›
›

Bài giảng Các bệnh về thận ở trẻ em - Chương VII: Thận

pdf 29 trang hapham 2350
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Các bệnh về thận ở trẻ em - Chương VII: Thận", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_cac_benh_ve_than_o_tre_em_chuong_vii_than.pdf

Nội dung text: Bài giảng Các bệnh về thận ở trẻ em - Chương VII: Thận

  1. Các bệnh về thận ở trẻ em
  2. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. CHƯƠNG VII THẬN 423 424
  3. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 - HCTH KHÁNG CORTICOIDE: SAU 4 TUẦN PREDNISONE HỘI CHỨNG THẬN HƯ VÔ CĂN TRẺ EM 2 2 HOÀNG NGỌC QUÝ 60MG/M /NGÀY + 3 LIỀU METHYLPREDNISOLONE 1G/1,73M /LIỀU + KHÔNG LÀNH BỆNH 8 NGÀY SAU TRUYỀN METHYLPREDNISOLONE. 1. ĐẠI CƯƠNG - HCTH NHẠY CORTICOIDE KHI: ĐẠM NIỆU ÂM TÍNH HAY VẾT TRONG 3 - HỘI CHỨNG THẬN HƯ (HCTH) Ở TRẺ EM PHẦN LỚN LÀ VÔ CĂN, NGÀY LIÊN TIẾP KHI THỬ QUE NƯỚC TIỂU, HOẶC ĐẠM NIỆU 30G/L. ĐẠM, GIẢM ALBUMIN MÁU VÀ TĂNG LIPIDE MÁU) VỚI SANG THƯƠNG - HCTH NHẠY CORTICOIDE MỘT PHẦN KHI ĐẠM NIỆU 25G/L. THƯỜNG NHẠY CORTICOIDE. 3. LÂM SÀNG - HCTH KHÁNG CORICOID: THƯỜNG GẶP TRƯỚC 1 TUỔI VÀ SAU 10 - PHÙ MỀM NGOẠI BIÊN VÀ CÁC MÀNG (BỤNG, PHỔI, MÀNG TIM, BÌU). TUỔI. SANG THƯƠNG MÔ HỌC THƯỜNG GẶP LÀ: XƠ HÓA CẦU THẬN TIỂU ÍT. KHU TRÚ TỪNG PHẦN (FSGS) VÀ TĂNG SINH GIAN MAO MẠCH LAN - TRẺ MỆT MỎI, KHÓ THỞ DO PHÙ NHIỀU TỎA (DMP). - HCTH THƯỜNG GẶP NHẤT Ở LỨA TUỔI 3 TUỔI. Ở LỨA TUỔI 1- 4 4. CẬN LÂM SÀNG TUỔI: THẬN HƯ CHIẾM 97% TRƯỜNG HỢP. TỪ 8 -16 TUỔI: THẬN HƯ - MÁU: CHIẾM 50% CÁC TRƯỜNG HỢP HCTH. ĐẠM MÁU 50 MG/KG/NGÀY HAY ĐẠM NIỆU ≥ TIẾN TRIỂN TỚI TRƯỞNG THÀNH. TIÊN LƯỢNG TÙY THUỘC VÀO SỰ 2 ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ CORTICOIDE. 40MG/M /H, HAY ĐẠM NIỆU/CREATININE NIỆU ≥ 2 (LẤY NƯỚC TIỂU - CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT THẬN: KHI HCTH KẾT HỢP VỚI: BUỔI SÁNG VỪA NGỦ DẬY). 1. TIỂU MÁU ĐẠI THỂ 5. BIẾN CHỨNG 2. CAO HUYẾT ÁP 5.1. GIẢM THỂ TÍCH 3. GIẢM BỔ THỂ TRIỆU CHỨNG: ĐAU BỤNG, THAN MỆT, NHỊP TIM NHANH, HẠ 4. TUỔI: 11 TUỔI HUYẾT ÁP, BÓNG TIM NHỎ/XQ NGỰC, CÔ ĐẶC MÁU (ĐA HC, TĂNG 5. TRIỆU CHỨNG NGOÀI THẬN, GỢI Ý BỆNH LÝ TOÀN THÂN HCT) VÀ NA NIỆU THẤP. 6. KHÁNG CORTICOIDES. BIẾN CHỨNG: TRỤY MẠCH, SUY THẬN, THUYÊN TẮC MẠCH. ĐA SỐ TRẺ BỊ HCTH NHẠY CORTICOIDES CÓ SANG THƯƠNG TỐI ĐIỀU TRỊ: TRUYỀN ALBUMIN. NẾU KHÔNG CÓ ALBUMIN, CÂN THIỂU. VÌ THẾ TRÊN LÂM SÀNG, SINH THIẾT THẬN CHỈ ĐƯỢC THỰC NHẮC SỬ DỤNG DUNG DỊCH CAO PHÂN TỬ GELAFUNDIN 5-8 HIỆN KHI ĐÓ LÀ HCTH KHÁNG CORTICOIDES HOẶC TRƯỚC KHI DÙNG ML/KG/GIỜ; HOẶC DUNG DỊCH ĐIỆN GIẢI NORMAL SALINE 0,9%, CICLOSPORINE. LACTATE RINGER: 10 ML/KG/GIỜ, TRONG 1-2 GIỜ. 2. MỘT SỐ ĐINH NGHĨA NGUY CƠ KHI TRUYỀN DỊCH: PHÙ PHỔI CẤP, PHÙ TĂNG (DUNG - HCTH: PHÙ, ĐẠM MÁU 50MG/KG/NGÀY HAY > 40MG/M2/H HAY ĐẠM NIỆU/CREATININE NIỆU NGUYÊN NHÂN TỬ VONG: 1,5% >2-3G/G. LOẠI: VIÊM PHÚC MẠC NGUYÊN PHÁT +++, NHIỄM TRÙNG HUYẾT, - THẬN HƯ: THƯỜNG BIỂU HIỆN BỞI HCTH THUẦN TÚY, ĐÔI KHI CÓ VIÊM MÀNG NÃO, BỆNH PHỔI, VIÊM MÔ TẾ BÀO SUY THẬN CHỨC NĂNG MỨC ĐỘ VỪA LÚC BAN ĐẦU VÀ/HOẶC CÓ TÁC NHÂN: PNEUMOCOQUE +++ (50% VPM), STREPTOCOQUE TÁN TIỂU MÁU (VẾT HOẶC NHIỀU) VÀ TIỂU ĐẠM CHỌN LỌC. HUYẾT BÊTA, E.COLI, STAPHYLOCOQUE, HAEMOPHILUS, GRAM ÂM. 425 426
  4. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 5.3. VIÊM PHÚC MẠC NGUYÊN PHÁT: ĐAU BỤNG, SỐT, BC TĂNG CAO, - TRONG CẤP CỨU TRỤY MẠCH, SỐC GIẢM THỂ TÍCH: TRUYỀN TRONG PHẢN ỨNG THÀNH BỤNG. TÁC NHÂN THƯỜNG LÀ PHẾ CẦU HOẶC VI 1-2H. TRÙNG GRAM ÂM. ĐIỀU TRỊ: CEPHALOSPORINE THẾ HỆ 3 + - TRONG TRƯỜNG HỢP PHÙ NHIỀU: TRUYỀN ALBUMIN TRONG 3-4 AMINOGLYCOSIDE. GIỜ SAU KHI CHÍCH LASIX TM 1MG/KG. 5.4. THUYÊN TẮC MẠCH: DO TĂNG ĐÔNG, TĂNG FIBRINOGEN, GIẢM 7.3. LỢI TIỂU ANTITHROMBINE III, TĂNG ĐỘ NHỚT MÁU (DO GIẢM THỂ TÍCH TUẦN - SỬ DỤNG HẾT SỨC CẨN THẬN KHI PHÙ NHIỀU, LÀM TĂNG NGUY CƠ HOÀN, CORTICOIDE LIỆU PHÁP VÀ DÙNG LỢI TIỂU). THUYÊN TẮC MẠCH. 5.5. DỄ HÌNH THÀNH HUYẾT KHỐI TM, ĐM: NHẤT LÀ TM THẬN. NGHI - ALDACTONE 5-10MG/KG/NGÀY, HAY LASIX 1-2MG/KG/NGÀY (CÓ THỂ NGỜ KHI ĐỘT NGỘT TIỂU MÁU ĐẠI THỂ VÀ SUY THẬN CẤP. CHẨN ĐOÁN: THÊM AMILORIDE 0,5-0,7MG/KG/NGÀY) SAU KHI ĐÃ ĐIỀU CHỈNH SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH MÁU THẬN. HYPOVOLÉMIE BẰNG ALBUMIN VÀ THEO DÕI KALI MÁU. 5.6. RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI. 8. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ 5.7. CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC: SUY THẬN CẤP, VIÊM ỐNG THẬN MÔ KẼ, - KHÔNG DÙNG THUỐC BĂNG DẠ DÀY (PHOSPHALUGEL, POLYSILANE) SUY DINH DƯỠNG VÀ CÁC BIẾN CHỨNG DO THUỐC ĐIỀU TRỊ VÀ BỔ SUNG KALI MỘT CÁCH THƯỜNG QUI. (CORTICOIDE VÀ CÁC THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH). - BỔ SUNG VITAMINE D 400-800 UI/NGÀY. 6. ĐIỀU TRỊ CORTICOIDE HCTH LẦN ĐẦU - CALCIUM TÙY THUỘC VÀO CHẾ ĐỘ ĂN VÀ TUỔI. NGUY CƠ TIỂU 6.1. ĐIỀU TRỊ TẤN CÔNG CALCIUM DO CORTICOIDE LIỆU PHÁP CẦN ĐƯỢC THEO DÕI. TRUNG - PREDNISONE: 60MG/M2/NGÀY, KHÔNG QUÁ 60MG/NGÀY, CHIA 2 LẦN, BÌNH 250-500MG/NGÀY. UỐNG TRONG 4 TUẦN. 9. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG - NẾU SAU 4 TUẦN CÒN TỒN TẠI HCTH TRUYỀN 3 LIỀU 2 9.1. NHIỄM VI TRÙNG: KHÔNG SỬ DUNG KHÁNG SINH MỘT CÁCH METHYLPREDNISOLONE 1G/1,73M /48H. TRUYỀN TRONG 6H, THEO THƯỜNG QUI, NHƯNG CẦN ĐIỀU TRỊ TẤT CẢ CÁC Ổ NHIỄM TRÙNG. CÓ DÕI NHỊP TIM VÀ HUYẾT ÁP. THỂ UỐNG PNC V DỰ PHÒNG TRONG ĐỢT KICH PHÁT CỦA BỆNH. - PREDNISONE TIẾP TỤC ĐƯỢC UỐNG GIỮA CÁC ĐỢT TRUYỀN 9.2. NHIỄM KHÔNG DO VI TRÙNG METHYLPRDNISOLONE VÀ 8 NGÀY TIẾP THEO. - VARICELLE: ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG KHI TIẾP XÚC NGUỒN LÂY: 6.2. TRONG TRƯỜNG HỢP NHẠY CORTICOIDE, TIẾP TỤC ZOVIRAX 30MG/KG/NGÀY TRONG 5 NGÀY. - 60MG/M2/2 NGÀY, UỐNG TRONG 2 THÁNG 2 - HERPÈS VIRUS: ACYCLOVIR (ZOVIRAX) UỐNG. - 45MG/M /2 NGÀY, 15 NGÀY - CHỦNG NGỪA: VAI TRÒ CỦA CHÍCH NGỪA NHƯ LÀ MỘT YẾU TỐ - 30MG/M2/2 NGÀY, 15 NGÀY 2 KHỞI PHÁT TÁI PHÁT CÒN ĐANG XEM XÉT. TUY NHIÊN KHÔNG NÊN - 15MG/M /2 NGÀY, 15 NGÀY CHÍCH NGỪA TRONG ĐỢT KICH PHÁT CỦA BỆNH, KHI ĐANG UỐNG - SAU ĐÓ NGƯNG. CORTICOIDE LIỀU CAO >1MG/KG/2 NGÀY VÀ ĐANG DÙNG THUỐC - THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ: 4,5 THÁNG. ƯCMD. 7. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG NGOẠI TRỪ CHỦNG NGỪA UỐN VÁN PHẢI ĐƯỢC THỰC HIỆN MỖI 7.1. CHẾ ĐỘ ĂN KHI CẦN THIẾT. - HẠN CHẾ MUỐI KHI DÙNG CORTICOIDE LIỀU CAO (>30MG/M2/NGÀY). VACCIN CHẾT CÓ THỂ ĐƯỢC DÙNG CÁCH XA ĐỢT KỊCH PHÁT - ĐẠM BÌNH THƯỜNG. CỦA BỆNH, TRẺ CÒN PHẢI UỐNG CORTICOIDE LÂU DÀI, KHI LIỀU - HẠN CHẾ GLUCOSE HẤP THỤ NHANH KHI UỐNG CORTICOIDE LIỀU PREDNISONE <1MG/KG/2 NGÀY. CÓ THỂ CHỦNG NGỪA CÚM. CAO. VACCIN SỐNG NHƯ BCG, ROR VÀ SỐT VÀNG THÌ CCĐ KHI TRẺ - NƯỚC: TÙY THUỘC VÀO TÌNH TRẠNG LÂM SÀNG (PHÙ, TĂNG CÂN ) ĐANG UỐNG CORTICOIDE HAY THUỐC ƯCMD. VÀ NƯỚC TIỂU. HẠN CHẾ NƯỚC KHI CÓ TÌNH TRẠNG PHA LOÃNG CHỦNG NGỪA NÊN CÁCH XA ĐỢT KỊCH PHÁT BỆNH, NẾU CÓ THỂ MÁU NA<135MEQ/L THÌ SAU 1 NĂM NGƯNG ĐIỀU TRỊ. - ĐA SỐ TRƯỜNG HỢP THÌ KHÔNG CẦN PHẢI BỔ SUNG KALI. 7.2. TRUYỀN ALBUMIN: KHÔNG ĐƯỢC XEM LÀ MỘT CHỈ ĐỊNH TRONG ĐIỀU TRỊ HCTH. TRUYỀN ALBUMIN 20% 0,5-1G/KG, CẦN KIỂM SOÁT HA VÀ ĐỘ DUNG NẠP CỦA TIM (OAP). 427 428
  5. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC MẠCH THEO DÕI ĐẠM NIỆU VÀ ALBUMIN MÁU 1 LẦN/TUẦN VÀ TÍCH CỰC - ĐỐI VỚI MỌI BỆNH NHÂN: ĐIỀU TRỊ CÁC Ổ NHIỄM TRÙNG. CHO BỆNH NHÂN VẬN ĐỘNG, TRÁNH NẰM MỘT CHỖ. - CÓ HAI LOẠI TÁI PHÁT: ĐIỀU CHỈNH GIẢM THỂ TÍCH VÀ CÔ ĐẶC MÁU. XẢY RA KHI GIẢM LIỀU CORTICOIDE HAY DƯỚI 3 THÁNG SAU KHI CẤM: NGƯNG CORTICOIDE (CHIẾM 60% HCTH). . TIÊM CHÍCH ĐM VÀ TM SÂU (ĐỂ LÀM XN HAY ĐỂ TRUYỀN DỊCH) XẢY RA >3 THÁNG SAU KHI NGƯNG ĐIỀU TRỊ CORTICOIDE (CHIẾM . ĐẶT CATHÉTER TRUNG ƯƠNG 10% HCTH). . TRUYỀN DỊCH KHI KHÔNG CẦN THIẾT. 2. ĐIỀU TRỊ TÁI PHÁT LẦN NHẤT HCTH - ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BẰNG THUỐC: - XẢY RA > 3 THÁNG SAU KHI NGƯNG ĐIỀU TRỊ: 2 PHÙ TOÀN THÂN HOẶC CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ ĐÔNG MÁU (NGOÀI PREDNISONE 60MG/M /NGÀY, CHO TỚI KHI ĐẠM NIỆU ÂM TÍNH 6-8 YẾU TỐ HCTH) DÙNG WARFARINE HOẶC HÉPARINE TRỌNG NGÀY, SAU ĐÓ: 2 LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP (LOVÉNOX). 