Sốc nhiễm khuẩn trẻ em

Nội dung text: Sốc nhiễm khuẩn trẻ em

1. PHẦN TỔNG QUAN SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM Trần Minh Điển, Lê Nam Trà, Phạm Văn Thắng Bệnh viện Nhi Trung ương 1. MỞ ĐẦU 2. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ CÁC KHÁI NIỆM TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản Hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hoá kéo dài, trẻ em năm 2002 (International Pediatrics Sepsis đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong [4], [9], Consensus Conference - IPSCC-2002) tại San [18], [20]. Antonio, Texas, Hoa Kỳ gồm các nhà hồi sức Nhi khoa của Canada, Pháp, Hà Lan, Anh và Hoa Tỷ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn (SNK) và Kỳ, đã thống nhất đưa ra các định nghĩa về hội nhiễm khuẩn nặng (NKN) còn cao, nằm trong chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng, tình nhóm nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm đang phát triển và là nhóm bệnh ngày càng tăng khuẩn, và tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng đa ở các nước phát triển. Tỷ lệ này thay đổi tuỳ theo cơ quan [11]. điều kiện về kinh tế xã hội của từng nước, tại Mỹ Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn và các nước phát triển tỷ lệ này khoảng từ 10% đến 50% [3]. Tại Việt Nam chưa có số liệu thống z Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic kê toàn quốc, nhưng tại một số bệnh viện tỷ lệ này infl ammatory response syndrome – SIRS): có là 60% ở người lớn và khoảng 70-80% cho trẻ em mặt ít nhất 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt [22], [23]. buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi: Nhận biết triệu chứng sớm trên lâm sàng để có 0 0 thái độ xử trí kịp thời theo triệu chứng là vấn đề - Thân nhiệt trung tâm > 38 5 hoặc < 36 C. tiên quyết nhằm giảm tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm - Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD) khuẩn. Các yếu tố tiên lượng nặng và tử vong trong theo tuổi. SNK cần được áp dụng trên lâm sàng để theo dõi, - Tần số thở trên 2 SD theo tuổi hoặc phải đánh giá, xử trí trong điều trị SNK, chứ không chỉ thông khí nhân tạo do các tình trạng bệnh cấp, là yếu tố đánh giá tử vong của bệnh nhân. Các không liên quan đến bệnh nhân thần kinh cơ bảng đánh giá tiên lượng gồm nhiều các chỉ số hoặc thuốc gây mê. giúp cho các nghiên cứu có khả năng khái quát - Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi. nhóm bệnh, từ đó đưa ra được những hướng dẫn z Nhiễm trùng (Infection): Gợi ý hoặc có bằng thực hành lâm sàng một cách chính xác. Các chỉ chứng nhiễm trùng với bất kỳ nguyên nhân nào số đơn lẻ có giá trị tiên lượng giúp cho theo dõi khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR tiến trình bệnh lý, đưa ta được những chỉ dẫn cụ hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả thể trong điều trị [1[, [2], [8], [18], [23]. năng nhiễm trùng cao. Bằng chứng của nhiễm Nhận biết sớm và xử trí ban đầu hiệu quả bằng trùng bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán các biện pháp đơn giản là tích cực bù dịch giờ hình ảnh hoặc các xét nghiệm (như là có bạch cầu đầu, sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co máu trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng, bóp cơ tim hợp lý giúp giảm tỷ lệ tử vong trong Xquang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban SNK [1], [2], [10], [18], [20], [22]. xuất huyết hoặc tử ban). 1
2. TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 4 z Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + gợi ý Suy tuần hoàn, hoặc hội chứng suy hô hấp cấp hoặc có mặt nhiễm trùng. nguy kịch, hoặc suy chức năng từ 2 tạng trở lên. z Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): Có tình z Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock): Có tình trạng nhiễm khuẩn và một trong các dấu hiệu sau: trạng nhiễm khuẩn + suy tuần hoàn. Bảng 1. Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, HA tâm thu, bạch cầu theo nhóm tuổi [16]. * Nhịp tim (lần/ph) Nhịp thở HA tâm thu Bạch cầu máu Nhóm tuổi Nhanh Chậm (lần/ph)* (mmHg) BC x 103/mm3 0 - 1 tuần > 180 50 34.0 1t - 1 tháng >180 40 19.5 hoặc 180 34 17.5 hoặc 140 không ý nghĩa >22 15.5hoặc 130 không ý nghĩa >18 13.5hoặc 110 không ý nghĩa > 14 11 hoặc 2 giây, mạch ngoại biên nhỏ, đầu chi lạnh ẩm, huyết áp tâm thu liều tới 10 μg/kg/phút. 5 μg/kg/phút hoặc dobutamine, epinephrine hoặc - Sốc kháng với bù dịch / kháng dopamine: tình norepinephrine ở bất kỳ liều nào). trạng sốc kéo dài mặc dù đã bù trên 60 ml/kg dịch + Hai trong các triệu chứng sau: đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine liều tới 10 μg/kg/phút. z Toan chuyển hoá không giải thích được, kiềm thiếu hụt > 5 mEq/l. - Sốc kháng catecholamine: Sốc kéo dài mặc dù đã dùng epinephrine hoặc norepinephrine. z Tăng laclate máu động mạch trên 2 lần giới hạn trên. - Sốc không hồi phục (Refractory shock): Tình trạng sốc kéo dài, mặc dù đã hồi phục đủ dịch z Thiểu niệu: Bài niệu 5 mạch), thuốc tăng co bóp cơ tim, duy trì chuyển giây. hoá nội môi (glucose, calci, corticoid và thyroide). z Chênh lệch nhiệt độ trung tâm / ngoại biên - Thoát sốc: Thời gian làm đầy mao mạch 1ml/kg/giờ, tri giác bình + PaO / FiO 65 mmHg hoặc 20 mmHg trên giới hoặc máu tĩnh mạch > 70%. hạn trước đó. 2
3. PHẦN TỔNG QUAN z + Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 > 92%. Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm + Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc khuẩn trẻ em: không xâm nhập. Theo nghiên cứu của R.S. Watson và cộng sự - Suy thần kinh trung ương: có 1 trong 2 dấu thì tỷ lệ tử vong NKN chung cho toàn nước Mỹ là hiệu sau: 10,3% và tần suất mắc theo quần thể là 5,8/100 000, ít có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong theo tuổi, + Điểm Glasgow 2. vong trong vòng 24 giờ nhập viện và đều trong - Suy thận: Creatinine huyết thanh ≥ 2 lần giới tình trạng SNK. Tử vong liên quan đến trẻ mắc các hạn trên theo tuổi hoặc gấp 2 lần so giá trị nền. bệnh phối hợp mạn tính cao hơn so trẻ không mắc (24% so với 8,9%) và mức độ nhiễm khuẩn cũng - Suy gan: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: nặng hơn, chủ yếu là SNK. Tỷ lệ tử vong do NKN + Bilirubine toàn phần ≥ 4 mg/dl (không áp và SNK không có sự khác biệt về giới cũng như dụng cho trẻ sơ sinh). nhóm tuổi trong nghiên cứu này [28]. + ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi. 4. