Bài giảng Co giật sơ sinh - Huỳnh Thị Duy Hương

Nội dung text: Bài giảng Co giật sơ sinh - Huỳnh Thị Duy Hương

1. TS BS CK2 Huỳnh Thị Duy Hương Giảng Viên Chính Bộ Mơn Nhi ĐHYD TP. HCM
2. Trình bày các định nghĩa liên quan đến co giật sơ sinh Trình bày tầm quan trọng của co giật sơ sinh Liệt kê các biểu hiện lâm sàng của co giật Trình bày cơ chế bệnh sinh co giật sơ sinh Trình bày các bệnh nguyên sinh ra co giật Trình bày cách chẩn đốn co giật sơ sinh Trình bày nguyên tắc điều trị co giật sơ sinh Trình bày tiên lượng của co giật sơ sinh
3. 1. MỞ ĐẦU: định nghĩa, tỉ suất mới mắc, tần suất, tầm quan trọng của co giật 2. PHÂN LOẠI CO GiẬT 3. BiỂU HiỆN LÂM SÀNG 4. CƠ CHẾ BỆNH SINH 5. BỆNH NGUYÊN 6. CHẨN ĐĨAN 7. ĐiỀU TRỊ: cấp cứu, nguyên nhân, ngưng thuốc 8. TIÊN LƯỢNG
4. Là những rối loạn chức năng(RLCN) não kịch phát, khơng chủ ý, cĩ thể biểu hiện bằng tình trạng giảm hay mất tri giác/vận động bất thường/bất thường về hành vi/rối loạn cảm giác/hoặc RLCN tự động, gây ra bởi những thay đổi kịch phát của sự phĩng điện não. Khơng phải là một bệnh lý mà chỉ là một triệu chứng phức tạp biểu hiện một sự rối loạn của hệ thống thần kinh trung ương (TKTW).
5. Thuật ngữ Seizure và Convulsion (co giật) đơi khi được sử dụng thay thế một cách khơng chính xác cho thuật ngữ Epilepsy (động kinh) Trạng thái động kinh: tình trạng co giật liên tục kéo dài > 30 phút hoặc là một chuỗi co giật mà giữa những đợt co giật khơng cĩ sự hồi phục tri giác.
6. Rất thay đổi và phụ thuộc vào Trẻ sinh đủ tháng hay sinh non. Thời gian khỏi bệnh: lúc một tuần tuổi hay một tháng tuổi. Dao động từ 1,5/1000 14/1000 sơ sinh sống
7. Co giật sơ sinh (CGSS) khơng phải là thường gặp, chiếm 0,8% sơ sinh (SS) Trẻ non tháng: Co giật (CG) là một triệu chứng thần kinh thường gặp nhất/ giai đọan SS (25% trẻ non tháng trong NICU) Trong số những trẻ SS bị CG, 85% khởi phát trong vịng 15 ngày đầu tiên sau khi ra đời và 65% bắt đầu giữa ngày thứ 2 và ngày thứ 5
8. CG/thời kỳ SS là một cấp cứu y khoa (dấu hiệu của một bệnh lý nặng nề đe dọa tính mạng/rối loạn→ dẫn đến tổn thương não bất hồi phục) CG ngay sau sinh cĩ thể làm giảm DNA và số lượng tế bào não➔ để lại di chứng thần kinh (TK) cao hơn nhiều so với trẻ lớn. ➔ Phải cấp bách/chẩn đĩan và điều trị những nguyên nhân đưa đến CGSS
9. MỐI LIÊN QUAN VỚI ĐiỆN NÃO THỂ CO GiẬT/LÂM SÀNG Tần suất Hằng định Khơng hằng định (%) 1) Thể kín đáo 30 ▪ Đạp xe đạp + ▪ Cử động miệng lưỡi + ▪ Lệch mắt, nhìn sững + ▪ Ngưng thở + ▪ Hiện tượng tự động + ▪ Những cử động phức tạp khơng đích + 2) Thể giật cơ 25 ▪ Cục bộ + ▪ Đa ổ + 3) Thể co cứng 20 ▪ Cục bộ + ▪ Tồn thể + 4) Thể run gật cơ 25 ▪ Cục bộ + ▪ Đa ổ + ▪ Tồn thể +
10. Bao gồm: co cứng/run giật cơ/lệch mắt/mở mắt đột ngột/nhấp nháy mi mắt/chảy nước dãi, mút, nhai /những cử động miệng lưỡi/tư thế rập khuơn tái đi tái lại/những cử động tứ chi bất thường; khơng ổn định vận mạch/thay đổi đột ngột về kiểu hơ hấp/cĩ cơn ngưng thở Ở các SS đủ tháng & non tháng, thường phối hợp với những thể co giật khác Biểu hiện lệch mắt nhìn sững là phối hợp cố định với hoạt động EEG kịch phát, được đặc trưng bởi các sĩng delta chậm, điện thế cao 1 – 4 Hz/ EEG
11. Bao gồm: những phản xạ giật cơ theo nhịp, chậm (1 – 3 giây) của một (cục bộ)/ hoặc cả hai bên cơ thể (đa ổ) Phối hợp một cách hằng định với hoạt động EEG dạng động kinh.