60MG/M /2 NGÀY, TRONG 4 TUẦN 2 ĐA SỐ TRƯỜNG HỢP, CHỈ CẦN ASPIRINE 25-100MG/NGÀY. 45MG/M /2 NGÀY, TRONG 4 TUẦN 30MG/M2/2 NGÀY, TRONG 4 TUẦN HOẶC KHI CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ: ALBUMIN 6G/L, ANTITHROMBINE III 1000 NG/ML. NẾU 15MG/M /2 NGÀY, TRONG 4 TUẦN CÓ HAI TIÊU CHUẨN ĐẦU THÌ CÓ CĐ ĐIỀU TRỊ VỚI ANTIVITAMINE SAU ĐÓ NGƯNG. K HAY LOVÉNOX. HOẶC ĐIỀU TRỊ NHƯ HCTH LẦN ĐẦU. THEO DÕI - XẢY RA 15 MG/M /2 NGÀY, PHẢI GIẢM LIỀU MẮT MỖI NĂM 1 LẦN. KHI GIẢM 1 SD CHIỀU CAO HAY KHI XẢY RA TỪ TỪ TRÊN NGƯỠNG TÁI PHÁT. B/CHỨNG, NHẤT LÀ XƯƠNG VÀ MẮT, PHẢI XEM XÉT NGƯNG ĐIỀU 3. ĐIỀU TRỊ TÁI PHÁT TỪ LẦN 2 TRỞ ĐI TRỊ CORTICOIDE. - ĐIỀU TRỊ CORTICOIDE NHƯ LÀ TÁI PHÁT LẦN 1. TUY NHIÊN, DO ĐÃ HƯỚNG DẪN XÁC ĐỊNH ĐƯỢC NGƯỠNG NHẠY CORTICOIDE NÊN CÓ THỂ TẤN - HƯỚNG DẪN CÁCH THEO DÕI BỆNH: THỬ QUE NƯỚC TIỂU, TRIỆU CÔNG VỚI LIỀU THẤP HƠN VÀ GIẢM LIỀU NHANH VỚI MỖI 2 TUẦN ĐỂ CHỨNG TÁI PHÁT VÀ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA HCTH. ĐẠT ĐƯỢC LIỀU ĐIỀU TRỊ CAO HƠN NGƯỠNG. - HƯỚNG DẪN CÁCH SỬ DỤNG VÀ TÁC DỤNG PHỤ CỦA CORTICOIDES. - NẾU > 4 LẦN TÁI PHÁT TRONG 2 NĂM CORTICOIDE KÉO DÀI 2 - HƯỚNG DẪN TÁI KHÁM KHI X/HIỆN CÁC TR/CH TÁI PHÁT (PHÙ, THỬ 15MG/M /2 NGÀY TRONG 12-18 THÁNG. QUE XANH LIÊN TIẾP 3 NGÀY ), SỐT (NHIỄM TRÙNG ), ÓI MỬA LÉVAMISOLE: CÓ HIỆU QUẢ 50-60% TRƯỜNG HỢP LỆ THUỘC TIÊU CHẢY (DỄ BỊ SHOCK TRỤY MẠCH). CORTICOIDE HAY TÁI PHÁT THƯỜNG XUYÊN. HỘI CHỨNG THẬN HƯ TÁI PHÁT . CHỈ ĐỊNH: SAU 1 NĂM TIẾN TRIỂN CÓ ≥ 3 ĐỢT TÁI PHÁT. 1. ĐN TÁI PHÁT HAY LỆ THUỘC CORTICOIDE VỚI NGƯỠNG > 0,5 - TIỂU ĐẠM ≥40MG/M2/H HAY ĐẠM/NIỆU QUE THỬ ≥2+ MG/KG/2 NGÀY. - LÂM SÀNG: PHÙ, TĂNG CÂN VÀ/HOẶC KÈM THAY ĐỔI SINH HÓA . LIỀU: 2,5 MG/KG/2 NGÀY, UỐNG 1 LẦN NHƯ TRONG ĐN CỦA HCTH. o SAU 2 THÁNG PHẢI CHO PHÉP GIẢM LIỀU DẦN CORTICOIDE. - HOẶC TIỂU ĐẠM ĐƠN ĐỘC (ĐẠM NIỆU/CREATININE NIỆU >1) KÉO DÀI NẾU MỤC ĐÍCH NÀY KHÔNG ĐẠT ĐƯỢC SAU 6-12 THÁNG HƠN 3 TUẦN. THÌ PHẢI NGƯNG. - LƯU Ý: TIỂU ĐẠM TÁI PHÁT NGAY KHI CÓ NHỮNG NHIỄM TRÙNG o NẾU KHÔNG CÓ TÁI PHÁT, THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ LÀ 24 THÔNG THƯỜNG. NẾU TIỂU ĐẠM KHÔNG ĐI KÈM VỚI TĂNG CÂN, THÁNG, THẬM CHÍ CÓ THỂ LÂU HƠN. CŨNG KHÔNG CÓ THAY ĐỔI SINH HỌC (CẬN LÂM SÀNG), NGƯỜI TA . TÁC DỤNG PHỤ: THƯỜNG NHẸ VÀ CÓ SỰ DUNG NẠP TỐT: RỐI CÓ THỂ CHỜ ĐỢI SỰ LÀNH BỆNH TỰ NHIÊN TRONG 2-3 TUẦN, VỚI LOẠN TIÊU HÓA, NỔI RASH, GIẢM BC HẠT. . THEO DÕI: CTM MỖI 2 TUẦN, SAU ĐÓ MỖI 3 TUẦN TÙY THUỘC VÀO ĐỘ DUNG NẠP THUỐC. NẾU BC ĐA NHÂN <2000/MM3 429 430
  6. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NGƯNG ĐIỀU TRỊ. SAU ĐÓ CÓ THỂ SD LẠI VỚI LIỀU THẤP HƠN . NẾU CÓ HIỆU QUẢ, NHƯNG NỒNG ĐỘ TRONG MÁU THẤP VÀ THEO DÕI SÁT. NẾU XẢY RA LẦN 2 NGƯNG LUÔN. KHÔNG TĂNG LIỀU. ỨC CHẾ MIỄN DỊCH: . CORTICOIDE ĐƯƠC NGƯNG SAU 1-2 THÁNG. . MỤC ĐÍCH: GIẢM NGƯỠNG CORTICOIDE VÀ NẾU CÓ THỂ THÌ . CHỈ ĐỊNH: HCTH LỆ THUỘC CORTICOIDE SAU KHI THẤT BẠI VỚI NGƯNG CORTICOIDE. AGENT ALKYLANT (KHÔNG THỂ NGƯNG CORTICOIDE LIỆU . CHỈ ĐỊNH: PHÁP) HOẶC KHI NHIỄM ĐỘC STÉROIDE NẶNG. o NHIỄM ĐỘC STÉROIDE NẶNG (CHẬM TĂNG TRƯỞNG, HOẠI . THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ 18-24 THÁNG, NẾU KHÔNG CÓ TÁI PHÁT, TỬ XƯƠNG, TỔN THƯƠNG MẮT HAY MẬT ĐỘ XƯƠNG HAY GIẢM LIỀU DẦN TRONG 3 THÁNG. BẤT DUNG NẠP TÂM LÝ). o TRONG TRƯỜNG HỢP TÁI PHÁT, THÊM CORTICOIDE VỚI o CÓ THỂ CĐ CHO TRƯỜNG HỢP NHẠY CORTICOIDE MỘT LIỀU THẤP CÓ THỂ. PHẦN, SAU KHI ĐÃ SINH THIẾT THẬN ĐỂ KHẲNG ĐỊNH ĐÓ LÀ o TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ, ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN, SINH THẬN NHIỄM MỠ. THIẾT THẬN. SINH THIẾT THẬN LẠI SAU 2 NĂM ĐIỀU TRỊ VÀ AGENTS ALKYLANTS: KHI THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẬN. + . HIỆU QUẢ: 50 – 60 % KHỎI BỆNH TRONG 1 NĂM. CẦN THÔNG . TD PHỤ: PHÌ ĐẠI NƯỚU, RẬM LÔNG, TĂNG HA, TĂNG K MÁU, ++ TIN CHO GIA ĐÌNH BIẾT NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG, ĐỘC TẾ BÀO GIẢM MG , TĂNG CREATININE MÁU VÀ ĐỘC THẬN. SINH DỤC THEO LIỀU TÍCH TỤ (TỔNG LIỀU QUAN TRỌNG HƠN . THEO DÕI THỜI GIAN DÙNG THUỐC). o ION ĐỒ MÁU, URÊ, CREATININE MÁU, ĐẠM MÁU, ALBUMIN . THEO DÕI: MÁU VÀ ĐỘ THANH THẢI CREATININE. o CTM MỖI TUẦN TRONG THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ o NỒNG ĐỘ CSA MÁU VÀO NGÀY THỨ 7, 15, 30, SAU ĐÓ MỖI o NẾU PN 150NG/ML HAY > 400NG/ML LÚC H3. . LIỀU 2-2,5MG/KG/NGÀY, UỐNG 1 LẦN BUỔI SÁNG TRONG 10-12  NẾU BẤT THƯỜNG VẪN CÒN TỒN TẠI SAU 15 NGÀY GIẢM TUẦN. LIỀU, SẼ NGƯNG ĐIỀU TRỊ. . LIỀU TÍCH LŨY <180MG/KG. MYCOPHENOLATE MOFETIL (MMF): . ĐỂ LÀM TRÒN CHO LIỀU THUỐC THEO VIÊN 50MG GIẢM LIỀU . TÁC DỤNG PHỤ: BUỒN NÔN ÓI, ĐAU DẠ DÀY, ĐAU BỤNG TIÊU HÀNG NGÀY VÀ KÉO DÀI THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ ĐỂ ĐẠT ĐƯỢC CHẢY, GIẢM BC HẠT, THIẾU MÁU. TỔNG LIỀU ĐIỀU TRỊ. ỨC CHẾ MEN CHUYỂN: ĐIỀU TRỊ CHA VÀ GIẢM ĐẠM NIỆU. ACE ĐƯỢC . TD PHỤ: VIÊM BQ XUẤT HUYẾT, ỨC CHẾ TỦY XƯƠNG, GIẢM BC 92,1% GIỚI THẬN HỌC NHI KHOA TOÀN CẦU CHẤP NHẬN ĐIỀU TRỊ CHO HẠT, HÓI ĐẦU, THIỂU TINH – VÔ TINH TRÙNG Ở NAM, SUY FSGS. BUỒNG TRỨNG Ở NỮ. NGUY CƠ PHÁT TRIỂN BỆNH ÁC TÍNH. HỘI CHỨNG THẬN HƯ KHÁNG CORTICOIDE 2 CICLOSPORINE (NEORAL, CSA): - CYCLOSPORINE: 150-200MG/M /NGÀY, CHỈNH LIỀU THEO NỒNG ĐỘ . CÓ HIỆU QUẢ TRÊN HCTH NHẠY CORTICOIDE, NHƯNG NÓ CSA MÁU 100-200 NG/ML. 2 2 CŨNG CÓ NGUY CƠ ĐỘC THẬN. - PREDNISONE: 30MG/M /NGÀY, TRONG 1 THÁNG, SAU ĐÓ: 30MG/M /2 . LIỀU KHỞI ĐẦU: 150MG/M2/NGÀY, CHIA HAI LẦN, TĂNG LIỀU NGÀY, TRONG 5 THÁNG DẦN DẦN NẾU HIỆU QUẢ KÉM, NHƯNG KHÔNG QUÁ 200 THEO DÕI: MG/M2/NGÀY. . ION ĐỒ MÁU, URÉ, CREATININE MÁU, ĐIỆN DI ĐẠM MÁU. . NỒNG ĐỘ CYCLOSPORINE MÁU 100-150 NG/ML Ở THỜI ĐIỂM . ĐẠM NIỆU 24H, ĐỘ THANH THẢI CREATININE. H12.00000000000 . ĐO NỒNG ĐỘ CYCLOSPORINE MÁU VÀO CÁC NGÀY J7, J15, 300-400NG/ML H3, SAU KHI UỐNG SAU ĐÓ MỖI THÁNG. THUỐC. . SINH THIẾT THẬN SAU 12-18 THÁNG SAU KHI ĐIỀU TRI CYCLOSPORINE. 431 432
  7. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 . THEO DÕI VÀ GIẢM LIỀU NHƯ ĐÃ NÓI Ở TRÊN. TÓM TẮT - ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO 1. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN HCTH: PREDNISONE: TỪ THÁNG THỨ 6, PREDNISONE SẼ ĐƯỢC GIẢM - LẦN ĐẦU. LIỀU DẦN TRONG 3 THÁNG. - KHI CÓ BIẾN CHỨNG: SỐC GIẢM THỂ TÍCH, NHIỄM TRÙNG, THUYÊN CYCLOSPORINE: CŨNG SẼ ĐƯỢC GIẢM LIỀU DẦN TỪ THÁNG THỨ TẮC MẠCH. 9, NGƯNG LÚC THÁNG 12. - KHI CÓ CHỈ ĐỊNH TRUYỀN SOLUMEDROL (CÓ KHẢ NĂNG LÀ HCTH NẾU CÓ TÁI PHÁT DÙNG LẠI CORTICOIDE THEO PHÁC ĐỒ TẤN KHÁNG CORTICOIDE). CÔNG, THẬM CHÍ CÓ THỂ DÙNG SOLUMÉDROL. - KHI CÓ CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT THẬN. NẾU NHƯ TÌM THẤY NHẠY CORTICOIDE CÓ THỂ ÁP DỤNG PHÁC - HCTH TÁI PHÁT: NẾU GIA ĐÌNH QUÁ LO LẮNG HOẶC VÌ NHÀ XA ĐỒ TỔNG QUÁT CHO BỆNH NHÂN NÀY, NẾU KHÔNG THÌ KẾT HỢP KHÔNG CÓ ĐIỀU KIỆN THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM GẦN HOẶC CÓ TIỀN CYCLOSPORINE VÀ PREDNISONEL. THỜI GIAN DÙNG CĂN THƯỜNG CÓ BIẾN CHỨNG MỖI KHI TÁI PHÁT (SỐC GIẢM THỂ CYCLOSPORINE SẼ ĐƯỢC QUYẾT ĐỊNH CHO TỪNG TRƯỜNG TÍCH, VIÊM PHÚC MẠC, NHIỄM TRÙNG HUYẾT .). HỢP. VIỆC KÉO DÀI TRONG NHIỀU NĂM CẦN THIẾT CÓ SỰ THEO LƯU Ý: HCTH TÁI PHÁT KHÔNG BẮT BUỘC PHẢI NHẬP VIỆN. DÕI MÔ HỌC HÀNG NĂM HAY MỖI 2 NĂM. 2. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN HCTH HCTH KHÁNG CORTICOIDE - KHI HẾT TIỂU ĐẠM. - HCTH KHÔNG CÓ BIẾN CHỨNG: CÓ THỂ XUẤT VIỆN NGAY KHI BỆNH NHÂN CÒN PHÙ VÀ TIỂU ĐẠM, SAU KHI ĐÃ HƯỚNG DẪN GIA ĐÌNH BIẾT VÀ HIỂU CÁCH THEO DÕI CÁC BIẾN CHỨNG CỦA HCTH, CŨNG NHƯ BIẾT KHI NÀO CẦN PHẢI ĐI TÁI KHÁM NGAY. 3. TÁI KHÁM - ĐỊNH KỲ: THEO PHÁC ĐỒ GIẢM LIỀU THUỐC. - ĐỘT XUẤT: PHÙ TÁI PHÁT. TIỂU ĐẠM (THỬ QUE XANH) TRÊN 03 NGÀY LIÊN TIẾP TẠI NHÀ. KHI CÓ CÁC TRIỆU CHỨNG NHƯ: SỐT, ÓI, TIÊU LỎNG NƯỚC, ĐAU BỤNG, NHỨC ĐẦU, ĐỪ, CHÂN TAY LẠNH . 4. CẬN LÂM SÀNG - HCTH LẦN ĐẦU: HUYẾT ĐỒ, CHỨC NĂNG THẬN (URÊ, CRÉATININE MÁU), ION ĐỒ MÁU (NA+, K+, CA++), ĐIỆN DI ĐẠM MÁU, LIPIDE MÁU (CHOLESTÉROL, TRIGLYCÉRIDE), TPTNT (10 THÔNG SỐ), ĐẠM NIỆU 24H HOẶC ĐẠM NIỆU/CRÉATININE NIỆU. SIÊU ÂM HỆ THẬN NIỆU. - MỘT SỐ XN KHÁC TÙY THUỘC LÂM SÀNG (TÌM NGUYÊN NHÂN VÀ/HOẶC BIẾN CHỨNG): CẤY MÁU, CRP, CHỨC NĂNG GAN, HBSAG, ANTI-HCV, ANA, ANTI-DSDNA, TEST DE COOMBS HỒNG CẦU, XQ TIM- PHỔI, SIÊU ÂM BỤNG, ION ĐỒ NIỆU . - TÁI KHÁM ĐỊNH KỲ: ĐẠM NIỆU. NẾU ĐÃ BIẾT CÓ TIỂU ĐẠM (THỬ QUE XANH TẠI NHÀ): LÀM THÊM ĐẠM MÁU VÀ ALBUMIN MÁU MỖI TUẦN (THEO DÕI THẬN HƯ TÁI PHÁT). - ĐỘT XUẤT: VÌ ĐẠM NIỆU (+) VÀ LÂM SÀNG ỔN: ĐẠM MÁU, ALBUMIN MÁU VÀ ĐẠM NIỆU/CREATININE NIỆU. LÝ DO KHÁC: TÙY THEO BỆNH CẢNH LÂM SÀNG. QUY TRÌNH CHUYỂN BỆNH VÀ HỘI CHẨN BỆNH HCTH 433 434
  8. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 435 436
