›
›

Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

pdf 188 trang hapham 2590
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdftu_van_xet_nghiem_hiv_tu_nguyen_cho_phu_nu_mang_thai_du_phon.pdf

Nội dung text: Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

  1. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON Tài liệu đào tạo dành cho học viên Hà Nội, tháng 10 năm 2010
  2. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON Tài liệu đào tạo dành cho học viên Hà Nội, tháng 10 năm 2010
  3. Tài liệu được sự hỗ trợ về tài chính và kỹ thuật của Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) tại Việt Nam.
  4. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON THAM GIA BIÊN SOẠN TÀI LIỆU 1. Chủ biên: - PGS.TS. Nguyễn Thanh Long 2. Nhóm biên soạn: - ThS. Chu Quốc Ân - TS. Nguyễn Đắc Vinh - ThS. Trần Đức Thuận - TS. Đinh Thị Phương Hoà - ThS. Nguyễn Bích Lưu - PGS.TS. Nguyễn Tùng Linh - ThS. Đỗ Hữu Thuỷ - BS. Nguyễn Công Cừu - ThS. Đặng Thị Quỳnh Hoa - ThS. Đỗ Thị Nhàn - TS. Lê Thị Hường - BS. Hoàng Anh Tuấn - TS. Đỗ Quan Hà - ThS. Trần Thị Bích Trà - ThS. Phan Thu Hương - ThS. Nguyễn Thị Minh Tâm - ThS. Trần Thị Bích Trà - BS. Vũ Thị Thành 3. Thư ký biên soạn: - TS. Nguyễn Đắc Vinh - PGS.TS. Nguyễn Tùng Linh 4
  5. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS LỜI GIỚI THIỆU Thực hiện Chiến lược quốc gia Phòng chống HIV/AIDS đến 2010 và tầm nhìn đến 2020 của Chính phủ, Bộ Y tế đã xây dựng, ban hành và đang tổ chức thực hiện 9 chương trình hành động, trong đó Chương trình hành động Quốc gia về phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con là một chương trình quan trọng, được quan tâm. Đặc biệt từ năm 2009, Ủy ban quốc gia Phòng, chống AIDS và phòng, chống tệ nạn ma túy, mại dâm chọn tháng 6 hàng năm là Tháng Cao điểm dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con của cả nước nhằm thúc đẩy việc thực hiện Chương trình hành động Quốc gia về phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con có hiệu quả. Tư vấn xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai để sớm phát hiện tình trạng nhiễm HIV của họ là một trong những hoạt động chủ yếu của một chương trình dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con toàn diện, với sự tham tham gia của nhiều lực lượng từ nhiều cấp, nhiều ngành khác nhau, trong đó cán bộ y tế, đặc biệt là cán bộ y tế tuyến cơ sở, vừa là những người trực tiếp đảm nhận tư vấn, xét nghiệm, vừa có trách nhiệm hỗ trợ kỹ thuật cho các lực lượng khác tham gia hoạt động này. Do vậy, việc đưa nội dung về tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con vào chương trình đào tạo liên tục cho cán bộ y tế là rất cần thiết. Xuất phát từ nhu cầu đó, được sự hỗ trợ về tài chính và kỹ thuật của Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) tại Việt Nam, Cục Phòng, chống HIV/AIDS - Bộ Y tế biên soạn và phát hành cuốn tài liệu: Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con với hy vọng cung cấp kiến thức cần thiết cho cán bộ y tế các tuyến. Trong quá trình dạy và học đề nghị giảng viên và học viên luôn phải cập nhật các thông tin mới có liên quan đến nội dung của tài liệu này. Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Bộ Y tế và nhóm soạn thảo xin chân thành cảm ơn UNICEF tại Việt Nam, các chuyên gia trong và ngoài nước, các giảng viên đã hỗ trợ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình soạn thảo tài liệu này. Tuy nhiên, đây là lần xuất bản đầu tiên nên không thể tránh khỏi những thiếu sót, chúng tôi mong muốn tiếp tục nhận được ý kiến đóng góp của bạn đọc, mọi ý kiến đóng góp xin được gửi về Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Bộ Y tế, 135/3 Núi Trúc, Ba Đình, Hà Nội. CỤC TRƯỞNG CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS PGS.TS. Nguyễn Thanh Long 5
  6. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU 1. Mục đích của cuốn tài liệu Cuốn tài liệu Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con nhằm mục đích cung cấp cho cán bộ y tế và những người quan tâm các kiến thức và thực hành về Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con một cách có hiệu quả. 2. Người được tư vấn sử dụng tài liệu Cuốn tài liệu này được biên soạn chủ yếu dành cho: - Giảng viên, học viên tham gia các chương trình đào tạo liên tục cho cán bộ y tế; - Cán bộ y tế đang hoạt động trong lĩnh vực Phòng, chống HIV/AIDS và Sức khỏe sinh sản; - Những người quan tâm đến hoạt động tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. 3. Cách sử dụng tài liệu Đây là cuốn tài liệu được ưu tiên sử dụng để đào tạo liên tục cho cán bộ y tế và cán bộ tham gia hoạt động Phòng, chống HIV/AIDS. Tuy nhiên, những người làm công tác tư vấn khác cũng có thể tham khảo giúp nâng cao kiến thức về tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. Với những người quản lý công tác phòng, chống HIV/AIDS tài liệu này sẽ được sử dụng như là một nguồn tham khảo trong quá trình tham mưu xây dựng các chính sách, văn bản chỉ đạo, kế hoạch, chương trình, dự án của đơn vị về dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con và về tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện. Người quản lý cũng có thể sử dụng tài liệu này như một hướng dẫn chuyên môn phục vụ cho công tác theo dõi, giám sát và đánh giá các hoạt động dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con nói chung và hoạt động tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện trong dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con nói riêng. Lưu ý rằng, trong quá trình sử dụng, một số nội dung, kiến thức trong tài liệu này có thể thay đổi do sự tiến bộ trong dự phòng, chăm sóc và điều trị HIV/AIDS. Do vậy, người sử dụng tài liệu, đặc biệt là các giảng viên cần chú ý cập nhật thường xuyên. 6
  7. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS 4. Nội dung chủ yếu của tài liệu Tài liệu này gồm có 02 chương gồm 13 bài và tài liệu tham khảo. 4.1. Chương I. Những vấn đề cơ bản về HIV/AIDS và về tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện Chương này đề cập tới các kiến thức cơ bản về HIV/AIDS, về dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con và về tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện nói chung. 4.2. Chương II. Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con Chương này đề cập đến nội dung, quy trình, các vấn đề về đánh giá nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con và tư vấn thay đổi hành vi nhằm giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con; tư vấn cho phụ nữ mang thai trước và sau khi xét nghiệm HIV; tư vấn tuân thủ điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con và tư vấn sau khi sinh cho phụ nữ nhiễm HIV. Chương này còn tập hợp các bài tập tình huống, các kinh nghiệm xử lý tình huống để giúp cho người học có các kiến thức tổng hợp để thực hành và vận dụng sáng tạo trong khi làm việc. 5. Tài liệu tham khảo Phần này tập hợp những tài liệu cơ bản nhất mà nhóm biên soạn đã sử dụng trong quá trình biên soạn và một số văn bản quy phạm pháp luật có liên quan đến tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện và dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. 7
  8. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON MỤC LỤC CÔNG VĂN 8283/BYT-K2ĐT CỦA BỘ Y TẾ LỜI GIỚI THIỆU THAM GIA BIÊN SOẠN TÀI LIỆU CHỮ VIẾT TẮT HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU CHƯƠNG I. NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ HIV/AIDS VÀ TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN Bài 1. TỔNG QUAN VỀ HIV/AIDS VÀ CƠ CHẾ LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 1. Đường lây truyền của HIV 2. Dịch tễ học HIV/AIDS 3. Chẩn đoán và phân giai đoạn nhiễm HIV/AIDS 4. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế lây truyền HIV từ mẹ sang con 5. Chương trình hành động quốc gia dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con Bài 2. TỔNG QUAN CÁC CAN THIỆP DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 1. Tổng quan về lây truyền HIV từ mẹ sang con 2. Chiến lược can thiệp toàn diện dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con Bài 3. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 1. Nguyên tắc 2. Điều trị ARV cho bản thân phụ nữ mang thai nhiễm HIV 3. Điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng ARV 4. Các biện pháp can thiệp khác và chuyển tiếp mẹ - con đến các dịch vụ chăm sóc, điều trị sau khi sinh Bài 4. TỔNG QUAN TƯ VẤN, XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN 1. Một số khái niệm 8
  9. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS 2. Các hình thức tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện 3. Nguyên tắc và đối tượng của tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện 4. Các điều kiện và yếu tố thúc đẩy hoạt động tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện Bài 5. XÉT NGHIỆM HIV 1. Xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV 2. Các phương cách xét nghiệm 3. Ý nghĩa của kết quả xét nghiệm CHƯƠNG 2. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON Bài 6. TỔNG QUAN VỀ TƯ VẤN, XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI 1. Mục đích, yêu cầu và lợi ích của tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai 2. Nhiệm vụ của tư vấn viên 3. Đối tượng tư vấn 4. Các hình thức tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai 5. Tổ chức tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai tại các cơ sở sản khoa Bài 7. THÁI ĐỘ, QUAN ĐIỂM CỦA TƯ VẤN VIÊN 1. Các phẩm chất của tư vấn viên 2. Hiểu biết xã hội, thái độ, chuẩn mực và niềm tin Bài 8. KỸ NĂNG GIAO TIẾP VÀ GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ TRONG TƯ VẤN 1. Kỹ năng giao tiếp 2. Kỹ năng giải quyết vấn đề Bài 9. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ VÀ TƯ VẤN THAY ĐỔI HÀNH VI TRONG PHÒNG, CHỐNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 1. Đánh giá nguy cơ 2. Tư vấn thay đổi hành vi 9
  10. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON Bài 10. TƯ VẤN TRƯỚC XÉT NGHIỆM HIV CHO PHỤ NỮ MANG THAI 1. Đặt vấn đề 2. Mục đích và nội dung 3. Quy trình tư vấn trước xét nghiệm Bài 11. TƯ VẤN SAU XÉT NGHIỆM HIV CHO PHỤ NỮ MANG THAI 1. Đặt vấn đề 2. Những vấn đề cơ bản của tư vấn sau xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai 3. Tư vấn sau xét nghiệm cho phụ nữ mang thai có kết quả xét nghiệm HIV dương tính 4. Tư vấn sau xét nghiệm cho phụ nữ mang thai có kết quả xét nghiệm HIV âm tính . Bài 12. TƯ VẤN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 1. Khái niệm 2. Nội dung tư vấn tuân thủ điều trị Bài 13. TƯ VẤN SAU SINH CHO PHỤ NỮ NHIỄM HIV 1. Những nội dung cần tư vấn về chăm sóc trẻ sau sinh từ mẹ nhiễm HIV 2. Những nội dung tư vấn về chăm sóc mẹ nhiễm HIV sau sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO 10
  11. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS CÁC CHỮ VIẾT TẮT AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrom (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người) ARV Thuốc kháng vi-rút BCS Bao cao su BLTQĐTD Bệnh lây truyền qua đường tình dục BVBMTE Bảo vệ Bà mẹ trẻ em CBT Liệu pháp hành vi nhận thức HBV Vi rút viêm gan B HCV Vi rút viêm gan C HIV Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người) HM Hiến máu KHHGĐ Kế hoạch hoá gia đình PLTMC Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con NKLTQĐTD Nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục PNMT Phụ nữ mang thai TCAT Tiêm chích an toàn TCMT Tiêm chích ma tuý TP. HCM Thành Phố Hồ Chí Minh TVXNTN Tư vấn và xét nghiệm HIV tự nguyện 11
  12. CHƯƠNG I NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ HIV/AIDS VÀ TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN
  13. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 14
