Giáo trình Dinh dưỡng trẻ em (Dùng cho hệ đào tạo từ xa – ngành GD Mầm non) (Phần 2)

Nội dung text: Giáo trình Dinh dưỡng trẻ em (Dùng cho hệ đào tạo từ xa – ngành GD Mầm non) (Phần 2)

1. Chương IV: Tổ chức bữa ăn; Xây dựng khẩu phần và thực đơn cho trẻ I. Tổ chức bữa ăn Để có được những bữa ăn tốt cho trẻ, cần làm tốt khâu tổ chữa bữa ăn ở bếp, ở từng nhóm lớp và trong toàn trường. 1. Tổ chức bữa ăn ở bếp: 1.1. Phân công: Nhân sự phải được bố trí để đảm bảo tính hợp lý và nguyên tắc tài chính chặt chẽ. Mỗi bếp cần có kế toán, thủ quỹ, thủ kho, tiếp phẩm, nấu ăn, phụ nấu và chia ăn. Tuỳ quy mô của bếp mà một người có thể kiêm nhiệm thêm một hoặc nhiều nhiệm vụ. Tuy nhiên, dù bếp lớn hay nhỏ thì kế toán, thủ quỹ, thủ kho và tiếp phẩm phải là những người riêng biệt để khi nhận hàng và thanh toán đảm bảo công minh (ở nhà trẻ mẫu giáo đặc biệt quan trọng). Cần phân công rõ nhiệm vụ của mỗi người: - Kế toán: thanh quyết toán tiền ăn hàng ngày, hàng tháng với phụ huynh, lên bảng tài chính công khai, - Thủ quỹ, thủ kho: xuất nhập thực phẩm và tiền hàng ngày, thanh toán với phụ huynh, kiểm kê kho quỹ hàng tháng, - Tiếp phẩm: mua thực phẩm hàng ngày theo thực đơn - Phụ nấu và chia ăn: chuẩn bị dụng cụ thực phẩm để nấu và chia ăn cho các lớp. - Nấu ăn: nấu nước uống, nước rửa, các món ăn cho các chế độ ăn theo thực đơn, Tổ nuôi dưỡng ở bếp có một tổ trưởng (bếp trưởng) phụ trách, thuộc sự chỉ đạo trực tiếp của hiệu trưởng hoặc hiệu phó hoặc y tế của trường. 1.2. Chuẩn bị: - Chuẩn bị dụng cụ: + Dụng cụ chế biến: rổ rá, dao thớt, cối xay thịt, khay, bát đĩa để thực phẩm, muôi thìa, bàn chế biến, + Dụng cụ nấu: nồi, xoong, chảo, muôi, đũa, + Dụng cụ chia thức ăn: nồi, xoong, bát đĩa, gáo, muôi, cân, 63
2. - Chuẩn bị bếp và nhiên liệu: Quét dọn bếp trước và sau khi nấu, chuẩn bị nhiên liệu đầy đủ để nấu ăn trong ngày. - Chuẩn bị thực phẩm cho bữa chính và bữa phụ theo thực đơn cho các chế độ ăn, theo thứ tự bữa ăn. - Chuẩn bị nước sạch để nấu ăn, uống, rửa thực phẩm và dụng cụ, - Chuẩn bị bảng báo ăn, kịp thời biết số suất ăn để điều hoà cân đối thực phẩm, tiền chợ, tính khẩu phần và tài chính công khai trong ngày. 1.3. Chế biến: Tuần tự theo các bước để đảm bảo yêu cầu vệ sinh thực phẩm: Lựa chọn, làm sạch, rửa, thái, xay nhỏ, uớp gia vị (nếu cần). Chú ý: không làm thực phẩm sớm quá, cần rút ngắn thời gian chờ nấu. Không ngâm lâu thực phẩm trong nước (vo gạo, rửa rau, ) để đỡ mất sinh tố. 1.4. Nấu: - Nấu nước uống và nước rửa cho trẻ (mùa đông) đầy đủ. - Nấu theo yêu cầu đúng giờ ăn của từng chế độ ăn mà nấu các món trước sau cho phù hợp. - Nấu món ăn cho bữa phụ sau khi hoàn thành thức ăn bữa chính. Chú ý không nấu sớm quá sẽ làm giảm chất lượng bữa ăn. Nếu trẻ có bữa ăn phụ sáng ở trường thì phải nấu sớm trước khi nấu ăn bữa chính. - Nếu có thực phẩm tươi sống (giàu đạm, béo) để lại bữa sau (thịt, cá, tôm, ) thì cần nấu kỹ, để nguội hoàn toàn rồi mới cất đi. Nếu có tủ lạnh thì nên sử dụng để bảo quản thức ăn này là tốt nhất, nếu không cần cất vào nơi thoáng nhưng kín (tránh được ruồi, gián, chuột, ) 1.5. Chia thức ăn: - Chuẩn bị cân thực phẩm, dụng cụ đựng thức ăn và phòng chia sạch, thoáng, sáng. - Chia thức ăn cho từng lớp theo thứ tự giờ ăn của bữa ăn. Thức ăn được chia xong trước giờ ăn của trẻ từ 5 – 10 phút là vừa. - Vận chuyển thức ăn đến từng lớp: cần có nắp đậy kín các dụng cụ chứa để đảm bảo thức ăn nóng, tránh bụi, ruồi, thức ăn do cô ở từng lớp hoặc nhân viên nhà bếp đem đến. 1.6. Tổng vệ sinh: 64
3. - Cần thu dọn phòng chia, bếp nấu và nơi sơ chế thực phẩm ngay sau khi làm xong. - Rửa sạch, phơi khô và sắp xếp gọn gàng ngăn nắp các dụng cụ đã dùng xong. - Hàng ngày dọn sạch rác, nước bẩn càng nhanh càng tốt. 2. Tổ chức bữa ăn ở nhóm/lớp: 2.1. Phân công: Cần có sự phân công hợp lý giữa các cô về các công việc: chuẩn bị trước bữa ăn, chăm sóc trẻ khi ăn, dọn dẹp vệ sinh sau ăn. 2.2. Chuẩn bị: - Cô: Rửa tay sạch, đầu tóc và quần áo gọn gàng, sạch sẽ. - Trẻ: Thức, tỉnh táo, đi tiểu, rửa tay, lau mặt, đeo yếm ăn, khăn mặt của trẻ được giặt sạch, - Dụng cụ: Bát, thìa, sạch; bàn ghế sắp xếp thuận tiện và đẹp mắt; yếm ăn, khăn mặt của trẻ được giặt sạch. 2.3. Chia thức ăn: Chia thức ăn ra từng bát, trộn đều cơm và thức ăn mặn, để vừa ấm cho trẻ ăn ngay khi ngồi vào bàn. 2.4. Cho trẻ ăn: - Sữa: cô cho từng trẻ ăn - Bột: cô xúc cho từ 2 – 3 trẻ cùng ăn một lúc. - Cháo: cô xúc cho 3 – 5 trẻ cùng ăn. Cuối bữa có thể cho trẻ lớn tập xúc ăn vài thìa cuối. - Cơm nhà trẻ: Trẻ bé tập xúc ăn có sự giúp đỡ của cô, tránh đổ vãi. Trẻ lớn tự xúc ăn, cô hướng dẫn nhắc nhở, giúp đỡ, động viên tiếp thêm cơm. - Cơm mẫu giáo: Trẻ tự xúc ăn, cô bao quát xung quanh, huớng dẫn, nhắc nhở, động viên và tiếp thêm cơm khi trẻ ăn hết. 3. Tổ chức bữa ăn trong toàn trường: Ban giám hiệu cùng với y tế và cô tổ trưởng tổ nuôi thường xuyên kiểm tra, rút kinh nghiệm kịp thời việc tổ chức nấu ăn và chăm sóc bữa ăn của toàn trường, bếp và từng lớp về các mặt: khẩu phần, thực đơn, chế biến món ăn, chất lượng bữa ăn, kết quả từng bữa của các lớp về chăm sóc bữa ăn. 65
4. II. Xây dựng khẩu phần và thực đơn cho trẻ 1. Khái niệm khẩu phần và thực đơn: 1.1. Khái niệm khẩu phần: Khẩu phần là suất ăn của một người trong một ngày nhằm đáp ứng nhu cầu về năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết cho cơ thể (protein, lipid, glucid, muối khoáng, vitamin và nước). 1.2. Khái niệm thực đơn: Khẩu phần tính thành lượng thực phẩm, chế biến dưới dạng các món ăn, sau khi sắp xếp thành bảng món ăn từng bữa, hàng ngày, hàng tuần gọi là thực đơn. 1.3. Khái niệm chế độ ăn: Chế độ ăn cho mỗi đối tượng được biểu hiện bằng số bữa ăn trong một ngày, sự phân phối các bữa ăn vào những giờ nhất định, có chú ý đến khoảng cách giữa các bữa ăn và phân phối cân đối tỷ lệ năng lượng giữa các bữa ăn trong ngày. 2. Nguyên tắc chung để xây dựng khẩu phần và thực đơn ở nhà trẻ và mẫu giáo: 2.1. Khẩu phần bữa ăn cần đảm bảo nhu cầu của cơ thể về: - Năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết - Tính cân đối giữa các chất dinh dưỡng. 2.2. Số bữa ăn và giá trị năng lượng của từng bữa dựa theo yêu cầu về tuổi, giới, mức độ lao động, tình trạng sinh lý, tình trạng sức khoẻ và các điều kiện sống để phân chia và áp dụng các bữa ăn cho hợp lý. Trẻ < 3 tuổi ăn 5 – 6 bữa/ngày, trẻ lớn hơn ăn 4 – 5 bữa/ngày. Cần đảm bảo khẩu phần của trẻ ở nhà trẻ chiếm 60 – 70% và mẫu giáo chiếm 50 – 60% khẩu phần cả ngày. Trong đó bữa chính trưa được tính làm gốc chiếm từ 30 – 35% khẩu phần cả ngày, bữa chính chiếm khoảng 25 – 30% và bữa phụ 5 – 10% khẩu phần cả ngày. 2.3. Cần xây dựng thực đơn trong thời gian dài, ít nhất 7 – 10 ngày nhằm giúp cho việc điều hoà khối lượng thực phẩm (mua, bảo quản, ) cũng như để tổ chức công việc chế biến, chi tiêu. Thực đơn sắp xếp trong thời gian dài cho phép thay đổi hợp lý các món ăn 66
5. 2.4. Cân đối thể tích, mức dễ tiêu, giá trị năng lượng của các bữa ăn: Cần chú ý đến thể tích và mức dễ tiêu của các bữa ăn tỷ lệ với giá trị năng lượng của chúng. Không nên tập trung vào một bữa ăn các thức ăn khó tiêu hoặc một bữa ăn tập trung một số lượng thức ăn với thể tích lớn nhưng nghèo năng lượng. 2.5. Đảm bảo tính đa dạng về giá trị dinh dưỡng của mỗi bữa ăn: Cần sắp xếp để mỗi bữa ăn, nhất là các bữa chính có tính đa dạng về mặt giá trị dinh dưỡng. Để đạt mục đích đó mỗi bữa không chỉ cần có đủ các nhóm thực phẩm mà ngay trong cùng nhóm cũng nên thay thế nhiều loại thực phẩm khác nhau và cũng có thể từ cùng một loại thực phẩm nhưng thay đổi dạng chế biến. Các món ăn cần phong phú về mầu sắc, mùi vị, nấu nướng ngon lành, nhiệt độ thích hợp. 2.6. Trong cùng một ngày, nên sử dụng thực phẩm giống nhau cho các chế độ ăn trong trường để thuận tiện cho viêc tiếp phẩm và chế biến, nhưng cần chú ý đến cách chế biến cho phù hợp với cùng lứa tuổi. 3. Các bước xây dựng khẩu phần và thực đơn: 3.1. Các bước xây dựng khẩu phần: - Bước 1: Tính năng lượng, lượng protein và các chất dinh dưỡng khác của khẩu phần cần cho một trẻ/bữa (theo từng độ tuổi tương ứng với mỗi chế đọ ăn). Từ đó tính ra tổng năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết cho tổng số trẻ cùng ăn một khẩu phần giống nhau trong ngày. - Bước 2: Chọn lương thực cho trẻ, ở nhà trẻ, mẫu giáo gạo là lương thực chính. - Bước 3: Chọn thực phẩm giàu protein, gồm protein có nguồn gốc từ động vật và thực vật để bổ sung nguồn protein phong phú cho nhau (VD: đậu đỗ và thịt cá). - Bước 4: Tính số lượng gạo và các thực phẩm khác để nấu - Bước 5: Bố sung vitamin và muối khoáng với các loại rau sẵn có theo mùa ở địa phương (Một nắm rau 30 – 40g có thể cung cấp đủ lượng tiền vitamin A và vitamin C cho một bữa ăn của trẻ, tính cả hao hụt do nấu nướng). - Bước 6: Bổ sung năng lượng bằng chất béo (dầu hay mỡ), với 1 thìa dầu (5g) có thể nâng được năng lượng lên mà khối lượng thức ăn tăng không 67