12. CO GiẬT THỂ GiẬT CƠ Thể giật cơ cục bộ Giới hạn ở một/cả hai chi ở về cùng một phía của cơ thể, cĩ/khơng kèm theo biểu hiện ở mặt Trong cơn, trẻ cĩ thể vẫn tỉnh EEG: kịch phát một cách đặc thù, sĩng nhọn cục bộ Thường gặp/SS và thường biểu hiện một tổn thương cấu trúc ở bán cầu não đối bên, cũng cĩ thể khởi phát do RLCH hệ thống như hạ đường huyết
13. CO GiẬT THỂ GiẬT CƠ Co giật thể giật cơ đa ổ Giật cơ ở một chi → di chuyển một cách ngẫu nhiên đến những chi khác. Thường là biểu hiện ở chi trên và chi dưới đối bên. Khoảng 75% gặp ở những trẻ cĩ trọng lượng < 2500 g. EEG được đặc trưng bởi phức hợp đa ổ sĩng delta chậm, 1 – 4 Hz, những sĩng nhọn/những sĩng hoạt động theo nhịp giống như sĩng theta hay alpha
14. Thể co cứng cục bộ Tư thế bất xứng kéo dài của thân hoặc chi, cĩ/khơng kèm theo lệch mắt nhìn sững EEG thường kịch phát hằng định
15. Thể co cứng tồn thể Đặc trưng bởi gấp/duỗi cứng cổ, thân mình và chi trên, kèm theo duỗi chi dưới, giống tư thế “co cứng” mất vỏ não/tư thế “duỗi cứng” mất não Khoảng 70% gặp ở SS cĩ trọng lượng < 2500 g 85% các cơn khơng cĩ kèm theo việc phĩng xung điện kịch phát/những hiện tượng tự động Khi phối hợp với những phĩng xung điện dạng động kinh thì cĩ những hiện tượng tự động đi kèm theo: thay đổi về nhịp tim hay huyết áp, da xanh xao/đỏ bừng mặt
16. Thể run giật cơ cục bộ: một cách đặc thù, bao gồm những co cơ nhanh của một hay nhiều cơ gấp đối với một chi trên Thể run giật cơ đa ổ: được đặc thù bởi sự vặn xoắn khơng đồng bộ của một vài phần của cơ thể Thể run giật cơ tồn thể: động tác gập duy nhất/nhiều động tác gập mạnh của đầu và thân đi kèm với gập hay duỗi chi (hiếm khi gặp ở SS, nếu cĩ thì biểu hiện giống hệt như cơn co cứng)
17. Cả 3 thể run giật cơ kể trên cĩ thể gặp trong suốt thời gian ngủ/SS đủ tháng lẫn non tháng, gọi là “chứng run giật cơ lành tính trong khi ngủ ở trẻ sơ sinh”→ tự hết lúc 6 tháng tuổi. Chứng run giật cơ lành tính trong khi ngủ ở SS khơng phối hợp với tổn thương cấu trúc não hoặc những rối loạn chuyển hố não. CGSS cĩ thể khĩ nhận biết/lâm sàng. Một số biểu hiện dạng co giật/lâm sàng nhưng lại cĩ EEG bình thường.
