›
›

Biến chứng hậu môn tạm ở trẻ em

pdf 41 trang hapham 2000
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Biến chứng hậu môn tạm ở trẻ em", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbien_chung_hau_mon_tam_o_tre_em.pdf

Nội dung text: Biến chứng hậu môn tạm ở trẻ em

  1. BIẾN CHỨNG HẬU MÔN TẠM Ở TRẺ EM TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các biến chứng của phẫu thuật mở hậu môn tạm ở trẻ em và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến các biến chứng này. Phương pháp: Các bệnh nhi có hậu môn tạm được nhập viện Nhi Đồng 1 từ 30/10/2006 đến 31/07/2008 và Nhi Đồng 2 từ 01/07/2006 đến 31/07/2008 được đưa vào nghiên cứu. Kết quả: 126 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. 12 (9,52%) hậu môn tạm không thể lắp đặt túi phân, 54 (42,86%) hậu môn tạm bị hăm lỡ, 23 (18,25%) hậu môn có biến chứng sa đại tràng, 14 (11,11%) hậu môn tạm bị hẹp, 42 (33.33%) hậu môn tạm có đoạn đại tràng bên dưới bất thường: ngắn, chứa nhiều phân, dãn to. 3 trường hợp đại tràng ngang được mở ra ở hố chậu trái và 1 đại tràng chậu hông được mở ra dưới sườn phải. Kết luận: Biến chứng trong phẫu thuật mở hậu môn tạm thường gặp, có những biến chứng để lại những hậu quả nặng nề. Nhưng hầu hết các biến chứng này có thể tránh được nếu hậu môn tạm được mở ra đúng kỹ thuật. Các yếu tố ảnh hưởng đến các biến chứng này là: tuổi của bệnh nhi, vị trí đại tràng làm hậu môn tạm và kiểu hậu môn tạm. Từ khóa: Biến chứng, hậu môn tạm.
  2. ABSTRACT Objectives: To find out our incidence of complications of colostomy and identify variables that predict outcome. Methods: All patients with colostomy in the hospitals Nhi Dong 1 from 30/10/2006 to 31/07/2008 and Nhi Dong 2 from 01/07/2006 to 31/07/2008. Results: 126 patients with 54 (42.86%) cases of excoriations, 23 (18.25%) of prolapses, 14 (11.11%) of stenosis, 43 (33.33%) of anomalies in contrast studies of distal colons: dilated and short distal colonic pouchs. 3 transverse colostomies at the left lower quadrant. and 1 sigmoid colostomy at right upper quadrant. Conclusion: The incidence of morbidity in children with colostomy is significantly high. Some with serious potential consequences. Most colostomy complications are preventable if colostomy is done correctly. The variables that predict outcome are the age of the patient, location of colon and the type of colostomy. Key words: Colostomy, complications. MỞ ĐẦU Mở hậu môn tạm (HMT) là một phẫu thuật thường được thực hiện trong phẫu nhi. Mặt dù có nhiều tiến bộ trong phẫu nhi hiện đại nhưng tần suất các biến chứng còn khá cao. Nguyên nhân của điều này được bàn cải nhiều. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định tần suất các biến chứng trong phẫu thuật mở HMT và những yếu tố ảnh hưởng đến những biến chứng này.
  3. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát các biến chứng của phẫu thuật mở hậu môn tạm ở trẻ em và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến các biến chứng này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu cắt ngang mô tả và phân tích. Các bệnh nhi có hậu môn tạm được nhập viện Nhi Đồng 1 từ 30/10/2006 đến 31/07/2008 và Nhi Đồng 2 từ 01/07/2006 đến 31/07/2008 được đưa vào nghiên cứu. Tất cả những bệnh nhân có mở đường tiêu hóa ra da mà không phải là đại tràng được loại ra khỏi nghiên cứu. Chúng tôi ghi nhận các biến chứng: không lắp được túi phân, sa đại tràng qua HMT, hẹp HMT, hăm lở quanh HMT, HMT sai vị trí, bất thường đoạn đại tràng bên dưới HMT như túi cùng ngắn, túi cùng chứa nhiều phân, túi cùng dãn nở. Những yếu tố khảo sát bao gồm: tuổi, cân nặng, ngôi thứ bệnh nhi trong gia đình, trình độ văn hóa người chăm sóc trực tiếp, bệnh lý căn nguyên và phối hợp, thời điễm làm HMT, bệnh viện nơi làm HMT, vị trí đại tràng đưa ra làm HMT, vị trí HMT trên thành bụng, kiểu HMT, số năm công tác của phẫu thuật viên, khoảng cách giữa hai đầu hậu môn tạm 2 đầu tận. Chúng tôi sử dụng phép kiểm Chi Bình Phương trong phần mềm SPSS 16.0 để so sánh các kết quả. So sánh có ý nghĩa thống kê khi P≤0.05. KẾT QUẢ