6. đáng kể. Cũng có thể đưa năng lượng lên bằng đường nhưng tổng số đường ăn trong 1 ngày không nên vượt quá 10% nhiệt lượng của khẩu phần. - Bước 7: Tính khối lượng nước để nấu chín thực phẩm. Tính khối lượng ăn một bữa, biết rằng mỗi bữa trẻ ở tuổi nhà trẻ trung bình chỉ ăn được từ 200 – 300ml. - Bước 8: Thêm gia vị tuỳ theo tập quán ăn uống của địa phương nhưng tránh các gia vị kích thích. 3.1. Các bước xây dựng thực đơn: - Bước 1: Xác định số ngày trẻ ăn ở trường trong một tuần theo mùa, thời tiết để kẻ bảng theo ngày. - Bước 2: Xác định chế độ ăn: xây dựng thực đơn, xác định số bữa của từng chế độ ăn ở trường trong một ngày. - Bước 3: Dự kiến thực phẩm giàu đạm động vật và thực vật cho mỗi chế độ ăn và dự kiến số bữa sẽ ăn trong 1 tuần. Thường nên chọn cùng một loại thực phẩm cho tất cả các chế độ ăn. - Bước 4: Phân chia món ăn (cách chế biến) cho từng chế độ ăn, có xen kẽ các món ăn để ăn ngon miệng. - Bước 5: Chọn các thực phẩm phối hợp với thực phẩm chính và phân chia xen kẽ trong tuần, để thay đổi thực phẩm và cách chế biến cho trẻ ăn ngon hơn. - Bước 6: Chọn các loại rau cho phù hợp với món ăn, với thực phẩm chính và theo mùa thực phẩm của địa phương. - Bước 7: Chọn các gia vị cho phù hợp với từng nhóm tuổi. Chú ý: + Dự kiến thực phẩm thay thế nếu thực phẩm không có như dự định + Xây dựng thực đơn cho bữa phụ cũng cần chọn lựa cho phù hợp với trẻ, theo mùa thực phẩm và thích hợp với thời tiết; Cần quan tâm đến cả chất lượng bữa ăn phụ. 68
7. Chương V: Một số bệnh lý dinh dưỡng thường gặp ở trẻ em I. SUY DINH DƯỠNG PROTEIN - NǍNG LƯỢNG Suy dinh dưỡng protein - năng lượng là thuật ngữ để chỉ các thể lâm sàng điển hình của suy dinh dưỡng, biểu hiện lâm sàng bằng tình trạng chậm lớn và hay đi kèm với các bệnh nhiễm khuẩn . 1. Nguyên nhân suy dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng Protein nǎng lượng ở trẻ em thường xảy ra do: - Chế độ ǎn thiếu về số lượng và chất lượng . - Tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt là các bệnh đường ruột, sởi, và viêm cấp đường hô hấp. Các bệnh này gây tǎng nhu cầu, giảm ngon miệng và hấp thu. Tình trạng phổ biến của suy dinh dưỡng có liên quan chặt chẽ với tình trạng kinh tế xã hội, sự nghèo đói, sự kém hiểu biết vì tình trạng vǎn hóa thấp, mù chữ, thiếu thức ǎn, vệ sinh kém, đồng thời với sự lưu hành bệnh nhiễm khuẩn. ở cộng đồng các nguyên nhân thường đan xen nhau rất phức tạp cần lưu ý tới những trẻ em sinh ra ở các gia đình nghèo túng, ở những bà mẹ đẻ quá dày, cân nặng khi trẻ sinh ra thấp, những đứa trẻ sinh đôi, những bà mẹ sau sinh mất sữa. Đó là những trẻ có nguy cơ cao chế độ ǎn không đủ cả lượng và chất dẫn tới bị suy dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng thể còm Marasmus là thể thiếu dinh dường nặng hay gặp nhất. Đó là hậu quả của chế độ ǎn thiếu cả nhiệt lượng lẫn Protein do cai sữa sớm hoặc ǎn bổ sung không hợp lý. Tình trạng vệ sinh kém gây ỉa chầy, đứa trẻ ǎn càng kém và vòng luẩn quẩn bệnh lý bắt đầu. Kwashiorkor ít gặp hơn Marasmus thường là do chế độ ǎn quá nghèo về protein mà gluxit tạm đủ (chế độ ǎn sam chủ yếu dựa vào khoai sắn). Ngoài ra còn có thể phối hợp Marasmus - Kwashiorkor. 2. Phân loại suy dinh dưỡng: - Cách phân loại thông dụng nhất trước đây do Gomez F. đưa ra từ nǎm 1956 dựa vào cân nặng theo tuổi quy ra phần trǎm của cân nặng chuẩn. Thiếu dinh dưỡng độ 1 tương ứng 75%-90% của cân nặng chuẩn. Thiếu dinh 69
8. dưỡng độ 2 tương ứng 60%-75% của cân nặng chuẩn. Thiếu dinh dưỡng độ 3 tương ứng 60% của cân nặng chuẩn. Cách phân loại của Gomez F. đơn giản nhưng không phân biệt được thiếu dinh dưỡng mới xẩy ra hay đã lâu. - Waterlow J.C. đề nghị cách phân loại như sau (1976): Thiếu dinh dưỡng thể gầy còm (tức là hiện đang thiếu dinh đường) biểu hiện bằng cân nặng theo chiều cao thấp so với chuẩn, thiếu dinh dưỡng thể còi cọc (tức là thiếu dinh dưỡng trường diễn) dựa vào chiều cao theo tuổi thấp so với chuẩn. Bảng phân loại theo Waterlow Cân nặng/chiều cao Cân nặng theo chiều cao (80 % hay -2SD) Chiều cao/tuổi Trên Dưới Chiều cao theo Trên Bình thường Thiếu dinh tuổi dưỡng gày còm (90% hay-2SD ) Dưới Thiếu dinh Thiếu dinh dưỡng còi cọc dưỡng nặng kéo dài - Hiện nay OMS . khuyến nghị coi là thiếu dinh dưỡng khi cân nặng theo tuổi dưới 2 độ lệch chuẩn (-2 SD) so với quần thể tham khảo NCHS (National Center for Heaìth St'atistics) của Mỹ. Việc sử dụng quần thể NCHS được đề ra sau khi quan sát thấy trẻ em dưới 5 tuổi nếu được nuôi dưỡng tốt thì các đường phát triển tương tự nhau. So với trị số tương ứng ở quần thể tham khảo, người ta chia ra các mức độ sau: từ -2 đến -3 độ lệch chuẩn: thiếu dinh dưỡng vừa (độ 1), từ -3 đến -4 độ lệch chuẩn: thiếu dinh dưỡng nặng (độ 2), dưới -4 độ lệch chuẩn: thiếu dinh dưỡng rất nặng (độ 3). ở các thể nặng, người ta thường dùng thang Welcome để phán biệt giữa Marasmus và Kwashiorkor. 70
9. Thang phân loại Welcome Cân nặng (%) so với chuẩn Phù Có Không 60-80 Kwashiorkor Thiếu dinh dưỡng Dưới 60 Marasmus - Marasmus Kwashiorkor Theo tính toán, 1 SD tương đương 10% như vậy 60% tương đương mức - 4SD của cân nặng chuẩn. 3. Triệu chứng: 3.1. Suy dinh dưỡng nhẹ: - Cân nặng còn 70 - 80% (< -2SD - -3SD) - Lớp mỡ dưới da bụng mỏng - Trẻ vẫn thèm ăn và chưa có biểu hiện rối loạn tiêu hoá 3.2. Suy dinh dưỡng vừa: - Cân nặng còn 60 - 70% (< - 3SD - - 4SD) - Mất lớp mỡ dưới da ở bụng, mông, chi - Rối loạn tiêu hoá từng đợt, phân lúc lỏng, lúc sống. - Trẻ có thể biếng ăn. 3.3. Suy dinh dưỡng nặng: Thể loại lâm sàng Marasmus Kwashiorkor Các biểu hiện thường gặp Cơ teo đét Rõ ràng Có thể không rõ do phù Phù Không có Có ở các chi dưới , mặt Cân nặng/ chiều cao Rất thấp Thấp, có thể không rõ do phù Biến đổi tâm lý Đôi khi lặng lẽ mệt mỏi Hay quấy khóc, mệt mỏi Các biểu hiện có thể gặp Ngon miệng Khá Kém 71
10. ỉa chảy Thường gặp Thường gặp Biến đổi ở da ít gặp Thường có viêm da, bong da Biến đổi ở tóc ít gặp Tóc mỏng thưa, dễ nhổ Gan to Không Đôi khi do tích luỹ mỡ Hoá sinh (albumin Bình thường hoặc hơi Thấp (dưới 3g/100ml) huyết thanh) thấp Chúng ta cần nhớ rằng suy dinh dưỡng bắt đầu từ biểu hiện chậm lớn cho đến các thể nặng là Marasmus và Kwashiorkor. Trong hoạt động chǎm sóc sức khỏe ban đầu, việc nhận biết các thể nhẹ và vừa có ý nghĩa quan trọng đặc biệt. Trong điều kiện thực địa, người ta chủ yếu dựa vào các chỉ tiêu nhân trắc (cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi, cân nặng theo chiều cao, vòng cánh tay) để phân loại tình trạng suy dinh dưỡng. Khi đo vòng cánh tay cần sờ nắn để đánh giá tình trạng lớp mỡ dưới da. Dưới đây chúng tôi xin giới thiệu sâu hơn về các biện pháp dinh dưỡng. 4. Các biện pháp phòng chống suy dinh dưỡng: 4.1. Thực hiện nuôi con bằng sữa mẹ. Trong những nǎm gần đây, ít có vấn đề được quan tâm nhiều trong dinh dưỡng trẻ em bằng vấn đề nuôi con bằng sữa mẹ. Không ít các cuộc hội nghị hội thảo quốc tế và trong nước dành riêng cho chuyên đề này. Tổ chức quỹ nhi đồng quốc tế (UNICEF) đã coi nuôi con bằng sữa mẹ là một trong 4 biện pháp quan trọng nhất (theo dõi biểu đồ phát triển, phục hồi mất nước do ỉa chảy bằng orêzôn, nuôi con bằng sữa mẹ và tiêm chủng theo âm lịch tuổi) để bảo vệ sức khỏe trẻ em. Điều đó có nhiều lí do: a) Trước hết sữa mẹ là thức ǎn hoàn chỉnh nhất, thích hợp nhất đối với đứa trẻ. Các chất dinh dưỡng có trong sữa mẹ đều được cơ thể hấp thu và đồng hóa dễ dàng. b) Sữa mẹ là dịch thể sinh học tự nhiên chứa nhiều yếu tố quan trọng bảo vệ cơ thể đứa trẻ mà không một thức ǎn nào có thể thay thế được, đó là: - Các Globulin miễn dịch, chủ yếu là IGA có tác dụng bảo vệ cơ thể chống các bệnh đường ruột và một số bệnh do virus. 72
