Tài liệu Điều trị bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non bằng Laser quang đông

Nội dung text: Tài liệu Điều trị bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non bằng Laser quang đông

1. ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VÕNG MẠC Ở TRẺ SINH NON BẰNG LASER QUANG ĐƠNG
2. ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VÕNG MẠC Ở TRẺ SINH NON BẰNG LASER QUANG ĐƠNG TĨM TẮT Mục đính: đánh giá kết quả sớm sau điều trị bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non bằng laser quang đơng trên hình ảnh soi đáy mắt gián tiếp tại Bệnh viện Nhi đồng I TP. HCM từ tháng 02/2005 đến tháng 05/2006 Phương pháp: nghiên cứu loạt ca, tiền cứu, can thiệp lâm sàng. Thời điểm điều trị là giai đoạn trước ngưỡng theo chỉ định của ET-ROP. Kết quả: Nghiên cứu được thực hiện trên 272 mắt của 139 bệnh nhân (64 nữ và 75 nam) gồm 133 bệnh nhân điều trị 2 mắt, tuổi thai trung bình lúc sinh là 29,5±1,9 tuần (từ 25 đến 34 tuần) và cân nặng trung bình lúc sinh là 1328±259 gam (từ 700 đến 2150 gam). Tỉ lệ kết quả tốt đạt được là 88,2%, tỉ lệ kết quả tốt ở vùng II và I lần lượt là 97,4%, 81,5%. Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật là 19,1%, đa số nhẹ, khơng đáng kể. Tỉ lệ điều trị laser lần 2 là 7,4%. Kết luận: điều trị bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non bằng laser diode bước đầu cĩ kết quả khả quan. Vùng II cĩ tiên lượng rất tốt, trong khi vùng I thường dè dặt hơn. ABSTRACT
3. Aims: to evaluate early outcomes of laser photocoagulation for retinopathy of prematurity at Children’s Hospital No.1 from February 2005 to May 2006 Methods: prospective, case series report. Treatment at pre-threshold ROP in ET-ROP Results: 272 eyes of 139 patients (64 females and 75 males) were evaluated including 133 patients with both eyes. Mean gestational age was 29.5±1.9 weeks (from 25 to 34 weeks) and mean birth weight was 1328±259 gam (from 700 to 2150 gam). Good outcome was 88.2%, those of zone II and I were 97.4%, 81.5% respectively. Postoperative complications were mild, 19.1%. 7.4% patients needed second treatment. Conclusions: Early outcomes of diode laser for retinopathy of prematurity seems to be good. Zone II had better results. GIỚI THIỆU Bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non là bệnh thường xảy ra ở cả hai mắt, khi nặng sẽ dẫn đến mất thị lực nghiêm trọng, vĩnh viễn và thường cùng bị nặng ở cả hai mắt. Trong khi đĩ nếu phát hiện sớm và can thiệp kịp thời khơng những giảm được 50% mất thị lực ở những trường hợp nặng mà cịn tránh nhược thị cho những trường hợp bệnh nhẹ cĩ biến chứng muộn nếu tiếp tục theo dõi. Laser quang đơng đã và đang trở nên ngày càng phổ biến thay thế cho lạnh đơng trong điều trị bệnh
4. lý võng mạc ở trẻ sinh non vì kết quả cĩ vẻ tốt hơn, biến chứng trong và sau mổ thấp hơn. Vì tỉ lệ điều trị thành cơng vẫn chưa cao như mong đợi nên các bác sĩ nhãn nhi trên thế giới đã tiến hành điều trị bệnh ở giai đoạn sớm hơn và thực sự đã đạt được kết quả rất khả quan, chỉ cịn 9,1% mắt cĩ kết quả xấu. Tại Việt Nam, Viện Mắt trung ương phối hợp với Viện Nhi Trung ương đã bắt đầu tiến hành điều trị bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non từ tháng11/2001, kết quả đạt được tương đối khả quan, chỉ cĩ 20,39% mắt bệnh vẫn tiếp tục tiến triển đến bong võng mạc sau điều trị. Trong khi đĩ tại TP. Hồ Chí Minh, mặc dù chương trình tầm sốt đã được thực hiện đầu tiên trong cả nước, nhưng vì khĩ khăn về trang thiết bị nên đến tháng 7/2004, với sự hỗ trợ của tổ chức phi chính phủ ORBIS, Bệnh viện Mắt TP. HCM phối hợp với các Bệnh viện Nhi Đồng I và Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ bắt đầu điều trị laser quang đơng cho trẻ cĩ bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non bị bệnh nặng tại Bệnh viện Nhi đồng I TP. HCM. Cho đến nay chúng tơi chưa cơng bố kết quả đạt được của chương trình điều trị này. Tuy nhiên, để đánh giá kết quả về mặt chức năng thị giác của trẻ nhỏ cần một thời gian dài hơn và nhiều phương tiện hơn. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân cĩ bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non cần được điều trị bằng laser quang đơng tại bệnh viện Nhi đồng I TP. HCM từ tháng 2/2005 đến tháng 05/2006.
5. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân cĩ một trong những tiêu chuẩn để chỉ định phẫu thuật: -Bệnh ở vùng I, bất kỳ giai đoạn nào, cĩ bệnh dấu cộng -Bệnh ở vùng I, giai đoạn 3, khơng cĩ bệnh dấu cộng -Bệnh ở vùng II, giai đoạn 2 hoặc 3, cĩ bệnh dấu cộng Ở 1 hoặc 2 mắt, mắt cịn lại cĩ thể bình thường hoặc quá chỉ định phẫu thuật trên. Bệnh nhân cĩ thể đến từ tất cả các tỉnh thành trong cả nước, cĩ hay khơng cĩ giấy chuyển viện, bảo hiểm y tế, Gia đình đồng ý tự nguyện cho bệnh nhân phẫu thuật, cĩ điều kiện tuân thủ điều trị và ký vào hồ sơ. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Nhi đồng I trễ cĩ bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non giai đoạn thành sẹo ở cả hai mắt (từ giai đoạn 4A trở lên) chỉ điều trị để cĩ thể cứu vãn thị lực. Bệnh nhân cĩ chỉ định phẫu thuật nhưng khi khám tiền mê phát hiện vấn đề sức khỏe khơng thể gây mê, phẫu thuật chỉ thực hiện được khi bệnh đã đến giai đoạn thành sẹo ở cả hai mắt.
6. Bệnh nhân đã được điều trị tại nơi khác đến tái khám và cĩ chỉ định điều trị laser lần 2. Bệnh nhân khơng theo dõi đủ ít nhất 3 tháng sau phẫu thuật. Bệnh nhân tử vong trước 3 tháng sau phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mơ tả, tiền cứu, can thiệp lâm sàng, khơng đối chứng Các bước tiến hành Khám và chỉ định mổ theo chỉ định của ET- ROP Ngày phẫu thuật: -Dãn đồng tử hai mắt bằng Mydrin P 3-4 lần cách nhau 10 phút. Nếu đồng tử dãn kém, cĩ thể sử dụng thêm Phenylephrine 2.5%. -Phẫu thuật được thực hiện tại phịng mổ ngoại khoa hoặc phịng mổ sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng I. -Bệnh nhân được gây mê nội khí quản bằng Isoflurane và Servoflurane. -Đặt vành mi, ghi nhận chẩn đốn trước mổ vào hồ sơ và lưu hình ảnh đáy mắt bằng đèn soi đáy mắt gián tiếp cĩ camera ngay trước khi bắt đầu phẫu thuật. -Laser quang đơng tồn bộ võng mạc vơ mạch từ gờ cho đến tận miệng thắt bằng cách ấn củng mạc, khơng điều trị ngay tại gờ. Nếu cĩ bệnh dấu cộng tồn bộ
7. 4 gĩc, laser được làm ở tồn bộ chu vi 360o. Nếu chỉ cĩ bệnh dấu cộng ở hai nhánh, chỉ làm laser cho vùng võng mạc vơ mạch phía đĩ. Năng lượng được chọn sao cho điểm laser cĩ màu trắng hơi xám. Phương pháp được chọn là laser liên tục nghĩa là điểm laser này sát với điểm kia hoặc cách nhau dưới nửa đường kính điểm laser. Thời gian của một điểm laser được chọn cố định 200ms, và thời gian giữa hai điểm laser là 100ms. Thấu kính hội tụ dùng trong lúc chiếu laser luơn luơn là kính 20D. -Ghi nhận và lưu hình ảnh đáy mắt bằng đèn soi đáy mắt gián tiếp ngay sau khi kết thúc phẫu thuật. -Bệnh nhân được chuyển sang hồi sức sơ sinh theo dõi cho đến khi ổn định thì trở về Khoa Sơ sinh làm thủ tục xuất viện. -Thuốc sau mổ bao gồm: Mydrin P nhỏ mắt 4 lần/ngày và FML-Neo nhỏ mắt 6 lần/ngày. -Nếu ở lần khám sau mổ tối đa 10 ngày vẫn cịn bệnh dấu cộng và thấy rõ cịn vùng bị bỏ sĩt chưa chiếu laser, bệnh nhân sẽ được lên chương trình điều trị laser lần thứ 2 trong vịng 3 - 7 ngày tiếp theo. Tái khám sau phẫu thuật: -Lần đầu lúc 1 tuần sau mổ tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng I. Tuy nhiên, nếu tình trạng bệnh nhân khơng ổn, ví dụ cịn phải thở máy, hoặc CPAP thì bệnh nhân vẫn cịn tiếp tục được theo dõi tại Khoa Hồi sức sơ sinh, khám mắt