18. CO GiẬT KHƠNG PHẢI CO GiẬT • Thường kèm những thay • Khơng cĩ kèm theo. đổi về các hoạt động vơ ý thức như cao huyết áp, nhịp tim nhanh • Khơng • Thường bị giảm và chấm dứt khi kèm giữ chi đang bị giật hoặc thay đổi tư thế của chi đang giật • Khơng • Tăng hơn khi cảm giác bị kích thích, xúc động.
19. Đặc điểm về tính chất chưa trưởng thành của não sơ sinh Sự phát triển phụ thuộc vào tuổi thai. Diễn tiến lúc sinh/đời sống ngồi tử cung dường như khơng ảnh hưởng đáng kể đến tốc độ tăng trưởng & phát triển của não➔ cần phải đánh giá sự tương quan giữa tuổi thai và tuổi của sơ sinh để xác định chức năng thần kinh trẻ sơ sinh.
20. Đặc điểm về tính chất chưa trưởng thành của não sơ sinh Sự biệt hĩa và sự phát triển của não tiếp tục ngay sau khi ra đời Sự mọc và phân nhánh của đuơi gai tế bào thần kinh→ các tiếp hợp synap kích thích và ức chế (các synap kích thích ưu thế hơn về số lượng) Màng cơ bản của mao mạch não chỉ dày bằng ¼ so với não bộ trưởng thành→ gĩp phần sự hình thành xuất huyết (XH) dưới nội mạc tủy và XH trong não thất sơ sinh non tháng.
21. Đặc điểm về tính chất chưa trưởng thành của não sơ sinh Màng tế bào thần kinh SS cũng dễ thấm hơn đối với Na+ và K+ → màng tế bào dễ bị khử cực hơn. Hoạt động của bơm Na-K-ATP kém hiệu quả Cấu trúc dưới vỏ của hệ TK phát triển mạnh hơn so với cấu trúc vỏ não→ các hoạt động dưới vỏ trong thời kỳ sơ sinh chiếm ưu thế hơn so với những hoạt động của vỏ não, biểu hiện qua những hoạt động vơ ý thức như phản xạ nguyên phát
22. Co giật hình thành, địi hỏi Sự phĩng xung điện một cách thật đồng bộ của một quần thể bao gồm nhiều tế bào thần kinh kế cận nhau→ một xung điện tổng lực kích thích cần thiết để gây biểu hiện co giật lâm sàng Sự tạo thành hệ ức chế chất Gama Amino Butyric Acide (GABA)
23. Bản chất của việc phĩng xung điện của tế bào: sự hình thành điện thế động do hiện tượng khử cực màng đột ngột khi tế bào bị kích thích Kích thích do tác động từ mơi trường ngồi(ánh sáng, âm thanh, nhiệt độ, áp suất)/những thay đổi bên trong cơ thể (thay đổi khí máu, áp suất thành mạch). SS là giai đọan cĩ nguy cơ mắc phải các bệnh lý chuyển hố, nhiễm độc, nhiễm khuẩn, bất thường về cấu trúc tế bào cao nhất→ SS cĩ nguy cơ bị co giật rất cao
24. Diễn tiến phân nhánh của sợi trục, đuơi gai TK & quá trình Myelin hố chưa đầy đủ→ khơng đủ cơ sở sẵn sàng cho việc phĩng xung điện lan toả khắp não bộ→ thể co giật - co cứng - tồn thể khơng xảy ra trong giai đọan sơ sinh. Cấu trúc dưới vỏ phát triển mạnh hơn vỏ não → thường gặp các biểu hiện co giật bị chi phối bởi hệ dưới vỏ. Ví dụ: thể co cứng với tư thế duỗi cứng mất não hay tư thế co cứng mất vỏ não
