›
›

Bài giảng Tổn thương thận cấp ở trẻ em - Huỳnh Thoại Loan

pdf 50 trang hapham 2010
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Tổn thương thận cấp ở trẻ em - Huỳnh Thoại Loan", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_ton_thuong_than_cap_o_tre_em_huynh_thoai_loan.pdf

Nội dung text: Bài giảng Tổn thương thận cấp ở trẻ em - Huỳnh Thoại Loan

  1. TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM TS.BS Huỳnh Thoại Loan I. Đại cương II. Định nghĩa III. Dịch tể học IV. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh V. Phân loại VI. Biểu hiện lâm sàng VII. Cận lâm sàng VIII. Chẩn đoán IX. Chẩn đoán nguyên nhân X. X. Điều trị Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 1
  2. I. Đại cương  Tổn thương thận cấp (TTTC) là tình trạng mất chức năng thận đột ngột dẫn đến giảm độ lọc cầu thận, ứ đọng urê và sản phẩm chuyển hóa nitơ khác., kèm hiện tượng rối loạn nước điện giải và thể tích dịch ngoại bào.  TTTC ở trẻ em có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng từ hiện tượng tăng nhẹ creatinine máu đến tình trạng suy thận cấp vô niệu, do nhiều nguyên nhân khác nhau và xảy ra trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng đa dạng Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 2
  3. II. Định nghĩa 1. TTTC là tình trạng giảm độ lọc cầu thận, kèm tăng creatinine huyết thanh. Tuy nhiên tăng creatinine huyết thanh xảy ra chậm và thường không là một xét nghiệm chính xác giúp đánh giá độ lọc cầu thận ở những bệnh nhân có chức năng thận suy giảm. Đây là vấn đề nan giải cho các nghiên cứu về TTTC ở trẻ em . 2. Hội nghị về vấn đề định nghĩa TTTC ở trẻ em đồng thuận như sau : Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 3
  4. II. Định nghĩa 1. TTTC là tình trạng giảm độ lọc cầu thận, kèm tăng creatinine huyết thanh. Tuy nhiên tăng creatinine huyết thanh xảy ra chậm và thường không là một xét nghiệm chính xác giúp đánh giá độ lọc cầu thận ở những bệnh nhân có chức năng thận suy giảm. Đây là vấn đề nan giải cho các nghiên cứu về TTTC ở trẻ em . 2. Hội nghị về vấn đề định nghĩa TTTC ở trẻ em đồng thuận như sau : Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 4
  5. II. Định nghĩa Tiêu chuẩn pRIFLE eCrCl (Schwartz) Nước tiểu Risk ↓ by 25% 4 weeks End stage ESRD Tiêu chuẩn AKIN Creatinine Nước tiểu 1 ↑ ≥ 1.5 to 2x from 6 hrs baseline 2 ↑ > 2 to 3x from 12 hrs baseline 3 ↑ > 3x from baseline < 0.3 ml/kg/hr for 24 hrs or anuric for 12 hrs Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 5
  6. II. Định nghĩa Các hạn chế của định nghĩa nầy : . Các khái niệm đều dựa vào hoặc creatinin huyết thanh hoặc lượng nước tiểu. Không có bằng chứng cho thấy các thay đổi của hai giá trị nầy tương đương nhau trong việc đánh giá độ nặng của TTTC. . Tiêu chuẩn dựa vào creatinin huyết thanh có những hạn chế như đã nêu . Việc ước lượng độ thanh lọc creatinine là một thách thức vì đa số không có số liệu về creatinine căn bản của trẻ trước khi bệnh. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 6