  14. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS BÀI 1. TỔNG QUAN VỀ HIV/AIDS VÀ CƠ CHẾ LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng - Trình bày được các đường lây truyền và không lây truyền HIV. - Mô tả được các giai đoạn nhiễm HIV. - Trình bày được cơ chế lây truyền HIV từ mẹ sang con. - Trình bày các mục tiêu của chương trình hành động quốc gia dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. 1. ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN CỦA HIV 1.1. Khái niệm HIV/AIDS - HIV là vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (Human Immunod - eficiency Virus) . HIV thuộc họ các retro vi rút. Hầu hết ở những người nhiễm HIV không có các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh trong thời gian dài và do đó họ không biết rằng mình đã bị nhiễm vi rút này nếu không đi làm xét nghiệm phát hiện HIV. - AIDS là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (Acquired Immunodeficiency Syndrom) , là giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV. 1.2. Các đường lây truyền HIV HIV lây truyền qua: - Đường tquan hệ tình dục. - Đường máu; - Đường từ mẹ sang con (trong thời gian mang thai, khi sinh đẻ và cho con bú) . 1.2.1. Lây truyền HIV qua đường quan hệ tình dục Lây truyền HIV qua quan hệ tình dục khác giới hiện vẫn đang là “con đường” lây truyền chủ yếu của vi rút này trên thế giới. Lây truyền HIV qua đường tình dục diễn ra cả trong giao hợp khác giới (nam-nữ) và giao hợp đồng giới (nam-nam) . Giao hợp tình dục có nghĩa là có việc thâm nhập vào âm đạo, hậu môn, hay tiếp xúc tình dục bằng miệng giữa 2 người. Nguy cơ cao nhất trong giao hợp tình dục là giao hợp dương vật - hậu môn và dương vật - âm đạo không được bảo vệ với người nhiễm HIV. Quan hệ tình dục bằng miệng trực tiếp (miệng với dương vật hoặc miệng với âm đạo) cũng có nguy cơ lây truyền HIV nhưng thấp hơn. 15
  15. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON Mức độ nguy cơ phụ thuộc chủ yếu vào tình trạng các điểm tiếp xúc với vi rút. Ví dụ như các tổn thương của miệng, chảy máu răng và lợi hoặc các tổn thương trong cơ quan sinh dục, hậu môn sẽ làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV khi có giao hợp qua miệng hoặc cơ quan sinh dục. 1.2.2. Lây truyền HIV qua đường máu (tiếp xúc trực tiếp với máu, các sản phẩm máu, hoặc các tạng hay mô cấy ghép bị nhiễm) Tiếp xúc trực tiếp với máu đã bị nhiễm HIV có thể xảy ra khi: - Truyền máu mà mẫu máu đó không được xét phát hiện HIV; - Sử dụng lại các bơm kim tiêm, đặc biệt là trong tiêm chích ma túy hoặc các dụng cụ y tế đã dính máu nhiễm HIV (đã dùng cho người nhiễm HIV); - Dùng chung dụng cụ xuyên chích qua da, bao gồm cả châm cứu, chích, lể trong các cơ sở y tế và điều trị y học cổ truyền; - Cấy ghép mô, tạng mà không sàng lọc HIV mẫu mô, tạng được cấy ghép; - Các tiếp xúc trực tiếp với máu khác, ví dụ như khi băng bó vết thương hở mà không mang găng tay hay bị máu, dịch tiết bắn vào da, niêm mạc 1.2.3. Lây truyền HIV từ mẹ sang con Đa số lây nhiễm HIV ở trẻ em là do mẹ bị nhiễm HIV truyền vi rút này sang trẻ sơ sinh trước, trong và sau sinh. Nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con nếu không có can thiệp ở từng nước là khác nhau. Ước tính nguy cơ khoảng 25-40% ở các nước đang phát triển và khoảng 16-20% tại châu Âu và Bắc Mỹ. 1.3. Các đường không lây truyền HIV HIV không lây truyền qua tiếp xúc thông thường giữa người với người (các tiếp xúc thông thường được hiểu là các tiếp xúc không liên quan đến máu và dịch sinh dục) như bắt tay, ôm ấp, đụng chạm hay hôn nhau Cũng không có bằng chứng nào cho thấy HIV có thể lây truyền qua nhà vệ sinh, bể bơi, ăn chung bát đĩa hoặc uống chung cốc tách, hoặc qua côn trùng (như muỗi đốt) Do vậy học tập, làm việc, sống chung nhà hay chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HIV sẽ không bị lây nhiễm HIV nếu không có các tiếp xúc trực tiếp với máu hay dịch tiết cơ thể của họ. 16
  16. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS 2. DỊCH TỄ HỌC HIV/AIDS 2.1. Dịch tễ học HIV/AIDS trên thế giới Thế giới đã tiến vào thập kỷ thứ 3 của dịch HIV/AIDS và các tác động của dịch bệnh này là không thể phủ nhận. Dịch lan tràn không kiểm soát được đang cướp đi các nguồn lực và an ninh nhân loại. Tại một số khu vực, HIV/AIDS song hành với các khủng hoảng khác đang làm tăng số lượng các quốc gia phải đối mặt với tình trạng đói nghèo và kém phát triển. Tính đến cuối năm 2008 số người nhiễm HIV/AIDS đang sống trên thế giới tiếp tục gia tăng và đạt con số 33,4 triệu người (dao động trong khoảng từ 31,1 triệu đến 35,8 triệu) , tăng 20% so với năm 2000 và tỷ lệ hiện nhiễm HIV/AIDS ước tính cao gấp 3 lần năm 1990. Tính từ đầu vụ dịch (năm 1981) đến nay đã có khoảng 60 triệu người trên hành tinh đã nhiễm HIV, trong đó có khoảng 25 triệu người đã chết do các bệnh có liên quan đến AIDS Theo phân tích của các chuyên gia, tổng số người nhiễm HIV còn sống vẫn đang tiếp tục gia tăng là hệ quả của hai tác động chủ yếu. Một là số người mới nhiễm HIV hàng năm trên toàn cầu vẫn ở mức cao. Chỉ tính riêng trong năm 2008, thế giới vẫn có khoảng 2,7 triệu người mới nhiễm HIV (con số này năm 2007 là 2,5 triệu) . Hai là do kết quả tích cực của các liệu pháp điều trị kháng vi rút (ARV) làm giảm số người tử vong, kéo dài sự sống cho người bệnh. Đến tháng 12/2008, ước tính khoảng 4 triệu người nhiễm HIV ở các nước có thu nhập thấp và trung bình được điều trị bằng thuốc kháng HIV (ARV) , tăng lên 10 lần trong vòng 5 năm. Số người chết do AIDS năm 2008 là khoảng 02 triệu, giảm 100.000 người so với năm 2007 (2,1 triệu ) . Các số liệu dịch tễ học gần đây cho thấy, sự lây lan của HIV trên phạm vi toàn cầu đạt "đỉnh" vào năm 1996, khi có tới 3,5 triệu ca mới nhiễm HIV trong một năm - Như vậy, trong 12 năm qua (từ 1996 - 2008) số ca mới nhiễm HIV đã giảm 30% (2,7 triệu người năm 2008 so với 3,5 triệu vào năm 1996) .Trong khi đó, tổng số người chết do AIDS trên toàn cầu đạt "đỉnh" vào năm 2004, khi có tới 2,2 triệu người bị AIDS cướp đi trong năm. Như vậy, trong 4 năm qua, nhờ chăm sóc điều trị tốt, số người chết do AIDS đã giảm 10% (2,0 triệu năm 2008 so với 2,2 triệu năm 2004) . Những con số đáng chú ý về dịch HIV trên thế giới hiện nay: - Khoảng 430.000 trẻ em sinh ra bị nhiễm HIV trong năm 2008, đưa tổng số trẻ em (dưới 15 tuổi) nhiễm HIV còn sống trên thế giới lên 2,1 triệu cháu. Tuyệt đại đa số các cháu này bị lây truyền HIV từ mẹ sang. - Trong tổng số người lớn (15 - 49 tuổi) nhiễm HIV còn sống trên thế giới đến cuối năm 2008 có khoảng 40% là những người trẻ tuổi (15-24) và 50% là phụ nữ. - Khu vực Cận Sahara của châu Phi vẫn là nơi chịu ảnh hưởng nặng nề nhất bởi dịch HIV. Gần 71% tổng số trường hợp mới nhiễm HIV trong năm 2008 là dân của các nước trong 17
  17. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON khu vực này (với khoảng 1,9 triệu người mới nhiễm) ; Cận Sahara của Châu Phi cũng là khu vực đang có tới 14 triệu trẻ em mồ côi do AIDS; - Vị trí số 2 vẫn là khu vực Nam và Đông Nam Á (trong đó có Việt Nam) , với 280.000 người mới nhiễm HIV trong năm 2008, cao hơn 110.000 người so với khu vực tiếp theo là Mỹ La Tinh, với 170.000 người mới nhiễm HIV trong năm 2008; Tại hầu hết các vùng của thế giới, đa số các trường hợp mới nhiễm xuất hiện ở người trẻ tuổi khoảng 15-24, đôi khi còn trẻ hơn. Những trường hợp mới nhiễm này không chỉ xảy ra ở các nhóm trẻ tuổi vừa mới bước vào thời kỳ sinh hoạt tình dục mạnh mẽ, mà còn có tới 60% các lây nhiễm ở nữ giới xảy ra vào độ tuổi 20. Dự báo có thể có thêm 45 triệu người sẽ bị nhiễm HIV ở 126 nước có thu nhập thấp hoặc trung bình (hiện tại đang có dịch ở cấp độ tập trung hoặc phổ biến) vào khoảng những năm 2002 và 2010 - trừ khi thế giới thành công trong việc tập hợp và mở rộng các nỗ lực phòng, chống quyết liệt trên phạm vi toàn cầu. Hơn 40% trường hợp lây nhiễm này có thể sẽ xảy ra ở khu vực Châu Á Thái Bình Dương. Cận Sahara - châu Phi là khu vực bị ảnh hưởng nặng nề nhất của dịch bệnh, là nơi hiện có 29,4 triệu người đang sống chung với HIV/AIDS. Khu vực này có tỷ lệ hiện nhiễm HIV trung bình cao nhất (9%) , với 12 nước có tỷ lệ nhiễm HIV cao hơn 10% trong quần thể ở lứa tuổi 15-49. Bốn nước Botswana, Lesotho, Swaziland và Zimbabwe có tỷ lệ hiện nhiễm HIV cao hơn 30%. Lây truyền HIV trong khu vực này chủ yếu là qua đuờng tình dục khác giới. Châu Á - Thái Bình Dương là khu vực rộng lớn với gần 60% dân số toàn cầu. Bởi vậy, dù khu vực này có tỷ lệ lây nhiễm HIV thấp, cũng đóng góp thêm hàng triệu người sống chung với HIV/AIDS và số tử vong do AIDS. Ứớc tính, năm 2008, có 7,2 triệu người ở khu vực Châu Á- Thái Bình Dương đã nhiễm HIV/AIDS đang còn sống, xếp hàng thứ hai sau vùng Cận Sa - hara - châu Phi. Số người bị nhiễm ở Nam và Đông Nam Á chủ yếu là ở Ấn Độ (ước tính với gần 4 triệu người lớn bị nhiễm, chiếm 75% tổng số người nhiễm ở tiểu khu vực này) và những nước có tỷ lệ hiện nhiễm HIV cao như Thái Lan, Cămpuchia, và Miến Điện. Tỷ lệ hiện nhiễm HIV ở khu vực này thay đổi từ mức độ thấp dưới 0,1% (Bhutan) cho tới mức độ cao 2,5% (Cămpuchia) và 1,8% (Thái lan) . Lây truyền qua đường tình dục khác giới là chủ yếu, nhưng cũng có những khu vực HIV lây truyền trong nhóm tiêm chích ma tuý như ở Đông Bắc Ấn độ, Indonesia , Miến Điện, Việt Nam, Pakistan và Thái lan. Số người nhiễm HIV ở Đông Á và Thái Bình Dương chủ yếu là ở Trung Quốc (ước tính có gần 1 triệu người bị nhiễm HIV - chiếm 95% tổng số người nhiễm trong tiểu vùng này) . Không kể Trung Quốc, tỷ lệ hiện nhiễm HIV tại các nước khác trong tiểu vùng này là 0,018% hay là khoảng 1/5.000. Tỷ lệ hiện nhiễm HIV thay đổi từ mức độ thấp dưới 0,01% (CHDCND Triều Tiên) cho tới mức độ cao 0,7% (Papua Niu Ghi-nê) . Một tỷ lệ lớn (khoảng 90%) các trường hợp lây nhiễm HIV ở Trung Quốc là do lây truyền qua đường tiêm chích ma tuý và 18
  18. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS từ máu không an toàn của những người bán máu chuyên nghiệp diễn ra vào đầu và giữa những năm 1990. Một số quốc gia châu Á đang phải đối đầu với giai đoạn đầu tiên của dịch bệnh, những thay đổi về kinh tế và xã hội đã làm tăng lên điều kiện và xu hướng thuận lợi cho việc lây truyền HIV. Ví dụ như gái bán dâm, tiêm chích ma tuý, việc tiếp cận với các dịch vụ cơ bản bị giới hạn và sự di dân gia tăng. Số nhiễm HIV/AIDS ở Đông Âu và Trung Á chủ yếu là ở Ucraina (250.000 ca nhiễm HIV) và Nga (700.000 ca nhiễm HIV) - chiếm khoảng 95% tổng số ca nhiễm của khu vực. Không kể Nga và Ucraina, tỷ lệ hiện nhiễm HIV của tất cả các nước khác trong vùng này là 0,05%. Hầu hết các lây nhiễm HIV là do lây truyền qua đường tiêm chích ma túy, tiếp theo là qua đường tình dục khác giới từ những người tiêm chích ma túy bị nhiễm lây sang các bạn tình thường xuyên của họ. 2.2. Dịch tễ học HIV/AIDS ở Việt Nam Lần đầu tiên ở Việt Nam phát hiện ra người nhiễm HIV là vào tháng 12 năm 1990 và tính đến 31 tháng 12 năm 2009, cả nước có 160.019 người nhiễm HIV đang còn sống được báo cáo, trong đó có 35.603 bệnh nhân AIDS và từ đầu vụ dịch (1990) đến nay Việt Nam đã có 44.540 người đã chết do AIDS. Đến cuối năm 2009, thành phố Hồ Chí Minh vẫn là địa phương có tổng số người nhiễm HIV - cao nhất nước, chiếm 26,3% các trường hợp nhiễm HIV phát hiện trên toàn quốc. Kế đến là Hà Nội với 15.528 người nhiễm HIV hiện còn sống, Hải Phòng 6.540 người, Sơn La 5.183 người, Thái Nguyên 5.122 người, Nghệ An 3.711 người, An Giang 3.667 người và Bà Rịa – Vũng Tàu 3.427 người Toàn quốc có tới 70,51% xã/phường, 97,53% quận/huyện và 63/63 tỉnh/thành phố đã phát hiện có người nhiễm HIV. Người nhiễm HIV vẫn chủ yếu tập trung trong nhóm tuổi từ 20-29, chiếm hơn 50% tổng số người nhiễm HIV/AIDS được báo cáo. Tuy nhiên trong vài năm trở lại đây, nhiễm HIV trong nhóm tuổi 30-39 tuổi có xu hướng tăng hơn so với các năm trước, từ 30% năm 2008 lên đến 41% trong năm 2009. Hình thái lây nhiễm HIV trên toàn quốc nói chung vẫn chủ yếu qua đường máu (do tiêm chích ma túy không an toàn) , tuy nhiên “đường” lây truyền dịch HIV có sự khác biệt giữa các vùng miền trong những năm gần đây. Khu vực miền Bắc, miền núi phía Bắc chủ yếu do tiêm chích ma túy nhưng các tỉnh duyên hải miền Trung, miền Tây Nam bộ chủ yếu các trường hợp nhiễm HIV được phát hiện do quan hệ tình dục. Tại Trà Vinh số ca nhiễm HIV qua quan hệ tình dục trong tổng số các trường hợp nhiễm HIV phát hiện lên tới 80,7%, Quảng Bình 73,2%, Cà Mau 69,4%, Quảng Trị 62,0%, An Giang 55,8%, Thừa Thiên Huế 50,8% 19