8. được hỗn lại cho đến khi tình trạng sức khỏe ổn định và chuyển trở về Khoa Sơ sinh. Một số bệnh nhân ổn định sớm, cĩ thể xuất viện trước 1 tuần sẽ được khám mắt trước khi xuất viện. -Sau khi xuất viện bệnh nhân tiếp tục được theo dõi vào lúc 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng sau mổ. -Những bệnh nhân khơng tái khám vào thời điểm 3 tháng sẽ được gọi điện thoại hoặc gửi thư mời 3 lần để khuyến khích đưa con đến khám bằng cách ưu tiên khám miễn phí tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng I, hoặc cĩ thể hỗ trợ chi phí đi lại khi cần thiết. -Trong tất cả các lần tái khám, ghi nhận kết quả khám mắt và đáy mắt vào hồ sơ, ghi nhận những biến chứng xảy ra sau phẫu thuật, lưu hình ảnh đáy mắt thu được từ đèn soi đáy mắt gián tiếp. -Mức độ co kéo mạch máu võng mạc: xem xét đoạn 2 đường kính gai kể từ tâm của gai thị của tĩnh mạch thái dương. Kinh tuyến ngang là đường thẳng nối tâm gai thị và hồng điểm, hoặc giữa hai nhánh thái dương trên và dưới nếu khơng xác định được hồng điểm. Kinh tuyến đứng vuơng gĩc với kinh tuyến ngang. +Khơng co kéo: khi cả hai nhánh thái dương trên và dưới nằm trong khoảng 30o so với kinh tuyến đứng. +Co kéo độ 1: khi cĩ một trong hai nhánh thái dương trên và dưới nằm trong khoảng 30o giữa kinh tuyến ngang và kinh tuyến đứng.
9. +Co kéo độ 2: khi cĩ một trong hai nhánh thái dương trên và dưới nằm trong khoảng 30o so với kinh tuyến đứng. +Co kéo về phía mũi: khi cĩ một trong hai nhánh thái dương trên và dưới quặt về phía mũi. -Mức độ nếp võng mạc: +Nếp hồng điểm: khi nếp võng mạc độ 1 đi qua hồng điểm hoặc nếp võng mạc độ 2, 3 +Nếp võng mạc: khi cĩ co kéo võng mạc độ 1 và nếp võng mạc độ 1 nhưng khơng liên quan đến hồng điểm -Lệch hồng điểm: khi bệnh nhân cĩ nếp võng mạc độ 1 được coi là cĩ lệch hồng điểm. -Bong võng mạc: gồm cĩ bong võng mạc tồn bộ khi khơng cịn soi được vùng nào đáy mắt hồng của võng mạc áp (giai đoạn 5), bong võng mạc một phần khơng liên quan đến hồng điểm (giai đoạn 4A) và bong võng mạc một phần cĩ liên quan đến hồng điểm (giai đoạn 4B). -Đánh giá điểm hồng điểm (MS) theo từng mắt: +MS-0: võng mạc hồn tồn bình thường +MS-1: cĩ co kéo võng mạc độ 1 hoặc cĩ di lệch hồng điểm +MS-2: cĩ nếp hồng điểm hoặc co kéo võng mạc từ độ 2 trở lên hoặc co kéo võng mạc về phía mũi