  7. III. Dịch tể học  Tần suất chính xác của TTTC ở trẻ em vẫn không được biết.  Nghiên cứu hồi cứu tại Anh: tần suất bệnh mới TTTC là 0,8/ 100.000 dân.  Nghiên cứu hồi cứu tại Thái Lan: TTTC (gấp đôi creatinine huyết thanh) là 4,6-9,9 trường hợp/ 1000 bệnh nhân nhập viện.  Tại Việt nam, chưa có công trình nào cho thấy tần suất TTTC ở trẻ em Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 7
  8. IV. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân của TTTC thay đổi tùy theo mức độ chăm sóc sức khỏe trẻ em : . Các nước đã phát triển: nguyên nhân của TTTC của hai thập niên về trước là bệnh lý cầu thận và các bệnh lý thận mắc phải khác. Do đó, đa số trường hợp là kết hợp nhiều nguyên nhân, như một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy TTTC ở các trẻ nhiễm trùng huyết, bệnh tim bẩm sinh, kèm tưới máu thận. . Các nước đang phát triển: hoại tử ống thận cấp do viêm dạ dày ruột gây mất nước, hoạc nhiễm trùng huyết, các bệnh thận nguyên phát như HC urê huyết-tán huyết, viêm cầu thận cấp. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 8
  9. IV. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Các yếu tố kết hợp với TTTC : Tần suất TTTC tăng lên tại các quốc gia phát triển có ứng dụng nhiều công nghệ tiên tiến cho các trẻ ở các trẻ có bệnh lý mạn tính hoặc các trẻ bệnh rất nặng. Vì vậy tỷ lệ TTTC gia tăng trong các trường hợp sau: 1. TTTC (creatinine huyết thanh> 1,5 mg/dl) gặp > 30% tất cả trẻ sanh non và khoảng 50% trẻ sơ sinh sanh ngạt. 2. Trẻ có phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh, tần suất TTTC là 30-40%. 3. Trẻ có ghép tủy, tần suất TTTC (creatinine huyết thanh tăng gấp đôi) là 15-34%. 4. Trẻ nhập khoa HSTC có tỷ lệ TTTC là 5%. 5. Trẻ nhập HSTC có thở máy, tần suất TTTC là 82%. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 9
  10. IV. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân : 1. Mạch máu: Gián đoạn cung cấp máu cho thận sẽ dẫn đến TTTC trước thận 2. Cầu thận: Tổn thương cầu thận là một trong những nguyên nhân chính gây TTTC tại thận. 3. Ống thận: tái hấp thu và bài tiết các chất hòa tan cùng nước tại ống thận. Tôn thương ống thận cấp do độc tố thận hoặc giảm tưới máu là một trong những nguyên nhân gây TTTC tại thận. 4. Hệ niệu: nước tiểu được tạo ra cuối cùng rời khỏi thận, thông hệ thống đài bể thận, niệu quản, bàng quang, và sau đó là niệu đạo.TTTC sau thận do tắc nghẽn bất kỳ vị trí nào trên hệ niệu. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 10
  11. IV. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân : 1. Mạch máu: Gián đoạn cung cấp máu cho thận sẽ dẫn đến TTTC trước thận 2. Cầu thận: Tôn thương cầu thận là một trong những nguyên nhân chính gây TTTC tại thận. 3. Ống thận: tái hấp thu và bài tiết các chất hòa tan cùng nước tại ống thận. Tôn thương ống thận cấp do độc tố thận hoặc giảm tưới máu là một trong những nguyên nhân gây TTTC tại thận. 4. Hệ niệu: nước tiểu được tạo ra cuối cùng rời khỏi thận, thông hệ thống đài bể thận, niệu quản, bàng quang, và sau đó là niệu đạo.TTTC sau thận do tắc nghẽn bất kỳ vị trí nào trên hệ niệu. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 11
