Bài giảng Rối loạn trầm cảm nặng và chiến lược trị liệu - Ngô Tích Linh

Nội dung text: Bài giảng Rối loạn trầm cảm nặng và chiến lược trị liệu - Ngô Tích Linh

1. RỐI LOẠN TRẦM CẢM NẶNG & CHIẾN LƯỢC TRỊ LIỆU TS BS Ngô Tích Linh BM Tâm Thần – ĐHYD Tp.HCM
2. RL TÂM THẦN Ở CƠ SỞ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU • 25% bệnh nhân có 1 RLTT. • 88% bệnh nhân có RLTT đến khám đầu tiên tại cơ sở CSSKBĐ. • Chẩn đoán trầm cảm thường bị bỏ qua.
3. TRẦM CẢM THƯỜNG KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HOẶC ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐÚNG Ở CƠ SỞ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU Điều trị thích hợp (1/6 số bệnh nhân) Không được điều trị Điều trị không đúng Hirschfeld et al. JAMA. 1997;277:333-340.
4. NHỮNG THAN PHIỀN CƠ THỂ RẤT HIẾM KHI CÓ NGUYÊN NHÂN THỰC THỂ 10 8 Không có nguyên nhân thực thể Có nguyên nhân thực thể năm (%) năm 3 3 6 4 nh trong trong nh ệ b 2 ệ l ỷ T 0 Đau ngực Mệt mỏi Chóng mặt Nhức Phù Đau lưng Mất ngủ Đau bụng Tê cóng đầu Khó thở Kroenke K, Mangelsdorff AD. Am J Med. 1989;86:262-266.
5. The bio-psychosocial model of depression The bio-psychosocial model of depression Genetic Disposition Psychosocial Development Triggering Event (especially experience of loss) Overwhelming Helplessness Stress Alarm reaction Biological: Clinical: Pituitary-Adrenal cortex depressive and activation physical symptoms cholinergic activation loss of self-esteem
6. TRẦM CẢM – CHẨN ĐOÁN / DSM-IV TRIỆU CHỨNG CHÍNH Khí sắc trầm cảm Mất quan tâm và hứng thú
7. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DSM-V • S → Sleep disturbance • I → loss of Interesting • G →feeling of Guilty • E → loss of Energy • C → loss of Concentration • A → loss of Apetite • P → Psychomotor disturbance • S → Suicide
8. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DSM-V • Với căng thẳng lo âu: có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau xuất hiện trong phần lớn thời gian: • 1. Cảm giác căng thẳng hay bấn loạn • 2. Cảm giác bồn chồn bất thường • 3. Khó tập trung do lo âu • 4. Sợ điều gì ghê gớm có thể xảy ra • 5. Cảm giác có thể mất kiểm soát bản thân
9. CÁC YẾU TỐ CẢNH GIÁC ĐẾN RỐI LOẠN TRẦM CẢM NẶNG • Rối loạn giấc ngủ. • Đau mãn tính • Bệnh lý thực thể mãn tính (tiểu đường, bệnh tim mạch ) • Các triệu chứng cơ thể không thể lý giải được • Thường xuyên đi khám bệnh • Tình trạng sau sanh • Sang chấn tâm lý và xã hội
10. CÁC GIAI ĐOẠN TRỊ LIỆU GIAI ĐOẠN THỜI GIAN MỤC TIÊU HÀNH ĐỘNG Cấp tính 6 – 12 tuần hoặc lâu Thuyên giảm triệu Thiết lập liên kết trị hơn chứng. liệu. Trở lại đầy đủ các Giáo dục người chức năng trước bệnh. đây. Chọn lựa trị liệu. Theo dõi đáp ứng. Duy trì 6 tháng sau ổn Ngừa tái diễn Giáo dục người định cơn hoặc lâu hoặc tái phát. bệnh. hơn Phục hồi người Kiểm soát các tác bệnh. dụng phụ Theo dõi tái phát