  19. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON Đến cuối năm 2009, đa số các trường hợp nhiễm HIV được phát hiện ở Việt Nam là nam giới, chiếm 79% tổng số các trường hợp nhiễm HIV được phát hiện. Tuy nhiên, tỷ lệ nam/nữ trong tổng số người nhiễm HIV/AIDS được phát hiện đang có sự thay đổi qua các năm gần đây, theo đó tỷ lệ người nhiễm HIV là nữ giới bắt đầu tăng từ 15% năm 2005 lên tới 23% năm 2009 và dự báo trong tương lai tỷ lệ người nhiễm HIV là nữ giới vẫn có xu hướng tăng lên. Một đặc điểm đáng lưu ý nữa là hiện nay ở Việt Nam nhiễm HIV không chỉ tập trung trong các nhóm người có hành vi nguy cơ cao như người nghiện chích ma tuý, gái bán dâm mà đã và lan ra các tầng lớp dân cư khác, như công nhân, nông dân, trí thức, bộ đội, công an, học sinh, sinh viên, nhân viên hành chính, người lao động và trẻ em. Điều này cũng phù hợp về hình thái lây truyền, vì một khi sự lây truyền HIV qua quan hệ tình dục khác giới gia tăng sẽ làm đa dạng hơn về ngành nghề của người được tư vấn nhiễm và nguy cơ lây nhiễm HIV ra cộng đồng cũng sẽ cao hơn. Đánh giá chung về tình hình dịch đến cuối năm 2009 cho thấy dịch HIV ở nước ta vẫn đang trong giai đoạn dịch tập trung, thể hiện ở tỷ lệ nhiễm HIV rất cao trong nhóm tiêm chích ma túy, cao trong nhóm bán dâm và thấp ở các quần thể khác. Tốc độ lây lan của HIV tuy đã có xu hướng giảm ở nhiều địa phương, nhưng nguy cơ lây nhiễm HIV vẫn còn rất lớn. Nếu không có các can thiệp thích hợp thì dịch HIV vẫn có khả năng bùng phát. 2.3. Tình hình lây truyền HIV từ mẹ sang con ỏ Việt Nam Hàng năm, ước tính cả nước có trên 2 triệu phụ nữ mang thai (PNMT) và với tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm PNMT vào khoảng 0,37% trong năm 2009 thì trong những năm gần đây, mỗi năm ở Việt có hàng ngàn phụ nữ mang thai bị nhiễm HIV. Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ lây nhiễm HIV tự nhiên từ mẹ sang con (không có can thiệp) vào khoảng 30- 40%, như vậy nếu không có can thiệp thích hợp mỗi năm ở nước ta sẽ có khoảng trên dưới 2.000 trẻ em sinh ra bị nhiễm HIV từ mẹ. Đến cuối năm 2009, khoảng 1,8% trong tổng số người nhiễm HIV/AIDS còn sống và được báo cáo ở Việt Nam là trẻ em dưới 13 tuổi và hầu như tất cả các cháu này bị lây nhiễm HIV do 20
  20. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS mẹ truyền sang. Vào năm 2010, theo ước tính và dự báo của Bộ Y tế sẽ có khoảng 5.100 trẻ (từ 0-14 tuổi) bị nhiễm HIV và con số này sẽ tăng lên 5.700 trẻ vào năm 2012. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng sử dụng thuốc kháng retrovirus (ARV) có thể làm giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con trong các nhóm không nuôi con bằng sữa mẹ hoặc nuôi con bằng sữa mẹ có kiểm soát trong thời gian ngắn. Các nước phát triển đã làm giảm được đáng kể số trẻ em bị nhiễm HIV từ các bà mẹ bị nhiễm HIV do đã áp dụng các can thiệp phòng chống lây truyền HIV từ mẹ sang con. Một số nước đang phát triển ở châu Phi, Mỹ La tinh, Trung và Đông Âu và Đông Nam Á đã triển khai các can thiệp phòng chống lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng các phác đồ điều trị thuốc kháng retrovirus rút gọn. Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện (TVXNTN) trong thời gian mang thai là điểm mấu chốt để dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. Tư vấn xét nghiệm tự nguyện cũng mang lại lợi ích cho những phụ nữ có kết quả xét nghiệm HIV âm tính do họ nhận được những lời khuyên để duy trì tình trạng âm tính của họ trong tương lai. Tỷ lệ lây nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ giảm rõ rệt ở các nước có các chương trình dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. 3. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN NHIỄM HIV/AIDS 3.1. Chẩn đoán nhiễm HIV Đến nay, nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán chủ yếu trên cơ sở xét nghiệm máu tìm kháng thể HIV. Theo Quyết định 1418/2000/QĐ-BYT ngày 04 tháng 05 năm 2000 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Thường quy giám sát HIV/AIDS ở Việt Nam thì một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính với cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau. 3.2. Phân giai đoạn nhiễm HIV/AIDS Theo Quyết định 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bô Y tế về việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” các giai đoạn nhiễm HIV/AIDS được phân chia giai đoạn dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và miễn dịch như sau: 3.2.1. Phân giai đoạn nhiễm HIV trên lâm sàng Nhiễm HIV ở người lớn được chia làm 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm. 21
  21. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON Bảng 1.1: Các giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn. Giai đoạn lâm sàng I: Không triệu chứng - Không có triệu chứng. - Hạch to toàn thân dai dẳng. Giai đoạn lâm sàng II: Triệu chứng nhẹ - Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân ( 10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài > 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài > 1 tháng không rõ nguyên nhân). - Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP). - Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng). - Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi). - Lao ngoài phổi. - Sarcoma Kaposi. - Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác. 22
  22. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS - Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương. - Bệnh lý não do HIV. - Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não. - Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả. - Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy - PML). - Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia. - Tiêu chảy mạn tính do Isospora - Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi,). - Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn). - U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B. - Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô). - Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình. - Bệnh lý thận do HIV. - Viêm cơ tim do HIV. 3.1.2. Phân giai đoạn nhiễm HIV theo tình trạng miễn dịch Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4. Bảng 1.2: Các giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn. Mức độ Số tế bào CD4/mm 3 Bình thường hoặc suy giảm miễn dịch không đáng kể > 500 Suy giảm miễn dịch nhẹ 350 - 499 Suy giảm miễn dịch tiến triển 200 - 349 Suy giảm miễn dịch nặng < 200 3.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển (bao gồm AIDS) - Có bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định) và/hoặc - Số lượng CD4 < 350 TB/mm3 - AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định), hoặc số lượng CD4 < 200 TB/mm3. 23
  23. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CƠ CHẾ LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 4.1. Các yếu tố nguy cơ Có nhiều yếu tố nguy cơ làm lây truyền HIV từ mẹ sang con, bao gồm: các yếu tố thuộc về vi rút, về người mẹ, về sản khoa, trẻ sơ sinh và các yếu tố liên quan khác. Trong đó, yếu tố nguy cơ quan trọng nhất ảnh hưởng đến lây truyền HIV từ mẹ sang con là tải lượng vi rút trong máu của người mẹ. Nguy cơ lây truyền cao nhất khi tải lượng HIV trong máu người mẹ cao. Tải lượng HIV cao có thể do nhiều lý do, nhưng hai lý do chính là: - Mới nhiễm HIV. - Nhiễm HIV ở giai đoạn tiến triển/ AIDS tiến triển. Bảng 1.3: Các yếu tố làm tăng nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con. Các yếu tố làm tăng nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con Khi Mang thai Khi chuyển dạ và khi sinh Khi nuôi con bằng sữa mẹ Tải lượng vi rút (lượng . Tải lượng vi rút cao trong . Tải lượng vi rút cao trong vi rút trong máu) cao trong máu người mẹ (mới nhiễm máu người mẹ (mới nhiễm máu người mẹ (mới nhiễm hoặc tiến triển AIDS) hoặc tiến triển AIDS) hoặc tiến triển AIDS) . Vỡ ối trên 4 giờ. . Thời gian nuôi con bằng sữa . Vi khuẩn, vi rút hoặc . Các biện pháp can thiệp khi mẹ. nhiễm trùng qua nhau thai đẻ làm tăng khả năng tiếp . Vừa ăn sữa mẹ vừa ăn ngoài. như sốt rét. xúc của trẻ với máu hoặc . Áp xe vú, nứt núm vú, viêm . Bệnh lây truyền qua đường dịch tiết của mẹ (lấy máu vú. tình dục. đầu trẻ làm pH ) . Các bệnh đường miệng của . Viêm màng ối (do không trẻ (viêm loét miệng) điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục hoặc các nhiễm trùng khác) . Trẻ đẻ non, nhẹ cân. 4.1.1. Yếu tố về HIV - Tải lượng HIV trong huyết thanh: lượng HIV trong máu phụ nữ mang thai tỷ lệ thuận với tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con ở cả phụ nữ đã được điều trị ARV và ở phụ nữ chưa được điều trị ARV. 24
  24. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS - Tải lượng HIV trong huyết thanh và trong dịch âm đạo: có mối tương quan tỷ lệ thuận giữa tải lượng HIV huyết thanh và HIV dịch âm đạo. - Kiểu gen của HIV: kiểu gen có thể liên quan đến tỷ lệ lây truyền HIV trong các giai đoạn khác nhau của thời kỳ mang thai và chuyển dạ đẻ. Kiểu gen của HIV dịch âm đạo cũng có thể khác biệt với HIV huyết thanh của phụ nữ mang thai nhiễm HIV. 4.1.2. Yếu tố miễn dịch Số lượng tế bào CD4: Lượng CD4 thấp hoặc tỷ lệ CD4/CD8 thấp có liên quan đến việc tăng nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con. 4.1.3. Yếu tố lâm sàng ở người mẹ - Giai đoạn lâm sàng AIDS của phụ nữ mang thai càng nặng thì tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con càng cao. Những phụ nữ mang thai ở giai đoạn mới nhiễm HIV (thời kỳ cửa sổ) cũng có tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con cao vì tải lượng HIV huyết thanh của người mẹ cao. - Nhiễm các bệnh khác: phụ nữ mang thai nhiễm HIV mắc các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục có nguy cơ cao lây truyền HIV từ mẹ sang con vì lượng HIV trong các dịch ở đường sinh sản và các tổn thương đường sinh sản tăng. - Thiếu vitamin A: có liên quan đến tăng tải lượng HIV trong các dịch ở đường sinh sản và huyết thanh, dẫn đến tăng tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy bổ sung vitamin A không làm giảm tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con. - Sử dụng ma tuý, hút thuốc lá, tình dục không an toàn với nhiều bạn tình trong thời kỳ mang thai: có liên quan đến tăng tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con. 4.1.3. Yếu tố sản khoa - Tuổi thai: trẻ sinh non có nguy cơ nhiễm HIV từ mẹ cao hơn trẻ sinh đủ tháng. - Thời gian vỡ ối: nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con tăng tỷ lệ thuận với độ dài khoảng thời gian từ khi vỡ ối đến khi sinh. Nguy cơ này tăng khoảng 2% cho mỗi giờ sau vỡ ối. - Viêm màng ối làm tăng nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con. - Các can thiệp: theo dõi thai, đặt điện cực ở da đầu thai nhi, cắt tầng sinh môn, đặt phoóc xép đều có thể làm tăng phơi nhiễm của thai với HIV trong máu, dịch âm đạo của mẹ và tăng nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con. 4.1.4. Yếu tố trẻ sơ sinh Các yếu tố này bao gồm: hệ thống miễn dịch chưa trưởng thành, nhất là trẻ sinh non tháng có thể làm tăng nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con. Trẻ có tổn thương đường tiêu hoá mà bú mẹ sẽ có nguy cơ cao hơn trẻ khác. 25
  25. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 4.1.5. Nuôi con bằng sữa mẹ Nuôi con bằng sữa mẹ làm tăng tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con. Tỷ lệ này cao nhất ở những người vừa cho con bú sữa mẹ vừa cho con ăn thức ăn thay thế, sau đó mới đến những người nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn. 4.2. Cơ chế lây truyền HIV từ mẹ sang con 4.2.1. Trong tử cung và khi mang thai - Sự lây truyền này có thể xảy ra suốt từ 3 tháng đầu đến khi thai đủ tháng do HIV được truyền trực tiếp từ mẹ sang thai qua bánh rau. - Bánh rau có một màng ngăn cách với tử cung của người mẹ để bảo vệ thai nhi. Thông thường các mầm bệnh thường rất khó đi qua màng ngăn cách này. Sự ngăn cách để bảo vệ thai nhi rất phức tạp và có nhiều yếu tố tham gia. Chính sự ngăn cách này đã bảo vệ cho khoảng 60% trẻ sinh ra không bị nhiễm từ phụ nữ mang thai nhiễm HIV. Bình thường HIV không thâm nhập qua rau thai để vào bào thai. Rau thai thực tế còn là lá chắn bảo vệ cho trẻ khỏi nhiễm HIV. Tuy nhiên, sự bảo vệ này sẽ bị phá vỡ và nếu như người mẹ ở trong các tình trạng sau thì tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con sẽ tăng lên khi : + Bị nhiễm trùng rau thai với vi rút, vi khuẩn hoặc nhiễm ký sinh trùng (đặc biệt là sổt rét) trong khi mang thai + Bắt đầu bị nhiễm HIV trong khi mang thai (vì trong giai đoạn mới nhiễm HIV, nồng độ HIV trong máu rất cao); + Khi bệnh của mẹ đã tiến triển sang giai đoạn AIDS (nồng độ HIV trong máu cũng rất cao); + Có dùng thuốc tránh thai trước khi có thai; + Suy dinh dưỡng trong khi mang thai, là nguyên nhân gián tiếp góp phần vào việc lây truyền từ mẹ sang con 4.2.2. Trong chuyển dạ - Trong chuyển dạ các cơn co tử cung có thể làm tổn thương các mạch máu nhỏ và gây chảy máu vào âm đạo. Máu chảy sẽ làm tăng số lượng HIV có trong âm đạo dẫn đến tăng nguy cơ nhiễm HIV cho thai nhi khi đi qua âm đạo người mẹ. - Nếu cuộc đẻ có các can thiệp như cắt tầng sinh môn, đặt phoóc xép hoặc giác hút thì các biểu mô và mạch máu lớn có thể bị tổn thương, máu chảy nhiều làm tăng khả năng nhiễm HIV cho thai. - Khi qua đường âm đạo để ra ngoài, thai có thể nuốt dịch âm đạo có chứa HIV vào đường tiêu hoá. 26