  12. IV. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân tổn thương thận cấp : 1. Trước thận(có khả năng phục hồi) . Giảm thể tích máu . Giảm cung lượng tim 2. Tại Thận . Hoại tử ống thận cấp/ độc thận/ nhiễm trùng huyết . Hội chứng ure huyết tán huyết . Viêm cầu thận cấp, viêm thận mô kẽ cấp 3. Sau thận(tắc nghẽn) . Niệu quản: Sỏi . Bàng quang: bàng quang thần kinh . Niệu đạo: van niệu đạo sau Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 12
  13. IV. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân : Nguyên nhân gây giảm tưới máu đến thận, hậu quả là làm giảm độ lọc cầu thận do hai cơ chế sau : . Thể tích giảm thật sư: do xuất huyết, mất qua ruột (viêm dạ dày ruột), hpặc qua da (phỏng). . Giảm tưới máu thận do giảm áp suất động mạch (do giảm cung lượng tim: suy tim; hoặc thể tích máu động mạch hiệu quả do giảm thể tích máu lòng mạch nhưng thể tích dịch toàn thân bình thường; sốc nhiễm trùng hoặc xơ gan). Trên những bệnh nhân có giảm thể tích động mạch, việc phóng thích các chất vận mạch (norepinephrine và angiotensin II) là một cơ chế bù trừ chính duy trì tưới máu não và tim bằng cách bình thường hóa thể tích và huyết áp), nhưng giảm tưới máu thận và hậu quả là giảm độ lọc cầu thận. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 13
  14. IV. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Có vài cơ chế bù trừ để duy trì độ lọc cầu thận trên những bệnh nhân có giảm tưới máu thận : 1. Hệ thống bù trừ hiệu quả nhất là việc gia tăng các prostaglandine giãn mạch tại thận, các thuốc chống viêm non- steroid (NSAIDS) lại ức chế phản ứng nầy và do đó tạo điều kiện thuận lợi cho TTTC. Hai trường hợp sử dụng indomethacine để làm đóng ống động mạch trên bệnh nhân còn ống động mạch và dùng ibuprofen trên bệnh nhân sốt có viêmn dạ dày ruột. 2. Cơ chế thứ hai ảnh hưởng đến angiotensine II trong thận, làm co cả tiểu động mạch đi và đến, nhưng mạnh hơn ở tiểu động mạch đi nên làm gia tăng áp lực thủy tĩnh xuyên cầu thận giúp duy trì độ lọc cầu thận. Việc điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển (ACE) ức chế hiện tượng bù trừ nầy. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 14
  15. IV. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 1. Phản ứng tự điều chỉnh ở cơ ảnh hưởng đến tiểu động mạch đến gây giãn mạch. Thuốc ức chế calcineurin như cyclosporine và tacrolimus có thể ảnh hưởng cơ chế nầy. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 15
  16. IV. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh TTTC tại thận :  Nguyên nhân thường gặp nhất là do giảm tưới máu kéo dài. Tuy nhiên trên thực tế, có nhiều nguyên nhân kết hợp như thiếu máu, độc tố thận, và nhiễm trùng làm gia tăng độ nặng của tổn thương thận.  TTTC có thể phân loại : mạch máu, cầu thận, ống thận, và mô kẽ. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 16
  17. IV. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh TTTC tại thận : 1. Mạch máu: nguyên nhân mạch máu của TTTC tại thận: huyết khối (động mạch-tĩnh mạch), HC urê huyết-tán huyết, và viêm mạch máu. 2. Bệnh cầu thận: nguyên nhân chính là viêm cầu thận cấp, đa số là hậu nhiễm. 3. Bệnh ống thận và mô kẽ: TTTC trước thận kéo dài làm giảm tưới máu thận, và các độc tố thận là nguyên nhân chính gây TTTC tại thận.  Các độc tố thận ngoại lai thường gặp: aminoglycosides, amphotericine B, chất cản quang, ức chế calcineurine và ciplastin.  Viêm ống thận mô kẽ do thuốc cũng gây TTTC tại thận.  TTTC tại thận do myoglobine niệu do hủy cơ và hemoglobine niệu do tán huyết. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 17