  9. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM TRÙNG CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT THẬN HOÀNG THỊ DIỄM THÚY - VÔ NIỆU > 48 GIỜ - TĂNG CREATININ MÁU > 2 TUẦN LÀ TÌNH TRẠNG VIÊM CẦU THẬN DO CƠ CHẾ TỰ MIỄN, THƯỜNG - CAO HUYẾT ÁP > 3-4 TUẦN KHỞI PHÁT BỞI TÌNH TRẠNG NHIỄM LIÊN CẦU ß NHÓM A. - TIỂU MÁU ĐÁI THỂ > 3-4 TUẦN - HỘI CHỨNG THẬN HƯ > 1 THÁNG I. CHẨN ĐOÁN - TIỂU ĐẠM > 6 TUẦN 1.1. DỊCH TỄ - C3 GIẢM > 8 TUẦN - TUỔI 2-12 TUỔI. - TIỂU MÁU VI THỂ > 2 NĂM - NAM/NỮ= 2/1 - VIÊM CẦU THẬN “TÁI PHÁT” - MÙA LẠNH CÓ ƯU THẾ VÌ VIÊM HỌNG NHIỀU HƠN, CÓ THỂ CÓ NHỮNG ĐỢT BÙNG PHÁT DỊCH THEO ĐỊA PHƯƠNG. LÀ BỆNH CÓ 2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT LIÊN QUAN ĐẾN VỆ SINH MÔI TRƯỜNG, MỨC SỐNG KINH TẾ. - VIÊM THẬN LUPUS DỰA VÀO: 1.2. HỎI BỆNH LÂM SÀNG: TUỔI, TỔN THƯƠNG NGOÀI THẬN ĐI KÈM. - PHÙ LẦN MẤY, MẤY NGÀY DIỄN TIẾN KHÔNG PHÙ HỢP VIÊM CẦU THẬN. - KÈM TIỂU ÍT, TIỂU ĐẬM MÀU C3, C4 GIẢM KÉO DÀI, ANTI DSDNA +. - VIÊM HỌNG TRƯỚC KHỞI BỆNH 7-10 NGÀY ĐÔI KHI CẦN SINH THIẾT THẬN ĐỂ PHÂN BIỆT. 1.3. KHÁM - BỆNH BERGER DỰA VÀO: - PHÙ: 90% VIÊM HỌNG XẢY RA CÙNG LÚC VIÊM THẬN. - TIỂU MÁU ĐÁI THỂ: 24-40% VIÊM THẬN TÁI PHÁT NHIỀU LẦN. - CAO HUYẾT ÁP: 80%, PHỤ THUỘC THỂ TÍCH VỚI TĂNG KHÁNG LỰC DIỄN TIẾN BẤT THƯỜNG. NGOẠI BIÊN SINH THIÊT THẬN CÓ LẮNG ĐÓNG IGA Ở CẦU THẬN. - TIỂU MÁU VI THỂ: 80% - TIỂU ĐẠM Ở MỨC THẬN HƯ: 4% 3. ĐIỀU TRỊ - TIỂU ĐẠM THOÁNG QUA: 25% - KHÁNG SINH: - THIỂU NIỆU: 50% KHÔNG THƯỜNG QUI - VÔ NIỆU: HIẾM CHỈ ĐỊNH KHI CÓ VIÊM HỌNG HOẶC VIÊM DA ĐANG TIẾN TRIỂN - 30% NHẬP VIỆN TRONG BỆNH CẢNH BIẾN CHỨNG CỦA CAO HUYẾT PENICILLINE V 100.000 ĐV/KG HOẶC ERYTHROMYCINEY-75 ÁP: SUY TIM, PHÙ PHỔI CẤP, CO GIẬT. MG/KG/NGÀY * 10 NGÀY 1.4. XÉT NGHIỆM - CHẾ ĐỘ ĂN - MÁU: HẠN CHẾ MUỐI, NƯỚC. URE, CREATININ, ION ĐỒ, ĐẠM MÁU. KHI CÓ SUY THẬN: CHẾ ĐỘ ĂN HẠN CHẾ ĐẠM VÀ KALI (XEM BÀI C3 GIẢM, C4 THƯỜNG KHÔNG GIẢM HOẶC GIẢM ÍT SUY THẬN) ASO TĂNG NGHỈ NGƠI TUYỆT ĐỐI KHI CÓ CAO HUYẾT ÁP - NƯỚC TIỂU: - HẠ ÁP TPTNT. NIFEDIPINE PHỐI HỢP FUROSEMIDE (XEM BÀI CAO HUYẾT ÁP) SOI NƯỚC TIỂU THẤY HỒNG CẦU BIẾN DẠNG, TRỤ HẠT. KHÔNG NÊN SỬ DỤNG ỨC CHẾ MEN CHUYỂN ĐỂ HẠ ÁP, CHỐNG ĐẠM NIỆU/CREATININ NIỆU CHỈ ĐỊNH BETA BLOQUANT. - HÌNH ẢNH HỌC CÓ THỂ PHỐI HỢP LABETALOL HOẶC DIHYDRALAZINE X QUANG PHỔI - LỢI TIỂU SIÊU ÂM HỆ NIỆU: KHÔNG THƯỜNG QUI CHỈ ĐỊNH: PHÙ, CAO HUYẾT ÁP - GIẢI PHẪU BỆNH CHỌN LỢI TIỂU QUAI FUROSEMIDE 2MG/KG NGÀYUỐNG ĐẾN KHI VIÊM CẦU THẬN TĂNG SINH NỘI MẠC LAN TỎA VỚI TẨM NHUẬN HẾT PHÙ (THƯỜNG 2-3 NGÀY) CÁC TẾ BÀO VIÊM CẤP. 437 438
  10. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 - ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG: SUY TIM, PHÙ PHỔI CẤP, SUY THẬN CẤP, NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở TRẺ EM TĂNG KALI MÁU : XEM BÀI RIÊNG. ĐỖ NGỌC ĐỨC - THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH - CÓ 10-40% VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM TRÙNG CÓ TIẾN TRIỂN I. ĐẠI CƯƠNG SUY THẬN CẤP. NGOÀI RA, VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM TRÙNG NHIỄM TRÙNG TIỂU (N.T.T) LUÔN LUÔN LÀ MỘT VẤN ĐỀ THỜI SỰ Ở CHIẾM TỈ LỆ 22-30% NGUYÊN NHÂN VIÊM CẦU THẬN TIẾN TRIỂN TRẺ EM. KHOẢNG 5% Ở TRẺ EM GÁI VÀ 1% Ở TRẺ EM TRAI BỊ NHIỄM NHANH. TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP NÀY, CẦN ĐIỀU TRỊ PHỐI TRÙNG TIỂU Ở TRẺ EM CÓ SỐT KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN. CHẨN HỢP METHYLPREDNISOLONE VÀ HOẶC CYCLOPHOSPHAMIDE BÀN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRẺ SẼ ĐỂ LẠI BIẾN CHỨNG NẶNG NỀ: SẸO THẬN BẠC TÙY TRƯỜNG HỢP. DẪN ĐẾN CAO HUYẾT ÁP VÀ SUY THẬN MẠN BẤT PHỤC HỒI. 2. ĐỊNH NGHĨA: NHIỄM TRÙNG TIỂU ĐƯỢC ĐỊNH NGHĨA DỰA VÀO CẤY NƯỚC TIỂU - CẤY NƯỚC TIỂU DƯƠNG TÍNH KHI: HIỆN DIỆN > 100.000 KHÚM VI TRÙNG/1ML NƯỚC TIỂU BẰNG PHƯƠNG PHÁP LẤY NƯỚC TIỂU GIỮA DÒNG HOẶC TÚI LẤY NƯỚC TIỂU. HIỆN DIỆN > 10.000 KHÚM VI TRÙNG/1ML NƯỚC TIỂU BẰNG PHƯƠNG PHÁP LẤY NƯỚC TIỂU BẰNG SONDE. HIỆN DIỆN > 1.000 KHÚM VI TRÙNG/1ML NƯỚC TIỂU KHI LẤY NƯỚC TIỂU BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHỌC DÒ TRÊN XƯƠNG MU. CẦN LƯU Ý: SỰ HIỆN DIỆN CỦA BẠCH CẦU NIỆU > 104 BẠCH CẦU/1ML NƯỚC TIỂU ĐỒNG THỜI VỚI TIÊU CHUẨN CẤY NƯỚC TIỂU DƯƠNG TÍNH ĐÃ NÊU TRÊN CÀNG CỦNG CỐ VỮNG CHẮC CHO CHẨN ĐOÁN NHIỄM TRÙNG TIỂU. 3. TÁC NHÂN 80–90% DO E-COLI, TIẾP THEO LÀ KLEBSIELLA, PROTEUS VÀ STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS. 4. LÂM SÀNG - RẤT ĐA DẠNG: TỪ KHÔNG TRIỆU CHỨNG ĐẾN BỆNH CẢNH NHIỄM TRÙNG HUYẾT. TRẺ NHỎ < 1 TUỔI THƯỜNG KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG TIẾT NIỆU. TRẺ SƠ SINH: BỆNH CẢNH CỦA NHIỄM TRÙNG HUYẾT. TRẺ NHŨ NHI: NTT CAO (VIÊM ĐÀI BỂ THẬN) THƯỜNG SỐT CAO, ÓI, BỎ BÚ. TRẺ VIÊM BÀNG QUANG: THƯỜNG KHÔNG SỐT HOẶC SỐT < 3805C, TIỂU GẮT, TIỂU BUỐT, TIỂU NHIỀU LẦN, TIỂU MÁU, TIỂU ĐỤC. TRẺ LỚN CÓ NTT CAO: SỐT CAO, ĐAU LƯNG, ĐAU BỤNG. 5. CẬN LÂM SÀNG - XÉT NGHIỆM MÁU: CÔNG THỨC MÁU: BẠCH CẦU MÁU TĂNG, ĐA NHÂN TRUNG TÍNH TĂNG. CRP TĂNG TRONG VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP. 439 440
  11. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 CẤY MÁU DƯƠNG TÍNH TRONG VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP. - NHIỄM TRÙNG TIỂU DƯỚI: KHÔNG SỐT HOẶC SỐT NHẸ, CHỈ CÓ RỐI - XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU: LOẠN ĐI TIỂU. BILAN NHIỄM TRÙNG ÂM TÍNH. CẤY NƯỚC TIỂU: GIÚP CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NHIỄM TRÙNG 6.4. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TIỂU. - SIÊU ÂM CÓ GIÁ TRỊ TÌM DỊ DẠNG TIẾT NIỆU: THẬN Ứ NƯỚC, TRÀO CẦN CHÚ Ý: VIỆC LẤY NƯỚC TIỂU PHẢI ĐƯỢC THỰC HIỆN TRONG NGƯỢC BÀNG QUANG NIỆU QUẢN, DÃN NIỆU QUẢN. ĐIỀU KIỆN NGHIÊM NGẶT: - CHỤP BÀNG QUANG NGƯỢC DÒNG ĐÁNH GIÁ ĐỘ TRÀO NGƯỢC . PHẢI SÁT TRÙNG KỸ VÙNG HỒI ÂM CỦA TRẺ BẰNG XÀ BÔNG BÀNG QUANG NIỆU QUẢN. VÀ NƯỚC SẠCH NHIỀU LẦN TRƯỚC KHI DÁN BAO HỨNG NƯỚC TIỂU HOẶC LẤY NƯỚC TIỂU GIỮA DÒNG. 7. ĐIỀU TRỊ . KHI CÓ NƯỚC TIỂU PHẢI ĐEM CẤY NGAY NẾU CHƯA CẤY PHẢI GIỮ NƯỚC TIỂU Ở NHIỆT ĐỘ 40C. 7.1. NGUYÊN TẮC . NHIỄM TRÙNG TIỂU NHƯNG SỐ KHÚM VI TRÙNG ÍT HỎI KỸ 1) ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BỆNH SỬ: TRẺ CÓ DÙNG KHÁNG SINH TRƯỚC ĐÓ. 2) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỮNG BẤT THƯỜNG BẨM SINH HAY MẮC - CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH: PHẢI CỦA HỆ NIỆU. SIÊU ÂM THẬN: ĐƯỢC TIẾN HÀNH LÀM Ở TẤT CẢ TRẺ CÓ NHIỄM 3) ĐIỀU TRỊ NGOẠI VÀ ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT TRÙNG TIỂU ĐỂ PHÁT HIỆN DỊ TẬT BẨM SINH, TẮC NGHẼN, TRÀO 7.2. ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG TIỂU CAO NGƯỢC BÀNG QUANG NIỆU QUẢN, KÍCH THƯỚC THẬN. - VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP: PHỐI HỢP 02 KHÁNG SINH, CHÍCH TĨNH CHỤP BÀNG QUANG NIỆU ĐẠO KHI ĐI TIỂU KHẢO SÁT: MẠCH: CEFOTAXIM 100MG/NGÀY CHIA 4 LẦN TM HAY CEFTRIAXONE . HÌNH DẠNG VÀ KÍCH THƯỚC BÀNG QUANG. 50MG/KG/NGÀY 1 LẦN TM CỘNG VỚI 1 AMINOGLYCOSIDE NHƯ AMIKACIN . ĐỘ TRÀO NGƯỢC BÀNG QUANG NIỆU QUẢN. LIỀU 15MG/KG/NGÀY TRUYỀN TM CHẬM 30 PHÚT. CEFOTAXIM CHÍCH . HÌNH DẠNG NIỆU ĐẠO KHI TIỂU. TRONG 7 NGÀY, AMIKACIN CHÍCH TRONG 5 NGÀY. SAU ĐÓ CHO XẠ HÌNH THẬN: UỐNG CEFIXIM 8MG/KG/NGÀY TRONG 7 NGÀY. . DMSA: TÌM SẸO THẬN - BILAN KIỂM TRA LẠI SAU 48G ĐẾN 72G: BẠCH CẦU MÁU, CRP, VÀ CẤY . DTPA VÀ LASIX: ĐÁNH GIÁ SỰ TẮC NGHẼN ĐƯỜNG TIỂU. . MRI THẬN: XÁC ĐỊNH DỊ DẠNG, U HAY VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP. NƯỚC TIỂU KIỂM TRA. CẦN CHÚ Ý: HAI XÉT NGHIỆM CẦN LÀM ƯU TIÊN TRONG NHIỄM TRÙNG 7.3. ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG TIỂU THẤP: KHÁNG SINH CHỌN MỘT TIỂU LÀ SIÊU ÂM TIẾT NIỆU VÀ CHỤP BÀNG QUANG NIỆU ĐẠO KHI ĐI TRONG CÁC LOẠI SAU TIỂU. - AMOXICILLINE + ACID CLAVULANIC (AUGMENTIN) 50MG/KG/NGÀY 6. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN NTT CHIA 3 LẦN UỐNG 6.1. GỢI Ý CHẨN ĐOÁN NTT - SULFA METHOXAZOL VÀ TRIMETHOPRIM SM: 40MG/KG/NGÀY CHIA 2 - LÂM SÀNG SỐT KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN, TIỂU ĐAU, NẾU GẮT LẦN UỐNG BUỐT, ĐAU HÔNG LƯNG. - CEFIXIM 8MG/KG/NGÀY CHIA 2 LẦN UỐNG. - CLS: TPTNT:  BẠCH CẦU NIỆU: +++ 7.4. ĐIỀU TRỊ NGOẠI VÀ ĐIỀU TRỊ NTT TÁI PHÁT  NITRITE NIỆU + - CẦN HỘI CHẨN Ý KIẾN NGOẠI KHOA CÁC BỆNH LÝ TẮC NGHẼN 6.2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH ĐƯỜNG TIỂU: 5 4 - CẤY NT: DƯƠNG TÍNH > 10 KHÚM VI TRÙNG/ML NƯỚC TIỂU VÀ > 10 DỊ TẬT TIẾT NIỆU: HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN, DÃN NIỆU BẠCH CẦU/ML NƯỚC TIỂU. QUẢN, TẮC VÙNG CỔ BÀNG QUANG, VAN NIỆU ĐẠO SAU, HẸP 6.3. CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ NIỆU ĐẠO. - NHIỄM TRÙNG TIỂU CAO: SỐT CAO, TRẺ NHỎ VÀ SƠ SINH CÓ THỂ TRONG TRƯỜNG HỢP CÓ TRÀO NGƯỢC BÀNG QUANG NIỆU KHÔNG SỐT NHƯNG CÓ BỆNH CẢNH NHIỄM TRÙNG HUYẾT. TRẺ LỚN CÓ SỐT, ĐAU LƯNG, RỐI LOẠN ĐI TIỂU. CÔNG THỨC MÁU BẠCH QUẢN CẦN THAM KHẢO Ý KIẾN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA THẬN. CẦU MÁU TĂNG, CRP TĂNG. 441 442
