￿đường￿tĩnh￿mạch￿ không￿nên￿vượt￿￿quá￿1ml/kg/giờ￿để￿giảm￿nguy￿cơ￿quá￿ tải￿tuần￿hoàn￿gây￿phù￿phổi￿ở￿thai￿phụ￿TSG￿nặng￿ (CEMACH￿2007)  Mục￿tiêu￿nên￿là￿'để￿khô'￿vì￿thai￿phụ￿thường￿tử￿vong￿do￿ quá￿tải￿tuần￿hoàn,￿hiếm￿khi￿do￿suy￿thận￿(PROMPT,￿2008)  Thiểu￿niệu￿kéo￿dài￿(ít￿hơn￿100mls￿trong￿vòng￿4￿giờ)￿có￿ thể￿dùng￿một￿đường￿truyền￿trung￿tâm￿để￿theo￿dõi￿CVP,￿ giữ￿CVP￿ở￿mức￿0-5mmHg
21. Xử trí tiền sản giật nặng Chấm￿dứt￿thai￿kỳ  Chọn￿mổ￿lấy￿thai￿hay￿gây￿chuyển￿dạ￿tự￿nhiên￿tùy￿ vào￿tình￿trạng￿cá￿nhân  Cần￿có￿1￿NHS￿kinh￿nghiệm￿theo￿dõi￿sát￿và￿thăm￿ khám￿liên￿tục  CTG￿theo￿dõi￿khi￿có￿nguy￿cơ￿cao￿nhau￿bong￿non￿và￿ suy￿thai  Chỉ￿tê￿ngoài￿màng￿cứng￿nếu￿kết￿quả￿đông￿máu￿bình￿ thường  Sanh￿giúp￿nếu  Mẹ￿than￿phiền￿có￿rối￿loạn￿thị￿giác  Không￿kiểm￿soát￿được￿huyết￿áp
22. Xử trí tiền sản giật nặng  Chuyển￿ICU￿nếu  Suy￿thận￿không￿đáp￿ứng￿với￿hướng￿dẫn￿điều￿trị,￿ sau￿khi￿đã￿hội￿chẩn￿với￿bác￿sĩ￿chuyên￿khoa￿thận  Cần￿thông￿khí￿khi:  Co￿giật￿không￿kiểm￿soát￿được￿sau￿sanh  Mẹ￿mất￿tri￿giác  Phù￿phổi￿không￿đáp￿ứng￿với￿các￿phương￿pháp￿ dự￿phòng
23. Sản￿Giật ‘Ít￿nhất￿1￿cơn￿co￿giật￿ kết￿hợp￿với￿Tiền￿Sản￿Giật’ (PROMPT,￿2008)
24. Sản giật  44% xảy ra sau sanh  38% xảy ra trước sanh  18% xảy ra trong lúc chuyển dạ  5-20% tái phát dù đã điều trị  35% các trường hợp TSG tối thiểu là một bệnh lý chính  Biến chứng thần kinh bao gồm hôn mê, thiếu vận động khu trú và mù gai thị  Xuất huyết mạch máu não là một yếu tố biến chứng chiếm 1.2% các trường hợp
25. Sản giật  Các￿cơn￿giật￿tăng￿trương￿lực￿đa￿động,￿đầu￿và￿chi￿giật￿theo￿ nhịp  Tím￿tái￿ngoại￿vi￿do￿ngưng￿thở￿trong￿một￿vài￿trường￿hợp  Có￿thể￿xảy￿ra￿cắn￿lưỡi￿hoặc￿tiểu￿không￿tự￿chủ  Đa￿số￿các￿cơn￿co￿giất￿tự￿giối￿hạn￿và￿thường￿hết￿trong￿ vòng￿90￿giây  Có￿thể￿kèm￿theo￿nhịp￿tim￿thai￿cực￿chậm￿nếu￿xảy￿ra￿trước￿ hoặc￿trong￿khi￿sanh.  Là￿ấn￿tượng￿rất￿kinh￿hãi￿cho￿cả￿người￿nhà￿thai￿phụ￿và￿ ￿￿￿nhân￿viên￿y￿tế.