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH 3. TẦN SUẤT MẮC BỆNH VÀ TỬ VONG SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM z Đặc điểm vi khuẩn học [2]. Virus và nấm cũng là nguyên nhân gây SNK, z Tần suất mắc nhiễm khuẩn nặng và sốc nhưng thường gặp hơn là vi khuẩn (VK). Hầu hết nhiễm khuẩn trẻ em các VK đều có thể gây ra nhiễm khuẩn máu, song R.S.Watson và cộng sự năm 2003 nghiên nhiễm khuẩn máu thì không nhất thiết tiến triển cứu về dịch tễ học NKN trẻ em trong 7 bang của thành SNK. Cấy máu dương tính chỉ khoảng 30- Mỹ (24% dân số toàn nước Mỹ), sử dụng mã 50% ở bệnh nhân NKN. bệnh theo ICD 9, phân tích số liệu ở trẻ dưới 19 Các vi khuẩn thường gặp gây TTNK, NKN và tuổi. Nghiên cứu nhận định được 42364 trường SNK là: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, hợp mắc NKN, tính theo tỷ lệ dân số trẻ em là Proteus. Pseudomonas aeruginosa liên quan 0,56/1000/năm [27]. đến nhiễm khuẩn bệnh viện, sử dụng kháng sinh Nghiên cứu của A. Wolfl er và cộng sự tại Italy không hợp lý, vết thương bỏng, tỷ lệ tử vong trong 22 khoa hồi sức cấp cứu Nhi khoa từ 2004- cao. Bacteroides fragilis thường là các nhiễm 2005 ở trẻ em dưới 16 tuổi mắc TTNK, NKN và khuẩn máu kị khí. Staphylococcus aureus gây SNK theo tiêu chuẩn chẩn đoán của IPSCC-2002. hội chứng sốc nhiễm độc, gần đây có mô tả gây Nghiên cứu cho biết có 320 trẻ mắc TTNK trong SNK. Streptococcus pneumoniae. Streptococcus tổng số 2741 trẻ nằm điều trị chiếm tỷ lệ 11,6%. pyogenes- Hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu. Khi bệnh nhi vào viện đã có chẩn đoán TTNK là Enterococcus sp. 77,5%, còn lại 22,5% xuất hiện trong giai đoạn Vi khuẩn Gram âm (VK Gr âm) là nguyên nhân nằm điều trị hồi sức. Tỷ lệ mắc theo mức độ của chính của NKN, tuy nhiên gần đây qua các nghiên nhiễm khuẩn là: TTNK 7,9%, NKN là 1,6%, và cứu quan sát và bằng chứng VK cho thấy vi khuẩn SNK chiếm 2,1% [28]. gram dương (VK Gr dương) chiếm tỷ lệ cao hơn. 3
4. TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 4 Số liệu dịch tễ học nhiễm khuẩn ở người lớn của tử vong do bệnh lại thấp nhất (7,8%). Trong khi đó Mỹ giai đoạn 1979 -2004 cho biết: từ năm 1979 đến thì nhiễm khuẩn máu chiếm tỷ lệ 24% thì tỷ lệ tử năm 1987 VK Gr âm chiếm tỷ lệ chính trong NKN, vong lại cao nhất 30,5%. nhưng giai đoạn sau đó đến năm 2003 thì tỷ lệ VK Gram dương cao hơn, tăng 26,3% hàng năm [3]. 5. SINH LÝ BỆNH HỌC SỐC NHIỄM KHUẨN [12]. S. pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Tình trạng nhiễm khuẩn được xác định có bệnh aureus là những vi khuẩn hay gặp ở NKN trẻ em. cảnh lâm sàng đa dạng do đáp ứng miễn dịch của NKN do H. infl uenza gần đây có giảm do sử dụng bệnh nhân với nhiễm trùng. Phạm vi hoạt động vaccin Act-Hib. Các VK khác cũng hay gặp ở trẻ đầy đủ của tình trạng bệnh này đi từ hội chứng em như E.coli, liên cầu nhóm B, Klebsiella sp, đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến hội chứng Enterobacter sp. rối loạn chức năng các cơ quan (Multiple Organ Nhiễm khuẩn bệnh viện cần chú ý đến nhóm Dysfunction Syndrome - MODS), biểu hiện suy đa bệnh nhân có nguy cơ như bệnh nhân suy giảm tạng (Multiple Organ Failure - MOF), và cuối cùng miễn dịch, giảm bạch cầu hạt, bệnh nhân nằm hồi là tử vong. sức có sử dụng kháng sinh kéo dài (gây nhiễm Quá trình tiến triển từ hội chứng đáp ứng viêm nấm) hoặc nhiều thủ thuật xâm nhập (nhiễm tụ cầu hệ thống (SIRS) đến SNK trên một bệnh nhân rất không đông huyết tuơng), bệnh nhân có vết thương phức tạp và cần được hiểu biết kỹ hơn. Bệnh nhân ngoại khoa (nhiễm Pseudomonas aeruginosa), SNK có 2 giai đoạn đáp ứng miễn dịch. Ban đầu bỏng nặng, trẻ sơ sinh, suy dinh dưỡng. là phản ứng viêm quá mạnh đối với nhiễm trùng, Tỷ lệ tử vong cao liên quan đến các VK: giai đoạn này hầu hết do vai trò của yếu tố hoại tử Pseudomonas aeruginosa, nấm Candida albicans u TNF (Tumor Necrosis Factor), IL-1 (Interleukine- hoặc Enterococcus faecium kháng đa kháng sinh. 1), IL-12, IFN gamma (Interferon gamma) và IL-6. Các nguyên nhân khác như n ấm, virus, Protozoa Cơ thể điều hoà các đáp ứng này bằng cách tạo ra cũng có thể gây SNK, nhưng ít gặp. Nhiễm virus các cytokine kháng viêm (IL-10), các chất ức chế thường gặp các loại: Infl uenza, Enteroviruses, hoà tan (soluble inhibitors) như các thụ thể TNF, HSV, RSV, CMV, EBV. Các phản ứng vacin cũng thụ thể IL-1 type II, và IL-IRA (an inactive forme of có thể gây NKN và SNK như: vacin ho gà, cúm, IL-1). Đây là biểu hiện của bệnh nhân ở giai đoạn sởi [2], [4], [9], [15], [20], [24]. ức chế miễn dịch. Kéo dài tình trạng giảm đáp ứng mạnh này làm tăng nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn z Vị trí ổ nhiễm khuẩn. và tử vong. Theo R.S. Watson và cộng sự nghiên cứu trên Dòng thác đáp ứng viêm hệ thống ban đầu quần thể trẻ em Mỹ thì vị trí ổ nhiễm khuẩn chính do các sản phẩm khác nhau của vi khuẩn. Các gây NKN là đường hô hấp (37,2%), nhiễm khuẩn sản phẩm này gồm: endotoxin, formyl peptides, máu tiên phát là 25%. Nhiễm khuẩn máu tiên phát exotoxins, proteases của vi khuẩn Gram âm, vi xuất hiện nhiều ở nhóm trẻ sơ sinh (41,8%), ít khuẩn Gram dương: độc tố hội chứng sốc nhiễm hơn ở trẻ lớn 18,9%. Ngược lại, vị trí nhiễm khuẩn độc, ngoại độc tố gây sốt liên cầu A-SpeA, độc hô hấp lại cao hơn ở trẻ lớn 45,9% so với 16,9% tố đường ruột, yếu tố tan máu, peptidoglycans, ở trẻ sơ sinh. Nhóm trẻ mắc bệnh ung thư thì tỷ lipotechoic acid, và sản phẩm thành tế bào nấm. lệ nhiễm khuẩn máu tiên phát cao hơn so không Các sản phẩm trên gắn với các thụ thể nhạy cảm mắc (41,5% so với 23,5%, p<0,001). Vị trí nhiễm đại thực bào của vật chủ và các protein điều hoà khuẩn liên quan đến tử vong cao nhất ở nhóm hoạt động (Nuclear Factor Kappa B-NFĸB). Nội trẻ mắc viêm nội tâm mạc (21,1%) và mắc nhiễm độc tố hoạt hoá các protein điều hoà bằng tương khuẩn thần kinh trung ương (17,1%). tác giữa các thụ thể nhạy cảm. Các thụ thể CD tổ Vị trí ổ nhiễm khuẩn theo nghiên cứu của A. hợp với LPS, phức hợp LPS gắn protein trên bề Wolfl er và cộng sự tại Italy thấy hệ hô hấp là cơ mặt tế bào và sau đó các TLR (Toll Like Receptors) quan bị nhiễm khuẩn nhiều nhất (47,2%), nhưng truyền tín hiệu tới các tế bào khác. 4
5. PHẦN TỔNG QUAN Các cytokine viêm gồm TNF, IL-1, IL-6, IL-12 máu, hệ thống bổ thể và tạo ra prostaglandins và IFN-α. Các cytokine này có thể trực tiếp ảnh và leukotrienes. Các cục máu đông cư trú trong hưởng đến chức năng các cơ quan hoặc chúng lòng mạch và một lượng lớn trong các tạng và có thể ảnh hưởng gián tiếp qua các yếu tố trung có thể dẫn đến suy đa tạng. Trong thời điểm này gian thứ phát. hoạt hoá hệ thống đông máu, kết cục là đông Các yếu tố trung gian thứ phát bao gồm: Nitric máu nội quản rải rác và hội chứng suy hô hấp Oxide (NO), thromboxane, leukotriene, yếu tố hoạt nguy kịch. hoá tiểu cầu (PAF) và các thành phần bổ thể. TNF Tích tụ các ảnh hưởng trên là các biểu hiện và IL-1 là nguyên nhân giải phóng yếu tố mô (TF- mất cân bằng, tình trạng viêm trội hơn kháng viêm, tissue factor) từ tế bào nội mạc dẫn đến lắng đọng đông máu trội hơn là tiêu fi brin. Kết quả gây ra là fi brin và gây đông máu trong mạch lan tỏa. huyết khối vi mạch, giảm tưới máu, thiếu máu vùng, Sau đó các yếu tố trung gian ban đầu và thứ tổn thương mô. Hậu quả này dẫn tới nhiễm khuẩn phát này là nguyên nhân hoạt hóa hệ thống đông nặng, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng và tử vong. LPS Phức hợp protien gắn LPS Ly giải vi khuẩn LPS gắn protein Đại thực bào Các điểm tiếp nhận CD14, CD11/CD18, TLR-2.TLR-4 LPS TNF, IL-1, IL-12, IL-6, IFNgamma Hội chứng suy hô hấp nguy kịch (ARDS) Hoạt hóa yếu tố Prostaglandins Hoạt hóa thác đông máu Leukotrienes bổ thể Rối loạn đông máu trong mạch lan tỏa (DIC) Suy đa tạng Tổn thương TB nội mạc Hình 1. Sơ đồ hoạt động tiến triển SIRS, Sepsis, SNK, MOSF. (Theo N.R. Chamberlain: SIRS to septic shock.) 5
6. TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 4 6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM đọng tuần hoàn: phù, gan to, tiểu ít Trẻ có thể SÀNG SNK TRẺ EM tím tái, suy hô hấp. Dấu hiệu tri giác có thể nặng hơn, li bì hoặc hôn mê, kể cả khi không có viêm z Ghi nhận triệu chứng lâm sàng sớm của sốc màng não. Cung lượng nước tiểu giảm, hoặc có nhiễm khuẩn. thể vô niệu. Bệnh nhân có dấu hiệu vàng da tăng Hầu hết các bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn bilirubine trực tiếp. Các triệu chứng của ban hoại sớm đều có biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn. tử cấp [9], [18], [20] Thay đổi về nhiệt độ: sốt hoặc hạ nhiệt độ. Sốt Khi bệnh nhân có hạ huyết áp là biểu hiện ở có thể kèm theo rét run. Biểu hiện hạ nhiệt độ giai đoạn mất bù (uncompensated shock). Giai thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trẻ suy dinh đoạn này nhịp tim không thể bù nhanh lên được dưỡng nặng hay các trẻ mắc các bệnh suy giảm làm cung lượng tim giảm xuống. Cung cấp oxy miễn dịch. Sốt cao trên 41oC cần chú ý đến nhiễm các cơ quan giảm, dẫn đến chuyển hoá yếm khí, khuẩn màng não. lactate máu tăng nhanh, và toan chuyển hoá mất Nhịp tim nhanh và thở nhanh cũng thường biển bù. Chênh lệch nhiệt độ ngoại biên và trung tâm hiện ở giai đoạn sớm. Cung lượng tim tăng ở giai cao, làm cho đầu chi lạnh, vân tím chi. Tình trạng đoạn này gọi là giai đoạn tăng động (hyperdynamic tri giác trì trệ hơn. phase), là cơ chế bù trừ của cơ thể để duy trì cung Giai đoạn trên nếu không được xử trí kịp thời cấp oxy, và phù hợp với nhu cầu tăng chuyển hoá. dẫn đến sốc không hồi phục (irreversible shock). Thay đổi tri giác theo từng mức độ: lo lắng, thờ ơ, Dù có các triệu chứng co mạch mạnh nhưng huyết lú lẫn, kích thích, li bì Các tổn thương da xuất hiện áp vẫn tụt, dấu hiệu suy đa tạng ở giai đoạn cuối các dạng ban khác nhau như: đốm xuất huyết, bầm và bệnh nhân có thể tử vong [1]. máu, hồng ban, ban lan toả [1], [2], [8]. Có thể tìm thấy bằng chứng của các vị trí nhiễm Vũ Văn Đính và cộng sự đã đưa ra tiêu chuẩn khuẩn và các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu như: viêm cho chẩn đoán SNK giai đoạn sớm ở người lớn là: màng não, viêm phổi, viêm mô mềm: da, cơ, viêm mủ huyết áp hạ, tuần hoàn tăng (DavO2 giảm, SaO2 khớp, nhiễm khuẩn ổ bụng, viêm đài bể thận [18]. tăng), sức cản hệ thống giảm, tiền gánh giảm (áp z Các xét nghiệm [1], [2], [8], [24], [24] lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch Bạch cầu máu ngoại biên: thường tăng lên động mạch phổi bít giảm), nước tiểu tăng (trên 50 khi nguyên nhân SNK là VK, nhưng có thể bình ml/giờ), và có tình trạng nhiễm khuẩn [24]. thường hoặc thấp. Có tình trạng tăng các bạch Phạm Văn Thắng và cộng sự đưa ra các triệu cầu dạng chưa biệt hoá: bands, myelocytes, chứng sớm của SNK ở trẻ em là: thay đổi ý thức, promyelocytes. mạch nhanh, bài niệu ít, thời gian làm đầy mao Đường máu tăng do phản ứng với các stress, mạch kéo dài và lactate máu tăng [22]. hoặc giảm do dự trữ glycogen bị cạn kiệt. Tình z Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong trạng giảm đường máu hay gặp ở trẻ nhỏ, trẻ suy sốc nhiễm khuẩn. dinh dưỡng. Đường máu tăng là yếu tố nguy cơ tử Giai đoạn muộn, các triệu chứng lâm sàng phù vong trong các bệnh nhân hồi sức chung. hợp với cơ chế của phản ứng nhiễm khuẩn. Cung Khí máu biểu hiện toan chuyển hoá, nồng độ lượng tim giảm do đáp ứng với hậu quả của các bicarbonate giảm, có thể PaO giảm, PaCO tăng. cytokine, gây huyết áp giảm, tuy nhiên ở trẻ em 2 2 Lactate máu tăng tỷ lệ thuận với tiến triển của huyết áp thường giảm muộn hơn. Trẻ em thường SNK, do cả tăng sản xuất trong mô và giảm thải có hiện tượng giảm tưới máu để duy trì huyết ở gan. áp trong giới hạn bình thường (giai đoạn còn bù - compensated shock) [1], [8]. Các dấu hiệu của Calci giảm xuống do vài cơ chế khác nhau, giảm tưới máu như: thời gian làm đầy mao mạch nhưng thường là do nồng độ albumine máu giảm. kéo dài, mạch ngoại biên nhỏ và lạnh chi. Biểu Chức năng thận: ure, creatinine tăng khi có suy hiện suy tim gặp cùng với nhip tim nhanh là ứ thận kèm theo. 6
7. PHẦN TỔNG QUAN Chức năng đông máu: nhằm xác định đông khi cung lượng tim giảm. Tuy nhiên trên lâm sàng máu nội quản rải rác: tiểu cầu giảm, PT và aPTT cảm nhận được là rất khó, có thể gọi dấu hiệu kéo dài, tăng D-dimer, fi brinogen giảm. này là mạch nhanh nhỏ, khó bắt, cũng đồng thời Chức năng gan: đánh giá mức độ huỷ hoại tế với dấu hiệu hạ huyết áp. Khoảng cách trương lực bào gan và các chức năng tổng hợp, thải độc. mạch rộng (wide pulse) đặc trưng ở giai đoạn đầu của SNK, có tăng cung lượng tim, cảm nhận lâm Cấy máu và cấy các chất dịch cần phải làm hệ sàng có thể thấy mạch nảy và nhanh. Dấu hiệu thống và cẩn thận ở bệnh nhân SNK: máu, nước mạch nhanh còn do nhiều nguyên nhân khác nhau, tiểu, dịch khí quản, dịch não tuỷ, phân, chất dẫn trong đó tình trạng stress: lo lắng, đau, sốt, nhiễm lưu màng phồi, tim, ổ bụng Nhưng khi tình trạng trùng, thiếu oxy, tăng CO , giảm thể tích, suy tim, trẻ nặng thì không cần vội vã, chủ yếu xử trí cấp 2 do thuốc do vậy dấu hiệu này không chính xác cứu, chỉ cần cấy máu ngay trước khi cho kháng khi theo dõi. Mạch chậm nếu xuất hiện trong cấp sinh. Chú ý không chọc dò dịch não tuỷ khi biểu cứu thì có thể là dấu hiệu rất nặng, có nguy cơ hiện lâm sàng nặng, vì tư thế chọc dò dịch não tủy ngừng tim. Mạch không đều thường do có rối loạn làm trẻ suy hô hấp tăng lên, ngừng thở, thậm chí nhịp tim, là dấu hiệu ít gặp nếu như trước đó trẻ ngừng tim. Thận trọng khi chọc dò dịch não tuỷ ở có tiền sử khoẻ mạnh. So sánh mạch trung tâm bệnh nhân có rối loạn đông máu, gây nguy cơ tụ và mạch ngoại biên có biểu hiện khác nhau: nảy máu ngoài màng tuỷ. trung tâm và khó bắt ngoại biên, đây là dấu hiệu z Các cách đánh giá suy chức năng các cơ sớm của giảm cung lượng tim và giảm tưới máu quan. ngoại biên, chú ý nguyên nhân co mạch do nhiệt Hệ tuần hoàn độ môi trường lạnh [2], [4], [18], [20]. Huyết áp được xác định bằng cung lượng tim và Huyết áp: khi có hạ huyết áp là dấu hiệu nặng sức cản mạch hệ thống. Cung lượng tim được tính trong cấp cứu trẻ em. Các giá trị giới hạn theo dõi bằng tần số tim và thể tích nhát bóp. Thể tích nhát trong SNK phụ thuộc và nhóm tuổi. Đích huyết áp bóp có 3 yếu tố ảnh hưởng: sức co bóp cơ tim, thể trung bình (HATB) chấp nhận trong SNK đảm bảo tích tiền gánh và sức cản mạch hệ thống [2]. tưới máu tùy theo lứa tuổi, trẻ sơ sinh HATB > 40 Trong SNK, cơ chế sinh lý bệnh ảnh hưởng mmHg, trẻ bú mẹ > 50 mmHg, trẻ nhỏ và trẻ lớn đến hầu hết các yếu tố trên: giảm thể tích lòng > 60 mmHg. Tuy nhiên chủ yếu là tình trạng lâm mạch, giảm chức năng co bóp cơ tim, giảm hoặc sàng chung, còn bản thân chỉ số huyết áp không tăng sức cản mạch hệ thống ở từng giai đoạn của thực sự tin cậy trong giai đoạn cấp cứu ban đầu. sốc [4]. Áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT): phải Các biện pháp theo dõi cơ bản gồm: mạch, đảm bảo 8-12 mmHg. huyết áp động mạch không xâm nhập, huyết áp Catether động mạch phổi: sử