  26. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS - Da và niêm mạc của trẻ sơ sinh có thể bị xây xước trong quá trình thăm khám hoặc thực hiện thủ thuật. HIV có thể từ máu và dịch sinh dục của mẹ qua những chỗ xây xước đó mà thâm nhập vào cơ thể thai nhi. 4.2.3. Sau đẻ, lây truyền qua sữa mẹ Nếu bà mẹ có HIV dương tính, khi có điều kiện thì nên nuôi con bằng thức ăn thay thế hoàn toàn sữa mẹ để cắt nguồn lây vì HIV từ sữa mẹ có thể xâm nhập vào niêm mạc đường tiêu hoá của trẻ hoặc vú của bà mẹ có thể xây sước gây lây nhiễm trực tiếp cho trẻ bú . 5. MỤC TIÊU CỦA CHƯƠNG TRÌNH HÀNH ĐỘNG QUỐC GIA DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON Ngày 07 tháng 7 năm 2006, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Quyết định số 20/2006/QĐ-BYT về việc phê duyệt Chương trình hành động Quốc gia về phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con giai đoạn 2006-2010 với mục tiêu sau: - Mục tiêu chung: khống chế tỷ lệ trẻ em bị nhiễm HIV do mẹ truyền sang xuống dưới 10% vào năm 2010. - Mục tiêu cụ thể đến năm 2010: + Khống chế tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV ở mức dưới 0,5%; + 90% phụ nữ mang thai được tư vấn về HIV/AIDS và 60% số phụ nữ mang thai được tư vấn tự nguyện xét nghiệm HIV; + 100% phụ nữ có thai nhiễm HIV và con của họ (số quản lý được) được điều trị dự phòng lây truyền HIV; + 90% bà mẹ nhiễm HIV và con của họ (số quản lý được) được tiếp tục theo dõi và chăm sóc sau khi sinh. Chương trình cũng đã đề ra các giải pháp, chỉ số đánh giá và lộ trình thực hiện (phần phụ lục). Từ năm 2009, Ủy ban Quốc gia phòng, chống AIDS và phòng chống tệ nạn ma túy mại dâm đã phát động và triển khai Tháng cao điểm dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con trên toàn quốc vào tháng 6 hàng năm. Đây là hoạt động hết sức thiết thực và có hiệu quả nhằm làm giảm đáng kể trẻ em bị nhiễm HIV được sinh ra từ các bà mẹ bị nhiễm HIV. 27
  27. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Liệt kê 3 đường lây truyền HIV? 2. Liệt kê 3 đường không lây truyền HIV? 3. Người bị nhiễm HIV có thể truyền bệnh cho người khác ngay sau khi họ bị nhiễm? 4. Nếu một người phụ nữ có kết quả xét nghiệm HIV âm tính, chúng ta có thể cho rằng người chồng không bị nhiễm HIV? Đúng/Sai 5. Liệt kê các yếu tố làm tăng nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con trong thời kỳ mang thai? 6. Kể tên các yếu tố làm tăng nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con trong thời kỳ chuyển dạ và khi sinh? 7. Liệt kê các yếu tố làm tăng nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con trong giai đoạn sau sinh và nuôi con bằng sữa mẹ? 8. Trình bày các yếu tố về HIV làm tăng nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con? 9. Trình bày các yếu tố lâm sàng ở người mẹ làm tăng nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con? 10. Trình bày các yếu tố sản khoa làm tăng nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con? 28
  28. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS BÀI 2: TỔNG QUAN CÁC CAN THIỆP TRONG DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON Mục tiêu bài học: Kết thúc bài học, học viên có khả năng: - Kể được các nguy cơ làm lây truyền HIV từ mẹ sang con. - Trình bày được các nội dung chính của chiến lược can thiệp toàn diện dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. - Trình bày được các can thiệp cụ thể trong dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. 1. TỔNG QUAN VỀ LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON Lây truyền HIV từ mẹ sang con xảy ra ở phụ nữ mang thai nhiễm HIV trong suốt quá trình mang thai, chuyển dạ, trong khi sinh và giai đoạn cho con bú. Đến nay, hầu hết trẻ bị nhiễm HIV là do HIV truyền từ người mẹ sang. Các dịch vụ, các can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con được xây dựng nhằm làm giảm nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con. 1.1. Nguy cơ lây nhiễm nếu không có các can thiệp Nếu không có các can thệp dự phòng thì tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con từ 20 - 45%. Sơ đồ 2.1: Tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con nếu không can thiệp. 55–80 trẻ sinh 100 trẻ sinh ra từ bà mẹ nhiễm HIV nếu không có ra sẽ không can thiệp dự phòng nhiễm HIV 5–10 trẻ 10–15 trẻ 5–20 trẻ sinh ra bị nhiễm nhiễm nhiễm HIV trong HIV trong HIV trong khi chuyển thời kỳ bú khi mang dạ và trong mẹ thai khi sinh 20 - 45 trẻ bị nhiễm HIV 29
  29. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 1.2. Giảm nguy cơ lây nhiễm thông qua các can thiệp Tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con có thể giảm từ 40- 70% nếu được can thiệp kịp thời, bao gồm: can thiệp bằng thuốc kháng vi rút (ARV) và các biện pháp dự phòng. Cả hai biện pháp này đều rất hiệu quả trong việc giảm nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con. Nếu các can thiệp này được cung cấp phối hợp với các can thiệp khác như: thực hiện an toàn trong sản khoa, hỗ trợ, tư vấn và thông tin về nuôi con bằng sữa mẹ thì hiệu quả còn cao hơn nhiều 2. CHIẾN LƯỢC CAN THIỆP TOÀN DIỆN DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON Năm 2008, Tổ chức Y tế Thế giới hướng dẫn một Chiến lược tiếp cận toàn diện về dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (DPLTMC) gồm 4 thành tố sau: - Dự phòng sớm lây nhiễm HIVcho phụ nữ. - Phòng tránh mang thai ngoài ý muốn cho phụ nữ nhiễm HIV. - Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con cho phụ nữ nhiễm HIV. - Cung cấp hỗ trợ chăm sóc và điều trị thích hợp cho bà mẹ nhiễm HIV và con của họ sau sinh. 4 thành tố này cũng đã được phản ánh trong „Chương trình hành động quốc gia phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con ở Việt Nam” (2006) và trong tài liệu Hướng dẫn thực hiện dự phòng lây truyền HIV/AIDS từ mẹ sang con” của Bộ Y tế (2010) Bảng 2.2: Các thành tố của chương trình dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con toàn diện. Các thành tố Đối tượng chính Mục tiêu/Hoạt động 1. Dự phòng sớm Phụ nữ và nam giới Dự phòng lây nhiễm HIV cho phụ nữ và nam giới lây nhiễm HIV trong độ tuổi sinh đẻ trong độ tuổi sinh đẻ thông qua truyền thông thay cho phụ nữ đổi hành vi, thực hành tình dục an toàn; 2. Dự phòng có thai Phụ nữ nhiễm HIV Giúp phụ nữ nhiễm HIV không mang thai ngoài ý ngoài ý muốn ở muốn phụ nữ nhiễm Cung cấp các biện pháp tránh thai và kế hoạch hóa HIV gia đình cho phụ nữ nhiễm HIV 3. Các can thiệp Phụ nữ mang thai Giảm nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con trong cho phụ nữ mang nhiễm HIV và sẽ sinh khi mang thai và khi sinh thai nhiễm HIV con - Tư vấn và xét nghiệm HIV trong suốt thời kỳ và sẽ sinh con mang thai, chuyển dạ, trong khi sinh và sau sinh 30
  30. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS - Cung cấp điều trị bằng thuốc ARV cho cả mẹ và con. - Thực hành sản khoa an toàn để làm giảm nguy cơ phơi nhiễm với HIV - Thông tin, tư vấn và hỗ trợ nuôi trẻ. Bà mẹ nhiễm HIV, Giảm nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con sau con của họ sau sinh khi sinh. Chăm sóc, điều trị và hỗ trợ nhu cầu của bà mẹ nhiễm HIV và con của họ 2.1. Dự phòng sớm lây nhiễm HIV cho phụ nữ Dự phòng sớm lây nhiễm HIV cho phụ nữ sinh đẻ là cách “dự phòng từ xa” để tránh lây truyền HIV từ mẹ sang con. Bởi lẽ, nếu phụ nữ không nhiễm HIV thì sẽ không có lây truyền HIV từ mẹ sang con. Giải pháp dự phòng sớm còn giúp đạt được mục tiêu phòng lây nhiễm HIV trong cộng đồng. Hiện nay, dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con vẫn chủ yếu tập trung vào những phụ nữ đã mang thai, phụ nữ đã nhiễm HIV, đặc biệt ở những vùng có tỷ lệ nhiễm cao. Tuy nhiên, muốn dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con có hiệu quả thì phải tiến hành các hoạt động dự phòng sớm, hướng vào tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, đặc biệt là những phụ nữ đã hoặc đang có hành vi nguy cơ hoặc có chồng/bạn tình là những người đã hoặc đang có hành vi nguy cơ. Ngoài ra, cũng cần dự phòng lây truyền HIV trong thời kỳ mang thai và sau khi sinh cho những phụ nữ mang thai đã được chẩn đoán tình trạng HIV âm tính tại các cơ sở chăm sóc trước sinh. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra cách tiếp cận ABC - một chiến lược dự phòng ban đầu lây nhiễm HIV thông qua tăng cường và hỗ trợ các hành vi tình dục an toàn. Cách tiếp cận này gồm kiêng quan hệ tình dục; chung thủy và giảm số lượng bạn tình; thường xuyên sử dụng bao cao su: Bảng 2.3: Cách tiếp cận "ABC" trong chiến lược dự phòng ban đầu lây nhiễm HIV theo khuyến cáo của WHO A= Abstain - Kiêng quan hệ tình dục B= Be faithful - Chung thuỷ với một bạn tình C= Condom - Sử dụng bao cao su đúng cách khi quan hệ tình dục 31
  31. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON Nhìn chung các hoạt động chính của dự phòng sớm lây nhiễm HIV cho phụ nữ, đặc biệt là cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bao gồm: - Tổ chức các hoạt động thông tin, giáo dục và truyền thông thay đổi hành vi cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, đặc biệt là phụ nữ đang có chồng, phụ nữ mang thai và bạn tình của họ; - Tổ chức các hoạt động tư vấn, xét nghiệm HIV và xét nghiệm lại cho những người được coi là phơi nhiễm với HIV; - Tư vấn và xét nghiệm HIV cho phụ nữ và bạn tình của họ; - Thực hành tình dục an toàn cho cả nam và nữ, bao gồm khuyến khích sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục; - Trì hoãn quan hệ tình dục, đặc biệt là trước hôn nhân. - Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục 2.2. Phòng tránh mang thai ngoài ý muốn cho phụ nữ nhiễm HIV Phòng tránh mang thai ngoài ý muốn cho phụ nhiễm HIV đóng vai trò quan trọng trong dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, bởi nếu phụ nữ nhiễm HIV không mang thai cũng sẽ không có lây truyền HIV từ mẹ sang con. Thành tố này tập trung vào cung cấp các dịch vụ sức khoẻ sinh sản và kế hoạch hoá gia đình cho tất cả những người phụ nữ đã nhiễm HIV để họ quyết định đời sống sinh sản trong tương lai của họ, bao gồm cả việc khi nào cần tìm kiếm các dịch vụ hỗ trợ thích hợp để phòng ngừa mang thai ngoài ý muốn. Hầu hết phụ nữ ở các nước đang phát triển không biết về tình trạng nhiễm HIV của mình, do vậy việc tăng cường các dịch vụ tư vấn và xét nghiệm HIV cho phụ nữ sẽ giúp cho họ sớm nhận được các dịch vụ dự phòng, chăm sóc và hỗ trợ cần thiết liên quan đến nhiễm HIV, bao gồm cả các dịch vụ kế hoạch hoá gia đình và chăm sóc sức khoẻ sinh sản, từ đó họ có thể tự quyết định về đời sống sinh sản của họ trong tương lai với đầy đủ thông tin. Các dịch vụ chủ yếu trong thành tố này là: - Tư vấn và cung cấp các biện pháp tránh thai để đảm bảo rằng người phụ nữ nhiễm HIV có thể quyết định về sức khoẻ sinh sản của họ với đầy đủ thông tin; - Khuyến khích thực hiện tình dục an toàn cho cả nam và nữ, bao gồm khuyến khích sử dụng bao cao su. - Nạo phá thai an toàn theo nguyện vọng và nếu có chỉ định của Y tế. Tư vấn kế hoạch hoá gia đình cho phụ nữ nhiễm HIV gồm 3 bước: - Bước 1: Thảo luận về HIV và mang thai. - Bước 2: Hỗ trợ người phụ nữ lựa chọn phương pháp tránh thai. 32
  32. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS - Bước 3: Thảo luận về HIV và sinh sản. Tư vấn và cung cấp các biện pháp tránh thai hiệu quả sẽ góp phần rất lớn vào việc đưa ra những quyết định liên quan đến việc có thai ở những phụ nữ nhiễm HIV. 2.3. Các can thiệp cho phụ nữ mang thai nói chung và phụ nữ nhiễm HIV mang thai và sẽ sinh con 2.3.1. Các can thiệp cho phụ nữ mang thai nói chung để dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, bao gồm: - Truyền thông, tư vấn về HIV/AIDS và về dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con; - Tổ chức tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai nhằm sớm xác định càng sớm càng tốt tình trạng nhiễm HIV của họ để có các can thiệp thích hợp (xem dưới đây) nếu họ có kết quả xét nghiệm HIV dương tính; - Tư vấn về thực hành các hành vi an toàn, đặc biệt là an toàn tình dục cho phụ nữ mang thai và chống/bạn tình của họ trong thời kỳ mang thai và cho con bú; - Khuyến khích xét nghiệm lại HIV định kỳ trong quá trình mang thai, trước khi sinh và sau khi sinh cho những phụ nữ mang thai có kết quả xét nghiệm HIV lần đầu âm tính, đặc biệt là ở những nơi có tỷ lệ nhiễm HIV trong phụ nữ mang thai cao; Nếu các bà mẹ mang thai có xét nghiệm khẳng định HIV dương tính thì áp dụng các can thiệp như với phụ nữ nhiễm HIV mang thai và có nguyện vọng sinh con (nêu dưới đây) 2.3.2.Các can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con cho phụ nữ mang thai. Các can thiệp này bao gồm: - Chăm sóc thai nghén; - Đánh giá giai đoạn lâm sàng và miễn dịch thông qua khám lâm sàng và xét nghiệm đếm tế bào CD4 của phụ nữ mang thai nhiễm HIV; - Điều trị DPLTMC cho những phụ nữ mang thai nhiễm HIV - Điều trị ARV cho PNMT đủ điều kiện điều trị, - Thực hành sản khoa an toàn; - Điều trị DPLTMC cho trẻ sinh ra từ bà mẹ nhiễm HIV; - Tư vấn nuôi dưỡng trẻ sau sinh. 33
