Đại cương về phẫu thuật

Nội dung text: Đại cương về phẫu thuật

1. 1 ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẪU THUẬT Mục tiêu học tập 1. Nêu được định nghĩa "Phẫu thuật thực hành" 2. Trình bày được các mốc chính trong lịch sử của phẫu thuật. 3. Nêu được các cách phân loại phẫu thuật. 4. Trình bày được các nguyên tắc cơ bản và kỹ thuật cầm máu trong phẫu thuật và phẫu tích các cơ quan. I. ĐỊNH NGHĨA Phẫu thuật thực hành là môn học về các thủ thuật dùng trong ngoại khoa để chẩn đoán và chữa bệnh, đồng thời nó còn có mục đích là tìm tòi trên cơ sở khoa học những phương pháp và những kỹ thuật mới để phục vụ cho yêu cầu chữa bệnh ngày càng cao hơn, tinh vi hơn. II. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ Vị trí của ngành phẫu thuật trong nền Y học cũng như trong toàn bộ các cấu trúc xã hội loài người nói chung đã đạt được những triển vọng to lớn từ sự phát triển trong lịch sử của nó. 1. Thời cổ đại: những bản viết của Hippocrates (thế kỷ thứ V trước Công nguyên - 460?-377? TCN) đã thể hiện nhiều kiến thức về điều trị gãy xương, dẫn lưu các áp xe, xử lý các vết thương. Nhiều quan niệm trong "Lời thề Hippocrates" vẫn giữ nguyên giá trị của chúng cho tới tận ngày nay. Thủ thuật cắt bao quy đầu: hình chạm khắc trước bia mộ Ankhmahor tại Sakkara (Ai Cập) Sau Hippocrates, một tác phẩm được xem là quan trọng nhất của thời cổ đại, đó là "De Medicina" của một nhà Y học tài năng Celsus (30? trước CN - 38 sau CN), trong đó tập 7 và tập 8 dành cho phẫu thuật: ông khuyên phải rửa sạch các vết thương, lấy hết máu cục, cố định các xương gãy, và khi lành bệnh cần phải huấn luyện để phục hồi chức năng. Bộ sách đã mô tả nhiều kỹ thuật phẫu thuật như cách khoan sọ, chọc hút nước tràn dịch màng bụng bằng một ống nhỏ, cách khâu phúc mạc, đại
2. 2 tràng, tiểu tràng, cách mổ đục thuỷ tinh thể, phẫu thuật thẩm mỹ, ghép da, cắt amiđan, tuyến giáp, cách thắt buộc động mạch, mổ lấy sỏi, mổ lấy thai 2. Thời Trung đại: sự phát triển của phẫu thuật cũng bị chìm vào những đêm dài đen tối như với nhiều ngành khoa học khác. Tuy vậy vẫn có nhiều nhà Y học tài năng như Aetius (502-575) đã soạn thảo bộ sách Tetrabilion trong đó đề cập đến các thủ thuật cắt amidan, mổ niệu quản, niệu đạo, trĩ, là người đầu tiên mô tả phương thức thắt buộc động mạch cánh tay phía trên túi phồng động mạch. Paul de Aegina soạn sách Epitome trong đó mô tả tỉ mỉ các kỹ thuật khoan sọ, lấy sỏi, cắt tuyến vú, thoát vị bẹn 3. Thời Phục hưng: nhiều nhà Khoa học và Y học đã mạnh dạn chống lại những phương pháp luận và cách nhận thức thiên nhiên cũ kỹ và đưa ra nhiều kiểu tư duy mới, tạo điều kiện cho Y học nói chung và phẫu thuật nói riêng phát triển mạnh mẽ: - Vesalius (1514-1564) được xem là cha đẻ của Giải phẫu học hiện đại, góp phần thúc đẩy sự phát triển của phẫu thuật. - Ambroise Pare (1509-1590) được xem là người mở đường cho ngoại khoa, đã thực hiện nhiều phương pháp phẫu thuật mới mẻ và sáng tạo nhiều dụng cụ phẫu
3. 3 thuật. 4. Thời cận đại Y học đã tiến những bước khổng lồ. Một số nhà Y học nổi tiếng của thời kỳ này có liên quan đến sự phát triển của phẫu thuật là: - John Hunter (1728-1793) được coi là cha đẻ của phẫu thuật thực nghiệm. - William T.G. Morton (1819-1868) người đầu tiên tiến hành gây mê thành công với ê te vào ngày 16-11-1846 ở bệnh viện Massachusetts. - Louis Pasteur (1822-1895) người mở đầu lý thuyết vi sinh vật gây bệnh. - Joseph Lister (1827-1912), người mở đầu cho phẫu thuật tiệt khuẩn. - Một số nhà phẫu thuật tiên phong trong nhiều lĩnh vực khác nhau của ngoại khoa hiện đại như là: Halsted (phẫu thuật tuyến giáp, vú, mạch máu, thoát vị), Langenbeck (người đầu tiên áp dụng hệ thống đào tạo nội trú bệnh viện), Billroth (người tiên phong trong phẫu thuật bụng), Kocher (phẫu thuật viên đầu tiên được nhận giải Nobel Y học về phẫu thuật tuyến giáp), Gibbon (người mở đầu của phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể), Blalock (góp phần hiểu biết về cơ chế shock), Carrel (nhà nghiên cứu phẫu thuật thực nghiệm về sự lành vết thương, nuôi cấy mô và ghép tạng) - Ở Việt Nam, người đầu tiên viết về giải phẫu thực dụng ngoại khoa là Giáo sư Đỗ Xuân Hợp (1906-1985), Giáo sư Tôn Thất Tùng (1912-1982) đã nghiên cứu tỉ mỉ giải phẫu đường mật và mạch máu trong gan để sáng tạo nên phương pháp cắt gan nổi tiếng trên thế giới, Giáo sư Hoàng Đình Cầu viết sách Phẫu thuật thực hành là tài liệu giảng dạy đầu tiên về môn học Phẫu thuật thực hành tại Việt Nam. III. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP DẠY VÀ HỌC MÔN PHẪU THUẬT THỰC HÀNH 1. Nội dung - Học giải phẫu định khu, giải phẫu đối chiếu các cơ quan và cấu trúc lên bề mặt bên ngoài cơ thể đối với các vùng định phẫu thuật. - Học các dụng cụ phẫu thuật và cách sử dụng chúng, học các động tác cơ bản của phẫu thuật như khâu tổ chức, buộc chỉ, kẹp mạch máu, rạch, khâu da, cân, cơ, phẫu tích các cơ quan - Học một số phẫu thuật cơ bản, điển hình và đơn giản như cắt ruột thừa, mở khí quản, khâu lỗ thủng dạ dày, dẫn lưu bàng quang 2. Phương pháp dạy và học - Lý thuyết: Giảng dạy những nội dung nhận thức tổng quát về một loại hình phẫu thuật, giải phẫu định khu vùng phải mổ, chỉ định và kỹ thuật mổ cụ thể đối với một số phẫu thuật. - Thực hành: Là trọng tâm của môn học, sinh viên phải trực tiếp luyện tập các thao tác thủ thuật nhiều lần. Tại phòng thực tập, sinh viên xem giáo viên mổ thị phạm trên động vật sống và sau đó tự mổ dưới sự hướng dẫn của giáo viên. IV. KHÁI NIỆM CHUNG VỀ THỦ THUẬT NGOẠI KHOA
4. 4 1. Định nghĩa: Thủ thuật ngoại khoa là một hành động cơ học tác động vào tổ chức hoặc cơ quan của con người do thầy thuốc thực hiện với mục đích để chẩn đoán và điều trị bệnh. 2. Tính chất: Bất kỳ loại thủ thuật ngoại khoa nào cũng mang tính chất chấn thương cơ học đối với cơ thể người bệnh. Vì vậy các thủ thuật ít nhiều gây ra các rối loạn phức tạp về chức năng sinh lý của cơ thể. Một thủ thuật đơn giản cũng nhiều khi gây ra những rối loạn trầm trọng, thậm chí có thể dẫn đến thương vong, làm cho người bệnh chết rất dễ mà nếu không mổ còn có khả năng sống và sống rất lâu. Vì vậy phẫu thuật viên không phải chỉ mổ bằng hai bàn tay khéo léo của mình mà thôi, mà còn với cả bộ óc, trí tuệ thông minh và nắm vững tất cả các ngành khoa học có liên quan. 3. Phân loại phẫu thuật 3.1. Phân loại theo mục đích phẫu thuật - Phẫu thuật triệt để: mổ lấy bỏ toàn bộ ổ tổn thương (ví dụ: cắt bỏ toàn bộ dạ dày trong ung thư dạ dày). - Phẫu thuật tạm thời: chỉ mang tính chất điều trị triệu chúng (ví dụ mổ nối vị tràng do hẹp môn vị). 3.2. Phân loại theo tính chất, vị trí và thời gian tiến hành mổ - Phẫu thuật tối khẩn cấp: Phải mổ ngay tức thì để tránh tử vong (ví dụ bệnh nhân bị choáng nặng do chảy máu trong như vỡ gan, vỡ lách, vết thương các mạch máu lớn ) - Phẫu thuật khẩn cấp: Mổ ngay sau khi đã khẩn trương chuẩn bị được điều kiện phẫu thuật (ví dụ mổ cắt ruột thừa viêm, mổ khâu lỗ thủng ống tiêu hoá ) - Phẫu thuật cấp cứu trì hoãn: Là loại phẫu thuật đáng lẽ cần phải được mổ khẩn cấp nhưng điều kiện bệnh nhân chưa cho phép, cần được hồi sức trước mổ (ví dụ bệnh nhân bị hẹp môn vị hoàn toàn do loét tá tràng, có tình trạng mất nước điện giải với thể trạng suy kiệt, cần được điều trị hồi sức tạm thời bằng bồi phụ nước điện giải và nâng cao thể trạng trước mổ). - Phẫu thuật theo chương trình, kế hoạch (mổ phiên): bệnh nhân đã được chẩn đoán rõ, làm đủ các xét nghiệm cần thiết phục vụ cho gây mê và hồi sức (ví dụ mổ cắt đoạn đại tràng do u, mổ cắt đoạn dạ dày do loét, mổ lấy sỏi thận ). - Phẫu thuật một thì: giải quyết bệnh trong một lần mổ, ví dụ phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm. - Phẫu thuật nhiều thì: Phải mổ nhiều lần, cách nhau một khoảng thời gian nhất định do điều kiện sức khoẻ của bệnh nhân hoặc do tính chất của phẫu thuật. Ví dụ mổ hai thì trong ung thư đại tràng với tình trạng tắc ruột cấp. Thì 1: Cắt bỏ khối ung thư và tạo hậu môn nhân tạo trên chỗ tắc. Thì 2: Phục hồi lưu thông ống tiêu hoá. 3.3. Phân loại theo tầm quan trọng của phẫu thuật: Có ý nghĩa trong việc chuẩn bị mổ, chọn phương pháp vô cảm, chọn phương pháp mổ thích hợp, hồi sức sau mổ sao cho phù hợp. Người ta chia thành: - Tiểu phẫu thuật: Rạch áp xe nông, cắt bao quy đầu - Trung phẫu thuật: Cắt ruột thừa, tái tạo thoát vị bẹn, mổ lấy sỏi bàng quang - Đại phẫu thuật: cắt đoạn dạ dày, cắt đoạn đại tràng
5. 5 V. KỸ THUẬT CƠ BẢN 1. Cầm máu trong mổ 1.1. Kỹ thuật cầm máu: Cần tuân theo các qui cách sau đây khi cầm máu: - Cần tách rõ từng giai đoạn, từng thì một của thủ thuật, trước khi bước sang thì sau, cần phải cầm máu tốt ở thì trước đó, làm cho vùng mổ sạch sẽ, không vướng các kẹp cầm máu (Kelly) và phẫu thuật viên dễ quan sát trường mổ. - Thấy mạch máu nào thì phải dùng 2 kẹp cầm máu để cặp mạch máu rồi mới cắt giữa hai kẹp mạch máu, vừa tránh được mất máu trong quá trình mổ, vừa giữ cho trường mổ sạch sẽ không bị vũng máu che lấp. Có thể dùng dao điện để đốt các mạch máu nhỏ. - Phải nhìn thấy rõ các mạch máu rồi mới được kẹp, không được kẹp hú hoạ, cần kẹp chính xác lên mạch máu, không kèm theo quá nhiều cơ hoặc tổ chức xung quanh sẽ tạo nên một nút buộc to. Nếu làm như vậy thì sau khi buộc chỉ, mỏm buộc quá to sẽ không chắc, không chặt, đồng thời dễ gây hoại tử và nhiễm khuẩn về sau. 1.2. Quy cách kẹp mạch máu: - Đặt kẹp vuông góc với trục của mạch máu. - Mũi kẹp hơi thò khỏi mạch máu một ít. - Đặt kẹp cách mặt cắt mạch máu một khoảng 5-10 mm tuỳ theo kích thước và vị trí của mạch máu. 2. Rạch và khâu da: 2.1. Rạch da: Khi rạch da cần chú ý 3 điểm sau đây: - Hướng đường rạch: Theo nếp gấp da tự nhiên để vừa tránh sẹo, vừa để dấu sẹo, bảo đảm thẩm mỹ (ví dụ rạch da theo nếp lằn cổ trong phẫu thuật tuyến giáp chẳng hạn). - Đường rạch da nên là một đường thẳng, tránh tạo những đường gập góc, khi cần tạo hai đường rạch kết hợp nhau cũng hạn chế tạo góc nhọn vì những chỗ này dễ bị thiếu máu nuôi dưỡng trong quá trình phục hồi về sau. Riêng ở da đầu có thể tạo những đường rạch cong hoặc lượn sóng hình chữ S. - Đường rạch da phải đủ độ dài cần thiết và phải đảm bảo tiếp cận được với cơ quan định phẫu thuật, để khi thao tác bên trong được dễ dàng, chính xác, hạn chế các sang chấn phẫu thuật, gây bầm dập tổ chức, cơ quan. 2.2. Khâu da: - Yêu cầu: + Hai mép da phải áp sát vào nhau, không gây cho hai mép da so le, không để cho một mép nào bẻ quặp vào trong hoặc ra ngoài. + Khâu da cần lấy cả lớp tổ chức dưới da, không để các khoảng trống bên dưới đường khâu. Trường hợp lớp tổ chức dưới da quá dày, có thể khâu riêng thành một lớp. - Kỹ thuật: + Thông thường là dùng các mũi khâu rời.
6. 6 + Đặt mũi kim cách mép vết mổ khoảng 1 cm, chọc kim hơi chếch so với mặt da, xuyên về mép da đối diện thế nào để cho nút chỉ buộc sau này sẽ vuông góc với đường rạch. Các mũi khâu đặt cách nhau khoảng 1,5 cm. + Thắt nút chỉ về một bên của đường rạch, không nên thắt nút chỉ ngay trên đường rạch da. 3. Phẫu tích một cơ quan Muốn cắt bỏ một nội tạng hoặc một phần cơ quan bị bệnh, điểm quan trọng bậc nhất là phải tách nó ra khỏi các mô bao bọc xung quanh. Quá trình bóc tách phải tôn trọng các lớp giải phẫu ở quanh các cơ quan. Tuy nhiên, khi cơ quan bị bệnh, bị viêm dính chặt vào mô quanh nó, sự phẫu tích gặp nhiều khó khăn hơn, nhưng lớp bóc tách vẫn là nơi lỏng lẻo nhất. Do đó cần phải tìm kiếm đúng đắn lớp bóc tách để phẫu tích sẽ ít gây chảy máu, ít gây nguy hiểm cho các cấu trúc xung quanh. Trong nhiều truờng hợp, phẫu tích cơ quan là thì khó nhất, thậm chí là thì quyết định phần lớn kết quả cuộc mổ. 3.1. Các nguyên tắc phẫu tích Kỹ thuật bóc tách một cơ quan tuỳ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, tuy nhiên cần tuân theo các nguyên tắc lớn sau: - Đi từ dễ đến khó, đi từ vùng dễ bóc tách, ít dính nhất đến các vùng khó, dính chặt nhất, khu trú dần các khó khăn lại. - Bắt đầu đột phá một điểm cơ bản nhất, thường là vùng có ít mạch máu, ít dính, đi từ ngoại vi đến vùng cuống. Trong một số trường hợp, có thể đi từ vùng cuống ra ngoại vi (Ví dụ trong phẫu thuật cắt túi mật, có thể phẫu tích từ đáy túi mật đi dần đến cổ và ống túi mật nghĩa là từ ngoại vi dần đến cuống, gọi là cắt túi mật ngược dòng. Ngược lại, có thể bắt đầu phẫu tích từ ống túi mật và cổ túi mật rồi đi dần vè phía đáy túi mật có nghĩa là đi từ cuống ra ngoại vi, gọi là cắt túi mật xuôi dòng). - Cần phải biết rõ các chi tiết giải phẫu của vùng mà phẫu thuật viên sẽ tiến hành bóc tách. - Phải cầm máu kỹ trong quá trình phẫu tích để giảm sự mất máu trong mổ. - Các động tác phải hết sức nhẹ nhàng, tránh co kéo, giật mạnh, đặc biệt là vùng có nhiều nhánh thần kinh. 3.2. Các phương tiện phẫu tích - Phẫu tích cùn (blunt dissection) có thể dùng tay hoặc tăm bông thấm huyết thanh mặn đẳng trương. - Phẫu tích sắc (sharp dissection) thường dùng các dụng cụ sau: + Kéo phẫu tích Metzenbaum. + Kẹp phẫu tích Dissecteur. + Dao thường hoặc dao điện. + Quá trình phẫu tích có thể tiêm dung dịch Lidocain pha loãng vào các lớp bóc tách. + Trong phẫu thuật nội soi, phẫu tích thường phối hợp giữa các dụng cụ phẫu tích nội soi với dao điện.