  12. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NHIỄM TRÙNG TIỂU TÁI PHÁT HAY GẶP Ở TRẺ NỮ HOẶC DO CÓ TIM MẠCH-HÔ KHÓ THỞ, ĐAU KIỂU MÀNG PHỔI, MÀNG TIM DỊ DẠNG TIẾT NIỆU HỘI Ý CHUYÊN GIA THẬN ĐỂ ĐIỀU TRỊ, TÁI HẤP ĐAU NGỰC TỪNG ĐỢT KHÁM VÀ PHÒNG NGỪA KHÁNG THUỐC. VIÊM MẠCH MÁU VIÊM MẠCH MÁU DƯỚI DA THUYÊN TẮC 8. THEO DÕI THẬN PHÙ, TIỂU MÁU, TIỂU ÍT - CẤY NƯỚC TIỂU MỖI 2 THÁNG KIỂM TRA. - CẤY NƯỚC TIỂU LẠI KHI TRẺ CÓ SỐT BỞI VÌ 50% TÁI PHÁT CÓ THỂ 1.2. TIỀN SỬ BẢN THÂN - GIA ĐÌNH KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG. 1.2.1. TIỀN SỬ BẢN THÂN - YẾU TỐ KHỞI PHÁT BỆNH NHƯ TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG TRƯỚC 9. DỰ HẬU ĐÓ, CÓ TIẾP XÚC VỚI ÁNH NẮNG MẶT TRỜI, TÌNH TRẠNG STRESS - NHIỄM TRÙNG TIỂU DƯỚI: TỐT. - CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRƯỚC KHI BỆNH NHƯ THUỐC KHÁNG SINH - NHIỄM TRÙNG TIỂU CAO: XẤU NHÓM SULFONAMIDES, KHÁNG LAO ISONIAZIDE, THUỐC HẠ ÁP - CẦN CHẨN ĐOÁN SỚM, ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC, SỚM, ĐIỀU TRỊ TÁI PHÁT HADRALAZIN ĐÚNG VÌ CÓ THỂ CÓ BIẾN CHỨNG SUY THẬN MÃN, CAO HUYẾT ÁP - CÁC BỆNH TRƯỚC ĐÓ NHƯ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU, THIẾU VỀ SAU. MÁU TÁN HUYẾT MIỄN DỊCH, CÁC BỆNH THẬN NHƯ VIÊM CẦU THẬN CẤP, HỘI CHỨNG THẬN HƯ BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG 1.2.2. TIỀN CĂN GIA ĐÌNH DƯƠNG MINH ĐIỀN - GIA ĐÌNH ANH CHỊ EM, CHA MẸ CÓ AI BỆNH LUPUS, BỆNH LÝ MIỄN DỊCH KHÁC NHƯ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU, THIẾU MÁU TÁN BỆNH LUPUS ĐỎ HỆ THỐNG (SLE: SYSTEMIC LUPUS HUYẾT MIỄN DỊCH, BƯỚU GIÁP, ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ERYTHEMATOSUS) LÀ BỆNH TỰ MIỄN GÂY TỔN THƯƠNG ĐA CƠ QUAN, 1.3. THĂM KHÁM, ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG CÁC CƠ QUAN CÓ GIAI ĐOẠN LUI BỆNH, ĐẶC TRƯNG BỞI PHẢN ỨNG VIÊM LAN RỘNG Ở MẠCH MÁU VÀ MÔ LIÊN KẾT BỞI SỰ HIỆN DIỆN CỦA KHÁNG THỂ BẢNG 2. TÓM TẮT CÁC ĐIỂM CHÚ Ý KHI KHÁM KHÁNG NHÂN (ANTINUCLEAR ANTIBODIES: ANA) ĐẶC BIỆT LÀ KHÁNG TỔNG QUÁT DẤU HIỆU SINH TỒN: MẠCH NHANH, SỐT, HA THEO THỂ KHÁNG DEOXYRIBONUCLEIC ACID (ANTI DNA). TỔN THƯƠNG THẬN TUỔI GIỚI, CHIỀU CAO CHIẾM KHOẢNG 2/3 TRƯỜNG HỢP. CÂN NẶNG, CHIỀU CAO 1. CHẨN ĐOÁN HỆ VÕNG NỘI GAN LÁCH HẠCH TO 1.1. HỎI BỆNH SỬ MÔ BẢNG 1. CÁC ĐIỂM CẦN CHÚ Ý TRONG BỆNH SỬ DA NIÊM MẠC HỒNG BAN DÁT SẨN, HỒNG BAN ĐĨA, CÁNH BƯỚM, ĐẶC ĐIỂM SỐT HỒNG BAN QUANH MÓNG CHUNG TRONG GIẢM CÂN RỤNG TÓC, BỆNH SỬ MỆT MỎI, ỚN LẠNH, LỪ ĐỪ PHÙ MẠCH, VIÊM MÔ TẾ BÀO CHÁN ĂN, BUỒN NÔN, ÓI LẮNG ĐỌNG CALCIUM GIẢM TẬP TRUNG KHI HỌC LOÉT NIÊM MẠC MIỆNG, VÒM KHẨU CÁI DA NIÊM HỒNG BAN ĐĨA, HỒNG BAN CÁNH BƯỚM, HỒNG MÓNG TAY MÀU NÂU BAN DÁT SẨN CƠ-XƯƠNG VIÊM CƠ RỤNG TÓC, SƯNG ĐẦU NGÓN KHỚP VIÊM GÂN CƠ, VIÊM KHỚP LOÉT HỌNG BIẾN DẠNG, CO RÚT KHỚP, HỌAI TỬ XƯƠNG VÔ THẦN KINH NHỨC ĐẦU, CHỨNG ĐAU NỬA ĐẦU TRÙNG THAY ĐỔI TRI GIÁC THẦN KINH LÚ LẪN, MÊ SẢNG, LỌAI TÂM THẦN. CO GIẬT, ĐỘT QUỴ, MÚA VỜN, MẤT ĐIỀU HÒA RỐI LOẠN TRI GIÁC CƠ XƯƠNG ĐAU CƠ, ĐAU KHỚP CO GIẬT, ĐỘT QUỴ, MÚA VỜN, MẤT CÂN BẰNG, KHỚP BỆNH LÝ DÂY THẦN KINH, BỆNH LÝ THẦN KINH 443 444
  13. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NGOẠI BIÊN VIÊM TỦY CẮT NGANG TIM MẠCH- SUY TIM, VIÊM CƠ TIM HÔ HẤP TIẾNG CỌ MÀNG TIM, MÀNG PHỔI VIÊM MẠCH HIỆN TƯỢNG RAYNAUD, PURPURA, MỀ ĐAI, VIÊM MÁU MẠCH MÁU Ở NGÓN TAY, LIVEDO RECTICULARIS, OSLER THẬN PH, CAO HUYẾT P, TIỂU ÍT, TIỂU MÁU 445 446
  14. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 1.4. THỰC HIỆN CÁC XÉT NGHIỆM BẢNG 4. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VIÊM THẬN DO LUPUS: THEO PHÂN LOẠI CỦA HIỆP HỘI THẬN QUỐC TẾ 2003: BẢNG 3. CÁC XÉT NGHIỆM TRONG SLE NHÓM PHÂN LOẠI XÉT NGHIỆM NHÓM I VIÊM CẦU THẬN TRUNG MÔ NHẸ NHÓM II VIÊM CẦU THẬN TĂNG SINH TRUNG MÔ PHẢN ỨNG VS TĂNG, ĐIỆN DI ĐẠM MÁU TĂNG NHÓM III VIÊM CẦU THẬN KHU TRÚ VIÊM GAMMAGLOBULIN. NHÓM IV VIÊM CẦU THẬN LAN TỎA BẤT THƯỜNG HUYẾT ĐỒ: THIẾU MÁU, GIẢM BẠCH CẦU, GIẢM TIỂU NHÓM V VIÊM CẦU THẬN MÀNG HUYẾT HỌC CẦU, GIẢM LYMPHO BÀO NHÓM VI VIÊM CẦU THẬN XƠ HÓA TIẾN TRIỂN PHẾT MÁU NGOẠI VI, HỒNG CẦU LƯỚI TẦM SOÁT VỀ CHỨC NĂNG ĐÔNG MÁU 4. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CHỨC NĂNG ĐÔNG MÁU. BẢNG 5. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SLE NĂM 1982 (CẬP NHẬT NĂM 1997) XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG THẬN, ION ĐỒ (NA, K, CL, CA, MG, P) CỦA HIỆP HỘI THẤP HOA KỲ SINH HÓA CHỨC NĂNG GAN, ĐẠM MÁU, ALBUMIN MÁU TIÊU CHUẨN ĐỊNH NGHĨA ĐƯỜNG HUYẾT, AMYLASE VÀ LIPASE NẾU NGHI NGỜ VIÊM TỤY, 1. HỒNG BAN CÁNH HỒNG BAN CỐ ĐỊNH, PHẲNG HAY NHÔ LÊN, HAPTOGLOBIN NẾU NGHI NGỜ THIẾU MÁU TÁN BƯỚM PHỦ HAI BÊN MÁ, CÓ XU HƯỚNG LAN RỘNG HUYẾT NHƯNG CÁCH NẾP MŨI MÁ. DẤU ẤN MIỄN ANA, TẾ BÀO LE, C3, C4/MÁU, TEST DE COOMBS, 2. HỒNG BAN DẠNG ĐĨA MẢNG HỒNG BAN NHÔ LÊN VỚI SẸO SỪNG DỊCH VDRL, KHÁNG THỂ KHÁNG DS DNA, ANTI CARDIOLIPIN DÍNH VÀ THÂM NHIỄM NANG LÔNG, TẠO SẸO Ở (ANTIPHOSPHOLIPID) SANG THƯƠNG CŨ. ANTI LKM NẾU TỔN THƯƠNG GAN 3. NHẠY CẢM ÁNH HỒNG BAN Ở DA LÀ DO PHẢN ỨNG VỚI ÁNH ENA (RO, LA, SMITH, RNP, JO 1) SÁNG SÁNG MẶT TRỜI KHAI THÁC QUA HỎI BỆNH SỬ XÉT NGHIỆM X QUANG PHỔI, ECHO TIM, ECG, MEN TIM HAY KHÁM LÂM SÀNG ĐÁNH GIÁ TỔN CPK, ĐIỆN CƠ ĐỒ NẾU NGHI NGỜ VIÊM CƠ LOÉT HỌNG LOÉT HỌNG HAY MŨI HẦU, KHÔNG ĐAU, DO THƯƠNG ĐIỆN NÃO ĐỒ, CHỌC DÒ TỦY SỐNG, MRI KHI CÓ TỔN THẦY THUỐC KHÁM NGOÀI THẬN THƯƠNG THẦN KINH. 5. VIÊM KHỚP VIÊM KHÔNG BÀO MÒN KHỚP Ở ³ HAI KHỚP SOI ĐÁY MẮT KHI CAO HUYẾT ÁP HAY BIỂU HIỆN NGOẠI VI, VỚI ĐAU, SƯNG, HAY TRÀN DỊCH THẦN KINH. KHỚP XÉT NGHIỆM TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU, CẶN LẮNG NƯỚC TIỂU, 6. VIÊM MÀNG THANH A. VIÊM MÀNG PHỔI: ĐAU KIỂU MÀNG PHỔI ĐÁNH GIÁ TỔN ĐẠM NIỆU 24 GIỜ HAY TỈ LỆ ĐẠM/CREATININ NIỆU MẠC HOẶC KHÁM CÓ TIẾNG CỌ MÀNG PHỔI HOẶC THƯƠNG MỘT MẨU BUỔI SÁNG CÓ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI. HOẶC THẬN TỈ LỆ HẤP THU PHOSPHATE, ION ĐỒ NIỆU NẾU NGHI B. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM, PHÁT HIỆN BẰNG NGỜ BẤT THƯỜNG ỐNG THẬN ECG HOẶC CÓ TIẾNG CỌ MÀNG TIM HOẶC CÓ CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT THẬN: BẰNG CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG TIM. TRẺ SLE CÓ BIỂU HIỆN HỘI CHỨNG THẬN HƯ ĐỂ 7. TỔN THƯƠNG THẬN A. TIỂU ĐẠM KÉO DÀI > 0,5G/24 GIỜ HAY > 3+ PHÂN BIỆT VIÊM CẦU THẬN MÀNG HAY TĂNG SINH NẾU KHÔNG ĐỊNH LƯỢNG ĐƯỢC. HOẶC LAN TỎA B. TRỤ TẾ BÀO: TRỤ HỒNG CẦU, HEMOGLOBIN, CHỨC NĂNG THẬN SUY GIẢM HAY ĐẠM NIỆU TĂNG HẠT, ỐNG THẬN, HAY HỖN HỢP DÙ ĐÃ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ. 8. TỔN THƯƠNG A. CO GIẬT ĐÃ LOẠI TRỪ CÁC NGUYÊN NHÂN CÓ BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG Ở THẬN: HỒNG CẦU THẦN KINH DO THUỐC, RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA NHƯ NIỆU, PROTEIN NIỆU, CAO HUYẾT ÁP, SUY THẬN NHIỄM KETONE, HỘI CHỨNG UREA HUYẾT CAO, RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI. 447 448
  15. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 HOẶC NHẸ HAY NAPROXEN 20 MG/KG/NGÀY (CHIA 2 B. RỐI LOẠN TÂM THẦN KINH MÀ KHÔNG DO LẦN), TẤN CÔNG 2-4 TUẦN, SAU ĐÓ GIẢM RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA, THUỐC LIỀU NẾU ĐÁP ỨNG (*). THỜI GIAN: 2-3 9. BẤT THƯỜNG A. THIẾU MÁU TÁN HUYẾT, TĂNG HỒNG CẦU THÁNG. HUYẾT HỌC LƯỚI. HOẶC VIÊM KHỚP KHÁNG TRỊ PREDNISONE 1-2 MG/KG/NGÀY TRONG 4-6 B. GIẢM BẠCH CẦU NHỎ HƠN 4000/MM3 SAU ³ 2 VIÊM ĐA MÀNG THANH TUẦN, SAU ĐÓ GIẢM LIỀU ( ) LẦN THỬ. HOẶC MẠC C. GIẢM TẾ BÀO LYMPHO NHỎ HƠN 1500/M M3 ³ TỔN THƯƠNG THẦN 2 LẦN THỬ. HOẶC KINH NHẸ D. GIẢM TIỂU CẦU NHỎ HƠN 100.000/M M3, THIẾU MÁU TÁN HUYẾT KHÔNG DO THUỐC MIỄN DỊCH TRUNG BÌNH, 10. RỐI LOẠI MIỄN A.TẾ BÀO LE DƯƠNG TÍNH HOẶC CÓ KHÁNG NHẸ DỊCH THỂ KHÁNG CARDIOLIPIN HAY KHÁNG THỂ TÌNH TRẠNG NẶNG: METHYLPREDNISOLONE 30 MG/KG/NGÀY 3- KHÁNG ĐÔNG. HOẶC THIẾU MÁU TÁN HUYẾT 5 NGÀY SAU ĐÓ CHUYỂN SANG B. KHÁNG THỂ KHÁNG DNA TỰ NHIÊN DƯƠNG NẶNG PREDNISONE UỐNG 2 MG/KG/NGÀY. GIẢM TÍNH. HOẶC GIẢM TIỂU CẦU NẶNG LIỀU DẦN ĐẾN 0.5 MG/KG/CÁCH NGÀY SAU C. KHÁNG THỂ KHÁNG SMITH DƯƠNG TÍNH. <50.000/MM3 2 THÁNG. HOẶC XUẤT HUYẾT PHỔI D. HUYẾT THANH CHẨN ĐOÁN GIANG MAI TỔN THƯƠNG THẦN DƯƠNG TÍNH GIẢ ÍT NHẤT 6 THÁNG VÀ XÁC KINH TRUNG ƯƠNG ĐỊNH BẰNG CÁC PHƯƠNG HẤP THỤ HUỲNH VIÊM MẠCH MÁU NẶNG; QUANG HAY HAY CỐ ĐỊNH TREPONEMA VIÊM MÀNG THANH MẠC PALLIDUM ÂM TÍNH. NẶNG HAY VIÊM CƠ 11. KHÁNG THỂ KHÁNG THỂ KHÁNG NHÂN DƯƠNG TÍNH VỚI NẶNG. KHÁNG HIỆU GIÁ BẤT THƯỜNG PHÁT HIỆN BẰNG TRƯỜNG HỢP TỔN METHYLPREDNISOLONE 30 MG/KG/NGÀY 3- NHÂN PHƯƠNG PHÁP MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG HAY THƯƠNG ĐA CƠ QUAN 5 NGÀY SAU ĐÓ CHUYỂN SANG PHƯƠNG PHÁP TƯƠNG ĐƯƠNG NGUY HIỂM TÍNH MẠNG PREDNISONE UỐNG 2 MG/KG/NGÀY. GIẢM CHẨN ĐOÁN SLE: KHI 4/11 TIÊU CHUẨN. LIỀU DẦN ĐẾN 0.5 MG/KG/ CÁCH NGÀY SAU CÓ THỂ: 3/11 TIÊU CHUẨN. 