  33. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON Bảng 2.4: Tóm tắt các can thiệp DPLTMC ở phụ nữ nhiễm HIV mang thai và sẽ sinh con. Can thiệp Các hoạt động cụ thể Mục tiêu Truyền thông, tư vấn trong - Cung cấp thông tin về HIV/AIDS Hỗ trợ tâm lý xã hội và giảm suốt quá trình mang thai, và dự phòng lây truyền HIV từ mẹ nguy cơ lây truyền HIV từ trước sinh, khi chuyển dạ và sang con. mẹ sang con trong khi sinh, sau khi sinh - Tình dục an toàn trong suốt quá (tư vấn cá nhân, tư vấn nhóm, trình mang thai; tư vấn cho chồng/ bạn tình) Cung cấp điều trị dự phòng - Điều trị ARV cho mẹ nếu đủ tiêu Giảm tải lượng vi rút trong lây truyền HIV từ mẹ sang chuẩn điều trị; máu người mẹ. con (DPLTMC) cho cả mẹ và - Cung cấp điều trị DPLTMC ở Giảm nguy cơ lây truyền con. những bà mẹ chưa đủ tiêu chuẩn điều HIV từ mẹ sang con trị ARV cho bản thân; - Cung cấp điều trị DPLTMC cho con ngay sau khi sinh Thực hành đỡ đẻ an toàn. - Đảm bảo các nguyên tắc vô khuẩn Giảm sự phơi nhiễm (tiếp trong sản khoa. xúc) của trẻ đối với máu và - Hạn chế các thủ thuật: bấm ối, mổ dịch tiết của mẹ của bà mẹ. lấy thai, rạch màng ối sớm. - Tắm cho trẻ ngay sau sinh. Chăm sóc, điều trị toàn diện - Điều trị cho mẹ và trẻ, bao gồm cả -Giảm nguy cơ lây truyền và hỗ trợ xã hội cho mẹ ARV và dự phòng nhiễm trùng cơ HIV từ mẹ sang con; nhiễm HIV và con sau sinh hội. - Làm chậm tiến trình phát - Thực hành nuôi dưỡng trẻ an toàn triển của nhiễm HIV ở mẹ và - Giới thiệu chuyển tiếp đến các dịch con (nếu con bị nhiễm) vụ hỗ trợ khác. Đảm bảo cho mẹ và con được chăm sóc, điều trị kéo dài cuộc sống và cung cấp các dịch vụ hỗ trợ 2.4. Cung cấp các chăm sóc, hỗ trợ và điều trị thích hợp cho bà mẹ nhiễm HIV và con của họ sau sinh Các dịch vụ này bao gồm: - Gói dịch vụ cho bà mẹ: + Cung cấp ARV cho những bà mẹ đủ tiêu chuẩn điều trị; + Quản lý triệu chứng; + Điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazole; 34
  34. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS + Chăm sóc và điều trị dự phòng các bệnh liên quan đến HIV như nhiễm khuần lây truyền qua đường tình dục, lao + Tư vấn và hỗ trợ tiếp theo về việc nuôi dưỡng trẻ; + Tư vấn và hỗ trợ về dinh dưỡng cho bà mẹ; + Cung cấp các dịch vụ về sức khoẻ sinh sản và sức khoẻ tình dục bao gồm cả kế hoạch hoá gia đình và tư vấn các biện pháp tránh thai; + Hỗ trợ về tâm lý cho bà mẹ; + Chăm sóc giảm nhẹ nếu cần. - Gói dịch vụ cho trẻ phơi nhiễm: + Điều trị dự phòng bằng ARV; + Theo dõi định kỳ sự phát triển và miễn dịch của trẻ; + Điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazole khi trẻ được 6 tuần tuổi; + Xét nghiệm chẩn đoán sớm tình trạng nhiễm HIV khi trẻ 6 tuần tuổi ở những nơi có khả năng xét nghiệm vi rút học; + Xét nghiệm huyết thanh học cho trẻ từ 18 tháng tuổi ở những nơi không có xét nghiệm vi rút học; + Tư vấn và hỗ trợ tiếp theo về việc nuôi dưỡng trẻ; + Sàng lọc và quản lý lao cho trẻ; + Phòng và điều trị sốt rét; + Chăm sóc và hỗ trợ về dinh dưỡng, tâm lý; + Điều trị bằng ARV cho những trẻ nhiễm HIV đủ tiêu chuẩn điều trị; + Quản lý hội chứng và chăm sóc giảm nhẹ nếu cần. - Gói dịch vụ cho trẻ nhiễm HIV: + Tiêm chủng có điều chỉnh và theo dõi hỗ trợ tăng trưởng + Theo dõi, phân loại lâm sàng và điều trị khi cần thiết; + Tư vấn về dinh dưỡng và nuôi dưỡng trẻ; + Điều trị nhiễm trùng cơ hội bằng Co-trimoxazole; + Dự phòng lao và sốt rét; + Điều trị thuốc kháng vi rút; + Chăm sóc tâm lý, xã hội và chuyển tuyến; + Chăm sóc giảm nhẹ. 35
  35. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Kể tên 4 thành tố của Chiến lược tiếp cận toàn diện để dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2008? 2. Trình bày mục tiêu của thành tố dự phòng sớm lây nhiễm HIV cho phụ nữ trong Chiến lược tiếp cận toàn diện để dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con? 3. Trình bày mục tiêu của thành tố dự phòng có thai ngoài ý muốn ở phụ nữ nhiễm HIV trong Chiến lược tiếp cận toàn diện để dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con? 4. Trình bày mục tiêu của thành tố các can thiệp cho phụ nữ mang thai và phụ nữ nhiễm HIV mang thai và sẽ sinh con trong Chiến lược tiếp cận toàn diện để dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con? 5. Có nên dùng thủ thuật mổ lấy thai với người phụ nữ nhiễm HIV không? Có / Không 6. Trình bày mục tiêu của thành tố các chăm sóc hỗ trợ và điều trị cho bà mẹ HIV và con của họ sau sinh trong Chiến lược tiếp cận toàn diện để dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con? 7. Kể tên các yếu tố của cách tiếp cận "ABC" trong chiến lược dự phòng ban đầu lây nhiễm HIV? 8. Kể tên các dịch vụ chủ yếu trong phòng tránh thai ngoài ý muốn ở phụ nữ nhiễm HIV? 9. Kể tên các can thiệp trong phòng chống lây truyền HIV từ mẹ sang con ở phụ nữ mang thai? 10. Liệt kê các dịch vụ cho mẹ để chăm sóc, hỗ trợ và điều trị thích hợp cho bà mẹ nhiễm HIV sau khi sinh? 11. Liệt kê các dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ và điều trị thích hợp cho trẻ phơi nhiễm sau khi sinh? 36
  36. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS BÀI 3: TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON Mục tiêu bài học: Kết thúc bài học, học viên có khả năng: - Nêu được nguyên tắc dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. - Trình bày được các phác đồ điều trị kháng vi rút (ARV) cho bản thân phụ nữ mang thai nhiễm HIV. - Trình bày được các phác đồ điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng ARV. 1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ - Cần phát hiện sớm tình trạng nhiễm HIV ở phụ nữ mang thai để áp dụng các biện pháp can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con gồm: dự phòng bằng thuốc ARV, dùng sữa thay thế cho con và giới thiệu các dịch vụ chăm sóc, điều trị sau sinh. - Phụ nữ mang thai nhiễm HIV cần được hội chẩn với cơ sở chăm sóc, điều trị HIV/AIDS để xem xét điều trị bằng ARV hay điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. - Phụ nữ mang thai được ưu tiên điều trị ARV khi đủ tiêu chuẩn; quá trình chuẩn bị sẵn sàng điều trị có thể rút ngắn để việc điều trị dự phòng bằng ARV kịp thời và hiệu quả. - Cần sử dụng phác đồ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con hiệu quả nhất. Người phụ nữ sau sinh cần được đánh giá về lâm sàng và miễn dịch để xem xét chỉ định điều trị ARV. Nếu không có chỉ định việc điều trị ARV được dừng lại hoàn toàn; nếu có chỉ định, sử dụng phác đồ ARV phù hợp như đối với những người lớn nhiễm HIV khác. 2. ĐIỀU TRỊ ARV CHO BẢN THÂN PHỤ NỮ MANG THAI NHIỄM HIV Nguyên tắc: Sử dụng lâu dài thuốc ARV để điều trị cho bản thân phụ nữ mang thai nhiễm HIV đồng thời cũng là để dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con mà không cần dùng phác đồ điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con riêng rẽ . 37
  37. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 2.1. Bắt đầu điều trị ARV cho bản thân phụ nữ mang thai 2.1.1. Chỉ định điều trị ARV cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV - Phụ nữ mang thai nhiễm HIV có chỉ định điều trị ARV tương tự như những người lớn nhiễm HIV khác, cụ thể chỉ định như sau: + Giai đoạn lâm sàng 4: Điều trị ARV bất kể số CD4 là bao nhiêu. + Giai đoạn lâm sàng 3: Điều trị ARV khi số CD4 12 tuần); hoặc + AZT + 3TC + LPV/r hoặc + AZT + 3TC + ABC c. Lưu ý: - Phụ nữ mang thai nhiễm HIV mắc lao tiến triển được điều trị lao bằng phác đồ có rifampicin nhưng cần lưu ý đến tương tác thuốc với NVP hoặc/và độc tính của EFV trong 3 tháng đầu khi lựa chọn phác đồ điều trị ARV. - Sau khi sinh mẹ có thể tiếp tục phác đồ đang sử dụng hoặc chuyển về phác đồ bậc 1 chính. 2.2. Duy trì điều trị cho người phụ nữ đang điều trị ARV mà có thai Người phụ nữ đang điều trị ARV mà có thai thì vẫn tiếp tục điều trị ARV, nhưng cần lưu ý: 38
  38. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS - Những người đang sử dụng phác đồ EFV và có thai 250 tế bào/mm3, giai đoạn lâm sàng 3 và CD4 > 350 tế bào/mm3) hoặc - Phụ nữ mang thai nhiễm HIV đủ tiêu chuẩn điều trị ARV nhưng không có điều kiện điều trị ARV, hoặc - Phụ nữ mang thai nhiễm HIV không được quản lý trong thời gian mang thai hoặc phát hiện nhiễm HIV muộn khi chuyển dạ và khi đẻ. - Trẻ sinh ra từ những người mẹ nhiễm HIV. 39
  39. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 3.2. Các phác đồ ARV cho mẹ và con trong dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con a. Phác đồ ưu tiên AZT + liều đơn NVP Sử dụng cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV được quản lý trong thời gian trước sinh và có chỉ định điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. Bảng 3.1: Phác đồ dự phòng lây truyền mẹ - con bằng AZT + liều đơn NVP Mẹ AZT 300 mg x 2 lần/ngày, uống hàng ngày từ tuần thứ 28 (hoặc ngay khi phát hiện nhiễm HIV sau tuần thai 28) đến khi chuyển dạ Khi mang thai Khi chuyển dạ Khi bắt đầu chuyển dạ: NVP 200 mg + AZT 600 mg + 3TC 150 mg Sau đó 12 giờ một lần AZT 300 mg + 3TC 150 mg cho đến lúc đẻ Sau đẻ (AZT 300 mg + 3TC 150 mg) 12 giờ một lần x 7 ngày Con Mẹ điều trị AZT trước sinh trên 4 tuần: NVP liều đơn 6 mg, uống 1 lần ngay sau sinh + AZT 4mg/kg uống 2 lân một ngày x 7 ngày Mẹ điều tri AZT trước sinh chưa đủ 4 tuần: NVP liều đơn 6 mg, uống 1 lần ngay sau sinh + AZT 4mg/kg uống 2 lần một ngày x 4 tuần Lưu ý: AZT có thể gây thiếu máu ở phụ nữ mang thai. Theo dõi tình trạng thiếu máu lâm sàng, xét nghiệm Hb thường xuyên, điều trị thiếu máu nếu có. b. Phác đồ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con khi phụ nữ mang thai được phát hiện nhiễm HIV trong lúc chuyển dạ Chỉ định khi phụ nữ mang thai nhiễm HIV không được quản lý trong thời kỳ mang thai, hoặc phát hiện nhiễm HIV muộn khi chuyển dạ và khi đẻ. Bảng 3.2: Phác đồ dự phòng lây truyền từ mẹ sang con khi được phát hiện nhiễm HIV trong lúc chuyển dạ Mẹ Khi bắt đầu chuyển dạ: NVP 200 mg + AZT 600 mg + 3TC 150 mg Khi chuyển dạ Sau đó 12 giờ một lần AZT 300 mg + 3TC 150 mg cho đến lúc đẻ Sau đẻ (AZT 300 mg + 3TC 150 mg) 12 giờ một lần x 7 ngày Con NVP liều đơn 6 mg, uống 1 lần ngay sau sinh + AZT 4mg/kg uống 2 lần một ngày x 4 tuần 40
  40. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS Chú ý: - Đối với phụ nữ mang thai có xét nghiệm sàng lọc HIV dương tính khi chuyển dạ: tư vấn và cho điều trị dự phòng ngay, làm chẩn đoán khẳng định sau. Nếu xét nghiệm khẳng định âm tính, ngừng các can thiệp dự phòng. - Không sử dụng ARV dự phòng cho mẹ khi tiên lượng mẹ sẽ sinh trong vòng 1 giờ; Trong trường hợp mẹ không được sử dụng ARV vẫn thực hiện phác đồ dự phòng ARV cho con sau sinh như trên. - Khi không có sẵn AZT, vẫn sử dụng NVP liều đơn cho mẹ khi chuyển dạ và NVP liều đơn cho con ngay sau sinh. 4. CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP KHÁC VÀ CHUYỂN TIẾP MẸ - CON ĐẾN CÁC DỊCH VỤ CHĂM SÓC, ĐIỀU TRỊ SAU KHI SINH 4.1. Các can thiệp đối với người mẹ a. Trước đẻ: - Tư vấn đầy đủ trước và sau xét nghiệm HIV. - Tư vấn dinh dưỡng khi mang thai và nuôi dưỡng trẻ sau sinh. - Tư vấn hỗ trợ tinh thần. - Tập huấn sẵn sàng điều trị bằng ARV và thực hành tuân thủ thuốc ARV. b. Trong cuộc đẻ: - Đảm bảo các nguyên tắc vô khuẩn trong sản khoa. - Hạn chế các thủ thuật: bấm ối, mổ lấy thai, đặt điện cực, rạch màng ối sớm. - Tắm cho trẻ ngay sau sinh. c. Sau cuộc đẻ: - Cấp phát đủ liều thuốc ARV cho mẹ nếu mẹ và trẻ được xuất viện sớm. - Chuyển tiếp đến cơ sở chăm sóc và điều trị HIV dành cho người lớn để mẹ được chăm sóc và điều trị lâu dài. 4.2. Các can thiệp đối với trẻ - Cấp phát đủ liều thuốc ARV cho trẻ và hướng dẫn mẹ hoặc người chăm sóc thực hành tuân thủ điều trị ARV. Trong trường hợp cần thiết, hẹn tái khám để cấp thuốc và tư vấn thêm. 41
  41. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON - Can thiệp nuôi dưỡng trẻ: + Tư vấn về lợi ích của sữa mẹ và nguy cơ lây nhiễm HIV qua sữa mẹ. Nếu có điều kiện (nguồn sữa, nước sạch, vệ sinh ăn uống) nên dùng sữa thay thế. + Nếu trẻ bú mẹ cần tư vấn đầy đủ về: . Tư thế bú, cách ngậm bắt vú và xử trí khi nứt núm vú, áp xe vú. . Không cho trẻ vừa bú mẹ vừa ăn thêm thức thức ăn ngoài . Cai sữa càng sớm càng tốt để hạn chế nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con - Giới thiệu trẻ đến: + Các cơ sở chăm sóc và điều trị HIV dành cho trẻ em để được chăm sóc và theo dõi lâu dài, khi trẻ được 4-6 tuần tuổi. + Nếu trẻ mồ côi, động viên gia đình tiếp tục chăm sóc hoặc giới thiệu trẻ đến các trung tâm chăm sóc trẻ mồ côi. 42