25. Thiếu Máu Cục Bộ-Thiếu Oxy Mơ Sai Sĩt Chuyển Hố Sơ Sinh (TMCB-TOM) -Bệnh lý amino acid -Ngạt -Phenylketo niệu -Đột quị -Hyperglycinemia -Bệnh lý acid hữu cơ -Propionic acidemia Nhiễm Khuẩn Hệ TKTW Peroxisomal Disorders -Viêm màng não -Neonatal adrenoleukodystrophy -Viêm não -Hội chứng Zellweger -Áp xe não Xuất Huyết Nội Sọ Rối Loạn Thần Kinh Da -Trong não thất -U xơ thần kinh -Trong não -Xơ củ não -Dưới nhện -Hội chứng Sturge – Weber -Dưới màng cứng
26. Bất Thường Hệ TKTW Ngộ độc -Giai đọan di chuyển TK -Sử dụng thuốc ở mẹ Quái thai đầu nứt dọc Cocaine Tật khơng hồi não Heroin Tật hồi não nhỏ Những thuốc gây nghiện khác Thể chai kém phát triển -Chích thuốc gây tê tại chỗ -Giai đọan phân chia và biệt hố -Bệnh lý não do bilirubin(vàng da Quái thai thịi não trán tồn bộ nhân) Loạn sản não và loạn sản tủy Tràn dịch tồn não Bệnh lỗ não Rối Loạn Chuyển Hố Co giật Phụ Thuộc Pyridoxine (B6) -Hạ đường huyết -Hạ Canxi huyết Co Giật Lành Tính -Hạ Magne huyết -Tính chất gia đình -Hạ Natri huyết -Khơng cĩ tính chất gia đình (cơn giật ngày thứ 5)
27. NGẠT (TMCB-TOM) Nguyên nhân chính gây CG/72 giờ sau sinh. CG xảy ra đặc thù trong vịng 24 giờ đầu Nguyên nhân thường gặp nhất gây CG ở trẻ sơ sinh đủ tháng(ngạt lúc sinh và ngạt trước sinh) Chiếm tỷ lệ 22-60%. Ngạt nặng là một/ những nguyên nhân gây CG khĩ kiểm sốt nhất và dự hậu rất xấu
28. NGẠT (TMCB -TOM) Thường đi kèm theo với những rối loạn: hạ đường huyết, hạ canxi huyết và SIADH CG do ngạt cĩ thể phối hợp với XH dưới màng nhện lúc đang xảy ra CG
29. XUẤT HUYẾT NỘI SỌ Nguyên nhân được đánh giá thường gặp thứ nhì gây co giật sơ sinh XH dưới màng nhện/XH dưới màng cứng nguyên phát xảy ra riêng rẽ là hậu quả của chấn thương/ngạt XH nội sự thứ phát: trong giảm tiểu cầu miễn dịch Gồm: XH dưới màng nhện, XH dưới màng cứng, XH trong não thất
30. NHIỄM KHUẨN (NK) hệ TKTW CG thể giật cơ kín đáo, khu trú hoặc đa ổ. SS bị VMN cĩ khoảng 55% bị CG Virus Herpes cĩ tầm quan trọng đặc biệt trong TORCH NK sau sinh: Streptocoque tan huyết ß nhĩm B và E.coli là những tác nhân gây VMN thường gặp nhất
31. RỐI LOẠN CHUYỂN HỐ Hạ đường huyết:(HĐH) Đường huyết< 40 mg/dl Mẹ tiểu đường, sai sĩt chuyển hố bẩm sinh, biến chứng của tình trạng ngạt chu sinh, NKH, chậm phát triển trong tử cung Điều quan trọng là sự theo dõi chặt chẽ khả năng tái diễn của HĐH sau khi đã được phát hiện và điều trị
32. Hạ canxi huyết:(HCH) Cĩ thể xảy ra sớm phối hợp với HĐH/trẻ sinh yếu bị ngạt hay bị stress khi nồng độ canxi huyết thanh 8 mg/dl Khởi phát của HCH xảy ra trong vịng 48–72 giờ đầu sau sinh và lập lại vào khoảng giữa ngày tuổi thứ 4–7 HCH sớm là biểu hiện biến chứng của bệnh đái tháo đường tụy ở mẹ, cường phĩ giáp ở mẹ hoặc HC DiGeorge