7. 7 NGUYÊN TẮC CHUNG KHÂU NỐI ỐNG TIÊU HÓA Mục tiêu học tập 1. Nêu được các điều kiện của một đường khâu tốt trong khâu nối ống tiêu hoá 2. Trình bày được kỹ thuật khâu ống tiêu hoá I. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU RUỘT NON 1. Liên quan giải phẫu Ruột non là phần ống tiêu hoá được tính từ môn vị đến lỗ hồi-manh tràng, có chiều dài rất thay đổi tùy vào mỗi con người, trung bình từ 6,5m. Khẩu kính của ruột non giảm dần từ các khúc ruột đầu (3cm) đến các khúc ruột cuối (2cm) Ruột non được sắp xếp nằm ở tầng dưới của mạc treo đại tràng ngang, dính vào thành sau ổ phúc mạc nhờ mạc treo ruột non, rễ mạc treo ruột non có hình chữ S đi từ góc tá hỗng tràng đến góc hồi-manh tràng, vì vậy nó phải xếp thành khoảng 14-16 quai ruột, khoảng một nửa số quai phía trên xếp nằm ngang và đè lên phía trước của kết tràng xuống, số quai còn lại phía dưới lại xếp đứng nằm vùng quanh rốn và hạ vị. Ruột non rất di động nhờ mạc treo ruột non. Mạc treo ruột non: bản chất là một màng mỏng gọi là phúc mạc, phần bọc mặt ngoài của ruột gọi là lớp thanh mạc, phần di động từ ruột đến gốc dính gọi là mạc treo, phần bám vào thành bụng gọi là lá phúc mạc thành bụng. Ruột non lúc bao bọc mặt ngoài ruột tạo ra một khoảng trống, khoảng trống này rộng hay hẹp tùy thuộc vào mỗi cơ thể, như vậy lớp thanh mạc bọc ngoài ruột non để hở một phần không có thanh mạc, vùng này gọi là bờ mạc treo ruột non. Giữa 2 lá mạc treo chứa đựng mạch máu bao gồm các nhánh động-tĩnh mạch mạc treo tràng trên, các hạch bạch huyết và thần kinh. Rễ mạc treo ruột non dài khoảng 15cm. 2. Cấu trúc ruột non Thành ruột non có 5 lớp, kể từ trong ra ngoài.
8. 8 - Lớp niêm mạc, lớp này dày, chắc, dễ tách biệt và xếp thành nếp, khi rạch mở ruột non các nếp niêm mạc dễ bị phòi ra ngoài vì vậy khi khâu hoặc nối sẽ gây khó khăn, các nếp phúc mạc khó khăn lắm mới được lộn hết vào trong lòng ruột. - Lớp dưới niêm mạc: Lớp này chắc, dính vào lớp niêm mạc, chứa nhiều mạch máu tưới cho ruột. Khi khâu nối ống tiêu hóa phải cầm máu kỹ ở lớp này, trong trường hợp có biến chứng chảy máu đường tiêu hóa sau mổ là do máu từ lớp dưới niêm mạc chảy vào lòng ruột. - Lớp cơ: cơ của ruột non gồm 2 lớp. . Lớp trong là các thớ cơ vòng và dày, lớp này làm nhiệm vụ co bóp tạo nên sự nhu động ruột. . Lớp ngoài là các thớ cơ dọc, mỏng và chạy suốt chiều dài của ruột non, lớp dọc phối hợp với lớp vòng bên trong tạo sự nhu động ruột non đẩy nội dung trong lòng ruột xuống dưới. - Lớp dưới thanh mạc: rất mỏng, lót dưới lớp thanh mạc - Lớp thanh mạc: là lớp phúc mạc bọc quanh ruột non liên tiếp với 2 lá của mạc treo tràng, chắc và dai, có tính chất dễ dính nên được sử dụng trong các thủ thuật khâu nối ruột. Nơi mạc treo dính vào ruột non sẽ không có thanh mạc che phủ, đây là điểm yếu khi khâu nối ống tiêu hóa. II. KỸ THUẬT KHÂU ỐNG TIÊU HOÁ 1. Các điều kiện của một đường khâu tốt - Đường khâu chắc để bảo đảm cho sức kéo và làm căng do các đợt nhu động ruột xảy ra. - Đường khâu phải cầm máu tốt: Ở lớp dưới niêm mạc là nơi tập trung các mạch máu, khi khâu, nối ống tiêu hóa bắt buộc phải cầm máu tốt lớp này, các mạch máu có thể chảy thành tia và đổ vào lòng ruột, có trường hợp máu chảy nhiều ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân, cần phải theo dõi và có chỉ định mổ lại kịp thời. Đối với lớp cơ khi cầm máu không tốt máu sẽ chảy thành dám và bị tù hãm lại trong lớp cơ gây mảng máu tụ, mảng máu tụ lớn sẽ chèn ép làm hẹp chỗ khâu nối, thậm chí mảng máu tụ bị bội nhiễm sẽ gây bục, dò đường khâu. - Đường khâu phải kín: + Trong khi khâu nối ống tiêu hóa không được để lớp niêm mạc phòi ra ngoài. Nếu để phòi ra ngoài sẽ tạo một ngách hở làm cho dịch tiêu hóa dò rỉ vào ổ phúc mạc. + Khâu lớp thanh mạc - cơ phải phủ kín hoàn toàn đường khâu. - Đường khâu không gây hẹp lòng ruột: ở người lớn khẩu kính của ruột thay đổi, thành ruột có thể dày lên, khi khâu nối phải lưu ý chọn kỹ thuật phù hợp để đường khâu bảo đảm sự lưu thông tốt. Trường hợp đường khâu bị hẹp, thậm chí bị tắc nghẽn dễ gây các biến chứng như dò, bục đường khâu trong thời gian hậu phẫu, hoặc gây tắc ruột sớm sau mổ. 2. Kỹ thuật khâu 2.1. Phương pháp khâu · Khâu một lớp: Đường khâu một lớp là khi xuyên kim qua tất cả các lớp của thành ruột, tùy thuộc vào trường hợp củ thể có thể xuyên kim từ ngoài vào trong ở mép bên này rồi xuyên từ trong ra ngoài ở mép bên kia và cuối cùng buộc mũi chỉ ở bên ngoài. Cũng có thể xuyên kim từ trong ra ngoài ở mép bên này rồi tiếp tục xuyên kim từ ngoài vào trong ở mép bên kia sau đó buộc mũi chỉ ở bên trong lòng ruột . Khi xuyên kim phải lấy lớp thanh mạc nhiều hơn lớp niêm mạc để tránh không cho niêm mạc phòi ra ngoài. Ngày nay có một số tác giả khâu một lớp không xuyên qua lớp niêm mạc.
9. 9 Thông thường khâu một lớp nên chọn kỹ thuật khâu mũi rời, tuy vậy nhờ chỉ khâu ngày càng hoàn thiện và tốt, bảo đảm an toàn cao nên vẫn có thể cho phép khâu một lớp bằng đường khâu vắt. - Ưu điểm của đường khâu một lớp: + Đường khâu mềm mại, không bị cộm, ít phù nề. + Không gây hẹp khẩu kính tại đường khâu. + Tốn ít thời gian. - Nhược điểm: + Độ an toàn không cao. + Đường khâu dễ bị hở (không kín) + Đường khâu không chắc. · Khâu hai lớp: Gồm lớp khâu toàn thể bên trong và lớp khâu thanh mạc, cơ phủ bên ngoài. - Khâu lớp toàn thể: giống như khâu một lớp. - Khâu lớp thanh mạc - cơ để phủ kín lớp khâu toàn thể: khi xuyên kim phải lưu ý chỉ xuyên lớp thanh mạc và lấy một ít ở lớp cơ, gọi là lớp thanh mạc - cơ, lớp này không liên quan gì đến lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc, là đường khâu bổ sung tạo sự an toàn cao. + Ưu điểm: Đường khâu chắc, kín hoàn toàn. + Nhược điểm: .Tốn nhiều thời gian. .Đường khâu bị cộm dày. .Dễ bị hẹp lòng ruột tại đường khâu. 2.2. Các mũi khâu cơ bản - Mũi khâu chữ O: Là các mũi khâu rời, đơn giản, và dễ làm. - Mũi khâu chữ U: Có thể khâu rời hoặc khâu vắt. Ở đường tiêu hóa ít sử dụng, thường được áp dụng mũi khâu rời ở vùng bờ mạc treo ruột non, hoặc khâu tăng cường ở 2 góc miệng nối tiêu hóa. - Mũi khâu chữ X: mũi khâu chữ X có thêm một tác dụng cầm máu, mũi khâu chắc chắn, ít gây cắt đứt tổ chức 2 mép khâu . 2.3. Đường khâu cơ bản - Đường khâu mũi rời: khâu từng mũi khâu tách biệt nhau, khâu xong mũi nào buộc mũi đó, một số trường hợp khâu nhiều mũi rời xong rồi mới được buộc từng mũi (tuỳ theo các phẫu thuật củ thể). Đường khâu mũi rời có thể chọn mũi chữ O, chữ U, chữ X, hoặc phối hợp kỹ thuật vừa khâu chữ O và chữ X; vừa chữ O và chữ U. Đường khâu mũi rời tốn nhiều thời gian, tỉ mỉ, cần chính xác, kết quả đường khâu không bị dày cộm. - Đường khâu vắt: là đường khâu dùng một sợi chỉ có thể khâu hết cả một đường khâu hoặc một mép của miệng nối ống tiêu hóa. Khi xuyên kim vòng đầu tiên là phải buộc chỉ cố định, và khi kết thúc đường khâu phải buộc chỉ cố định, suốt độ dài đường khâu không phải buộc nút chỉ nào khác. Đường khâu vắt có ưu điểm là nhanh, và nhược điểm là gây dày cộm, phù nề. - Khâu mũi khâu hình túi: gọi là mũi hình túi nhưng thực ra đây là đường khâu hình tròn, xuyên kim chỉ vào lớp thanh mạc - cơ. Mục đích là để phủ kín đường khâu toàn thể ở các mỏm cùng của ống tiêu hóa (ví dụ đóng mặt cắt ống tiêu hóa, đóng mỏm tá tràng ) - Đường khâu một nửa hình túi: trong những trường hợp khó khăn do nhiều nguyên nhân khác nhau mà phẫu thuật viên không thể khâu một đường hình túi, có thể chia
10. 10 mũi khâu hình túi thành hai nửa và khâu từng nửa, hai nửa đường khâu này kết quả sẽ giống như một đường khâu hình túi. 3. Xử trí các thương tổn trên ống tiêu hóa (không do bệnh lý) 3.1. Thương tổn nhỏ không nằm ở bờ mạc treo - Thương tổn nhỏ có đường kính dưới 5mm: chỉ khâu một lớp toàn thể mũi chữ X, nếu cần có thể khâu phủ 2 mũi chữ O thanh mạc - cơ. - Thương tổn nhỏ có đường kính trên 5mm đến 2cm: khâu 2 lớp. + Khâu lớp trong : toàn thể bằng các mũi rời chữ O. + Khâu phủ lớp ngoài: Thanh mạc cơ mũi rời chữ O hoặc khâu vắt 3.2. Thương tổn gọn nhưng dài trên 2cm. - Vết thương nằm ngang (nằm vuông góc với trục ruột). Tiến hành khâu 2 lớp. Lớp toàn thể và lớp thanh mạc - cơ, chọn mũi rời hoặc mũi khâu vắt tùy thuộc theo phẫu thuật viên ( Hình 1) a b Hình 1 a.Các mũi khâu rời kiểu chữ O, lớp toàn thể b.Các mũi khâu rời, kiểu chữ O, lớp thanh mạc - cơ - Vết thương nằm dọc (nằm theo trục ruột): để tránh biến chứng gây hẹp lòng ruột tại đường khâu, chúng ta phải biến thành đường khâu nằm ngang, muốn biến vết thương dọc thành vết thương nằm ngang chúng ta khâu2 mũi vào chính giữa 2 mép vết thương, rồi căng 2 mũi chỉ về 2 phía sẽ tạo ra một hình thoi - sau đó khâu hai nửa của mỗi mép vết thương vào nhau bằng 2 lớp, lớp trong khâu toàn thể và lớp ngoài khâu thanh mạc - cơ. 3.3. Thương tổn nham nhở ở mép vết thương Muốn khâu kín vết thương, khi hai mép bị nham nhở, hình sao phải tiến hành cắt xén mép vết thương, cắt xén mép vết thương phải tạo ra một hình thoi có đường chéo dài vuông góc với trục ruột. -Kỹ thuật: Gấp dọc ruột tại ví trí thương tổn, dùng kéo thẳng cắt 2 đường tạo thành hình chêm (hình tam giác) sau đó ta có một thương tổn mới tạo ra là một hình thoi, tiếp tục khâu kín thương tổn như khâu vết thương dọc biến thành vết thương ngang(Hình 2) a. Vết thương hình sao b. Đường cắt xén hình chêm c.Từ vết thương hình sao, đã cắt xén mép theo hình chêm để thành hình thoi nằm ngang
11. 11 b a c Hình 2 3.4. Thương tổn nằm ở bờ mạc treo -Thương tổn nằm ở bờ mạc treo luôn luôn gây sự chảy nhiều máu, trong thực tế lâm sàng có khi thầy thuốc đã chẩn đoán nhầm sang hội chứng chảy máu trong do tổn thương tạng đặc như vỡ gan hoặc vỡ lách. - Thương tổn nằm ở bờ mạc treo sẽ rất khó khâu để có kết quả tốt bởi vì tại đây thiếu lớp thanh mạc bao bọc bên ngoài, đồng thời cũng tại bờ mạc treo là nơi các mạch máu đi vào ruột bị đứt. Để bảo đảm an toàn cho cuộc mổ, phẫu thuật viên phải tính toán để chọn phương pháp khâu hay là cắt bỏ một đoạn ruột loại bỏ thương tổn rồi sau đó sẽ tiến hành nối lại sự lưu thông ruột theo phương pháp tận - tận. 3.5. Nhiều tổn thương dù lớn hay nhỏ nằm tập trung trên một đoạn ruột ngắn Có thể xử trí từng thương tổn riêng biệt nhưng sẽ tốn nhiều thời gian, đoạn ruột mang nhiều thương tổn sẽ dễ bị hẹp khẩu kính, độ an toàn thành công bấp bênh. Đa số các phẫu thuật viên đều chọn phương pháp cắt đoạn ruột có các thương tổn, rồi sẽ tiến hành làm miệng nối lưu thông tiêu hoá. 4. Nguyên tắc khâu ống tiêu hoá - Mép vết thương phải sạch, gọn, không nham nhở, không rách nát hay bầm dập; phải cầm máu tốt nhưng không được gây thiếu máu. - Đường khâu phải lộn mép vào trong để cho diện thanh mạc áp sát vào nhau - Đường khâu phải bảo đảm kín - Mối khâu phải chắc chắn, đủ chặt và không tuột chỉ - Khâu theo chiều ngang của ống tiêu hoa, không xoắn vặn, không kéo căng đường khâu. - Phải rút ngắn giai đoạn hữu trùng, phải che phủ bảo vệ các vùng xung quanh. 5. Các nguyên nhân gây xì, dò đường khâu, miệng nối - Thiếu máu nuôi dưỡng đường khâu, miêng nối, sẽ dẫn đến hoại tử tổ chức của đường khâu, miệng nối. - Chỗ khâu không có lớp thanh mạc che phủ (chú ý bờ mạc treo ruột ; thực quản) - Miệng nối bị căng quá dẫn đến rối loạn tuần hoàn, có thể gây đứt, rách miệng nối. - nhiễm trùng do kỹ thuật khâu không tốt, để khoảng trống lớn giữa hai lớp khâu. - Niêm mạc bị lòi ra giữa hai mép đường khâu sẽ tiết dịch gây nhiễm trùng,dò,xì miệng nối - Hẹp, tắc đường khâu, miệng nối, gấy ứ đọng dịch tiêu hoá, rối loạn tuần hoàn miệng nối.