  42. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Nêu bốn nguyên tắc trong điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng ARV? 2. Liệt kê hai mục tiêu điều trị ARV cho phụ nữ mang thai đủ tiêu chuẩn điều trị ARV? 3. Nêu nguyên tắc điều trị ARV ở phụ nữ mang thai nhiễm HIV? 4. Nêu chỉ định điều trị ARV cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV? 5. Nêu phác đồ điều trị ARV ưu tiên và thay thế cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV? 6. Nêu các phác đồ điều trị cho phụ nữ đang điều trị ARV thì có thai? 7. Nêu các phác đồ điều trị cho trẻ sinh ra từ các bà mẹ điều trị ARV? 8. Nêu các phác đồ điều trị ARV cho mẹ và con trong dự phòng lây truyền HIV mẹ con? 9. Liệt kê các biện pháp can thiệp trước đẻ đối với người mẹ trong dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng ARV? 10. Liệt kê các biện pháp can thiệp trong cuộc đẻ đối với người mẹ trong dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng ARV? 11. Liệt kê các biện pháp can thiệp sau cuộc đẻ đối với người mẹ trong dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng ARV? 12. Trình bày các biện pháp can thiệp đối với trẻ trong dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng ARV? 43
  43. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 44
  44. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS BÀI 4: TỔNG QUAN TƯ VẤN, XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN Mục tiêu bài học: Kết thúc bài học, học viên có khả năng: - Nêu được các hình thức tư vấn HIV/AIDS. - Trình bày các nguyên tắc và người được tư vấn của tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện. - Trình bày các người được tư vấn của tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện. - Trình bày các điều kiện và yếu tố thúc đẩy hoạt động tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện. 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM 1.1. Tư vấn HIV/AIDS - Tư vấn HIV/AIDS là quá trình trao đổi, cung cấp các kiến thức, thông tin cần thiết về phòng, chống HIV/AIDS giữa người tư vấn và người được tư vấn (còn gọi là đối tượng tư vấn hay khách hàng) nhằm giúp người được tư vấn tự quyết định, giải quyết các vấn đề liên quan đến dự phòng lây nhiễm HIV, chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV. - Tư vấn không phải là khuyên bảo, dạy dỗ người được tư vấn nên làm gì, mà là một tiến trình giúp người được tư vấn nhận biết được những tâm tư, suy nghĩ của mình, tự tin vào bản thân để tự giải quyết vấn đề. - Tư vấn HIV/AIDS liên quan tới nhiều phương diện của con người, từ thể chất, tâm lý xã hội và các mối quan hệ Đây là loại hình tư vấn đặc biệt bao gồm việc cung cấp những kiến thức cơ bản về phòng tránh lây nhiễm HIV/AIDS, hỗ trợ cho việc thay đổi hành vi, vượt qua các mặc cảm, những khủng hoảng khi bị nhiễm HIV để tiếp tục một cuộc sống hữu ích. - Nhu cầu của những người nhiễm HIV thay đổi theo tình trạng sức khoẻ, tâm lý xã hội và thái độ đối xử của cộng đồng cho nên cần phải tư vấn nhiều lần và chăm sóc lâu dài nhằm khai thác tiềm năng của mỗi người giúp họ đủ mạnh để tự quyết định thay đổi hành vi có lợi cho sức khoẻ. - Vai trò của tư vấn HIV/AIDS: + Tư vấn về phòng bệnh và thay đổi hành vi có thể phòng được lây nhiễm HIV. + Chẩn đoán một người bị nhiễm HIV có thể gây ra những biến động về tâm lý, về tinh thần, về ảnh hưởng trong quan hệ xã hội, về tình cảm và về thể lực 45
  45. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON + HIV là một bệnh không chữa khỏi nhưng vẫn có thể kéo dài được cuộc sống + Tư vấn có thể giúp người bị nhiễm HIV bình tĩnh thảo luận với tư vấn viên khi biết mình có kết quả xét nghiệm dương tính. + Tư vấn mang lại nhiều thông tin về các dịch vụ khác. + Tư vấn giúp giải quyết các vấn đề khác có ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm HIV của người được tư vấn 1.2. Tư vấn hỗ trợ tiếp tục Tư vấn hỗ trợ tiếp tục là tư vấn về HIV/AIDS khi người được tư vấn có nhu cầu tiếp tục được tư vấn nhằm giải quyết những băn khoăn, lo lắng liên quan đến HIV/AIDS. 1.3. Tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện Tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện là hình thức kết hợp giữa tư vấn và xét nghiệm HIV, trong đó người được tư vấn hoàn toàn tự nguyện sử dụng và toàn quyền lựa chọn dịch vụ tư vấn, xét nghiệm HIV vô danh hoặc tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện ghi tên. Tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện là một quá trình mà sau khi được tư vấn, người được tư vấn sẽ đưa ra sự lựa chọn về quyết định xét nghiệm HIV. Quyết định này hoàn toàn là sự lựa chọn của người được tư vấn và quá trình tư vấn xét nghiệm tự nguyện được đảm bảo giữ bí mật. Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện giúp cho người được tư vấn trình bày những căng thẳng, lo lắng của mình và đưa ra những quyết định cá nhân liên quan đến HIV/ AIDS. Quá trình tư vấn cũng bao gồm đánh giá nguy cơ cá nhân của người được tư vấn về lan truyền HIV và tạo điều kiện thuận lợi về hành vi dự phòng. Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện phải phù hợp với nhu cầu của người được tư vấn. Có nhiều hình thức tư vấn: tư vấn cho các cá nhân, cặp vợ chồng, gia đình, trẻ em Nội dung và cách tiếp cận có thể rất khác nhau và linh hoạt đối với những người được tư vấn khác nhau. Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện bao gồm tư vấn trước xét nghiệm, tư vấn sau xét nghiệm và tư vấn hỗ trợ tiếp tục. Một số nội dung khác cũng có thể được đề cập đến trước hoặc sau xét nghiệm hoặc trong thời gian người được tư vấn chờ đợi kết quả xét nghiệm. - Tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện vô danh là hình thức tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện, trong đó người được tư vấn không cần cung cấp tên, địa chỉ để tham gia vào quá trình tư vấn, xét nghiệm HIV. 46
  46. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS - Tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện ghi tên là hình thức tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện, trong đó người được tư vấn tự nguyện cung cấp tên, tuổi, địa chỉ để tham gia vào quá trình tư vấn và xét nghiệm HIV. 1.4. Xét nghiệm HIV Xét nghiệm HIV là việc thực hiện các kỹ thuật chuyên môn nhằm xác định tình trạng nhiễm HIV trong mẫu máu, dịch sinh học của cơ thể người. 2. CÁC HÌNH THỨC TƯ VẤN, XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN Có nhiều hình thức tư vấn khác nhau, từ đơn giản (cung cấp thông tin và đề ra những giải pháp) đến phức tạp (tư vấn điều trị). Có thể chia tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện ra nhiều hình thức khác nhau. 2.1. Dựa vào nội dung của vấn đề 2.1.1. Tư vấn chống khủng hoảng tâm lý Phản ứng của người vừa được nghe về kết quả HIV dương tính của mình có thể là: - Từ chối: "Đây không phải là sự thật, tôi không thể bị nhiễm". - "Tại sao tôi lại bị nhiễm, tôi có làm gì đâu ". - Cam chịu: "Biết làm thế nào được. Đã làm thế, phải chịu thôi". - Chấp nhận: "Thôi mặc kệ ". Đối với người đang trong tình trạng khủng hoảng, tư vấn viên phải bình tĩnh, chấp nhận cảm xúc của họ để giúp họ xác định các vấn đề và củng cố ý thức tự chủ. Tư vấn khủng hoảng cần phải tập trung ngay vào những cảm nghĩ của người được tư vấn nhằm duy trì khả năng tự chủ. tư vấn viên cần làm những việc sau: - Chấp nhận: Ví dụ: "Bạn đang mất bình tĩnh, tức giận với bản thân và mọi người. Chúng ta nên xem xét vấn đề này như thế nào?". - Hỗ trợ về tình cảm: Ví dụ: Bạn đang lo sợ và cần có thêm thời gian để suy nghĩ. Tôi luôn bên cạnh bạn - Đưa ra những câu hỏi chỉ dẫn: Ví dụ: " Chúng ta cần phải biết điều gì sẽ xảy ra ". Tư vấn khủng hoảng cần tuân theo một số nguyên tắc sau: - Luôn tập trung vào các biểu lộ cảm xúc của người được tư vấn ở thời điểm hiện tại. 47
  47. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON - Làm sáng tỏ điều mà người được tư vấn bị khủng hoảng. - Xác định vấn đề đang gây khủng hoảng cho người được tư vấn như các thông tin đã nhận và sự kiện đang xảy ra. - Kiểm tra bằng các câu hỏi và quan sát người được tư vấn để xem họ có khả năng quyết định hay đã mất tự chủ. 2.1.2. Tư vấn giải quyết vấn đề Tư vấn giải quyết vấn đề chủ yếu dựa vào sự hỗ trợ tình cảm và sự đồng cảm. Tư vấn viên cần phải có thông tin về người được tư vấn như hoàn cảnh gia đình, sở thích, hành vi nguy cơ. Tư vấn giải quyết vấn đề nhằm giúp người được tư vấn lập kế hoạch hành động, bao gồm: - Nên thông báo cho ai trong gia đình và lúc nào thông báo là thuận lợi. - Người được tư vấn cần sự giúp đỡ của ai nhất. - Đối phó với hoàn cảnh này trong thời gian trước mắt như thế nào? Tư vấn giải quyết vấn đề chủ yếu giúp người được tư vấn hiểu được bản chất và diễn biến của bệnh, hình dung được những ảnh hưởng của bệnh trong cuộc sống hàng ngày và hình thành các cách đối phó. Nhiều khi tư vấn khủng hoảng và tư vấn giải quyết vấn đề được làm đồng thời với nhau. 2.1.3. Tư vấn quyết định vấn đề hay tư vấn thay đổi hành vi Tư vấn quyết định vấn đề giúp người được tư vấn tự quyết định: - Cần phải có những thay đổi gì. - Ai sẽ hỗ trợ tình cảm cho họ. - Ai sẽ chăm sóc khi bệnh tiến triển. - Nên tiếp tục hay thôi công việc đang làm. - Ở tại nhà hay đi đâu, làm gì với tài sản của mình. - Ăn uống như thế nào. - Cần phải thay đổi hành vi ra sao để cuộc sống vẫn bình thường. Tư vấn viên nên gặp gỡ hoặc liên hệ thường xuyên với người được tư vấn để giúp họ quyết định chọn những giải pháp tối ưu. 48
  48. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS 2.1.4. Tư vấn phòng bệnh - Tư vấn phòng bệnh nhằm giúp người được tư vấn biết các đường lây truyền, xác định các hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV và áp dụng các biện pháp dự phòng. - Cung cấp cho người được tư vấn những địa chỉ cần thiết khi cần có các phương tiện dự phòng (bơm kim tiêm sạch, bao cao su ) thì có thể lấy ở đâu hoặc làm như thế nào. 2.1.5. Tư vấn điều trị - Tư vấn điều trị nhằm giúp cho người nhiễm HIV và bạn tình cũng như thân nhân của họ thoát ra khỏi những khủng hoảng, lo lắng, sợ hãi để họ ổn định tinh thần, đối phó với hoàn cảnh thực tại. - Tư vấn cho người nhiễm HIV biết phát hiện sớm những dấu hiệu triệu chứng của bệnh, biết cách tự chăm sóc và hợp tác điều trị. 2.2. Dựa vào hình thức trao đổi thông tin 2.2.1. Tư vấn qua điện thoại Tư vấn qua điện thoại rất hữu ích trong các tư vấn thông thường bởi vì người được tư vấn không cần phải lộ mặt. Tuy nhiên, tư vấn HIV/AIDS qua điện thoại chỉ có thể cung cấp những thông tin cơ bản về dự phòng, hoặc địa điểm làm xét nghiệm, theo dõi sức khoẻ chứ khó có thể tư vấn sâu sắc về các vấn đề liên quan đến người được tư vấn. Hơn nữa, ở nhiều nơi chưa có điện thoại, hoặc có điện thoại, nhưng không đảm bảo được sự yên tĩnh, kín đáo cần thiết nên hình thức tư vấn này vẫn còn gặp nhiều cản trở. 2.2.2. Tư vấn trực tiếp Đây là loại hình tư vấn thường áp dụng trong tư vấn HIV. Trong hình thức tư vấn này, người tư vấn và người được tư vấn ngồi đối diện nhau, trao đổi trực tiếp với nhau để cùng giải quyết các vấn đề liên quan đến người được tư vấn. 2.2.3. Tư vấn qua thư Tư vấn qua thư chủ yếu nhằm giải đáp các thắc mắc của người được tư vấn, cũng có đặc điểm không lộ mặt như tư vấn qua điện thoại. Tuy vậy, thư từ ít có thể giúp người được tư vấn thay đổi được các hành vi nguy cơ. Mặt khác nó đòi hỏi phải có nhiều thời giờ và giấy mực mà đôi khi thư không đến được tay tư vấn viên hoặc người được tư vấn 2.3. Dựa vào thời điểm - Tư vấn trước xét nghiệm. 49
  49. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON - Tư vấn sau xét nghiệm. - Tư vấn hỗ trợ tiếp tục. 2.4. Dựa vào số lượng người được tư vấn tham gia - Tư vấn cá nhân. - Tư vấn nhóm 3. NGUYÊN TẮC VÀ ĐỐI TƯỢNG CỦA TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN 3.1. Nguyên tắc của tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện - Bảo đảm bí mật: Không được tiết lộ bất kỳ thông tin nào liên quan tới việc tư vấn, xét nghiệm HIV và kết quả xét nghiệm HIV của người được tư vấn khi không có sự đồng ý của người được tư vấn. - Tự nguyện: chỉ thực hiện xét nghiệm HIV khi người được tư vấn đã được tư vấn trước xét nghiệm và được sự đồng ý của người được tư vấn. Việc xét nghiệm HIV phải được thông báo rõ ràng cho người được tư vấn và do người được tư vấn tự nguyện quyết định đồng ý làm xét nghiệm. - Tuân thủ quy định của pháp luật về xét nghiệm HIV: Việc xét nghiệm HIV và thông báo kết quả xét nghiệm HIV phải tuân thủ theo quy định hiện hành của Bộ Y tế. - Giới thiệu chuyển tiếp: Tiến hành giới thiệu chuyển tiếp người được tư vấn tới các dịch vụ phù hợp về dự phòng, chăm sóc điều trị và hỗ trợ liên quan đến HIV/AIDS. - Lựa chọn dịch vụ: người được tư vấn có thể lựa chọn hình thức tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện vô danh hoặc ghi tên. 50