10. +MS-3: bong võng mạc một phần cĩ hay khơng bao gồm hồng điểm +MS-4: bong võng mạc tồn bộ Như vậy kết quả tốt gồm MS-0 và MS-1, kết quả xấu bao gồm MS-2, MS- 3, MS-4. Phân tích và xử lý số liệu Phần mềm SPSS 10.0 KẾT QUẢ Đặc điểm chung Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 02/2005 đến tháng 05/2006 tại Bệnh viện Nhi đồng I TP. HCM, trong thời gian này cĩ 161 bệnh nhân đã được điều trị, trong đĩ 11 bệnh nhân khi đến thời điểm điều trị cả hai mắt đã vào giai đoạn thành sẹo, nghĩa là từ giai đoạn 4A trở lên và 17 bệnh nhân khơng được theo dõi đủ ít nhất 3 tháng sau phẫu thuật, tỉ lệ mất theo dõi là 10,6%. Trong số 17 bệnh nhân khơng theo dõi đủ 3 tháng sau phẫu thuật, cĩ 6 bệnh nhân vào lần khám cuối cùng trước 3 tháng mắt đã cĩ kết quả xấu, vì khơng thể làm gì thêm cho bệnh nhân nên chúng tơi khơng mời được gia đình đưa bệnh nhân tái khám vào lúc 3 tháng sau phẫu thuật. Tuy nhiên để khơng làm sai lạc kết quả chính của nghiên cứu chúng tơi quyết định vẫn đưa 6 trường hợp này vào phân tích. Mười một bệnh nhân cịn lại khi khám lần cuối mắt vẫn cịn kết quả tốt bị loại khỏi nghiên cứu. Như vậy, tổng cộng cĩ 139 bệnh nhân được đưa vào phân tích kết quả.
11. Trong số 139 bệnh nhân này, 133 bệnh nhân được điều trị 2 mắt, 6 bệnh nhân chỉ điều trị 1 mắt, mắt cịn lại khơng cĩ chỉ định phẫu thuật vì bệnh nhẹ. Như vậy cĩ 272 mắt (157 mắt vùng I, 57,7% và 115 mắt vùng II, 42,3%) của 139 bệnh nhân bao gồm 64 nữ (46%) và 75 nam (54%) cĩ tuổi thai trung bình lúc sinh là 29,5±1,9 tuần (từ 25 đến 34 tuần) và cân nặng trung bình lúc sinh là 1328±259 gam (từ 700 đến 2150 gam). Bảng 1 cho thấy tuổi thai và cân nặng lúc sinh theo từng nhĩm. Bảng 1. Cân nặng và tuổi thai lúc sinh theo nhĩm Số bệnh nhân (N = 139) Tỉ lệ (%) Cân nặng lúc sinh (gam) 1328±259 ≤ 1000
12. 18 12,9 1001 – 1250 43 30,9 1251 – 1500 52 37,4 1501 – 2000 25
13. 18,0 ≥ 2001 1 0,7 Tuổi thai lúc sinh (tuần) 29,5±1,9 ≤ 26 9 6,5 27 – 28
14. 36 25,9 29 – 30 60 43,2 31 – 32 23 16,5 ≥ 33 11 7,9
15. Số điểm chiếu laser thay đổi từ 165 đến 6697 (2301±282). Năng lượng laser sử dụng thay đổi từ 180 đến 500 mW (282±56). Bảng 2. số điểm laser và mối liên quan theo vùng Vùng I Vùng II t p Số điểmlaser (TB ± ĐLC) 2933 ±1190
16. 1439 ±754 11,8 0,0* Năng lượng laser (TB ± ĐLC) 285 ±46 277 ±66 1,2 0,24
17. TB: trung bình; ĐLC: độ lệch chuẩn Kết quả hình ảnh đáy mắt Trong 272 mắt, tổng số mắt cĩ kết quả tốt là 240 mắt chiếm 88,2%, kết quả chi tiết được biểu thị trong biểu đồ 1. Nếu xét kết quả theo vùng bệnh, tỉ lệ kết quả tốt ở vùng II cao hơn hẳn vùng I cĩ ý nghĩa thống kê, 112 mắt (97,4%) trong 115 mắt vùng II so với 128 mắt trong 157 mắt (81,5%) vùng I, ÷2 = 16,1, p = 0,000. Bảng 3. Kết quả phẫu thuật theo vùng Kết quả tốt Kết quả xấu p MS-0 MS-1 % (n)
18. MS-2 MS-3 MS-4 % (n) Vùng I 120 8 81,5 (128) 4
19. 14 11 18,5 (29) 0.000* Vùng II 111 1 97,4 (112) 2 1
20. 0 2,6 (3) Tổng 231 9 88,2 (240) 6 15 11