11. - Lizozim là một loại len có nhiều hơn hẳn trong sữa mẹ so với sữa bò. Lizozim phá hủy một số vi khuẩn gây bệnh và phòng ngừa một số bệnhvirus. - Lactoferrin là một protein kết hợp với sắt có tác dụng ức chế một số loại vi khuẩn gây bệnh cần suất để phát triển. - Các bạch cầu: trong 2 tuần lễ đầu, trong sữa mẹ có tới 4000 tế bào bạch cầu/ml. Các bạch cầu này có khả nǎng tiết IGA, lixozim, lactoferrin, interferon. - Yếu tố bifidus cần cho sự phát triển loại vi khuẩn lactobacilusbifidus, kìm hãm các vi khuẩn gây bệnh và kí sinh trùng. c) Nuôi con bằng sữa mẹ là điều kiện để đứa con có nhiều thời gian gần gũi với mẹ, mẹ gần gũi với con. Chính sự gần gũi tự nhiên đó là yếu tố tâm lý quan trọng giúp cho sự phát triển hài hòa của đứa trẻ. Mặt khác, chỉ có người mẹ qua sự quan sát tinh tế của mình những khi cho con bú sẽ phát hiện được sớm nhất, đúng nhất những thay đổi của con bình thường hay bệnh lý . Nuôi con bằng sữa mẹ cần chú ý những điểm sau đây: - Cho con bú càng sớm càng tốt, bú ngay trong nửa giờ đầu tiên. Phản xạ bú của đứa trẻ kích thích tiết sữa, mặt khác trong sữa non là loại sữa tuần đầu tiên có nhiều chất dinh dưỡng quan trọng, nhất là chất béo và có nhiều loại IGA một yếu tố miễn dịch quan trọng. - Cho con bú kéo dài, ít nhất đến 12 tháng. Mặc dù số lượng sữa ngày càng ít đi nhưng chất lượng sữa vần tốt, do đó cho bú kéo dài là cách nâng cao chất lượng bữa ǎn của trẻ một cách tự nhiên. - Cho bú không cứng nhắc theo giờ giấc, mà theo nhu cầu của trẻ . Giá trị toàn diện không thể gì thay thế được của sữa mẹ cần được mọi người và xã hội thấm nhuần để mọi người mẹ có quyết tâm và được tạo điều kiện để nuôi con bằng bầu sữa của mình. 4.2. Cho ǎn bổ sung hợp lý. Trong 4 tháng đầu, sữa mẹ là thức ǎn hoàn chỉnh nhất đối với đứa trẻ . Nhưng từ tháng thứ. 5 trở đi, số lượng sữa mẹ không đáp ứng đủ nhu cầu của đứa trẻ đang lớn nhanh. Do đó các bà mẹ cho con ǎn sam (ǎn bố sung), thông thường ở nước ta là các loại bột, nhất là bột gạo. 73
12. Mấy điểm sau đây cần lưu ý: . a) Thức ǎn bổ sung cần có đǎm độ nǎng lượng thích hợp: Trong sữa mẹ, 50% nǎng lượng là do chất béo, trong bột gạo chỉ có 1- 3% nǎng lượng do chất béo. Chế độ ǎn có đậm độ nǎng lượng thấp thì phải ǎn nhiều hơn mới đáp ứng được nhu cầu, điều đó không dễ thực hiện vì dạ dày Sữa mẹ giữ vị trí trung tâm. Các loại thức ǎn ở 4 ô xung quanh bổ sung cho sữa mẹ tùy theo nhu cầu, mỗi Ô có vị trì riêng của nó. Trong thức ǎn bổ sung đơn giản nhất thường gồm 2 thành phần, bột ngũ cốc phối hợp với bột đậu đỗ. Tuy nhiên thức ǎn bổ sung hoàn chỉnh cần đại diện 4 ô trong hình vuông thức ǎn tỷ lệ thích hợp. d) Theo dõi biểu đồ phát triển: Khác với bệnh nhiễm khuẩn, suy dinh dưỡng ở trẻ em tiến triển theo một con đường quanh co khúc khuỷu, đến khi nhận thấy thường là giai đoạn muộn Do đó, vấn đề quan trọng là nhận biết sớm để có biện pháp can thiệp kịp thời. Trong những nǎm gần đây, người ta nói nhiều đến giá trị của việc sử dụng biểu đồ phát triển, coi đó là biện pháp quan trọng để phòng chống suy dinh dưỡng. Cân nặng định kì đứa trẻ đều hàng tháng, đứa trẻ tǎng cân, đó là biểu hiện bình thường, cân đứng yên là biểu hiện đe dọa, nếu xuống cân là biểu hiện nguy hiểm. . Theo dõi và sử dụng biểu đồ phát triển là công việc tự giác có ý thức của bà mẹ chứ không phải là hoạt động chuyên môn kỹ thuật riêng của cơ quan y tế Trong phòng chống suy dinh dưỡng, vai trò người mẹ là trung tâm. Người mẹ nào cũng tràn đầy tình yêu và trách nhiệm đối với con mình, biểu đồ phát triển giúp họ đánh giá đúng đắn tình hình sức khỏe của con họ. Chính vì vậy, sứ dụng biểu đồ phát triển đã được tổ chức quỹ nhi đồng quốc tế (UNICEF) coi là một trong các biện pháp chủ yếu trong chǎm sóc sức khỏe trẻ em. Tóm lại, sử dụng biểu đồ phát triển, nuôi con bằng sữa mẹ và thức ǎn bổ sung hợp lí, giáo dục kiến thức dinh dưỡng cho người mẹ đó là các biện pháp quan trọng trong phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em. Cùng với việc xây dựng hệ sinh thái VAC (vườn, ao, chuồng) để tạo thêm nguồn thực 74
13. phẩm tại chỗ nhằm làm phong phú bữa ǎn trước hết cho trẻ em và người mẹ, chúng sẽ mở ra triển vọng tốt cho công tác phòng chống suy dinh dường ở trẻ em nước ta. 4.3. Phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em đòi hỏi sự lồng ghép của nhiều hoạt động: -Theo dõi biểu đồ phát triển trẻ em. - Phục hồi mất nước theo đường uống khi trẻ ỉa chảy. - Nuôi con bằng sữa mẹ. - Tiêm chủng theo lịch phòng các bệnh sởi, uốn ván, ho gà, bạch hầu, bại liệt và lao. . - Kế hoạch hóa gia đình. - Giáo dục dinh dưỡng. - Xây dựng hệ sinh thái VAC tạo thêm nguồn thức ǎn bổ sung. II. THIẾU MÁU DO THIẾU SẮT Thiếu máu dinh dưỡng là thiếu máu do thiếu một hay nhiều yếu tố dinh dưỡng. Nhiều yếu tố dinh dưỡng là những yếu tố tạo máu, tham gia vào sự hình thành và trưởng thành hồng cầu, tổng hợp Hb như sắt, đồng, kẽm, cobalt, magie, a.a, a.folic, vitamin B12. Thiếu máu dinh dưỡng phổ biến nhất là thiếu máu do thiếu sắt. 1. Nguyên nhân thiếu máu do thiếu sắt: - Do cung cấp sắt thiếu: + Trẻ thiếu sữa mẹ, ăn bột kéo dài, thiếu thức ăn nguồn gốc động vật. + Trẻ đẻ non, thiếu cân lúc đẻ, sinh đôi, - Do hấp thu sắt kém: giảm độ toan dạ dày, ỉa chảy kéo dài, hội chứng kém hấp thu, dị dạng ở dạ dày ruột - Do mất sắt quá nhiều: bị chảy máu từ từ mạn tính như bị giun móc, loét dạ dày - tá tràng, polip ruột, chảy máu cam, chảy máu sinh dục. - Nhu cầu sắt cao: giai đoạn cơ thể lớn nhanh, tuổi dậy thì, tuổi hành kinh mà cung câp không đủ. 2. Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt: Dựa vào các biểu hiện lâm sàng và các biểu hiện sinh học: 2.1. Biểu hiện lâm sàng: 75
14. Bệnh thường bắt đầu biểu hiện ở trẻ 6 tháng tuổi. Tuy nhiên có thể sớm từ tháng thứ 2,3 ở những trẻ đẻ non. - Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt tăng dần - Trẻ mệt mỏi, ít hoạt động, kém ăn, ngừng phát triển cân nặng, hay bị rối loạn tiêu hoá, dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn. - Các triệu chứng teo niêm mạc và gai lưỡi, khó nuốt, móng tay bẹt dễ gãy ít gặp ở trẻ em. 2.2. Các biểu hiện sinh học: - Thường sử dụng các xét nghiệm để chẩn đoán hemoglobin và hematocrit nhận định về tình trạng thiếu máu (bảng 1). Có thể chia ra các mức 80%, 60- 80% và dưới 60% so với ngưỡng. Trong dùng các mốc 10g/100ml, 7- 10g/100ml và 7g/100ml để phân loại các mức độ nhẹ vừa và nặng. Ngưỡng Hb chỉ định thiếu máu theo Tồ chức Y tế thế giới Nhóm tuổi Ngưỡng hemogolobin (g/100ml) Trẻ em từ 6 tháng- 6 tuổi 11 Trẻ em từ 6 tuổi- 14 tuổi 12 Nam trưởng thành 13 Nữ trưởng thành 12 Nữ có thai 11 Có những người có lượng hemoglobin thấp hơn các giới hạn trên không bị thiếu máu (nghĩa là cho thêm các chất dinh dưỡng tạo máu vào mà lượng Hb vẫn không tǎng ), tuy vậy trong một quần dân cư. tỉ lệ số người có lượng Hb thấp hơn các "ngưỡng" trên càng cao thì vấn đề thiếu máu càng lớn. - Các xét nghiệm chẩn đoán thiếu Fe. Khi điều kiện chỏ phép có thể tiến hành các xét 'nghiệm sau đây: + Ferritin huyết thanh: Mức ferritin trong huyết thanh phản ánh dự trừ Fe trong cơ thể. ở người bình thường hàm lượng ferritin trong huyết thanh là 70 mcg/1 ở nam và 35 mcg/1 ở nữ khi dưới 12mcg/1 coi là thiếu dự trữ sắt. 76
15. + Mức bão hòa transferin: Hầu hết Fe trong huyết thanh đều gắn với protein là transferin. Khi dự trữ Fe đã cạn mà tiếp tục thiếu Fe thì tỷ lệ transferin bão hòa với Fe giảm xuống từ 30% xuống thấp hơn 15%. + Protoporphyrin trong hồng cầu: Do thiếu sắt, protoporphyrin không tham gia tạo Hem được nên hàm lượng protoporphyrin tự do của hồng cầu lên cao hơn 70mcg/1. Như vậy, trong một quần dân cư có khả nǎng mắc bệnh thiếu máu cao, định lượng hemoglobin và hematocrit là xét nghiệm nhạy nhất. Khi số người mắc bệnh không nhiều lắm, định lượng ferritin có giá trị khêu gợi hơn. Các xét nghiệm transferin và protoporphyrin có giá trị hỗ trợ. 3. Hậu quả sức khỏe. Biểu hiện thường gặp của thiếu máu là da xanh, niêm mác nhợt nhạt, các biểu hiện thiếu oxi ở các mô. Về phương diện sức khỏe cộng đồng các hậu quả sau đây đáng chú ý: a) ảnh hưởng tới khả nǎng lao động: Thiếu máu do bất kỳ nguyên nhân nào cũng gây nên tình trạng thiếu oxi các mô, đặc biệt ở một số cơ quan như tim, não. Thiếu máu ảnh hưởng tới các hoạt động cần tiêu hao nǎng lượng. Nghiên cứu ở nhiều nơi cho thấy nǎng suất lao động của những người thiếu máu thấp hơn hẳn những người bình thường. Người ta còn nhận thấy tình trạng thiếu sắt (chưa bộc lộ thiếu máu) cũng làm giảm khả nǎng lao động. b) ảnh hưởng tới nǎng lực trí tuệ: Các biểu hiện mệt mỏi, nhất ngủ kém chú ý, kém tập trùng, dễ bị kích động hay gặp ở những người thiếu máu. Kết quả học tập của học sinh bị thiếu náu thấp hơn hẳn so với lô chứng và đã được khắc phục sau khi các em được )ổ sung viên sắt. c) ảnh hưởng tới thai sản: Từ lâu người ta đã biết thiếu máu tǎng nguy cơ đẻ non, tǎng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của mẹ và con. Nhưng bà mẹ thiếu máu có nguy cơ đẻ còn nhẹ cân và dễ bị chảy máu ở thời kỳ hậu sản. Vì vậy người ta đã coi thiếu máu dinh dưỡng trong thời kỳ thai nghén là một đe dọa sản khoa. 4. Phòng chống thiếu máu thiếu sắt: Có 4 hướng chính để phòng chống thiếu máu thiếu sắt: 77