dụng nghiệm động mạch xâm nhập, áp lực tĩnh mạch trung tâm, pháp hoà loãng nhiệt để đo chỉ số tim (CI), đích thời gian làm đầy mao mạch, catheter động mạch điều trị trong giai đoạn này là 3 < CI < 6 (l/ph/m2) phổi để đo cung lượng tim và sức cản mạch hệ và áp lực tưới máu vành bình thường. thống. Siêu âm doppler tim mạch thăm dò chức Theo dõi da và thời gian làm đầy mao mạch: năng co bóp, khối lượng tuần hoàn. Đo độ bão da là cơ quan tin cậy cho đánh giá tưới máu hệ hoà oxy ngoài da (SpO2), độ bão hoà oxy máu thống, chỉ thị cho sức cản mạch hệ thống, và mức tĩnh mạch (SvO2) hoặc máu tĩnh mạch chủ trên độ dòng máu qua (shunting) mao mạch, điều này (SvcO2) [9]. giúp duy trì huyết áp. Mạch: chỉ số này cần đánh giá tần số, trương Móng tay, niêm mạc, lòng bàn tay, gan bàn lực mạch, mạch đều ở mạch ngoại biên và trung chân đều hồng và ấm ở trẻ có chức năng tim mạch tâm. Trương lực mạch được xác định là sự khác bình thường. Da trở nên lạnh, tím, ẩm, hoặc tái là nhau giữa áp lực máu thì tâm thu và tâm trương. biểu hiện của tình trạng giảm tưới máu hoặc thiếu Khoảng cách trương lực mạch hẹp (narrows pulse) oxy. Da lạnh vùng ngoại biên và dàn trải các vùng 7
8. TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 4 ngọn chi là biểu hiện của tình trạng cung lượng ARDS) [4], [7, ][8], [13], [18]. tim giảm. Giai đoạn đầu (ALI) là hiện tượng rối loạn tính Thời gian làm đầy mao mạch là chỉ số sinh lý thấm thành mạch máu phổi mức độ trung bình. ban đầu có giá trị, có thể đánh giá tốt hơn các chỉ Giai đoạn sau (ARDS) tổn thương toàn bộ hệ số sống khác. Trong cấp cứu ban đầu thì thời gian mạch máu, phù nề mạnh khoảng kẽ, rối loạn trao làm đầy mao mạch kéo dài rất có giá trị, chỉ thị đổi khí. tình trạng sốc, bệnh nhân cần được bù dịch cấp Định nghĩa 2 tình trạng bệnh của một quá trình cứu và chỉ định thuốc vận mạch ngay sau đó, tuy tiến triển này đã được nhiều nhà nghiên cứu đưa nhiên giai đoạn sau cấp cứu ban đầu thì thời ra cho bệnh nhân người lớn. Năm 1994 nhóm tác gian làm đầy mao mạch ít có giá trị vì bệnh nhân giả G.R. Bernard và cộng sự đã đưa ra định nghĩa đã được điều trị tại phòng hồi sức. ALI và ARDS như sau: Một số các chỉ số khác như: dấu hiệu tri giác, ALI: (1) X-quang phổi mờ hai phế trường nước tiểu cũng góp phần đánh giá tình trạng tưới đồng đều, xuất hiện cấp tính, không có bằng chứng máu tạng [1], [11], [16], [20] về tăng áp lực nhĩ trái. (2) Tỷ số PaO2/FiO2 <300. Thăm dò chức năng tim mạch qua siêu âm: ARDS: (1) X-quang phổi mờ hai phế trường siêu âm theo dõi chức năng tim trong hồi sức đã đồng đều, xuất hiện cấp tính, không có bằng được thực hiện hơn 50 năm qua. Từ đơn giản đến chứng về tăng áp lực nhĩ trái. (2) Tỷ số PaO2/FiO2 hiện đại theo sự tiến bộ của khoa học công nghệ. <200. Trong NKN và SNK, sử dụng siêu âm đánh giá Ở trẻ em nhiều tác giả thích sử dụng thuật suy chức năng thất phải và trái là rất hữu ích, gián ngữ suy hô hấp thiếu oxy cấp (acute hypoxemic tiếp chỉ ra được suy chức năng tâm thu và tâm respiratory failure) hơn là hai thuật ngữ trên. Tuy trương, giúp điều chỉnh thuốc tăng cường co bóp nhiên trên nghiên cứu lâm sàng và thực hành các cơ tim. tác giả vẫn sử dụng định nghĩa ALI và ARDS để A. Vieillard-Barron và cộng sự đã sử dụng siêu đánh giá tình trạng tổn thương phổi cấp ở trẻ em. âm qua thực quản để đánh giá huyết động cho Biểu hiện lâm sàng của ARDS bắt đầu tiến triển bệnh nhân SNK. Các chỉ số đánh giá gồm: đường trong vòng 72 giờ, có thể xuất hiện từ từ hoặc kính tĩnh mạch chủ trên có thay đổi theo hô hấp nhanh tối cấp, biểu hiện của phù phổi lan toả trên hay không, chức năng tâm thu thất trái, đường X-quang phổi là dấu hiệu khó thở, tím tái, thiếu kính thất phải thì tâm trương, và áp lực thất phải oxy máu. Khi bệnh nhân nhập viện thường trong dựa theo hình dạng và trạng thái hoạt động của tình trạng nặng, thường có kèm theo các dấu hiệu vách liên thất. nặng của các cơ quan khác, dấu hiệu của nền Sử dụng siêu âm thực quản thăm dò huyết bệnh chính: nhiễm khuẩn, chấn thương Sau khi động trong SNK còn có giá trị đánh giá toàn bộ được cho an thần, đặt ống nội khí quản và hô hấp chức năng tim trái với các toán đồ lập sẵn để đưa nhân tạo, nhưng trao đổi oxy vẫn kém, dù đã cho ra các chỉ số: chỉ số tim (CI), cung lượng tim (CO), áp lực dương cuối thì thở ra và áp lực trung bình thể tích nhát bóp (SV), giúp cho điều trị thuốc vận đường thở cao. Bắt đầu xuất hiện hiện tượng bất mạch chính xác và hiệu quả [25]. cân bằng giữa thông khí và tưới máu [7]. Hệ hô hấp Đông máu Tăng áp lực động mạch phổi, rối loạn tính thấm Nội độc tố vi khuẩn và các cytokine giải phóng từ thành mạch, rối loạn tỷ lệ thông khí / tưới máu ở đại thực bào (TNF, IL-1) gây tổn thương trực tiếp nội phổi, giảm độ đàn hồi phổi, giảm trao đổi oxy kéo mạc tạo ra bám dính bạch cầu vào tế bào nội mạc và dài là các biểu hiện sinh lý bệnh trong NKN và sản suất ra NO, kích hoạt hệ bổ thể và con đường SNK. Các biểu hiện này dẫn đến tổn thương phổi đông máu. Hiện tượng trên tạo ra các cục máu đông cấp (Acute Lung Injury - ALI) và hội chứng suy hô trong lòng mạch và các huyết khối trong lòng vi mạch hấp cấp (Acute Respiratory Distress Syndrome - máu, tiêu thụ thứ phát các yếu tố chống đông tự 8
9. PHẦN TỔNG QUAN nhiên như antithrombin III (AT III), protein C, protein Phân loại RIFLE giúp đánh giá bệnh nhân với S và gây đông máu nội quản rải rác (Disseminated các mức độ suy thận trong điều trị: thận thay thế, Intravascular Coagulation - DIC). phẫu thuật tim, màng trao đổi oxy ngoài cơ thể, Chẩn đoán DIC thường xuyên phải kết hợp bệnh nhân nằm điều trị trong hồi sức, trong bệnh giữa lâm sàng và một loạt các chỉ số cận lâm viện [6] sàng. Các chỉ số cận lâm sàng gồm: (1) Thời gian Xác định STC là vấn đề quan trọng, ngay từ giai sinh prothronbin (PT) kéo dài. (2) Thời gian sinh đoạn nguy cơ suy thận để can thiệp kịp thời bằng thromboplastin từng phần (aPTT) kéo dài. (3) Tiểu các biện pháp như ổn định huyết động, tăng cung cầu giảm. (4) Fibrinogen giảm. cấp oxy, thuốc tăng cường dòng máu đến thận để Hậu quả của DIC trên bệnh nhân NKN và SNK hạn chế các nguy cơ tiến triển suy thận là huyết khối vi mạch, gây giảm tưới máu tưới máu Thần kinh trung ương tạng và suy đa tạng. Khi mổ tử thi tìm thấy hấu Bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng thường có biểu hết các tạng đều có hiện tượng đông tắc mạch do hiện bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng não. Các huyết khối. Không chỉ ở bệnh nhân NKN và SNK triệu chứng gồm rối loạn tri giác như: kích thích, li mà còn tìm thấy các huyết khối vi mạch này ngay bì, nặng là tình trạng hôn mê. Các biểu hiện khác trong các nhiễm khuẩn thông thường như viêm kèm theo như tăng trương lực cơ, giãn đồng tử là phổi. Do vậy cần có những biện pháp sử trí sớm giai đoạn muộn của tình trạng thiếu oxy não. Biểu các huyết khối vi mạch sẽ cải thiện được tỷ lệ tử hiện não trong bệnh nhân NKN không đơn thuần vong trong NKN và SNK [2], [4], [9], [13]. là tình trạng thiếu oxy não do giảm tưới máu, mà Thận còn thấy các biểu hiện khác khi phẫu thuật tử thi Bệnh nhân SNK có tỷ lệ suy thận cấp (STC) bệnh nhân NKN