Bài giảng Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em - Nguyễn Ngọc Rạng

Nội dung text: Bài giảng Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em - Nguyễn Ngọc Rạng

1. BỆNH LÝ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN Ở TRẺ EM TS BS NGUYỄN NGỌC RẠNG
2. ĐỊNH NGHĨA Ói mữa Ói mửa là sự tống tháo thức ăn (Vomiting) trong dạ dày ra miệng TNDDTQ Sự trào ngược không cố ý, các (GE reflux) chất chứa dạ dày Iên thực quản ± ói mữa BỆNH TNDDTQ TNDDTQ có triệu chứng hoặc (GE reflux diseases) biến chứng Gastroesophageal reflux disease (GERD)
3. TỈ LỆ TRÀO NGƯỢC Ở NHŨ NHI TNDDTQ là hiện tượng sinh lý ở nhũ nhi 70 1 lần/ngày 60 4 lần/ngày 50 % trẻ 40 30 20 10 0 0-3 4-6 7-9 10-12 Tuổi (tháng) Adapted from Nelson et al, Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:569
4. Triệu chứng TNDDTQ ở trẻ em 566 cha mẹ của TE 615 trẻ em 2200 Người lớn từ 3-9 tuổi 10-17 tuổi từ 25-74 tuổi 20 18 16 % trẻ 14 12 10 8 6 4 2 0 Ợ nóng Đau thượng vị Trớ Ợ nóng và/hoặc trào ngược acid Nelson et al, Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:150 and Locke et al, Gastroenterology 1997;112:1448
5. Hàng rào chống trào ngược CTTQD: Cơ thắt thực quản dưới
6. Sự dãn nhất thời CTTQD CTTQT TQ Góc His Hang vị CTTQD Tracings reprinted from Kawahara et al, Gastroenterology 1997;113:399
7. Sức chứa của thực quản • Thực quản ngắn Trọng lực Nhũ nhi nằm Người lớn
8. Cơ chế bảo vệ của đường thở CĂNG THỰC QUẢN Thể tích nhỏ CTTQT co thắt Thể tích lớn Phản xạ vagal 0.15 s Đóng dây thanh âm Cơn ngưng thở ngắn CTTQ trên dãn ra 0.3 s Chất trào ngược lên vùng hầu 0.6 s Nuốt làm sạch vùng hầu 1.0 s Thở lại
9. SINH BỆNH HỌC Cơ chế trào ngược • Dãn CTTQD thoáng qua • Tăng áp suất ổ bụng Pharynx • Giảm sức chứa thực quản UES • Rối loạn dung hợp dạ dày • Chậm làm trống dạ dày Esophagus Cơ chế thực quản • Tổn thương sự làm sạch của TQ Crural Angle • Lớp cơ co thắt khiếm khuyết diaphragm of His • Chất trào ngược độc hại (acid, pepsin ) Pylorus LES Cơ chế của đường thở • Phản xạ vagal Stomach • CC bảo vệ đường thở tổn thương
10. DẤU HIỆU LÂM SÀNG NHŨ NHI TRẺ LỚN • Ói tái đi tái lại • Nóng rát sau xương ức - Bỏ bú, chán ăn •Khó nuốt hoặc bỏ ăn - Chậm lớn • Cơn ngưng thở - Bức rứt • Hen phế quản - Cong ưỡn lưng khi • Viêm phối tái hồi bú • Ho dai dẳng Hội chứng Sandifer • Nấc cục • Mòn răng
11. CHẨN ĐOÁN • Tiền sử bệnh và khám lâm sàng • Chụp thực quản (cản quang) • Đo pH thực quản/24h hoặc PP đo trở kháng • Nội soi (sinh thiết) • Nội soi viên nang (capsule endoscopy) • Xạ hình (khảo sát làm trống dạ dày) • Điều trị theo kinh nghiệm
12. Dấu hiệu gợi ý không phải nguyên nhân TNDDTQ • Ói mữa nhiều, ói mật Ói tái đi tái lại • Ói máu • Ói và tiêu chảy Bệnh sử và • Đau hoặc chướng bụng thăm khám • Khởi phát ói sau 6 tháng tuổi • Sốt, li bì, gan lách to • Đầu dị dạng (lớn, nhỏ), co giật Có dấu hiệu báo động? Adapted from Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1
13. Dấu hiệu TNDDTQ biến chứng Ói tái đi tái lại • Sụt cân • Khóc và bức rứt nhiều Bệnh sử và thăm khám • Vấn đề nuôi dưỡng • Vấn đề hô hấp: Có dấu hiệu báo – Khò khè (wheezing) động? – Co rút (stridor) – Viêm phổi tái hồi Có dấu hiệu TNTQDD biến chứng Adapted from Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1
14. Chụp XQ có cản quang Lợi điểm Phát hiện bệnh thực thể: • Teo thực quản bẩm sinh • Thoát vị qua cơ hoành Hạn chế • Không chẩn đoán được TNDDTQ