  50. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS 3.2. Đối tượng của tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện Mọi người có nhu cầu đều được tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện, trong đó tập trung khuyến khích và ưu tiên những đối tượng sau: - Những người có hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV cao hoặc nghi ngờ bị nhiễm HIV (người tiêm chích ma túy, người bán dâm ); - Vợ, chồng, bạn tình của người nhiễm HIV và của những người có hành vi nguy cơ cao nói trên. - Những phụ nữ mang thai nghi bị nhiễm HIV hoặc ở những vùng có tỷ lệ hiện nhiễm HIV cao; - Những người mắc các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục và lao; - Những người chăm sóc bệnh nhân AIDS bị các tai nạn rủi ro nghề nghiệp như bị kim tiêm, dao kéo dùng cho bệnh nhân đâm phải gây chảy máu - Vợ/chồng, bạn tình, gia đình, bạn bè của người được tư vấn nói chung. 4. CÁC ĐIỀU KIỆN VÀ YẾU TỐ THÚC ĐẨY HOẠT ĐỘNG TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN 4.1. Các điều kiện để thực hiện thành công hoạt động tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện - Tư vấn viên có kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm về tư vấn xét nghiệm tự nguyện trong dự phòng lây truyền HIV; - Có sự hỗ trợ của gia đình, cộng đồng, đoàn thể, chính quyền; - Có mạng lưới chuyển tuyến và dịch vụ tư vấn, xét nghiệm HIV đến tận xã; - Có cơ sở y tế, phòng tư vấn phù hợp, dễ tiếp cận (thời điểm thích hợp, đảm bảo tính riêng tư, quản lý thông tin, bảo mật); - Có giám sát và đánh giá các hoạt động tư vấn 4.2. Các khó khăn khi triển khai hoạt động tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện - Không có cán bộ chuyên trách về tư vấn, đa phần là cán bộ kiêm nhiệm. Thường xuyên thay đổi các tư vấn viên. - Các tư vấn viên chưa được tập huấn chuyên sâu về các chủ đề như: các bệnh lây truyền qua đường tình dục, sức khoẻ sinh sản, lạm dụng chất gây nghiện 51
  51. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON - Thiếu các khoá huấn luyện cho các tư vấn viên mới. - Thiếu sự hợp tác giữa các phòng tư vấn để chia sẻ nguồn lực. - Công tác quảng bá chưa đạt yêu cầu, chưa thu hút được sự chú ý của người đến tư vấn xét nghiệm tự nguyện. - Thiếu cơ sở, trang thiết bị cần thiết để thành lập các cơ sở tư vấn xét nghiệm tự nguyện. Các cơ sở tư vấn thường được tận dụng tại các cơ sở sẵn có của địa phương, nên chật hẹp, chưa đảm bảo tính bí mật. - Sự phân bố các cơ sở tư vấn xét nghiệm tự nguyện trên cùng một địa bàn (tỉnh, huyện) chưa đồng đều. - Công tác giám sát tư vấn chưa được thực hiện thường xuyên, còn mang tính chủ quan. 4.3. Các hoạt động làm đẩy mạnh và tăng cường tư vấn xét nghiệm tự nguyện - Tư vấn xét nghiệm tự nguyện trở nên phổ biến và sẵn có ở tất cả các tuyến. - Mở rộng các dịch vụ, tăng tiếp cận với chăm sóc. - Mô hình tư vấn xét nghiệm tự nguyện có hiệu quả khi: + Dịch vụ tư vấn xét nghiệm tự nguyện hướng tới người được tư vấn. + Dịch vụ tư vấn xét nghiệm tự nguyện chất lượng cao. + Đưa dịch vụ tư vấn xét nghiệm tự nguyện tới tận người dân. + Kết hợp tư vấn qua điện thoại. - Giảm kỳ thị và phân biệt đối xử đối với người nhiễm HIV. - Tăng cường giới thiệu chuyển tiếp, chuyển tuyến. 52
  52. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Trình bày khái niệm tư vấn HIV/AIDS? 2. Trình bày khái niệm tư vấn hỗ trợ tiếp tục? 3. Trình bày khái niệm tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện? 4. Thế nào là tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện vô danh? 5. Thế nào là tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện ghi tên? 6. Hãy cho 2 ví dụ để mô tả tại sao tư vấn lại có vai trò quan trọng? 7. Liệt kê các hình thức tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện dựa vào nội dung của vấn đề? 8. Liệt kê các hình thức tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện dựa vào hình thức trao đổi? 9. Liệt kê các hình thức tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện dựa vào thời điểm? 10. Liệt kê các hình thức tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện dựa vào số lượng người được tư vấn tham gia? 11. Nêu 5 nguyên tắc của tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện? 12. Liệt kê các đối tượng ưu tiên của tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện? 13. Trình bày các điều kiện để thực hiện thành công hoạt động tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện? 53
  53. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 54
  54. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS BÀI 5: XÉT NGHIỆM HIV Mục tiêu bài học: Kết thúc bài học, học viên có khả năng: - Trình bày được các đặc điểm, nguyên lý của các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV. - Nêu được các phương cách xét nghiệm HIV và quy trình xét nghiệm chẩn đoán HIV đang áp dụng tại Việt Nam. - Nêu được ý nghĩa của kết quả xét nghiệm HIV. 1. XÉT NGHIỆM PHÁT HIỆN NHIỄM HIV Về nguyên tắc có thể chia thành hai phương pháp xét nghiệm chính: - Phương pháp gián tiếp: phát hiện kháng thể kháng HIV trong máu hoặc các dịch tiết để xác định tình trạng nhiễm HIV. - Phương pháp trực tiếp: tìm trực tiếp tác nhân gây bệnh: + Phân lập vi rút bằng nuôi cấy tế bào. + Phát hiện các ARN của vi rút (huyết tương) hoặc ADN provirut (tế bào nhiễm). + Phát hiện kháng nguyên vi rút trong máu (p 24). 1.1. Phương pháp gián tiếp Phát hiện kháng thể để xác định tình trạng nhiễm HIV thường được sử dụng trong giám sát dịch tễ và chẩn đoán nhiễm HIV ở người từ 18 tháng tuổi trở lên. Kháng thể kháng HIV sẽ xuất hiện trong máu bệnh nhân từ 1 đến 3 tháng sau khi phơi nhiễm. Tùy thuộc vào các nhóm quần thể, mục đích xét nghiệm và điều kiện kinh tế của từng quốc gia hay địa phương, các xét nghiệm nhiễm HIV được tiến hành theo những phương cách khác nhau. 55
  55. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON Các kỹ thuật tìm kháng thể được chia thành hai loại: - Các xét nghiệm phát hiện (sàng lọc). - Các xét nghiệm khẳng định. 1.1.1. Các xét nghiệm phát hiện (sàng lọc) Các xét nghiệm phát hiện bao gồm các kỹ thuật miễn dịch gắn enzym (ELISA) và xét nghiệm nhanh. Lựa chọn các sinh phẩm và kỹ thuật có độ đặc hiệu và độ nhạy khác nhau phụ thuộc vào mục đích xét nghiệm, điều kiện thực tế, số lượng mẫu thử và thời gian trả lời kết quả. Phối hợp các kỹ thuật khác nhau trong các phương cách xét nghiệm cần tuân theo nguyên tắc: xét nghiệm đầu tiên có độ nhạy cao; các xét nghiệm tiếp theo có nguyên lý hoặc cách chuẩn bị kháng nguyên khác nhau và cần có độ đặc hiệu cao. . Các kỹ thuật ELISA - ELISA gián tiếp: kháng thể kháng HIV trong máu bệnh nhân kết hợp đặc hiệu với kháng nguyên HIV đã được cố định sẵn trên giá đỡ (các giếng phản ứng trên phiến nhựa). Phức hợp kháng nguyên - kháng thể này được nhận biết đặc hiệu bởi một cộng hợp là một kháng thể immunoglobulin người (Ig) có gắn enzym và sẽ cho phản ứng hiện màu với một cơ chất thích hợp. Giá trị mật độ quang của phản ứng màu tỷ lệ thuận với lượng kháng thể kháng HIV có trong mẫu thử. ELISA gián tiếp có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thay đổi. - ELISA cạnh tranh: dựa trên sự cạnh tranh giữa kháng thể kháng HIV trong mẫu thử và cộng hợp là kháng thể kháng HIV đã gắn với enzym để gắn lên các kháng nguyên đã cố định trên giếng. Giá trị mật độ quang tỷ lệ nghịch với lượng kháng thể trong mẫu thử. ELISA cạnh tranh có độ đặc hiệu cao. - ELISA Sandwich: kháng thể kháng HIV trong mẫu thử sẽ kết hợp đặc hiệu với kháng nguyên cố định trên giếng và được phát hiện bởi cộng hợp là các kháng nguyên vi rút gắn enzym. Giá trị mật độ quang của phản ứng màu tỷ lệ thuận với lượng kháng thể kháng HIV có trong mẫu thử. ELISA Sandwich có độ đặc hiệu và độ nhạy cao hơn so với ELISA gián tiếp. Các ưu điểm của kỹ thuật ELISA - Cho phép thực hiện đồng thời nhiều mẫu. Có thể dùng máy tự động giảm bớt thao tác cho người làm, tránh sai sót và lây nhiễm. 56
  56. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS - Đọc kết quả bằng máy không phụ thuộc vào chủ quan của người làm. - Có thể lưu được kết quả thuận lợi cho việc kiểm tra đánh giá chất lượng xét nghiệm. - Giá thành rẻ. Các hạn chế của kỹ thuật ELISA - Cần có sự đầu tư trang thiết bị ban đầu và bảo dưỡng máy móc. - Các sinh phẩm phải bảo quản lạnh. - Nhân viên xét nghiệm phải được đào tạo và có kinh nghiệm. - Thời gian xét nghiệm tương đối lâu. - Nếu số lượng mẫu ít thì tốn kém. . Các xét nghiệm nhanh Các thử nghiệm nhanh bao gồm: + Các thử nghiệm ngưng kết hạt vi lượng. + Các thử nghiệm miễn dịch chấm thấm. + Các thử nghiệm miễn dịch lọc. + Các thử nghiệm miễn dịch sắc ký. Đặc điểm chung của các thử nghiệm nhanh là tương đối đơn giản, dễ thực hiện, không đòi hỏi máy móc chuyên biệt. Một số thử nghiệm nhanh có thể dùng huyết thanh, huyết tương hoặc máu toàn phần. Các thử nghiệm nhanh thường có kết quả trong một thời gian tương đối ngắn và đọc kết quả bằng mắt thường. 1.1.2. Thử nghiệm miễn dịch điện di: WESTERN BLOT Là một kỹ thuật theo nguyên lý Elisa gián tiếp thực hiện trên băng giấy cho phép xác định kháng thể đặc hiệu kháng tất cả thành phần khác nhau của protein virut thể hiện bằng các băng giấy đặc trưng của HIV. Xét nghiệm này có độ đặc hiệu rất cao cho phép xác định các trường hợp dương tính với xét nghiệm sàng lọc có thực sự là có sự hiện diện của kháng thể đặc hiệu với vi rút HIV hay không. Xét nghiệm khẳng định được chỉ định sau khi đã có kết quả dương tính với thử nghiệm sàng lọc. Đây là một kỹ thuật giá thành cao, người thực hiện và đọc kết quả cần phải có trình độ và kinh nghiệm nhất định. Hiện nay, Tổ chức y tế thế giới không khuyến cáo bắt buộc thực hiện 57
  57. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON các xét nghiệm khẳng định ở những nước đang phát triển mà có thể dùng phối hợp nhiều thử nghiệm phát hiện khác nhau để xác định một trường hợp huyết thanh dương tính. Western Blot được thực hiện trong trường hợp các kết quả xét nghiệm sàng lọc không phù hợp hoặc khó biện luận. 1.2. Phương pháp trực tiếp Là các phương pháp phát hiện trực tiếp tác nhân gây bệnh: kháng nguyên vi rút, các axit nucleic hoặc phân lập vi rút. Phương pháp xét nghiệm trực tiếp được dùng để phát hiện nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh. Đối với trẻ em dưới 12 tháng tuổi, sinh ra từ mẹ nhiễm vi rút HIV có thể có kháng thể kháng HIV của mẹ truyền sang cho con. Do đó, xét nghiệm phát hiện kháng thể dương tính ở trẻ dưới 12 tháng tuổi chưa thể kết luận trẻ có bị nhiễm HIV không. Các phương pháp trực tiếp phát hiện tác nhân vi rút còn được dùng trong các trường hợp chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở người lớn trong giai đoạn cửa sổ chưa có sự chuyển đổi huyết thanh hoặc khi xét nghiệm bằng phương pháp gián tiếp tìm kháng thể có kết quả không rõ ràng. Các kỹ thuật phát hiện trực tiếp còn được sử dụng theo dõi diễn biến bệnh, chỉ định và đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc kháng vi rút (ARV) và trong các mục đích nghiên cứu khác. 1.2.1. Phát hiện kháng nguyên p24 Kháng nguyên p24 là protein quan trọng cấu thành lõi vi rút, bao bọc các chất liệu di truyền. P24 là một chỉ số trực tiếp phản ánh sự nhân lên của vi rút. Kháng nguyên p24 tồn tại dưới dạng tự do hoặc trong phức hợp kháng nguyên-kháng thể. 1.2.2. Phân lập vi rút trên nuôi cấy tế bào Phương pháp nuôi cấy, phân lập vi rút rất đặc hiệu nhưng giá thành cao và chỉ được thực hiện tại các phòng xét nghiệm có đủ trang bị kỹ thuật cần thiết. Hiện nay, các kỹ thuật nuôi cấy phân lập vi rút chủ yếu được dùng cho mục đích nghiên cứu các đặc tính sinh học của vi rút, xác định tính kháng thuốc, kiểu gen 1.2.3. Các kỹ thuật sinh học phân tử trong xét nghiệm HIV - Kỹ thuật định tính: nhằm phát hiện ARN của vi rút HIV trong huyết tương và ADN tiền vi rút trong tế bào nhiễm. - Kỹ thuật định lượng: định lượng vi rút, ARN huyết tương hoặc ADN tiền vi rút là một thông số quan trọng trong theo dõi diễn tiến nhiễm HIV, chỉ định điều trị và đánh giá kết quả điều trị. 58