12. 13 CẮT ĐOẠN RUỘT NON- KHÂU NỐI ỐNG TIÊU HOÁ Mục tiêu học tập 1. Nêu được các chỉ định cắt đoạn ruột non 2. Mô tả được mức độ tổn thương của đoạn ruột non hoại tử, phân biệt được ranh giới giữa vùng lành và vùng hoại tử của ruột 3. Mô tả được kỹ thuật cầm máu mạc treo và kỹ thuật cắt đoạn ruột non 4. Nêu được chỉ định và mô tả được kỹ thuật của các phương pháp nối ruột non I. CHỈ ĐỊNH CẮT ĐOẠN RUỘT NON 1.1. Hoại tử đoạn ruột non do nhiều nguyên nhân khác nhau Vấn đề cắt một đoạn ruột non là bắt buộc, vì đoạn hoại tử sẽ dần dần gây thối rữa và dẫn đến viêm phúc mạc nặng, thậm chí một đoạn ruột dài hoại tử cũng đã gây ra choáng nặng cho bệnh nhân. - Đánh giá đoạn ruột đã hoại tử hoặc còn có thể bảo tồn được là một vấn đề rất khó, thông thường các phẫu thuật viên dựa vào các dấu hiệu và biểu hiện sau để xác định đoạn ruột không còn bảo tồn được: + Màu sắc biến đổi khác thường, thường là màu thâm tím, màu đen. + Thành đoạn ruột hoại tử dày cộm, hơi cứng, mất độ trơn bóng bên ngoài + Các mạch máu nông trên bề mặt không đập theo nhịp tim + Có mùi hôi thối. - Các phẫu thuật viên có kinh nghiệm thì vấn đề đánh giá tổn thương không khó, tuy nhiên ở những mức độ tổn thương lửng lờ giữa hoại tử và khả năng bảo tồn thì vấn đề quyết định phương pháp điều trị thường là nhờ vào khả năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. - Những trường hợp cụ thể, chưa có quyết định dứt khoát, phẫu thuật viên áp dụng thủ thuật hồi sinh thử quai ruột nghi ngờ hoại tử bằng phương pháp dùng gạc thấm nước ấm đắp lên quai ruột khoảng 15-20phút, phong bế Novocain 1%, khi màu sắc quai ruột là hồng trở lại, các mạch máu nông chạy trên quai ruột đập trở lại có nghĩa là quai ruột được hồi sinh và bảo tồn sẽ thành công. - Các nguyên nhân gây hoại tử quai ruột non (ví dụ như lồng ruột cấp tính tới muộn; các loại thoát vị nghẹt tới muộn; xoắn ruột, tắc ruột cơ học 1.2. Thương tổn thủng - rách lớn trên quai ruột, thương tổn ở bờ mạc treo hoặc có nhiều thương tổn tập trung gần nhau. 1.3. Thương tổn đứt mạch máu mạc treo gây thiếu máu nuôi dưỡng một đoạn ruột non. II. KỸ THUẬT CẮT ĐOẠN RUỘT NON 2.1. Xác định ranh giới giữa vùng lành và vùng hoại tử Vùng hoại tử Vùng lành - Ruột xám đen - Ruột hồng tươi - Mất nhu động - Ruột còn nhu động -Mạch mạc treo không đập - Mạch mạc treo đập rõ - Thanh mạc thô - cứng - Thanh mạc trơn láng, bóng 2.2. Cách ly quai ruột hoại tử: đưa quai ruột hoại tử ra ngoài ổ bụng bằng cách chèn các miếng gạc bụng ở xung quanh 2.3. Cầm máu và giải phóng mạc treo ruột non Có hai phương pháp của Iudin và petrov.
13. 14 - Phương pháp cầm máu và cắt mạc treo theo hình quạt: Rạch thủng mạc treo ở hai bên động mạch nuôi đoạn ruột hoại tử, dùng 2 kẹp cầm máu rồi cắt đứt động mạch giữa hai kẹp sau đó dùng chỉ không tiêu buộc 2 đầu mạch máu và tháo bỏ hai kẹp.Tiếp tục tiến hành tương tự như vậy với các nhánh nhỏ chi phối đoạn ruột hoại tử cắt mạc treo hình chữ V hoặc gọi là hình quạt Hình 3 - Phương pháp cầm máu và cắt mạc treo dọc theo bờ mạc treo. Phương pháp này áp dụng khi mạc treo dày, phù nề không nhìn rõ được các mạch máu; chỉ nên áp dụng khi cắt một đoạn ruột ngắn khoảng 30-40cm, Phẫu thuật viên giải phóng mạc treo sát bờ ruột, dùng kẹp cầm máu từng phần mạc treo kèm các nhánh mạch máu, cắt đến đâu phải buộc cầm máu đến đó Hình 4 2.4. Kẹp và cắt ruột: Sau khi cắt đoạn ruột non, thông thường là tiến hành khâu nối phục hồi sự lưu thông ruột, tuy vậy tuỳ vào một số trường hợp cụ thể mà phẫu thuật viên không nên làm miệng nối ngay mà phải dẫn lưu cả hai mặt cắt ruột non ra ngoài da; sau một thời gian hậu phẫu bệnh nhân hồi phục được mới được tiến hành khâu nối. Chọn đường cắt : 2.4.1. Cắt vuông góc với trục ruột Khi phẫu thuật viên đã quyết định tính toán chọn phương pháp khâu nối tận - tận nếu sau khi cắt khẩu kính cả hai mặt cắt bằng nhau hoặc so le nhau không đáng kể hoặc phẫu thuật viên sẽ đóng kín cả hai mặt cắt rồi sẽ nối theo phương pháp bên - bên. - Dùng bốn clăm mềm (clăm ruột) - đặt mỗi đầu giới hạn vị trí cắt hai clăm vuông góc với trục của ruột.Nếu sẽ nối phương pháp tận - tận thì hai Clăm đặt cách nhau từ 1- Hình 5
14. 15 1,5cm; nếu sẽ đóng kín hai mặt cắt thì đặt hai clăm sát nhau. - Đường cắt ruột: Nếu sau khi cắt sẽ nối tận - tận thì dùng dao hoặc kéo thẳng cắt sét mép trong của clăm ngoài (Clăm kẹp ở phía ruột hoại tử). Nếu sau khi cắt sẽ đóng kín mặt cắt ruột thì cắt sát mép ngoài của clăm trong, (clăm ở phía ruột giữ lại) 2.4.2. Cắt vát Phẩu thuật viên chọn kỹ thu.ật cắt vát với ý định sau đó dùng mặt cắt vát áp vào mặt cắt vuông góc ở đầu kia để tiến hành làm miệng nối tận- tận; mặt cắt ở đầu ruột có khẩu kính lớn hơn sẽ cắt đường cắt vuông góc và mặt cắt ở đầu ruột có khẩu kính nhỏ hơn đáng kể sẽ cắt vát để có khẩu kính bằng khẩu kính đầu đã cắt đường cắt vuông góc. - Đặt hai clăm ruột cách nhau một khoảng tuỳ vào sự tính toán cụ thể ở từng trường hợp, thường là cách nhau khoảng 3-5 cm nếu đặt các clăm vuông góc với trục ruột. Hoặc đặt hai clăm ruột song song với nhau và cách nhau 1-1,5cm. Hình 6 - Đường cắt ruột : Đây là một đường cắt vát, ưu tiên giữ lại phần ruột phía bờ mạc treo để đảm bảo sự tưới máu cho miệng nối III. CÁC KỸ THUẬT KHÂU NỐI 3.1. Kỹ thuật khâu nối ruột tận - tận 3.1.1. Chỉ định : Khâu nối ruột tận - tận chỉ áp dụng khi - Hai mặt cắt có khẩu kính bằng nhau, hoặc so le không đáng kể. - Mạc treo ruột mỏng, mềm mại - Đảm bảo sự nuôi dưỡng tốt cho miệng nối (sự tưới máu ở hai mặt cắt phải tốt). - Đảm bảo hai mép mặt cắt ruột không còn tổn thương bệnh lý. - Nếu hai mặt cắt so le nhau nhiều thì một mặt cắt ở đầu ruột nhỏ hơn phải được cắt vát. 3.1.2. Kỹ thuật * Kỹ thuật khâu nối tận - tận một lớp (Hình 7) Có thể dùng kỹ thuật khâu nối một lớp toàn thể hoặc một lớp thanh mạc cơ. Ở đây chúng ta mô tả kỹ thuật nối một lớp thanh mạc cơ. - Cầm máu mặt cắt ruột: Ngày nay nhờ các trang thiết bị phòng mổ hiện đại, vấn đề cầm máu mặt cắt ruột là kỹ thuật đốt điện cầm máu thay cho kỹ thuật buộc cầm máu kiểu chữ x trước đây. Cầm máu là một bước không thể thiếu khi chúng ta tiến hành nối một lớp thanh mạc cơ, các mạch máu tập trung ở lớp dưới niêm mạc, lớp này không tham gia vào quá trình khâu nối cho nên bắt buộc phải cầm máu kỹ. - Đưa hai đầu ruột áp sát vào nhau: hai đầu ruột khi áp vào nhau phải đảm bảo. + Hai bờ mạc treo phải tựa vào nhau + Không bị xoắn vặn các quai ruột - Làm miệng nối : + Khâu hai múi chỉ a và b một múi ở điểm giữa mép sau; một mối ở điểm giữa mép trước của hai mặt cắt vào nhau. Kéo căng nhẹ cả hai sợi chỉ tựa này về hai phía. + Khâu muí khâu chữ U tại bờ mạc treo; tại bờ mạc treo do cấu trúc giải phẫu thiếu lớp thanh mạc, thành ruột ở vị trí bờ mạc treo là điểm yếu duy nhất của miệng nối. + Khâu các múi rời thanh mạc - cơ của mép sau từ a-b. Xuyên kim vào lớp thanh mạc cơ, buộc các nốt chỉ sẽ nằm ở trong lòng ruột. Sau đó tiếp tục khâu các múi rời thanh mạc - cơ lớp trước và buộc các mối rời chỉ sẽ nằm ngoài thanh mạc ruột. - Khâu kín lỗ mạc treo ruột bằng các mũi rời kiểu chữ O hoặc kiểu chữ U Mục đích khâu kín lỗ mạc treo ruột là:
15. 16 + Tránh sự thoát vị bên trong + Giảm sự căng và sự co kéo miệng nối khi ruột nhu động. Lưu ý : Khi khâu kín lỗ mạc treo ruột phải tránh khâu và thắt các nhánh mạch máu đi gần mép lổ mạc treo. a b c d Hình 7 a.Khâu 2 múi chỉ a và b c.Khâu các múi rời thanh cơ b.Khâu múi chỉ chữ U bờ mạc treo d.Khâu kín lỗ mạc treo *Kỹ thuật khâu nối tận- tận hai lớp (Hình 8) Khâu nối hai lớp cổ điển bao gồm : lớp trong là lớp toàn thể; lớp này vừa có tác dụng cầm máu, vừa có tác dụng làm chắc miệng nối. Khi khâu lớp toàn thể cũng thường khó khăn và dễ bị các nếp gấp của niêm mạc ruột phòi ra ngoài đặc biệt là khâu nối ở mép trước. Lớp ngoài là lớp thanh mạc - cơ, có nhiệm vụ bao boc lớp bên trong và tăng cường độ chắc cũng như làm kín tuyệt đối cho miệng nối. - Đưa hai đầu ruột sát vào nhau giống như kỹ thuật khâu nối một lớp. - Làm miệng nối + Khâu hai múi chỉ a và b, một múi ở điểm giữa mép sau và một múi ở điểm giữa mép trước của hai mặt cắt vào nhau. Kéo căng nhẹ hai sợi chỉ tựa này về hai phía. Điểm ở bờ mạc treo ruột lúc này nằm ở giữa mép sau, giữa a và b. + Khâu mũi chỉ U vào điểm bờ mạc treo ruột, mũi khâu vào lớp thanh mạc - cơ. + Khâu các mũi rời kiểu chữ O . Lớp toàn thể : Xuyên kim tất cả các lớp của ruột non ở mặt sau - xuyên từ niêm mạc ra thanh mạc của mép bên này và từ thanh mạc ra niêm mạc ở mép bên kia - buộc nốt chỉ sẽ nằm trong lòng ruột. Khi xuyên kim chúng ta lấy ở lớp niêm mạc sát ngay mép mặt cắt ruột, và lấy nhiều hơn ở lớp thanh mạc. + Tiếp tục chúng ta khâu lớp toàn thể mặt trước bằng các mũi khâu Toupet (khâu trong ra ngoài mép bên này và ngoài vào trong ở mép bên kia) buộc mối chỉ trong lòng ruột. Cuối cùng còn một lỗ hở ở mặt trước sẽ khâu bằng một mũi kiểu chữ X và buộc chỉ bên ngoài lòng ruột. + Khâu lớp thanh mạc - cơ mặt sau và mặt trước bằng các mũi chỉ rời
16. 17 a. Khâu toàn thể mặt sau b. Khâu thanh mạc cơ phía ngoài sau khi đã khâu toàn thể mặt trước Hình 8 + Khâu kín lỗ mạc treo bằng các mối chỉ rời chữ O, hoặc chữ U Ưu và nhược điểm của phương pháp khâu nối ruột tận - tận. - Ưu điểm : + Trả lại được hình dạng giải phẫu học + Sóng nhu động ruột được liên t ục qua miệng nối mà không bị đổi chiều; hợp sinh lý. - Nhược điểm: + Khó làm miệng nối + Dễ bị hẹp miệng nối + Có một điểm yếu là nguy cơ làm dò - bục tại bờ mạc treo ruột. 3.2. Kỹ thuật khâu nối ruột bên - bên 3.2.1 Chỉ định Khâu nối ruột bên - bên tức là nối hai quai ruột vào nhau để bảo đảm cho sự thông tiêu hoá; phương pháp này có thể áp dụng: - Đối với các trường hợp không cắt đoạn ruột (ví dụ như nối vị - tràng; nối tắt ruột non bên trong; nối ruột non vào ruột già - Đối với trường hợp có cắt đoạn ruột + Khẩu kính hai mặt cắt so le nhau đáng kể + Không bảo đảm chắc chắn tình trạng tổn thương vi thể về bệnh lý của hai mặt cắt ruột. + Khẩu kính hai mặt cắt nhỏ quá + Thành ruột phù nề - dày cộm + Mạc treo ruột dày 3.2.2. Kỹ thuật nối bên - bên P Đóng kín mặt cắt ống tiêu hoá - Đóng kín mặt cắt ruột theo phương pháp kín (trong suốt quá trình đóng không có thời điểm nào lòng ruột bị để hở ) + Phương pháp Moynihan: đóng kín hai lớp . Lớp trong : khâu lớp toàn thể xuyên kim ôm quanh kìm ruột bằng một đường khâu vắt, mũi kim xuyên toàn bộ các lớp của thành ruột, sau đó nới lỏng chỉ rút bỏ kìm, rồi rút căng 2 đầu sợi chỉ và dồn nhẹ hai góc đường khâu vào giữa; tiếp theo là buộc chặt sợi chỉ. . Lớp ngoài: làm đường khâu túi thanh mạc - cơ: xuyên kim vào lớp thanh mạc - cơ thành một vòng tròn xung quanh đường khâu toàn thể; buộc sợi chỉ khâu cho toàn bộ đường khâu lớp trong được phủ kín trong thành ruột( Hình 9) Hình 9 + Phương pháp mayo: Đóng kín hai lớp
17. 18 . Lớp trong : Khâu lớp thanh mạc cơ bằng 1 đường khâu rất kiểu chữ U ôm quanh kìm kẹp ruột . Nới lỏng sợi chỉ để rút tháo bỏ kìm và buộc hai đầu sợi chỉ. . Lớp ngoài : làm đường khâu túi thanh mạc cơ giống như lớp ngoài phương pháp Moynihan - Đóng kín mặt cắt theo phương pháp hở (Mặt cắt ruột không có kìm để ngăn giữ nội dung dịch tiêu hoá) + Phương pháp 2 lớp bằng đường khâu vắt . Lớp trong : lớp toàn thể : xuyên kim chỉ từ niêm mạc ra thanh mạc mép bên này và thanh mạc ra niêm mạc mép bên kia; xuyên và rút chặt sợi chỉ cả mặt sau và mặt trước, cuối cùng còn a một lổ hở nhỏ sẽ khâu một mũi chỉ X để đóng kín( Hình10a) . Lớp ngoài: Lớp thanh mạc cơ( Hình 10b) * Làm miệng nối bên - bên bằng đường khâu vắt hoặc khâu mũi rời Dùng 2 clăm ruột kẹp vào thành bên ở mỗi đầu ruột. Phần ruột được kẹp có độ dài khoảng 10 cm . - Xếp 2 đoạn ruột áp sát nhau theo đúng chiều nhu động - Khâu 2 mối chỉ cơ bản a và b, kim chỉ xuyên vào lớp thanh mạc - cơ a cách b một độ dài từ 6-8cm; cả hai mũi khâu cơ bản này nằm ở bên hông ruột, không khâu vào chính giữa bờ tự do( Hình b 11a) - Khâu đường khâu vắt hoặc khâu mũi rời lớp ngoài (thanh mạc - cơ) ở mặt sau từ a đến b. - Mở ruột: Dùng dao sắc hoặc dao điện rạch mở ruột.Đường Hình 10 rạch cách hai đầu a và b 5mm, và cách đường khâu vắt thanh mạc cơ mặt sau 3-5mm; như vậy đường rạch sẽ ngắn hơn đường khâu lớp ngoài khoảng 1cm, phải sát trùng tốt hai đường mở ruột vì đã bắt đầu thì nhiễm khuẩn(Hình 11b) + Khâu đường khâu vắt lớp trong (toàn thể) mặt sau hướng từ đầu a đến đầu b ( Hình 11c) + Khâu đường vắt lớp trong (toàn thể) mặt trước: tiếp tục của sợi chỉ khâu lớp toàn thể mặt sau khi đến b, chuyển sang khâu mặt trước từ b về lại a để kết thúc thì nhiễm khuẩn; tháo bỏ hai clăm ruột Hình11a Hình11b + Khâu đường khâu vắt lớp ngoài (Thanh mạc - cơ) mặt trước từ a đến b dùng tiếp sợi chỉ của lớp ngoài mặt sau tại đầu b; tiếp tục khâu mặt trước cho đến a và kết thúc miệng nối(Hình11d)