26. Tình￿trạng￿của￿mẹ￿ luôn￿luôn￿đặt￿lên￿trên￿tình￿trạng￿của￿thai Luôn￿luôn￿phải￿ổn￿định￿người￿mẹ￿ trước￿khi￿chấm￿dứt￿thai￿kỳ
27. Xử trí sản giật  Giải￿pháp￿hỗ￿trợ￿sinh￿tồn￿cơ￿bản  Xử￿trí￿các￿cơn￿giật  Xử￿trí￿tiếp￿theo￿dựa￿trên￿hướng￿dẫn￿xử￿trí￿TSG￿ nặng
28. GỌI TRỢ GIÚP NHS cấp trên, BS Sản, BS GMHS HỖ TRỢ KIỂM SOÁT CƠN GIẬT Thông khí Magnesium Sulphate Nằm nghiêng trái Liều tấn công 4 g tiêm mạch trong 15 phút Hô hấp Magnesium Sulphate Cung cấp oxygen lưu lượng cao Liều duy trì 1g/giờ trong tối thiểu 24 giờ sau cơn giật cuối Giật tái phát Tuần hoàn Magnesium Sulphate 2g bolus Giữ đường truyền TM và truyền máu trong 5 phút
29. Gọi trợ giúp  Điện￿thoại￿cấp￿cứu  Gọi￿hầu￿hết￿NHS￿cấp￿trên/￿BS￿Sản/￿BS￿GMHS￿có￿mặt  Liên￿hệ￿BS￿Sản￿và￿BS￿GMHS￿trực￿thường￿trú  Ghi￿nhận￿thời￿điểm￿cơn￿giật￿bắt￿đầu￿và￿thời￿gian￿giật  Ghi￿nhận￿thời￿điểm￿gọi￿cấp￿cứu￿và￿thời￿điểm￿đội￿cấp￿ cứu￿đến
30. Hỗ trợ thông khí, hô hấp, tuần hoàn  Nhớ￿rằng￿-￿hầu￿hết￿cơn￿giật￿tự￿giới￿hạn  Ưu￿tiên￿hàng￿đầu￿theo￿dõi￿hô￿hấp￿và￿ ￿￿￿tuần￿hoàn  Cung￿cấp￿mặt￿nạ￿oxygen￿lưu￿lượng￿cao￿có￿túi￿ dự￿trữ  Để￿thai￿phụ￿ở￿tư￿thế￿nghiêng￿trái￿và￿ngừa￿chấn￿ thương￿
31. Hỗ trợ thông khí, hô hấp, tuần hoàn  Không￿cố￿gắng￿kềm￿giữ￿sản￿phụ￿đang￿lên￿cơn￿ giật￿  Ngay￿sau￿cơn￿giật,￿bảo￿đảm￿sản￿phụ￿vẫn￿nằm￿ nghiêng￿trái￿và￿đường￿thở￿thông￿thoáng
32. Kiểm soát cơn giật Lấy￿máu￿qua￿kim￿luồn￿tĩnh￿mạch￿đường￿ kính￿lớn￿để￿xét￿nghiệm:￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿  Công￿thức￿máu￿toàn￿bộ  Urea￿và￿điện￿giải  Chức￿năng￿gan  Đông￿máu￿  Nhóm￿máu￿
33. Kiểm soát cơn giật  Bắt￿đầu￿điều￿trị￿bằng￿magnesium￿sulphate￿ (MAGPIE￿Trial￿Collaborative￿Group,￿2002)  Thai￿phụ￿được￿điều￿trị￿bằng￿magnesium￿ sulphate￿ít￿bị￿co￿giật￿tái￿phát￿hơn￿so￿với￿thai￿ phụ￿được￿dùng￿diazepam￿hay￿phenytoin￿(Eclampsia￿ Trial￿Collaborative￿Group￿1995)
34. Kiểm soát cơn giật  Magnesium￿sulphate￿có￿lẽ￿loại￿bỏ￿được￿ ￿￿co￿mạch￿máu￿não  Đường￿truyền￿tĩnh￿mạch￿được￿ưa￿thích￿hơn￿vì￿ tiêm￿bắp￿gây￿đau￿và￿có￿thể￿gây￿ra￿áp-xe￿tại￿chỗ.