  18. IV. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh TTTC sau thận :  TTTC sau thận do tắc nghẽn đường niệu hai bên hoặc tắc nghẽn thận của thận đơn độc.  Nguyên nhân tắc nghẽn: sỏi, cục máu đông, bàng quang thần kinh, thuốc gây ứ đọng nước tiểu. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 18
  19. V. Phân loại: 1. TTTC trước thận:  Còn được gọi là TTTC đáp ứng với tăng thể tích (volume- responsive AKI), xảy ra do hiện tượng giảm tưới máu thận. . Đa số nguyên nhân là do giảm thể tích (xuất huyết, mất qua đường tiêu hóa, da, thận ) . Trong trường hợp nầy: độ lọc cầu thận giảm, chức năng ống thận bảo tồn làm tăng tái hấp thu nước và muối do hiện tướng giảm tưới máu thận, dẫn đến thiểu niệu. Khi tưới máu thận hồi phục, lượng nước tiểu và độ lọc cầu thận trở về bình thường. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 19
  20. V. Phân loại: 2. TTTC tại thận:  Là do tổn thương chủ mô thận.  Nguyên nhân thường gặp: giảm tưới máu kéo dài, nhiễm trùng huyết, độc tố thận, hoặc bệnh lý cầu thận nặng. 3. TTTC sau thận:  Gặp trong trường hợp bất thường cấu trúc bẩm sinh hay mắc phải làm tắc nghẽn đường thoát nước tiểu. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 20
  21. VI. Biểu hiện lâm sàng Có nhiều biểu hiện như sau :  Đa số trẻ : liên quan trực tiếp đến chức năng thận bị suy giảm : . Phù do ứ đọng dịch . Thiểu, vô niệu . Tiểu máu đại thể, vi thể . Cao huyết áp. Các bệnh nhân có bệnh cảnh hướng đến nguyên nhân gây TTTC: sốc, suy tim, nhiễm liên cầu Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 21
  22. VI. Biểu hiện lâm sàng  Hoặc xét nghiệm có tăng creatinine huyết thanh, tăng urê máu hoặc TPTNT bất thường. Ví dụ: trẻ hậu phẫu mổ tim, trẻ sơ sinh sanh non. Trẻ TTTC có tăng creatinine thường gặp trên bệnh nhân nặng có tổn thương đa cơ quan.reatinine máu,  Ít gặp hơn: bệnh nhân không có các dấu hiệu tổn thương thận nhưng có tăng creatinine máu, hoặc TPTNT bất thường: như trên bệnh nhân viêm mạch máu: H.Schonlein, bệnh thận IgA.; hay trên bệnh nhân có viêm ống thận mô kẽ cấp Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 22
  23. VII. Cận lâm sàng 1. Ion đồ a. Tăng kali máu :  Do nhiều nguyên nhân: giảm GFR, giàm bài tiết kali ở ống thận, phân hủy mô, và toan chuyển hóa (mỗi 0,1 đơn vị pH giảm làm kali tăng 0,3 mEq/l).  Cân kiểm tra bằng ECG (T cao nhọn, PR kéo dài, P dẹp, QRS dãn rộng, nhịp nhanh thất, rung thất). Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 23
  24. VII. Cận lâm sàng 1. Ion đồ a. Tăng kali máu :  Do nhiều nguyên nhân: giảm GFR, giàm bài tiết kali ở ống thận, phân hủy mô, và toan chuyển hóa (mỗi 0,1 đơn vị pH giảm làm kali tăng 0,3 mEq/l).  Cân kiểm tra bằng ECG (T cao nhọn, PR kéo dài, P dẹp, QRS dãn rộng, nhịp nhanh thất, rung thất). Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 24
  25. VII. Cận lâm sàng b. Bất thường Na:  Hạ Natri máu: do hiện tượng pha loãng vì ứ dịch/ và hoặc truyền dịch nhược trương. Các nguyên nhân khác ít gặp: mất natri, tăng đường huyết (giảm Natri máu 1,6 meq/l khi 100mg/dl glucose tăng trên 100mg/dl).  Tăng natri máu: ít gặp ở trẻ TTTC. Thường do mất nước gây TTTc trước thận, điều trị nhiều natri Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 25