15. Chụp X Quang Hẹp môn vị Thoát vị cơ hoành
16. Đo pH thực quản liên tục Lợi điểm • Phát hiện giai đoạn trào ngược • Xác định liên hệ giữa trào ngược acid và triệu chứng • Chẩn đoán được chức năng làm sạch của thực quản • Đánh giá đủ liều của KTTH2 hoặc UCBP ở BN chưa đáp ứng Hạn chế • Không phát hiện trào ngược không do acid • Không phát hiện các biến chứng của TNDDTQ khi pH bình thường
17. Đo pH thực quản liên tục GERD *Trào ngược > 5 phút (số lần TB): nhũ nhi 9.7 trẻ em: 6.8 người lớn: 3,2 * Chỉ số trào ngược (RI) (% thời gian có pH<4) : nhũ nhi 11.7%; trẻ em 5.4%; người lớn 6%
18. Đo trở kháng thực quản
19. Đo trở kháng thực quản Lọi điểm pH channel pH 4 • Phát hiện được trào ngược không do acid Z 1 •Đánh giá hiệu quả điều trị •Khảo sát được các triệu chứng hô hấp Impedance channels TNDDTQ •Hạn chế • Trị số tham khảo ở trẻ em chưa xác định Z 4 t •Tốn thời gian phân tích các chuyển đạo
20. Nội soi tiêu hóa trên Lợi điểm • Thấy sang thương và sinh thiết • Nhìn thấy biến chứng viêm thực quản và BC khác • Phân biệt viêm TQ có và không có trào ngược Hạn chế • Cần gây mê và an thần • Liên hệ giữa sang thương trên nội soi • và mô học kém
21. Khảo sát mô học (Eosinophils) Bình thường Trào ngược DDTQ
22. Khảo sát mô học (Eosinophils) TQ bình thường Trào ngược Viêm TQ Eosinophilic
23. Biến chứng TNDDTQ Hẹp thực quản Barrett’s Bệnh Barrett TQ Bình thường Bình thường
24. ĐIỀU TRỊ • Mục đích – Giảm triệu chứng – Tăng cân và tăng trưởng bình thường – Làm lành tổn thương viêm – Phòng ngừa triệu chứng hô hấp – Phòng các biến chứng
25. Điều trị không dùng thuốc • Tư vấn • Nghi ngờ dị ứng sữa: đổi công thức sữa ít dị ứng • Thức ăn đặc: giảm ói mữa, không giảm trào ngược • Tư thế nằm sấp ban đêm giảm trào ngược 8%-24%, tuy nhiên tăng nguy cơ hội chứng đột tử (SIDS)
26. Điều trị bằng thuốc • Kháng thụ thể H2 (KTTH2) • Nhiều nghiên cứu cho thấy tốt hơn so với giả dược • Tác dụng phụ: phát ban, chóng mặt, nôn ói
27. Hiệu quả thuốc KTT H2 histamin trên viêm thực quản trong TNDDTQ N = 32 children with esophagitis treated with cimetidine 30-40 mg/kg/d or placebo for 12 weeks Cimetidine 71% Esophagitis Healing Placebo 20% Significant symptom improvement with cimetidine, not placebo Cucchiara et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989;8:150 N = 26 children with esophagitis treated with nizatidine 10 mg/kg/d or placebo for 8 weeks Nizatidine 69% Esophagitis Healing Placebo 15% “Vomiting” reduced in both treatment arms; significant improvement in other GERD symptoms only with nizatidine Simeone et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;25:51
28. Liều lượng thuốc KTT H2 trong điều trị TNDDTQ Trẻ em Người lớn Cimetidine 40 mg/kg/N chia 3-4 lần 1600 mg/N Famotidine 1 mg/kg/N chia 2 lần 20 - 40 mg chia 2 Nizatidine 10 mg/kg/N chia 2 lần 150 mg chia 2 Ranitidine 5-10 mg/kg/N chia 3 lần 150 mg chia 2-4 lần Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1
29. Điều trị bằng thuốc • Thuốc ức chế bơm proton – Rất tốt khi cho ½ giờ trước bữa ăn sáng hoặc ½ giờ rước bữa ăn tối – Không sử dụng ở trẻ em nếu không có bằng chứng bệnh lý do acid gây ra
30. Hiệu quả của Omeprazole trên các triệu chứng của viêm thực quản 100 N = 54 trẻ 80 Trước ĐT 5-14 ngày % BN* 60 3 tháng 40 20 0 TC chung Nóng bỏng Khó nuốt Bức rứt Ho * % of patients with moderate to severe symptoms Reprinted from Hassall et al, J Pediatr 2000; 137: 800