35. Kiểm soát cơn giật  Nếu￿cơn￿giật￿xảy￿ra￿thêm,￿nên￿cân￿nhắc￿dùng￿ diazepam￿hoặc￿phenytoin,￿hoặc￿propofol￿hoặc￿ thiopentone￿(nếu￿có￿BS￿GMHS)  Tìm￿các￿nguyên￿nhân￿khác￿gây￿co￿giật,￿như￿xuất￿ huyết￿não,￿và￿cân￿nhắc￿việc￿chụp￿hình￿sọ￿não￿ bằng￿CT￿hoặc￿MRI
36. Phác đồ Magnesium sulphate theo y tế phương đông  Magnesium￿sulphate￿2.47g/5ml￿(50%)￿dùng￿không￿ pha￿loãng.  Rút￿10￿ống￿5￿ml￿vào￿một￿syringe￿50ml￿để￿tạo￿ thành￿24.7g￿(25)￿trong￿50ml.  Tiêm￿dung￿dịch￿bằng￿một￿bơm￿tiêm
37. Phác đồ Magnesium sulphate theo y tế phương đông  Liều￿tấn￿công  4g￿(8ml)￿tiêm￿trong￿15￿phút￿(32ml/giờ)  Liều￿này￿PHẢI￿được￿canh￿giờ￿chính￿xác  Liều￿duy￿trì  1-3g￿mỗi￿giờ￿(2-6ml/giờ)￿điều￿trị￿tùy￿theo￿ mức￿độ￿của￿￿￿magnesium￿huyết￿thanh￿(1.7- 3.5mmol/ml)
38. Theo dõi mẹ khi truyền Magnesium sulphate  Tiếp￿tục￿theo￿dõi￿độ￿bão￿hòa￿oxygen  Theo￿dõi￿nhịp￿thở￿mỗi￿giờ￿  Theo￿dõi￿phải￿xạ￿gân￿cơ￿sâu￿mỗi￿giờ  Nếu￿mất￿phản￿xạ,￿ngưng￿truyền￿và￿kiểm￿tra￿ magnesium￿huyết￿thanh  Nếu￿<4mmol/l￿hoặc￿có￿phản￿xạ￿trở￿lại,￿bắt￿đầu￿ truyền￿lại￿từ￿mức￿0.5g/giờ  Nếu￿thiểu￿niệu￿(nước￿tiểu￿ít￿hơn￿100mls￿trong￿4￿ giờ)￿nên￿kiểm￿tra￿magnesium￿huyết￿thanh
39. Ngộ độc Magnesium Sulphate  Magnesium￿sulphate￿được￿bài￿xuất￿ra￿nước￿tiểu  Nếu￿thai￿phụ￿thiểu￿niệu￿hoặc￿có￿tổn￿thương￿thận,￿lượng￿ magnesium￿huyết￿thanh￿có￿thể￿tăng,￿gây￿ngộ￿độc  Ở￿mức￿độ￿ngộ￿độc,￿phản￿xạ￿gân￿sâu￿biến￿mất,sau￿đó￿hô￿ hấp￿bị￿ức￿chế/ngưng  Theo￿dõi￿sát￿và￿cần￿thiết￿có￿một￿NHS￿chăm￿sóc￿cho￿mỗi￿ một￿thai￿phụ￿khi￿có￿truyền￿Magnesium￿sulphate
40. Xử trí cấp cứu ngộ độc Magnesium Sulphate  Ngưng￿truyền￿magnesium￿sulphate  Bắt￿đầu￿hỗ￿trợ￿sinh￿tồn￿cơ￿bản  Tiêm￿mạch￿1g￿calcium￿gluconate￿ ￿￿￿(10ml￿dung￿dịch￿10%)￿trong￿10￿phút  Đặt￿nội￿khí￿quản￿sớm￿và￿thông￿khí￿cho￿đến￿khi￿ hô￿hấp￿trở￿lại￿bình￿thường
41. Chăm sóc sau sanh  Hầu hết cơn giật xảy ra sau sanh  Cần chăm sóc liên tục trong vài giờ/ngày cho thai phụ trong ít nhất 24 giờ  Duy trì magnesium sulphate trong ít nhất 24 giờ và ngưng theo phác đồ  Tiếp tục theo dõi cân bằng dịch
42. Chăm sóc sau sanh  Ngưng tiêm mạch thuốc hạ áp và bắt đầu dùng thuốc uống nếu cần  Theo dõi xét nghiệm máu và phân tích nước tiểu  Cân nhắc việc dự phòng đông máu  Mang vớ chống thuyên tắc càng sớm càng tốt  Bắt đầu dùng heparin phân tử nhỏ nếu tiểu cầu trên 100  Bảo đảm dùng đủ thuốc giảm đau nhưng không dùng Kháng viêm Non Steroid (NSAID’s) vì Kháng viêm Non Steroid có thể thúc đẩy suy thận
43. Midwifery Care of Severe pre eclampsia  Purpose:  Stabilize the woman’s condition  Prevent Eclampsia  Maintain renal function  Control blood pressure  Ensure safe birth of the baby