  4. Hình 1: HMT kiểu 2 đầu rời 126 bệnh nhân được nhập viện và đưa vào nghiên cứu. 53 bệnh nhân nhập viện Nhi Đồng 1 và 31 bệnh nhân nhập viện Nhi Đồng 2. 76 (60.32%) bệnh nhân nam và 50 (39.68%) bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình khi mở HMT là 1,06 ± 2,84 tuổi, tuổi thường gặp là 2 ngày tuổi. Tuổi trung bình khi khám là 2,57 ± 3,75 tuổi, thường gặp là 0,9 tuổi. Cân nặng trung bình là 10,25 ± 7,33kg, cân nặng tập trung ở mức 4,2kg. Tình trạng dinh dưỡng dựa vào cân nặng theo tuổi có 1 (0,79%) trẻ dư cân, 84 (66,67%) trẻ có cân nặng bình thường, 20 (15,87%) trẻ suy dinh dưởng độ 1, 15 trẻ (11,91%) suy dinh dưởng độ 2 và 6 trẻ (4,76%) suy dinh dưỡng độ 3. 81 (64,29%) bệnh nhân sống ở các tỉnh, 45 (36,71%) bệnh nhân sống ở thành phố Hồ Chí Minh (Tp. HCM). 57 (45,24%) trường hợp vào bệnh viện Nhi Đồng 1 và 69 (54,76%) trường hợp vào bệnh viện Nhi Đồng 2. 52,18% bệnh nhân là con đầu tiên, 26,98% là con thứ hai trong gia đình. 16 (12,70%) hậu môn tạm được mở chương trình, 110 (87,30%) bệnh nhân được mở HMT cấp cứu. 24 (19,05%) bệnh nhân được mở HMT ở bệnh viện tỉnh, 41 (32,54%) ở bệnh viện Nhi Đồng 1, 60 (47,62%) ở bệnh viện Nhi Đồng 2 và 1 trường hợp không rõ. Bệnh lý căn nguyên đưa đến chỉ định mở HMT
  5. như sau: 104 (82,54%) bệnh nhi dị dạng hậu môn trực tràng, 14 (11,11%) bệnh Hischsprung, 8 (6,35%) do những nguyên khác bao gồm ung thư đại tràng, thủng đại tràng, hội chứng giả tắc ruột 71 (56,35%) bệnh nhi chưa phát hiện bệnh lý bẫm sinh khác đi kèm, 15 (11,91%) trường hợp hội chứng Down và 16 (12,70%) bệnh nhi có ít nhất 2 dị tật bẫm sinh đi kèm ngoài bệnh lý có chỉ định mở HMT. Vị trí HMT trên thành bụng: 89 (70,64%) trường hợp ở hố chậu trái, còn lại ở ngang rốn trái, giữa bụng trên rốn, hạ sườn phải, hạ sườn trái, ngang rốn trái, ngang rốn phải. Vị trí đại tràng đưa ra làm HMT: 106 (84,13%) trường hợp đưa đại tràng xích ma ra làm hậu môn nhân tạo, còn lại ở đại tràng ngang, đại tràng lên và không rõ. 96 (76,19%) HMT được làm kiểu quai, 26 (20,63%) kiểu hai đầu tận (hình 1) và 4 (3,18%) kiểu một đầu tận. Kinh nghiệm phẩu thuật viên mở hậu môn tạm được khảo sát tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2: nhỏ hơn 5 năm, 5-10 năm và hơn 10 năm lần lượt là 29 (23,02%), 34 (26,98%) và 36 (28,57%). Biến chứng Các biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi là: 12 (9,52%) trường hợp không lắp được túi phân, 54 (42,86%) trường hợp có hăm lở quanh HMT, 23 (18,25%) trường hợp có sa đại tràng tại HMT, 14 (11,11%) trường hợp hẹp HMT, 42 (33,33%) có bất thường đầu dưới HMT bao gồm nhiều phân trong túi cùng, dãn túi cùng và túi cùng qua ngắn với tỷ lệ lần lượt là: 3,2%, 20,6% và 9,5%, 3 trường hợp đại tràng ngang được mở ra ở hố chậu trái vì nhầm đó là đại tràng chậu hông
  6. và 1 trường hợp đại tràng chậu hông được đưa ra ở hạ sườn phải vì nhầm đó là đại tràng ngang. Hình 2: Hăm lỡ quanh HMT Hình 3: Sa HMT (Hartmann) Hình 4: Sa HMT đầu dưới (quai)
  7. Hình 5: Sa 2 đầu HMT Hình 6: Tụt đầu trên HMT Hình 7: Hẹp đầu trên HMT
  8. Hình 8: Túi cùng dãn Hình 9: Túi cùng ngắn Hình 10 và 11: Đại tràng ngang được mở ra ở hố chậu trái Phân tích
  9. Bảng 1: Phân bố biến chứng theo các yếu tố khảo sát Túi phân Có Không n P (%) Béo phì (1) 1 0 (0) Bình thường 74 10 (11,91) (84) SDD1 (20) 19 1 (5) SDD2 (15) 14 1 (6,67) SDD3 (6) 6 0 (0) Con 1 (66) 60 6 (9,09) Con 2 (34) 31 3 (8,82) Con 3-7 (21) 18 3 (14,29) 5 trường hợp không xác định được vị trí bệnh nhi trong gia đình nên không đưa vào so sánh.