31. Hiệu quả của Lansoprazole trong điều trị triệu chứng P<.01 100 N = 66 trẻ được ĐT 100% lansoprazole 15-30 mg trong 8-12 tuần 80 Trung vị % ngày có triệu chứng 79% TNDDTQ 60 40 20 20% 0 Trước ĐT Sau 2 tuần Sau 12 tuần Tolia et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002 supl
32. Hiệu quả của Lansoprazole trong điều trị viêm thực quản 100 100% N = 28 trẻ viêm TQ độ > 2 được ĐT lansoprazole 15- 80 30 mg trong 8-12 tuần % BN bị viêm TQ 60 40 20 22% 0 0% Trước ĐT Sau 8 tuần Sau 12 tuần Tolia et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002 suppl (in press)
33. 34% 22%
34. Liều thuốc UCBP Nhũ nhi và trẻ em Người lớn Esomeprazole Nexium gói 20 hoặc 40 mg/1 lần Lansoprazole 15 mg/1 lần (CN 30 kg) [1] Omeprazole 10 mg/1 lần (CN 20 kg) [2] 1.0 mg/kg/N chia 1 hoặc 2 lần [3] Pantoprazole Chưa chỉ định 40 mg / 1 lần 1 Prescribing Information for Prevacid (revised 8/02); 2 Prescribing Information for Prilosec (revised 7/02); 3 Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1
35. CÁC THUỐC CƯỜNG ĐỘNG (PROKINETICS) Cơ chế: Tăng áp lực cơ thắt thực quản dưới, tăng thời gian làm trống dạ dày • Cisapride: Loại bỏ do tăng QT, rối loạn nhịp tim • Erythromycin: Chỉ hiệu quả làm trống dạ dày • Domperidone: an toàn, chưa có nhiều nghiên cứu • Metoclopramide – Cải thiện pH thực quản (1 trong 6 RCT ) – Cải thiện lâm sàng (1 trong 4 RCT) – Nguy cơ cao BC thần kinh (>20%) Adapted from J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1
36. Hiệu quả của Domperidone Tăng nhu động thực quản và giảm tỉ lệ % thời gian trào ngược Bruce B. et al. J Pediatr 106:3ll, 1985
37. Hiệu quả điều trị triệu chứng của Domperidone ( N=15, TB=7.9 m) Giảm triệu chứng ói, bức rứt, ho Bruce B. et al. J Pediatr 106:3ll, 1985
38. Hiệu quả điều trị giảm triệu chứng lâm sàng TNDDTQ của Domperidone 100 93% 90 80 70 60 50 40 33% 30 20 10 0 Domperidone Control
39. Tác dụng chống ói của Domperidone trong TNDDTQ 75% 80 70 60 43% 50 40 30 20 7% 10 0 Domperidone Primperan Placebo
40. BiỂU HIỆN NGOÀI THỰC QUẢN CỦA TNDDTQ • Hen phế quản • Ho kéo dài • Bệnh lý Tai Mũi Họng: viêm tai giữa, viêm xoang, viêm họng mạn, viêm thanh quản mạn
41. TNDDTQ & HEN PHẾ QUẢN • 60% bệnh hen phế quản có trào ngược • Điều trị TNDDTQ không làm giảm triệu chứng (tăng lưu lượng khí thở ra tối đa), tuy nhiên giảm bớt triệu chứng khò khè (wheezing
42. Không làm giảm triệu chứng hen PQ (dung lượng khí thở ra tối đa FEP không đổi) Gibson PG et al. GER treatment for asthma in adults and children . Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001496. Review.
43. Giảm triệu chứng khò khè (RR= 2.99 ; KTC 95%: 1.23 – 7.26) Gibson PG et al. GER treatment for asthma in adults and children . Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001496. Review.
44. TNDDTQ & HO KÉO DÀI • Điều trị TNDDTQ có vẻ làm giảm triệu chứng ho ở người lớn, tuy nhiên không giảm ho ở trẻ em
45. Điều trị TNDDTQ với thuốc UCBP làm giảm triệu chứng ho ở người lớn
46. Điều trị TNDDTQ với thuốc UCBP không làm giảm triệu chứng ho ở trẻ em
47. TNDDTQ & BỆNH TAI MŨI HỌNG Nghiên cứu 33 BN bị viêm họng hoặc viêm thanh quản mạn và có triệu chứng TNDDTQ (+). Sau điều trị 8 tuần với pantoprazole, kết cục 51% BN giảm viêm họng/ thanh quản và 66% BN giảm triệu chứng trào ngược
48. TNDDTQ & BỆNH TAI MŨI HỌNG