33. Hạ canxi huyết:(HCH) Ngạt và NKH cũng đi kèm với HCH sớm HCH muộn cĩ thể gây CG sau ngày tuổi thứ 5, đặc biệt ở các trẻ đủ tháng được nuơi ăn bằng sữa cơng thức. Chức năng thận và chức năng phĩ giáp cịn non kém, thiếu vitamin D ở mẹ, chế độ nuơi ăn cĩ hàm lượng phosphate cao HCH vào những ngày cuối trong tuần lễ đầu sau sinh
34. Hạ magne huyết: (HMH) Cực kỳ hiếm gặp và khi xảy ra thường kèm với HCH. Chỉ cĩ < 10% trẻ bị HMH cĩ nồng độ canxi huyết bình thường Cần nghĩ đến nguyên nhân này khi co giật do HCH khơng chấm dứt sau khi đã điều chỉnh canxi huyết trở lại bình thường
35. Hạ natri huyết: (HNH) Gây CG/SS cĩ mẹ cĩ chế độ ăn thiếu muối, mẹ được truyền dịch nhược trương quá mức (Dextrose 5%) trong quá trình sinh→ ngủ lịm, bức rức, rung. CG cĩ thể khĩ đáp ứng điều trị. CG do HNH cĩ thể thứ phát sau hội chứng SIADH: bệnh lý TKTW như VMN, bệnh lý não do ngạt hoặc XH trong não thất
36. Tăng natri huyết:(TNH) TNH ở SS non tháng bệnh lý cĩ thể nặng lên thêm khi trẻ được nằm lồng ấp: dịch mất do bay hơi cĩ thể khá cao→TNH Tăng bilirubin huyết Trẻ bị vàng da nhân cĩ khoảng 50% bị CG
37. CGSS DO NGƯNG SỬ DỤNG THUỐC Rung cơ, kích thích, co giật Xuất hiện sau khi mẹ dùng các thuốc ngủ kéo dài, thuốc an thần, thuốc nghiện CG hiếm thấy hơn biểu hiện rung và trạng thái kích thích, xảy ra sau 48 giờ tuổi. Thường phối hợp với chậm phát triển tâm thần, thể chất
38. PHỤ THUỘC PYRIDOXIN Nguyên nhân hiếm gặp, cĩ thể xảy ra trong tử cung/ngay lập tức sau sinh Khơng đáp ứng với các thuốc chống co giật thơng thường. Tiêm 50 – 100 mg Pyridoxin TM. Pyridoxin (Vitamin B6) cần phải được tiếp tục dự phịng với liều cao để ngăn ngừa co giật tái diễn sau đĩ. Dẫu cĩ điều trị sớm bằng Pyridoxin, trẻ vẫn thường biểu hiện chậm phát triển tâm thần kinh sau đĩ
39. CO GiẬT LÀNH TÍNH CĨ TÍNH CHẤT GIA ĐÌNH Hội chứng CG di truyền trội trên NST Xảy ra giữa ngày thứ 2 và 3 sau sinh, đặc trưng bằng giật cơ thường xuyên ± kèm với ngưng thở. EEG bình thường giữa những đợt CG CG tự giới hạn và biến mất sau 2 – 4 tuần. Các trẻ SS này đều phát triển bình thường. Khoảng 15% số này bị co giật khơng sốt sau đĩ
40. CO GiẬT LÀNH TÍNH KHƠNG CĨ TÍNH CHẤT GIA ĐÌNH Xảy ra một cách đặc thù SS bình thường trong những ngày cuối của tuần đầu tiên sau sinh CG theo thể giật cơ đa ổ, đơi khi kéo dài vài giờ EEG ± bất thường giữa những đợt CG Thường giảm dần/24 giờ kể từ lúc khởi phát, và phát triển bình thường sau đĩ. Hiện nay bệnh nguyên vẫn cịn mơ hồ
41. Chẩn đĩan xác định: 5 tiêu chí Bệnh sử Lâm sàng Khám thực thể Cận lâm sàng Đáp ứng lâm sàng đối với phương pháp điều trị (điều trị thử)
42. Chẩn đĩan gián biệt CGSS phụ thuộc vào Mức độ trưởng thành của trẻ lúc sinh. Bệnh cảnh đặc biệt đối với trẻ non tháng hoặc trẻ đủ tháng
43. Tiền căn mẹ: dùng thuốc, tiền căn sản khoa, nội khoa, tiền căn gia đình Tiền căn con: các dự kiến theo dõi lúc sinh, APGAR, . Thời gian khởi phát co giật: gợi ý một số nguyên nhân cĩ thể gặp (xem bảng sau)