11. CÁC TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ THƯỜNG ĐI KÈM VỚI TRẦM CẢM Neurological disorder: Inflammatory disorders: Systemic disorder: • Alzheimer • Rheumatoid arthritis • Viral and bacterial infections • Cerebrovascular disease • Sjogren’s syndrome Other Disoders • Cerebral neoplasms • Systemic lupus erythematous • AIDS • Cerebral trauma •Temporal arteritis • Cancer • CNS infections Endocrine disorders: • Cardiopulmonary disease • Dementia • Adrenal • Klinefelter’s syndrome • Epilepsy Cushing’s • Myocardioal infartion • Extrapyramydal disease Addison’s • Porphyrias • Huntington’s disease Hyperaldosteronism • Postoperative states • Hydrocephalus • Menses – related • Renal disease and urenia • Migraine • Parathyroid disorder • Systemic neoplasms • Multiple sclerosis • Thyroid disorder • Narcolepsy • Vitamine deficiencies • Parkinson B12, C, niacin, thiamine
12. CÁC THUỐC THƯỜNG GÂY RA TRẦM CẢM Antibacterial and antifungal agents Cardiac and hypertensive drugs Ampiciline Beta-blockers Clotrimazole Clonidine Cycloserine Digitalis Dapsone Guanethidine Griseofulvin Hydralazine Metronidazole Lidocaine Nitrofurantoin Methyldopa Sulfonamides Prazosin Spertomycine Reserpine Tetracyline Procainamide Thiocarbanilide Analgestics and anti-inflammatory agents Cancer drug Fenoprofen Beiomycin Ibuprofen C-asparaginase Indometacin Mithramycin Opiates Trimethoprim Phenacetin Vincristine Phenylbutazone Zidovudine Pentazocine
13. CÁC THUỐC THƯỜNG GÂY RA TRẦM CẢM Stimulants and appetite suppressants Steroids and hormones Amphetamine Corticosteroid Diethylpropion Danazol Phenmetrazine Oral contraceptives Sedatives and hypnotics Norethisterone Barbiturate Triamcinalone Benzodiazepines Miscellaneous drugs Chloral hydrate Acetazolamide Ethanol Anticholinesterases Psychotropic medications Choline Antipshychotics Cimetadine Neurological agents Cyproheptadine Amatadine Disulfiram Baclofen Isotretinoin Bromocriptine Meclizine Carbamazepine Metaclopramide Levodopa Methysergide Methosuximide Pizotifen Phenytoin Salbutamol Tetrabenazine
14. CÁC CHỦ ĐỀ THẢO LUẬN VỚI BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ • Trầm cảm là một bệnh lý y khoa có hậu quả nghiêm trọng • Nguyên do của trầm cảm là đa yếu tố, bao gồm yếu tố sinh học – di truyền (mất thăng bằng hóa chất trong não; thay đổi dẫn truyền thần kinh và có thể điều chỉnh bằng thuốc), các trải nghiệm tâm lý và các sang chấn về mặt xã hội cũng như kinh tế. • Hiệu quả trị liệu rõ nét với thuốc và tâm lý trị liệu. • Gắn kết với trị liệu là quan trọng bởi vì việc điều trị cần mất nhiều thời gian
15. CÁC THÔNG TIN TĂNG CƯỜNG VIỆC TUÂN TRỊ • Các thuốc chống trầm cảm không gây nghiện • Uống thuốc hằng ngày theo toa • Cần 2 đến 4 tuần mới bắt đầu ghi nhận sự cảu thiện • Không được ngưng thuốc nếu không hỏi qua bác sĩ, ngay cả khi bạn cảm thấy tốt hơn • Các tác dụng phụ nhẹ là thường gặp nhưng thường nhất thời, nếu bạn bị nhiều tác dụng phụ hơn bạn nghĩ cần gọi bác sĩ
16. ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TRẦM CẢM NẶNG Chọn lựa trị liệu Đề nghị Bằng chứng Đầu tiên ✓SSRI, SNRI, agomelatine, bupropion, Mức độ 1 mirtazapine ✓ Tỉ lệ hồi phục cao được ghi nhận với Mức độ 1 venlafaxine và đặc biệt trong trầm cảm nghiêm trọng với escitalopram Thứ hai ✓ Trong số thuốc chống trầm cảm 3 vòng Mức độ 2 amitriptyline và clomipramine hiệu quả hơn so với SSRI ở bệnh nhân trầm cảm nội trú (cần lưu ý đến vấn đề an toàn cũng như dung nạp) Thứ ba ✓ Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng khác và Mức độ 2 IMAO (ít đề nghị do vấn đề an toàn và dung nạp)
17. FLUOXETINE: SSRI với đối vận 5HT2C dẫn đến giải ức chế norepinephrine và dopamin
18. FLUOXETINE: SSRI với đối vận 5HT2C dẫn đến giải ức chế norepinephrine và dopamin Fluoxetine gắn kết thụ thể 5HT2C ở trung gian thần kinh GABA, ngăn cản seretonine gắn vào ➔ ngăn cản việc ức chế phóng thích noepinephrine và dopamin vùng vỏ não trước trán
19. FLUOXETINE: SSRI với đối vận 5HT2C dẫn đến giải ức chế norepinephrine và dopamin • Giảm mệt mỏi, cải thiện tập trung và chú ý ngay từ liều đầu trên một số bệnh nhân • Phù hợp với bệnh nhân giảm cảm xúc dương tính, ngủ nhiều, tâm thần vận động chậm chạp,vô cảm, mệt mỏi • Kém hiệu quả ở bệnh nhân kích động, mất ngủ, lo âu • Kháng 5HT2C có tác động giảm ăn và chống phàm ăn ở liều cao • Kháng 5HCT2C có tác dụng cọng hưởng khi phối hợp fluoxetine và olanzapine
20. FLUOXETINE: SSRI với đối vận5 HT2C dẫn đến giải ức chế norepinephrine và dopamin • Ức chế kém tái hấp thu norepinephrine và chỉ xảy ra ở liều cao • Ức chế men CYP2D6 và 3A4 • Thời gian bán huỷ dài • Có dạng dùng 1 lần/tuần nhưng không phổ biến
21. SERTRALINE: SSRI với ức chế bơm dopamin
22. SERTRALINE: SSRI với ức chế bơm dopamin • Có thêm tác dụng ức chế tái hấp thu dopamin và gắn kết với sigma1 • Ức chế kém trên CYP2D6 chủ yếu liều cao • Hiệu quả trên trầm cảm không điển hình, cải thiện ngủ nhiều, mệt mỏi, phản ứng cảm xúc • Hiệu quả khi phối hợp với bupropion (Well-oft) do cùng có tác động yêú ức chế tái hấp thu dopamin • Vài bệnh nhân bị hoảng loạn➔ tăng liều từ từ đặc biệt có lo âu • Tác động sigma1có tác dụng chống lo âu, trầm cảm loạn thần
23. PAROXETINE: SSRI với ức chế muscarin và bơm norepinephrine
24. PAROXETINE: SSRI với ức chế muscarin và bơm norepinephrine • Ưu tiên bệnh nhân có lo âu đi kèm • Tác dụng an thần và êm diệu xuất hiện sớm hơn so với fluoxetine và sertraline do tác dụng muscarin • Ức chế yếu tái hấp thu norepinephrin • Ức chế mạnh CYP2D6 • Gây rối loạn tình dục do ức chế nitric oxide synthethase • Hội chứng ngưng thuốc: bồn chồn, bức rức, khó chịu trên hệ tiêu hoá, chóng mặt, tay chân: do phản ứng dội của anticholinergic, một phần do paroxetine bị phân giải bởi men 2D6 • Có dạng phóng thích chậm nhưng không phổ biến