16. 4.1. Bổ sung bằng viên sắt Ưu điểm của phương pháp này là cải thiện nhanh tình trạng thiếu máu các đối tượng bị đe dọa. Tuy vậy đòi hỏi một hệ thống phân phối và theo tốt Trong điều kiện nguồn thuốc và cán bộ hạn chế nên dành ưu iên cho đối tượng có tỷ lệ mắc bệnh cao như người mẹ có thai, trẻ em, học sinh và lao động một số ngành nghề. Các tác dụng phụ của viên sắt là: khó chịu ở thượng vị, buồn nôn, nôn, táo bón, ỉa lỏng. Nên dùng viên sắt sau bừa ǎn thì dễ chịu hơn khi đói. Cần chú ý có thể do các tác dụng phụ này mà đối tượng ngừng uống. Phần lớn phụ nữ có thai đều thiếu máu vì vậy nên tổ chức uống đại trà cho loại đối tượng này. Đối với những người không thiếu máu, việc uống viên sắt không gây ra tác hại gì. Các loại viên sắt thường dùng Loại Hợp chất sắt Sắt nguyên tố % Fe (mg/viên) (mg/viên) Ferơ sulfat (7 H2O) 300 60 20 Ferơ sulfat (anhydit) 200 74 37 Ferơ sulfat (khô, 1 H2O) 200 60 30 Ferơ gluconat 300 36 12 Ferơ fumarat 200 66 33 Liều dùng: - Phụ nữ có thai: nên cho 2 viên có 60 mg sắt nguyên tố và 250 mcg folat vào kỳ hai của thời kỳ có thai nghĩa là tổng liều khoảng 250 viên. Có thể ban đầu uống liều thấp hơn để mọi người dễ dàng thực hiện. Tuy vậy vấn đề chính vẫn là giải thích cho các bà mẹ hiểu rằng họ thiếu Fe trong thời kỳ có thai để tự nguyện uống đủ liều. - Trẻ em trước tuổi đi học: Nên cho thành đợt ngắn 2-3 tuần mỗi ngày 30 mg Fe nguyên tố dạng viên hoặc dạng nước vài ba lần mỗi nǎm. 78
17. - Học sinh: Thường thường, tỷ lệ thiếu máu ở lứa tuổi này thấp hơn ở người mẹ có thai và trẻ em trước tuổi đi học. Nên cho theo đợt ngắn, liều hàng ngày từ 30mg- 60mg sắt nguyên tố tùy theo tuổi và trọng lượng. Đối với trẻ em dưới 1 tuổi, chủ yếu dựa vào sắt trong sữa mẹ và cho ǎn bổ sung hợp lý (có nhiều Fe và Vitamin C). 4.2. Cải thiện chế độ ǎn. Trước hết chế độ ǎn cần cung cấp đầy đủ nǎng lượng và các thực phẩm giàu Fe (thức ǎn động vật, đậu đỗ). Đồng thời cần tǎng cường khả nǎng hấp thu Fe nhờ tǎng lượng vitamin C từ rau quả (ô dinh dưỡng, vườn rau gia đình). Tỷ lệ hấp thu của Fe không ở dạng Hem tǎng lên thuận chiều với lượng vitamin C trong khẩu phần. Nên khuyến khích các cách chế biến như nẩy mầm, lên men (giá đỗ, dưa chua) vì các quá trình này làm tǎng lượng vitamin C và giảm lượng tanin và axit phytic trong thực phẩm. 4.3. Giám sát các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm virus và ký sinh trùng: Chưa nói đến cải thiện chế độ ǎn, chỉ riêng việc định kỳ tẩy giun, giảm bớt lần mắc các bệnh nhiễm khuẩn đã cải thiện rõ rệt đến tình trạng dinh dưỡng của Fe. Đồng thời cần chú ý chế độ ǎn hợp lý trong và sau khi mắc các bệnh nhiễm khuẩn. 4.4. Tǎng cường Fe cho một số thức ǎn: Đây là một hướng kỹ thuật khó khǎn nhưng đang được thǎm dò ở nhiều nước. Vấn đề đặt ra là đảm bảo hoạt tính sinh học của Fe mà không gây ra mùi vị khó chịu cho thực phẩm. Các loại thực phẩm được thử nghiệm tǎng cường là gạo, muối, đường, nước mắm, bột cá, chè. Tóm lại, thiếu mầu dinh dưỡ ng đang là vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng ở bà mẹ và trẻ em nước ta. Vì vậy việc phòng chống bệnh này cần được coi là mục tiêu quan trọng của ngành trong thời gian tới. III. THIẾU VITAMIN A VÀ BỆNH KHÔ MẮT 1. Ý nghĩa thời sự của vấn đề: Bệnh quáng gà là một biểu hiện sớm của thiếu Vitamin A đã được biết đến từ thời cổ Hy lạp- La mã mà danh y Hypocrat đã dùng gan để chữa bệnh này. Nǎm 1913, E.V. Mc Colum đã phân lập được một số yếu tố tan trong dầu cần thiết cho quá trình phát triển và phòng bệnh khô mắt, nǎm 1932 người ta đã tách ra được các vitamin A và D. 79
18. Mặc dù vậy, cho đến ray bệnh khô mắt do thiếu Vitamin A mà hậu quả bi thảm của nó là mù, vẫn đang là mối đe dọa đối với trẻ em của nhiều nước trên thế giới. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, hàng nǎm có trên nửa triệu trẻ em bị mù. Ngoài ra, có tới 6-7 triệu trẻ em bị thiếu Vitamin A thể nhẹ hoặc vừa làm cho các cháu này dễ bị cảm nhiễm với các bệnh nhiễm khuẩn như ỉa chảy và viêm đường hô hấp. Tại hội nghị quốc tế về mù dinh dưỡng (10/1985) Tổ chức Y tế thế giới đã phát động chương trình 10 nǎm hỗ trợ cho các hoạt động phòng chống bệnh này. Thiếu Vitamin A và bệnh khô mắt đang là một bệnh thiếu dinh dưỡng hay gặp ở trẻ em nước ta đặc biệt ở các cháu bị suy dinh dưỡng nặng, sau các bệnh ỉa chảy, nhiễm khuẩn đường hô hấp, sởi. Sự phổ biến của bệnh này thường gặp ở các vùng kinh tế và vǎn hóa chưa phát triển, nguồn thức ǎn chay phong phú. Người ta thấy mối liên quan chặt chẽ của tỷ lệ mắc khô mắt với một tỷ lệ suy dinh dưỡng cao, cũng như mức độ tổn thương ở mắt do thiếu Vitamin A nặng nề cũng ở những trẻ suy dinh dường nặng. 2. Nguyên nhân: - Chế độ ăn không cung cấp đủ nhu cầu vitamin A cho cơ thể: ăn nhiều gạo ít thức ăn động vật và rau quả. - Xảy ra do quá trình rối loạn hấp thu và chuyển hoá, sau các bệnh nhiễm khuẩn như sởi, ỉa chảy kéo dài, viêm phổi dai dẳng, suy chức năng gan. - Thiếu vitamin A thường kết hợp với suy dinh dưỡng. Ở trẻ dưới 5 tuổi dễ bị thiếu vitamin A vì nhu cầu đòi hỏi cao nhưng chế độ ăn thường không đáp ứng đầy đủ. 3. Biểu hiện lâm sàng và đánh giá tình trạng thiếu vitamin A 3.1. Biểu hiện lâm sàng của bệnh khô mắt. Dấu hiện lâm sàng sớm nhất của bệnh khô mắt là "quáng gà" đứa trẻ với biểu hiện không nhìn được lúc chập choạng tòi, thường đứa trẻ sợ và ngồi một chỗ , đi hay vấp ngã vào thời điểm đó , cũng có khi người mẹ kể là đứa trẻ đi không đúng chỗ khi sai đi lấy một vật gì đó. Dấu hiệu này khó phát hiện ở những trẻ còn nhỏ và không phát hiện được ở những trẻ chưa biết đi. Những dấu hiệu nặng hơn với các thể lâm sàng sau: + Khô kết mạc: Kết mạc sù sì không nhẵn, mất sắc bóng láng, có màu vàng nhạt ở kết mạc nhãn cầu, có cá ở kết mạc mi. Khi kết mạc khô không thấm 80
19. nước, không trong suốt, có màu đục như sữa do các bọt nhỏ của hiện tượng tǎng sừng hóa, các vi kết mạc không nhìn rõ. Kết mạc có thể dầy lên, nhǎn nheo, kết mạc sắc tố hóa có màu vàng nhạt xám xẩm, hoặc các hạt nhỏ rải rác. Kết mạc có những chất cặn đọng màu kem nâu đọng ở góc mi. + Vệt Bitot: Dấu hiệu vệt Bitot được coi là triệu chứng đặc trưng của thiếu vitamin A, được Bitot mô tả nǎm 1863. Vệt Bitot là đám tế bào dày lên có màu trắng xám nổi lên trên bề mặt nhãn cầu, bề mặt phủ một' lớp bọt nhỏ li ti hoặc lổn nhổn nổi lên trên bề mặt nhãn cầu. Hình dáng của vệt Bitot thường là hình tam giác đáy quay vào rìa giác mạc, hoặc có hình van, thường có ở cả hai mắt. + Khô giác mạc: Với triệu chứng cơ nǎng đứa trẻ chói mắt sợ ánh sáng, hay nhắm mắt, nheo mắt. Giác mạc biểu hiện sự mất bóng sáng, sù sì và khô, nặng hơn thì có những chấm thẫm nhiễm tế bào viêm, đục mờ như làn sương phủ, thường hay ở nửa dưới giác mạc. + Loét nhuyễn giác mạc: ở thể nặng này đứa trẻ rất sợ ánh sáng, mắt luôn nhắm nhắm nghiền, chảy nước mắt. Tùy mức độ loét sâu nông và diện tích nhỏ thì như hạt đỗ nhỏ, màu trắng đục do bội nhiễm, nặng có thể diện tích tới gần 1/3 diện tích giác mạc và có trường hợp trên 1/3 hoặc toàn bộ giác mạc. Có khi có hiện tượng phồng màng, hoại tử có thể thủng giác mạc, phòi mống mắt. + Sẹo giác mạc: Là hậu quả khô giác mạc, loét giác mạc tùy mức độ trước đó mà sẹo có thể chỉ như những chấm nhỏ, hoặc như khói phủ, nặng hơn sẹo có thể to, có thể toàn bộ giác mạc dẫn tới mù. + Tổn thương đáy mắt: Dùng đèn soi đáy mắt chúng ta có thể phát hiện tổn thương đáy mắt do thiếu vitamin A với biểu hiện đáy mắt điểm vàng có những chấm nhỏ thường ở rìa các mạch máu võng mạc. 3.2. Đánh giá tình trạng thiếu Vitamin A và bệnh khô mắt. Đánh giá đúng đắn tình trạng thiếu vitamin A là yêu cầu đầu tiên để có một chương trình phòng chống hữu hiệu, có cǎn cứ khoa học. Để đạt được mục tiêu này, người ta thường phối hợp các đánh giá về lâm sàng, .hóa sinh và điều tra khẩu phần. a. Đánh giá lâm sàng: 81
20. Ở những người dinh dưỡng hợp lý, dự trữitamin A tương đối lớn và đủ cho cơ thể trong một thời gian dài. Các triệu chứng thiếu vitamin A thường gặp ở trẻ em, đặc biệt từ 6 tháng tuổi đến 6 tuổi vì dự trữ Vitamin A của chúng ít hơn và nhu cầu ở những người dinh dưỡng hợp lý, dự trữ vitamin A tương đối lớn và đủ cho cơ thể trong một thời gian dài. Các triệu chứng thiếu vitamin A thường gặp ở trẻ emcao hơn. Mặc dù bệnh thiếu Vitamin A có biểu hiện toàn thân nhưng các biểu hiện ở mắt vẫn là tiêu biểu và đặc hiệu hơn cả. Thang phân loại gần đây nhất (1982) của Tổ chức Y tế Thế giới (OMS) về các biểu hiện lâm sàng của bệnh khô mắt như sau: Thang phân loại các biểu hiện lâm sàng của bệnh khô mắt: Khi tỷ lệ mắc bệnh vượt quá 1 trong 4 chỉ tiêu lâm sǎng có thể kết luận ở đấy có vấn đề của bệnh khô mất, chỉ tiêu hóa sinh giúp thêm để khẳng định. b. Đánh giá về sinh hoá: Vitamin A được dự trữ ở trong gan, tuy nhiên việc định lượng vitamin A trong gan khó thực hiện. Chỉ số vitamin A huyết thanh có giá trị phản ánh tình trạng vitamin A. Mức vitamin A huyết thanh < 10mcg/100ml thường đi đôi với dự trữ thấp vitamin A trong gan (10 - 30mcg retinol/g gan) và biểu hiện lâm sàng c Điều tra khẩu phần: Bệnh khô mắt do thiếu vitamin A thường gặp ở trẻ em dưới 6 tuổi có nhu cầu cao và chế độ ǎn thường nghèo các thức ǎn có nhiều vitamin A. Do đó, hỏi tiền sử ǎn uống hoặc điều tra khẩu phần là việc cần thiết tuy vậy không dễ dàng nhất là đối với trẻ bé. Trong điều tra ǎn uống cần chú ý tìm hiểu tình hình nuôi con bằng sữa mẹ, các nguồn thức ǎn giàu vitamin A và caroten có sẵn ở địa phương, các dao động theo mùa và các tập quán ǎn uống đặc biệt là cách cho trẻ ǎn sam, cách cho ǎn khi trẻ bị ỉa chảy hoặc các bệnh nhiễm khuẩn. Dưới đây là một số chỉ tiêu gợi ý để đánh giá mức vitamin A trong khẩu phấn của trẻ. . Chỉ tiêu đánh giá tình trạng dinh dưỡng vitamin A ở trẻ em Tình Vitamin A Vitamin A Vitamin A Biểu hiện lâm sàng 82