  58. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS 2. CÁC PHƯƠNG CÁCH XÉT NGHIỆM PHÁT HIỆN KHÁNG THỂ ĐANG ÁP DỤNG Ở VIỆT NAM 2.1. Mục đích Việc sử dụng các phương cách xét nghiệm HIV khác nhau tùy thuộc vào mục đích xét nghiệm, có 4 mục đích: - Giám sát HIV/AIDS. - An toàn truyền máu. - Chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS. - Nghiên cứu khoa học. 2.2. Phương cách xét nghiệm Theo quy định của Bộ Y tế (tại Quyết định số 1451/2000/QĐ-BYT, ngày 08/05/2000) ở Việt Nam áp dụng 03 phương cách xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV sau: 2.2.1. Phương cách I (áp dụng cho công tác an toàn truyền máu) Mẫu huyết thanh được coi là dương tính với phương cách I khi mẫu đó dương tính với một trong các xét nghiệm ELISA, SERODIA, hay xét nghiệm nhanh. Trong truyền máu, mẫu máu được xét nghiệm theo phương cách I nếu có kết quả dương tính hay nghi ngờ đều phải loại bỏ. 2.2.2. Phương cách II (áp dụng cho giám sát trọng điểm) Mẫu huyết thanh được coi là dương tính theo phương cách II khi mẫu đó dương tính với cả hai lần xét nghiệm bằng hai loại sinh phẩm với nguyên lý và chuẩn bị kháng nguyên khác nhau. Trong phương cách II: Trước tiên mẫu máu được xét nghiệm với một xét nghiệm. Khi mẫu huyết thanh có phản ứng dương tinhs với xét nghiệm đầu tiên sẽ được xét nghiệm lại bằng xét nghiệm thứ hai khác với xét nghiệm thứ nhất. Mẫu huyết thanh phản ứng dương tính trong cả hai xét nghiệm được xem là dương tính. Số liệu này chỉ dùng để báo cáo giám sát trọng điểm mà không dùng để chẩn đoán. Nếu thử nghiệm đầu tiên dương tính, còn thử nghiệm thứ hai âm tính thì cần phải tiến hành làm lại cả hai thử nghiệm. Nếu sau khi đã tiến hành thử nghiệm lại mà kết quả vẫn không đồng nhất thì mẫu huyết thanh đó được coi là không xác định. 59
  59. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 2.2.3. Phương cách III (áp dụng cho chẩn đoán các trường hợp nhiễm HIV) Mẫu huyết thanh được coi là dương tính theo phương cách III khi mẫu đó dương tính với cả 3 lần xét nghiệm bằng ba loại sinh phẩm với nguyên lý chuẩn bị kháng nguyên khác nhau. Trong phương cách III: Khi mẫu huyết thanh được thử nghiệm ở thử nghiệm một và thử nghiệm hai đều dương tính thì mẫu huyết thanh đó được tiến hành thử nghiệm thứ ba với nguyên lý kháng nguyên khác với cả thử nghiệm một và thử nghiệm hai. Nếu thử nghiệm thứ ba cũng dương tính thì kết luận mẫu huyết thanh bị nhiễm HIV. Trong trường hợp mẫu có kết quả không đồng nhất ở phương cách hai, sau khi đã thử nghiệm lại vẫn cho kết quả không đồng nhất, nên tiến hành xét nghiệm thứ ba. Nếu kết quả của xét nghiệm thứ ba âm tính mà mẫu huyết thanh có nguy cơ thấp hoặc không có nguy cơ thì kết luận âm tính, còn mẫu huyết thanh có nguy cơ cao thì kết luận mẫu không xác định. Nếu kết quả của thử nghiệm thứ ba cũng dương tính thì kết luận mẫu đó nhiễm HIV. Tất cả những mẫu không xác định cần phải thử nghiệm lại sau 6-12 tuần. Khi thực hiện các phương cách xét nghiệm thông thường, các thử nghiệm có độ nhạy cao nhất được sử dụng trước, các thử nghiệm có độ đặc hiệu cao hơn sẽ được sử dụng sau. Sơ đồ 5.1. Quy trình xét nghiệm chẩn đoán HIV bằng phương pháp phát hiện kháng thể kháng HIV 60
  60. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS 3. Ý NGHĨA CỦA KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM . Kết quả xét nghiệm kháng thể âm tính, có hai khả năng: + Người đó không bị nhiễm HIV hoặc + Người đó bị nhiễm HIV nhưng đang ở giai đoạn cửa sổ - Nếu người được xét nghiệm là người có hành vi không an toàn thì nên làm lại sau 3 tháng. - Kết quả không xác định: xét nghiệm lại sau 6-12 tuần. . Kết quả xét nghiệm ở trẻ em: - Kết quả xét nghiệm kháng thể HIV dương tính ở trẻ em trên 18 tháng tuổi có nghĩa là đã bị nhiễm HIV. - Kết quả xét nghiệm kháng thể HIV dương tính ở trẻ em dưới 18 tháng tuổi có hai khả năng: + Đứa trẻ đã bị nhiễm. + Có thể trẻ chưa bị nhiễm HIV nhưng phản ứng dương tính với kháng thể kháng HIV của người mẹ truyền sang. . Những lưu ý khi xét nghiệm HIV có kết quả dương tính: - Kết quả này không cho biết về tình trạng sức khoẻ của người được tư vấn; - Không xác định người được tư vấn có triệu chứng liên quan đến AIDS hay không. - Không xác định được thời gian người được tư vấn bị nhiễm. - Cho biết người được tư vấn đã nhiễm HIV và có thể làm lây HIV cho người khác qua các hành vi nguy cơ của họ. . Lợi ích của xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV: - Xét nghiệm âm tính sẽ làm cho bệnh nhân yên tâm hơn nhưng vẫn phải lưu ý giai đoạn cửa sổ. - Xét nghiệm dương tính sẽ khuyến khích bệnh nhân và bạn tình của họ giảm hoặc ngừng các hành vi nguy cơ. - Xét nghiệm dương tính sẽ giúp cho thai phụ quyết định áp dụng các biện pháp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con - Bạn tình hoặc người dùng chung bơm kim tiêm với người bị nhiễm HIV có thể biết được thông tin để đi xét nghiệm và áp dụng các biện pháp chăm sóc, điều trị cần thiết. . Những ảnh hưởng của xét nghiệm: - Kết quả âm tính sẽ gây chủ quan cho người có hành vi nguy cơ cao. 61
  61. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON - Kết quả dương tính làm cho người bệnh phải đối mặt với ý nghĩ rằng mình đã bị AIDS và sẽ bị chết sớm hơn. - Người bệnh sẽ sống trong thấp thỏm không biết bao giờ diễn biến thành AIDS, phát sinh tình trạng khủng hoảng tinh thần. - Người bệnh có thể sa vào con đường nghiện ngập hoặc muốn tự tử. - Người bệnh có thể bị xa lánh, kỳ thị hoặc phân biệt đối xử. - Người bệnh có thể gặp khó khăn đối với người thân hoặc họ hàng cũng như chăm sóc y tế Người tư vấn cần hiểu rõ những lợi ích và ảnh hưởng của kết quả xét nghiệm để áp dụng trong tư vấn. 62
  62. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Hai loại xét nghiệm để tìm HIV trong cơ thể con người là những loại gì? 2. Liệt kê các phương pháp xét nghiệm gián tiếp phát hiện nhiễm HIV? 3. Xét nghiệm tìm kháng thể kháng HIV ở trẻ sơ sinh (truyền từ bà mẹ sang đứa trẻ thông qua nhau thai và sữa mẹ) có thể được sử dụng để chẩn đoán trẻ bị nhiễm HIV. Đúng/sai 4. Liệt kê các phương pháp xét nghiệm trực tiếp phát hiện nhiễm HIV? 5. Tất cả trẻ em sinh ra từ những bà mẹ nhiễm HIV đều có xét nghiệm HIV dương tính ngay sau khi sinh (Một điểm cho câu trả lời đúng) Đúng/Sai 6. Xét nghiệm HIV nhanh (test nhanh) có độ nhậy thấp và có thể bỏ sót các trường hợp bị nhiễm HIV. Đúng/Sai 7. Nêu 4 mục đích của xét nghiệm HIV? 8. Thế nào là phương cách I xét nghiệm HIV? 9. Thế nào là phương cách II xét nghiệm HIV? 10. Thế nào là phương cách III xét nghiệm HIV? 11. Những khả năng nào có thể xảy ra nếu kết quả xét nghiệm kháng thể HIV dương tính ở trẻ em dưới 18 tháng tuổi ? 12. Kể tên các lợi ích của xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai? 63
  63. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 64
  64. CHƯƠNG II TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 65
  65. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 66
  66. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS BÀI 6: TỔNG QUAN VỀ TƯ VẤN, XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI Mục tiêu bài học: Kết thúc bài học, học viên có khả năng: - Trình bày được mục đích và yêu cầu của tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai. - Giải thích được lợi ích của tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai. - Mô tả được các phẩm chất và nhiệm vụ của tư vấn viên. - Áp dụng được các hình thức tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai. - Mô tả được cách thức tổ chức thực hiện tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện dự phòng lây truyền từ mẹ sang con tại cơ sở sản khoa 1. MỤC ĐÍCH, YÊU CẦU VÀ LỢI ÍCH CỦA TƯ VẤN, XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI 1.1. Mục đích và yêu cầu của tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai 1.1.1. Mục đích Tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai có mục đích: - Tăng cường dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con: + Phát hiện sớm phụ nữ mang thai nhiễm HIV; + Giúp phụ nữ mang thai nhiễm HIV tự quyết định các vấn đề về sinh con, về thực hiện các biện pháp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con; 67
  67. TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN CHO PHỤ NỮ MANG THAI DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON + Giúp phụ mang thai chưa nhiễm HIV biết về HIV, về xét nghiệm HIV, về dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con + Giúp phụ nữ mang thai thực hiện các hành vi an toàn để làm giảm nguy cơ lây truyền HIV cho mình và cho con - Hỗ trợ về mặt tình cảm, tâm lý và giúp cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV: + Xác định và bày tỏ tình cảm: đây là bước rất quan trọng trong tiến trình hỗ trợ, giúp phụ nữ mang thai ổn định tinh thần, xây dựng nội lực để vượt qua mọi khủng hoảng. + Tiếp cận được những cơ sở dịch vụ khi có nhu cầu, nhất là về y tế. + Vượt qua được sự kỳ thị, xa lánh của cộng đồng. + Tự quyết và tự tin trong cuộc sống 1.1.2. Yêu cầu - Đánh giá hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV của phụ nữ mang thai: + Phân tích tỷ mỷ hành vi của phụ nữ mang thai, xác định rõ mức độ nguy cơ. + Hỗ trợ về tinh thần cho những phụ nữ mang thai khi cân nhắc về xét nghiệm HIV, giúp đỡ phụ nữ mang thai tự quyết định xét nghiệm HIV và tạo điều kiện thuận lợi để phụ nữ mang thai quyết định xét nghiệm HIV. - Khuyến khích phụ nữ mang thai đi xét nghiệm HIV: + Thông tin cho phụ nữ mang thai biết về các lợi ích của xét nghiệm HIV (xem dưới đây). + Cung cấp cho phụ nữ mang thai thông tin về “giai đoạn cửa sổ” của nhiễm HIV. + Thông tin về nơi xét nghiệm và đảm bảo bí mật cho phụ nữ mang thai. - Khuyến khích phụ nữ mang thai thay đổi hành vi: Mục đích cuối cùng của mọi cuộc tư vấn là khuyến khích và hỗ trợ phụ nữ mang thai chuyển đổi hành vi nguy cơ, luôn thực hành các hành vi an toàn phòng chống lây nhiễm HIV/AIDS. 1.2. Lợi ích của tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai Tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện đóng vai trò quan trọng cả đối với dự phòng, chăm sóc và điều trị cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV/AIDS. Tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện là loại hình can thiệp có chi phí thấp, hiệu quả cao trong dự phòng lây nhiễm HIV. - Giúp có can thiệp kịp thời làm giảm đáng kể nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang, giúp phụ mang thai nhiễm HIV có thể sinh ra con không nhiễm HIV; 68
  68. BỘ Y TẾ CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS - Giảm sự lan truyền HIV: tư vấn, xét nghiệm tự nguyện tạo điều kiện để phụ nữ mang thai nhiễm HIV hiểu và chấp nhận tình trạng nhiễm HIV, giúp phụ nữ mang thai đưa ra quyết định có các biện pháp để bảo vệ bản thân, bạn tình và con của họ; - Cải thiện sự tiếp cận chăm sóc y tế và xã hội: tư vấn, xét nghiệm tự nguyện giúp phụ nữ mang thai tiếp cận với các dịch vụ y tế, xã hội thích hợp: + Giúp phụ nữ mang thai nhiễm HIV tiếp cận với các thuốc kháng retrovirus (ARV) và làm giảm tử vong liên quan với HIV. + Giúp cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV có thể tiếp cận với điều trị dự phòng Lao và các biện pháp chăm sóc sức khoẻ. - Tạo thuận lợi cho các can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con: tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện giúp cho phụ nữ mang thai hiểu biết tình trạng nhiễm HIV và được tiếp cận với các can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang con. - Cải thiện đối xử với phụ nữ mang thai nhiễm HIV: Tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện giúp cho gia đình và cộng đồng xung quanh phụ nữ mang thai nhiễm HIV hiểu, chấp nhận và giúp đỡ phụ nữ mang thai nhiễm HIV. - Hỗ trợ việc thông báo kết quả xét nghiệm: + Tư vấn, xét nghiệm tự nguyện khuyến khích phụ nữ mang thai nhiễm HIV thông báo tình trạng nhiễm HIV của mình cho người thân và gia đình. + Tư vấn hỗ trợ phụ nữ mang thai tìm ra các biện pháp thông báo tình trạng HIV của bản thân có hiệu quả nhất. + Thông báo tình trạng nhiễm HIV của mình cho người thân, gia đình sẽ có hiệu quả hơn nếu được sự hỗ trợ của pháp luật, chính quyền, đoàn thể. 2. NHIỆM VỤ CỦA TƯ VẤN VIÊN 2.1. Nhiệm vụ của tư vấn viên (người tư vấn) - Thực hiện đúng các quy trình và nội dung chuyên môn trong tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện; - Giúp phụ nữ mang thai xác định nguy cơ và xem xét có nên đi xét nghiệm HIV hay không. - Tư vấn cho phụ nữ mang thai có kết quả xét nghiệm âm tính thực hiện các hành vi an toàn và đi xét nghiệm lại theo hướng dẫn chuyên môn; - Giữ bí mật về tình trạng HIV(+) cho phụ nữ mang thai. - Giúp phụ nữ mang thai nhiễm HIV đối phó với sốc tâm lý, đấu tranh chống lại bệnh tật và sống tự chủ. 69