25. FLUVOXAMINE: SSRI với gắn kết thụ thể sigma1
26. FLUVOXAMINE: SSRI với gắn kết thụ thể sigma1 • Được giới thiệu là thuốc chống trầm cảm nhưng chỉ được chấp nhận điều trị rối loạn lo âu và ám ảnh cưỡng chế ở Mỹ • Tác dụng gắn kết (đồng vận) với sigma1mạnh hơn sertraline ➔ tác dụng chống lo âu và loạn thần mạnh • Dạng phóng thích chậm 1lần/ngày thay vì 2 lần/ngày • Chỉ định rối loạn ám ảnh cưỡng chế và ám ảnh sợ xã hội với tác dụng an thần yếu
27. CITALOPRAM: SSRI với 2 đồng phân trái ngược “ tốt” và “xấu”
28. CITALOPRAM: SSRI với 2 đồng phân trái ngược “ tốt” và “xấu”
29. CITALOPRAM: SSRI với 2 đồng phân trái ngược“ tốt” và “xấu”
30. CITALOPRAM: SSRI với 2 đồng phân trái ngược“ tốt” và “xấu” • Gồm 2 đồng phần R và S • Kháng histamin và ức chế CYP2D6 yếu • Dung nạp tốt và ưu thế ở người già • Và trường hợp đáp ứng ngay cả liều thấp, tuy vậy thường phải dùng liều cao • R-citalopram tác dụng trên bơm serotonin nhưng không ức chế dẫn đến tranh chấp với- S citalopram trong việc ức chế bơm
31. ĐỀ NGHỊ KẾT HỢP THUỐC Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ Chọn lựa Đề nghị Liều Bằng chứng Đầu tiên Lithium 600-900mg Mức độ 1 Olanzapine 5-15mg Mức độ 1 Triiodothyronine 25-50 µg Mức độ 2 Thứ hai Risperidone 0,5-2mg Mức độ 2 Buspirone 30-60mg Mức độ 2 Kích thích tâm Liều thông Mức độ 2 thần thường Thứ ba Lamotrigine 100-200mg Mức độ 3 Trazodone 100-200mg Mức độ 3 Tryptophan 2-4g Mức độ 1
32. ĐỀ NGHỊ PHỐI HỢP THUỐC Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ Chọn lựa Đề nghị Bằng chứng Đầu tiên SSRI+mirtazapine/mianserine Mức độ 2 Thứ hai SSRI/SNRI+bupropion SR Mức độ 3 Thứ ba SSRI+TCA (lưu ý có thể tăng TCA Mức độ 2 với 1 vài SSRI) SSRI + RIMA Mức độ 3
33. ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM NẶNG VỚI BỆNH LÝ NỘI KHOA ĐI KÈM Bệnh lý Trị liệu Các bệnh lý tổng quát SSRI, chống trầm cảm thế hệ mới, TCA, kích thích tâm thần (mức độ 1) Bệnh lý tim mạch Citalopram,sertraline (mức độ 1) Notriptyline (mức độ 2) Ung thư Fluoxetine, mianserin, paroxetine (mức độ 2) Amitriptyline, desipramine (mức độ 2) Tiểu đường Fluoxetine, sertraline (mức độ 2) Nortriptyline và các thuốc TCA tác dụng trên norepinephrine làm xấu hơn việc kiểm soát glucose, do đó không được đề nghị Parkinson Nortriptyline,desipramine (mức độ 2) Paroxetine, sertraline (mức độ 3) Đột quị Citalopram, fluoxetine,nortriptyline, sertraline (mức độ 1) Kích thích tâm thần (mức độ 3)
34. VẤN ĐỀ AN TOÀN KHI SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM Tránh sử dụng thuốc chống trầm cảm: • Có nhiều khả năng ảnh hưởng đến bệnh lý thực thể như tertiary amine TCA trên bệnh nhân tim mạch hoặc bupropion ở bệnh nhân động kinh • Tác dụng phụ làm gia tăng bệnh lý thực thể như nortriptyline hoặc mirtazapine ở bệnh nhân tiểu đường • Tương tác với thuốc điều trị bệnh lý thực thể như fluvoxamine với quinidine
35. Chân thành cảm ơn quý đồng nghiệp