2 THÁNG IV CYCLOPHOSPHAMIDE VÀ 2. ĐIỀU TRỊ AZATHIOPRINE 2.1. BIỆN PHÁP CHUNG LỌC HUYẾT TƯƠNG NGHỈ NGƠI, DÙNG MÀN CHẮN NẮNG, KEM CHỐNG NẮNG, GIÁO DỤC RITUXIMAB VÀ TƯ VẤN TÌNH TRẠNG BỆNH, CHỦNG NGỪA, ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG. CHÚ Ý: 2.2. ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG NGOÀI THẬN (*) KHÔNG ĐÁP ỨNG SAU 2 TUẦN ĐIỀU TRỊ: DÙNG PREDNISONE LIỀU BẢNG 6. ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG NGOÀI THẬN. 0,35-0,5MG/KG/NGÀY TRONG 4 TUẦN, SAU ĐÓ GIẢM LIỀU. ( ) CÁCH GIẢM LIỀU PREDNISONE. KHÔNG QUÁ 10% TRONG 1 TUẦN. CƠ QUAN TỔN THƯƠNG ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG DA, NIÊM HYDROXYCHLOROQUIN 4-6 MG/KG/NGÀY, BẢNG 7. CÁCH GIẢM LIỀU PREDNISONE. TỐI ĐA 200 MG HAY CHLOROQUINE LIỀU THỰC TẾ CÁCH GIẢM LIỀU 4MG/KG/NGÀY (*). THỜI GIAN 3 THÁNG/ĐỢT. TỪ 60-20 MG/NGÀY GIẢM 2,5-5 MG/TUẦN KHÁM MẮT TOÀN DIỆN TRƯỚC KHI DÙNG TỪ 20-10 MG/NGÀY GIẢM 1-2,5 MG/2 TUẦN THUỐC VÀ ĐỊNH KỲ MỖI 6 THÁNG DƯỚI 10 MG/NGÀY GIẢM 0,5-1 MG/2-4 TUẦN VIÊM KHỚP, VIÊM CƠ ASPIRINE 70-100 MG/KG/NGÀY (CHIA 4 LẦN) 449 450
  16. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 MG/KG/ NGÀY VÀ PHỐI HỢP VỚI: - THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ: KÉO DÀI NHIỀU NĂM, SAU KHI GIẢM LIỀU DẦN CYCLOPHOSPHAMIDE TTM 500 – 1000 DUY TRÌ LIỀU PREDNISONE 0,25-0,5 MG/KG/NGÀY (10-20MG/NGÀY). MG/M2DA/LIỀU/THÁNG, TRONG 6 THÁNG. NẾU BỆNH ỔN, KHÔNG BÙNG PHÁT, CÓ THỂ CHUYỂN SANG CÁCH ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ: HAI TRƯỜNG PHÁI NGÀY. (1) SINH THIẾT THẬN LẠI (1 THÁNG SAU) - CHÚ Ý TÌNH TRẠNG LOÃNG XƯƠNG KHI DÙNG STEROIDES KÉO DÀI: CẢI THIỆN TỐT: AZATHIOPRINE 2,5 VITAMIN D VÀ CANXI. MG/KG/NGÀY HAY MMF 12-18 THÁNG VÀ - THUỐC ĐỘC TẾ BÀO CYCLOPHOSPHOMIDE TRUYỀN TĨNH MẠCH CHỈ GIẢM LIỀU PREDNISONE DẦN. ĐỊNH KHI VIÊM MẠCH MÁU, XUẤT HUYẾT PHỔI, BỆNH LÝ THẦN KINH KHÔNG CẢI THIỆN TRUNG ƯƠNG KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI CORTICOIDS. CHÚ Ý KHI BỆNH KHÔNG ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU NẾU XƠ HÓA CẦU THẬN NHI CÓ BIỂU HIỆN THẦN KINH PHẢI LOẠI TRỪ VIÊM MÀNG NÃO, LAO KHAÙNG TRÒ: RITUXIMAB MÀNG NÃO TRƯỚC KHI CHẨN ĐOÁN DO BỆNH LUPUS ĐỎ HỆ THỐNG (2) HAY TIẾP TỤC TRUYỀN 2.3. TỔN THƯƠNG THẬN DO LUPUS CYCLOPHOSPHAMIDE MỖI 3 THÁNG CHO ĐỦ - NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ: DỰA VÀO KẾT QUẢ SANG THƯƠNG GIẢI THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ 36 THÁNG VÀ PHẪU BỆNH. CÓ HAI GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ DẪN NHẬP VÀ DUY TRÌ. PREDNISONE LIỀU THẤP - DẪN NHẬP: MỤC ĐÍCH ĐỂ LÀM GIẢM ĐỘ HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH, PHÁC ĐỒ THAY THẾ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THẬN VÀ GIẢM ĐẠM NIỆU. THUỐC DÙNG LÀ DẪN NHẬP BẰNG TRUYỀN METHYLPREDNISOLONE, CYCLOPHOSPHAMIDE HAY GẦN ĐÂY LÀ METHYLPREDNISOLONE (MỖI LẦN 3 LIỀU) MYCOPHENOLATE MOFETIL (CELLCEPT HAY MYFORTIC) HAY MỖI 3-4 TUẦN,, CÓ THỂ TỐI ĐA 6 LẦN, PHỐI IMMUNOGLOBULIN TRONG TRƯỜNG HỢP BẤT THƯỜNG HUYẾT HỌC HỢP VỚI MMF LIỀU BẮT ĐẦU 150 MG/M2/LIỀU - DUY TRÌ: MỤC ĐÍCH LÀ GIẢM ĐẠM NIỆU, NGỪA TIẾN TIỂN THÀNH SAU ĐÓ TĂNG DẦN ĐẾN 600 MG/M2/LIỀU, 2 BỆNH THẬN MẠN TÍNH VÀ TRÁNH TÁI PHÁT. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ LẦN MỘT NGÀY. NHẰM GIẢM BIẾN CHỨNG THƯỜNG KÉO DÀI, THÔNG THƯỜNG VÀI NĂM (CÓ TÁC GIẢ ĐƯA RA TIÊU LÊN ĐƯỜNG TIÊU HÓA. NẾU ĐẠM NIỆU 2 CON SỐ 5 NĂM). THUỐC DÙNG CÓ THỂ LÀ AZATHIORINE HAY VẪN CÒN TRÊN 1G/M /NGÀY VÀ CHỨC NĂNG MYCOPHENOLATE MOFETIL VÀ PREDNISONE. CỐ GẮNG DÙNG LIỀU THẬN BÌNH THƯỜNG THÌ DÙNG THÊM PREDNISONE THẤP 0.1-0.3 MG/KG/CÁCH NGÀY CYCLOSPORIN. DUY TRÌ BẰNG MMF VÀ PREDNISONE, BẢNG 8. ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN. NGƯNG CYCLOSPORIN NẾU ĐẠM NIỆU ÂM TÍNH. SANG THƯƠNG GIẢI ĐIỀU TRỊ NHÓM V: PHẪU BỆNH ĐƠN THUẦN PREDNISONE 2 MG/KG/NGÀY VÀ NHÓM I ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG NGOÀI THẬN CYCLOSPORIN 5 MG/KG/NGÀY DUY TRÌ NHÓM II DẪN NHẬP BẰNG PREDNISONE LIỀU CAO, PHỐI HỢP VỚI NHÓM III NỒNG ĐỘ TO CSA 90-110 µG/L DUY TRÌ BẰNG PREDNISONE LIỀU THẤP. HAY IV ĐIỀU TRỊ NHƯ NHÓM IV. PHỐI HỢP VỚI AZATHIPRINE NẾU CẦN ĐỂ NHÓM VI KHÔNG ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU GIẢM HAY NGƯNG PREDNISONE - CHÚ Ý TÁC DỤNG PHỤ CỦA CYCLOPHOSPHAMIDE NHƯ VIÊM BÀNG NHÓM III DẪN NHẬP PREDNISONE LIỀU CAO PHỐI HỢP QUANG XUẤT HUYẾT, GIẢM BẠCH CẦU, NÔN, BUỒN NÔN, RỤNG TÓC, VỚI CYCLOPHOSPHAMIDE UỐNG, SAU 10-14 NGÀY SAU TRUYỀN CYCLOPHOSPHAMIDE NÊN THỬ LẠI AZATHIOPRINE HAY MMF. HUYẾT ĐỒ NẾU BẠCH CẦU 40% CẦU DUY TRÌ BẰNG PREDNISONE LIỀU THẤP VÀ 3 2 THẬN AZATHIOPRINE <1000/MM THÌ LIỀU TRUYỀN GIẢM 125MG/M . (XEM BÀI CÁCH ĐIỀU TRỊ NHƯ NHÓM IV. TRUYỀN CYCLOPHOSPHAMIDE) NHÓM IV PHÁC ĐỒ CHUẨN - NGOÀI RA CÒN CÓ PHÁC ĐỒ DÙNG CYCLOPHOSPHAMIDE BẰNG DẪN NHẬP BẰNG METHYLPREDNISOLONE ĐƯỜNG UỐNG: METHYLPREDNISOLONE 3 LIỀU SAU ĐÓ PREDNISONE 1G/1,73 M2/LIỀU TTM 3 NGÀY LIÊN TIẾP, SAU 1,5MG/KG/NGÀY TRONG 4 TUẦN PHỐI HỢP VỚI CYCLOPHOSPHAMIDE ĐÓ CHUYỂN SANG PREDNISONE 1-1,5 UỐNG 2 MG/KG/NGÀY TRONG 2-3 THÁNG. DUY TRÌ BẰNG 451 452
  17. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 AZATHIOPRINE 2-2,5 MG/KG/NGÀY TRONG 12-24 THÁNG VÀ PREDNISONE GIẢM LIỀU CHẬM. - NẾU SUY THẬN MẠN: CHẠY THẬN NHÂN TẠO, GHÉP THẬN HENOCH SCHONLEIN PURPURA HUỲNH MINH THU 3. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ ÍT NHẤT MỖI 3 THÁNG MỖI LẦN TÁI KHÁM, PHẢI ĐÁNG GIÁ ĐẦY ĐỦ CÁC - BAN XUẤT HUYẾT DẠNG THẤP (HENOCH SCHONLEIN PURPURA: VẤN ĐỀ SAU HSP) LÀ MỘT BỆNH VIÊM MẠCH MÁU HỆ THỐNG QUA TRUNG GIAN KHÁM LÂM SÀNG TOÀN DIỆN, CHIỀU CAO, CÂN NẶNG. MIỄN DỊCH IGA. BỆNH ẢNH HƯỞNG ĐẾN DA, KHỚP, ĐƯỜNG TIÊU HUYẾT ÁP. HÓA, THẬN VÀ CÓ KHẢ NĂNG TỰ GIỚI HẠN. BỆNH HAY XẢY RA Ở DISPTICK NƯỚC TIỂU, ĐẠM/CREATININ NIỆU MỘT MẪU, HAY ĐẠM LỨA TUỔI 3-10 TUỔI, NAM NHIỀU HƠN NỮ. NIỆU 24 GIỜ - BỆNH NGUYÊN CHƯA RÕ. BỆNH THƯỜNG XUẤT HIỆN SAU NHIỄM XÉT NGHIỆM MÁU TRÙNG HÔ HẤP TRÊN VÀ VÀO MÙA ĐÔNG. NGOÀI RA CÒN XẢY RA CÔNG THỨC MÁU, VS, CRP SAU CÔN TRÙNG CẮN VÀ DỊ ỨNG THỨC ĂN. NỒNG ĐỘ IGA TĂNG CHỨC NĂNG THẬN, ĐIỆN GIẢI ĐỒ TRONG MÁU VÀ SỰ LẮNG ĐỌNG IGA ĐA CHUỖI Ở TRUNG MÔ ĐÓNG CHỨC NĂNG GAN MỘT VAI TRÒ QUAN TRỌNG TRONG CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM DSDNA, C3, C4, ANTICARDIOLIPIN THẬN HSP. TẦM SOÁT CHỨC NĂNG ĐÔNG MÁU VÀ COOMB TEST NẾU 1. LÂM SÀNG HEMOGLOBIN THẤP BỆNH THƯỜNG KHỞI PHÁT CẤP TÍNH, CÁC TRIỆU CHỨNG CÓ THỂ KÉO MỖI NĂM NÊN ĐÁNH GIÁ DÀI TRONG NHIỀU TUẦN. MẬT ĐỘ XƯƠNG 1.1. DA: BAN XUẤT HUYẾT CÓ THỂ SỜ ĐƯỢC Ở NHỮNG VÙNG CHỊU ÁP LIPID MÁU LỰC NHƯ ĐẦU GỐI, CẲNG CHÂN VÀ MÔNG. Ở TRẺ NHỎ HƠN 3 TUỔI CÓ TÌNH TRẠNG DẬY THÌ THỂ CÓ PHÙ VÙNG DA ĐẦU, MU BÀN TAY CHÂN VÀ BÌU. MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG DA ÍT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ TỔNG THƯƠNG THẬN. 4. TIÊN LƯỢNG 1.2. TIÊU HÓA: CÓ THỂ KHỞI PHÁT 1-4 TUẦN SAU KHỞI PHÁT CỦA BAN BỆNH LUPUS ĐỎ HỆ THỐNG TÙY THUỘC VÀO MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG XUẤT HUYẾT. CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP LÀ ĐAU BỤNG (GẶP Ở CƠ QUAN NỘI TẠNG VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ SẼ QUYẾT ĐỊNH TIÊN LƯỢNG 2/3 BỆNH NHÂN), XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA (ÓI MÁU, TIÊU RA MÁU) VÀ PHÙ BỆNH. TỈ LỆ SỐNG SÓT 5 NĂM TĂNG DẦN TRONG THẬP KỶ QUA TỪ 78% THANH MẠC, GIẢ BỤNG NGOẠI KHOA. NHỮNG BIẾN CHỨNG KHÁC BAO ĐẾN 92%. BỆNH NHI THƯỜNG TỬ VONG DO CÁC NGUYÊN NHÂN SAU: GỒM LỒNG RUỘT (2-3%), NHỒI MÁU RUỘT, RÒ, HẸP VÀ VIÊM TỤY XUẤT SUY THẬN, NHIỄM TRÙNG, THỂ HOẠT ĐỘNG TỔN THƯƠNG ĐA CƠ QUAN, HUYẾT. TỔN THƯƠNG NÃO, THUYÊN TẮC, CAO ÁP PHỔI 1.3. KHỚP: GẶP Ở 2/3 CÁC BỆNH NHÂN, CÓ THỂ LÀ TRIỆU CHỨNG ĐẦU TIÊN (25%), CÁC KHỚP BỊ SƯNG ĐAU, GIỚI HẠN CỬ ĐỘNG NHƯNG KHÔNG ĐỎ, NÓNG HAY TRÀN DỊCH. CÁC KHỚP THƯỜNG BỊ ẢNH HƯỞNG LÀ ĐẦU GỐI, CỔ CHÂN, CỔ TAY, KHUỶU VÀ CÁC KHỚP NGÓN TAY. TỔN THƯƠNG KHỚP KÉO DÀI TRONG MỘT VÀI NGÀY VÀ KHÔNG ĐỂ LẠI DI CHỨNG. 1.4. THẬN: VIÊM THẬN XẢY RA Ở KHOẢNG 20-40% BỆNH NHÂN, LÀ NGUYÊN NHÂN CHÍNH GÂY TỬ VONG. NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA THẬN THƯỜNG XUẤT HIỆN TRONG 3 THÁNG ĐẦU. CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP LÀ - TIỂU MÁU VI THỂ (4-100%). - TIỂU MÁU ĐẠI THỂ (8-80%). - TIỂU ĐẠM (45-100%). 453 454