  26. VII. Cận lâm sàng c. Toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion:  Do thận không thải được acid, giảm tái hấp thu và sản xuất bicarbonate.  Toan chuyển hóa nặng ở trẻ có sốc, nhiễm trùng huyết, và không bù được bằng hô hấp. d. Hạ calci máu:  Thường gặp trong TTTC, do tăng phosphate máu và thận không chuyển hóa được vitamin D thành dạng hoạt tính. Toan chuyển hóa cũng làm gia tăng calci ion .  Cần lưu ý không điều trị bù toan quá nhanh sẽ làm xuất hiện triệu chứng giảm calci. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 26
  27. VII. Cận lâm sàng e. Tăng phosphate máu:  Do giảm bài tiết tại thận và góp phần làm giảm calci máu.  Thường gặp ở bệnh nhân có hủy cơ: HC hủy u, hủy cơ. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 27
  28. VIII. Chẩn đoán Dựa vào :  Lâm sàng  Cận lâm sàng: chủ yếu là tăng creatinine huyết thanh  Các chỉ số creatinine huyết thanh bình thường : . Sơ sinh: 0,3- 1 mg/dl (27-88 micromol/L) . Trẻ nhũ nhi: 0,2-0,4 mg/dl (18-35 micromol/L) . Trẻ nhỏ: 0,3-0,7 mg/dl (27-62 micromol/L) . Trẻ thanh thiếu niên: 0,5-1 mg/dl (44-88 micromol/L) Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 28
  29. VIII. Chẩn đoán  Điều quan trọng là không cần biết chính xác GFR của bệnh nhân, mà quan trọng là xác định việc tăng creatinine huyết thanh là do tổn thương thận.  Điều quan trọng tiếp theo là theo dõi hiện tượng tăng creatinine huyết thanh thật chặt chẽ, mỗi 12 giờ để xác định chẩn đoán TTTC.  Thay đổi creatinine huyết thanh tùy thuộc vào : . Chức năng thận còn lại . Sản xuất creatinine nội sinh . Thể tích dịch phân bố. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 29
  30. VIII. Chẩn đoán  Xét nghiệm creatinine huyết thanh vẫn là chính để chẩn đoán TTTC, vẫn chưa có xét nghiệm nào tốt hơn.  Xét Nghiệm nước tiểu : . Bất thường nước tiểu cung cấp bằng chứng của TTTC. Tuy nhiên trong trường hợp TTTC trước thận, TPTNT sẽ bình thường. . Trong TTTC tại thận và sau thận, xuất hiện tiểu máu, tiểu đạm. . Xét nghiệm TPTNT bình thường không loại trừ TTTC. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 30
  31. VIII. Chẩn đoán  Các chỉ số sinh học của TTTC: . Cần tìm các chỉ số tin cậy và nhạy để giúp chẩn đoán sớm và chính xác TTTC. . Các xét nghiệm: NGAL (neutrophil gelatinase associated), KIM-1 (kidney injury molecxule -1), IL-l8 (interleukin-18) đang được nghiên cứu và triển khai. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 31
  32. IX. Chẩn đoán nguyên nhân 1. Bệnh sử :  Ói mửa, tiêu chảy hướng đến TTTC trước thận.  Tiêu máu trước thiểu niệu gợi ý HC urê huyết tán huyết.  Viêm họng hoặc nhiễm trùng da vài tuần trước gợi ý VCTC hậu nhiễm liên cầu.  Trên bệnh nhân đang nằm viện, hạ huyết áp kéo dài kết hợp TTTC tại thận.  Các biểu hiện khác: rash da, sốt, đau khớp gợi ý viêm mạch, bệnh tự miễn Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 32