  10. Túi phân Có Không n P (%) Không học (10) 9 1 (10) Cấp 1-2 (76) 67 9 (11,84) Cấp 3 – đại học 31 2 (6,06) (33) 7 trường hợp không xác định trình độ văn hóa người chăm sóc người chăm sóc nên không đưa vào so sánh Dị dạng HMTT 94 10 (9,62) (104) Hirschsprung 13 1 (7,14) (14) Khác (8) 7 1 (12,5)
  11. Túi phân Có Không n P (%) Dưới rốn (90) 81 9 (10) Khác (36) 33 3 (8,33) Túi phân Có Không P n(%) ĐT chậu hông 95 11 (11,46) (96) ĐT ngang (16) 15 1 (6,25) Vị trí khác (2) 2 0 (0) 2 trường hợp không xác định được vị trí đại tràng không đưa vào so sánh Một đầu tận (4) 4 0 (0)
  12. Túi phân Có Không n P (%) Hai đầu tận (26) 21 5 (19,23) Quai (96) 89 7 (7,29) 2 cm (64) 3 1 (25) Khác biệt không có ý nghĩa thống kê Hăm lở Có Không n P (%) Béo phì (1) 1 0 (0) Bình thường 47 37 (44,05) (84)
  13. Hăm lở Có Không n P (%) SDD1 (20) 11 9 (45) SDD2 (15) 10 5 (33,33) SDD3 (6) 3 3 (50) Con 1 (66) 32 34 (51,52) Con 2 (34) 25 9 (26,47) Con 3-7 (21) 12 9 (26,47) 5 trường hợp không xác định được vị trí bệnh nhi trong gia đình nên không đưa vào so sánh. Không học (10) 6 4 (40) Cấp 1-2 (76) 46 30 (39,47)
  14. Hăm lở Có Không n P (%) Cấp 3 – đại học 16 17 (51,52) (33) 7 trường hợp không xác định trình độ văn hóa người chăm sóc người chăm sóc nên không đưa vào so sánh Dị dạng HMTT 61 43 (41,35) (104) Hirschsprung 8 6 (42,86) (14) Khác (8) 3 5 (62,5) Dưới rốn (90) 51 39 (43,33) Khác (36) 21 15 (41,67)
  15. Hăm lở Có Không n P (%) Hăm lở Có Không P n(%) ĐT chậu hông 62 44 (45,83) (96) ĐT ngang (16) 7 9 (56,25) Vị trí khác (2) 1 1 (50) 2 trường hợp không xác định được vị trí đại tràng không đưa vào so sánh Một đầu tận (4) 2 2 (50) Hai đầu tận (26) 12 14 (66,67) Quai (96) 58 38 (39,58)
  16. Hăm lở Có Không n P (%) 2 cm (64) 1 3 (75) Sa đại tràng Có Không P n(%) Béo phì (1) 1 0 (0) Bình thường 74 10 (11,91) (84) SDD 1 (20) 13 7 (35) SDD 2 (15) 11 4 (26,67) SDD 3 (6) 4 2 (33,33)
  17. Sa đại tràng Có Không P n(%) Khẩn (110) 92 18 (16,36) Chương trình 11 5 (31,25) (16) BV Tỉnh (24) 17 7 (29,17) 0,098 Nhi Đồng 1 và 2 86 15 (14,85) (101) 1 trường hợp không rõ nơi mở hậu môn tạm nên không đưa vào nghiên cứu. Dị dạng HMTT 85 19 (18,27) (104) Hirschsprung 11 3 (21,83)
  18. Sa đại tràng Có Không P n(%) (14) Khác (8) 7 1 (12,5) Không dị tật (71) 63 8 (11,27) Một dị tật (24) 17 7 (29,17) Nhiều hơn 1 dị tật 12 4 (25) (16) HC Down (15) 11 4 (26,67) Dưới rốn (90) 75 15 (16,67) Khác (36) 28 8 (22,22) Sa đại tràng
  19. Sa đại tràng Có Không P n(%) Không Có n (%) P ĐT chậu hông 91 15 (15,63) (96) ĐT ngang (16) 9 7 (43,75) 0,012 Vị trí khác (2) 2 0 (0) 2 trường hợp không xác định được vị trí đại tràng không đưa vào so sánh Một đầu tận (4) 4 0 (0) 0,052 Hai đầu tận (26) 25 1 (3,85) 0,015* Quai (96) 74 22 (22,92) <5 năm (29) 22 7 (24,14)
  20. Sa đại tràng Có Không P n(%) 5-10 năm (34) 29 5 (14,71) >10 năm (36) 32 4 (11,11) 27 trường hợp không xác định được phẫu thuật viên nên loại ra khỏi so sánh. Hẹp hậu môn tạm Có Không P n(%) Béo phì (1) 1 0 (0) 0,016 Bình thường 74 10 (11,91) (84) SDD 1 (20) 20 0 (0) SDD 2 (15) 14 1 (6,67)
  21. Hẹp hậu môn tạm Có Không P n(%) SDD 3 (6) 3 3 (50) Khẩn (110) 96 14 (12,73) Chương trình 16 0 (0) (16) BV Tỉnh (24) 23 1 (4,17) Nhi Đồng 1 và 88 13 (12,87) 2 (101) 1 trường hợp không rõ nơi mở hậu môn tạm nên không đưa vào nghiên cứu. Dị dạng HMTT 92 12 (11,39) (104)
  22. Hẹp hậu môn tạm Có Không P n(%) Hirschsprung 14 0 (0) (14) Khác (8) 6 2 (25) Không dị tật (71) 63 8 (11,27) Một dị tật (24) 21 3 (12,5) Nhiều hơn 1 dị 14 2 (12,5) tật (16) HC Down (15) 14 1 (6,67) Dưới rốn (90) 78 12 (13,33) Khác (36) 34 2 (6,06)
  23. Hẹp hậu môn tạm Có Không P n(%) Hẹp hậu môn tạm Không Có n (%) P ĐT chậu hông 95 11 (11,46) (96) ĐT ngang (16) 13 3 (18,75) Vị trí khác (2) 2 0 (0) 2 trường hợp không xác định được vị trí đại tràng không đưa vào so sánh Một đầu tận (4) 4 0 (0) Hai đầu tận (26) 17 9 (34,62) <0,001 Quai (96) 91 5 (52,8)
  24. Hẹp hậu môn tạm Có Không P n(%) 2 cm (64) 2 2 (50) 10 năm (36) 34 2 (5,56) 27 trường hợp không xác định được phẫu thuật viên nên loại ra khỏi so sánh. Bất thường quai đi
  25. Không Không Có P khảo sát n(%) được Khẩn (110) 68 5 37 (36,64) Chương trình 11 0 5 (16) (31,25) BV Tỉnh (24) 10 2 12 (50) Nhi Đồng 1 và 2 68 3 30 (101) (29,7) 1 trường hợp không rõ nơi mở hậu môn tạm nên không đưa vào nghiên cứu. Dị dạng 62 3 39 HMTT (104) (37,5) Hirschsprung 10 2 2 (14) (14,29)
  26. Bất thường quai đi Không Không Có P khảo sát n(%) được Khác (8) 7 0 1 (12,5) Dưới rốn (90) 55 4 31 (34,44) Khác (36) 24 1 11 (30,56) Bất thường quai đi Không Không Có P khảo sát n (%) được ĐT chậu 68 3 35 hông (96) (36,46)
  27. Bất thường quai đi Không Không Có P khảo sát n(%) được ĐT ngang 9 0 7 (16) (43,75) Vị trí khác 2 0 0 (0) (2) 2 trường hợp không xác định được vị trí đại tràng không đưa vào so sánh Một đầu tận 4 0 0 (0) (4) Hai đầu tận 20 0 6 (26) (23,08) Quai (96) 55 5 36 (37,5)
  28. Bất thường quai đi Không Không Có P khảo sát n(%) được 2 cm (6 3 1 (25) 0 4) 10 năm (36) 26 0 10 (27,78) 27 trường hợp không xác định được phẫu thuật viên nên loại ra khỏi so sánh.