21. trạng trong khẩu ở gan trong huyết phần mcg/ (mg/kg) thanh mcg/ ngày 100ml Tốt Trên 400 Trên 20 Trên 20 Không có Có thể có biểu hiện Vùng chậm lớn, ǎn kém ranh 200-400 10-20 10-20 ngon, giảm sức đề giới kháng với nhiễm khuẩn Xuất hiện các biểu Vùng hiện lâm sàng bệnh Dưới 200 Dưới 10 Dưới 10 (quáng gà, khô giác lý mạc, loét và nhũn giác mạc) 4. Phòng chống thiếu vitamin A Chương trình phòng chống thiếu vitamin A và bệnh khô mắt ở Việt Nam được triển khai với sự phối hợp của Viện dinh dưỡng, Viện nhi trung ương, Viện mắt đã đề ra 3 mục tiêu: - Từng bước hạ thấp tỷ lệ mắc bệnh trước hết là các biến chứng gây mù loà tiến tới thanh toán bệnh này. - Nâng cao dần mức vitamin A, caroten và chất béo trong khẩu phần ăn, nhất là của bà mẹ và trẻ em. - Tăng cường sự hiểu biết trong nhân dân và đội ngũ cán bộ y tế nhằm phát hiện, xử lý kịp thời và biết cách đề phòng. Hoạt động phòng chống thiêu vitamin A bao gồm các điều sau: 1 Cải thiện bữa ǎn. Chế độ ǎn hàng ngày cần cung cấp đủ vitamin A và caroten. Vitamin A chỉ có trong thức ǎn động vật, nhưng caroten vốn sẵn có ở rau có màu xanh đậm, các loại củ quả có màu da .cam. Bữa ǎn hàng ngày phải có rau xanh, bát bột của các cháu phải có màu hoặc màu xanh của rau nghiền, hoặc màu đỏ của cà rốt. Các loại thức ǎn giàu caroten thường kèm theo nhiều chất 83
22. dinh dưỡng quý khác như riboflavin, vitamin C, canxi, sắt và các yếu tố vi lượng. Chế độ ǎn của trẻ nên có thêm chất béo để hỗ trợ hấp thu caroten. ở nước ta, các loại rau có hàm lượng caroten đang chú ý là rau muống, rau ngót; xà lách, rau diếp, rau giền, hành lá, hẹ lá, rau thơm, các loài củ quả như cà rốt, gấc Do đó mỗi gia đình nên có một khoảng đất trồng rau. 2. Tǎng cường Vitamin A trong một số thức ǎn. Người ta đã nghiên cứu có kết quả việc tǎng cường Vitamin A vào một số thức ǎn như mỡ macgarin, bột sữa gầy (châu âu đường (một số nước Trung Mỹ) và mì chính (Philippirle). Quan trọng nhất là tǎng cường vitamin A vào sữa gầy vì loại này hay được sử dụng trong các chương trình dinh dưỡng ở các nước mà bệnh khô mắt đang lưu hành. Trước khi phân phối bột sữa gầy phải kiểm tra xem loại sữa này đã được tǎng cường vitamin A chưa. 3. Cho viên nang vitamìn A liều cao. Ở những vùng đã phát hiện có vấn đề thiếu vitamin A, song song với các biện pháp dài hơn việc cho uống các viên nang vitamin A liều cao là biện pháp trước mắt có hiệu quả ngay. Thông thường người ta cho uống dự phòng 1 viên nang 200.000 UI (đơn vị quốc tế) mỗi nǎm 2 lần (đối với trẻ dưới 12 tháng cho 1 viên nang 100.000 UI) Trong trường hợp nguồn vitamin A có hạn, người ta định ưu tiên cho các vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao và các nhổm trẻ bị đe dọa nhất như các cháu bị suy dinh dưỡng vừa và đặng, các cháu vừa mắc bệnh sởi, ho gà, ỉa chảy Trong trường hợp gặp các bệnh đang tiến triển (bất kỳ ở giai đoạn nào) phác đồ điều trị theo Tổ chức Y tế thế giới như sau: - Ngay sau khi chẩn đoán: 200.000 UI theo đường uống hoặc 100.000 UI tiêm bắp. - Ngày hôm sau: 200.000 UI theo đường uống. - 2-4 tuần lễ sau, hoặc bệnh nặng thêm hoặc trước khi xuất viện 200.000 UI theo đường uống. Phác đồ này vừa để điều trị tình trạng thiếu vitamin A đang tiến triển, vừa tǎng dự trữ vitamin A ở gan. Đối với trẻ em dưới 1 tuổi dùng 1/2 liều nói trên. Chỉ tiêm bắp bằng chế phẩm vitamin A tan trong nước (chứ không phải dung dịch dầu) khi bệnh nhân bị nôn hoặc ỉa chảy nặng. Mọi người đều biết các bệnh nhiễm khuẩn, nhất là sởi cũng tác động 84
23. đến mắt nên đặc biệt nguy hiểm đối với trẻ thiếu vitamin A. Do đó, công tác phòng chống bệnh thiếu dinh dưỡng và nhiễm khuẩn phải được triển khai trong các hoạt động của chǎm sóc sức khỏe ban đầu. IV. BƯỚU CỔ DO THIẾU IOD Bệnh bướu cổ do thiếu iốt là một bệnh có tầm quan trọng lớn ở các vùng núi Việt Nam. Theo số liệu của Bệnh viện Nội tiết, vùng bướu cổ Việt Nam hiện nay đã được xác định bao gồm toàn bộ vùng núi thuộc 15 tỉnh với một số dân cần được phòng bệnh khoảng 7 triệu người. Tỷ lệ mắc bệnh chung ở miền núi phía bắc là 38%, ở miền núi trung bộ là 27%, và ở Tây Nguyên là 29%. ở các vùng bướu cổ nặng tỷ lệ mắc bệnh thiểu năng trí tuệ (Crenitism) vào khoảng 1,8-2%. Nǎm 1993 một cuộc điều tra trên 3000 trẻ em lứa tuổi học sinh cho thấy 94% có biểu hiện thiếu iốt trong đó 55% thiếu nặng, 23% thiếu vừa, 16% thiếu nhẹ. Đáng chú ý là ở nhiều vùng đồng bằng củng bị thiếu iốt. 1. Nguyên nhân: Nội tố của tuyến giáp trạng là thyroxin cần thiết cho sự phát triển thể chất và tinh thần của trẻ em và điều hòa tiêu hao nǎng lượng. Iốt là thành phần cơ bản của thyroxin, đó là một chất dinh dưỡng thiết yếu đối với cơ thể với nhu cầu hàng ngày chỉ từ 0,1 -0,15 mg. Hàm lượng chất iốt trong thức ǎn cả thực vật và động vật phụ thuộc vào hàm lượng iốt có trong đất ở địa phương đó. ở nhiều nơi, nhất là vùng núi, đất và nước rất nghèo chất iốt. ở một số thức ǎn như sắn, bắp cải có một số hợp chất chứa thioglycozit, thioxyanit có khả nǎng gây bướu cổ trên thực nghiệm nhưng chưa có cǎn cứ để chứng minh vai trò đó ở người. Khi thiếu iốt trong khẩu phần, sự tạo thành hocmôn thyroxin bị giảm sút. Để bù trừ vào thiếu hụt đó tuyến giáp trạng dưới sự kích thích của hormon tuyến yên phải sử dụng có hiệu quả hơn nguồn iốt đang có và phì to dần. Trong phần lớn trường hợp, sự phì to tuyến giáp trạng biểu hiện một cơ chế bù trừ nên chức phận của nó vẫn duy trì được bình thường. Tuy vậy nếu tình trạng thiếu iốt quá trầm trọng thì có thể xuất hiện thiểu nǎng tuyến giáp. Thiếu hụt iot có 3 nguyên nhân chính: 85
24. - Thực phẩm và nước uống của địa phương có hàm lượng iot quá thấp, không đủ cung cấp cho nhu cầu cơ thể. - Nguồn nước ở địa phương có hàm lượng calci quá cao gây ảnh hưởng đến khả năng hấp thu iot của cơ thể - Nhu cầu sinh lý tăng như phụ nữ tuổi dậy thì, có thai, 2. Phân loại: Cách phân loại đơn giản nhất là dựa vào kích thước của bướu cổ. Bảng 6. Phân loại bướu cổ. Độ Mô tả Oa Tuyến giáp bình thường Ob Tuyến giáp trạng to, không bình thường nhưng chưa nhìn thấy khi ngửa cổ 1 Bướu cổ nhìn thấy khi ngửa đầu 2 Bướu cổ nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường 3 Bướu cổ nhìn thấy từ xa, có thể bướu cổ gây biến dạng cổ. Khi có cục thì ghi thêm kí hiệu N, ví dụ độ 2N Người ta gọi , là bệnh bướu cổ địa phương khi. - Ít nhất 5% thiếu niên có bướu cổ độ 1 trở lên. - Ít nhất 30% số người trưởng thành có bướu có độ Ob trở lên. Ở những nơi có trên 5% số em gái 12-14 tuổi có giáp trạng phì đại (từ độ Ob trở lên) đòi hỏi phải có chương trình can thiệp. ớ các vùng có bướu cổ địa phường, các biểu hiện lâm sàng thường xuất hiện ở các em gái hơn là các em trai. ở nữ giới do nhu cầu iốt tǎng lên trong thời. kỳ có thai và cho con bú nên các bướu cổ thường to lên dần ngược lại ở nam giới chúng có khuynh hướng nhỏ dần đi sau thời kỳ dậy thì. 86
25. 3. Phòng chống bệnh bướu cổ Phòng chống bướu cổ địa phương là phải thỏa mãn nhu cầu iốt của nhân dân vùng đó bằng cách này hay cách khác. Thông qua quá trình phát triển kinh tế và mở mang màng lưới giao thông, các thức ǎn có nhiều iốt ở vùng biển có điều kiện chuyên chở lên miền núi, đó là những biện pháp dài hơn đòi hỏi thời gian và đầu tư lớn. Vì vậy cần phải song song tiến hành các biện pháp can thiệp trực tiếp, cụ thể là: - Trộn iốt vào muối ǎn và sử dụng muối iốt: Đó là biện pháp đã và đang được áp dụng có hiệu quả ở nhiều nước. Mức thích hợp là một phần iốt cho 25.000 đến 50.000 phần muối. ở Việt Nam, công thức trộn là một 2,5 gam kaliiodat và 25,5 gam canxi-cacbonat (chất ổn định) cho túi muối 50 kg. 2. Tiêm bắp dầu iốt hóa. ở những vùng quá xa xôi cách trở và nhất là có tỷ lệ mắc bệnh cao người ta áp dụng phương pháp tiêm bắp dầu iốt hóa cho phụ nữ ở thời kỳ sinh đẻ. Nhờ chất iốt trong dầu hấp thụ chậm nên mỗi lần tiêm có thể đáp ứng được nhu cấu từ 3 đến 5 nǎm. Nếu biện pháp này được áp dụng khi mới bắt đầu có thai , nó phòng ngừa được tình trạng thiểu trì đối với đứa trẻ sau này. Vấn đề tồn tại là giá thành quá đắt. ở nước ta, từ những nǎm 1980, đã áp dụng thí điểm tiêm lipiodol ở một số vùng núi cao và hẻo lánh. Từ tháng 1 nǎm 1995, chính phủ đã chủ trương toàn dân dùng muối iốt. - Sử dụng dầu iốt: Với những vùng có tỷ lệ bướu cổ cao > 30%, giao thông đi lại khó khăn thì việc đưa muối iôt đến người dân không thường xuyên lúc đó dầu iốt được sử dụng để phòng bệnh bướu cổ do thiếu iốt. Iốt được cung cấp qua đường tiêm, hoặc uống (viên nhộng), 6 tháng đến 1 năm dùng 1 lần tuỳ vào liều. Những ngày đầu sau khi dùng dầu iốt, cơ thể có sự quá tải iốt, nhưng không có tác hại đáng kể và không nguy hại cho người sử dụng. V. BỆNH CÒI XƯƠNG Còi xương là một bệnh biểu hiện bằng rối loạn quá trình cột hóa có liên quan đến rối loạn chuyển hóa photpho-canxi do cơ thể thiếu vitamin D và thường gặp ở trẻ em đang thời kì lớn nhanh. Ngày nay người ta coi còi xương là một bệnh dinh dưỡng chịu sự chi phối lớn của điều kiện môi trường. Nước ta là một nước nhiệt đới giàu ánh sáng mặt trời nhưng bệnh còi xương vẫn là một vấn đề sức khỏe trẻ em cần quan tâm. 87