44. THỜI GIAN KHỞI PHÁT  NGUYÊN NHÂN GÂY CO GiẬT Từ 0 ngày – 3 ngày -Bệnh lý não do thiếu máu cục bộ thiếu oxy -Hạ đường huyết -Hạ canxi huyết -Xuất huyết nội sọ -Ngộ độc thuốc -Dị dạng não -Đột quị -Phụ thuộc pyridoxin Từ 3 ngày – 7 ngày -Nhiễm khuẩn nội sọ -Dị dạng não -Rối loạn chuyển hố di truyền -Hạ canxi huyết > 7 ngày -Dị dạng não -Rối loạn chuyển hĩa di truyền -Viêm não màng não do siêu vi
45. Tìm các dấu chứng của NK hệ thống hoặc NK hệ TKTW, các bệnh lý não do chuyển hố/do thiếu oxy mơ, hoặc xuất huyết nội sọ Thăm khám thực thể: Khám TK→ xác định chức năng của hệ TKTW và nhằm phát hiện những bất thường khu trú→ khu trú được nguyên nhân gây co giật Kiểu hơ hấp, nhiệt độ, nhịp tim, HA cần được theo dõi chặt chẽ→ xác định ảnh hưởng của co giật lên các sinh hiệu, và cĩ điều chỉnh kịp thời
46. Các CLS cần thực hiện ngay sau biện luận LS  thực hiện chẩn đĩan gián biệt. Chẩn đĩan ban đầu nên hướng về các nguyên nhân cĩ khả năng gây nên những thương tổn TK đáng kể mà cĩ thể điều trị được (RL điện giải, hạ ĐH, NK, )
47. CHỈ ĐỊNH: -Công thức máu toàn bộ -Tiểu cầu đếm -Tổng phân tích nước tiểu -Đường huyết (dextrostix), BUN, Ca, P, Mg -Toan kiềm và khí máu -Cấy máu, dịch não tủy và một số dịch tiết khác -Dịch não tủy -EEG NGHI NGỜ VỀ MỘT BỆNH LÝ ĐẶC BIỆT TRÊN LÂM SÀNG: -Immunoglobuline huyết thanh, chuẩn độ kháng thể TORCH và cấy virus -Bilirubin, amoniac, lactate, FeCl3, reducing substance -Các độc chất trong máu và trong nước tiểu -Acid hữu cơ và các aminoacid trong máu và trong nước tiểu -CT hoặc siêu âm
48. Nguyên tắc Khẩn trương, khơng chờ đợi đủ xét nghiệm Hỗ trợ theo trình tự ABCD Cắt cơn giật bằng thuốc chống co giật Điều chỉnh mọi RLCH đi kèm Điều trị nguyên nhân
49. Đảm bảo thơng đường thở Hút đàm nhớt, tư thế ngữa đầu nâng cằm (nếu hơn mê) Loại bỏ dị vật. Đảm bảo nhu cầu oxy: oxy liệu pháp (xem “suy hơ hấp sơ sinh”)
50. Co giật do chuyển hĩa  Hạ đường huyết Glucose 10%, bolus 2 – 3 ml/Kg →Truyền TM glucose 5% - 10%, tốc độ vừa đủ để duy trì đường huyết > 40 mg/dl Hạ canxi huyết: Canxi gluconate 10%, 2 ml/Kg, tĩnh mạch chậm, lập lại khi cần thiết→ duy trì Ca huyết thanh> 7–8mg/dl, tốt nhất nên theo dõi ECG trong khi tiêm thuốc
51. Co giật do chuyển hĩa Hạ magne huyết (<1,0 mEq/L hoặc <0.5 mmol/L): Magnesium sulfate 2%-3%, 2 mg/Kg, TM Phụ thuộc Pyridoxin: Mặc dù hiếm nhưng cĩ thể gặp. Vitamin B6, 50 – 100 mg, TM
52. Co giật khơng do chuyển hĩa Nếu đã loại được những nguyên nhân chuyển hố gây CG  dùng thuốc chống CG ngay: khống chế tình trạng CG liên tục/tái lập Điều trị cắt cơn CG phải được chỉ định ngay lập tức dù tìm được NN hay khơng, khơng cần thiết phải chờ đợi đủ XN/ hồn tất lâm sàng.