  29. Bất thường quai đi Không Không Có P khảo sát n(%) được Các số liệu được phân tích đơn biến. Tỷ lệ biến chứng không lắp được túi phân xảy ra với tỷ lệ 19,23% (5/26) trong nhóm HMT 2 đầu tận và 7,26% (7/96) trong nhóm HMT kiểu quai, p=0,077, kiểm định 2. Tỷ lệ biến chứng hăm lở quanh hậu môn tạm là 48,96% (47/96) trong nhóm trẻ nhỏ hơn hoặc bằng 3 tuổi và 23,33% (7/33) trong nhóm trẻ lớn hơn 3 tuổi, p=0,013, kiểm định 2. Tỷ lệ biến chứng sa đại tràng trong nhóm nhỏ hơn hoặc bằng 3 tuổi là 14,58% (14/96) và trong nhóm lớn hơn 3 tuổi là 30% (9/30), p=0,56, kiểm định 2. Tỷ lệ sa đại tràng trong nhóm bệnh nhân làm HMT ở tỉnh là 29,17% (7/24) và 14,85% (15/101), p=0,098, kiểm định 2. Tỷ lệ sa đại tràng chậu hông là 14,02% (15/106), đại tràng ngang là 43,75% (7/16), p=0,004, kiểm định 2. Tỷ lệ sa đại tràng trong nhóm HMT kiểu quai là 22,92% (22/96), kiểu đầu tận là 3,33% (1/30), p=0,015, kiểm định 2. Nếu chỉ xét HMT chậu hông, tỷ lệ sa đại tràng kiểu quai là 18,18% (14/77) và kiểu đầu tận là 3,45% (1/29), p=0,05, kiểm định 2. Tỷ lệ hẹp HMT trong nhóm HMT kiểu quai là 5,21% (5/96) và kiểu 2 đầu tận là 34,62% (9/26), p<0,001, kiểm định 2. Tỷ lệ hẹp HMT trong nhóm suy dinh dưởng độ 3 là 50% (3/6), bình thường là 11,91% (10/84), suy dinh dưởng độ 2 là
  30. 6,67% (1/15), suy dinh dưởng độ 1 và béo phì là 0%, p=0,016, kiểm định 2. Trong HMT kiểu quai được mở ra ở ¼ dưới bụng trái, tỷ lệ hẹp HMT là 3,95% (2/76) nếu là đại tràng chậu hông và là 33,33% (1/3) nếu là đại tràng ngang, p=0,006, kiểm định 2. Trong bệnh lý dị dạng HMTT, tỷ lệ tích tụ phân trong đoạn đại tràng bên dưới trong HMT đại tràng ngang là 63,64% (7/11) và trong nhóm HMT đại tràng chậu hông là 26.58% (21/79), p=0,013, kiểm định 2. Trong bệnh lý này, tỷ lệ biến chứng trên ở HMT kiểu quai là 35,82% (24/67) và kiểu hai đầu tận là 15% (3/20), p=0,077, kiểm định 2. BÀN LUẬN Không có sự liên quan giữa trình độ văn hoá của người chăm sóc trực tiếp và biến chứng của hậu môn tạm trong nghiên cứu của chúng tôi. Theo chúng tôi, nếu được huấn luyện kỹ thuật chăm sóc hậu môn tạm có bài bản, người có trình độ văn hoá cao hơn có thể tiếp thu tốt hơn và có thể từ đó biến chứng liên quan đến hậu môn tạm ít hơn. Nhưng tiếc rằng cho đến bây giớ vẫn chưa có bất kỳ bài huấn luyện nào cho người nhà bệnh nhi được thực hiện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các hậu môn tạm chủ yếu được mở cấp cứu (87,30%) nhằm giải áp do tắc nghẽn, còn những trường hợp còn lại được mở chương trình (12,70%) là những dị dạng hậu môn trực tràng với đường rò khá lớn vào hố tiền đình nên không có biến chứng tắc nghẽn đường tiêu hoá. Hậu môn tạm trong những trường hợp này nhằm bảo vệ miệng nối bên dưới. Trái với bệnh nhi, bệnh nhân người
  31. lớn được mở hậu môn nhân tạo chương trình nhiều hơn so với mở hậu môn nhân tạo cấp cứu. Theo Lê Đức Tuấn là 76% so với 24%(Error! Reference source not found.). Có 3 trường hợp hậu môn tạm ở ¼ dưới trái bụng là đại tràng ngang. Cả 3 trường hợp này đều là bệnh nhân dị dạng hậu môn trực tràng và hậu môn tạm kiểu quai. Hai trường hợp được mở hậu môn tạm tại bệnh viện tỉnh và 1 trường hợp được mở tại bệnh viện Nhi Đồng 2 bởi một phẫu thuật viên trên 15 năm kinh nghiệm. Việc mang đại tràng ngang ra ¼ dưới trái bụng để làm hậu môn tạm là do phẫu thuật viên nhầm lẫn đại tràng ngang là đại tràng chậu hông. Mặc dù vết mổ ở hố chậu trái và ổ bụng trẻ sơ sinh khá nhỏ, nhưng sự nhầm lẫn này có thể tránh được. Chúng tôi có 1 trường hợp đại tràng chậu hông được mở ra ở dưới sườn phải. Đây là trường hợp bệnh nhân dị dạng hậu môn trực tràng được mở hậu môn tạm kiểu quai tại bệnh viện tỉnh. Sự nhầm lẫn này làm co kéo hậu môn tạm và làm túi cùng trực tràng căng gây khó khăn cho phẫu thuật tạo hình trực tràng sau đó. Sự nhầm lẫn này cũng được đề cập trong báo cáo của tác giả khác với tỷ lệ 1,25% (18/1470). Theo tác giả này, trẻ dị dạng hậu môn trực tràng không có rò của túi cùng trực tràng ra tầng sinh môn thường có đại tràng chậu hông và trực tràng rất lớn mà ta có thể thấy được qua vết mổ ngang dưới sườn phải. Nếu xét chỉ định của 16 trường hợp hậu môn tạm đại tràng ngang, có 11 trường hợp dị dạng hậu môn trực tràng, có 4 trường hợp bệnh Hirschsrpung và 1 trường hợp do nguyên nhân khác. Trong 4 trường hợp bệnh Hirschsprung chỉ định mở hậu môn tạm ở đại tràng ngang là do đoạn vô hạch dài và 1 trường hợp mở hậu