18. 19 + Khâu kín lỗ mạc treo ruột : Do xếp 2 đoạn ruột vào nhau, như vậy lỗ mạc treo là một khe hở do 2 tấm mạc treo áp vào nhau, khi khâu phải khâu cả 2 phía (hai mép) bằng các mũi rời chỉ không tiêu. a b Hình11c Hình11d - Nhược điểm của phương pháp nối ruột bên - bên + Hai đoạn ruột chồng lên nhau làm biến dạng giải phẫu ruột non + Để lại hai túi thừa ở hai đầu mỏm cắt ruột + Sóng nhu động đi qua miệng nối bị gián đoạn - Ưu điểm : + Dễ làm + Đảm bảo lưu thông ruột, không sợ bị hẹp miệng nối +Không có điểm yếu tại miệng nối 3.3. Kỹ thuật nối ruột tận - bên Phương pháp nối ruột tận - bên được áp dung khá nhiều trong phẫu thuật tiêu hoá, mỗi một trường hợp cụ thể phẫu thuật viên thường phải chọn một phương pháp nối thích hợp và phải hợp lý; Mục đích là phẫu thuật phải phù hợp với sự hồi phục sinh lý tiêu hoá; tránh các biến chứng có thể xảy ra sau mổ; Đôi khi phương pháp nối tận bên là bắt buột vì không thể dùng các phương pháp nối ruột khác để thay thế (ví dụ : nối hỗng tràng với thực quản bụng sau khi cắt toàn bộ dạ dày, phẫu thuật viên chọn nối kiểu chữ y (Roux-en-Y). Kỹ thuật nối tận - bên là kỹ thuật khó nhất trong cả ba kỹ thuật nối ruột. - Thực chất của kỹ thuật này là phối hợp của hai kỹ thuật nối tận - tận với kỹ thuật nối bên bên - Chỉ định chọn kỹ thuật phải hết sức hạn chế, trong trường hợp có thể chọn lựa phương pháp khác được thì không nên sử dụng phương pháp nối tận - bên. Vì các nhược điểm sau: + Khó làm + Để lại một túi thừa của một đầu ruột đã được đóng kín + Vẫn có một điểm yếu ở bờ mạc treo ruột + Làm mất hình dạng giải phẫu ruột non 3.3.1. Kỹ thuật nối (Hình 12) - Ap mặt cắt của quai ruột vào thành bên của quai ruột kia. Thông thường là đầu tận nằm ở quai ruột trên, thành bên thuộc về quai ruột dưới (ví dụ; nối mặt cắt của hỗng tràng và thành bên cũng kết tràng ngang trong phẫu thuật cắt 1/2 kết tràng phải do ung thư hoặc do lao v.v ) Hình12
19. 20 Lưu ý tránh xoắn vặn quai ruột ở trên (quai ruột có đầu mặt cắt dùng để nối) - Khâu hai múi chỉ a và b một ở bờ tự do và một múi ở bờ mạc treo vào thành bên đoạn ruột dưới để làm điểm tựa - Khâu lớp thanh mạc cơ mặt sau từ a đến b rồi cố định và tạm dừng lại điểm b. - Mở thành bên của ruột : Đối với thành bên của ruột non thì mở ruột gần hơn về phía bờ mạc treo ruột; đối với thành bên đại tràng thì nên mở ruột tại dải cơ dọc, ở dải cơ dọc có độ dày ruột dày hơn vùng khác, để đảm bảo cho đường khâu và miệng nối được chắc.Độ dài của đường mở ruột phải tương đương với khẩu kín của đầu ruột kia. - Khâu lớp toàn thể mặt sau từ a đến b và tiếp tục từ b đến a của mặt trước. Khi xuyên kim cũng theo nguyên tắc trong ra - ngoài vào (niêm mạc, thanh mạc - thanh mạc, niêm mạc) kết thúc thì nhiễm trùng. - Khâu lớp thanh mạc cơ mặt trước, từ b về a để kết thúc miệng nối. - Khâu củng cố, tăng cường ở 2 góc của miệng nối bằng các mũi khâu kiểu chữ u xuyên kim vào lớp thanh mạc cơ. - Khâu kín lỗ mạc treo; khâu các mũi rời chỉ không tiêu.
20. 21 PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA Mục tiêu học tập 1. Nêu được các chỉ định cắt ruột thừa 2. Trình bày được kỹ thuật cắt ruột thừa I. CHỈ ĐỊNH 1.1. Chỉ định tuyệt đối - Viêm ruột thừa cấp. - Viêm phúc mạc do ruột thừa. 1.2. Chỉ định tương đối - Đám quánh ruột thừa: Điều trị nội khoa, sau 6 tháng sẽ cắt bỏ ruột thừa. - Các phẫu thuật đi qua vùng ruột thừa. II. KỸ THUẬT CẮT RUỘT THỪA ĐIỂN HÌNH 2.1. Chuẩn bị mổ 2.1.1. Tư thế - Người bệnh: Nằm ngửa trên bàn mổ, hơi thấp về phía đầu và nghiêng sang bên trái. - Người mổ: Đứng bên phải người bệnh, người phụ đứng bên đối diện. 2.1.2. Vô cảm - Gây tê tuỷ sống. - Hoặc gây tê cục bộ bằng novocain, tăng cường bằng các thuốc tiền mê. - Mê nội khí quản 2.2. Các thì mổ 2.2.1. Thì 1: Mở thành bụng Không có đường mổ nào luôn thuận lợi cho cho mọi trường hợp vì ruột thừa là phần di động của cơ thể, có thể nằm ở bất cứ vị trí nào trong hố chậu phải, tiểu khung, dưới gan, có thể ở hố chậu trái. Phẫu thuật viên xác định vị trí ruột thừa chủ yếu dựa vào vùng thành bụng phản ứng nhiều nhất qua khám lâm sàng mà chọn đường mổ để có thể bộc lộ tốt nhất vị trí ruột thừa. Phần lớn phẫu thuật viên chọn đường mổ: - Đường MacBurney: Rạch da, tổ chức dưới đài 6-8cm, vuông góc với đường gai chậu trước trên bên phải tới rốn tại điểm nối 1/3 ngoài với 2/3 trong, một nửa đường rạch ở trên, một nửa đường rạch ở dưới của đường nối gai chậu trước trên- rốn - Có thể mở thành bụng bằng đường trắng bên phải - Mở cân cơ chéo bụng ngoài theo hướng rạch da: rạch thủng cân một lỗ rồi mở rộng bằng kéo, banh rộng vết mổ - Mở cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang theo hướng thớ cơ (vuông góc với hướng rạch cân cơ chéo ngoài) - Mở mạc ngang phúc mạc một thì theo hướng rạch cơ chéo bé + Lấy một Kelly kẹp màng bụng và giao cho người phụ cầm nâng lên, phẫu thuật viên dùng kẹp phẫu tích kẹp vào màng bụng ngay dưới Kelly và nâng lên tạo nếp gấp, dùng dao cắt đứt nếp màng bụng, vào ổ bụng (khi rạch dao cần đề phòng tổn thương tạng). + Dùng Faraboeuf xé rộng vết mổ theo hướng trên dưới để đường rạch phúc mạc cùng hướng đường rạch cơ chéo bé và cơ ngang. + Dùng 4 Kelly kẹp giữ bốn góc mép phúc mạc(Hình 19a) + Kẹp đính hai mép phúc mạc vào hai khăn mổ để che kín hai mép vết mổ thành bụng 2.2.2. Thì 2: Tìm ruột thừa
21. 22 - Banh rộng vết mổ: Người phụ dùng 2 Faraboeuf hoặc Hartmann nâng nhẹ thành bụng lên. - Tìm manh tràng ruột thừa: + Lấy một gạc lớn luồn vào dưới phúc mạc, trải rộng ra trước các quai ruột, che chở cho chúng và không để cho chúng di chuyển vào vùng mổ. + Dùng một kìm quả tim cặp nhẹ vào đáy manh tràng và kéo nó ra ngoài, kìm còn lại đẩy ruột đê bộc lộ ruột thừa. Dùng Kelly kẹp vào vào mạc treo ruột thừa, gần đầu ruột thừa để giữ ruột thừa(hình 19b). 2.2.3. Thì 3: Xử lý ruột thừa - Giải phóng mạc treo ruột thừa: + Khi không nhìn thấy rõ mạch máu mạc treo ruột thừa: Dùng hai Kelly kẹp mạc treo ruột thừa, hai đầu kìm ngang bằng nhau, cắt đứt mạc treo ruột thừa giữa hai kìm, buộc các mạch máu thay kìm, tiếp tục như thế từ ngọn đến gốc ruột thừa. + Khi nhìn thấy rõ mạch máu: Dùng Kelly chọc thủng mạc treo ruột thừa, đưa qua lổ thủng hai sợi chỉ để buộc mạch máu nuôi ruột thừa ở sát gốc ruột thừa, cắt mạc treo giữa hai mối buộc để giải phóng ruột thừa (hình 19c). - Khâu múi chỉ hình túi thanh mạc cơ bằng chỉ lanh ở đáy manh tràng, xung quanh gốc ruột thừa, cách đều gốc ruột thừa khoảng 1cm, phải khâu được vào các dãi cơ dọc. - Dùng Kelly kẹp ngang gốc ruột thừa, buộc gốc guột thừa bằng chỉ lanh hoặc Vicryl, tháo Kelly. Dùng Kelly kẹp ngoài mối chỉ buộc 3- 5mm (hình 19d). - Dùng dao cắt ruột thừa sát phía dưới Kelly.Chấm cồn iod vào mỏm cắt. - Vùi gốc ruột thừa: Người phụ dùng kẹp phẫu tích không mấu kẹp lấy nút chỉ đẩy mỏm cắt vào trong sâu, phẫu thuật viên từ từ thắt mối túi để vùi gốc ruột thừa. Nếu chưa kín thì khâu tăng cường bằng các mối chứ X thanh mạc cơ (hình 19e). - Lấy hết gạc ra khỏi ổ mổ. - Kiểm tra túi thừa Meckel, căt bỏ nếu có. 2.2.4. Thì 4: Khâu phục hồi thành bụng - Kiểm tra sự cầm máu và mối khâu. - Lau sạch ổ phúc mạc - Đóng thành bụng, thông thường 3 lớp: khâu phúc mạc, mạc ngang, cơ ngang và cơ chéo bé vào một lớp, khâu cân cơ chéo lớn, khâu da. Có thể khâu riêng phúc mạc nhưng mép phúc mạc phải lộn ra ngoài để mặt trong phúc mạc áp vào nhau. 2.3. Tai biến trong khi mổ - Khâu làm kim xuyên vào mạch máu thành manh tràng hoặc mạc treo ruột thừa gây tu máu thành manh tràng trong mạc treo, cần cầm mạch máu bị thương tổn. - Mạc treo ruột thừa mủn, có thể bị đứt khi buộc cầm máu, cần tìm cho được cuống mạch máu để buộc lại. III. THAY ĐỔI KỸ THUẬT 3.1. Viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa - Nhẹ nhàng dùng ngón tay hoặc gạc cầu giải phóng mạc nối ra khỏi ruột thừa viêm mủ. - Nếu không giải phóng được hoặc mạc nối viêm tấy và có mủ thì kéo phần lành của mạc nối ở phía trên xuống, kẹp, cắt, buộc trên phần ranh giới giữa phần viêm và phần lành, dùng chỉ to và thắt nút chỉ nhẹ nhàng. Nếu thành manh tràng dày, tấy đỏ, khâu vùi khó khăn thì không cần khâu vùi. - Lau sạch ổ phúc mạc, dẫn lưu đáy manh tràng, khâu kín phúc mạc, khâu cơ 1 lớp, để hở da.
22. 23 3.2. Viêm phúc mạc toàn bộ do ruột thừa - Rạch da đường trắng giữa. - Ruột thừa có thể bị thủng, hoại tử một phần hoặc toàn bộ, rữa ra ở nhiều nơi thành từng mảng + Nếu gốc ruột thừa còn lành thì nút buộc sẽ chắc và kín, nếu mủn thì sau khi buộc cần khâu vùi kín mỏm ruột thừa, bên trên phủ một lớp mạc nối. + Nếu gốc ruột thừa mủn nát, thắt khó khăn và có khả năng bục thì nên luồn một ống chất dẻo qua gốc ruột thừa, qua van hồi manh tràng vào đoạn cuối hồi tràng, khâu vùi manh tràng xung quanh ống dẫn lưu, đưa ống dẫn lưu ra ngoài thành bụng qua vùng hố chậu phải, khâu cố định manh tràng xung quanh dẫn lưu lên phúc mạc thành bụng. - Rửa, lau sạch ổ phúc mạc - Đặt dẫn lưu tại vùng ruột thừa, túi cùng Douglas, rút khi hết dịch. - Khâu phúc mạc, cân cơ 1 lớp, da để hở. 3.3. Các trường hợp khó khăn 3.3.1. Không tìm thấy manh tràng Đi từ kết tràng lên, tuần tự đi xuống dưới để tới manh tràng, nếu trong hố chậu phải rỗng không thấy manh tràng, kết tràng lên: mở rộng vết mổ để tìm manh tràng trên cao, trước thận hay dưới gan. 3.3.2. Ruột thừa dính Nếu đầu ruột thừa dính ở trong sâu so với đường mổ thì: - Đi theo dãi cơ dọc trước để tìm gốc ruột thừa - Tiến hành cắt bỏ ruột thừa ngược dòng: giải phóng và cắt gốc ruột thừa trước sau đó đến đầu ruột thừa 3.3.3. Ruột thừa sau manh tràng Nếu manh tràng- ruột thừa ở trong hố chậu nhưng dính vào thành bụng sau, không thể kéo lộ ra được thì giải phóng toàn bộ manh tràng: - Rạch phúc mạc thành sau sát rãnh đại tràng, dùng ngón tay bóc tách rộng và nâng manh tràng lên trên và vào trong sẽ thấy ruột thừa - Cắt ruột thừa theo kỹ thuật chung. - Khâu phục hồi mạc dính kết tràng đã rạch 3.4. Apxe ruột thừa - Chọc hút mũ apxe dưới hương dẫn siêu âm - Mở ổ apxe để dẫn lưu mủ, không cắt ruột thừa, không để vỡ ổ apxe vào ổ bụng, tái khám sau 6 tháng để mổ cắt ruột thừa. Đường rạch thay đổi tuỳ theo vị trí ổ apxe. 3.4.1. Ap-xe ruột thừa trong hố chậu - Trước khi dẫn lưu phải chọc hút mủ và xác định vị trí ổ mủ. - Đường rạch bắt đầu phía trong gai chậu trước trên 1cm, đi xuống dưới, song song với cung đùi, dài 4 cm (đường Roux). 3.4.2. Ap-xe ruột thừa ở sau vùng chậu hông - Bệnh nhân nằm nghiêng trái. - Đường rạch ở phía trên mào chậu phải và gai chậu trước trên chừng 2cm, dài 8- 10cm. - Mở túi apxe và đặt dẫn lưu. 3.4.3. Apxe ruột thừa ở tiểu khung - Thăm trực tràng thấy ổ apxe đội lồi thành trước trực tràng lên. - Chích apxe qua thành trước trực tràng: + Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa. + Nong rộng hậu môn, bộc lộ thành trứơc trước trực tràng.