53. Co giật kín đáo/co giật ngắn Phenobarbital Là thuốc đầu tay và được sử dụng đặc thù trước tiên→ Khống chế trạng thái động kinh và ngừa các cơn tái diễn Tấn cơng: 20 mg/kg; Duy trì: 5 mg/kg khơng gây tích lũy/gây tác dụng an thần thái quá, được chỉ định sau tấn cơng 12 giờ
54. Co giật kín đáo/co giật ngắn Phenytoin Khi Phenobarbital khơng cĩ hiệu quả cắt cơn→ Phenytoin TM Liều tấn cơng: 15-25 mg/kg TM, tốc độ tiêm khơng được quá 0,5–1mg/kg/phút → nồng độ 10–20 mg/ml. Liều duy trì 3–4 mg/kg/ngày
55. Tình trạng động kinh cục bộ/tồn thể Sử dụng thuốc chống co giật cĩ hoạt tính ngắn đường TM ngay từ đầu Diazepam  Co giật vẫn kéo dài dù đã sử dụng Phenobarbital và Phenytoin TM→ Diazepam được chọn sử dụng.  Tấn cơng: 0,1–0,3mg/kg, TMC;  Duy trì: sau tấn cơng, 0,1 mg/kg/giờ, tăng dần đến 0,5 mg/kg/giờ nếu cần. Cĩ thể gây ra/làm nặng thêm tình trạng SHH hay hạ HA; Tăng nguy cơ vàng da nhân ở bệnh nhi tăng/cĩ nguy cơ tăng bilirubin GT.
56. Tình trạng động kinh cục bộ/tồn thể Lorazepam Vào não nhanh chĩng, tạo hiệu quả chống co giật trong vịng vài phút, với thời gian ức chế co giật kéo dài 6–24giờ, ít ức chế hơ hấp–tim mạch. Liều dùng: 0,05 mg/Kg, TMC; Cĩ thể lập lại mỗi 10–15 phút với tổng liều 0,2 mg/Kg Sử dụng như thuốc đầu tay trong những cơn co giật tái diễn nhằm thay thế phenobarbital cũng đã thành cơng qua một số thử nghiệm lâm sàng
57. Tình trạng động kinh cục bộ/tồn thể Paraldehyde Liều 0,1 ml/Kg, pha lỗng 1:10 trong dầu khống (đường trực tràng) hoặc Normal saline 0,25 – 0,5 (TM). Thuốc được thải tiết qua phổi chống chỉ định Paraldehyde ở những trẻ đang bị bệnh lý phổi
58. Tình trạng động kinh cục bộ/tồn thể Lidocaine Được sử dụng thành cơng ở Châu Âu để điều trị co giật tái diễn/tình trạng động kinh. Truyền TM liên tục 4 mg/Kg/giờ khi co giật khơng đáp ứng điều trị→80% trẻ đáp ứng với liệu pháp này
59. •Lưu ý Phenobarbital uống được hấp thu rất tốt, Phenytoin thì ngược lại. T1/2 của Phenytoin rất ngắn/SS→ nên tránh sử dụng Phenytoin. [Thuốc] cần được theo dõi: (để chỉnh liều duy trì thích hợp) Khi cơn co giật tái diễn Khi cĩ biểu hiện tác dụng phụ của thuốc. 3 – 4 tuần sau khi dùng thuốc. Hiệu quả chống co giật của Benzodiazepines, Paraldehyde và Lidocaine vài phút đến vài giờ→ phải chỉ định tiếp ngay sau đĩ một thuốc cĩ hoạt tính kéo dài như Phenobarbital. Dù sử dụng thuốc chống co giật nào cũng cần theo dõi sát [thuốc]/máu và cần phải điều chỉnh liều duy trì để đạt ngưỡng điều trị 20 – 40 mg/ml. Co giật do TMCB–TOM, XH hoặc NK thường giảm dần sau 48 – 72 giờ, sau đĩ cĩ thể ngưng thuốc chống co giật một cách an tồn.
60. Tất cả các thuốc chống co giật, ngoại trừ Phenobarbital, cĩ thể được ngưng sử dụng khi tình trạng cấp tính của bệnh lý thần kinh đã được cải thiện. Nếu khám TK và EEG bình thường, Phenobarbital cĩ thể được ngưng khi cho trẻ xuất viện. Nhu cầu tái điều trị cĩ thể được đánh giá khi tái khám vào lúc 3 tháng tuổi. Nguyên nhân của những đợt co giật đầu tiên sẽ quyết định thời gian điều trị. Ngưng thuốc chống co giật: Lúc xuất viện/3 tháng tuổi và: Hết biểu hiện co giật Khám thần kinh bình thường EEG khơng cĩ sĩng kịch phát
61. Theo Fanarrof, 2006, nguyên tắc ngưng thuốc Thương tổn não cấp gây CG → ngưng thuốc chống CG trước khi ra khỏi NICU nếu ổn định về mặt thần kinh và EEG bình thường qua một/nhiều lần/EEG đang cải thiện. Duy trì một loại thuốc, thường là phenobarbital, cho trẻ cĩ bất thường não bẩm sinh, dư chứng tổn thương phá hủy não, trạng thái TK khơng ổn định/EEG diễn tiến xấu→ tái khám lúc:1, 3, 6,12tháng, và sau đĩ, nhằm xác định tuổi tối ưu để ngưng thuốc.