  32. môn tạm trên dòng sau cắt nối đại tràng xuống do ung thư. Nhưng trong 11 trường hợp hậu môn tạm đại tràng ngang trên bệnh nhân dị dạng hậu môn trực tràng chỉ có 4 trường hợp được thực hiện trên bệnh nhân tồn tại ổ nhớp, một trường hợp ở bệnh nhi không hậu môn có đường rò từ túi cùng vào hố tiền đình với đại tràng chậu hông dãn quá to phải mở hậu môn tạm ở đại tràng ngang cùng lúc phẫu thuật chỉnh hình hậu môn. Tất cả 5 trường hợp này đều được làm hậu môn tạm tại bệnh viện nhi thành phố. Còn lại 6 trường hợp là bệnh nhân dị dạng hậu môn trực tràng không có rò túi cùng ra tầng sinh môn cũng không phải là dị tật tồn tại ổ nhớp được làm hậu môn tạm đại tràng ngang ở tỉnh. Việc mở hậu môn tạm như 6 trường hợp này có thể có những bất lợi sau: 1. túi cùng trực tràng dãn to trong khi đại tràng bên dưới hậu môn tạm đại tràng ngang teo nhỏ. Phần trực tràng dãn to sẽ làm giảm chức năng và tăng nguy cơ táo bón sau phẫu thuật tạo hình hậu môn trực tràng(Error! Reference source not found.) 2. Phần đại tràng ngay bên dưới hậu môn tạm quá nhỏ sẽ gây khó khăn cho việc đóng hậu môn tạm sau này 3. túi cùng quá dài, từ đại tràng ngang cho đến trực tràng, cần phải có một lượng thuốc cản quang lớn và một áp lực lớn để có thể quan sát được đường rò từ túi cùng vào đường tiểu. Như vậy làm tăng nguy cơ thủng túi cùng 4. nếu có đường rò từ túi cùng vào đường tiểu, nước tiểu có thể qua đường rò và đọng lại trong túi cùng vì không thể thoát ra khỏi túi cùng quá dài như vậy. Nước tiểu sẽ được hấp thu và gây toan chuyển hoá. Đối với bệnh Hirschsprung và những nguyên nhân khác, đoạn đại tràng bên dưới hậu môn tạm vẫn thông thương ra hậu môn hoặc tầng sinh môn, hậu môn tạm kiểu quai nên được thực hiện vì nó thường được mở ra và đóng lại một cách nhanh chóng và dễ
  33. dàng. Nhưng đối với dị dạng hậu môn trực tràng với túi cùng trực tràng không rò ra tầng sinh môn, phân sẽ qua hậu môn tạm kiểu quai rồi tích tụ tại túi cùng gây dãn to túi cùng và ảnh hưởng đến chức năng của hậu môn được tạo hình sau này(Error! Reference source not found.). Túi cùng càng dài thì sự tích tụ phân càng dễ dàng và càng nhiều. Để tránh điều bất lợi này, các phẫu thuật viên nên mở hậu môn tạm kiểu hai đầu tận. Chúng tôi có 4 (3,18%) hậu môn tạm kiểu 1 đầu tận với quai đi được bít lại và khâu vào phúc mạc gần nơi mở ra của quai đến. Một trường hợp được làm trong trường hợp vết thương trực tràng và một trường hợp làm trên bệnh nhi teo đại tràng lên. Hai trường hợp còn lại được làm trên bệnh nhân dị dạng hậu môn trực tràng. Trong đó một trường hợp là rò hậu môn hố tiền đình và một trường hợp không hậu môn không có rò. Khi quai đi bị bít lại, phân không thể vào quai đi, nhưng dịch trong lòng quai đi vẫn được tiết ra. Như vậy, nếu đầu xa của quai đi không mở ra ở tầng sinh môn thì có những khó khăn và những biến chứng có thể xảy ra như sau: 1) không có đường vào để chụp túi cùng có cản quang, một xét nghiệm hình ảnh giúp phân loại tổn thương và đưa ra phương pháp điều trị 2) nếu có rò túi cùng vào đường tiểu, nguy cơ nhiễm trùng sẽ tăng cao vì đây như là túi thừa chứa nước tiểu. Nếu đường rò vào đường tiểu quá nhỏ, chất nhầy được tiết ra trong quai đi sẽ tạo thành túi nhầy ngày càng lớn 3) không có đường vào để làm sạch túi cùng trước phẫu thuật tạo hình. Xét biến chứng không lắp được túi phân, trong các yếu tố khảo sát chỉ yếu tố hậu môn tạm kiểu hai đầu tận có thể làm tăng tỷ lệ không lắp đặt được túi phân. Tuy nhiên, hậu quả này có thể có tương tác qua lại với biến chứng hẹp và tụt hậu môn tạm. Thiết kế