23. 24 + Lấy dao rạch đúng chỗ lồi nhất hoặc theo sự hướng dẫn của kim chọc dò,sau đó đặt đặt dẫn lưu bằng ống cao su chữ T. Ở phụ nữ đã có chồng, có thể rạch túi cùng âm đạo sau để dẫn lưu.
24. 25 PHẪU THUẬT BÀNG QUANG Mục tiêu học tập 1. Nêu được các chỉ định mở bàng quang 2. Trình bày được kỹ thuật mở bàng quang 3. Nêu được chỉ định dẫn lưu bàng quang 4. Mô tả được kỹ thuật dẫn lưu bàng quang I. MỞ BÀNG QUANG 1.1. Chỉ định - Mở lấy sỏi bàng quang, dị vật, u bàng quang. - Cắt một phần bàng quang, đóng dò bàng quang, khâu vết thương bàng quang, cắt túi thừa bàng quang, tạo hình niệu quản- bàng quang, bóc u tiền liệt tuyến. 1.2. Kỹ thuật 1.2.1. Vô cảm Tê tại chỗ, tê khoang cùng, tê tuỷ sống hoặc tê ngoài màng cứng tuỳ theo thời gian phẫu thuật. 1.2.2. Kỹ thuật * Mổ đường trắng giữa dưới rốn - Bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp chân hơi dạng (tư thế Trendelenburg) hoặc tư thế sản khoa. - Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân. - Vùng đáy bàng quang và một phần mặt trước bàng quang có phúc mạc che phủ và liên quan ổ bụng khi bàng quang đầy, khi xẹp nó nằm ngay sau xương mu nên khi mổ dễ phạm vào các tạng trong ổ bụng. Do đó nên bơm 250-300ml nước muối sinh lý để làm căng bàng quang trước khi phẫu thuật, không nên bơm hơi vì có thể gây tắc mạch do khí. - Rạch da từ bờ trên xương mu về phía rốn dài khoảng 5-8cm - Rạch lớp mỡ dưới da, rạch cân cơ thẳng, tách cơ thẳng bụng và cơ tháp (ngay phía trên xương mu, trước cơ thẳng bụng) để vào khoang trước bàng quang. Dùng miếng gạc Hình 13a nhỏ đẩy phúc mạc lên phía trên ổ bụng. Nhận biết bàng quang bằng đám tĩnh mạch ngoằn nghèo mặt trước bàng quang và các sợi cơ thô ráp đan xen nhau(Hình 13a). - Dùng hai kẹp răng chuột hoặc khâu hai múi chỉ để kéo bàng quang lên phía trên - Dùng kim chọc hút kiểm tra có nước tiểu ra theo, rạch bàng quang theo chiều ngang hoặc dọc (bàng quang có nhiều nguồn máu nuôi nên rạch ngang hay dọc đều không ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo). Cầm máu mép rạch. Ngay khi bàng quang được rạch, hút ngay nước tiểu để tránh nhiễm khuẩn phẫu trường và các mô lân cận. - Tuỳ theo phẫu thuật mà mở rộng bàng quang ở mức độ phù hợp, lên trên hoặc xuống dưới, không nên mở rộng xuống dưới vào khoang Retzius để tránh viêm mô tế bào hoặc viêm xương mu thứ phát(Hình 13b). Hình 13b - Rạch bàng quang Hình 13c - Đặt và cố định ống Sonde
25. 26 - Đóng bàng quang hai lớp: lớp toàn thể, lớp thanh mạc- cơ. - Nên đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu. Có thể đóng kín bàng quang và dẫn lưu bàng quang qua xông niệu đạo hoặc dẫn lưu một lỗ khác trên bàng quang ngoài đường mổ (trường hợp này phải khâu cố định ống dẫn lưu vào thành bàng quang bằng mũi khâu hình túi và cố định bàng quang lên cân cơ thẳng, cố định ống dẫn lưu ra da ở khoảng giữa 1/3 trên và 1/3 giữa đường rốn mu(Hình 13c). - Đặt dẫn lưu khoang trước bàng quang bằng lam cao su hoặc ống dẫn lưu, rút sau 24-36h đối với những trường hợp sạch, rút sau 4-5 ngày đối với những trường hợp nhiễm khuẩn. - Khâu lại thành bụng. * Mỗ đường Pfannenstiel - Bắt đầu đường rạch từ bờ ngoài cơ thẳng bên này sang bờ ngoài cơ thẳng bên kia, hơi cong lõm xuống dưới sao cho điểm thấp nhất của đường rạch cao trên xương mu 3-4 khoát ngón tay. - Tách cơ thẳng bụng, các bước tiếp theo tiến hành như mổ đường trắng giữa trên xương mu. * Mỗ đường qua âm đạo Dùng khi đóng rò bàng quang- âm đạo, phẫu thuật cổ bàng quang, niệu đạo, sỏi niệu quản sát thành bàng quang. - Tư thế: sản khoa. - Bộc lộ âm đạo bằng van mở âm đạo. Rạch thành trước âm đạo vào thành sau bàng quang vùng tam giác bàng quang, tiến hành thì mổ chính thức. - Đóng vết mổ từng lớp riêng và bằng chỉ tiêu chậm. 1.3. Biến chứng khi mở bàng quang trên xương mu - Nhiễm khuẩn khoang trước bàng quang. - Rách phúc mạc. Trường hợp rách phúc mạc và viêm phúc mạc do nước tiểu là thấp trừ khi nước tiểu bị nhiễm khuẩn. - Mở nhầm vào ruột. II. DẪN LƯU BÀNG QUANG 2.1. Chỉ định 2.1.1. Dẫn lưu bàng quang tạm thời - Bí tiểu cấp do u lành tiền liệt tuyến. - Vết thương, chấn thương bàng quang niệu đạo như đứt niệu đạo sau do vỡ xương chậu. - Dò bàng quang_ âm đạo, bàng quang_ trực tràng, phẫu thuật hỗ trợ cho một số phẫu thuật ở cơ quan tiết niệu sinh dục. - Bệnh lý tuỷ sống, chấn thương tuỷ. - Viêm bàng quang cấp gây xuất huyết nặng 2.1.2. Dẫn lưu bàng quang vĩnh viễn - U tiền liệt tuyến không có chỉ định phẫu thuật cơ bản, triệt để. - K dương vật. - K bàng quang, cổ bàng quang không có chỉ định phẫu thuật triệt để. 2.2. Kỹ thuật - Mở vào bàng quang như đã trình bày ở trên, đường rạch bàng quang càng cao càng tốt để đầu ống sonde không chạm vào đáy và đặc biệt là vùng tam giác bàng quang (sẽ gây đau, Hình 14 - Đặt dẫn lưu bằng Trocar
26. 27 co thắt bàng quang, tiểu buốt, rắc). - Ngay khi mở bàng quang, hút nước tiểu để tránh nhiễm trùng, kiểm tra cổ bàng quang và đặt dẫn lưu bàng quang bằng ống xông Pezzer hoặc Malecot hoặc Foley cỡ từ 20-30C - Cố định ống dẫn lưu vào thành bàng quang. - Có thể dẫn lưu bàng quang bằng chọc Trocar, nhanh chóng và ít tai biến hơn (Hình 21) + Tê tại chỗ. + Rạch da 1cm theo đường trắng giữa tại vị trí gây tê. + Bơm căng bàng quang, chọc Trocar từ từ theo hướng lên trên, vào trong để tránh chọc chéo vào bàng quang, vào cân trước bàng quang và tiền liệt tuyến (trong trường hợp phì đại tiền liệt tuyến ). + Rút Trocar, đưa Catheter qua cannula vào bàng quang, bơm bóng để giữ catheter. + Có thể khâu một mũi chỉ để cố định catheter vào thành bụng.
27. 28 CÁC PHẪU THUẬT TRÊN THÀNH NGỰC Mục tiêu học tập 1.Nêu được chỉ định chọc hút khoang màng phổi 2.Mô tả được kỹ thuật chọc hút khoang màng phổi 3.Nêu được chỉ định dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu 4.Mô tả được kỹ thuật dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu I. CHỌC HÚT KHOANG MÀNG PHỔI 1.1. Mục đích Mục đích của chọc hút khoang màng phổi là để lấy khí hoặc dịch: máu, mủ từ khoang màng phổi ra ngoài để chẩn đoán hoặc điều trị 1.2. Chỉ định - Tràn dịch, khí màng phổi trong các bệnh lý nội khoa - Tràn máu hoặc khí màng khoang phổi trong chấn thương, vết thương 1.3. Chuẩn bị 1.3.1. Dụng cụ - Một kim tiêm to cỡ 18/10-20/10 dài 6-8 cm - Bơm tiêm 20-50 ml - Một đoạn ống cao su dài 15-20 cm, có kích cỡ thích hợp để nối vào giữa bơm tiêm và kim tiêm - Một kìm Kocher 1.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân - Để bệnh nhân ở tư thế ngồi hơi nghiêng ra trước (ngồi ôm lấy ghế dựa là tốt nhất) hoặc nữa nằm nữa ngồi(hình 15a) - Về phía bên định chọc màng phổi cánh tay nâng ngang vai, bàn tay đặt trên đầu. Nên có người phụ đứng ở trước để đỡ cho bệnh nhân 1.4.Vị trí chọc hút khoang màng phổi - Nếu để hút khí thì chỗ chọc tốt nhất là khoang liên sườn 2 hoặc 3 đường trung đòn - Nếu để hút dịch, máu thì tốt nhất là khoang liên sườn7-8 đường nách giữa và sau - Tuy vậy, do có những trường hợp dịch khu trú trong khoang màng phổi theo những vị trí khác Hình 15a nhau nên không phải lúc nào cũng phù hợp với vùng trên. Do đó cần khám lâm sàng và X quang để xác định chính xác chỗ có dịch đọng trong khoang màng phổi, qua đó mà quyết định điểm chọc. Trong tràn máu màng phổi, chỗ chọc tốt nhất là dưới mức cao nhất của máu trong khoang màng phổi 1-2 khoang liên sườn. Chọc thấp dễ bị tắc kim do có lắng đọng nhiều fibrin. 1.5. Các thì của thủ thuật - Thì 1: Gây tê da thành ngực sát bờ dưới của xương sườn trên bằng Lidocain 0,5% , gây tê các phần mềm của thành ngực tại chỗ định chọc kim. Khi mũi kim chạm vào màng phổi thì bệnh nhân cảm thấy đau nhói. Lúc này rút kim ra một ít và hút thử, nếu không thấy máu hoặc hơi thì phong bế tại chỗ 10mlLidocain 0,5%
28. 29 - Thì 2:Dùng ngón trỏ hay ngón cái tay trái sờ ke liên sườn định chọc, dùng kim chọc hút đã được nối sẵn với một đoạn cao su, đâm kim sát bờ trên xương sườn vào màng phổi (ấn kim mạnh một thì cho qua da, sau dó ấn từ tư qua thành ngực, chiều sâu của khoang phụ thuộc vào chiều dày của thành ngực. Trước khi qua màng phổi thành, kim chạm vào một diện chắc, khi kim đi qua phần này để vào khoang màng phổi thì thường có cảm giác nhẹ ở đầu kim). - Thì 3: + Lắp đầu bơm tiêm vào ống cao su đã được nối với kim, rút pittông bơm tiêm,dịch hoặc máu sẽ tràn vào bơm tiêm, kẹp ống cao su để tránh khí ở ngoài ùa vào khoang màng phổi, tháo bơm tiêm để đẩy dịch (máu)ra ngoài + Tiếp tục lắp bơm tiêm vào ống cao su ,mở kẹp và hút cho đến khi sạch dịch ở khoang màng phổi. + Có thể lắp vào bơm tiêm một chạc ba hoặc hệ thống dây chữ Y để hút và đẩy máu ra ngoài bằng cách thay đổi chỗ kẹp của kìm Kocher mà không cần phải tháo bơm tiêm - Thì 4: Rút kim ra một thì, dùng tay ấn chặt vết chọc, sát trùng và băng chổ chọc hút bằng băng dính. II. DẪN LƯU KHOANG MÀNG PHỐI TỐI THIỂU 2.1. Mục đích Dẫn lưu khoang màng phối tối thiểu (không có cắt xương sườn ) nhằm đưa khí hoặc dịch, máu, mủ từ khoang màng phổi qua ống dẫn lưu ra ngoài . 2.2. Chỉ định Viêm mủ màng phổi trường diễn (những trường hợp chọc hút khoảng 10-15 ngày không có kết quả). Tràn máu hoặc khí màng phổi do vết thương hoặc chấn thương. 2.3. Nguyên tắc - Dẫn lưu khoang màng phổi chỉ được thực hiện ở những cơ sở điều trị có điều kiện theo dõi săn sóc sau thủ thuật - Trước khi mở dẫn lưu phải được chụp hoặc chiếu X quang để xác định vị trí của túi mủ , bao giò cũng phải chọc dò hút dịch, mủ ra trước. - Vị trí mở màng phổi: nếu đặt ở đường nách trước thì ở liên sườn 4. Nếu ở đường nách giữa thì liên sườn 6. Đây là giới hạn cao nhất của cơ hoành khi thở ra gắng sức, không nên đặt ở đường nách sauvì bệnh nhân nằm đè lên sẽ gây đau.Trường hợp dẫn lưu khí thì nơi đặt ống dẫn lưu là khe liên sườn 2 hoặc 3 tren đường trung- đòn -Trong dẫn lưu không nên mở màng phổi ở chỗ thấp nhất của ổ mủ hoặc máu màng phổi vì hay có máu cụt hoặc mủ đặt làm tắc ống dẫn lưu, hơn nữa sau độ 4-5 ngày thì hai lá màng phổi sẽ thông với ổ mủ qua một đường rảnh, sau này trở thành lổ dò màng phổi 2.4. Kỹ thuật đặt ống dẫn lưu bằng kìm(Hình 15b) 2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân - Bệnh nhân ở tư thế nửa nằm, nửa ngồi hoặc nằm ngữa .Bàn tay phía bên mỗ đặt ở sau gáy để mở rộng vùng dưới nách. Xác định vị trí dẫn lưu ở đường nách trước, khoang liên sướn 4 hoặc đường nách giữa khoang liên sườn 6. - Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1 % ,gây tê trong da thành một vùng da cam rộng. Sau đó đâm kim vào sâu, tiêm thêm thuốc tê từng lớp cho tới màng phổi, sẽ thấy sức cản ở đầu mũi kim nhẹ nhàng đi và đẩy kim vào nhẹ nhàng hơn. Hút ngược lại để xác định có dịch hoặc có hơi trong khoang màng phổi hay không . 2.4.2. Các thì của thủ thuật
29. 30 Hình 15b - Đặt Ống dẫn lưu bằng kìm - Thì 1:Rạch da dài 2cm dọc theo bờ trên của xương sườn dưới ,dùng kim cầm máu cong tách cơ thành ngực để tạo một đường đi vào màng phổi .Tách thủng màng phổi, khi có máu trào ra hoặc hơi xì ra chứng tỏ đã vào đúng khoang màng phổi. - Thì 2: Mở rộng kìm, qua khe hở đó luồn ống dẫn kưu vào khoang màng phổi. Đẩy đầu ống dẫn lưu đi vào rãnh sống sườn. Chú ý cho lỗ mắt bên ngoài cùng của ống dẫn lưu vào hẳn trong khoang màng phổi . - Thì 3: Khâu hai mép vết mổ bó sát chân ống dẫn lưu, dùng đầu chỉ thừa của mối khâu trên để cố định ống dẫn lưu. - Thì 4: Nối ống dẫn lưu vơí chai chứa dẫn lưu kín và mở kìm cặp ống dẫn lưu cho dịch chảy ra. 2.5. Kỹ thuật đặt ống dẫn lưu bằng Trô-ca (Hình 15c) - Thì 1: Rạch da dài 1-2cm theo bờ trên xương sườn ( vừa đủ để dùi xuyên qua). Sau khi rạch da,đâm mũi dao nhẹ nhàng qua cơ để vào sát màng phổi - Thì 2: Cầm trô-ca bằng hai tay, tay phải nắm chuôi dùi và ấn dùi vào sâu, tay trái điều khiển chiều sâu. Ngon cái bàn tay trái bấm đầu mũi dùi một khoảng cách tương đương với chiều dày của thành ngực để không cho dùi vào quá sâu. Bằng một lực vừa phải, đâm dùi qua thành ngực. Có thể vừa dùi, vừa làm động tác khoan để dùi vào được dễ dàng .Khi Hình 15c- Đặt Ống dẫn lưu bằng Trô-ca đã chọc qua màng phổi thì giữ dùi tại chỗ . - Thì 3: Tháo nòng dùi và đút ống dẫn lưu đi qua vỏ nòng dùi vào khoang màng phổi. Đẩy ống dẫn lưu vào sâu cho tới khi lỗ mắt ngoài cùng của ống lọt hẳn vào khoang màng phổi. Giữ ống dẫn lưu tại chỗ và rút bỏ dùi. Ống dẫn lưu trước khi cho vào nòng Trôca phải được kẹp ở phía đuôi ống. * Chú ý :đẩy ống dẫn lưu vào nằm trên rãnh sườn -cột sống.