26. 1. Nguyên nhân và biểu hiện của bệnh: 1.1. Nguyên nhân Nguồn vitamin D của cơ thể dựa vào thức ǎn và tổng hợp từ các sterol. Dưới tác dụng của tia tử ngoại, chất 7-dehydrocolexterol có ở các lớp sâu dưới da sẽ chuyển thành cholecalciferol (vitamin D3). Nói chung các thức ǎn lều nghèo vitamin D (kể cả sữa mẹ và sữa bò). Một số thức ǎn có nhiều vitamin D là các loại cá, trứng, gan. Đặc biệt là loại dầu gan cá biển như cá thu có rất nhiều vitamin D. Ăn uống thiếu (kể cả dầu mỡ, vì vitamin D tan trong dầu) và không được tắm nắng thích hợp dẫn tới thiếu vitamin D và bệnh còi xương. Bệnh thường xảy ra ở trẻ 6 - 11 tháng, chế độ ăn nghèo thứ ăn động vật. Trẻ còi xương thường kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài và có thể thiếu máu vừa hoặc nặng. Các yếu tố thuận lợi: - Bệnh thường xuất hiện ở trẻ em 6 đến 18 tháng, nhưng trẻ dưới 6 tháng cũng có. - ǎn uống: chế độ ǎn nghèo thức ǎn động vật (lòng đỏ trứng, cá, mỡ, gan). - Nhiễm khuẩn: còi xương hay xuất hiện sau các nhiễm khuẩn kéo dài và lặp di lặp lại. Điều đó có lẽ do đứa trẻ bị giữ trong nhà quá lâu, ít thời gian tiếp xúc với ánh sáng mặt trời. - Nhà ở hoặc nhà trẻ thiếu ánh sáng, kém vệ sinh, ít thời gian cho trẻ ở ngoài trời. 1.2. Biểu hiện: Các biểu hiện lâm sàng của bệnh còi xương xuất hiện sớm thì không đặc hiệu. Các biểu hiện ở xương thường xuất hiện muộn hơn. - Các biểu hiện ở hệ thần kinh thường xuất hiện sớm với các triệu chứng không đặc hiệu: + Dễ bị kích thích, ngủ không yên giấc, hay giật mình + Đôi khi có co giật, hay khóc về đêm + Vã nhiều mồ hôi lúc ngủ, khi bú. - Các triệu chứng ở xương thường xuất hiện muộn hơn: Các triệu chứng ở xương như mềm hộp sọ, lâu liền thóp; chuỗi hạt sườn, to các đầu chi (không đau), biến dạng thân xương đùi và cẳng chân 88
27. (vòng kiềng). Các biến đổi có thể ở xương cột sống, xương chậu gây gù, vẹo và hẹp khung chậu sau này. Các biểu hiện lâm sàng nói trên thường đi kèm theo tình trạng giảm trương lực cơ. - Các xét nghiệm X-quang và hóa sinh có ý nghĩa quan trọng: lượng phophataza kiềm thường tǎng lên rõ rệt. Trong điều kiện thực địa kết luận còi xương khi có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau đây: chuỗi hạt sườn, to đầu chi, mềm hộp sọ, biến dạng đặc biệt ở lồng ngực kèm theo giảm trương lực cơ. 2. Phòng bệnh còi xương: Ở những nước đầy đủ ánh nắng mặt trời quanh nǎm như ở nước ta, phòng bệnh còi xương chủ yếu dựa vào cải thiện điều kiện sống và vệ sinh cho các cháu. Điều đó đòi hỏi: - Giáo dục vệ sinh, dinh dưỡng cho các bà mẹ và các cô nuôi dạy trẻ. - Cải thiện điều kiện nhà ở và nhà trẻ Khi thiếu điều kiện trên phải bổ sung thêm vitamin D thông qua: - Các thức ǎn đã tǎng cường vitamin D (bơ, mỡ thay bơ). - Cho vitamin D theo đường uống: hoặc mỗi ngày 1000 UI hoặc 6 tháng một lần liều cao (5-10mg tức là 200.000 đến 400.000 UI cho trẻ em dưới 18 tháng). Tóm lại phòng bệnh còi xương đòi hỏi kết hợp giáo dục với chǎm sóc xã hội. VI. THỪA CÂN VÀ BÉO PHÌ Ở TRẺ EM 1. Định nghĩa: Béo phì là kết quả của một cân bằng năng lượng dương tínhgiữa năng lượng ăn vào và năng lượng tiêu hao, là một trạng thái bệnh lý được đặc trưng bởi sự tích tụ mỡ quá mức cần thiết cho những chức năng tối ưu của cơ thể và làm tổn hại đến sức khoẻ, hay số lượng mỡ tăng cao bất thường đủ để gây nguy hiểm. Thừa cân là tình trạng cân nặng cơ thể quá mức so với cân nặng chuẩn tương ứng với chiều cao. 2. Cách xác định thừa cân và béo phì ở trẻ em: 2.1. Đánh giá thừa cân: 89
28. Có nhiều phương pháp để đánh già thừa cân, nhưng các nghiên cứu gần đây cho rằng dựa vào các chỉ tiêu nhân trắc là phù hợp hơn cả: - Đối với trẻ +2SD so với quần thể tham khảo NCSH. - Đối với trẻ > 9 tuổi dựa vào BMI Cân nặng (kg) BMI = Chiều cao² (m) Trẻ được coi là thừa cân khi có BMI ≥ 85th Percentile so với quần thể tham khảo NCHS. 2.2. Đánh giá béo phì: Theo WHO trẻ được xem là béo phì khi vừa có thừa cân vừa có mỡ, tức là có W/H hoặc BMI theo tuổi cao và có bề dày lớp mỡ dưới da của cơ tam đầu và cơ sau vai > 90th Percentile so với quần thể tham khảo NCHS. 2.3. Phân độ béo phì: - Trẻ + 2SD đến + 3SD: Béo phì độ I > + 3SD đến + 4SD: Béo phì độ II > + 4SD: Béo phì độ III. - Trẻ > 9 tuổi: BMI ≥ 85th - 95th: Béo phì độ I BMI ≥ 95th: Béo phì độ trung bình và nặng. 3. Các nguy cơ béo phì đơn thuần ở trẻ em: Trong các nguyên nhân gây béo phì ở trẻ em, người ta chỉ thấy một số nhỏ là do rối loạn chuyển hoá trong cơ thể thông qua vai trò của hệ thần kinh nội tiết (tuyến yên, giáp, thượng thận, sinh dục) hoặc do các bệnh về não còn phàn lớn là do tăng năng lượng của khẩu phần và giảm hoạt động thể lực để tiêu hoa năng lượng hoặc kết hợp cả hai. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng hơn 80% béo phì có liên quan đến chế độ ăn uống. Có 3 nguy cơ chính dẫn đến béo phì đơn thuần là: - Ăn quá nhiều năng lượng - Giảm hoạt động tiêu hao năng lượng - Vai trò của di truyền. 4. Các hậu quả của béo phì: - Tăng trưởng sớm: tăng chiều cao, tuổi xương, dậy thì sớm 90
29. - Tăng lipid máu - Không dung nạp glucose - Béo phì kéo dài đến tuổi trưởng thành -Giảm thoái hoá mỡ và bệnh sỏi mật - Tăng huyết áp - Khó thở khi gắng sức, ngừng thở khi ngủ. 5. Điều trị trẻ bị béo phì: 5.1. Nguyên tắc chung: Cơ thể trẻ em luôn phát triển và tăng trưởng vì vậy trong điều trị béo phì ở trẻ em không được đặt ra vấn đề giảm cân, mà mục tiêu điều trị là giảm tốc độ tăng cân hay tránh tăng cân thêm ở trẻ để đảm bảo sự phát triển chiều cao cho trẻ tự cân đối, không được bắt trẻ nhịn đói. Một số trường hợp quá béo thì cần phải được sự theo dõi và hưỡng dẫn của bác sỹ dinh dưỡng hay chuyên viên tiết chế, nhằm tránh thiếu hụt các chất dinh dưỡng cần thiết cho sự phát triển của trẻ. Nguyên tắc chính điều trị béo phì ở trẻ em là điều chỉnh chế độ ăn hợp lý theo nhu cầu khuyến nghị (Hạn chế một số loại thức ăn nhiều năng lượng, thay đổi một số thói quen ăn uống của trẻ) kết hợp với tăng hoạt động thể lực. 5.2. Những điều nên làm: - Xây dựng thực đơn, khẩu phần cân đối hợp lý. Nên phối hợp nhiều thức ăn trong một bữa ăn. - Nếu uống sữa nên uống không đường, trẻ lớn nên uống sữa gầy. Trung bình 300ml/ngày, không quá 600ml/ngày. - Chế biến thức ăn: hạn chế các món quay, xào, nên làm các món luộc, hấp. - Nên ăn đều đặn không bỏ bữa, không để trẻ quá đói. - Nên ăn nhiều vào bữa sáng đẻ tránh ăn vặt ở trường, giảm ăn về chiều và tối. - Nên ăn nhiều rau xanh, hoa quả ít ngọt. - Giảm bớt gạo, thay bằng khoai ngô là những thức ăn cơ bản giàu chất xơ. - Nhai kỹ và chậm khi ăn. 5.3. Những điều nên tránh: - Không nên uống các loại nước ngọt có ga 91
30. - hạn chế các loại bánh kẹo, đường mật, kem, sữa đặc có đường. - Tránh cho trẻ nhai kẹo cao su làm cho trẻ lúc nào cũng muốn nhai - Không nên dự trữ sẵn các loại thức ăn giàu năng lượng, nước ngọt trong nhà. - Không nên ăn vào lúc tối trước khi đi ngủ - Hạn chế cho thêm đường vào thực phẩm, nước uống. 5.4. Tăng cường hoạt động thể lực cho trẻ: So với điều trị bằng chế độ ăn, tăng cường hoạt động thể lực tỏ ra có hiệu quả hơn, giúp trẻ phát triển chiều cao và duy trì sức khoẻ tốt. Nếu trẻ chăm chỉ tập luyện thể dục thể thao, năng hoạt động trẻ vẫn có thể ăn được chế độ ăn gần với bình thường. Việc tập luyện thể dục thể thao giúp trẻ hoà nhập với cộng đồng, tăng cường sức khoẻ chống lại bệnh tật. Các biện pháp giúp trẻ tăng cường vận động: - Tạo niềm thích thú của trẻ đối với các hoạt động thể thao. - Chú trọng những sở thích của trẻ tham gia các môn thể thao dễ dàng gần gũi với cuộc sống. - Nên hướng dẫn trẻ làm các công việc ở nhà - Hạn chế ngồi xem tivi, video, trò chơi điện tử, Không nên bắt trẻ học quá nhiều, nên tạo điều kiện để trẻ được vui đùa chạy nhảy sau những giờ học căng thẳng. 92