như: xuất huyết trong nhu mô não cao, khoảng 40-60% tuỳ theo từng nghiên cứu. (26%), tắc vi mạch do huyết khối (9%), các ổ áp xe STC không phải là yếu tố riêng biệt trong NKN nhỏ (9%), và hoại tử đa ổ chất trắng não [4], [18]. và SNK, mà thường liên quan đến hội chứng suy Đánh giá và theo dõi các tổn thương trên là chức năng đa cơ quan. Sự kết hợp STC trong tương đối khó khăn trong quá trình điều trị vì bệnh NKN làm tăng nguy cơ tử vong lên đến 70% [4]. nhân giai đoạn nặng thường được dùng các thuốc Năm 2002, tại Italy, nhóm ADQI (Acute Dialysis an thần, giảm đau, và giãn cơ. Quality Initiative Group) đưa ra những định nghĩa APLS hướng dẫn cách đánh giá nhanh mức chuẩn cho thương tổn thận cấp (acute kidney độ giảm tri giác như sau: (1) A: (Alert) tỉnh táo. injury - AKI). Nhóm thuật ngữ RIFLE định nghĩa (2) V: (responsive to Voice) đáp ứng lời nói. (3) cho từng mức độ của STC dựa vào nồng độ P: (responsive only to Pain) chỉ đáp ứng đau. (4) creatinine huyết thanh (SCr: Serum Creatinine) U: (Unresponsive): không đáp ứng. Dấu hiệu P và bài niệu. R: (Risk of renal failure) nguy cơ suy tương ứng điểm Glasgow là 8 điểm [1]. thận: Tăng SCr trên 1,5 lần hoặc mức lọc cầu thận Ngoài cách đánh giá trên, bảng điểm Glasgow (Glomerular Filtration Rate – GFR) giảm trên 25%. có thể áp dụng trong hồi sức nhi khoa, có giá trị Bài niệu 4 tuần. Gan và ống tiêu hóa E: (End-stage renal disease) bệnh thận giai đoạn Gan đóng vai trò quan trong trong tổng hợp và cuối: > 3 tháng. bảo vệ chống đỡ VK nên suy gan có thể ngay từ 9
10. TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 4 đầu hoặc trong tiến triển của NKN. Bình thường đích can thiệp trong điều trị nhiễm khuẩn nặng và hệ thống võng nội mô của gan là hàng rào bảo sốc nhiễm khuẩn. vệ ban đầu diệt VK và các sản phẩm của nó xâm z Xác định phạm vi nhiễm khuẩn: Thăm khám nhập qua hệ tĩnh mạch cửa từ ruột. Suy gan có thể lâm sàng và bệnh sử cẩn thận sẽ cung cấp tốt làm mất chức năng ngăn chặn thải trừ VK và nội nhất nguồn gốc nhiễm khuẩn và giúp đánh giá vi độc tố từ ruột, làm cho các cytokine từ đó lan tràn khuẩn sau này. Nhuộm Gram sớm và soi tươi các trực tiếp vào máu [12]. chất dịch nghi ngờ giúp đánh giá sơ bộ vi khuẩn Biểu hiện lâm sàng của tổn thương gan là tình trong khi đó vẫn chờ kết quả cấy tìm vi khuẩn. Nên trạng vàng da tăng bilirubine trực tiếp, có thể tăng làm thường quy cấy nước tiểu, chất đờm, dịch ổ cả gián tiếp. Các chức năng gan tổn thương do bụng trong phẫu thuật, hoặc chọc lấy dịch ổ bụng, huỷ hoại tế bào gan như chức năng tổng hợp, đặc và đặc biệt chú ý tới các ban phỏng hoại tử trên biệt chức năng tổng hợp các yếu tố đông máu, da. Cấy máu trước sử dụng kháng sinh. Cấy máu làm tình trạng rối loạn đông máu thêm trầm trọng. phải làm cả hai phương pháp hiếu khí và kỵ khí. Ngoài ra còn mất chức năng điều hoà đường máu, z Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn: Đây là một động tác toan chuyển hoá [4], [8] quan trọng giúp thành công trong điều trị SNK. Vì Ống tiêu hoá là hệ cơ quan đích quan trọng nếu không loại bỏ ổ nhiễm khuẩn thì tình trạng đặc biệt cho tổn thương trong nhiễm khuẩn, có thể viêm lan tràn và sốc sẽ tiến triển, sử dụng kháng gây lan tràn tổn thương nhanh. Các bệnh nhân đặt sinh sẽ không hiệu quả. ống nội khí quản, nhịn ăn, VK phát triển ở ống tiêu Tuy nhiên cũng còn phụ thuộc loại ổ nhiễm hoá trên và bệnh nhân hít vào và gây viêm phổi khuẩn, thời điểm can thiệp, biểu hiện lâm sàng của bội nhiễm. Hơn nữa, đặc điểm giảm tưới máu bệnh nhân. Một số tác giả gợi ý thời điểm can thiệp niêm mạc làm tổn thương thêm hàng rào bảo vệ tốt nhất vào khoảng 3-12 giờ sau khi vào viện, khi như vậy nội độc tố và VK sẽ lan tràn vào tuần huyết động tạm thời ổn định. Trong quá trình loại hoàn hệ thống, thông thường qua hệ bạch huyết bỏ ổ nhiễm khuẩn cần chú ý đến cách thức làm, hơn là qua tĩnh mạch cửa [4]. [20]. nên chọc hút qua da các ổ ap xe hơn là dẫn lưu Thượng thận ngoại khoa, hay là can thiệp nội soi tốt hơn mổ hở. Các đường mạch máu xâm nhập nghi là nguyên Suy thượng thận tuyệt đối (absolute adrenal nhân gây nhiễm khuẩn cần phải rút bỏ. Các vị trí insuffi ciency) ít gặp trong NKN và SNK, nhưng suy nhiễm khuẩn sâu như áp xe trong ổ bụng, thủng thượng thận tương đối chiếm tỷ lệ cao, 12-85% đường tiêu hoá, viêm đường mật, viêm mủ đài bể tuỳ từng tác giả. Suy thượng thận chủ yếu do ức thận, viêm hoại tử ruột, viêm mủ khớp , cần phải chế sản xuất cortisone của tình trạng nhiễm khuẩn kiểm soát càng sớm càng tốt ngay sau khi huyết hơn là do thiếu tưới máu tuyến thượng thận [8]. động ổn định. Biểu hiện lâm sàng của suy thượng thận cấp là z Sử dụng kháng sinh: Kháng sinh sử dụng tình trạng giảm cung lượng tim, nhu cầu sử dụng trong vòng 1 giờ sau khi đã xác định tình trạng thuốc vận mạch cao và đặc biệt tình trạng sốc kéo nhiễm khuẩn và cấy máu. Đường tĩnh mạch sẵn dài kháng catecholamine (adrenaline > 0,5 μg/ có trong cấp cứu sẽ thích hợp cho sử dụng kháng kg/phút). Không gặp suy thượng thận ở nhóm trẻ sinh đường tĩnh mạch. Chậm trễ sử dụng mỗi giờ SNK có đáp ứng với bù dịch [16]. thì tỷ lệ tử vong sẽ tăng lên. 7. ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM [1], Chiến lược sử dụng kháng sinh phổ rộng theo [2], [5], [9], [10], [11], [14], [16], [17], [18], [19], kinh nghiệm cần được bắt đầu sớm nhất có thể. [20], [21], [22]. Lựa chọn kháng sinh dựa trên lâm sàng, nhận định sát về vi khuẩn, nấm, kết quả soi tươi, liều thuốc z Kiểm soát nhiễm khuẩn: Xác định và điều trị đủ mạnh để đảm bảo nồng độ hiệu quả, sau đó nguyên nhân nhiễm khuẩn là hết sức cần thiết. điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ. Tuy nhiên Kiểm soát nhiễm khuẩn là một tiêu chuẩn, là mục chỉ định còn phụ thuộc vào: tiền sử bệnh, tiền sử dị 10
11. PHẦN TỔNG QUAN ứng thuốc, bệnh mạn tính có sẵn, dịch tễ vi khuẩn giai đoạn muộn có thể gặp: thời gian làm đầy mao địa phương, tại bệnh viện đó. Cần có những thống mạch kéo dài và dấu hiệu muộn hơn là hạ huyết kê cho biết trước về chủng vi khuẩn kháng kháng áp. Các dấu hiệu của giảm tưới máu mô và các sinh. Nếu như kết quả cấy âm tính, và các chỉ số tạng ở thời điểm hạ huyết áp là thiểu niệu và tăng lâm sàng trong giới hạn bình thường thì cần dừng lactate máu. Mặc dù thời gian tiến triển SNK của kháng sinh. Thời gian điều trị kháng sinh phụ thuộc mỗi cá thể có thể khác nhau về thời gian, tuỳ từng vào đáp ứng ban đầu đối với các kháng sinh thích loại nhiễm khuẩn, nhưng nhận biết sớm và xử trí hợp, cho 10-14 ngày ở các trẻ em có nhiễm khuẩn ban đầu kịp thời vẫn giúp cho cải thiện được tỷ lệ nặng và ổ nhiễm khuẩn không rõ ràng. sống. Bệnh nhân có tình trạng SNK kéo dài dễ tiến Sinh lý bệnh đặc trưng của VK Gram âm là cần triển đến suy đa tạng, làm cho tỷ lệ tử vong cao ở phải có 2 kháng sinh phối hợp, thường là 1 beta- cả người lớn và trẻ em. Điều trị sớm theo mục tiêu lactam và 1 aminoglycosid, một số thử nghiệm (early goal-directed therapy) đã được ghi nhận là labo cũng gợi ý phối hợp như trên. Tuy nhiên các có giá trị cải thiện kết quả điều trị ở SNK người nghiên cứu lâm sàng không ủng hộ cho ý kiến trên, lớn. Gần đây, ghi nhận sớm nhiễm