30. 31 - Thì 4: Cố định dẫn ống lưu vào da thành ngưc bằng hai mối khâu rời, vừa để làm khít da thành ngực quanh chân ống vừa đồng thời để buộc cố định 2 sợi chỉ cố định, khâu mỗi sợi chỉ chờ để buộc lỗ chân ống sau khi rút ống dẫn lưu. + Nối ống dẫn lưu với chai chứa dịch và mở kẹp. + Thời gian bỏ ống dẫn lưu: . Khi mức dịch dẫn lưu ít dần, chỉ còn vài ml(một phần do ống dẫn lưu kích thích tạo nên) .Bơm thuốc cản quang kiểm tra thấy ổ mủ nhỏ thì rút dẫn lưu, thường vào ngày thứ 8-15. 2.6. Các phương tiện dẫn lưu Nguyên tắc chung: hệ thống dẫn lưu phải kín một chiều và có hút liên tục. - Ống dẫn lưu Loại cỡ có đường kính từ 7 đến12mm .Ngày nay thường dùng ống dẫn lưu bằng nhựa mềm có chất cản quang để có thể kiểm tra bằng X-quang vị trí của ống trong khoang màng phổi thay cho các ống bằng cao su. - Ống nối Là đoạn ống ngắn bằng thuỷ tinh hoặc chất để nối tiếp giữa các ống. Nên dùng ống nối trong suốt để nhìn được dịch chảy ra. - Ống cao su dài 1m. - Chai chứa : Nếu dẫn lưu kiểu xi-phông thì để dịch tự chảy vào chai chứa có dung tích lớn 1-2 lít có khắc chia độ . Ống dẫn lưu được nối với một ống thuỷ tinh dài 30cm nhúng chìm tận đáy lọ, trong lọ có chứa dung dịch sát khuẩn. Mục đích của ống thuỷ tinh náy để theo dõi xem ống dẫn lưu có bị tắc không. Cần chú ý :khi bệnh nhân ho mạnh, xì hơi thì áp lực trong khoang màng phổi có thể giảm hoặc tăng đột ngột tới cộng trừ 50 đến 60cm nước, vì vậy có thể hút ngược lại dich từ chai chứa lên khoang màng phổi, nên chai chứa phải cách mặt giường từ 60cm đến1m, phải dùng một ngón găng tay cao su, chọc thủng ở đầu ngón và buộc vào đầu ống thuỷ tinh, hoạt động như van một chiều (chỉ cho dịch và khí thoát ra được mà không cho trào ngược lại.) - Máy hút : Nếu dùng máy hút thì cần đặt thêm một chai chứa thứ hai.Chai này cũng cùng cỡ cùng kiểu, cũng có hai 2 ống thuỷ tinh luồn qua nút. Chai thứ hai sẽ bảo đảm an toàn cho máy, nếu không có nó thì khi dịch đầy chai thứ nhất sẽ tràn vào máy. Máy hút ở đây không cần có sức hút lớn ,chỉ từ 10 đén 50cm nước nhưng cần chạy liên tục đê tạo một áp lực thấp trong chai chứa. Có thể dùng máy hút chạy bằng điện hoặc máy hút đạp chân . Trong điều kiện không có máy có thể dung hệ thống hút 3 chai kiểu Vangensteen
31. 32 ĐẠI CƯƠNG CẮT CỤT CHI THỂ Mục tiêu học tập 1.Nêu được định nghĩa cắt cụt , mô tả được sinh lý bệnh của mỏm cụt 2.Nêu được chỉ định cắt cụt 3.Mô tả được các kỹ thuật cắt cụt I.ĐẠI CƯƠNG 1.1.Sơ lược lịch sử phẫu thuật cắt cụt Phẫu thuật cắt cụt chi thể có từ rất sớm trong lịch sử y học, là những hình phạt man rợ trong các xã hội thời xưa, việc cầm máu bằng cách buộc túm mỏm cắt hoặc nhúng vào vạt dầu sôi. Đầu thế kỷ XVI Ambroise Paré (Pháp) mô tả kỷ hơn về chức năng mỏm cụt và là người đầu tiên thắt buộc các mạch máu khi cắt cụt và đề xuất chi giả. Thế kỷ XVII, Morel giới thiệu về cách băng ga-rô mỏm cụt Cho đến gần đây sau công trình của Rolf-Diderich thì phẫu thuật này mới được nghiên cứu sâu rộng. Cắt cụt không còn là phẫu thuật đơn thuần mà đã trở thành một chuyên nghành có nguyên lý điều trị, theo dõi và đánh giá riêng biệt trong đó luôn luôn có sự phối hợp của: chấn thương chỉnh hình, phục hồi chức năng và tâm lý trị liệu. Mục đích của cắt cụt không chỉ ở sự cắt bỏ phần chi mà là ở sự phục hồi chức năng của đoạn chi đó.Sau đại chiến thế giới thứ 2, cắt cụt đã có nhiều tiến bộ về mặt kỹ thuật, do tình hình của hàng vạn người lính trẻ bị cắt cụt do hậu quả chiến tranh. Những tiến bộ trên nhiều lĩnh vực đã đưa cắt cụt thành một chuyên khoa lớn: các kỹ thuật tạo hình cơ, xương, những hiểu biết các nguyên tắc sinh cơ học trong vận động cơ thể, xương con người, những tìm tòi sáng tạo các loại chi giả mới cùng với sự đo lường khả năng tiêu hao sức lực khi dùng chi giả của người bệnh. Năm 1963 tại hội nghị Chi giả lần thứ 6 ở Copenhagen, Weliss ( Balan ) đã đề nghị sử dụng chi giả sau cắt cụt mà không chờ đén khi lành vết thương. Các tiến bộ trên đưa đén kếy quả rất phấn khởi là giảm được số lần mổ lại để sửa lại các mỏm cụt giúp người bị cắt cụt có một cuộc sống sinh hoạt gần như bình thường trong một thời gian ngắn.Nhiều tác giả định nghĩa cắt cụt là thủ thuật nhằm mục đích cắt bỏ đi một phần hoặc toàn bộ chi thể. Nếu đường cắt đi qua xương gọi là cắt cụt thực thụ, nếu đường cắt đi ngang qua khe khớp gọi là tháo khớp. 1.2.Sinh lý bệnh mỏm cụt Sau khi cắt cụt chi thể, các tổ chức mỏm cụt có những biến đổi như sau: 1.2.1.Những biến đổi tại chỗ Xương - Loãng xương ở đầu mỏm cụt lan dần lên trên có khi lan rộng đến các xương khớp.loãng xương xuất hiện rõ rệt vào ngày thứ 10 và kéo dài sau một thời gian dài hay ngắn tuỳ theo tình trạng toàn thân của bệnh nhân, có khi tới hàng năm. - Đầu xương bị teo nhỏ dần lại.Riêng ở trẻ em xương dài nhanh hơn cơ và da, nhất là vị trí cắt gần sụn tiếp hợp. Do đó mỏm cụt ở trẻ em thường nhỏ, nhọn và đầu xương thọc ra ngoài da, nên không làm chi giả vĩnh viễn ngay được mà phải chờ tới tuổi trưởng thành, sưã lại mỏm cụt mới lắp chi giả được. Da cơ và phần mềm khác: - Da : co rút không đều nhau tuỳ từng vị trí. Nói chung da mỏng, ít tổ chức dưới da, không dính vào tổ chức sâu co rút nhiều hơn. - Cơ : những cơ ở nông có nguyên uỷ, bám tận xa nhau thì co rút nhiều hơn những cơ ở sâu. Hiện tượng cơ co rút xảy ngay sau khi cắt và ngày càng co rút thêm. .Mạch máu:
32. 33 Động mạch và tĩnh mạch đều teo nhanh, sau 2 tháng cắt cụt thì động mạch đùi nhỏ lại chỉ bằng động mạch quay, động mạch cánh tay nhỏ lại bằng động bằng động mạch bên ngón tay. Các dây thần kinh không bị teo lại như các phần mềm khác, mà có xu hướng mọc dài ra nhưng chủ yếu là các sợi trục của dây thần kinh. Sự phát triển dài ra này bị sức cản của mỏm cụt làm cho chúng cuộn tròn lại thành 1 khối u gọi là u thần kinh. Trong u thần kinh có các nhánh cảm giác và vận động, các nhánh cảm giác vẫn dẫn truyền các kích thích về trung ương. Do đó sau khi cắt cụt, bệnh nhân vẫn có cảm giác còn tồn tại chi thể như chưa bị cắt cụt, đó là hiện tượng “ chi ma “ sau cắt cụt.Hiện tượng “ chi ma “ sinh lý sẽ giảm dần và hết hẳn sau một thời gian thích nghi được. U thần kinh có thể gây ra các phản xạ như loạn nhịp tim, các cơn đau tim, các cơn tăng huyết áp hoặc các cơn hen. 1.2.2.Những biến đổi toàn thân Cắt cụt ảnh hưởng rất nhiều đến hoạt động, sức khoẻ của người bệnh. Người bị cát cụt chi trên ít bị giảm bớt sức hoạt động, nên ít có thay đổi lớn. Trái lại, người bị cắt cụt chi dưới thường bị giảm sức hoạt động nhiều hơn nên dễ bị béo phì nhiều hơn II.CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT CẮT CỤT 2.1.Chỉ định cắt cụt trong chấn thương, vết thương Chỉ định cắt cụt chi ngày nay được thu hẹp lại nhờ sự tiến bộ về khoa học nói chung và y học nói riêng như : hồi sức, kháng sinh, kỹ thuật nối ghép, vận chuyển. Do đó, chỉ cắt cụt khi không có điều kiện bảo tồn hoặc không còn biện pháp bảo tồn được nữa. 2.1.1 Chỉ định cắt cụt kỳ đầu . Vết thương đến sớm - Những cắt cụt tự nhiên: chi đứt hoàn toàn hoặc còn dính một phần da, gân mà điều kiện nối ghép không có. - Chi thể bị giập nát quá nhiều cả phần mềm, xương, mạch máu thần kinh bị giập nát, khả năng nuôi dưỡng đoạn chi đó không còn. Vết thương đến muộn - Khi ga-rô đã đặt lâu mà tổ chức dưới chỗ ga- rô bị hoại tử do thiếu nuôi dưỡng thì phải cắt cụt để cứu sống tính mạng bệnh nhân. - Những vết thương nhiễm khuẩn yếm khí hoặc nhiễm khuẩn nặng khác mà xét thấy điều trị bảo tồn không kết quả. 2.1.2.Chỉ định cắt cụt muộn - Tổn thương mạch máu nhiều nhưng hy vọng còn có thể bảo tồn được thì để lại theo dõi một thời gian, nếu thấy tình trạng thiếu dinh dưỡng của chi thể ngày một nặng thêm thì nên có chỉ định cắt cụt. - Chi thể bị nhiễm khuẩn còn hy vọng có thể điều trị bảo tồn được, nhưng sau một thời gian điều trị, tình trạng nhiễm khuẩn ngày càng nặng thêm, đe doạ tính mạng bệnh nhân. Cắt cụt lúc này nhằm mục đích trừ bỏ ổ nhiễm khuẩn một cách triệt để nhất để cứu sống tính mạng bệnh nhân. 2.1.3.Chỉ định cắt cụt kỳ hai - Những trường hợp đã làm phẫu thuật tạo hình, nhưng không thể trả lại cơ năng chi thể thích hợp vì các tư thế lệch vẹo, co quắp, nhiều khi vướng bận thêm trong lao động và sinh hoạt, cần cắt cụt để thay thế bằng chi giả thích hợp hơn. - Những trường hợp viêm xương, viêm khớp bị huỷ hoại nhiều, có xu hướng lan rộng mà khả năng điều trị bảo tồn không còn.
33. 34 - Những trường hợp đã được cắt cụt hoặc tháo khớp mà hiện tại mỏm cũ xấu hoặc không đạt yêu cầu để lắp chi giả ( mõm cụt bị viêm xương, chồi xương dưới da, bị loét hoặc bị đau, bỏng buốt do u thần kinh ). 2.1.4.Chỉ định cắt cụt trong chiến tranh Trong chiến tranh, chỉ định cắt cụt về cơ bản giống như thời bình.Tuy nhiên nó còn phụ thuộc vào trang bị, trình độ kỹ thuật, khả năng thu dụng điều trị của từng tuyến trước một khối lượng thương binh đông, do đó chỉ định cắt cụt thường rộng rãi hơn so với thời bình. Song cũng cần nhắc kỹ để đảm bảo hai yêu cầu : -Cứu sống tính mạng thương binh, tiết kiệm tối đa từng phần chi thể của bệnh nhân nếu có thể được. -Để hở vết thương. 2.2.Kỹ thuật cắt cụt 2.2.1.Các phương pháp cắt cụt . Phương pháp cắt tròn - Cắt tròn phẳng là phương pháp cắt cổ điển, cắt phần mềm và xương ở cùng một mức, lưỡi dao đặt thẳng góc với trục chi. Phương pháp này nhanh và đơn giản, đầu mỏm cụt được phơi bày đầy đủ nhất từ xương đến da.Sau khi cắt tròn phẳng mõm cụt sẽ thiếu da và cơ nên xương bị trồi ra ngoài, do đó phải xử trí kỳ hai mõm cụt mới liền da và lắp chi giả được. Vì vậy chỉ áp dụng cắt tròn phẳng đối với trường hợp hoại thư sinh hơi hay ga-rô quá lâu mà phần dưới ga-rô đã hoại tử hoặc trường hợp bệnh nhân không đủ sức chịu đựng , phải mổ cấp cứu để cứu sống tính mạng bệnh nhân ( Hình 16) Hình 16 : Cắt tròn phẳng - Cắt tròn hình phễu là phương pháp có tính toán độ co của da và cơ theo vị trí định cưa xương, vì vậy còn gọi là phương pháp cắt cụt điển hình.(Hình 17) Cụ thể : + Xác định mốc cưa xương + Cắt da dưới mốc định cưa xương một đường kính trước sau của chỗ định cưa xương. + Cắt cơ từng lớp Cắt cơ lớp nông theo mức da co. Cắt cơ lớp sâu theo mức cơ nông co hoặc ngang mức cưa xương. Hình 17: Cắt tròn hình phễu + Cắt xương ở vị trí đã định sau khi đã vén cơ lên trên mức định cưa xương. Ở các đoạn chi thon, nếu khó vén da và phần mềm lên cao để cưa xương thì có thể xé thêm một hoặc hai đường bên, đỉnh rảnh xẻ phải cao hơn mức cưa xương. - Cắt tròn để ngỏ ( Kiểu Pi- rô-gôp )không ấn định mức cưa xương trước, mức cắt xương phụ thuộc vào mức cắt phần mềm.