  18. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 - SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH HIẾM GẶP VỚI CÁC TRIỆU CHỨNG GRADE IV TRUNG MÔ VỚI 75%. - ĐAU BỤNG NHIỀU VỚI XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA. VIÊM CẦU THẬN TĂNG SINH MÀNG. - BAN XUẤT HUYẾT KÉO DÀI TRÊN 1 THÁNG. - HOẠT TÍNH YẾU TỐ XIII DƯỚI 80% 3. CHẨN ĐOÁN 1.4.2. NHỮNG TRIỆU CHỨNG KHÁC: VIÊM TINH HOÀN (2-35%), VIÊM CHỦ YẾU DỰA VÀO LÂM SÀNG, KHI CÓ 3 TRIỆU CHỨNG SAU ĐÂY: MẠCH MÁU QUANH NIỆU QUẢN - BAN XUẤT HUYẾT KHÔNG LIÊN QUAN ĐẾN GIẢM TIỂU CẦU. 1.5. HSP Ở TRẺ NHŨ NHI (HỘI CHỨNG SEIDELMAYER) HIẾM GẶP, KHỞI - ĐAU BỤNG KẾT HỢP VỚI XHTH. PHÁT CẤP TÍNH VỚI BAN XUẤT HUYẾT, MẢNG BẦM TO BẰNG ĐỒNG XU - VIÊM KHỚP HOẶC ĐAU KHỚP. KÈM PHÙ VIÊM Ở CHI VÀ MẶT. ÍT KHI TỔN THƯƠNG THẬN VÀ NHỮNG - TIỂU MÁU CÓ HAY KHÔNG KÈM THEO TIỂU ĐẠM, SUY THẬN. CƠ QUAN KHÁC. - VIÊM MẠCH MÁU VỚI LẮNG ĐỌNG IGA Ở TIỂU ĐỘNG MẠCH VÀ TĨNH MẠCH. 1.6. DIỄN TIẾN VÀ TÁI PHÁT: BỆNH KÉO DÀI TRUNG BÌNH 4 TUẦN HOẶC NHIỀU NĂM VỚI NHIỀU LẦN TÁI PHÁT. KHỎANG ½ BỆNH NHÂN SẼ TÁI 4. ĐIỀU TRỊ PHÁT TRONG 6 TUẦU ĐẦU. - 50% TỰ KHỎI. 2. CẬN LÂM SÀNG - TỔN THƯƠNG KHỚP HOẶC MÔ MỀM: GIẢM ĐAU BẰNG - HUYẾT ĐỒ: THIẾU MÁU ĐẲNG SẮC ĐẲNG BÀO DO XUẤT HUYẾT TIÊU ACETAMINOPHEN HOẶC KHÁNG VIÊM NON-STEROID. HÓA, BẠCH CẦU CÓ THỂ GIẢM NHẸ. TIỂU CẦU VÀ TỐC ĐỘ LẮNG MÁU - TỔN THƯƠNG TIÊU HÓA, VIÊM TINH HOÀN: PREDNISOLONE BÌNH THƯỜNG HOẶC TĂNG NHẸ. 2MG/KG/NGÀY TRONG 1 TUẦN, GIẢM LIỀU DẦN TRONG 2-3 TUẦN KẾ - CHỨC NĂNG THẬN GIẢM Ở NHỮNG TRƯỜNG HỢP SUY THẬN CẤP TIẾP. HOẶC VIÊM CẦU THẬN TIẾN TRIỂN NHANH. - TỔN THƯƠNG THẬN: NGUYÊN NHÂN CHỦ YẾU GÂY TỬ VONG VÀ - TPTNT: HC NIỆU (+), ĐẠM NIỆU CÓ THỂ (-) HOẶC Ở NGƯỠNG THẬN TÀN TẬT. KHÔNG CÓ ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA. HƯ. TIỂU MÁU VI THỂ VÀ/HOẶC TIỂU ĐẠM CHƯA ĐẾN NGƯỠNG THẬN ANA (-), RF (-), BỔ THỂ BÌNH THƯỜNG. HƯ, CHỨC NĂNG THẬN BÌNH THƯỜNG: THEO DÕI TRONG 12 IGA CÓ THỂ TĂNG, ANCAVÀ AECA CÓ THỂ (+). THÁNG. - SINH THIẾT THẬN HCTH HOẶC VCTC: KẾT HỢP CHỈ ĐỊNH PREDNISOLONE 2MG/KG/NGÀY 4 TUẦN. . TIỂU ĐẠM NGƯỠNG THẬN HƯ VÀ HOẶC BIỂU HIỆN HỘI CHỨNG 2MG/KG/CÁCH NGÀY 4 TUẦN THẬN HƯ. GIẢM LIỀU DẦN CÒN 0,5MG/KG/CÁCH NGÀY 6- . HỘI CHỨNG VIÊM CẦU THẬN (TIỂU ĐẠM, TIỂU MÁU) VÀ SUY 12 THÁNG THẬN. VÀ AZATHIOPRINE 1-2MG/KG/NGÀY × 6-12 THÁNG. . VIÊM CẦU THẬN TIẾN TRIỂN NHANH. VIÊM CẦU THẬN TIẾN TRIỂN NHANH (VCTTTN) KẾT QUẢ: CÓ TÌNH TRẠNG VIÊM MAO MẠCH Ở LỚP THƯỜNG VÀ KẾT HỢP CORTICOID VÀ CYCLOPHOSPHAMIDE TRUNG BÌ. MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG THẤY CÓ LẮNG ĐỌNG IGA, METHYLPREDNISOLONE 20-30MG/KG/TTM CÁCH NGÀY × 6 C3 VÀ FIBRINOGEN QUANH MAO MẠCH. LIỀU. PHÂN LOẠI MÔ HỌC HENOCH SCHONLEIN THEO ISKDC PREDNISOLONE 2MG/KG/NGÀY × 4 TUẦN. 1-1,5MG/KG/CÁCH NGÀY × 8 TUẦN. PHÂN ĐỘ TỔN THƯƠNG GIẢM LIỀU DẦN CÒN 0,5MG/KG/CÁCH NGÀY ×12-18 THÁNG VÀ GRADE I SANG THƯƠNG TỐI THIỂU. CYCLOPHOSPHAMIDE 2MG/KG/NGÀY × 12 TUẦN. GRADE II TĂNG SINH TRUNG MÔ NHẸ (A: KHU TRÚ, B: LAN SAU ĐÓ: AZATHIOPRINE 1-2MG/KG/NGÀY × 12-18 THÁNG. GRADE III TỎA). NẾU TÌNH TRẠNG KHÔNG CẢI THIỆN: LỌC HUYẾT TƯƠNG. BẤT THƯỜNG CẦU THẬN NHẸ HOẶC TĂNG SINH - MỘT SỐ ĐIỀU TRỊ KHÁC: CYCLOSPORINE A, MYCOPHENOLATE MOFETIL. KẾT HỢP UROKINASE, WAFARINE, DIPYRIDAMOLE, 455 456
  19. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 PREDNISOLONE VÀ CYCLOPHOSPHAMIDE TRONG VCTTTN. DẦU CÁ SUY THẬN CẤP GIÚP GIẢM ĐẠM NIỆU. ƯCMC HẠ HUYẾT ÁP VÀ GIẢM ĐẠM NIỆU. NGUYỄN THÀNH ĐẠT 5. TIÊN LƯỢNG PHAN THỊ THANH HUYỀN - ĐA SỐ TỰ GIỚI HẠN. - HẦU HẾT BỆNH NHÂN CÓ TIỂU MÁU VÀ TIỂU ĐẠM DƯỚI NGƯỠNG 1. ĐỊNH NGHĨA: THẬN HƯ CÓ CHỨC NĂNG THẬN BÌNH THƯỜNG. 5% TIẾN TRIỂN - SUY THẬN CẤP LÀ TÌNH TRẠNG GIẢM CẤP TÍNH VÀ QUAN TRỌNG ĐỘ THÀNH STM TRONG 10-20 NĂM SAU. LỌC CẦU THẬN (GFR) GÂY Ứ ĐỌNG URÊ, PHOSPHATE, NƯỚC DẪN - BỆNH NHÂN CÓ KHỞI BỆNH VỚI HCTH HOẶC VCTC, VÀ/HOẶC NHIỀU TỚI RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN, NỘI MÔI TRONG CƠ THỂ. HƠN 50% THỂ LIỀM CÓ TIÊN LƯỢNG XẤU, 20% TIẾN TRIỂN THÀNH LƯỢNG NƯỚC TIỂU CÓ THỂ BÌNH THƯỜNG, THẤP HOẶC CAO STM. - THIỂU NIỆU: LƯỢNG NƯỚC TIỂU < 1 ML/KG/GIỜ: SƠ SINH, NHŨ NHI - TRONG SỐ NHỮNG BỆNH NHÂN ĐƯỢC GHÉP THẬN VÌ HSP, 50% TÁI < 0,5 ML/KG/GIỜ: TRẺ LỚN. PHÁT TRÊN MÔ HỌC, 20% TÁI PHÁT TRÊN LÂM SÀNG, RẤT HIẾM KHI 2. NGUYÊN NHÂN SUY THẬN GHÉP. - TRƯỚC THẬN: CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY GIẢM TƯỚI MÁU THẬN (ANOXIE, MẤT NƯỚC, SỐC NHIỄM TRÙNG, SUY TIM, XUẤT HUYẾT, PHỎNG, NHIỄM TOAN, ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, VIÊM PHÚC MẠC, SANH NGẠT). - TẠI THẬN: MẠCH MÁU: THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH THẬN, CIVD MIỄN DỊCH (SCLERODERMA), VIÊM CẦU THẬN, HUS, LUPUS, HENOCH SCHONLEIN TOXIC: DO THUỐC. ISCHEMIC: HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP, HOẠI TỬ VÕ THẬN CẤP - SAU THẬN: CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TẮC NGHẼN ĐƯỜNG NIỆU (SỎI, U). 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. HỎI BỆNH - TIỀN SỬ: CÓ TIỀN CĂN BỆNH THẬN BẢN THÂN HOẶC GIA ĐÌNH, TIỀN SỬ DÙNG THUỐC ĐỘC THẬN (NHÓM AMINOGLYCOSIDE, HÓA CHẤT) - BỆNH SỬ: PHÙ, TIỂU ÍT HOẶC KHÔNG TIỂU, TIỂU MÁU, ÓI, TIÊU CHẢY, CÔN TRÙNG ĐỐT, CHẤN THƯƠNG DẬP CƠ CẤP GỢI Ý NGUYÊN NHÂN VÀ BIẾN CHỨNG SUY THẬN CẤP. 3.2. KHÁM LÂM SÀNG - DẤU HIỆU SINH TỒN, TÌNH TRẠNG SỐC. - DẤU MẤT NƯỚC: MÔI KHÔ, MẮT TRŨNG, DẤU VÉO DA MẤT CHẬM. - CAO HA, SUY TIM, PHÙ PHỔI. - KHÁM TOÀN THÂN CHÚ Ý: PHÙ, BỤNG BÁNG, CẦU BÀNG QUANG (GỢI Ý NGUYÊN NHÂN SAU THẬN), VẾT ONG ĐỐT, PHÁT BAN ĐẶC HIỆU LUPUS, BAN XUẤT HUYẾT HENOCH - SCHONLEIN. DẤU HIỆU TOAN CHUYỂN HÓA - DẤU HIỆU TĂNG K+ MÁU. - DẤU HIỆU RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU. - THIẾU MÁU. 457 458
  20. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 - DẤU HIỆU THẦN KINH. - ĐẶT SONDE TIỂU THEO DÕI LƯỢNG NƯỚC TIỂU. 3.3. CẬN LÂM SÀNG - NÊN ĐẶT CVP. - HUYẾT ĐỒ, ION ĐỒ, CHỨC NĂNG THẬN, ĐẠM MÁU, ALBUMIN MÁU. - CÂN BỆNH NHÂN ÍT NHẤT MỖI 12 GIỜ. - CRP NẾU CÓ NHIỄM TRÙNG. - BILAN NƯỚC XUẤT NHẬP, THEO DÕI ION ĐỒ MỖI NGÀY. - KHÍ MÁU. - NGƯNG CÁC THUỐC ĐỘC CHO THẬN. - X QUANG TIM PHỔI, ECG. 4.2.1. ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP SAU THẬN: HỘI CHẨN NGOẠI KHOA - CẤY MÁU. KHẨN CẤP. - ĐÔNG MÁU (KHI CÓ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU). 4.2.2. ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN - SIÊU ÂM THẬN, HỆ NIỆU CHÚ Ý KÍCH THƯỚC, PHÂN BIỆT TỦY VỎ. - TEST NƯỚC KHI NGHI THIẾU NƯỚC HOẶC NẾU CVP 40 > 40 THAY ĐỔI, CÓ THỂ LƯỢNG DỊCH NHẬP = NƯỚC MẤT KHÔNG NHẬN BIẾT + NƯỚC FCNA 2 > 2,5 > 40 TIỂU OSMOLARITY > 500 > 300-500 300 300 THAY ĐỔI, CÓ THỂ (NƯỚC MẤT KHÔNG NHẬN BIẾT KHOẢNG 300 – 400 ML/M2 NƯỚC TIỂU > 20 > 2 10 10 10 DA/NGÀY + TIÊU CHẢY, ÓI, SỐT, ) TỈ LỆ BUN/CREA > 40 > 40 20 MG/KG/NGÀY, TỐC ĐỘ < 4 MG/PHÚT THAY ĐỔI: TỪ HC, BC, CẶN, . MANNITOL: PHỐI HỢP HOẶC THAY THẾ FUROSEMIDE 0,5 – 1 TPTNT BÌNH THƯỜNG BÌNH THƯỜNG → ĐẠM G/KG/TTM 20 PHÚT CÓ CẶN - VẪN KHÔNG TIỂU: DOPAMIN LIỀU TƯỚI MÁU THẬN 5G/KG/PHÚT [UNA PCREA] TTM - FCNA= 100 - NATRI: HẠN CHẾ < 0,5 MEQ/KG/NGÀY PNA U CREA THƯỜNG HẠ NA MÁU DO PHA LOÃNG ĐIỀU TRỊ BẰNG HẠN CHẾ UNA : NỒNG ĐỘ NATRI NƯỚC TIỂU DỊCH. PNA : NỒNG ĐỘ NATRI MÁU - ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU: XEM PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU UCREA: NỒNG ĐỘ CREATININE NƯỚC TIỂU - ĐIỀU TRỊ HẠ CANXI MÁU VÀ TĂNG PHOSPHATE MÁU: XEM PHÁC ĐỒ PCREA: NỒNG ĐỘ CREATININE MÁU ĐIỀU TRỊ HẠ CANXI MÁU. 3.4. CHẨN ĐOÁN: - CHÚ Ý CHẾ ĐỘ ĂN HẠN CHẾ PHOSPHORE. - CREATININE MÁU TĂNG GẤP ĐÔI SO VỚI TUỔI - ĐIỀU TRỊ TOAN MÁU: XEM PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TOAN CHUYỂN HÓA - THIỂU NIỆU < 0,5 ML/KG/GIỜ - - CHỈ ĐỊNH BÙ BICARBONATE KHI PH < 7,1 VÀ HCO3 < 10 MEQ/L 4. ĐIỀU TRỊ - ĐIỀU TRỊ CAO HA: XEM PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CAO HA 4.1. NGUYÊN TẮC - ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU: - LOẠI TRỪ VÀ ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN SUY THẬN CẤP TRƯỚC VÀ TRUYỀN MÁU KHI HB < 7 G% SAU THẬN. HỒNG CẦU LẮNG 5 -10 ML/KG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG 3 GIỜ - ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN. CHÚ Ý NGUY CƠ QUÁ TẢI: CÓ DẤU QUÁ TẢI + CẦN TRUYỀN MÁU NÊN - ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG SUY THẬN CẤP. TRUYỀN KHI CHẠY THẬN 4.2. CẦN PHẢI 459 460