31. Chương VI: Chăm sóc dinh dưỡng khi trẻ bị bệnh I. Chăm sóc dinh dưỡng khi trẻ bị tiêu chảy: 1. Chế độ ăn uống của trẻ trong bệnh tiêu chảy cấp: 1.1. Định nghĩa: Tiêu chảy cấp là trẻ đi ngoài khởi đầu cấp tính, phân lỏng hoặc toé nước, ngày > 3 lần, kéo dài không quá 14 ngày (thường dưới 7 ngày). Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy tới ngày mà sau đó 2 ngày liền phân trẻ bình thường. Nếu sau 2 ngày trẻ bị tiêu chảy lại là bắt đầu một đợt tiêu chảy mới. 1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy: - Các yếu tố nguy cơ: + Tuổi: Trẻ < 2 tuổi, đặc biệt là trẻ 6 – 11 tháng tuổi. + Trẻ suy dinh dưỡng. + Suy giảm miễn dịch + Các tập quán ăn uống không hợp lý: bú chai, ăn uống không hợp vệ sinh, - Nguyên nhân: + Do virus. + Do vi khuẩn. + Do ký sinh trùng. 1.3.Dấu hiệu mất nước: Để xác định mức độ mất nước người ta dựa vào các dấu hiệu biểu thị tình trạng mất nước. Mất nước được đánh giá ở 3 mức độ A, B và C Đánh giá mất nước mức độ A: - Toàn trạng: tốt, tỉnh táo - Mắt bình thường - Khóc có nước mắt - Miệng lưỡi ướt - Không khát, uống bình thường - Nếp véo da mất nhanh 1.4. Chế độ ăn uống: 93
32. Trong điều trị tiêu chảy điều quan trọng nhất là bù nước, điện giải và chế độ ăn của trẻ. 1.4.1. Hồi phục nước và điện giải: Mất nước mức độ A điều trị tại nhà bằng cách cho trẻ uống nước nhiều hơn bình thường bằng dung dịch ORS, nước đun sôi để nguội hoặc các dung dịch chế từ thực phẩm như nước cháo muối, nước gạo rang, nước cà rốt + muối, nước chuối, hồng xiêm, 1.4.2. Các loại dịch dùng trong điều trị tiêu chảy: - ORS: là dung dịch tốt nhất để điều trị mất nước. Cách pha như hướng dẫn ghi trên nhãn gói - Nước cháo muối: Dùng một nắm gạo (50g), một thìa gạt muối (3,5g) và 6 bát ăn cơm nước sạch, đun nhừ, lọc qua rá cho trẻ uống dần. - Nước gạo rang muối: Gạo rang vàng 50g, 1 thìa cà phê muối ăn (3,5g) + 6 bát ăn cơm nước sạch, nấu nhừ, lọc qua rá cho trẻ uống dần. - Nước chuối, hồng xiêm: Chuối hoặc hồng xiêm 5 quả xay hoặc nghiền nát với 1 lít nước sôi để nguội, cho 1 thìa gạt muối (3,5) cho trẻ uống dần. 1.4.3. Chế độ ăn khi trẻ bị tiêu chảy: Mặc dầu trong thời gian bị tiêu chảy cấp, quá trình hấp thu thức ăn có giảm hơn bình thường, nhưng lượng hấp thu qua ruột vẫn được khoảng 60%, do vậy trong suốt quá trình tiêu chảy cần cho trẻ ăn đủ khẩu phần, không được bắt trẻ nhịn, kiêng khem, thì trọng lượng cơ thể sẽ tiếp tục tăng gần như bình thường. Nếu không ăn đủ khẩu phần trẻ sẽ bị sụt cân dẫn đến suy dinh dưỡng. - Các thực phẩm nên dùng khi trẻ bị tiêu chảy: + Gạo hoặc bột gạo, khoai tây + Thịt gà nạc, thịt lợn nạc, cá nạc + Sữa đậu nành, sữa chua, sữa có ít hoặc không có lactose + Cà rốt, hồng xiêm, chuối, táo. - Tuỳ theo lứa tuổi và chế độ ăn của trẻ trước khi bị tiêu chảy để sử dụng chế độ ăn thích hợp: + Trẻ nhỏ dưới 4 tháng tuổi đang bú mẹ: Tiêp tục cho bú bình thường và tăng số lần bú. Nếu trẻ không có sữa mẹ thì cho trẻ ăn sữa bò hoặc sữa 94
33. bột công thức mà trước đó trẻ vẫn ăn nhưng phải pha loãng 1/2 trong vòng 2 ngày. + Trẻ 4 – 6 tháng tuổi: Ngoài sữa mẹ và sữa thay thế như trên cần cho trẻ ăn thêm nhiều lần và từng ít một các thức ăn giàu chất dinh dưỡng như thịt nạc, các nạc, trứng, sữa, và cho thêm một ít dầu, mỡ để tăng thêm năng lượng của khẩu phần. Thức ăn cần mềm, nấu kỹ, nấu loãng hơn bình thường và cho ăn ngay sau khi nấu để đảm bảo vệ sinh, giảm nguy cơ bội nhiễm, nếu phải cho trẻ ăn những thức ăn đã nấu sẵn thì cần phải đun lại trước khi cho ăn. Cho trẻ ăn thêm quả chín hoặc nước quả như: Chuối, cam, xoài, đu đủ, hồng xiêm, để tăng thêm lượng kali, ò – caroten, vitamin C, - Các thực phẩm không nên dùng khi trẻ bị tiêu chảy: + Tránh dùng các loại nước giải khát công nghiệp, các loại thức ăn có chứa nhiều đường và những thức uống, ăn này có thể làm tăng tiêu chảy do tăng áp lực thẩm thấu trong lòng ruột kéo nước trong tế bào vào lòng ruột. + Tránh dùng các loại thực phẩm có nhiều xơ hoặc ít chất dinh dưỡng như: Các loại rau thô (măng, rau cần), tinh bột nguyên hạt (ngô, đỗ) khó tiêu hoá. - Số lượng thức ăn: + Cần khuyến khích trẻ ăn càng nhiều càng tốt, trẻ nhỏ cho ăn 6 lần/ngày hoặc nhiều hơn. + Sau khi khỏi tiêu chảy, để giúp cho trẻ phục hồi nhanh và tránh suy dinh dưỡng, cần cho trẻ ăn thêm mỗi ngày 1 bữa trong 2 tuần liền. 2. Chế độ ăn uống của trẻ trong bệnh tiêu chảy kéo dài: Tiêu chảy kéo dài bắt đầu bằng một đợt tiêu chảy cấp và kéo dài trên 14 ngày. 2.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ: - Nguyên nhân: + Do vi khuẩn: E.Coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni + Các loại ký sinh trùng: Cryptosporidium, L. giardia - Yếu tố nguy cơ: + Trẻ < 1 tuổi có nguy cơ 1 đợt tiêu chảy cấp trở thành một đợt tiêu chảy kéo dài hơn trẻ lớn. 95
34. + Tình trạng dinh dưỡng và miễn dịch: Trẻ suy dinh dưỡng và suy giảm miễn dịch có nguy cơ mắc tiêu chảy kéo dài. + Tiêu chảy cấp tái phát nhiều đợt dễ có nguy cơ mắc tiêu chảy kéo dài. + Chế độ ăn, những trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ hoặc trẻ không dung nạp được lactose, dị ứng với protein sữa động vật. + Điều trị tiêu chảy cấp không hợp lý: Lạm dụng kháng sinh, dùng kháng sinh kéo dài gây loạn khuẩn hoặc sử dụng thuốc cầm ỉa làm giảm khả năng đào thải vi khuẩn, ăn uống kiêng khem kéo dài khi bị tiêu chảy cấp. 2.2. Triệu chứng: - Trẻ ỉa phân lúc đặc lúc lỏng, lổn nhổn, có mùi chua, màu vàng hoặc xanh, có bọt do cơ thể không dung nạp đường; biểu hiện phân nhầy hồng có máu, mót rặn là trẻ mắc lỵ. Số lần tiêu chảy lúc giảm lúc tăng. Tuỳ theo mức độ có thể biểu hiện mất nước nhẹ, vừa, nặng. - Trẻ biếng ăn, sụt cân, chậm phát triển thể lực. - Thiếu vitamin, nhất là vitamin A gây khô mắt và một số yếu tố vi lượng như kẽm, sắt, đồng, magie. - Trẻ thường mắc các bệnh nhiễm khuẩn phối hợp như viêm tai giữa, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết, 2.3. Chế độ ăn uống trong tiêu chảy kéo dài ở trẻ em: Chế độ dinh dưỡng thích hợp đóng vai trò quan trọng đối với trẻ bị tiêu chảy kéo dài, nuôi dưỡng có tác dụng thúc đẩy sự phục hồi sớm niêm mạc ruột, chức năng tuỵ và sản xuất các men thuỷ phân disaccharidase ở vi nhung mao ruột làm cho chức năng tiêu hoá hấp thu các chất dinh dưỡng được nhanh chóng trở về bình thường. 2.3.1. Nguyên tắc xây dựng chế độ ăn trong tiêu chảy kéo dài: - Giảm tạm thời số lượng sữa động vật hoặc đường lactose trong sữa, trong chế độ ăn. - Cung cấp đầy đủ năng lượng, protein, chất béo, vitamin và các yếu tố vi lượng để tái tạo và phục hôi niêm mạc ruột bị tổn thương, cải thiện tình trạng dinh dưỡng toàn thân. 96
35. - Không cho trẻ ăn các loại thức ăn, nước uống làm tăng thêm tiêu chảy: Thức ăn thô, thức ăn chứa nhiều đường, chất béo, các loại nước giải khát công nghiệp. - Dùng các loại thức ăn sẵn có tại địa phương: Gạo, khoai, chế biến dưới dạng mềm, lỏng dễ tiêu hoá như bột, cháo, xúp. - Chọn các loại thực phẩm giàu protein; thịt, cá, trứng, sữa, , tốt nhất là thịt gà. - Uống và ăn thêm quả tươi để cung cấp các vitamin và muối khoáng. 2.3.2. Chế độ ăn đối với trẻ dưới 6 tháng tuổi: - Tiếp tục cho trẻ bú mẹ, bú nhiều lần, không bắt mẹ kiêng khem quá mức. - Nếu không có sữa: Dùng các loại sữa không có đường lactose hoặc các loại sữa đã lên men như sữa chua, sữa đâu nành. Sữa chua phải được làm từ loại sữa dành cho trẻ < 6 tháng tuổi. 2.3.3. Chế độ ăn đối với trẻ từ 6 – 12 tháng: - Tiếp tục cho trẻ bú mẹ. - Pha loãng sữa động vật bằng nước cháo làm giảm 5% nồng độ đường lactose hoặc cho trẻ ăn sữa chua, sữa đậu tương. - Đảm bảo thức ăn bổ sung: Bột, cháo xay nấu với thịt, cá, trứng, rau xanh và dầu mỡ. Khi chế biến đảm bảo độ nhớt giảm, dễ tiêu hoá, cân đối đạm, mỡ, đường, tránh tăng áp lực thẩm thấu. - Cho ăn nhiều bữa trong ngày: ít nhất 6 bữa/ngày. 2.3.4. Chế độ ăn đối với trẻ từ 1 tuổi trở lên: - Bú mẹ hoặc ăn sữa động vật pha loãng như trên. - Chế biến thức ăn dưới dạng cháo, xúp từ gạo, khoai, rau, thịt, đậu đỗ. - Đảm bảo 50% năng lượng từ các thức ăn sam còn 50% từ sữa hoặc sản phẩm sữa, đảm bảo năng lượng 110Kcal/kg/24h. - Khi tiêu chảy khỏi được 1 tuần thì mới chuyển dần về chế độ ăn bình thường theo tuổi. 2.3.5. Bù nước và điện giải: - Nếu trẻ có dấu hiệu mất nước cần bù nước và điện giải bằng đường uống giống như tiêu chảy cấp. 97