62. Theo Fanarrof, 2006, nguyên tắc ngưng thuốc Nên ngưng thuốc chống co giật càng sớm càng tốt khi co giật chấm dứt, đặc biệt đối với phenobarbital, vì thuốc cĩ thể tạo ra những tác dụng bất lợi và gây chậm phát triển. Thử nghiệm/động vật→ những tác hại lên quá trình phát triển và biệt hố của não khi sử dụng phenobarbital lâu dài➔ Phenobarbital cĩ tác dụng an tồn khi sử dụng từ vài ngày vài tuần
63. CGSS là một yếu tố tiên lượng chắc chắn đối với tình trạng rối loạn tâm thần vận động về sau. Dự hậu của co giật cĩ liên quan chặt chẽ đến nguyên nhân gây CG và mức độ non tháng Trẻ bị co giật trong thời kỳ SS chiếm 30% số trẻ cĩ di chứng nặng do co giật
64. Tuổi thai SS bị co giật < 34 tuần tuổi thai cĩ nguy cơ tử vong gấp 4 lần so với SS đủ tháng. SS non tháng bị hạ đường huyết khá nặng, kéo dài/khơng kéo dài và hạ canxi huyết sớm → dự hậu xấu dù được điều trị sớm. Stress chu sinh ở SS non tháng càng làm cho vấn đề dự hậu xấu hơn nữa
65. Thời điểm khởi phát Trước 12 giờ sau sinh cĩ dự hậu xấu hơn Thời gian kéo dài Co giật kéo dài và tái diễn> 24 giờ cĩ nguy cơ mắc di chứng TK cao hơn co giật ngắn, duy nhất/cĩ nhiều cơn co giật nhưng chấm dứt sớm và được khống chế trong vịng < 24 giờ
66. Ngạt chu sinh Khoảng 60% bị di chứng TK vĩnh viễn. Chỉ số Apgar Từ 0–3 điểm/5phút, kèm co giật→ nguy cơ tử vong gấp 16 lần và nguy cơ bại não gấp 17 lần so với trẻ khơng bị co giật. Nguy cơ sản khoa Ngơi mơng, nhau bong non, nhau tiền đạo nếu cĩ kèm theo chỉ số Apgar thấp sẽ làm tăng nguy cơ tử vong và bại não
67. Nhiễm khuẩn Các bệnh nhiễm khuẩn nội sọ thường cĩ tiên lượng xấu, nhưng dự hậu phụ thuộc vào khả năng chẩn đĩan và điều trị sớm XH nội sọ XH/não thất: kèm CG sẽ cĩ dự hậu xấu (chắc chắn cĩ XH nhiều). Trẻ cĩ XH não thất nặng → nguy cơ cao hơn so với nhĩm bị XH nhẹ/ vừa. XH dưới màng nhện: cĩ CG mà khơng kèm ngạt sẽ cĩ tiên lượng tốt hơn
68. CG do RLCH tiên phát, hạ đường huyết, hạ canxi huyết muộn, điều trị tức thời, thích hợp → dự hậu tốt. EEG giữa hai cơn co giật: Thường cĩ giá trị tiên lượng. EEG dẹt/cĩ chu kỳ/những xung điện đa ổ cả hai bên thường là cĩ dự hậu khơng tốt. Biểu hiện EEG và khám TK bình thường lúc xuất viện thường cĩ dự hậu tốt.
69. Dự hậu tương đối tốt khi Co giật được khống chế < 24 giờ Khám TK bình thường, khơng cĩ cử động mắt bất thường Ăn uống bình thường trong vịng 5 ngày EEG bình thường