21. 11,8 (32) MS-0: võng mạc hồn tồn bình thường; MS-1: cĩ co kéo võng mạc độ 1 hoặc cĩ di lệch hồng điểm; MS-2: cĩ nếp hồng điểm hoặc co kéo võng mạc từ độ 2 trở lên hoặc co kéo võng mạc về phía mũi; MS-3: bong võng mạc một phần cĩ hay khơng bao gồm hồng điểm; MS-4: bong võng mạc tồn bộ. Biểu đồ 1. Kết quả phẫu thuật trong tồn bộ 272 mắt Bảng 4. So sánh kết quả giữa các lần tái khám Tái khám 1 tuần 2 tuần 1 tháng 2 tháng >3 tháng
22. Tốt 201 216 196 189 231 Co kéo độ 1 1 2
23. 2 6 Lệch hồng điểm 2 5 3 Nếp hồng điểm
24. 4 2 3 6 Giai đoạn 4A 2 2 3 3
25. 3 Giai đoạn 4B 2 6 9 11 12 Giai đoạn 5
26. 4 1 11 Tổng số mắt 205 231 216 214 272 Bảng 4 và biểu đồ 1 cho thấy trong cả 2 vùng, đa số bệnh nhân cĩ kết quả tốt hồn tồn khơng cĩ tổn thương đáy mắt sau điều trị laser quang đơng. Những
27. mắt cĩ kết quả xấu chủ yếu là bong võng mạc. Bảng 4 cho thấy trong 26 mắt bong võng mạc cĩ đến 18 mắt trong 2 tuần đầu tái khám mới chỉ cĩ co kéo võng mạc và nếp hồng điểm, bong võng mạc xảy ra muộn sau 1 tháng; 8 mắt cịn lại bong võng mạc sớm ngay từ lần khám đầu tiên hoặc 2 tuần sau mổ. Biến chứng 5,8 Biểu đồ 2 Các biến chứng sau phẫu thuật Điều trị laser lần 2 Cĩ 10 bệnh nhân cần điều trị laser lần 2, tất cả đều cần điều trị cả hai mắt (7,4%), vào thời điểm từ 14 đến 17 ngày sau laser lần 1. Sau điều trị lần 2, 9 bệnh nhân đạt kết quả tốt, hồn tồn khơng cĩ tổn thương đáy mắt, 1 bệnh nhân vẫn bong võng mạc bao gồm hồng điểm cả 2 mắt. BÀN LUẬN Tỉ lệ bệnh nhân tái khám từ 3 tháng sau mổ đạt được khá khả quan, nhưng trong đĩ cĩ đến 1/4 số trường hợp đây là lần khám duy nhất, bệnh nhân tự ý về nhà ngay sau khi xuất viện khơng quay lại tái khám theo hẹn với lý do nhà xa đi lại khĩ khăn, tốn kém, bé cịn quá nhỏ cần nhiều người cùng đi. Theo dõi sau phẫu thuật là rất quan trọng ở 2 thời điểm: (1) sau mổ trong vịng 2 tuần, đây là thời gian để quyết định kịp thời bệnh nhân cĩ cần điều trị laser lần 2 hay khơng; (2) sau
28. phẫu thuật 1-2 tháng, đây là thời gian tạo sẹo của mắt nên cĩ thể xảy ra bong võng mạc trễ trong thời gian này, vì khi bắt đầu cĩ bong võng mạc, các nước phát triển cĩ thể phẫu thuật ấn độn củng mạc hoặc cắt pha lê thể để cứu vãn thị lực. Ở Việt Nam, trình độ hiểu biết của người dân cĩ hạn, bệnh nhân ở những vùng xa, nghèo khơng cĩ điều kiện đi khám bệnh. Hơn nữa, khả năng điều trị của chúng tơi chỉ ở mức điều trị phịng ngừa bong võng mạc, chưa thể điều trị khi đã cĩ bong võng mạc trên trẻ sơ sinh. Do đĩ để thuyết phục gia đình bệnh nhi rất khĩ khăn. Chính với nỗ lực thuyết phục gia đình bệnh nhi, hỗ trợ kinh phí đi lại, tái khám miễn phí, chúng tơi đã đạt được tỉ lệ tái khám lần cuối cùng khá tốt. Tuy nhiên, về lâu dài, bệnh nhân vẫn cần được tái khám, vừa phục vụ cho nghiên cứu khoa học, vừa cĩ lợi cho chính bệnh nhân vì những biến chứng muộn cĩ thể làm cho điều trị ban đầu trở nên vơ nghĩa như lé, nhược thị, glơcơm(36). Nên cĩ những chương trình hỗ trợ cấp nhà nước, cũng như sự hiểu biết của chính gia đình bệnh nhi mới cĩ thể thực hiện được. Ngồi ra, thành