34. 35 + Cắt da : cắt da ở chỗ lành ngay trên vùng thương tổn, bên nào da co nhiều thì cắt bên đó thấp hơn. + Cắt cơ : Cắt cơ lớp nông theo mức da co. Cắt cơ lớp sâu theo mức cơ nông co. + Cắt xương ở ngay vị trí lớp cơ ở sâu đã co. Cũng như cắt tròn điển hình, cắt tròn bỏ ngỏ có thể kèm theo đường xẻ rảnh bên để giải phóng chèn ép khi phù nề lan rộng lên cao. Phương pháp cắt tròn bỏ ngỏ có chỉ định khi: Giập nát lớp chi thể, thương binh choáng nặng, cắt cụt nhằm chữa căn nguyên gây choáng. Chi thể nhiễm trùng lan rộng, nhiễm trùng kỵ khí. Phương pháp cắt hình bầu dục Đường cắt hình quả lê, đủ phần mềm để bọc mỏm cụt sau khi tháo khớp ngón tay, khớp vai. Phương pháp cắt vạt . Hình 18: Cắt hai vạt bằng nhau Hình 19 :Cắt hai vạt không bằng nhau Hai vạt bằng nhau, ngắn dài tuỳ theo vị trí và đặc điểm vết thương Đỉnh rảnh giữa hai vạt bao giờ cũng cao hơn mức cưa xương và cao lên trên chỗ nề ( nếu có ) . Rảnh xẻ phải đủ cả lớp da, gân, cơ. Nguyên tắc tính chiều dài của vạt da : tổng độ dài hai vạt bằng hai lần đường kính trước sau chỗ định cưa xương. - Cắt hai vạt bằng nhau thường áp dụng ở đoạn chi mà các cơ cân đối ở cả hai phía của chi thể ( 1/3 giữa đùi, 1/3 giữa cẳng tay ) , sẹo sẽ ở giữa mỏm cụt.
35. 36 -Cắt hai vạt không bằng nhau khi các nhóm cơ ở vị trí định cắt không cân đối , như 1/3 giữa cẳng chân, hoặc trong vết thương chiến tranh, nhằm tận dụng các phần mềm còn tốt. Trong thực hành, để nhanh và cắt mặt cơ bằng phẳng, có thể đặt mũi dao cắt cụt ở một góc giữa hai vạt, từ đó xuyên dao sang góc bên kia của hai vạt,lưỡi dao ở ngay mặt trước của xương, chếch 45 độ so với trục xương. Tuốt dao xuống dưới theo độ chếch, ta tạo xong vạt trước, vạt sau cũng làm như vậy. Sau đó tiếp tục tiến hành theo nguyên tắc chung. Nếu cắt cụt do vết thương chiến tranh thì không được khâu kín mà chỉ việc úp hai vạt vào nhau, đặt gạc cỡ lớn và băng, làm như vậy thì xương, mạch máu đã được che phủ ( gọi phương pháp này là cắt cụt vạt bỏ ngỏ ) 2.2.2. Dụng cụ cắt cụt - Dao dài ( dao cắt cụt ) : dao dài bao nhiêu tuỳ thuộc vị trí định cắt cụt - Cưa : thường dùng cưa bàn hoặc cưa khung - Dụng cụ giữ xương - Tuốt màng xương, dũa xương. - Kìm gặm xương, kìm cắt xương. - Dụng cụ bảo vệ phần mềm khi cưa xương : Đĩa vén cơ, gạc to dài. - Lưỡi dao mỏng sắc để cắt dây thần kinh ( thường dùng lưỡi lam cạo ) - Lidocain 1% để phong bế dây thần kinh trước khi cắt. 2.2.3. Giá trị của vị trí cắt cụt ở từng đoạn chi Chi trên - Ngón tay và bàn tay : + Ngón cái : phải hết sức bảo tồn vì giá trị của nó bằng 4 ngón khác. Ngón cái đối chiếu với các ngón khác là một động tác cần thiết trong sinh hoạt, lao động. + Ngón trỏ : Nếu cả ngón tay bị mất thì: . Nên giữ xương bàn tay 2 đối với người lao động bằng tay. . Nên cắt bỏ cả xương bàn tay 2 đối với người làm kỹ thuật cần khéo léo. Cắt bỏ đốt bàn 2 nhằm mục đích về sau có thể dùng ngón giữa thay ngón trỏ. + Ngón giữa và ngón trỏ: Nếu cắt bỏ cả 2 ngón này thì nên lấy bỏ luôn cả xương bàn 3 và bàn 4 để các ngón tay được gần hơn. + Ngón út và ngón nhẫn: Nếu cắt bỏ cả 2 ngón này thì nên giữ xương bàn tay cho bàn tay được toàn vẹn và khoẻ. - Cẳng tay:Vị trí tốt nhất là 1/3 dưới, đoạn còn lại khoảng 15 – 17 cm tính từ mỏm khuỷu (ít nhất là 9cm ).
36. 37 - Cánh tay:Vị trí tốt nhất là 1/3 dưới, đoạn còn lại khoảng từ 13 – 22 cm, tính từ mỏm cùng vai. - Khớp vai :Vì không thể mang chi giả được nên cố gắng để lại một đoạn trên của đầu trên xương cánh tay, dù ít cũng còn tốt hơn là tháo khớp vai. Chi dưới - Ngón chân : Cắt cụt ngón cái, hoặc 4 ngón kia là trườn hợp bất đắc dĩ vì gây khó đi nhanh, khó chạy. -Bàn chân: Tốt nhất là cắt ngang xương bàn chân ở ngay thân xương. Ngày nay tháo khớp Chopart hoặc Lisfranc ít được áp dụng. - Cổ chân : + Kỹ thuật Pi - rô - gôp: tạo mỏm cụt tốt không đau, đi dễ đàng, đảm bảo tương đối độ dài so với chân lành. + Kỹ thuật Syme-Ollier: cũng tạo được một mỏm cụt tố nhưng thiếu hụt độ dài so với chân lành. - Cẳng chân:Tốt nhất là cắt đoạn 1/3 dưới, đoạn còn lại khoảng 10-15 cm tính từ mâm chày. - Đùi :Tốt nhất là cắt cụt 1/3 chi dưới, đoạn còn lại khoảng 25-30 cm tính từ mấu chuyển lớn. - Khớp gốI :Không nên tháo khớp gối. Nếu cần thì nên làm phẫu thuật Gritti. - Khớp háng: không nên tháo khớp háng, cố gắng giữ lại một phần đầu trên xương đùi. 2.2.4.Yêu cầu về kỹ thuật Một phẫu thuật cắt cụt làm đúng phải đạt yêu cầu - Mỏm cụt tốt + Sẹo mềm mại, không dính vào tổ chức sâu + Không đau + Da không bị loét - Đoạn chi còn lại phải mang được chi giả + Đủ dài + Cơ không teo, cử động tốt + Các khớp phía trên phải cử động bình thường 2.2.5. Nguyên tắc chung về kỹ thuật: - Vô cảm Tuỳ theo vị trí cắt cụt và tình trạng toàn thân của bệnh nhân mà chọn phương pháp vô cảm cho thích hợp như: gây mê, gây tê trong xương, gây tê tuỷ sống hoặc gây tê tại chỗ kết hợp với gây tê vùng. -Cầm máu tạm thời bằng ga rô sau khi đã cuộn băng Esmarck. - Cắt vạt da. Da và cân nông thì cùng cắt một thì.
37. 38 Trước khi cắt nên dùng Xanh-méthylen vẽ đường cắt trên da. -Cắt cơ : có hai cách cắt + Cắt ngay một thì cho tới xương ( vết thương chiến tranh, vết thương hoại thư ). +Cắt từng lớp: - Xử lý mạch máu chính Phải thắt buộc mạch máu ngang mức cắt của cơ mà nó nuôi dương. Mạch máu to cần phải buộc hai lần. Mạch máu nhỏ chỉ cần buột một lần. - Thần kinh Phải cắt cao hơn mức cưa xương. Cắt thần kinh phải dùng dao sắt, cắt một nhát gọn và dứt khoát ( thường dùng dao cạo ) Đối với dây thần kinh ngồi cần phải phong bế Lidocain trước khi bóc tách ( xem bài cắt cụt đùi ). Không được tiêm cồn hoặc chất kích thích khác vào đầu sợi thần kinh sau khi cắt. - Cưa xương Trước khi cưa xương dùng đĩa vén cơ hoặc gạc vén các cơ xung quanh lên cao, cắt màng xương chỗ định cưa xương và lóc từ trên xuống. Mục đích của cắt lóc màng xương là để không làm rách màng xương trong vùng cưa, để tránh hiện tượng mọc gai xung quanh chỗ cưa. Đối với chi có 2 xương thì cưa đứt xương di động trước, cưa đứt xương cố định sau, nhưng khi cưa phải bắt đầu ở xương cố định trước. Cưa xong phải dũa nhẵn các đầu xương rồi rửa sạch mùn xương bằng huyết thanh mặn đẳng trương ấm. - Nới từ từ ga rô và cầm máu bổ xung, sửa lại mõm cụt. Chú ý : trước khi nới ga rô cần tiêm trợ tim bằng Cafein Coramin. -. Khâu mõm cụt ( trong điều kiện cho phép ) . Khâu các nhóm cơ đối xứng với nhau bằng chỉ Catgut. Khâu cân và da bằng chỉ lanh. Đặt dẫn lưu trong 24-28 giờ đầu. -. Sau khi mổ, dùng kháng sinh toàn thân liều cao Theo dõi chảy máu và nhiễm trùng III.BIẾN CHỨNG VÀ CHĂM SÓC HẬU PHẪU 3.1. Biến chứng sau mổ - Máu tụ mõm cụt - Nhiễm trùng - Hoại tử - Co rút tư thế xấu - U thần kinh - U nhạy cảm chi ma 3.2.Chăm sóc hậu phẫu - Băng mỏm cụt: Mỏm cụt được băng bằng băng thun với những đường băng chéo, sức ép nhẹ từ ngoài đầu mỏm cụt vào trong gốc chi. Tránh băng theo đường tròn quanh chi. Mục đích là phòng ngừa phù nề và tạo dáng mỏm cụt trong thời gian bắt đầu từ sau khi mổ đến khi mang chi giả. - Sau 48-72h rút ống dẫn lưu, 2 tuần sau cắt chỉ vết mổ. Ở bệnh nhân bị bệnh lý mạch máu nên cắt chỉ sau 2 tuần, không nên cắt chỉ sớm vì da mỏm cụt không được nuôi dưỡng đầy đủ trong các ngày đầu rất dễ hở vết mổ.
38. 39 - Các tư thế cần tránh: đó là các tư thế gây trở ngại cho sự hoạt động sau này của mỏm cụt.Các tư thế thường gặp là duỗi cổ chân, co gối, gấp háng, gấp khuỷu, khép cánh tay, đây là các tư thế giảm đau của bệnh nhân. Cần đặt tư thế chống đối lại. - Tập vận động mỏm cụt: bắt đầu sớm ngay sau khi mổ và tiếp tục cho đến khi có khả năng sử dụng chi giả một cách thành thạo nhằm mục đích ngăn ngừa: tư thế xấu của mỏm cụt, tạo mỏm cụt tốt có độ dài đúng, dáng thon đầu, sẹo không co rút, không dính và tạo sự quân bình giữa các cơ. CÂU HỎI ÔN TẬP 1. Nêu các chỉ định cắt cụt chi thể 2. Trình bày các phương pháp cắt cụt chi thể
39. 40 Đại cương PHẪU THUẬT MẠCH MÁU Mục tiêu học tập - Nêu đựơc chỉ định chung về phẫu thuật mạch máu. - Trình bày đựơc kỹ thuật bộc lộ mạch máu. - Trình bày được các kỹ thuật phẫu thuật mạch máu cơ bản. I. Chỉ định chung về phẫu thuật mạch máu 1.1.Xử trí vết thương mạch máu: 1.1.1. Phẫu thuật ưu tiên: - Vết thương đang chảy máu hoặc chảy máu tái diễn nhiều lần, vết thương có ổ máu tụ lớn trên đường đi của động mạch. - Vết thương có garô. - Vết thương mạch máu đã được cầm máu tạm thời. - Vết thương gây mất mạch ngoại vi hoặc mạch đập rất yếu so với bên lành, da lạnh, chi tím tái 1.1.2. Phẫu thuật trì hoãn: - Vết thương có ổ máu tụ nhỏ nhưng có nguy cơ vỡ bục. - Các phồng động mạch, thông động tĩnh mạch do di chứng vết thương. 1.2. Thông động mạch: Động mạch bị tắc do nghẽn mạch( thrombosis) hoặc do huyết khối( embolia). 1.3. Ghép tạng. II. Kỹ thuật bộc lộ mạch máu 2.1. Đường mổ - Những vị trí không đặt được garô thì có thể bộc lộ động mạch trước ở phía trên để đặt dây chờ đề phòng sự nguy hiểm. - Căn cứ vào đường chuẩn đích của động mạch để rạch phần mềm, nếu có vết thương thì không nên mở trực tiếp ngay vào vết thương mà nên bộc lộ ở chổ lành sát vết thương. - Đường mổ phải đủ dài để dễ tìm động mạch. - Đối với vết thương mới, phải cắt lọc kỹ những tổ chức dập nát. - Cầm máu kỹ vùng mổ. 2.2. Tách trần động mạch và khám xét - Cần tách riêng động mạch hoặc tĩnh mạch ra khỏi bó mạch để kiểm tra xử lý thương tổnvà khi khâu, chố buộc không bị kèm theo các mô trung gian. - Dùng một kẹp phẫu tích không mấu kéo lên một nếp ngang nơi có tổ chức bao quanh động mạch. - Dùng kéo cắt đứt nếp ngang đó, động mạch sẽ được bộc lộ. - Kẹp một mép vết rạch này và nâng lên, dùng một cái thông lòng máng luồn dọc theo động mạch và dùng kéo mở dọc bao mạch trên sự bảo hiểm của thông lòng máng, có thể dùng Dissecteur hoặc panh cầm máu cong không mấu để mở nhẹ bao mạch. - Luồn một sơị chỉ to hoặc dây cao su phía dưới động mạch để dễ điều khiển. - Đánh giá tổn thương của động mạch: Kẹp cách ly đoạn tổn thương bằng Bulldog, bơm rửa chọự mạch bị tổn thương bằng dung dịch lidocain hoặc novocain có pha heparin để đánh giá tổn thương. III.Các kỹ thuật tiến hành trên mạch máu
40. 41 3.1. Thắt mạch máu - Đa số trường hợp thắt động mạch ngay tại chổ đứt, khi vết thương bị giập nát nhiều, không tìm được chọự động mạch bị đứt hoặc vết thương nhễm khuẩn nặng thì có thể thắt động mạch xa vết thương nhưng phải thắt ở chọự thành mạch không bị tổn thương và ở gần vết thương nhất để tránh thiếu máu cho một khu vực rộng. - Dùng chỉ lanh hoặc lụa để buộc, không dùng chỉ Perlon hay catgut. - Đối với động mạch đã đứt: buộc cả đầu trung tâm và ngoại vi. Động mạch lớn thì mỗi đầu thắt hai nút chỉ, nút ngoài phải khâu xuyên qua động mạch rồi thắt theo hình số 8. - Đối với động mạch chưa đứt: Buộc mỗi bên một nút cách nhau 1cm rồi cắt đứt ở giữa hoặc buộc mỗi bên hai nút, nút gần sát chọự cắt cần được khâu buộc kiểu số 8. - Thắt tĩnh mạch tuỳ hành ở chi thể để giảm tuần hoàn về, không thắt khi có viêm tắc tĩnh mạch hoặc nhiễm khuẩn xung quanh tĩnh mạch. 3.2. Khâu nối mạch máu 3.2.1. Mối khâu rời - Mối rời đơn giản (Hình 20a). - Mối rời chữ U.(Hình 20b) 3.2.2. Mối khâu vắt - Mối khâu vắt đơn giản. (Hình 20c) a b c d - Mối khâu vắt chữ U (Hình 20d). Hình 20 3.2.3. Các mối khâu kết hợp Mục đích để tận dụng các ưu điểm và hạn chế những nhược điểm của các mối khâu rời, vắt, chũ U và đơn giản. 3.2.4. Cự ly các muùi khâu - Tuỳ theo độ lớn của động mạch, thường khâu mối nọ cách muùi kia 0,5-1mm. - Khâu cách mép cắt một khoảng tương ứng độ dài thành mạch, nhiều lắm là 0,5-1mm. 3.3. Kỹ thuật khâu nối mạch máu 3.3.1. Chuẩn bị - Cầm máu tạm thời phía trung tâm và phía ngoại vi của tổn thương bằng kẹp Bulldog hoặc dây cao su đặt theo kiểu dây chờ. - Cắt lọc chổ mạch máu bị tổn thương. - Lấy hết máu cục ở vết thương mạch máu, có thể cho chảy máu một chút để tống máu cục ra ngoài. - Bảo vệ tốt lớp ngoại mạc, tránh làm rách, bầm giập thành mạch. - Bơm rửa sạch lòng mạch bằng Heparin. 3.3.2. Khâu lỗ thủng - áp dụng cho vết thương bé, khâu xong sẽ hẹp lại ít. Hình 21 - Khâu mối rời hoặc mối vắt đơn giản. 3.3.3. Vá mạch máu - Nếu nghi ngờ đường khâu sẽ làm hẹp lòng mạch thì vá mạch máu. - Miếng vá là một mảnh tĩnh mạch hiển hoặc một mảnh mạch nhân tạo. - Miếng vá không nên quá to hoặc quá nhỏ, miếng vá được cắt theo hinh elip (Hình 21).