  34. nghiên cứu này không thể xác định được mối quan hệ giữa biến số kiểu hậu môn tạm và 2 biến chứng không lắp được túi phân và tụt-hẹp hậu môn tạm. Trong những nghiên cứu của các tác giả khác không đề cập đến biến chứng này vì có thể với túi chứa phân được chế tạo sẵn, người ta có thể lắp vào hậu môn tạm một cách dể dàng Biến chứng hăm lở quanh hậu môn tạm là biến chứng thường gặp nhất của hậu môn tạm ở trẻ em, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ đó là 42,86% so với các nghiên cứu khác của các tác giả khác từ 2,7% đến 46,5% ở trẻ em(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) và 13,49% ở người lớn(Error! Reference source not found.). Tỷ lệ biến chứng này ở các nước đang phát triển tương đối cao hơn ở các nước đã phát triển có thể là do không có sẵn túi chứa phân có thể lắp đặt vào một cách dể dàng và hiệu quả từ đó làm tăng khả năng tiếp xúc của phân với da xung quanh hậu môn tạm(Error! Reference source not found.). Ngoài ra, tỷ lệ này cao còn có thể do thiếu huấn luyện chăm sóc hậu môn tạm tại các bệnh viện ở các tỉnh phía nam. Theo như phân tích của chúng tôi, tỷ lệ biến chứng hăm lở quanh hậu môn tạm ở nhóm bệnh nhi nhỏ hơn hoặc bằng 3 tuổi cao hơn nhóm bệnh nhi lớn hơn 3 tuổi. Điều này có thể giải thích là do ở lứa tuổi trên 3 bệnh nhi hợp tác tốt hơn và người nhà có kinh nghiệm chăm sóc hơn so với lứa tuổi nhỏ hơn. Trong báo cáo khác, tác giả cũng thấy rằng yếu tố tuổi bệnh nhi ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng hăm lở quanh hậu môn tạm. Nhưng trong nghiên cứu này, lứa tuổi có biến chứng hăm lở cao là sơ sinh và tác giả cho rằng do da sơ sinh nhạy cảm hơn khi tiếp xúc với phân thoát ra từ hậu môn tạm. Sự khác biệt này là do chúng tôi chỉ nghiên cứu những biến chứng muộn của hậu môn tạm, mà theo tiêu chuẩn chọn bệnh của
  35. chúng tôi là khi bệnh nhân đã xuất viện sau khi đã mở hậu môn tạm. Khi bệnh nhân trở lại đã quá tuổi sơ sinh. Ngoài yếu tố tuổi, chúng tôi không thấy có sự liên quan giữa các yếu tố khác mà chúng tôi khảo sát với biến chứng hăm lở quanh hậu môn tạm. Trong những nghiên cứu khác, các tác giả nhận thấy có mối liên quan giữa biến chứng này và các yếu tố sau: 1. kiểu hạu môn tạm: hậu môn tạm dạng quai và dạng hai đầu tận quá gần nhau làm tăng tỷ lệ biến chứng này vì hậu môn tạm kiểu quai thường lớn hơn nên thoát dịch ra ngoài túi, còn hậu môn tạm hai đầu tạm quá gần nhau sẽ khó khăn khi lắp túi chứa phân(Error! Reference source not found.) 2. chỉ định hậu môn tạm: bệnh Hirschsprung và dị dạng hậu môn trực tràng có tỷ lệ biến chứng hăm lở quanh hậu môn tạm cao vì đa số bệnh nhân này là bệnh nhân sơ sinh(Error! Reference source not found.). 3. vị trí đại tràng làm hậu môn tạm: hậu môn tạm đại tràng ngang có nhiều biến chứng này hơn vì có nhiều dịch thoát ra từ đại tràng ngang hơn là đại tràng chậu hông. Sa đại tràng trong nghiên cứu của chúng tôi là 18,25%. So với các nghiên cứu khác từ 8,1 đến 23,3% ở trẻ em(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) và ở người lớn là 1,2% đến 4,1%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Trong những nghiên cứu khác, biến chứng sa đại tràng là biến chứng thường gặp thứ hai sau hăm lở quanh hậu môn tạm(Error! Reference source not found.). Cho dù tỷ lệ sa đại tràng trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao nhưng chỉ duy nhất 1 trường hợp phải mổ lại vì biến chứng thắt nghẹt. Cũng tương tự như nhiều báo cáo khác nhau(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ biến chứng sa đại tràng xảy ra ở hậu môn tạm kiểu quai và hậu môn đại tràng
  36. ngang nhiều hơn ở hậu môn tạm kiểu đầu tận và hậu môn tạm đại tràng chậu hông. Hậu môn nhân tạo đại tràng ngang dễ bị sa đại tràng hơn có lẽ vì đại tràng ngang di động nhiều hơn(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả hậu môn tạm kiểu 2 đầu tận đều làm ở đại tràng chậu hông, mà hậu môn tạm ở đại tràng chậu hông ít nguy cơ sa hơn đại tràng ngang. Để loại trừ yếu tố này, chúng tôi chỉ so sánh tỷ lệ biến chứng sa đại tràng của hai nhóm hậu môn tạm kiểu quai và đầu tận trong nhóm hậu môn tạm đại tràng chậu hông. Sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng sa đại tràng trong 2 nhóm bệnh