lập nhiều trung tâm ở khu vực phía Nam khám và đánh giá kết quả phẫu thuật mắt trẻ em theo một chuẩn được đặt ra là một giải pháp cơ bản và lâu dài. Cân nặng và tuổi thai lúc sinh trung bình (1328g và 29,5 tuần) tương đương với các nghiên cứu trong nước của Tơn Thị Kim Thanh và CS tại Hà nội cũng như nghiên cứu trước của chúng tơi tại TP. HCM. Số trẻ cĩ cân nặng lúc sinh ≤ 1000g trong nghiên cứu của chúng tơi hơi cao hơn so với của Tơn Thị Kim Thanh và CS (12,9% so với 9,76%), nhưng tuổi thai lúc sinh ≤ 28 tuần cao hơn nhiều (32,4% so
29. với 9,15%), điều này phù hợp với nhận xét của Bệnh viện Từ Dũ là khả năng cứu sống trẻ sinh non của Bệnh viện Từ Dũ nĩi riêng và các tỉnh phía Nam nĩi chung cao nhất trong cả nước. Nhĩm cân nặng lúc sinh từ 1251g đến 1500g, tuổi thai lúc sinh 29 tuần đến 30 tuần chiếm tỉ lệ cao nhất cao nhất tương tự các tác giả khác trong nước,. Bảng 5. So sánh cân nặng và tuổi thai lúc sinh với các nghiên cứu khác CNLS* (g) ± độ lệch chuẩn (nhỏ nhất-lớn nhất) TTLS* (tuần) ± độ lệch chuẩn (nhỏ nhất-lớn nhất) Tơn Thị Kim Thanh và CS, Hà nội, 2005 1312 (800-1900)
30. 29,9 (26-35) Phan Hồng Mai và CS, TP. HCM, 2003 (54) 1360±202 (900-1800) 30,4±1,8 (26-32) Azad RV, An độ, 2004 1254 (767-1750) 29,4 (26-28) ET-ROP, Mỹ, 2003
31. 703±148 25,4±1,4 CRYO-ROP, Mỹ, 1991 (50) 800±165 26,3±1,9 Phan Hồng Mai và CS, TP. HCM, 2006 1328±259 (700-2150) 29,5±1,9 (25-34) *CNLS: cân nặng lúc sinh; TTLS: tuổi thai lúc sinh
32. So với các nghiên cứu của các tác giả nước ngồi, nghiên cứu của chúng tơi cĩ thể so sánh với An độ, cũng là một nước đang phát triển. (Bảng 5). Nhiều nghiên cứu cĩ cùng một nhận định là bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non nặng cĩ thể xảy ra ở cả những trẻ tương đối nặng cân và tuổi thai lúc sinh lớn hơn so với các nước phát triển. Đối với các tác giả khác ở các nước phát triển, thường tuổi thai và cân nặng lúc sinh đều nhỏ hơn. Điều này rất rõ ràng vì tỉ lệ cứu sống trẻ sinh non nhẹ cân ở các nước phát triển cao hơn rất nhiều, riêng trẻ sinh cực non (cân nặng lúc sinh ≤ 1000g, tuổi thai lúc sinh ≤ 26 tuần), tỉ lệ cứu sống đã lên đến trên 50%, trong khi đĩ ở Việt Nam chỉ khoảng dưới 25%, chúng tơi khơng cĩ được số liệu chính xác vì khơng cĩ thống kê, đây là tỉ lệ do Khoa Sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ ước lượng, trong khi đĩ mẫu nghiên cứu của chúng tơi khơng phải chỉ lấy từ trẻ sinh ra tại Bệnh viện Từ Dũ. Chúng tơi khơng cĩ được số liệu thống kê tại các nơi khác, nhất là các bệnh viện tỉnh. Cĩ 2 vấn đề liên quan mật thiết đến kết quả điều trị chúng tơi sẽ đề cập sau đây: (1) vùng bệnh; (2) điều trị sớm. Bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non vùng I và vùng II sau thường cĩ nguy cơ cao cĩ kết quả xấu. CRYO-ROP báo cáo chỉ cĩ 8% kết quả tốt ở nhĩm này. Trong khi đĩ, Capone và CS báo cáo kết quả tốt của 30 mắt ở vùng I giai đoạn ngương là 83,3%. Fleming và CS cho một kết quả tuyệt vời khơng cĩ trường hợp nào kết quả xấu trong 18 mắt vùng I và vùng II sau. Trong nghiên cứu của Fleming, tác giả điều trị ngay khi cĩ bệnh dấu cộng, khơng cĩ mắt nào cĩ tân