41. 42 Khởi đầu miếng vá ở phía bên hinh elip, không phải ở đỉnh vì đỉnh lổ thủng là vị trí xấu nhất. 3.3.4. Khâu nối tận tận - áp dụng khi động mạch bị đứt hoàn toàn hoặc đứt quá 1/2 đường kính, nếu mất đoạn mạch thỗ đoạn mất không quá 3cm. Nếu quá 3cm thì phải ghép mạch. - Kỹ thuật dùng muùi cố định trước: + Dùng một muùi cố định: Dùng chỉ liền hai kim, khâu chính giữa phía sau miệng nối một mối cố định, kiểu mối rời đơn giản, mối chỉ buộc ở phía ngoài. Kim thứ nhất khâu vắt đơn giản từ sau ra trước cho đến chính giữa mặt trước miệng nối, tại đây dùng kim chỉ khác khâu một mối cố định rồi buộc sợi chỉ khâu vắt này vào sợi chỉ của mối cố định. Kim thứ hai khâu vắt từ sau ra trước và buộc vào sợi chỉ còn lại của mối cố định (Hình 22) Hình 22 + Dùng hai mối cố định: Dùng chỉ liền kim khâu hai muùi cố định, tốt nhất là ở chính giữa phía sau và chính giữa phía trước. Dùng các kim chỉ này khâu vắt tới khi gặp mối cố định kia thì buộc vào một sợi chỉ của mối cố định kia, cũng có thể khâu mối rời giữa hai mối cố định(Hình 23) Hình 23 + Dùng ba mối cố định: Dùng chỉ liền hai kim, khâu 3 mối cố định chia đều chu vi miệng nối, có một mối ở chính giữa phía sau. Dùng một trong hai kim của mối cố định khâu vắt từ mối cố định nọ đến mối cố định kia rồi buộc sợi chỉ khâu vắt này vào một trong hai sợi chỉ của mối cố định kia, cứ như thế cho đến khi hoàn thành miệng nối(Hình 24)
42. 43 - Kỹ thuật không dùng các mối cố định trước(kỹ thuật của Blalock) (Hình 25) + Đưa hai đầu mạch máu lại gần nhau. + Khâu vắt chữ U hết đoạn 1/3 phía sau mới kéo rít chỉ để nội mạc áp sát vào nhau + Khâu buộc hai mối cố định ở hai đầu đoạn khâu vắt này. + Mỗi đầu sợi chỉ khâu vắt này được buộc vào một sợi chỉ của mối cố định + Dùng kim chỉ của mối cố định tiếp tục khâu vắt chữ U cho đến khi được 1/3 chu vi tiếp theo thì dừng lại + Khâu mối chỉ cố định nữa tại đây và buộc sợi chỉ vừa khâu vắt vào sợi chỉ của mối cố định này + Dùng kim của mối cố định này tiếp tục khâu vắt 1/3 chu vi còn lại và buộc Hình 25 vào sợi chỉ của mối cố định đầu tiên 3.3.5. Khâu nối tận bên: (Hình 26) Mióỷng nối tận bên thường đựơc làm trong các phẫu thuật ghép tạng, làm cầu nối hoặc trong các điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có thể dùng mối khâu vắt đơn giản hoậc khâu vắt chữ U của Blalock Hình 26 3.4. Ghép mạch máu Khi mất đoạn động mạch hơn 3cm, không đưa được hai đầu động mạch sát vào nhau để nối tận tận thì cần ghép mạch máu.Có thể dùng:
43. 44 - Tĩnh mạch hiển: Dùng tĩnh mạch hiển hoặc các nhánh to của nó của chính bệnh nhân là phù hợp nhất vì thành dày, lòng mạch lớn và trương lực tốt. - Dùng mạch máu nhân taọ: Tốt nhất là làm từ Teflon, Dacron, dùng khi tĩnh mạch hiển không đáp ứng độ dài, không chịu được áp lực động mạch lớn. 3.5. Khai thông động mạch 3.5.1. Khai thông động mạch do viêm tắc - Cách ly đoạn mạch chứa cục nghẽn bằng dây cao su hoặc các Bulldog. - Mở một lọự theo chiều dọc trên thành động mạch nơi nghẽn tắc. - Bóc tách lớp nội mạc đã bị đầy lên và cứng cùng với cục nghẽn ra khỏi lớp trung mạc bằng dụng cụ mỏng như cái bay có đầu đã được uốn cong - Cục nghẽn cùng lớp áo trong bong ra sẽ mỏng dần về phía trung tâm và ngoại vi, dùng kéo cắt ngang chọự mỏng đó để lấy bỏ cục nghẽn. - Không để lớp nội mạc rủ vào trong, nếu cần có thể khâu đính nó vào thành mạch, mối buộc ở phía ngoài thành mạch. - Khâu đóng vết rách thành mạch. 3.5.2. Lấy bỏ cục máu đông - Kinh điển: Cách ly cục nghẽn, rạch động mạch chổ cục nghẽn dài 0,5- 1mm, lấy cục máu, khâu lại vết rách. - Lấy bỏ từ nhánh bên:Dùng khi nạn nhân quá yếu, không chịu được cuộc phẫu thuật lâu: + Tìm một nhánh của động mạch ở gần cục máu đông. + Cách ly tạm thời đoạn động mạch chứa cục máu đông bằng Bulldog. + Thắt nhánh bên cách góc nhánh 1-2cm. + Cắt đứt1/2-2/3 chu vi mạch nhánh ở phia trung tâm nút thắt. + Đẩy cục nghẽn ra qua lổ mở trên nhánh bên. + Tuần tự nới tạm Bulldog phía trung tâm và phía ngoại vi để dòng máu phụt ra, rửa sạch các mảnh cục máu trong lòng mạch. + Thắt buộc gốc mạch nhánh . + Tháo bỏ các Bulldog. - Phương pháp Fogarty: + Dùng catheter dài 80cm, đường kính1-3mm, đầu catheter có một bóng cao su có thể phồng lên. + Tạo một lổ nhỏ trên động mạch, đưa đầu thông lên phía trên hoặc xuống phía dưới cục máu, bơm phồng boùng lên bằng chất lỏng, kéo ngược catheter ra để lấy bỏ cục máu đông. + Khâu lọự mở động mạch. 3.6. Xử trí phình mạch Tùy trường hợp cụ thể: - Cắt đoạn có phình mạch và ghép mạch máu. - Cắt bỏ phình mạch và vá mạch. - Cắt đoạn và nối tận tận. 3.7. Xử trí thông động tĩnh mạch Tuỳ trường hợp cụ thể mà chọn phương pháp: - Cắt đoạn đường thông sau đó khâu hoặc vá động mạch và khâu tĩnh mạch. - Cắt đoạn động mạch và tĩnh mạch có đường thông theo kiểu chữ H, sau đó khâu nôi tận tận hoặc ghép mạch( Hình 27). Chú ý: + Trước khi kết thúc mối cuối cùng của đường khâu miệng nối, cần bơm vào lòng mạch dung dịch heparin để đẩy cục máu đông và không khí ra.
44. 45 + Tháo bỏ Bulldog: Đối vơi động mạch, tháo phía ngoại vi trứơc. Đối với tĩnh mạch: tháo bỏ kẹp phia trung tâm trước. Hình 27 ĐẠI CƯƠNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Mục tiêu học tập: 1.Nêu được khái niệm và lịch sử phẫu thuật nội soi. 2.Nêu được các loại phẫu thuật nội soi. 3.Nêu được các ưu và nhược điểm của phẫu thuật nội soi. I.KHÁI NIỆM VỀ PHẪU THUẬT NỘI SOI Phẫu thuật nội soi là thuật ngữ để chỉ một phương thức tiến hành mổ không theo cách truyền thống của ngoại khoa từ trước đến nay( phẫu thuật kinh điển) mà theo cách tiếp cận và thao tác hoàn toàn mới. Không cần thực hiện đường mổ rộng rãi nhưng phẫu trường vẫn quan sát được nhờ một camera truyền hình ảnh nhận được từ ống soi đưa vào vị trí mổ qua lổ rạch nhỏ bên ngoài cơ thể lên màn hình. Các dụng cụ phẫu thuật là các dụng cụ nhỏ và dài, đưa qua các lổ trên thành cơ thể để thao tác từ xaa. (Hình 44). II. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN NỘI SOI VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI Năm 1901, lần đầu tiên trong y học, G. Kelling đã sử dụng ống soi bàng quang để soi vào ổ bụng trên chó. Năm 1911, H.C. Jacobaeus thông báo trường hợp soi ổ bụng đầu tiên trên người và thuật ngữ "laparoscopy" xuất hiện, đánh dấu sự ra đời một chuyên ngành mới trong ngoại khoa. Thời gian này nội soi chỉ có tính chất thử nghiệm và chưa được ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng. Đến giai đoạn 1950-1960, công nghệ sản xuất ống kính với các thấu kính hình que( rod lens optique) và kỹ thuật truyền áng sáng lạnh qua cáp sợi thủy tinh ra đời đã giúp nội soi ổ bụng được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng.Tuy nhiên trường nhìn chỉ giới hạn ở thị kính của ống soi nên các thành viên của kíp làm việc không thể phối hợp với nhau, điều này đã hạn chế sự tiến xa của nội soi. Năm 1987, camera CCD( charged coupled deviced) siêu nhỏ với công nghệ xử lý hình ảnh kỹ thuật số trên microchip ra đời đã hoàn thiện chuỗi các tiến bộ góp
45. 46 phần vào sự phát triển của ngành phẫu thuật nội soi. Tháng 3 năm 1987, Philipe Mouret ở Lyon thực hiện ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên trên thế giới. Tháng 11 năm đó, tại hội nghị ngoại khoa Pháp lần thứ 87, F.Dubois báo cáo về phẫu thuật nội soi đã gây một phản ứng mà có người ví von là như bom nguyên tử nổ ở Hiroshima và Nagashaki. Đa số các phẫu thuật viên tham dự phản đối phương pháp phẫu thuật này và coi đó là một sự phiêu lưu mạo hiểm với tính mạng con người. Do đó phẫu thuật nội soi đã không thể phát triển ở Pháp. Nhưng người Mỹ đã chớp lấy cơ hội và phẫu thuật nội soi đã phát triển ở Mỹ. Đầu thập niên 1990, phẫu thuật nội soi được phát triển trở lại ở Pháp. Lúc đầu nó được xem là phẫu thuật quý tộc và chỉ dành cho các nước giàu thì chẳng bao lâu nó đã được ứng dụng có hiệu quả ở các nước phát triển. III. CÁC LOẠI PHẪU THUẬT NỘI SOI Hiện nay phẫu thuật nội soi đã được chấp nhận và coi như kỹ thuật thông thường trong ngoại khoa. Năm 1997, Steve Euback và Schauen đã phân loại các chỉ định mổ nội soi làm 3 nhóm: -Các phẫu thuật đã chứng minh lợi ích hơn hẳn so với mổ mở và đã được chấp nhận: cắt túi mật, cắt ruột thừa, cắt đại tràng cho tổn thương lành tính, phẫu thuật tạo van chống trào ngược dạ dày thực quản, cắt hạch giao cảm, cắt chỏm nang gan, phẫu thuật tuyến thượng thận -Các phẫu thuật đã được thực hiện tốt về mặt kỹ thuật và đang được theo dõi đánh giá kết quả: cắt đại tràng do K, cắt đuôi tụy, cắt lách, nối vị tràng, điều trị sa trực tràng -Các phẫu thuật có thể thực hiện nhưng chưa chứng minh được ưu thế so với mổ mở: cắt gan lớn, cắt khối tá tụy, nối mật ruột Mổ nội soi lồng ngực để lấy máu cục màng phổi, lấy dị vật trong màng phổi, cắt phổi không điển hình, cắt phân thuỳ phổi, gỡ dính đã được áp dụng rộng rãi. Ngoài ra nội soi cũng được ứng dụng trong nội soi khớp, cột sống, sọ não, tai mũi họng ngày càng rộng rãi. IV.ƯU ĐIỂM CỦA NỘI SOI -Ít gây tổn thương thành bụng, giảm đau đớn, tránh đựơc biến chứng của mổ lớn như tổn thương mạch máu thần kinh, mất máu, nhiễm trùng, thoát vị thành bụng, giảm ngày nằm viện, giảm sử dụng kháng sinh, thuốc giảm đau và dịch truyền. Đây cũng là phương pháp hợp sinh lý, có tính thẩm mỹ cao. -Các thiết bị hình ảnh cho phép người mổ xẻ có được hình ảnh phóng đại rõ nét với màu sắc thực. -Cho phép tiếp cận những vùng mổ sâu, hẹp mà khi mổ hở thao tác khó khăn nên được ứng dụng có hiệu quả thay thế cho các phẫu thuật kinh điển ở các vùng này. -Tuy quan sát trên màn hình, không mổ trong không gian thật, mất cảm giác sờ nắn các tạng trong khi mổ, sử dụng các dụng cụ với những nguyên lý thao tác mới nhưng nhìn chung phẫu thuật nội soi vẫn giữ nguyên bản chất của ngoại khoa, nó
46. 47 còn bổ xung và cung cấp thêm các hình ảnh rõ nét bình thường cũng như bệnh lý, liên quan của các tạng nên được đông đảo phẫu thuật viên chấp nhận. V.HẠN CHẾ CỦA NỘI SOI -Đòi hỏi phương tiện kỹ thuật đồng bộ hiện đại mà không phải cở sở nào cũng có thể dễ dàng trang bị. -Phẫu thuật viên và những người phụ phải quan sát và thao tác trong một môi trường mới như hình ảnh hai chiều trên màn hình, mất cảm giác xúc giác, dụng cụ mổ cấu tạo khác với dụng cụ mổ xẻ truyền thống. -Có những tai biến và biến chứng đặc thù của nội soi như các biến chứng do chọc kim, chọc trocart, do bơm khí ổ bụng. VI. CÁC ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT ĐỂ TRIỂN KHAI PHẪU THUẬT NỘI SOI -Con người: Phẫu thuật viên nội soi thuộc chuyên khoa nào cũng là người đã thực hiện thành thạo các kỹ thuật mổ thuộc chuyên khoa đó. Phẫu thuật viên nội soi phải được đào tạo ở các trung tâm mổ nội soi có đủ chuyên gia cũng như phương tiện. -Phải có phòng mổ đạt tiêu chuẩn với phương tiện gây mê hồi sức tốt, hệ thống cung cấp điện nước, khí y tế đầy đủ. -Dụng cụ mổ nội soi phải đầy đủ, đồng bộ, có chất lượng đảm bảo, được chuẩn hoá và kiểm định thường xuyên. -Nhân viên phải được huấn luyện và làm thành thạo các thao tác sử dụng, làm vệ sinh, bảo quản dụng cụ nội soi. Phẫu thuật viên không nên do dự khi cần thiết chuyển sang mổ hở. Hầu hết các nhà phẫu thuật nội soi hàng đầu đều thống nhất với giới hạn 30 phút, tức là sau 30 phút mổ nội soi mà tiên lượng phẫu thuật không tiến triển thuận lợi thì nên chuyển sang mổ hở.