nhân với 2 kiểu hậu môn tạm khác nhau trên hậu môn tạm đại tràng chậu hông có ý nghĩa thống kê. Hậu môn tạm 1 hay 2 đầu tận trong nghiên cứu được mở ra ở đại tràng chậu hông ngay sát đại tràng xuống hoặc đại tràng xuống ngay sát đại tràng chậu hông. Ở vị trí như vậy, quai đến của hậu môn tạm không thể sa ra vì nó không di động. Quai đi của hậu môn tạm 2 đầu tận được mở ra bằng 1 lỗ nhỏ nên đại tràng rất khó sa ra ngoài. Sa đại tràng có thắt nghẹt sẽ gây hoại tử cần mổ cấp cứu. Nhưng trường hợp sa tái phát nhiều lần có thể làm giảm tưới máu nuôi kéo dài và đoạn ruột sa dãn to. Việc phải cắt bỏ một đoạn đại tràng vì hoại tử hay để lại một đoạn đại tràng dãn to ở bệnh nhân dị dạng hậu môn trực tràng là sự mất mát rất lớn vì ở những bệnh nhân này đại tràng bên dưới hậu môn tạm đáng quý đến từng cm cho phẫu thuật tạo hình tạo hình hậu môn trực tràng sau này. Có nhiều phương pháp khác nhau để làm giảm nguy cơ sa đại tràng ở hậu môn tạm kiểu quai như: hậu môn tạm với cầu da, đường hầm dưới da, khâu thắt túi tại lớp cân cơ và mũi neo chử U nhưng tỷ lệ sa đại tràng trong hậu môn tạm kiểu quai vẫn còn cao so với kiểu hậu môn tạm đầu tận. Vì vậy có tác giả cho rằng nên làm hậu môn tạm kiểu đầu
  37. tận bất kỳ khi nào có thể để giảm nguy cơ sa đại tràng(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên hậu môn tạm hai đầu tận được làm phức tạp hơn, mất nhiều thời gian hơn, biến chứng hẹp nhiều hơn nếu làm không đúng kỹ thuật và vết mổ đóng hậu môn tạm dài hơn. Vì vậy, theo chúng tôi, hậu môn tạm 2 đầu tận nên làm cho tất cả những trường hợp bệnh nhi dị dạng hậu môn trực tràng mà túi cùng trực tràng không rò ra tầng sinh môn. Kiểu hậu môn tạm hai đầu tận trong trường hợp này sẽ ít nguy cơ sa và ngăn hoàn toàn sự tích tụ phân ở túi cùng trực tràng. Còn các bệnh lý khác vẫn còn thông thương dễ dàng từ đoạn đại tràng bên dưới hậu môn tạm ra ngoài qua ngả tầng sinh môn thì hậu môn tạm kiểu quai sẽ được lựa chọn vì làm nhanh hơn, đóng hậu môn tạm nhanh hơn và vết mổ ngắn hơn. Hậu môn tạm kiểu quai nên được làm tại đại tràng chậu hông nếu không có chỉ định đặc biệt khác cần phải mở ở đại tràng ngang. Hậu môn tạm kiểu quai được làm với quai đến nằm sát phần đại tràng cố định và quai đi di động được cố định vào thành trước bụng. Khi làm lại hậu môn tạm vì biến chứng sa đại tràng, các tác giả khuyến cáo chuyển sang hậu môn tạm kiểu 2 đầu tận(Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp sa đại tràng có nghẹt và bệnh nhân này đã được tạo hình hậu môn trực tràng nên chúng tôi đã tiến hành đóng hậu môn tạm cấp cứu. Tỷ lệ biến chứng hẹp hậu môn tạm trong nghiên cứu của chúng tôi là 11,11%. Tỷ lệ này khá cao khi so sánh với những nghiên cứu khác từ 0,7% đến 6,3% ở trẻ em(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Đây
  38. là một biến chứng có nguyên nhân hoàn toàn do kỹ thuật và có thể khắc phục được. Không có sự khác biệt nhiều về tỷ lệ biến chứng này trong hầu hết các nghiên cứu. Nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hẹp hậu môn tạm kiểu hai đầu tận xảy ra với tỷ lệ rất cao là 34,62% so với kiểu quai là 5,21% (P<0,001). Hậu môn tạm kiểu hai đầu tận chỉ được thực hiện trong thời gian gần đây bởi các phẫu thuật viên trẻ. Vì vậy các phẫu thuật viên này không thể tránh khỏi những sai sót về mặt kỹ thuật như bóc tách, di động quai đến chưa đủ gây co kéo và từ đó gây hẹp hoặc cắt đốt quá nhiều mạch máu gây thiếu máu nuôi nơi mở của quai đến ra da hoặc lỗ mở ở cân cơ của quai đến quá nhỏ. Những sai sót về kỹ thuật trên sẽ đưa đến hậu quả hẹp hậu môn tạm ở hơn 1/3 số trường hợp hậu môn tạm kiểu hai đầu tận trong nghiên cứu của chúng tôi. Thật vậy, tại một trung tâm có môi trường đào tạo tốt và phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm trong bệnh lý dị dạng hậu môn trực tràng, nghiên cứu của Pena A. Trên 50 hậu môn tạm hai đầu tận ở bệnh nhân dị dạng hậu môn trực tràng không có biến chứng sa đại tràng cũng như hẹp hậu môn tạm(30). Biến chứng hẹp hậu môn tạm xảy ra với tỷ lệ khác biệt có ý nghĩa thống kê trong 2 nhóm suy dinh dưỡng ở các mức độ khác nhau (P=0,016). Sự khác biệt là do tỷ lệ biến chứng hẹp hậu môn tạm ở nhóm duy dinh dưỡng độ 3 là 50%. Tuy nhiên số lượng bệnh nhân nói chung (n=126) và số lượng bệnh nhi suy dinh dưỡng độ 3 còn ít (n=6) nên chúng tôi chưa thể đưa ra kết luận gì về mối liên quan giữa yếu tố suy dinh dưỡng và hẹp hậu môn tạm. Hẹp hậu môn tạm có thể được điều trị bằng cách nong hoặc phẫu thuật làm lại hậu môn tạm. Tỷ lệ bệnh nhân được nong hậu môn tạm trong nghiên cứu của Murat K. C. và cộng sự là 3,2% và được phẫu thuật làm lại hậu môn tạm là 2,9%(Error! Reference source not