33. mạch vào lúc điều trị laser. Noonan và Clark cũng cĩ kết quả tốt cho những mắt vùng I và vùng II sau là 87,8%, một số mắt điều trị ở giai đoạn ngưỡng, một số điều trị sớm hơn ở giai đoạn trước ngưỡng. Những nghiên cứu khác chọn những mắt ở cả vùng I và vùng II, như trong nghiên cứu của Azad và CS, mặc dù là một nước đang phát triển nhưng các tác giả cũng đạt được kết quả rất tốt khơng cĩ trường hợp nào kết quả xấu trong 36 mắt của 18 bệnh nhân ở giai đoạn trước ngưỡng. Trong nước, Tơn Thị Kim Thanh và cộng sự tiến hành điều trị ở giai đoạn ngưỡng cũng thấy rõ những mắt ở vùng II cĩ kết quả tốt hơn hẳn so với vùng I (kết quả tốt là 90,7% so với 49,1%). Kết quả của chúng tơi cĩ thể so sánh được với các tác giả khác và khẳng định sự khác biệt cĩ ý nghĩa giữa kết quả của vùng I và vùng II (kết quả tốt là 81,5% so với 97,4%, p = 0,000), đồng thời, chúng tơi nhận thấy việc xác định vùng gĩp phần làm tỉ lệ kết quả giữa các nghiên cứu cĩ khác nhau. Capone giải thích sự khác biệt giữa vùng I và vùng II là vì võng mạc vơ mạch và võng mạc đã mạch máu hĩa đáp ứng với sự co kéo khác nhau, mơ võng mạc đã mạch máu hĩa chắc chắn hơn mơ võng mạc vơ mạch, do đĩ mắt vùng I sẽ nhạy cảm với co kéo và dễ bong võng mạc hơn. Tình trạng này càng trầm trọng thêm khi cĩ xuất huyết đi kèm vì cĩ thêm tác động co kéo của cục máu đơng. Gần đây, Flynn J và Chan- Ling T đã đưa ra giả thuyết sự khác biệt kết quả của vùng I và II là do đáp ứng với laser quang đơng và lạnh đơng khác nhau vì nguồn gốc mạch máu hai vùng này
34. khác nhau. Vùng I, mạch máu hình thành do yếu tố sinh mạch mầm (vasculogenesis) bắt đầu từ gai thị cho 4 nhánh chính trong khi vùng II mạch máu hình thành từ yếu tố sinh mạch từ những mạch máu sẵn cĩ (angiogenesis). Bên cạnh đĩ, trước đây chỉ định điều trị khi bệnh đến giai đoạn ngưỡng nghĩa là ở vùng I hoặc vùng II, cĩ bệnh dấu cộng, giai đoạn 3 từ 5 múi giờ liên tục trở lên hoặc từ 8 múi giờ khơng liên tục trở lên. Sau những nghiên cứu với mẫu nhỏ thử điều trị sớm hơn, nhĩm ET-ROP thực hiện một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn nhất trên 401 bệnh nhân, với 361 mắt điều trị ở giai đoạn trước ngưỡng và 357 mắt đã đạt được tỉ lệ kết quả tốt ở nhĩm điều trị sớm lên đến 90,9% so với 84,4% ở nhĩm điều trị ở giai đoạn ngưỡng. Chúng tơi áp dụng chỉ định điều trị mới theo khuyến cáo của ET-ROP và đạt được tỉ lệ kết quả tốt trong 272 mắt là 88,2%. Tỉ lệ này khơng tốt bằng ET-ROP cĩ lẽ vì kinh nghiệm điều trị của chúng tơi chưa nhiều. Tại Mỹ, laser gián tiếp đã bắt đầu được sử dụng trong nhãn khoa từ lâu và trong điều trị bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non từ đầu thập niên 1990. Trong khi đĩ chúng tơi chỉ thực sự bắt đầu sử dụng laser gián tiếp trước nghiên cứu này vài tháng. Tuy vậy, đây là một tỉ lệ tương đối đáng khích lệ cho một bệnh lý chúng tơi đã từng phải bĩ tay. Bảng 6. So sánh kết quả điều trị của các tác giả Đặc điểm mẫu