  21. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 - ĐIỀU TRỊ SUY TIM: HẬU QUẢ QUÁ TẢI, CAO HA, OAP ĐIỀU TRỊ TỤC. CHẠY THẬN, HỖ TRỢ HÔ HẤP ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN SUY THẬN MẠN - ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY: CIMETIDINE 20 MG/KG/NGÀY TĨNH MẠCH HOÀNG THỊ DIỄM THÚY HOẶC UỐNG - CHẾ ĐỘ ĂN: 1. XÁC ĐỊNH SUY THẬN MẠN ĐẠM: HẠN CHẾ 0,5 – 1 G/KG/NGÀY, TĂNG LIPID VÀ CARBON BƯỚC 1: PHÂN BIỆT SUY THẬN CẤP VÀ MẠN HYDRATE, CHẾ ĐỘ ĂN SUY THẬN (BỘT BORST) - ĐIỀU CHỈNH CÁC THUỐC THEO LIỀU SUY THẬN DẤU HIỆU SUY THẬN CẤP SUY THẬN MẠN - CHẠY THẬN NHÂN TẠO: (XEM BÀI CHẠY THẬN NHÂN TẠO) TIỀN CĂN BỆNH - +/- CHẠY THẬN NHÂN TẠO GỒM CÁC PHƯƠNG PHÁP THẬN THẨM PHÂN PHÚC MẠC TĂNG TRƯỞNG BÌNH THƯỜNG CHẬM +++ LỌC THẬN THIẾU MÁU ÍT TRỪ KHI CÓ TÁN NHIỀU LỌC MÁU LIÊN TỤC HUYẾT CẤP CHỈ ĐỊNH: LOẠN DƯỠNG KHÔNG +++ TĂNG KALI MÁU > 7 MEQ/L KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ NỘI XƯƠNG HỘI CHỨNG TĂNG URE MÁU, ÓI, LỪ ĐỪ, CO GIẬT, HÔN MÊ, XUẤT SIÊU ÂM THẬN THẬN TO HOẶC BÌNH NHỎ CO VỚI TUỔI HUYẾT TIÊU HÓA THƯỜNG BUN > 150 MG/DL SOI ĐÁY MẮT HÌNH ẢNH CỦA CAO HÌNH ẢNH CỦA CAO OAP, SUY TIM CẤP HUYẾT ÁP CẤP HUYẾT ÁP MẠN TOAN MÁU KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ NỘI SIÊU ÂM TIM KHÔNG DÀY GIÃN THẤT DÀY GIÃN THẤT TRÁI 5. TIÊN LƯỢNG TRÁI - TIÊN LƯỢNG TÙY THUỘC NGUYÊN NHÂN, KHẢ NĂNG ĐIỀU TRỊ BƯỚC 2: ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY THẬN MẠN NGUYÊN NHÂN - NHẰM CÓ THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ VÀ CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG PHÙ HỢP. - NHIỄM TRÙNG HUYẾT LÀ NGUYÊN NHÂN CƠ BẢN GÂY TỬ VONG - BỆNH THẬN MẠN TÍNH ĐƯỢC CHIA THÀNH 5 MỨC ĐỘ TRONG SUY THẬN CẤP ĐỘ 1: ĐLCT: > 90 ML/P/1,73M2 (MỚI TỔN THƯƠNG THẬN NHƯNG * N NG ALBUMIN MÁU TH P TR C CH Y TH N LÀ Y U T TIÊN Ồ ĐỘ Ấ ƯỚ Ạ Ậ Ế Ố ĐỘ LỌC CẦU THẬN (ĐLCT) CHƯA GIẢM ) LƯỢNG TỬ VONG Ở NGƯỜI LỚN SUY THẬN CẤP THEO OBIANO VÀ CỘNG ĐỘ 2: ĐLCT 60 - 89 ML/P/1,73M2 SỰ (KID INT 1999;56: 105). CÒN Ở TRẺ EM THÌ CHỈ MỚI CÓ VÀI THỐNG KÊ ĐỘ 3: ĐTTC 30 - 59 ML/P/1,73M2 RẢI RÁC. ĐỘ 4: ĐTTC 15 - 29ML/P/1,73M2 2 VẤN ĐỀ MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ ĐỘ 5: ĐTTC 1 TUỔI HUYẾT ÁP TRONG KHI CHẠY CÔNG THỨC CỔ ĐIỂN: THẬN. CREAT U X V.U X 1,73 ĐTTCR = PHƯƠNG PHÁP LỌC THẬN CÓ CREAT S X 1440 X S NGUY CƠ CAO HƠN THẨM PHÂN CREAT U: CRÉATININE NƯỚC TIỂU 24 GIỜ TÍNH BẰNG MG/L PHÚC MẠC VÀ LỌC MÁU LIÊN CREAT S: CRÉATININE MÁU TÍNH BẰNG MG/L 461 462
  22. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 S: DIỆN TÍCH DA 3.2. NƯỚC NHẬP 2. CÁC VIỆC CẦN LÀM KHI ĐÃ CHẨN ĐOÁN SUY THẬN MẠN - ĐỘ THANH THẢI CR > 10 ML/P/1,73 M2: KHÔNG HẠN CHẾ NƯỚC NHẬP. 2.1. ĐÁNH GIÁ CÂN NẶNG, CHIỀU CAO, DẬY THÌ. LƯỢNG NƯỚC NHẬP CÓ THỂ LỚN HƠN NHU CẦU CỦA TRẺ BÌNH 2.2. XÉT NGHIỆM CƠ BẢN THƯỜNG TRONG MỘT SỐ BỆNH ỐNG THẬN GÂY MẤT MUỐI. - CHỨC NĂNG THẬN, ION ĐỒ, PHOSPHORE, PTH. - ĐỘ THANH THẢI CR 20 1-6 2.3. XÉT NGHIỆM ĐỂ TÌM NGUYÊN NHÂN NẾU CÓ THỂ 10-20 2- TỐI ĐA 40 MMOL/NG - BỆNH NIỆU: CHỤP BÀNG QUANG NGƯỢC DÒNG, SIÊU ÂM HỆ NIỆU. 5 MMOL/L. - DỰA VÀO RDA (RECOMMANDED DIETARY ALLOWANCES) –BẢNG 1 - KAYEXALATE: 0,5 –1 G/KG/NGÀY CHIA 2- 3 LẦN, THƯỜNG PHA - ĐƯỢC PHÂN BỐ NHƯ SAU: LIPIDES 40-45%; GLUCIDES 45-505; CHUNG 10 GRAMMES SORBITOL ĐỂ TRÁNH TÁO BÓN. PROTIDES: 7-11% 3.5. CAO HUYẾT ÁP: CAO HUYẾT ÁP TRONG SUY THẬN MẠN THƯỜNG - ĐỐI VỚI NHŨ NHI, CẦN CUNG CẤP NHIỀU HƠN RDA ĐỂ GIÚP TĂNG DO HAI CƠ CHẾ CHÍNH: TRƯỞNG TỐI ƯU. DƯ MUỐI NƯỚC TUỔI THEO KCALO PROTEINE (G/NGÀY) TĂNG RÉNINE TRONG MÁU CHIỀU CAO /KG ĐỘ THANH THẢI CREATININE(ML/P/1,73M2) HẠN CHẾ MUỐI NƯỚC VÀ HOẶC FUROSEMIDE TRONG CƠ CHẾ THỨ /NGÀY 75-50 50-20 20-5 <5 CTNT NHẤT. 0-6TH 108 2,2 G/KG/NGÀY THUỐC HẠ ÁP TRONG CƠ CHẾ THỨ HAI. (BẢNG 3) NIFEDIPINE LÀ 6-12TH 98 1,6-2 G/KG/NGÀY THUỐC ĐƯỢC LỰA CHỌN HÀNG ĐẦU. NẾU KHÔNG HIỆU QUẢ CÓ THỂ PHỐI HỢP BÊTABLOQUANTS (ACEBUTOLOL, LABETALOL) VÀ THUỐC 1-3 T 102 22-29 21-25 20 16 20 GIÃN MẠCH TRỰC TIẾP (NEPRESSOL). 4-6 T 90 33-43 31-37 30 24 30 7-10T 70 39-50 36-43 35 28 35 TRAI 11-14T 55 54-67 49 45 34 45 TRAI 15-18T 45 71-88 65 59 44 59 GÁI 11-14T 47 55-69 51 46 35 46 GÁI 15-18T 40 53-66 48 44 33 44 463 464
  23. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 BẢNG 3: LIỀU CÁC THUỐC HẠ HUYẾT ÁP THÔNG THƯỜNG * 3.7. ĐIỀU TRỊ LOẠN DƯỠNG XƯƠNG - CẦN ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA NGAY TỪ LÚC ĐỘ LỌC VI CẦU = 80 LIỀU UỐNG LẦN ML/PHÚT. TÊN THUỐC CƠ CHẾ 24 - ĐIỀU TRỊ NHẰM ĐẠT CÁC MỤC TIÊU SAU: BẮT ĐẦU DUY TRÌ GIỜ GIẢM TỐI ĐA TÌNH TRẠNG CƯỜNG TUYẾN PHÓ GIÁP (PTH = 16-65 MG/KG MG/KG/24G PG/ML). FUROSEMIDE LỢI TIỂU 1-5 1-2 ĐƯA PHOSPHORE MÁU VỀ BÌNH THƯỜNG ( 100 µG/L Ở GIAI ĐOẠN SỚM VÀ 200 < HYDRALASINE GIÃN 0,5 1-3 2 FERRITINE< 800 µG/L Ở GIAI ĐOẠN 5 (NEPRESSOL) MẠCH ĐỘ BÃO HÒA SẮT HUYẾT THANH: 32 -36% TRỰC ERYTHROPOEITINE: THƯỜNG CÓ CHỈ ĐỊNH KHI ĐỘ LỌC VI CẦU CÒN TIẾP 30ML/P/1,73M2, TUY NHIÊN CÓ THỂ CHỈ ĐINH SỚM HƠN NẾU ĐÃ LOẠI MINOXIDIL GIÃN 0,1 –0,2 1-2 1-2 TRỪ HẾT CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY THIẾU MÁU NGOÀI THẬN. (LONOTEN) MẠCH - LIỀU KHỞI ĐẦU 25- 150 ĐV/KG/TUẦN, TRẺ NHỎ VÀ SUY THẬN GIAI TRỰC ĐOẠN CUỐI THƯỜNG CÓ NHU CẦU EPO CAO HƠN. TIẾP - TĂNG DẦN LIỀU TỪNG BƯỚC 75-100 ĐV/KG/TUẦN ĐỂ ĐẠT HB ĐÍCH * THUỐC ĐIỀU TRỊ CƠN CAO HUYẾT ÁP ĐE DỌA THAM KHẢO BÀI CAO 12G/DL. KHI GIẢM LIỀU CŨNG GIẢM TỪNG BƯỚC NHƯ KHI TĂNG. HUYẾT ÁP - TIÊM MẠCH SAU CTNT HOẶC TIÊM DƯỚI DA Ở TRẺ KHÔNG CÓ CTNT. CẨN THẬN VÌ CÓ THỂ LÀM SUY THẬN NẶNG THÊM. NẾU ĐỘ LỌC VI 3.9. CHÍCH NGỪA CẦU GIẢM < 10 ML/PHÚT GIẢM LIỀU 50%. - CÁC LOẠI VACCIN CHO PHÉP VÀ KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG: BCG, GIẢM LIỀU 50% NẾU ĐỘ LỌC VI CẦU GIẢM < 50 ML/PHÚT DTCP, SỞI- QUAI BỊ- RUBELLA, VIÊM GAN SIÊU VI B, TRÁI RẠ. GIẢM LIỀU 25% NẾU ĐỘ LỌC VI CẦU GIẢM < 10 ML/PHÚT - ĐẶC BIỆT VIÊM GAN SIÊU VI B CẦN KIỂM TRA NỒNG ĐỘ KHÁNG THỂ ANTI HBS TRONG MÁU ĐỂ ĐẠT NỒNG ĐỘ BẢO VỆ. 3.6. ĐIỀU TRỊ TOAN CHUYỂN HÓA - ĐA SỐ CÁC VACCIN KHÔNG CÓ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TRONG SUY THẬN LÀ NGUYÊN NHÂN GÓP PHẦN LÀM CHẬM TĂNG TRƯỞNG MẠN. BICARBONATE NA 0,5 - 2 G/J UỐNG 9.10. TẠO FAV 465 466
  24. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NÊN NGHĨ ĐẾN TẠO FAV TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ TƯƠNG LAI - NA+ MÁU 170 MEQ/L. CHẠY THẬN NHÂN TẠO VÀ GHÉP THẬN NGAY TỪ KHI ĐỘ LỌC VI CẦU - TIÊU CƠ NẶNG. CÒN 15 ML/P/1,73M2. - TĂNG ACID URIC NẶNG > 1.200 MMOL/L (20%). 9.11. CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG HORMON TĂNG TRƯỞNG TÁI TỔ HỢP - NGỘ ĐỘC MỘT SỐ CHẤT: THEOPHYLINE, - ĐLCT 7 MEQ/L KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ NỘI. - GẤP 1,5 – 2 LẦN VẬN TỐC MÁU TRUNG BÌNH 300 - 500 ML/PHÚT. - URÊ MÁU > 2,5 G/L, HOẶC CÓ TRIỆU CHỨNG TĂNG URÊ HUYẾT 4.3. VẬN TỐC MÁU: 150 ML/PHÚT/M2 NẶNG, VIÊM MÀNG NGOÀI TIM, ÓI, LỪ ĐỪ, CO GIẬT, HÔN MÊ 10 - 15 KG: 75 - 100 ML/P. - SUY TIM Ứ HUYẾT, PHÙ PHỔI CẤP. 15 - 20 KG: 100 - 150 ML/P. - CAO HUYẾT ÁP KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ NỘI. 20 - 30 KG: 150 - 180 ML/P. - TOAN CHUYỂN HÓA KHÔNG ĐIỀU TRỊ NỘI ĐƯỢC. 4.4. ĐỘ SIÊU LỌC 467 468
  25. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 - THAY ĐỔI TÙY MỖI BỆNH NHÂN DỰA VÀO CÁC THÔNG SỐ: CÂN NẶNG, 5.3. DỊCH LỌC HUYẾT ÁP, TÌNH TRẠNG QUÁ TẢI, DỊCH XUẤT NHẬP LÚC CHẠY THẬN - DỊCH LỌC CÓ KALI KHI KALI MÁU SAU LẦN LỌC TRƯỚC 3 MEQ/L. NHÂN TẠO, THƯỜNG KHÔNG NÊN QUÁ 5% TRỌNG LƯỢNG CƠ - DỊCH LỌC KHÔNG KALI MÁU SAU LẦN LỌC TRƯỚC > 4 MEQ/L. THỂ/LẦN. - NẾU LÀ LẦN CHẠY THẬN NHÂN TẠO ĐẦU TIÊN, CHỌN DỊCH LỌC TÙY 4.5. THỜI GIAN THUỘC KALI MÁU TRƯỚC LỌC: 1 - 2 GIỜ CHO LẦN CHẠY THẬN NHÂN TẠO ĐẦU TIÊN. KALI MÁU TRƯỚC LỌC > 7 MEQ/L: CHỌN DỊCH KHÔNG KALI. 3 - 4 GIỜ CHO NHỮNG LẦN SAU. KALI MÁU TRƯỚC LỌC 10G/L. - TRUYỀN HỒNG CẦU TÁCH BẠCH CẦU BẰNG BỘ LỌC NẾU BỆNH NHÂN SẼ GHÉP THẬN. - TRUYỀN HỒNG CẦU LẮNG ĐỂ GIẢM CHI PHÍ NHƯNG SẼ TĂNG NGUY CƠ THẢI THẬN SAU KHI GHÉP THẬN. - LIỀU 10ML/KG/LẦN, LÚC ĐANG CHẠY THẬN NHÂN TẠO. 5.7. SỬ DỤNG ERYTHROPOIETINE CHỈ ĐỊNH: SUY THẬN MẠN CÓ HB ≤ 10G%. LIỀU LƯỢNG VÀ ĐƯỜNG DÙNG: - TRẺ < 20 KG: BẮT ĐẦU 200 ĐƠN VỊ/KG/TUẦN X 4 TUẦN, SAU ĐÓ TĂNG BẬC THANG 100 ĐƠN VỊ.KG/TUẦN (TỐI ĐA 600 – 750 U/KG/TUẦN). ĐƯỜNG DÙNG: TIÊM TĨNH MẠCH 2-3 LẦN/TUẦN CUỐI BUỔI CTNT. 469 470