  39. found.). Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp hẹp hậu môn tạm nào được điều trị nong hay phẫu thuật làm lại hậu môn tạm. Điều này không có nghĩa là những trường hợp hẹp hậu môn tạm này không cần điều trị mà hiện nay chúng ta chưa quan tâm đến biến chứng này để phát hiện, đánh giá mức độ nặng nhẹ và chỉ định điều trị hợp lý. Có những trường hợp hẹp hậu môn tạm khi được mổ đóng hậu môn tạm mới phát hiện đầy phân đá trong lòng đại tràng bên trên hậu môn tạm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của tỷ lệ biến chứng bất thường đoạn đại tràng bên dưới hậu môn hậu môn tạm trong các nhóm bệnh nhân khác nhau về thời điểm mở hậu môn tạm, bệnh viện mở hậu môn tạm, chỉ định mở hậu môn tạm, vị trí hậu môn tạm, kiểu hậu môn tạm, khoảng cách giữa 2 đầu hậu môn tạm trong trường hợp hậu môn tạm kiểu 2 đầu tận và kinh nghiệm phẫu thuật viên. Tỷ lệ biến chứng tích tụ phân trong đoạn đại tràng bên dưới hậu môn tạm đại tràng ngang cao hơn hậu môn tạm đại tràng chậu hông. Kết quả này phù hợp với ý kiến cho rằng nên hạn chế tối đa việc mở hậu môn tạm ở đại tràng ngang trong dị dạng hậu môn trực tràng vì không những tăng nguy cơ biến chứng sa đại tràng mà còn tăng nguy cơ biến chứng tích tụ nhiều phân trong đoạn đại tràng bên dưới hậu môn tạm. Tỷ lệ biến chứng tích tụ phân trong đoạn đại tràng bên dưới trong nhóm bệnh nhân dị dạng hậu môn trực tràng không có sự khác nhau có ý nghĩa thông kê khi so sánh hậu môn tạm kiểu quai và hậu môn tạm kiểu 2 đầu tận. Tuy nhiên, có tác giả cho rằng khoảng cách lỗ mở của hậu môn tạm hai đầu tận quá gần nhau thì phân cũng có thể thoát ra khỏi quai đến và vào quai đi. Thật vậy, cả 3 trường hợp tích tụ phân trong đoạn đại tràng bên dưới hậu môn tạm kiểu 2 đầu tận đều xảy ra ở hậu môn tạm với 2 đầu tận mở ra da với khoảng
  40. cách nhỏ hơn 1 cm. Nếu xếp hậu môn tạm 2 đầu tận có khoảng cách nhỏ hơn 1 cm vào hậu môn tạm kiểu quai thì hậu môn tạm hai đầu tận với khoảng cách ít nhất 1 cm không có biến chứng tích tụ phân hay nói cách khác là để tránh biến chứng tích tụ phân của đoạn đại tràng bên dưới hậu môn tạm trên bệnh nhân dị dạng hậu môn trực tràng, hậu môn tạm kiểu hai đầu tận với khoảng cách ít nhất 1 cm nên được thực hiện. Sự tích tụ phân ở đoạn đại tràng bên dưới hậu môn tạm lâu ngày làm dãn to đoạn đại tràng này. Túi cùng trực tràng và đại tràng chậu hông dãn to là yếu tố tiên lượng trực tiếp đến biến chứng táo bón nặng sau phẫu thuật tạo hình hậu môn trực tràng(Error! Reference source not found.). Biến chứng túi cùng ngắn không liên quan đến bất kỳ yếu tố khảo sát nào trong nghiên cứu của chúng tôi. Biến chứng này hoàn toàn có thể tránh được nếu tôn trọng vị trí đại tràng đưa ra làm hậu môn tạm là đại tràng chậu hông sát đại tràng xuống hoặc đại tràng xuống sát đại tràng chậu hông và mang ra ở hố chậu trái. KẾT LUẬN Hậu môn tạm là phẫu thuật với nhiều biến chứng khác nhau. Sa đại tràng là biến chứng nặng. Các yếu tố làm tăng tỷ lệ biến chứng này là hậu môn tạm đại tràng ngang, hậu môn tạm kiểu quai. Hẹp hậu môn tạm là biến chứng do kỹ thuật và có thể khắc phục được. Yếu tố làm tăng tỷ lệ biến chứng này là hậu môn tạm kiểu hai đầu tận. Tích tụ phân trong đoạn đại tràng bên dưới hậu môn tạm và túi cùng ngắn cũng là những biến chứng thường gặp. Yếu tố làm tăng nguy cơ tích tụ phân trong đoạn đại
  41. tràng bên dưới hậu môn tạm ở bệnh nhân dị dạng hậu môn trực tràng là hậu môn tạm đại tràng ngang.