35. Kết quả tốt Biến chứng Điều trị lần 2 TTK Thanh, Hà nội, 2005 115 BN (206 mắt), giai đoạn ngưỡng 79,6% Vùng I: 49,1% Vùng II: 90,7% Azad RV, An độ, 2004
36. 18 BN (18 mắt), trước ngưỡng 100% ET-ROP, Mỹ, 2003 401 BN (361 mắt) trước ngưỡng 90,9% 13,9% Kieselbach GF Anh, 2006
37. 19 BN (37 mắt), giai đoạn ngưỡng 97% XH PLT-VM nhẹ 22% 16,2% Fleming TN, Mỹ, 1992 9 BN (18 mắt), vùng I và II sau, bệnh dấu cộng 100% 5,6% Capone A, Mỹ, 1994
38. 17 BN (30 mắt), giai đoạn ngưỡng 83,3% 6,7% Noonan CP, Mỹ, 1996 (47) 32 BN (59 mắt), giai đoạn ngưỡng Vùng I và II sau: 77,5%
39. PH Mai và CS, TP. HCM, 2006 139 BN (272 mắt), giai đoạn trứơc ngưỡng 88,2% Vùng I: 81,5% Vùng II: 97,4% 19,1% 7,4% Kết quả xấu thường gặp nhất là bong võng mạc tồn bộ (giai đoạn 5) hoặc một phần nhưng cĩ liên quan hồng điểm (giai đoạn 4B) (lần lượt là 4% và 4,4%) trong khi đĩ các nghiên cứu khác ở nước ngồi, chủ yếu là nếp hồng điểm và bong một phần khơng liên quan hồng điểm (giai đoạn 4A), vì khi cĩ dấu hiệu bong võng mạc là họ đã can thiệp, những mắt được báo cáo ở giai đoạn 4B, hay 5 đều đã can thiệp phẫu thuật ấn độn củng mạc hoặc cắt pha lê thể nhưng khơng thành cơng.
40. Biểu đồ so sánh kết quả giữa các lần tái khám (bảng 3) cho thấy bản chất co kéo của bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non, bong võng mạc thường xảy ra chậm 2-4 tuần sau mổ và khẳng định nhận định của Capone và Coats,, mắt nào thối triển chậm sau phẫu thuật, mắt đĩ sẽ cĩ nguy cơ cao bị bong võng mạc. Chính vì đa số các trường hợp bong võng mạc xảy ra muộn, do đĩ theo dõi sau mổ 1-2 tháng rất quan trọng để can thiệp phẫu thuật pha lê thể-võng mạc kịp thời,. Để tìm được mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh và các loại kết quả xấu sau điều trị, cĩ lẽ phải cần một mẫu rất lớn, trong nghiên cứu này chúng tơi chưa đủ khả năng để kết luận. Dính mống-thủy tinh thể là biến chứng chúng tơi gặp nhiều nhất, trong khi đĩ các tác giả khác khơng đề cập đến nhiều. Các tác giả nước ngồi đều sử dụng cyclopentolate 0,5% sau phẫu thuật, thuốc cĩ tác dụng liệt điều tiết và dãn đồng tử lâu hơn Mydrin P (tropicamide 0,5% và phenylephrine 0,5%). Cĩ lẽ đây là lý do khiến tỉ lệ dính mống-thủy tinh thể của chúng tơi cao hơn. Tỉ lệ cần phải điều trị laser lần 2 cĩ thể chấp nhận được, hy vọng cĩ thể cải thiện khi kỹ thuật laser thành thạo hơn. KẾT LUẬN Điều trị bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non bằng laser diode bước đầu cĩ kết quả khả quan với tỉ lệ biến chứng thấp và khơng trầm trọng. Vùng II cĩ tiên lượng rất tốt, trong khi vùng I thường dè dặt hơn.