khuẩn trẻ sơ các thử nghiệm này sử dụng đơn lẻ 1 kháng sinh sinh và trẻ nhỏ tại cộng đồng và có những xử trí cephalosporin thế hệ 3 hoặc là 1 carbapenem cho thích hợp giúp giảm được tỷ lệ tiến triển thành kết quả tốt hơn. Trong tài liệu này tác giả gợi ý nên SNK, và giảm được tỷ lệ tử vong trong NKN. Tuy kết hợp hai kháng sinh trong SNK. nhiên với các bệnh nhân đang tiến triển SNK, mỗi Một số tác giả lưu ý khi lựa chọn kháng sinh giờ chậm trễ ghi nhận, mỗi giờ chậm trễ xử trí sẽ cần chú ý thêm một vài yếu tố: thuốc ngấm qua hệ làm tăng tỷ lệ tử vong. thần kinh trung ương, nhiễm độc thuốc, bệnh nhân Theo hướng dẫn của APLS thì cần can thiệp có suy gan, thận. từng bước nhanh để đảm bảo huyết áp và áp Sử dụng kháng sinh theo nhóm tuổi chú ý hình lực tưới máu bình thường trở lại trong vòng giờ ảnh vi khuẩn đặc trưng từng nhóm. Lưu ý cho kháng đầu tiên nhập viện. Đường thở phải thông thoáng sinh theo vị trí ổ nhiễm khuẩn, như nhiễm khuẩn thần và can thiệp ngay để đảm bảo cung cấp oxy tốt. kinh trung ương, nhiễm khuẩn phổi, ổ bụng, đường Trong trường hợp gan không to và phổi không có tiết niệu. ran, cho bù ngay dịch cấp cứu 20ml/kg dịch đẳng Trẻ có bệnh ung thư hay bệnh suy giảm miễn trương hoặc dịch keo, có thể nhắc lại đạt đến 60 dịch: khi nhóm trẻ này mắc nhiễm khuẩn cần chú ý ml/kg trong giờ đầu cấp cứu. Với lượng dịch như đến mức độ thiếu hụt bạch cầu đa nhân. Nếu bạch vậy không có ghi nhận nào gây ra ARDS hoặc phù cầu đa nhân trên 1000/mm3 cho kháng sinh như tim phổi cấp ở bệnh nhân SNK. Kiểm tra đường trẻ bình thường. Nếu dưới 1000/mm3 cho kháng máu và bù ngay nếu có hạ đường máu. Các bệnh sinh phổ rộng và kết hợp như là vancomycin, nhân SNK này nếu đáp ứng với bù dịch cần được ticarcilin/clavunanic acid và amikacin Nếu thất theo dõi tiếp tại khoa hồi sức. bại với liệu trình trên cần cho imipenem/cilastatin Bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch cần hoặc meropenem để hướng tới các vi khuẩn nặng đặt tĩnh mạch trung tâm để cho thuốc vận mạch như Enterobacter, Klebsiella, và P. aeruginosa, (dopamine) và đặt động mạch xâm nhập để theo các VK Gram dương khác và vi khuẩn kị khí như dõi huyết áp. Thuốc vận mạch giai đoạn đầu có Bacteroids. Cần cho kháng sinh chống nấm khi thể cho truyền tĩnh mạch ngoại biên, trong tuỷ bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn không giải xương hoặc tĩnh mạch trung tâm. Nếu đáp ứng thích ổ nhiễm khuẩn và đã điều trị kháng sinh đúng với dopamine thì cần chuyển bệnh nhân đến khoa và đủ. Thường sử dụng amphotericin B tĩnh mạch hồi sức để theo dõi. trong các trường hợp này. Bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch và z Nhận biết sớm và xử trí ban đầu dopamine cần phải chú ý đến tình trạng suy Giai đoạn sớm SNK được xác nhận khi có: thượng thận. Các yếu tố nghĩ đến gây suy thượng nhịp tim nhanh, mạch nảy và tri giác thay đổi. Ở thận là: trẻ có ban hoại tử tối cấp, trẻ có điều trị 11
12. TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 4 corticoids cho bệnh mạn tính, hoặc trẻ có bất Frozen Plasma - FFP) như một dịch bù, cho phép thường về tuyến yên và tuyến thượng thận. Nếu 20 ml/kg, ngoài hồi phục thể tích tuần hoàn còn như đã xác định được nguy cơ thì cần cho điều trị giảm được các bất thường về tỷ lệ prothrombin ngay hydrocortisone. Các hướng dẫn cho điều trị và thời gian sinh thromboplastin. Tuy nhiên tốc độ hydrocortisone liều rất khác nhau, thay đổi từ 1-2 bù cần chậm để tránh hạ huyết áp do các kinine mg/kg cho chống stress đến 50 mg/kg cho sốc, vận mạch. sau đó là liều tương tự truyền trong 24 giờ. Các nghiên cứu so sánh giữa dịch keo (colloid) z Liệu pháp bù dịch và dịch tinh thể (crystaloid), các tác giả đều cho Mấu chốt của xử trí cấp cứu ban đầu là bồi phụ rằng dịch tinh thể là loại dịch cho hồi phục nhanh thể tích tuần hoàn, bồi phụ dịch nhanh và đủ là để thể tích tuần hoàn ban đầu. Một số tác giả gợi ý sử trả lại hệ tuần hoàn khối lượng và áp lực máu. điều dụng dịch keo ban đầu tốt và thích hợp trong các này giúp cho phòng và hạn chế được tình trạng tình huống tổn thương vi mạch máu trong viêm và suy đa tạng, cải thiện tỷ lệ sống trong SNK. giúp hạn chế đưa lượng dịch lớn ban đầu. Một số tác giả khác còn cho rằng dịch keo giúp cải thiện Phân bố thể tích tuần hoàn cơ thể là khoảng phân bố oxy tốt hơn, chức năng co bóp cơ tim tốt 8% thể tích máu trong lòng hệ động mạch, 70% hơn và từ đó cải thiện cung lượng tim. Tuy nhiên trong hệ tĩnh mạch, và khoảng 12% trong lòng dịch tinh thể có giá thành rẻ, không gây phản ứng giường mao mạch. Tổng thể tích máu trong cơ thể sốc phản vệ và nhiễm khuẩn. khoảng 85 ml/kg ở trẻ sơ sinh, 65 ml/kg ở trẻ nhỏ. Vì khả năng co mạch ở trẻ nhỏ tốt nên hạ huyết áp Các số liệu nghiên cứu ở động vật cho thấy xảy ra chỉ khi mất đến 50% thể tích máu. Do vậy tiến triển của tổn thương mô trong nhiễm khuẩn bù nhanh 30-40 ml/kg là có thể đủ trả lại thể tích chậm lại khi sử dụng dịch keo. Nghiên cứu sử lòng mạch. dụng so sánh hai thành phần dịch Ringer’s lactat và Heas-Steril (HES). Nhóm dùng HES khi sinh Bù dịch ban đầu cần một khối lượng lớn dịch thiết mô, thất trái và cơ hang vị thấy vùng sáng từ 40 đến 60 ml/kg. Một số tác giả khuyên rằng mao mạch tốt hơn, ít phù nội mạc và tổn thương sau khi cho 40 ml/kg mà tình trạng lâm sàng xấu nhu mô hơn, áp lực nhĩ trái ổn định hơn trong 48 đi thì cần phải dừng bù dịch, đánh giá lại, đồng giờ, huyết động ổn định, phân bố oxy, tưới máu thời tiến hành đặt nội khí quản và thông khí cho tạng tốt hơn. bệnh nhân. Đích của điều trị là đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) > 8 mmHg, và > Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng không 12 mmHg nếu bệnh nhân thở máy, cải thiện được đưa ra được tính ưu việt hơn hẳn của dịch keo so lâm sàng: huyết áp, mạch, nước tiểu. với dịch tinh thể trong SNK. Thực ra sự tranh luận hiện nay là tác dụng có hại của dịch keo như tình Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm cần đánh trạng phù kéo dài sau giai đoạn hồi sức, sốc phản giá sau mỗi lần bù dịch: huyết áp động mạch, vệ, nhiễm khuẩn Các tác giả cũng thống nhất ALTMTT, tưới máu ngoại biên và tạng, lactate máu cho rằng không có bằng chứng xác đáng cho dịch và đặc biệt chú ý các dấu hiệu quá tải dịch (phù keo tốt hơn hay dịch tinh thể tốt hơn. phổi). Các dấu hiệu của phù phổi đôi khi có thể xảy ra trước cả khi bù dịch nhanh vì đặc điểm tăng tính Quan trọng hàng đầu là bồi phụ dịch bằng bất thấm mao mạch trong SNK, do vậy phải chú ý đến cứ hình thức nào trong tình huống cấp cứu, dừng tình trạng phù phổi tiến triển tiếp trong quá trình bù bù đúng thời điểm để đảm bảo đủ khối lượng tuần dịch nhanh. Dấu hiệu gan to ra nhanh kết hợp với hoàn và tránh quá tải ở bệnh nhân SNK. nhịp tim nhanh, khó thở, ran ẩm phổi, ALTMTT cao z Sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co ở trẻ em cho biết đã là tình trạng quá tải dịch, do bóp cơ tim vậy theo dõi sát dấu hiệu gan to ra có thể cho biết Thuốc vận mạch là nhân tố rất quan trọng trong đã đủ dịch bồi phụ. điều trị NKN và SNK. Thuốc vận mạch có chỉ định Khi bệnh nhân có kèm theo rối loạn đông máu sau khi đã bù đủ dịch mà bệnh nhân vẫn hạ huyết có thể sử dụng plasma tươi đông lạnh (Fresh áp, giúp ổn định tuần hoàn. Cùng với các biện 12