  33. IX. Chẩn đoán nguyên nhân 2. Khám lâm sàng:  Dấu mất nước: niêm mạc khô, nhịp tim nhanh, dấu véo da, hạ huyết áp tư thế, giảm tưới máu ngoại vi) gợi ý TTTC trước thận.  Phù ở trẻ HCTH hoặc VCTC.  Cao huyết áp: gặp trẻ VCTC.  Rash da: có thể gặp ở trẻ H.Schonlein, viêm thận mô kẽ, lupus đỏ.  Chạm thận: có thể gặp trong huyết khối tĩnh mạch thận.  Cầu bàng quang gợi ý tắc niệu đạo. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 33
  34. IX. Chẩn đoán nguyên nhân 3. Cận lâm sàng : 3.1 Nước tiểu :  Trụ hạt nâu và trụ tế bào gợi ý TTTC tại thận  Trụ hồng cầu: gợi ý VCTC  Tế bào mủ nước tiểu, trụ hạt, trụ sáp: gợi ý bệnh lý ống thận, mô kẽ, hoặc nhiễm trùng tiểu  Hemoglobin niệu không kèm tiểu máu: tán huyết, hủy cơ.  Tỷ trọng nước tiểu: thấp 1,020 gợi ý bệnh lý trước thận. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 34
  35. IX. Chẩn đoán nguyên nhân Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 35
  36. IX. Chẩn đoán nguyên nhân Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 36
  37. IX. Chẩn đoán nguyên nhân Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 37
  38. IX. Chẩn đoán nguyên nhân 3.2 Test phân biệt hoại tử ống thận cấp do trước thận hay tại thận:  Phân suất bài tiết natri: (FENa: fractional excretion of sodium) UNa x SCr FeNa = SNa x UCr Với: UNa: Natri nước tiểu, SNa: natri máu; SCr: Creatinine máu, UCr: creatinine nước tiểu. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 38
  39. IX. Chẩn đoán nguyên nhân  FeNa đo trực tiếp khả năng xử lý natri của thận, giống nhau ở người lớn và trẻ em : . Khi FeNa 2% gợi ý hoại tử ống thận cấp. . FeNa từ 1-2% không giúp chẩn đoán.  Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh, hiện tượng tái hấp thu natri giảm, do đó giá trị của FeNa ở sơ sinh có khác : . Trẻ sơ sinh đủ tháng: FeNa 2,5% : hoại tử ống thận cấp. . + Trẻ sơ sinh non tháng: giá trị thay đổi theo tuổi thai và ít có vai trò giúp phân biệt. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 39
  40. IX. Chẩn đoán nguyên nhân 4. Test truyền dịch :  Nên dùng test truyền dịch (10-20 ml/kg normal saline) trong hai tình huống sau : . Bệnh nhân có tăng creatinine máu và tiền sử, khám lâm sàng nghĩ nguyên nhân trước thận, nhưng thời gian không rõ. . Bệnh nhân tăng creatinine nhưng không rõ nguyên nhân  Sau truyền dịch, nếu BUN và creatinine máu giảm, gợi ý nguyên nhân trước thận; nếu không thay đổi có thể là TTTC tại thận.  CCĐ test ở bệnh nhân có quá tải thể tích hoặc suy tim. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 40
  41. IX. Chẩn đoán nguyên nhân 5. Các xét nghiệm giúp chẩn đoán:  CTM: giảm tiểu cầu do bệnh lý vi mạch huyết tán, tán huyết nặng do thuốc hay bệnh lý huyết sắc tố, tăng bạch cầu đa nhân ái toan xuất hiện trong trường hợp viêm thận mô kẽ.  C3, C4, CH50 và AH 50: gặp trong VCTC hậu nhiễm, viêm thận do shunt, viêm thận trong viêm nội tâm mạc bán cấp.  Test nhiễm liên cầu trùng: định lượng kháng thể kháng liên cầu.  Acid uric: trong trường hợp hội chứng hủy u sau hóa trị bệnh nhân bạch cầu cấp, lymphoma. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 41