36. - Đối với trẻ bị suy dinh dưỡng: Đánh giá dấu hiệu mất nước khó vì vậy song song với chế độ ăn cần phải cho trẻ uống ORS hoặc các dung dịch điều trị tiêu chảy: nước cháo, nước cà rốt, nước dừa, - Nếu trẻ suy dinh dưỡng nặng có tiêu chảy mất nước thì dùng ReSoMal thay thế ORS. 2.3.6. Bổ sung vi chất dinh dưỡng: Vitamin A, folat, kẽm, sắt, magie, đồng, 2.3.7. Điều trị nhiễm khuẩn: Điều trị tiêu chảy kéo dài có máu trong phân bằng kháng sinh đường ruột nhạy cảm với Shigella: Cotrimoxazol, acid nalidixic. Chú ý điều trị các bệnh nhiễm khuẩn ngoài đường tiêu hoá. II. Chăm sóc dinh dưỡng khi trẻ bị táo bón: Táo bón là tình trạng trẻ đi đại tiên phân quá ít, rắn và khô, hoặc khoảng cách giữa hai lần đi ngoài quá lâu. Đối với trẻ số lần đại tiện hàng ngày khác nhau theo từng lứa tuổi: - Trẻ dưới 1 tuổi: thường đại tiện 2 – 3 lần một ngày, nhưng nếu trẻ chỉ đi 1 lần/ngày mà phân vẫn mềm dẻo, khối lượng bình thường thì vẫn không gọi là táo bón. - Ngược lại đối với trẻ lớn đi đại tiện 1 lần/ngày, nhưng có khi đi 2 – 3 lần/ngày mà phân rắn và ít thì vẫn gọi là táo bón 1. Các nguyên nhân dãn đến táo bón ở trẻ em: 1.1. ở trẻ nhỏ còn bú mẹ dưới 2 tuổi: - Sai lầm trong chế độ ăn uống (chủ yếu): + Ăn chưa đủ số lượng hàng ngày: ăn thiếu, ăn ít. + Ăn sữa bò dễ bị táo bón hơn bú sữa mẹ + Mẹ bị táo bón con bú sữa cũng dễ bị táo bón + Trẻ uống ít nước, ăn ít hoa quả, ít rau xanh - Do giảm trương lực ruột trong bệnh còi xương, suy dinh dưỡng, thiếu máu - Do tổn thương thực thể ở đường tiêu hoá: + Các dị tật bẩm sinh: Phình đại tràng, dãn đại tràng. Táo bón thường bắt đầu sớm ngay sau khi đẻ và thường kéo dài hàng tháng. + Mắc phải: Trẻ bị nứt hậu môn, hoặc bị trĩ, nên khi đi ngoài bị đau gây co thắt hậu môn. 98
37. 1.2. ở trẻ lớn: - Yếu tố tinh thần: Trẻ sợ bẩn, sợ thối nên không đi ngoài, trẻ đi mẫu giáo sợ cô không dám xin phép đi ngoài. Không luyện thói quen đi ngoài đúng giờ. - Do chế độ ăn uống: Uống ít nước, không chịu ăn rau và hoa quả. - Do dùng thuốc: Kháng sinh, giảm ho có codein. 2. Cách xử trí khi trẻ bị táo bón: 2.1. Nếu táo bón mới xảy ra: Cần điều chỉnh lại chế độ ăn - Cho trẻ ăn đủ số lượng hàng ngày - Cho trẻ uống nhiều nước trong ngày - Cho trẻ ăn nhiều rau xanh và hoa quả: Chọn các loại rau có tính chất nhuận tràng như rau khoai lang, mồng tơi, rau dền, củ khoai lang. Khi nấu bột và cháo phải băm nhỏ cho trẻ ăn cả cái. Cho trẻ ăn các loại quả: Chuối tiêu, đu đủ, bưởi, cam, quýt, thanh long, Khi trẻ đã bị táo bón không nên cho ăn cà rốt, hồng xiêm, táo. - Có thể dùng nước cốt khoai lang sống: Khoai lang gọt vỏ, rửa sạch đem giã nhỏ vắt lấy nước cho trẻ uống. - Trẻ ăn sữa bò bị táo bón: Pha sữa loãng hơn bình thường một chút, có thể pha thêm một thìa cà phê nước quả (cam, quýt, ) vào cốc sữa cho trẻ, hoặc dùng nước cháo pha sữa cho trẻ từ 4 tháng trở lên. - Mẹ bị táo bón cho con bú thì phải điều trị táo bón cho mẹ: ăn nhiều rau quả, uống nhiều nước. - Xoa bụng cho trẻ theo khung đại tràng từ phải qua trái ngày 3 – 4 lần vào khoảng cách giữa 2 bữa ăn để kích thích làm tăng nhu động ruột. 2.2. Đối với trẻ lớn: - Tập thói quen ăn nhiều rau trong bữa ăn: Thái nhỏ nấu canh, luộc rau cho trẻ ăn trước. Trẻ lứa tuổi mẫu giáo cần 100 – 150g rau/ngày. Cho trẻ ăn cả múi các loại quả: Cam, quýt, bưởi, ăn đu đủ, chuối tiêu, thanh long. - Vệ sinh đại tiện đóng một vai trò quan trọng: Tập cho trẻ đi đại tiện đúng giờ quy định, chọn thời gian lúc nào thuận tiện mà trẻ không vội vã, thường nên chọn sau bữa ăn vì lúc này nhu động ruột hoạt động tăng, nên tránh bắt trẻ ngồi bô hoặc hố xí quá lâu. - Các trường hợp táo bón do nứt hậu môn: Rửa sạch hậu môn, bôi dung dịch nitrat bạc 2%. 99
38. - Điều trị các bệnh: còi xương, suy dinh dưỡng, thiếu máu nếu có. - Khi đã dùng các biện pháp trên không có kết quả thì mớidùng thuốc và thụt tháo. - Cho trẻ uống dầu Parafin: 5 – 10ml (trẻ nhỏ), 10 – 20ml (trẻ lớn) vào buổi sáng. - Thụt tháo: Là biện pháp cuối cùng đó là dùng nước ấm có pha Glycerin: 30 – 100ml (trẻ dưới 1 tuổi), 100 – 250ml (trẻ trên một tuổi). 2.3. Những trường hợp táo bón cần phải cho trẻ đi khám tại bệnh viện: - Táo bón kéo dài trên một tuần, thay đổi chế độ ăn không có tác dụng. - Táo bón sau khi trẻ mới sinh, bụng chướng. - Táo bón ảnh hưởng đến tiêu hoá: kém ăn, gầy sút, suy dinh dưỡng kèm theo nôn. III. Chăm sóc dinh dưỡng khi trẻ bị sốt: Sốt là dấu hiệu thường gặp nhất ở trẻ em, đây là lý do chính khiến cha mẹ chú ý và đưa trẻ đến bác sỹ. Nguyên nhân gây sốt chủ yếu là do các bệnh nhiễm khuẩn (virus hoặc vi khuẩn). ở trẻ hay gặp nhất là nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và viêm tai giữa. Thân nhiệt ở trẻ bình thường dao động từ 36,5°C đến 37°C, khi thân nhiệt lớn hơn 37°C thì gọi là sốt. Tuỳ theo mức độ thân nhiệt mà chia ra: - Sốt nhẹ: Thân nhiệt từ 37,5°C đến 38°C - Sốt vừa: Thân nhiệt từ 38°C đến 39°C - Sốt cao: Thân nhiệt từ 39°C đến 40°C - Sốt rất cao: Thân nhiệt từ 40°C trở lên. Khi trẻ sốt nhẹ và vừa cần tìm nguyên nhân để điều trị, chưa cần đến thuốc hạ nhiệt, cho trẻ nằm nơi thoáng mát, nới bớt quần áo, đắp khăn ướt ở trán. 1. Xử trí tại nhà khi trẻ bị sốt cao: Trẻ được coi là sốt cao khi nhiệt độ cơ thể từ 39°C trở lên, một số trường hợp trẻ có thể bị co giật khi sốt cao. - Nới rộng và cởi bớt quần áo cho trẻ, để nằm nơi thoáng mát. 100
39. - Dùng khăn nhúng vào nước mát hoặc nước hơi ấm lau nhẹ khắp người trẻ, đặc biệt là ở nách, bẹn, trán, cần lau lại nhiều lần cho tới khi nhiệt độ cơ thể xuống dưới 39°C. - Nếu trong nhà có thuốc hạ nhiệt loại viên đạn đặt hậu môn, đặt cho trẻ 1 viên (trẻ 2 tuổi dùng viên 150mg) hoặc cho trẻ uống paracetamol với liều 10 – 15mg/kg/4 – 6giờ. Trẻ em dưới 5 tuổi, nên dùng thuốc dươi dạng bột, nước hoặc dịch keo (Efferalgan, Tylenol, Fevramol, ) đồng thời cho trẻ uống nhiều nước. - Tuyệt đối không được ủ kín trẻ. - Đưa trẻ đi khám bác sĩ để tìm nguyên nhân gây sốt và điều trị. 2. Chế độ ăn uống khi trẻ bị sốt cao: Khi trẻ bị nhiễm khuẩn thường có sốt cao, vật vã, cứ nhiệt độ tăng lên 1°C thì chuyển hoá cơ bản tăng lên 10%, vì vậy nhu cầu về nước, năng lượng, protein, vitamin và muối khoáng tăng lên rất nhiều. Do sốt cao các men tiêu hoá bị ức chế, trẻ thường chán ăn, vì vậy phải cho trẻ ăn những loại thức ăn dễ tiêu hoá. 2.1. Các loại thực phẩm nên dùng cho trẻ bị nhiễm khuẩn, sốt cao là: Các loại quả chín, các loại quả chứa nhiều vitamin C: Cam, chanh, bưởi, quýt, các loại thức phẩm giàu chất đạm: sữa mẹ, sữa bò, sữa đậu nành, thịt, cá. 2.2. Chế độ ăn uống khi trẻ bị sốt cao nhiễm khuẩn: - Trẻ nhỏ còn bú mẹ: Cho trẻ tiếp tục bú và bú nhiều lần hơn bình thường. Nếu trẻ không ngậm vú được cần vắt sữa mẹ cho trẻ ăn bằng thìa. - Trẻ lớn hơn đã ăn sam: Nên cho ăn các loại thức ăn mềm, đa dạng, dễ tiêu hoá và chia thành nhiều bữa nhỏ như: Bột, cháo, súp nấu loãng hơn bình thường với thịt, cá, rau và dầu mỡ. Cho trẻ ăn các loại thức ăn mà trẻ thích để khuyến khích trẻ ăn được nhiều. - Cho trẻ ăn thêm hoa quả, uống nhiều nước và nước hoa quả để bù lại lượng nước bị mất do trẻ bị sốt và cung cấp thêm vitamin cho trẻ. - Sau khi trẻ khỏi ốm nên cho ăn tăng thêm 1 bữa và bồi dưỡng bằng các loại thức ăn giàu chất dinh dưỡng giúp trẻ nhanh phục hồi. 101
40. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trường Đại học Y Hà Nội. Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 2. Bộ y tế, Viện dinh dưỡng. Bảng thành phần dinh dưỡng Việt Nam, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, năm 2000. 3. Hoàng Tích Mịch, Hà Huy Khôi. Vệ sinh dinh dưỡng và vệ sinh thực phẩm. Nhà xuất bản y học, 1992. 4. Report of a joint FAO/WHO expert consultation Bangkok, Thailand. HumanVitamin and Mineral Requirements. World Health Organization, 2001. 5. Hà Huy Khôi - Từ Giấy. Dinh dưỡng hợp lý và sức khỏe. Nhà xuất bản y học, 1998. 6. Nguyễn Kim Thanh. Giáo trình dinh dưỡng trẻ em. Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội, 2001. 7. Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm. VDC Media, 2001 8. Trung tâm dinh dưỡng thành phố Hồ Chí Minh. Cẩm nang lựa chọn thực phẩm an toàn. Nhà xuất bản GTVT, 2001. 9. Ngộ độc thực phẩm nguyên nhân và cách phòng tránh. Tài liệu lưu hành nội bộ. Bộ giáo dục và Đào tạo, 2007. 10. Dinh dưỡng hợp lý và sức khoẻ - Nhà xuất bản Y học, 1998. 11. Dinh dưỡng trẻ em, Nhà xuất bản giáo dục, 1996. 12. Dinh dưỡng trong thời kỳ chuyển tiếp, Nhà xuất bản Y học, 2001. 13. Hà Huy Khôi. Đường lối dinh dưỡng Việt Nam. Nhà xuât bản Y học, Hà Nội, 2001. 14. Hà Huy Khôi, Từ Giấy. Các bệnh thiếu dinh dưỡng và sức khỏe cộng đồng Việt Nam, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 1994. 15. Barbara A. Bowman, Robert M.Russel (2001). Present Knowledge in Nutrition (eight edition) ILSI Press, Washington, DC. 16. Benghin, I., Cap, M. and Dujardin, B. (1988). A guide to nutritional assessment, WHO, Geneva. 17. Eleanor Noss Whitney, Sharon Rady Rolfes (1995). Understanding Nutrition, Seventh Edition, West Publishing. 102
41. 18. FAO (1990). Conducting small-scale nutrition survey. A field manual. Nutrition in Agriculture No5. 19. Felicity Savage King, Ann Burgess (1993). Nutrition for Developing countries. Oxford University Press. 20. Garrow J.S., James W.P.T. (1993). Human nutrition and dietetics, 9th edition, Churchill Livingstone, London. 21. Gibson, R.S. (1990). Principles of nutritional assessment. Oxford University Press. 22. WHO (2000). Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Report of WHO Consultation, Geneva. 103