13. PHẦN TỔNG QUAN pháp: bù dịch, loại bỏ ổ nhiễm khuẩn, sử dụng Khi huyết áp ở giới hạn cho phép, CO giảm kháng sinh hợp lý thì sử dụng thuốc vận mạch kịp và tăng SVR, dù đã cho adrenaline và thuốc thời giúp hạn chế tiến triển của SNK. giãn mạch, có thể sử dụng thêm thuốc ức chế Dược học các catecholamine được phân loại: phosphodiesterase III (Milrinone, Amrinone). thuốc tăng cường co bóp cơ tim, thuốc co mạch Khi đã bù đủ dịch huyết áp ổn định, nhưng có và giãn mạch. Thuốc tăng cường co bóp cơ tim co mạch ngoại vi kéo dài, có thể dùng liều thấp làm tăng cung lượng tim (Cardiac Output – CO) prostacycline, giúp giãn mạch và ức chế ngưng nhờ tăng co bóp cơ tim và/hoặc tăng nhịp tim. kết tiểu cầu, có giá trị tốt trong các trường hợp Thuốc co mạch làm tăng sức cản mạch hệ thống nhiễm não mô cầu. (Systemic Vascular Resistence – SVR) nhờ tăng Trong trường hợp giảm nặng SVR, dù đã dùng trương lực của tuần hoàn động mạch. Thuốc giãn noradrenaline, có thể cho vasopressin. Mặc dù mạch làm giảm SVR gây giảm hậu gánh và tăng vasopressin không phải là thuốc đặc hiệu cho điều CO mà không ảnh hưởng đến chức năng co bóp. trị co mạch nhưng với liều thấp sẽ có hiệu quả trong Một thuốc có thể kết hợp cả hai tác động, tăng co SNK tái diễn. Gần đây các thử nghiệm lâm sàng bóp và ảnh hưởng SVR, hoặc có thể tuỳ theo liều trên bệnh nhân SNK sử dụng noradrenalin và/hoặc thuốc mà có các ảnh hưởng khác nhau lên co bóp vasopressin như là thuốc lựa chọn hàng đầu. hoặc SVR. Cần lưu ý tác dụng phụ của các thuốc vận z Hướng dẫn lựa chọn thuốc vận mạch và tăng mạch ở liều cao có nguy cơ gây thiếu máu cơ tim cường co bóp trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em và loạn nhịp, ở liều cao có nhu cầu tăng tiêu thụ Dopamine là thuốc lựa chọn hàng đầu hỗ trợ oxy cơ tim. cho bệnh nhi SNK có hạ huyết áp không đáp ứng z Đánh giá hiệu quả điều trị cấp cứu với bù dịch. Sử dụng liều tăng cường co bóp 5 -10 Mục đích của các điều trị đã trình bày ở trên μg/kg/phút có thể phù hợp cho các trường hợp là nhằm xử trí thích hợp suy tuần hoàn cấp trong sốc vừa và nhẹ, liều vận mạch 10-20 μg/kg/phút SNK. Trong quá trình điều trị cần phải đánh giá lại cho các trường hợp nặng hơn. liên tục các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm để Nếu kháng dopamine, có thể s ử d ụng adrenaline tiếp tục duy trì cung lượng tim và áp lực tưới máu hoặc nor-adrenaline. Một số tác giả hướng dẫn ngoại biên. dùng adrenalin như thuốc lựa chọn đầu tiên, với Đích cho các dấu hiệu lâm sàng cụ thể trong liều thấp 0,05 - 0,3 μg/kg/phút là liều hỗ trợ tăng giai đoạn cấp cứu này gồm: cường co bóp và có thể nâng cao thành liều vận mạch nếu cần thiết. Không có giới hạn liều và cần - Mạch trở về bình thường theo tuổi. phải tăng dần nhanh. Cho những bệnh nhân giãn - Refi ll 1ml/kg/giờ. kéo dài, thiểu niệu, nhưng huyết áp ở giới hạn chấp nhận có thể cho dobutamine, ngay giai đoạn - Tình trạng tinh thần bình thường. đầu. Đây là thuốc tăng cường co bóp cơ tim và z Tiếp cận các phương pháp điều trị mới giãn mạch ngoại biên, liều bắt đầu 5 μg/kg/phút và Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, đặc biệt tăng từng bậc 2,5 μg/kg/phút tới 30 μg/kg/phút. đã tiếp cận các biện pháp điều trị theo sinh lý bệnh Việc cho vận mạch cần xác định trên khám lâm song tỷ lệ tử vong SNK vẫn còn cao. Các biện sàng, khi trẻ có giảm CO kéo dài và tăng SVR, pháp điều trị thông thường: nhận biết sớm, đảm dù đã bù đủ dịch và hỗ trợ cả tăng co bóp cơ tim, bảo cung cấp oxy, bồi phụ dịch nhanh, sử dụng nên cho thuốc giãn mạch có thể giúp thay đổi tình thuốc vận mạch hợp lý, sử dụng kháng sinh phù trạng sốc. hợp vẫn là những biện pháp hữu hiệu giúp cải 13
14. TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 4 thiện tỷ lệ sống trên bệnh nhân SNK. Mặc dù tận Các globulin miễn dịch. diệt các mầm bệnh vi khuẩn và điều trị theo những Hàng loạt các ảnh hưởng có hại của nhiễm thay đổi sinh lý bệnh là cần thiết, nhưng lựa chọn khuẩn nặng và SNK đã được xác định là do thành cách tiếp cận ức chế hoạt động các tác động có phần Lipit A của phân tử nội độc tố trong VK Gram hại của phản ứng viêm, trong khi đó giữ lại hệ âm. Người ta sử dụng các kháng thể chống lại bảo vệ kháng vi khuẩn là cần thiết. Sau đây là các thành phần khác nhau của nội độc tố là đích một số cách tiếp cận điều trị theo sinh lý bệnh của điều trị SNK theo cơ chế sinh lý bệnh. Đã có NKN và SNK. một số các thử nghiệm lâm sàng có kiểm chứng Corticoids. ngẫu nhiên sử dụng chế phẩm globuline miễn dịch người trong điều trị SNK. Hầu hết các dạng thông Có chỉ định hydrocortisone khi có tình trạng thường của các nghiên cứu này dùng globulin kháng các catecholamine hoặc có gợi ý hoặc bằng miễn dịch đơn dòng hoặc đa dòng (monoclonal or chứng suy thượng thận trong SNK trẻ em. Bệnh polyclonal). nhân có nguy cơ suy thượng thận gồm trẻ có SNK Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch nặng và có ban hoại tử, trẻ có điều trị corticoids (Intravenous Immunoglobuline – IVIG) đa dòng trước đó cho các tình trạng bệnh mạn tính, và trẻ chứa cả IgG và IgM trong một số chế phẩm, điều có bất thường về thượng thận hoặc tuyến yên. Trẻ này giúp nâng đáp ứng miễn dịch với nhiễm khuẩn có yếu tố nguy cơ rõ ràng của suy thượng thận cho bệnh nhân. Một số tác giả nhấn mạnh đến tình cần được điều trị liều chống stress: hydrocortisone trạng miễn dịch giảm ở một số bệnh nhân, như trẻ 2 50 mg/m /24 giờ. sơ sinh có thiếu hụt cả các globulin miễn dịch và Một khía cạnh khác trong sử dụng corticoids bổ thể, hoặc liên quan đến suy giảm miễn dịch ở là hiệu quả ức chế miễn dịch trong phản ứng viêm những bệnh nhân nằm hồi sức, phẫu thuật, hay của SNK. Có hai nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đang điều trị hoá chất. Nhìn chung chỉ có nhóm trẻ lớn sử dụng corticoids trong giai đoạn sớm của sơ sinh non tháng thì suy giảm miễn dịch rõ nhất nhiễm khuẩn nặng. Kết quả của thử nghiệm này là vì IgG của trẻ được truyền từ bà mẹ chỉ sau 32 corticoids không có tác động hiệu quả ở giai đoạn tuần tuổi thai. Do vậy khi cho IVIG sẽ có hiệu quả sớm của nhiễm khuẩn nặng. miễn dịch rõ ràng: cải thiện chức năng đại thực bào và opsonin hoá, cải thiện tỷ lệ sống ở trẻ sơ Các yếu tố chống đông máu. sinh nhiễm khuẩn. Trong SNK, các nội độc tố và các cytokin viêm SSC-2008: Có chỉ định globulin miễn dịch tĩnh gây tổn thương lòng mạch trực tiếp. Kích hoạt hệ mạch cho các bệnh nhân trẻ em có nhiễm khuẩn thống đông máu và tổn thương lòng mạch tạo ra nặng. cục máu đông trong lòng mạch và tắc hệ vi mạch, Màng trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO). tiêu thụ thứ phát các yếu tố chống đông tự nhiên như AT III, protein C, protein S, và gây đông máu Mặc dù đã có nhiều biện pháp hỗ trợ hô hấp trong mạch lan toả. tuần hoàn trong SNK trẻ em nhưng tỷ lệ không đáp ứng với điều trị còn cao dẫn đến suy đa tạng và tử Trong điều trị chống rối loạn đông máu là bổ vong. Biện pháp sử dụng màng trao đổi oxy ngoài sung các yếu tố đông máu thiếu hụt và cung cấp cơ thể (ExtraCorporel Membrane Oxygenation - các yếu tố chống đông. Tiếp cận các phương ECMO) hỗ trợ cho cả hô hấp và tuần hoàn. Chỉ pháp điều trị mới, các nghiên cứu sử dụng các định trong tình huống không đáp ứng với các biện chất chống đông tự nhiên AT III, protein C hoạt pháp điều trị thông lệ trên. Đã có những thành hóa tái tổ hợp (rhAPC), yếu tố mô tái kết hợp con công bước đầu, song ECMO còn hạn chế sử dụng đường ức chế (recombinant tissue factor pathway và hiệu quả chưa rõ ràng ở bệnh nhân trẻ em SNK inhibitor - rPFTI) cho rối loạn đông máu trong SNK tái diễn và/hoặc có suy hô hấp nặng. Tác động của với các tác động chống đông, kháng viêm, tiền tiêu chất chống đông trong chạy máy làm tăng nguy fi brinoge. cơ chảy máu ở bệnh nhân SNK làm hạn chế biện 14