  42. IX. Chẩn đoán nguyên nhân 5. Các xét nghiệm giúp chẩn đoán:  Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm: xác định tổn thương thận, dị tật thận, đánh giá chủ mô thận, mạch máu thận, kích thước thận (phân biệt bệnh thận mạn)  Sinh thiết thận: Trong trường hợp TTTc tại thận không rõ nguyên nhân, có thể xem xét chỉ định STT, đặc biệt giúp ích trong trường hợp VCTC, viêm thận do lupus. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 42
  43. X. Điều trị Điều trị bảo tồn AKI . Hạn chế dịch tránh quá tải tăng huyết áp và/hoặc hạ natri máu . Dùng lợi tiểu khi quá tải dịch(không giúp ngăn ngừa AKI) . Lợi tiểu/hạ áp khi THA . Bù toan bằng natri bicarbonate (nếu không quá tải dịch) . Điều trị tăng Kali máu bằng salbutamol . Đảm bảo protein/năng lượng ăn vào . Điều trị nhiễm trùng . Tránh thuốc độc thận(kháng sinh, cản quang) . Tránh truyền máu nếu thiểu niệu vì nguy cơ quá tải/ phù phổi Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 43
  44. X. Điều trị Điều trị thay thế . Không kiểm soát được quá tải o Quá tải dịch làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy đa cơ quan . Tăng huyết áp do quá tải dịch . Rối loạn điện giải o Tăng Kai o Bicarbonate máu thấm o Hạ natri máu . Mức ure . Truyền máu khi thiếu máu nặng Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 44
  45. X. Điều trị Thẩm phân phúc mạc - Màng bụng là màng bán thấm . Là thanh mạc lớn nhất cơ thể(= diện tích da) . Che phủ tạng và thành bụng . Nhiều mạch máu và bạch mạch . Tốc độ máu khoảng 60 – 100 ml/min . Ỏ bụng thường chứa < 100 ml dịch Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 45
  46. X. Điều trị Ống dẫn trong thẩm phân phúc mạc Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 46
  47. X. Điều trị Điều trị thay thế thận liên tục (CVVH, CVVHD, CVVHDF) . CVVH – đối lưu o Áp lực xuyên màng làm một lượng lớn dịch qua màng bán thấm. Phân tử hòa tan bị kéo theo dịch “solvent drag”. . CVVHD – khuyếch tán(Giống thận nhân tạo gián đoạn) . CVVHDF – đối lưu và khuyếch tán o “Solute drag” o Dịch lọc chạy ngược dòng qua bộ lọc tạo sự chênh lệch nồng độ giữa máu và dịch lọc. Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 47
  48. X. Điều trị Haemofiltration or haemodiafiltration set up Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 48
  49. X. Điều trị Phương pháp điều trị khác nhau AKI PP Thuận lợi Bất lợi Thẩm •Không cần đường truyền TM •Thanh thải thấp ở giai đoạn tăng phân phúc •Cần ít dụng cụ chuyển hóa mạc •Hướng dẫn sử dụng nhanh •Độ lọc thấp khi HA thấp •Thích hợp cho trẻ nhỏ •Ảnh hưởng hô hấp •Điều trị liên tục •Mất protein, nhiễm trùng và tăng glucose Thận •Thời gian điều trị ngắn •Cần đường truyền TM nhân tạo •Siêu lọc chính xác •Tụt HA/Mất cân bằng lọc gián đoạn •Loạn bỏ nhanh phân tử nhỏ/ đọc tố với tỷ lệ •Cần người có kinh nghiệm dòng máu/dịch lọc nhanh •Cần theo dõi sát •Tốt cho bất thường chuyển hóa bẩm sinh •Cần chất kháng đông Lọc máu •Điều trị chậm liên tục •Cần đường truyền TM liên tục •Sử dụng khi bệnh nhân nặng có quá tại •Cần người có kinh nghiệm dịch và ảnh hưởng hệ TM •Thực hiện tại PICU •Dễ dàng kiểm soát cân bằng dịch •Cần theo dõi sát •Không bị mất cân bằng lọc/tăng áp lực nội •Cần chất kháng đông sọ •Tốn kém Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 49
  50. Thanks for your attention Bệnh viện Nhi Đồng 1 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thành phố Hồ Chjí MInh Slide 50