  26. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 - TRẺ > 20 KG: 6. CÁC BIẾN CHỨNG LÚC ĐANG CHẠY THẬN NHÂN TẠO BẮT ĐẦU 150 ĐƠN VỊ/KG/TUẦN. 6.1. HẠ HUYẾT ÁP TĂNG BẬC THANG 75 ĐƠN VỊ/KG/TUẦN. 6.1.1. HẠ HUYẾT ÁP SỚM (TRONG 60 PHÚT ĐẦU) KIỂM TRA HB MỖI TUẦN, KHI HB >11G% KHÔNG ĐƯỢC NGƯNG - SAI SÓT KỸ THUẬT: THUỐC MÀ GIẢM LIỀU THEO TỪNG BƯỚC NHƯ LÚC TĂNG LIỀU DÂY LỚN, QUẢ THẬN LỚN, SIÊU LỌC CAO. HOẶC GIẢM SỐ LẦN CHÍCH TRONG TUẦN. NỒNG ĐỘ NA+ TRONG DỊCH LỌC THƯỜNG QUÁ THẤP. THEO DÕI KHÁNG ERYTHROPOIETINE: - DỊ ỨNG: THƯỜNG DO OXYDE D’ÉTHYLÈNE - HB/HCT KHÔNG TĂNG SAU 4 TUẦN. NHẸ: BỆNH NHÂN NGỨA, SỐT. - HỒNG CẦU LƯỚI KHÔNG TĂNG SAU 2 TUẦN. NẶNG: CÓ HIỆN TƯỢNG PHẢN VỆ: HUYẾT ÁP HẠ, KHÓ THỞ DO CO - KHÔNG TÌM THẤY CÁC NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU KHÁC. THẮT ĐƯỜNG THỞ. NGUYÊN NHÂN KHÁNG ERYTHROPOEITINE: - XỬ TRÍ: - THIẾU SẮT. TRƯỜNG HỢP NHẸ: DEPERSOLONE 2 MG/KG/LẦN TM - NGỘ ĐỘC ALUMINIUM. PIPOLPHEN 1 MG/KG/LẦN TIÊM BẮP - VIÊM NHIỄM. TRƯỜNG HỢP CÓ HIỆN TƯỢNG PHẢN VỆ: NGƯNG CHẠY THẬN - CƯỜNG TUYẾN PHÓ GIÁP. NHÂN TẠO VÀ XỬ TRÍ THEO PHÁC ĐỒ SỐC PHẢN VỆ. 5.8. SỬ DỤNG SẮT (VENOFER- SUCROSE SẮT) 6.1.2. HẠ HUYẾT ÁP GIỮA LÚC CHẠY THẬN NHÂN TẠO - KHI CHẠY THẬN NHÂN TẠO, BỆNH NHÂN MẤT TRUNG BÌNH 10ML - GIẢM THỂ TÍCH TUẦN HOÀN KÈM ÓI, NHỨC ĐẦU, VỌP BẺ: HỘI CHỨNG MÁU/LẦN, TƯƠNG ĐƯƠNG 10MG SẮT/LẦN. MẤT THĂNG BẰNG. - VIỆC BÙ SẮT LÀ BẮT BUỘC VÀ TỐI ƯU NÊN DÙNG ĐƯỜNG TĨNH XỬ TRÍ: MẠCH. THỞ OXY MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ: MANNITOL 1 G/KG TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐƯỜNG VỀ TRONG THỜI - HB = 10-11 G%. GIAN CHẠY THẬN - FER = 10-25 NG/L. - THIẾU OXY (HYPOXÉMIE): SAO2 GIẢM < 95% - 200 µG/L < FERRITINE < 800 µG/L. XỬ TRÍ: CHO THỞ OXY - ĐỘ BÃO HÒA TRANSFERRINE: 22-36%. 6.1.3. HẠ HUYẾT ÁP CUỐI LÚC CHẠY THẬN NHÂN TẠO LIỀU DÙNG: - GIẢM THỂ TÍCH TUẦN HOÀN QUÁ MỨC KÈM VỌP BẺ, MỆT MỎI TỔNG LƯỢNG SẮT THIẾU (MG) = [P X (11-HB BỆNH NHÂN ) X (YẾU TỐ 24)] + XỬ TRÍ: SẮT DỰ TRỮ (MG). CHO BỆNH NHÂN NẰM NGHỈ, UỐNG NƯỚC MUỐI (200 ML PHA P: TRỌNG LƯỢNG CƠ THỂ (KG). THÊM 1 MUỖNG CÀ PHÊ MUỐI). SẮT DỰ TRỮ: 15MG/KG. NẾU NẶNG: TIÊM TĨNH MẠCH NATRI CLORUA 0,9% (LƯU Ý LƯỢNG YẾU TỐ 24 = 0,034 X 7 X P. TRUYỀN TÙY LÂM SÀNG VÀ DỊCH SIÊU LỌC (UF), KHÔNG TRUYỀN - TRUYỀN 50% TỔNG LƯỢNG SẮT Ở LIỀU TẤN CÔNG, KHÔNG QUÁ QUÁ NHIỀU VÌ SẼ GÂY TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘT NGỘT, SUY TIM DO 200MG/LẦN. CÒN LẠI MỖI TUẦN 1 LẦN TRONG 4 TUẦN KẾ TIẾP. SAU QUÁ TẢI. ĐÓ NÊN DUY TRÌ TRUYỀN TĨNH MẠCH 2MG/KG/TUẦN ĐỂ ĐẠT MỤC - HẠ KALI MÁU, TĂNG CALCI MÁU, HẠ PHOSPHORE MÁU TIÊU ĐIỀU TRỊ. HẠ HUYẾT ÁP THƯỜNG NHẸ, THOÁNG QUA, KHÔNG CẦN ĐIỀU TRỊ CÁCH SỬ DỤNG: CẤP CỨU, CHỈ CHO BỆNH NHÂN NẰM NGHỈ VÀ KIỂM TRA LẠI ION - TEST: 25MG PHA TRONG 100ML NATRI CLORUA 0,9%, TRUYỀN TĨNH ĐỒ SAU 4 GIỜ SẼ VỀ BÌNH THƯỜNG. MẠCH TRONG 30 PHÚT. XỬ TRÍ: TRONG LẦN CHẠY THẬN NHÂN TẠO SAU, ĐỔI LẠI DỊCH - PHẦN CÒN LẠI: LỌC VÀ MÀNG LỌC. NẾU TRUYỀN QUA FAV PHA TRONG 50ML NATRI CLORUA 0,9%, - KIỀM CHUYỂN HÓA: KÈM BUỒN NGỦ, HẠ CALCI MÁU. NẾU TRUYỀN TĨNH MẠCH NGOẠI BIÊN THÌ PHA LOÃNG VỚI 100 XỬ TRÍ: ML. NẾU CÓ HẠ CALCI MÁU: CALCIUM GLUCONATE 0,5 ML/KG TĨNH MẠCH CHẬM 471 472
  27. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NẾU KHÔNG CÓ HẠ CALCI MÁU, XEM LẠI DỊCH LỌC CHO LẦN SAU. NẾU NGHI DO DỊ ỨNG CÓ THỂ CHO THÊM PIPOLPHEN HOẶC 6.1.4. HẠ HUYẾT ÁP VÀO BẤT CỨ THỜI ĐIỂM NÀO DIPHENHYDRAMINE VÀ CORTICOIDE (XEM THÊM BÀI SỐC PHẢN VỆ). - CHẢY MÁU DO SÚT CATHETER XỬ TRÍ: NGƯNG CHẠY THẬN NHÂN TẠO, TRUYỀN MÁU TOÀN PHẦN. - DO NGUYÊN NHÂN TOÀN THÂN: NHIỄM TRÙNG, THIẾU OXY, HẠ ĐƯỜNG HUYẾT, V.V - DO DÙNG THUỐC HẠ ÁP TRƯỚC KHI CHẠY THẬN NHÂN TẠO. - DO CHẠY THẬN NHÂN TẠO, MODE ACÉTATE. TÓM LẠI: TRƯỚC MỘT TRƯỜNG HỢP HẠ HUYẾT ÁP DÙ DO BẤT CỨ NGUYÊN NHÂN NÀO, PHẢI LÀM NGAY CÁC ĐỘNG TÁC: - NGƯNG SIÊU LỌC (UF = 0). - THỞ OXY. - TRUYỀN NATRI CLORUA 0,9% THEO ĐƯỜNG MÁU VỀ TỐC ĐỘ NHANH ĐẾN KHI HUYẾT ÁP LÊN. 6.2. SUY HÔ HẤP 6.2.1. NGUYÊN NHÂN - DO BỆNH CHÍNH. - DO BIẾN CHỨNG SẴN CÓ CỦA SUY THẬN: PHÙ PHỔI, VIÊM PHỔI. - DO TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ. - HẠ THÂN NHIỆT NHẤT LÀ TRẺ NHỎ. 6.2.2. XỬ TRÍ - THỞ OXY HOẶC GIÚP THỞ TÙY MỨC ĐỘ SUY HÔ HẤP. - TÌM NGUYÊN NHÂN VÀ XỬ TRÍ. 6.2.3. CO GIẬT - NGUYÊN NHÂN: HỘI CHỨNG MẤT THĂNG BẰNG. THIẾU OXY. CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC NGOÀI CHẠY THẬN NHÂN TẠO. - XỬ TRÍ: CẮT CƠN DIAZEPAM (VALIUM-SEDUXEN) 0,5 MG/KG BƠM HẬU MÔN. ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGĂN NGỪA BẰNG MANNITOL CHO 3 LẦN CHẠY THẬN NHÂN TẠO ĐẦU TIÊN. 6.2.4. SỐT - NGUYÊN NHÂN: DO TÁI SỬ DỤNG DÂY VÀ MÀNG LỌC. DO DỊ ỨNG VỚI DÂY VÀ MÀNG LỌC. DO NHIỄM TRÙNG CATHETER TRUNG ƯƠNG. CÁC NGUYÊN NHÂN KHÔNG LIÊN QUAN TỚI CHẠY THẬN NHÂN TẠO. - XỬ TRÍ: NHIỆT ĐỘ 390C PRODAFALGAN 15 - 20 MG/KG/LẦN TIÊM MẠCH. HOẶC PERFALGAN 10 – 15 MG/KG TMC. 473 474
  28. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 HỘI CHỨNG TÁN HUYẾT URÊ HUYẾT CAO - TIỂU CẦU MÁU GIẢM NHẸ VÀ VỪA (THƯỜNG ÍT KHI DƯỚI 60.000). VŨ HIỆP PHÁT - PT, APTT, FIBRINOGEN, D. DIMER TRONG GIỚI HẠN BÌNH THƯỜNG NGUYỄN THỊ HẠNH LÊ => GIÚP CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI DIC. - TĂNG LDH VÀ BILIRUBIN GIÁN TIẾP: PHẢN ÁNH TÌNH TRẠNG TÁN 1. ĐẠI CƯƠNG HUYẾT NỘI MẠCH. - HỘI CHỨNG TÁN HUYẾT URÊ HUYẾT CAO (HEMOLYTIC UREMIC - BUN, CREATININ TRONG MÁU TĂNG RÕ RỆT. SYNDROME - HUS) LÀ TÌNH TRẠNG GỒM: SUY THẬN CẤP, THIẾU MÁU - TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU: ĐẠM (DƯƠNG TÍNH), HỒNG CẦU TÁN HUYẾT VÀ GIẢM TIỂU CẦU. (DƯƠNG TÍNH). - HUS ĐƯỢC ĐẶC TRƯNG BỞI SỰ THUYÊN TẮC VI MẠCH DO HUYẾT - TEST COOMB ÂM TÍNH. KHỐI, ĐƯỢC TẠO RA BỞI SỰ NGƯNG KẾT TIỂU CẦU VÀ SỰ LẮNG - CẤY PHÂN VÀ CẤY MÁU THƯỜNG KHÔNG TÌM THẤY E.COLI. ĐỌNG FIBRIN TRONG CÁC MẠCH MÁU NHỎ Ở THẬN, RUỘT, HỆ THẦN 2.4. CHẨN ĐOÁN KINH TRUNG ƯƠNG VÀ CÁC NƠI KHÁC - CHẨN ĐOÁN HUS DỰA VÀO LÂM SÀNG VÀ CÁC DẤU HIỆU CẬN LÂM - Ở TRẺ EM, HUS THƯỜNG XUẤT HIỆN SAU TÌNH TRẠNG NHIỄM SÀNG GỒM: TRÙNG: 90% SAU TIÊU CHẢY CẤP VÀ 10% SAU NHIỄM TRÙNG HÔ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN. HẤP (PHẾ CẦU TRÙNG). THIẾU MÁU TÁN HUYẾT NỘI MẠCH. - NGUYÊN NHÂN PHỔ BIẾN NHẤT LÀ DO ĐỘC TỐ ĐƯỢC TẠO RA BỞI GIẢM TIỂU CẦU. E.COLI SEROTYPE 0157: H7, CÁC TÁC NHÂN KHÁC GỒM SHIGELLA, CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: SALMONNELLA, YERSINIA, CAMPYLOBACTER. ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH LAN TỎA. 2. CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU VÔ CĂN. 2.1. HỎI BỆNH SỐC. - ĐỘ TUỔI: TRẺ TỪ 1 ĐẾN 10 TUỔI (PHỔ BIẾN NHẤT: 18 THÁNG ĐẾN 3 NHIỄM TRÙNG HUYẾT. TUỔI). 3. ĐIỀU TRỊ - TRIỆU CHỨNG: TIÊU CHẢY, TIÊU MÁU XUẤT HIỆN TRƯỚC KHI KHỞI 3.1. MỤC TIÊU PHÁT BỆNH VÀI NGÀY ĐẾN VÀI TUẦN. TIÊU MÁU LÀ TRIỆU CHỨNG KHÔNG CÓ ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU. ĐIỀU TRỊ CHỈ NÂNG ĐỠ GIÚP NGĂN RẤT QUAN TRỌNG, RẤT THƯỜNG GẶP. NGỪA DIỄN BIẾN NẶNG HƠN CỦA BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG. SỐT. 3.2. ĐIỀU TRỊ NÂNG ĐỠ TIỂU ÍT. - CÂN BẰNG NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI, TRÁNH QUÁ TẢI DỊCH, CHÚ Ý ĐIỀU NGỦ LỊM, CO GIẬT. TRỊ TĂNG KALI TRONG MÁU. DA TÁI XANH. - ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP NẾU CÓ. 2.2. KHÁM LÂM SÀNG - SUY THẬN NẶNG, CÓ BIẾN CHỨNG => CHỈ ĐỊNH CHẠY THẬN NHÂN - HAI TRIỆU CHỨNG PHỔ BIẾN: + PETECHIA VÀ PURPURA (CHẤM VÀ TẠO. BAN XUẤT HUYẾT). - THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP NẶNG. + SỐT. - TRUYỀN TIỂU CẦU CÓ THỂ LÀM BỆNH DIỄN BIẾN NẶNG HƠN VÀ TỔN - CÁC TRIỆU CHỨNG Ở THẦN KINH TRUNG ƯƠNG: LƠ MƠ, HÔN MÊ, THƯƠNG CÁC CƠ QUAN NHIỀU HƠN. CO GIẬT DO TĂNG URÊ MÁU HOẶC DO THUYÊN TẮC MẠCH MÁU - HEPARIN, THUỐC CHỐNG KẾT DÍNH TIỂU CẦU (ASPIRIN NÃO. DIPYRIDAMOL). THUỐC TAN SỢI HUYẾT KHÔNG CÓ HIỆU QUẢ, CÓ - CAO HUYẾT ÁP, SUY TIM, RỐI LOẠN NHỊP TIM. THỂ LÀM TĂNG NGUY CƠ XUẤT HUYẾT. - XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA LÀ TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP. - KHÁNG SINH KHÔNG CÓ HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ, CÓ THỂ LÀM - ĐAU BỤNG, DẤU HIỆU BỤNG NGOẠI KHOA DO THỦNG RUỘT. TĂNG NGUY CƠ THÀNH LẬP HUS Ở TRẺ EM TRỪ TRƯỜNG HỢP - SOI ĐÁY MẮT: XUẤT HUYẾT VÕNG MẠC. NHIỄM SHIGELLA DYSENTERIAE. 2.3. CẬN LÂM SÀNG - VITAMIN E LIỀU THẤP. - PHẾT MÁU NGOẠI VI: MẢNH VỠ HỒNG CẦU, BIẾN DẠNG HỒNG CẦU, TIỂU CẦU KHỔNG LỒ, HỒNG CẦU LƯỚI TĂNG. 475 476
  29. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA-2008 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 - IGG TRUYỀN TĨNH MẠCH: ỨC CHẾ NGƯNG KẾT TIỂU CẦU DẪN ĐẾN GIẢM BỆNH LÝ MAO MẠCH DO HUYẾT KHỐI VÀ GIẢM THỜI GIAN GIẢM TIỂU CẦU. - ĐIỀU TRỊ TỐT 85% KHỎI BỆNH HOÀN TOÀN. - 3-5% TỬ VONG DO CÁC BIẾN CHỨNG SUY THẬN, CAO HUYẾT ÁP, XUẤT HUYẾT, TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG SƠ ĐỒ SINH LÝ BỆNH HUS 477 478