15. PHẦN TỔNG QUAN pháp này. Tại Mỹ, tỷ lệ sống sau sốc tái diễn hoặc 2. Anne S., Powell K.R.: Sepsis and Shock. suy hô hấp do nhiễm khuẩn nặng có chạy ECMO Chapter 23, Nelson Textbook of Pediatrics, 18th, là 80% ở trẻ sơ sinh và 50% ở trẻ nhỏ. Behrman. Các kỹ thuật ngoài cơ thể loại bỏ các chất viêm trong SNK như siêu lọc máu liên tục (Continuous 3. Augus D.C., Linde-Zwirble W.T., Lidicker Veno-Venous Hemofi ltration - CVVH), lọc máu hấp phụ J., et al (2001), “Epidemiology of severe sepsis in (charcoal haemoperfusion), lọc máu (haemodialyse), the United States: analysis of incidence, outcome thay plasma hoặc máu toàn phần (plasma or whole and associated cost of care”, Crit Care Med; 29: blood exchange) đã được gợi ý sử dụng trong 1303-1310. điều trị ở bệnh nhân SNK nặng. Tuy nhiên không có chứng minh nghiên cứu lâm sàng bất kỳ hiệu 4. Balk R.A. (2000), “Severe sepsis and quả nào lên sự sống sót với việc rút các chất viêm septic shock: defi nition, epidemiology and clinical trong hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và NKN, manifestation”, Crit Care Clin; 16: 179-192. do vậy việc áp dụng các kỹ thuật trên vẫn còn hạn 5. Beale R.J., Hollenberg S.M., Vincent chế ở trẻ em NKN. J.L., et al (2004), “Vasopressor and inotropic 8. KẾT LUẬN support in septic shock: An evidence-based review”, Crit Care Med; 32[Suppl.]: S455-S465. Sốc được ghi nhận với các biểu hiện nhịp tim nhanh, thở nhanh, bất thường về tưới máu như 6. Bellomo R., Kellum J.A., Ronco C. tưới máu da, trương lực mạch, tình trạng tinh thần, (2007), “Defi ning and classifying acute renal failure: và suy chức năng hệ thống các cơ quan khác. from advocacy to consensus and validation of the Ở trẻ em nhỏ, biểu hiện chủ yếu là tình trạng RIFLE criteria”, Intensive Care Med; 33: 409-413. sốc lạnh (yếu tố suy giảm chức năng cơ tim), trẻ 7. Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L., lớn và thanh thiếu niên biểu hiện giống sốc ở et al (1994), “The American-European Consensus người lớn là tình trạng sốc nóng (yếu tố suy giảm chức năng mạch). Conference on ARDS. Defi nitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination”, Sốc ở trẻ em nhìn chung đều có biểu hiện, Am J Respir Crit Care Med; 149: 818-24. hoặc liên quan đến giảm khối lượng tuần hoàn, cấp cứu ban đầu luôn là bù dịch nhanh (bolus) 20 8. Carcillo J.A. (2003), “Pediatric septic ml/kg. Nếu thêm dịch tiếp tục cần phải đánh giá shock and multiple organ failure”, Crit Care Clin; sát tình trạng tuần hoàn chung. 19: 413-440. Chỉ định sử dụng thuốc vận mạch đầu tiên là Dopamin, nếu có tình trạng kháng dopamin cần 9. Carcillo J.A., Cunnion R.E. (1997), cho adrenaline với sốc lạnh, noradrenaline cho “Septic shock”, Crit Care Clin; 13(3): 553-569. sốc nóng. Chiến lược phát hiện và điều trị sớm theo đích 10. Carcillo J.A., Davis A.L., Zaritsky A. trong sốc cần được áp dụng chặt chẽ có giá trị (1991), “Role of Early Fluid Resuscitation in làm giảm tỷ lệ tử vong trong sốc, đặc biệt với sốc Pediatric Septic Shock”, JAMA; 266(9): 1242- nhiễm khuẩn. 1245. 11. Carcillo J.A., Fields A.I., American TÀI LIỆU THAM KHẢO College of Critical Care Medecine Task Force Committee Members (2002), “Clinical practice 1. Advanced Life Support Group (2005), parameters for hemodynamic support of pediatric “Advanced pediatric life support”, 5th edn. London; and neonatal patient in septic shock”, Crit Care BMJ Publishing Group. Med; 33: 855-859. 15
16. TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 4 12. Casey L.C. (2000), “Immunologic 21. Lê Ngọc Duy, Trần Minh Điển, Phạm Văn response to infection and its role in septic shock” , Thắng (2006), “Đánh giá tác dụng của dopamine Critical Care Clinics; 16(2):193-212. và noradrenalin trong điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em”, Nhi khoa; 14: 67-70. 13. Cate H. (2000), “Pathophysiology of disseminated intravascular coagulation in sepsis”, 22. Phạm Văn Thắng, Trần Minh Điển, Crit Care Med; 28: S9-11. Lương Thị San và cộng sự (2008), “Nghiên cứu chẩn đoán sớm và điều trị sốc nhiễm khuẩn 14. Choi PT, Yip G, Quininez LG et al (1999), trẻ em”, Đề tài KHCN cấp bộ, Nghiệm thu ngày “Crystalloids vs colloids in fl uid resuscitation: a 13/08/2008, QĐ số 2829/QĐ-BYT. systematic review. Crit Care Med; 27(1):200-210. 23. Trần Minh Điển, Lê Nam Trà, Phạm Văn Thắng (2009), “Một số yếu tố nguy cơ tử vong 15. Cunha BA. (2008), “Sepsis and septic trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em”, Nhi khoa; 2,3&4: shock: selection of empiric antimicrobial therapy”, Crit Care Clin; 24: 313-334. 32-38. 24. Trần Minh Điển, Phạm Văn Thắng, Lê 16. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al Nam Trà, (2009), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm for the International Surviving Sepsis Campaign sàng, và suy đa tạng trong sốc nhiễm khuẩn trẻ Guidelines Committee (2008): Surviving em”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản tập 13, số 6: Sepsis Campaign: International guidelines for 106 - 111. management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med; 36: 296-327. 25. Vieillard-Baron A., Charron C., Chergui K., et al (2006), “Bedside echocardiographic 17. Fischer M., Avorn J. (2001), New treatment evaluation of hemodynamics in sepsis: is a for severe sepsis and septic shock: Promising qualitative evaluation suffi cient”, Intensive Care benefi ts, important risks, Brigham and Women’s Med; 32(10): 1547-52. Hospital Medication Education Program. 26. Vũ Văn Đính (2005), Hồi sức cấp cứu 18. Fuhrman B.P., Zimmerman J., (2006), toàn tập, NXB Y học, Hà nội. “Pediatric Critical Care”, Third Edition, MOSBY. 27. Watson R.S., Carcillo J.A., Ziwirble T.L., et al (2003), “Epidemiology of severe sepsis in 19. Goldstain B, Giroir B, Randolph A. (2005), children in United States”, Am J Respir Crit Care “International pediatric sepsis consensus conference: Med; 167: 695-701. Defi nition for sepsis and organ dysfunction in pediatrics”. Pediatr Crit Care Med; 6: 2-8. 28. Wolfl er A., Silvani P., Musicco et al (2008), “Incidence of mortality due to sepsis, 20. Helfaer Mark A. (2009): Rogers’ Handbook severe sepsis, septic shock in Italian PICU: a of Pediatric Intensive Care; Fouth Edition; Wolter prospective national survey”, Intensive Care Med; Kluwer. Published online: 24 May 2008. 16